Delirium

Prof. Luis Jiménez Treviño

“Cuando en la fiebre persistente aparece dificultad para respirar y delirium

(), es un signo de fatalidad”

 

HipócratesAforismos, IV, L

““Delirium es un trastorno del Delirium es un trastorno del funcionamiento cognoscitivo global, de la funcionamiento cognoscitivo global, de la

atención, la actividad psicomotora y puede atención, la actividad psicomotora y puede llegar a fluctuar en su sintomatología llegar a fluctuar en su sintomatología

dentro de un mismo día”dentro de un mismo día”

““Todas sus manifestaciones tienen una Todas sus manifestaciones tienen una etiología directa, específica y demostrable”etiología directa, específica y demostrable”

Lipowski 1990Lipowski 1990

Delirium: prevalencia

10-15% de todos los pacientes hospitalizados 20-35% hospitalizados >70 años

30-50% de ancianos con enfermedades

agudas

30% tras bypass coronario

50-60% tras cirugía en personas de más de

60 años (Gustafson et al, 1988; Smith y Dimsdale, 1989; Wise y Trzepacz,

1999; Valdés et al, 2001)

Delirium: factores de riesgo

Niños y mayores de 60 años Enfermedades neurodegenerativas Intervenciones quirúrgicas (postoperatorio) Pacientes quemados Pacientes traumatizados graves Pacientes con tratamientos farmacológicos o

consumo de sustancias. Bajos niveles de albúmina sérica (ligamiento

fármacos)

(Lipowski, 1990; Trzepacz y Francis, 1990)

Causas intracraneales

Extracraneales

-Epilepsias.-TCE.-Infecciones ( meningitis, encefálitis)-Tumores cerebrales

-Intox. Por fármacos ( anticolinergicos, HTA, antipsicot. Digital, insulina, antiinflamatorios).-Tóxicos (monóxido de carbono, mercurio).-Alteraciones endocrinas ( diabetes, hipo/er tiroidismo)-Enfermedades sistémicas ( encefalitis, uremica, hepática Arritmia cardiaca, insuf. Cardiaca)-Deficit de tiamina, vit B12, ac fólico, malnutrición.-Infección sistemica.-Alteraciones electrolíticas-Intoxicación/abstinencia de alcohol y otras drogas-Fiebre

Principales factores etiológicos

FISIOPATOLOGIA

Existen varias hipótesis: Fallo en la transmisión colinérgica o defectos provocados por

mediadores de la inflamación. Exceso relativo de dopamina Aumenta actividad gabaérgica Probable implicación de serotonina, corticoides, opioides e

histamina Es necesaria una alteración del metabolismo cerebral, con una

alteración de la producción o utilización de la energía por parte de la corteza y estructuras subcorticales.

Delirium: clínica (I)Comienzo agudo y fluctuación de sintomatología.

Trastorno cognoscitivo Trastorno cognoscitivo globalglobal

Alteración de la conciencia (cualitativas-Alteración de la conciencia (cualitativas-cuantitativas).cuantitativas).

Disminución de la capacidad de dirigir, Disminución de la capacidad de dirigir, mantener o desplazar la atención.mantener o desplazar la atención.

desorganización del desorganización del pensamiento, pensamiento,

alteraciones de la memoria, alteraciones de la memoria,

incoherencia del lenguaje, incoherencia del lenguaje,

con o sin ideas delirantescon o sin ideas delirantes

Delirium : clínica (II) Alteraciones perceptivas: ilusiones y alucinaciones

visuales (metamorfopsias, falsos reconocimientos,

micro zoopsias) (15-30%).

Trastorno del ciclo sueño-vigilia.

Trastorno emocional (llanto, miedo, angustia,

irritabilidad, apatía, disforia).

Fluctuación de síntomas a lo largo del día

Muy raras veces focalidad neurológica

Delirium : subtipos

Según la actividad motora

Hiperactivo (15%)

Hipoactivo (20%)

Mixto (50%)

Inclasificable (15%)

Liptzin B, et al. 1992

Delirium: diagnóstico

ANAMNESIS Muy importante consumo de alcohol

EXPLORACIÓN FÍSICA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: hemograma, perfil bioquímico, drogas en orina, TAC o RNM

cerebral, EEG, gases en sangre, punción lumbar, VIH, etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: demencia, manía, trastorno psicótico agudo, afasia de Wernicke.

Delirium: instrumentos de uso en clínica

Delirium Rating Scale (DRS) (Trzepacs/Bulbena et al, 1998)

Confusion Assessment Method (Inouye et al, 1990)

Medidas Generales y Manejo

Disminuir el déficit cognoscitivo repetición de fecha y lugar orientación horaria explicaciones accesibles participación de familiares objetos personales

Ambiente tranquilo, iluminado, libre de estímulos, objetos orientadores

Tener presente la capacidad legal del paciente

Medidas Generales y Manejo

Prevenir deprivación de sueño mantener un horario fijo para dormir evitar ruidos nocturnos

Movilizar al paciente y prevenir caídas Mejorar el déficit visual y/o auditivo Prevenir la deshidratación y/o

alteraciones electrolíticas

TRATAMIENTO

ETIOLÓGICO

URGENTE (control de agitación, reducc. daños)

FARMACOLÓGICO (neurolépticos)

Delirium: tratamiento

Caso excepcional:Caso excepcional:•Delirium por abstinencia de alcohol (Delirium Delirium por abstinencia de alcohol (Delirium Tremens)Tremens)

•Tto: Hidratación (sueros), BDZs y vitamina Tto: Hidratación (sueros), BDZs y vitamina B1B1

Delirum: pautas de tratamiento sintomático Haloperidol

Oral: 10-20 gotas/2-4 horas Intramuscular: ½-1 ampolla/45-60 minutos

Contención mecánica si precisa: parte judicial Evitar BDZs

Excepción: abstinencia alcohol o BDZs Casos leves-nocturno

Haloperidol 10-20 gotas en dosis única nocturna Risperdal 1-3 mg v.o. dosis única nocturna

Delirium: Curso y pronóstico

Fluctuante, empeoramiento nocturno

Instaurado tto: duración entre 3 y 10 días

recuperación completa 30-40%

Pronóstico recuperación c/secuelas 20-30%

fallecimiento 20-30%

Delirium y demencia

La demencia es un frecuente factor de riesgo de delirium

Hasta el 55% de los delirium desarrollan una demencia

No puede diagnosticarse una demencia hasta 3 meses después de un delirium