deficit de atencion dsm v

7/24/2019 Deficit de Atencion Dsm V

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Deficit de atencion/ desorden de hiperactividad: una perspectiva neurologica

hacia el DSM-V

Resumen: los metodos y tecnicas neurosicologicas tienen mucho que ofrecer en

la evaluacion de los indivuiduos que se sospecha tienen Deficit de atencion/

desorden de hiperactividad (ADHD) Despues de una revision histoprioca de la

evolucion del concepto ADHD! la incidencia y prevalencia, y los criterios de

diagnosticos de DSM-"V,especialmente lo relativo a la omision de las diferencias

de genero, y otras asociadas a lo cultural, familiar, socioambiental, influencias del

sujeto, este articulo describe un cantidad de dilemas y obstaculos encontrados en

la práctica clínica están incluidas las confusiones asociadas a la amplia gama deposibles comorbilidades, la insuficiencia actual de los criterios de DSM-V"! la

aparicion de subtipos diferenciados y el impacto en el diagnostico y el tratamiento.

La compleja relacion entre las construcciones neurosicologicas y el ADHD!

tambien estan incluidos los obstaculos hacia una valoracion adecuada. Las

compejidades asociadas con un analisis minucisoso del ADHD son vistas con una

expansiva y existente margen científica de trabajo y son hechas recomendaciones

para direcciones futuras.

#ala$ras clave: dficit de atenci!n " hiperactividad " prevalecer # diferencias de

genero " influencias ambientales # comorbilidades # subtipos # valoracion "

deterioro neurosicol!gico " D$%#&'. D$%#'

"ntroduccion

Dficit de atenci!n/ desorden de hiperactividad (ADHD) es una condici!n

compleja del neurodesarrollo caracteri(ada por )un patron persistente de falta de



atencion y/o heperactividad " impulsividad que es más frecuente y severa que lo

que se observa habitualmente en individuos en un nivel de desarrollo similar*

+-, 0, -g. 123. 4s distinguido por la actividad motora excesiva y

circunstancialmente inadecuada +5alperin, %atier, 6edi, $harma,78e9corn,

:;<insbourne, 113, limitado control de respuestas inhibitorias +6ar=ley,

1c; >helune,?erguson, <oon, 7 Dic=ey, 2@; 8igg, :AA3, y una capacidad

reducida para concentrarse, sostener y cambiar la atenci!n +>epeda,>epeda, 7

<ramer, :AAA; Douglas, 1:; 4pstein, >onners, 4rhardt, %arch, 7 $9anson,

1; Levine, 6usch, 7 ufseeser, 2:; $eidel 7 Bosch=o, A3. >onsiderado el

diagnostico mas comCn en nios vistos en clínicas psiquiátricas, se estima que el

ADHD afecta 0.0 millones de nios solo en 4stados Enidos +>D>, :AAF3. %ientras

que los síntomas aparecen en los aos preescolares +>ampbell, G; >onnor,:AA:3, los síntomas a menudo persisten hasta la adolescencia y la edad adulta +for

GA"2AH of cases3 +6ar=ley, ?ischer, $mallish, 7 ?letcher, :AA:; ?araone,

6iederman, $pencer et al., :AAA; 5echtman, :AAA;Iolraich et al., :AAG3, aunque

en una presentaci!n modificada que probablemente refleja una maduraci!n

compensatoria l uso acertado de intervenciones de tratamiento auto aplicadas o

formales, o alguna combinaci!n de estos factores +5echtman 7Ieiss, 2F;

Iender, 23. 4n aproximadamente :/F +GA#1AH3 de los individuos

diagnosticados con ADHD, hay pruebas de corolario de problemas clínicos

relacionados con el estudio de la capacidad +6arry, Lyman, 7 <linger, :AA:;

%ayes, >alhoun, 7 >ro9ell, :AAA; Iillcutt, -ennington, Jlson, >hhabildas, 7

5ulslander, :AAG3, ajuste social y funcionamiento +>arlson, Lahey, ?rame, Ial=er,

7 5ynd, 21; -fiffner, >al(ada, 7 %c6urnett, :AAA3, o el bienestar emocional

+bi=off 7 <lein, :; ccardo, 6londis, 7 Ihitman, A; Bensen, %artin, 7

>ant9ell, 1; $hay9it( 7 $hay9it(, 3. -ara algunos, estos problemas

clínicos, más bien que dficit de atenci!n o hiperactividad, son referencia de nios

que eventualmente serán diagnosticados con ADHD +%ulhern, D9or=in, 7

6ernstein, 0; Ieinberg 7 4mslie, ; Iilens et al., :AA:3. La presencia de

tales problemas comorbidos pueden complicar la formulaci!n diagnostica,

obscurecer la naturale(a fundamental del desorden primario, y limitar la



apreciaci!n para la manifestaci!n llena clínica +%ilberger, 6iederman, ?araone,

%urphy, 7 Ksuang, G; -lis(=a, 23.

5ay controversias desde hace muchos aos respecto al ADHD 4stos se

extienden a travs de un amplio corte transversal de sociedad, incluyendo a

clínicos, padres, profesores, responsables de formular la política de un partido, y

los medios de comunicaci!n. pesar de la aparici!n del ADHD como una entidad

coherente clínica hace más de un siglo +$till, A:3, la enorme literatura en cuanto

a este desorden es a menudo contradictoria, complicando el acuerdo general

sobre la etiología, el diagn!stico, características conductuales, procedimientos de

evaluaci!n, y el tratamiento. 4xtensamente la variaci!n de opiniones en cuanto a

la valide( de los conceptos corrientes del desorden confunde tentativas de traer launiformidad a la discusi!n. -ara unos, el concepto de D5D es un subproducto

artificial de las presiones modernas sociales o culturales que imponen

restricciones fuertes contra la expresi!n de ciertos impulsos o comportamientos

+>arey, 2; uff, :AAG; Kimimi 7 Kaylor, :AA03. Los otros acentCan que la

literatura proporciona pruebas convincentes de anomalías fisiol!gicas +6arry,

Bohnstone, 7 >lar=e, :AAF; Bon=man, <enemans, <emner, 'erbaten, 7 van

4ngeland, :AA0; Jades, Dittmann6alcar, $chep=er, 4ggers, 7 Merbin, @;

-lis(=a, Liotti, 7 Ioldorff, ; Kaylor, 'oros, Logan, 7 %alone, F3 y

diferencias sobre neuroimagen estructural y funcional +6ush, 'alera, 7 $eidman,

:AAG; >asey 7 Durston, :AA@; $eidman, 'alera, 7 %a=ris, :AAG; 'aidya et al.,

:AAG;Iillis 7 Ieiler, :AAG3 apoyar la conceptuali(aci!n de D5D como un

desorden de neurodesarrollo +>astellanos, Nlaser, 7 Nerhardt, :AA@; auch, :AAG;

$onuga#6ar=e, :AAGa; $9anson, >astellanos, %urias, La5oste, 7 <ennedy, 2;

Kaylor, 3. %ientras hay acuerdo establecido que el racimo de los síntomas que

definen D5D probablemente representa el sendero final comCn conductual de

problemas diversos subyacentes, la naturale(a de estos problemas y sus restos

de base adecuadamente especificados +<upfer et al., :AAA3. 4n proporci!n, allí

sigue el descontento por taxonomías corrientes y criterios diagn!sticos +pplegate

et al., 1;



6ar=ley, :AAF; ?araone, :AAG3.

8uestra intenci!n en este artículo es de proporcionar una revisi!n concisa de

ADHD, llamando la atenci!n particular hacia controversias corrientes y dilemas

relacionados con las conceptuali(aciones clínicas del desorden y su diagn!stico.

centuamos que ADHD se multiplica determinado y debe ser evaluado dentro de

su contexto multifactico, que ra(on! que la consideraci!n de condiciones de

comorbidad asociadas es necesaria como estos tienen el potencial para complicar

la definici!n, la evaluaci!n, y el tratamiento, y que es crucial considerar una gama

completa de factores o condiciones que pueden ser principalmente responsables

de la variabilidad atenci!n e hiperactividad/impulsividad pero esto no puede

conducir a un diagn!stico formal ADHD. 4n la discusi!n de estas publicaciones,destacamos un nCmero de las preguntas espinosas y las fuentes de confusi!n que

debe ser dirigida para permitir avan(ar en el progreso en la comprensi!n y el trato

del desorden. La consideraci!n de estas publicaciones en Cltima instancia puede

facilitar una nueva formulaci!n más exacta y clínicamente válida del desorden.

-ara las revisiones más comprensivas de los aspectos neurosicol!gico de D5D,

el lector se remite a un nCmero de discusiones excelentes integrativas +6ar=ley,

:AAF; 6iederman, :AAG; >astellanos, $onuga#6ar=e, %ilham, 7 Kannoc=, :AA@;

8igg, :AAGb; $eidman, :AA@; $ergeant, :AAG; $onuga#6ar=e, :AAGa; 'oeller,

:AA0; Ieyandt, :AAG3.

%voluci&n hist&rica del concepto ADHD

4l complejo síntoma de D5D no ha cambiado dramáticamente desde Borge

?ederico 4n ninguna parte +A:3 primero en destacar las características

principales del desorden manifestado en 0F nios de su práctica clínica O con

defectos en el control moral O +p. AA3. 4n tres conferencias a la cademia eal

de %dicos en Londres, l describi! a los nios que demostraron O una

incapacidad anormal de la atenci!n sostenida, la agitaci!n, la intranquilidad,

arrebatos violentos, destructividad, incumplimiento, coreiformes movimientos, y



anomalías menores congnitas O +p. @@3. Pl retrat! a un grupo demasiado activo,

apasionado, y en exceso emocional de los nios que se manifestaron poco O la

volici!n inhibitoria O +p. AA23, y quien apareci! resistente para castigar, rencoroso,

y a veces cruel y deshonesto. Kodavía visto su presentaci!n conductual como

representar un dficit fundamental en O el control de acci!n conforme a la idea de

los buenos de todo O +p. AA23 y supuso una predisposici!n familiar para el

desorden, aunque l tambin considerara la posibilidad de insulto de sistema

adquirido nervioso.

Los aspectos diferentes de esta constelaci!n compleja de síntomas fueron

acentuados en aos subsecuentes. La epidemia encefalitis de 1#2 llam! la

atenci!n al hecho que problemas de conducta similares +en particular lahiperactividad, impulsividad, el comportamiento antisocial, y la labilidad emocional3

podría ser resultado de la infecci!n cerebral en la nie( +4baugh, :F; 5ohman,

::3. %ientras conexiones causales a encefalitis eran a menudo cuestionables

+6ar=ley, 23, esta asociaci!n incit! a dibujar unos paralelos entre los problemas

de conducta de nios con o sin la lesi!n cerebral demostrable. pesar del

reconocimiento de los defectos inherentes +la circularidad3 de este ra(onamiento

+mirar <essler, 2A para una revisi!n3, se ha argumentado que el grupo Cltimo

demostr! O un $índrome de Lesi!n cerebral %ínimo. O La implicaci!n que la lesi!n

cerebral existi!, pero no podía ser descubierta debido a la falibilidad del examen

neurol!gico +$trauss y Lehtinen, 013 caus! la aparici!n del concepto diagn!stico

O de la disfunci!n mínima cerebral +el %6D3. O $in embargo, la importancia de

factores ex!genos tambin fue reconocida, desde que se trat! nios

postencefálicos en centros de tratamiento especiales residenciales a menudo

recaía cuando regresaban con sus padres inadaptados +la Jbligaci!n y $mith,

FG3. %ientras más lejanas se acumularon las pruebas, se hi(o evidente que un

espectro lleno de causalidad tuvo que ser considerado que incluy! factores

genticos, gestacional y experiencias de perinatal, interacciones con las personas

significativas, y los acentos y el trauma emocional de vida posterior +>lements y

-eters, @:3.



unque las conjeturas sobre la base neurol!gica para el desorden persistieran

+<nobel, Iolman, y el lbail, G; Laufer, Denhoff, y $alom!n, G1a3 y el

concepto de %6D sigui! desarrollándose +ie y ie, 2A3, teorías emergentes

más tarde enfocadas a un grado mayor sobre la caracteri(aci!n conductual del

síndrome. l principio, la hiperactividad y el control de impulso pobre fueron

acentuados +el jedre(, @A; Laufer, Denhoff, y $alom!n, G1b3.

-osteriormente, el papel de dficits atenci!n fue destacado, basado en pruebas

que estos nios demostraron la inatenci!n conductual así como dficits de

funcionamiento sobre las medidas de laboratorio de atenci!n +Douglas, 1:;

Dy=man, -eters, y c=erman, 1F3. $egCn Douglas y -eters +13, los dficits

claves complicadosQ +3 organi(aci!n, inversi!n, y mantenimiento de atenci!n yesfuer(o; +:3 dificultades que inhiben comportamiento impulsivo; +F3 problemas

que modulan niveles de despertamiento compatibles con demandas

circunstanciales; y +03 una necesidad fuerte de refuer(o inmediato. 4sta

conceptuali(aci!n era influyente en la transformaci!n del nombre del desorden del

psicodinámico orientado O la reacci!n hipercinesia de nie( O en D$%#&& +-,

@23 O al desorden de dficit de atenci!n +RD483 O en D$%#&&& +-, 2A3. La

taxonomía de resultado considerada RD4 un desorden multidimensional con la

inatenci!n como el rasgo central. pesar de una ausencia de investigaci!n

empírica de apoyo, dos formas distintas fueron descritas, una con la hiperactividad

+la RD&#53 y un sin +la RD&#I3.

La preocupaci!n result! que la introducci!n de la etiqueta ORD&PO había

cambiado el nfasis lejos de los rasgos importantes de hiperactividad y el control

de impulso pobre, que eran los síntomas no s!lo fundamentales del desorden,

pero importante diferenciarlo de otras condiciones. demás, pruebas acumuladas

que la hiperactividad e impulsividad form! una dimensi!n sola conductual

+chenbach y 4delbroc=, 2F; Lahey et al., 223. 4l desorden entonces fue

renombrado O desorden de dficit de atenci!n/hiperactividadO en D$%#&&&# +-,

21 la hiperactividad fue designado O el desorden de dficit de atenci!n



indiferenciado. O 4sta nueva formulaci!n marc! un cambio a una estrategia de

clasificaci!n unidimensional, policateg!rica, presupuesta sobre la vista que tres

dominios de síntoma claves fueron implicados +la inatenci!n, la hiperactividad, e

impulsividad3, sin umbrales individuales para cada dominio.

4l trmino O desorden de dficit de atenci!n/hiperactividad O fue conservado en

D$%#&' +-, 03, pero diferenciado en tres tipos definidosQ

predominantemente desatento +-&3, predominantemente hiperactivo/impulsivo

+-5&3, y combinado +>3. 4sta conceptuali(aci!n es compatible con el factor los

estudios analíticos de padre y las posiciones de síntoma de profesor que de

manera consistente han identificado dos amplias dimensiones distinguibles

conductuales que mejor caracteri(an D5DQ inatenci!n e hiperactividad#impulsividad +6auermeister, legria,6ird, ubio#$tipec, 7 >anino, :; 6urns,

6oe, Ialsh, $ommers#?lanagan, 7 Keegarden, :AA; >ollett, >ro9ley,

Nimpel,7Nreenson, :AAA;Du-aul et al., 1;5ealey et al., F; Lahey et al.,

22; -illo9, -elham, 5o(a, %olina, 7 $tult(, 23. 4n consecuencia

comen(ando con D$%#&', D5D y sus diversas manifestaciones es considerado

en trminos de variaciones sobre los continuos separados de inatenci!n e

hiperactividad e inatenci!n, o por una combinaci!n de problemas en estos dos

dominios. 4stas convenciones se aplican a ambos hombres y hembras +>ollett et

al., :AAA; 5ud(ia= et al., 23 y exista a travs de grupos tnicos y culturales

+6eiser, Dion, 7Noto9iec, :AAA3. La valide( externa de las dos dimensiones

tambin es apoyada por pruebas que sugieren trayectorias diferentes del

desarrollo +6iederman, %ic=, 7 ?araone, :AAA3, los tipos de dao funcional, y

problemas de salud mental +Lahey 7Iillcutt,

:AA:3.

Diagn&stico seg'n criterios DSM-"V

4l diagn!stico de D5D está basado en observaciones y los informes subjetivos

de comportamiento del desarrollo inadecuado en los dominios de inatenci!n,



hiperactividad, y/o impulsividad obtenido de una variedad de fuentes, incluyendo,

pero no necesariamente limitado con, el nio, padres, y profesores. -ara encontrar

criterios D$%#&' diagn!sticos para D5D, un nio debe demostrar seis o más

síntomas de cualquiera de estas dos listas de nueve ítems adelante en la evisi!n

el D$%#&'#Kext +-, :AAA3 %anual y adaptado aquí en %esa . Las listas fueron

compiladas por un comit de expertos principales en el campo, informados por la

revisi!n de la literatura, un estudio informal del comportamiento empíricamente

sacado que tasa la balan(a que evalCa D5D disponible sintomatología, y los

análisis estadísticos de datos sacados de una prueba sobre el campo de artículos

seleccionados conducidos con F2A nios en A sitios diferentes norteamericanos

+Lahey et al., 03.

Ena lista es comprendida de artículos escogidos para incluir en un índiceproblemas relacionados Ocon la intenci!nO, mientras el otro contiene artículos que

reflejan Ola hiperactividad#impulsividadO. De ultimo, seis artículos se relacionan con

la hiperactividad y tres a impulsividad. 4l tipo de D5D diagnosticado +-&, -5&, o

>3 es determinado por cualquiera delos seis.

Sa sea o :

+3 $eis +o más3 de los síntomas siguientes de inatenci!n han persistido

durante al menos seis meses a un grado que es inadaptado e incoherente

con el nivel del desarrolloQ

Inatención

# menudo falla para prestar mucha atenci!n a detalles ocomete errores por

descuido con el trabajo de la escuela, el trabajo, u otras actividades# menudo tiene dificultad sosteniendo la atenci!n en actividades de juego o

tareas# menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente.



# menudo no sigue instrucciones y falla en terminar el trabajo escolar,

tareas, o impuestos en el lugar de trabajo +no se debe tener in

comportamiento oposicionista o el fracaso de entender instrucciones3.# menudo tiene dificultad para organi(ar tareas y actividades

# menudo evita, tiene aversi!n, o está poco dispuesto a comprometerse enlas tareas que requieren sostuvo el esfuer(o mental +como el trabajo

escolar o la tarea3.# menudo pierde cosas necesarias para sus tareas o actividades +4BQ

juguetes, asignaciones de la escuela, lápices, libros, o instrumentos3.# menudo se distrae fácilmente por estímulos extraos# menudo es olvidadi(o con sus actividades diarias# $íntoma total

+:3 $eis +o más3 de los síntomas siguientes de hiperactividad#impulsividad hanpersistido durante al menos seis meses a un grado que es inadaptado e

incoherente con el nivel del desarrolloQ

Hiperactividad

# menudo mueve las manos, los pies o se retuerce en el asiento# menudo abandona su asiento en el aula de clase u otra actvodad en la

que debería permanecer en su asiento# menudo corre por todas partes o sube excesivamente en situaciones en

las cuales es inadecuado +en adolescentes o adultos, ellos son limitados

con los sentimientos subjetivos de agitaci!n3.# menudo tienen dificultad para concentrarse en actividades de ocio

silencioso# menudo actua )sobre la marcha* como )impulsado por un motor*# menudo habla excesivamente

Impulsividad

# menudo da una respuesta sin que la pregunta se halla formulado

completamente# menudo tiene dificultad para esperar su turno# menudo interrumpe o se mete en lo que no le corresponde +ejQ extremos

en conversaciones o juegos3



# $íntoma total

lgunos síntomas de in impuslividad, hiperactividad e inatenci!n que causaron el

dao estaban presentes antes de la edad siete aos. lgCn dao de ambos

síntomas está presente en dos o más ajustes +p.ej., en la escuela o el trabajo, y en

casa3. -ruebas claras de dao clínicamente significativo en funcionamiento social,

acadmico, o profesional.

ota Adaptado de Asociaci&n Americana #siui*trica (+,,,) op.right +,,,

por la Asociaci&n americana #siui*trica

+o mas3 síntomas se presentas los Cltimos seis meses de la lista de nantencion, y

en la lista de impulsividad e hiperactividad o ambos. 4l umbral preciso de seis

síntomas fue averiguado con la referencia de resultados obtenidos por la 4scala

de 4valuaci!n Nlobal De nios +>N$3 +$haffer et al., 2F3 durante las pruebas

en el campo. -ara alcan(ar el corte >N$ de @A, que indica un nivel de dao que

requiere el tratamiento, datos de prueba en el terreno sugirieron que cinco

síntomas estn presentes. $in embargo, para errar de manera conservadora y

disminuir la presencia de aspectos positivos falsos, el estándar D$%#&' fue puesto

en seis o más síntomas. 4ste corte tambin proporciono mayor discriminalidad,

fiabilidad entre jueces. 4l diagn!stico formal tambin especifica que el inicio de

síntoma ocurre antes de la edad siete aos; los síntomas existen durante al menos

@ meses; son observable en más que un entorno +p.ej., la escuela y a casa3; e

interfiere con el acadmico, el funcionamiento social, o profesional 4l diagn!stico

no es apropiado si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un

trastorno generali(ado del desarrollo, esqui(ofrenia o un trastorno psic!tico, o se

explican mejor por otro trastorno específico mental, trastorno del estado de ánimo,

trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad.



ADHD incidencia! predominio! . persistencia

La valoraci!n exacta de la incidencia y el predominio de D5D ha sido dificultada

por varios factores críticos, incluyendo la falta de Q +3 una prueba objetiva

diagn!stica para D5D; +:3 una medida Ode patr!n oroO de D5D que es

fácilmente aplicable en la investigaci!n de epidemiol!gica; +F3 un medio

sistemático de supervisar el diagn!stico de D5D; +03 la coherencia en la

definici!n de caso y c!mo se operacionali(a; y +G3 la coherencia en la

sintomatología de informes a travs de la edad, el gnero, y la fuente informante

+o9land, Lesesne, 7 bramo9it(, :AA:3. el desorden afecta aproximadamente el

0#: H de nios en la de edad escolar+@#2 aos3 +-, :AAA3 $in embargo, las

estimaciones varían bastante, en los límites de .1 al 1.2 H +6ro9n et al., :AA;4lia, mbrosini, 7 apoport, ; Noldman, Nenel, 6e(man, 7 $lanet(, 23.

%uestras basadas en la clínica en general han dado estimaciones de la tasa de

prevalencia más altas en los nios en edad escolar en comparaci!n con los

estudios basados en la poblaci!n +$cahill 7

$ch9ab#$tone, :AAA3. Los nios sospechosos de tener D5D comprenden tantos

como FA a GAH de remisiones a agencias de salud mental. 4n comparaci!n, el

F.GH de los nios en edad escolar son identificados por los datos institucionales

acadmicas, es decir, aproximadamente un nio por clase +Du-aul 7 $toner,

0; 4vans, 'allano, 7 -elham, G; Lorys#'ernon, 5ynd, Lyytinen, 7 5ern,

F; Keeter, 23. Ena tendencia hacia estimaciones más altas a partir de

muestras de la comunidad +A,FH3 en comparaci!n con las muestras de la

escuela +@,H3 tambin se ha observado +5omer et al., :AAA3. demás de las

diferencias en el modo de comprobaci!n, la variabilidad en las estimaciones de

prevalencia tambin es probable debido a cambios en los mtodos de

identificaci!n en el tiempo. -or ejemplo, las tasas más altas se obtuvieron

utili(ando los criterios del D$%#&&&# +A,FH3 en comparaci!n con los criterios del

D$%#&&& +@,2H3 demás de las diferencias en el modo de comprobaci!n, la

variabilidad en las estimaciones de prevalencia tambin es probable debido a

cambios en los mtodos de identificaci!n en el tiempo. -or ejemplo, las tasas más



altas se obtuvieron utili(ando los criterios del D$%#&&&# +A,FH3 en comparaci!n

con los criterios del D$%#&&& +@,2H3 +5omer et al., :AAA3. demás de diferencias

del modo de averiguaci!n, variabilidad en estimaciones de predominio es tambin

probable debido a cambios de mtodos de identificaci!n con el tiempo. -or

ejemplo, tarifas más altas fueron obtenidas usando D$%#&&&# criterios +el A.F H3

comparado a criterios D$%#&&& +el @.2 H3 +6ro9n et al., :AA3 además los cambios

en los criterios y el aumento de casos de D5D tipicados en D$% " &' ha causado

estimaciones de predominio aumentas. +Iolraich, 5annah, -innoc=,

6aumgaertel,76ro9n, @3.

Las estimaciones de prevalencia dismuye con la edad mientras en los adultos la

prevalecencia se estimada es :"1H+Dulcan et al., 1;Iender, Iolf, 7

Iasserstein, :AA3, estas cifras son difíciles de interpretar ya que los estudioscomCnmente emplean criterios de diagnostico de D$%#'& que se han

desarrollado y probado sobre el campo con nios y adolescentes de edades entre

los @#0 aos. 4n relaci!n con esto, las tasas de de la remisi!n en el D5D

puede estar relacionado con los criterios de definici!n +6iederman et al., :AAA3.

$in embargo, un estudio reciente que emplea una 4scala dulta D5D >línica

Diagn!stica +dler 7 $pencer, :AA03 encontrado un predominio del 0.0 H en los

4stados Enidos que, como se pensaba, era conservador +<essler et al., :AA@3. -or

compracion <ooij et al. +:AAG3 estimado un predominio entre el H y el :.G H en

-aíses 6ajos. La inclusi!n de adultos en estudios de epidemiologica es desafiante

debido a la necesidad del diagn!stico de nie( retrospectivo y la probabilidad de

los autoinformes no fiables retrospectivos de síntomas +6ar=ley, ?ischer et al.,

:AA:;%annu((a, <lein, <lein,

6essler, 7 $hrout, :AA:3. %uchos adultos permanecen indiagnosticados hasta

que sus propios nios sean evaluados para el desorden y su personal, rasgos

idiosincrásicos conductuales son determinados para ser de importancia clínica, o

cuando las demandas educativas o superiores de formaci!n profesional someten a

sus propias debilidades presentes durante mucho tiempo para un examen más

detenido. 4l reportaje de la fuente es tambin influyente en adultos, como está en

la valoraci!n de predominio de nie(. -or ejemplo, el predominio adulto segCn el



autoinforme era considerablemente inferior que cuando los padres hacen un

informe sobre síntomas en sus nios adultos +6ar=ley, ?ischer et al., :AA:3. Las

complicaciones tambin surgen cuando se intenta determinar

prevalencia en nios en edad preescolar. Ena revisi!n reciente de 4gger,

<ondo y ngold +:AA@3 llegaron a la conclusi!n de que los estudios con criterios

diagn!sticos del D$% y la comunidad o pediátrica

remisiones clínicas resultaron en estimaciones de la prevalencia D5D en edad

preescolar que van desde : hasta 1,H a partir de. $in embargo, los problemas

eran evidentes la hora de distinguir entre lo normal y Odesarrollo inapropiada Ola

falta de atenci!n, hiperactividad e impulsividad en la poblaci!n preescolar, refleja

en gran la variabilidad de los síntomas aprobados. -or ejemplo, el nCmero de

nioos en edad preescolar estudiados demostraron el síntoma Osiempre ir sobrela marcha, o conduccido por un motor O esta entre el : H +4arls, 2:3 a 1:.1H

+-avuluri, Lu=, 7 %cNee, 3.

Demogr*fico! socioenvironmental! e influencias contetuales

Diferencias de género

Los estudios epidemiol!gicos indicaron que es mas comCnmente el diagnostico de

hombres jovenes que mujeres jovenes +for revie9s, see Lahey, %iller,

Nordon,7iley, ; o9land et al., :AA:3. La diferencia de gnero en la

identificaci!n ha sido a menudo atribuido a cuestiones complejas que rodean

diferencias neurobiol!gicas entre hombres y mujeres. $in embargo, una serie de

cuestiones metodol!gicas, interactuando con influencias socio#ambientales,

tambin puede dar cuenta de este patr!n. +5artung 7

Iidiger, 2; utter, >aspi, 7%offitt, :AAF3. 4n particular, sesgos de muestreo

pueden desempear un papel fundamental en la determinaci!n de la magnitud de

las relaciones de gnero entre hombres y mujeres observadas. 4n las muestras



clínicas, los nios son de seis a die( veces más probables que las nias a ser

remitidos para el trastorno. +rnold et al., 1; >arlson, Kamm, 7 Naub, 1;

4vans et al., G; Iillcutt 7-ennington, :AAA3 y tres a cuatro veces más

probablemente que muchachas para ser diagnosticadas +>ant9ell, @3. -or el

contario, las diferencias de genero en las muestras no remitidos están

generalmente en el orden de Q #FQ +6iederman,<9on et al., :AAG;>uffe et al.,

:AA3. 4stos halla(gos indican que los nios son referidos de manera

desproporcionada con más frecuencia que las nias. 4n consonancia con esta

observaci!n, los maestros dan registros ficticios comparables +que difieren en el

gnero3 para revisar eran más propensos a referirse nios que nias a la

consideraci!n del D5D +$ciutto, 8olfi, 7 6luhm, :AA03. $i bien esta tendencia fue

evidente en todo tipo de síntoma, las más grandes diferencias de gnero fueronobservadas para nios que presentaban agresividad o hiperactividad sin falta de

atenci!n.

$e ha sugerido que la proporci!n es bastante más alta hombre a mujer en nios

remitido por clínica es resultado de diferencias sexuales de la expresi!n fenotipica

de D5D. las mujeres j!venes con D5D son menos probables que sus

contraparte masculinos para manifestar un desorden de comportamiento

comorbido quebrantador +p.ej., oposicionista desafiante o el desorden de

conducta3, la depresi!n principal, o el estudio de la inhabilidad +6iederman et al.,

:AA:; Naub 7 >arlson, 13. dicionalmente las nias con D5D son menos

propensas se involucren en comportamientos de romper reglas o externali(aci!n

+bi=off et al., :AA:3 o para demostrar alteraciones funcionales que impactan en la

participaci!n en actividades extracurriculares +6iederman et al., :AA:3. De hecho,

las nias con D5D demuestran menor deterioro en un nCmero de calificaciones

de conducta +8e9corn et al., :AA3 pero pueden mostrar niveles más altos de falta

de atenci!n, síntomas de internali(aci!n, o condiciones com!rbidas +por ejemplo,

ansiedad trastorno de ansiedad de separaci!n generali(ada trastorno3 +Levy, 5ay,

6ennett, 7 %c$tephen, :AAG3, y deterioro social +6iederman et al., :AA:; Naub 7

>arlson, 1; Nershon, :AA:3. 4n comparaci!n, los nios con D5D



comCnmente exhiben mayores niveles de hiperactividad, problemas de conducta,

agresividad, y otros síntomas de externali(aci!n que se consideran más

perjudiciales en el aula de clase +Naub 7 >arlson, 1; Nershon, :AA:; <eenan 7

$ha9, 13. 4n la medida en que las remisiones clínicas con frecuencia son por

externali(ar los problemas de comportamiento, como la agresi!n, y las nias

tienen menos riesgo para los trastornos de comportamiento perturbador

com!rbidos, las diferencias de gnero reportados en la literatura bien pueden

reflejar un sesgo de referencia que implican a los hombres. 4stas influencias de

gnero en las manifestaciones clínicas del D5D en consecuencia, pueden

conducir a subdiagn!stico en las nias +rcia 7 >onners, 2;6iederman,<9on

et al., :AAG;6iederman et al., :AA:3. unque la relaci!n entre los gneros en los

adultos es de aproximadamente Q +?araone, 6iederman,%ic= et al., :AAA3, las diferencias de gnero persisten en la edad adulta. Las

mujeres con D5D reportaron más problemas y menos activos, lo que sugiere que

tienen más pobres auto#percepci!n de lo informado por los hombres D5D +rcia

y >onners, 23. Las diferencias de gnero tambin pueden reflejar sesgos en la

evaluaci!n. l revisar la literatura, 5artung y Iidiger +23 observaron que el

2H de los participantes en la investigaci!n en los estudios D5D eran hombres.

4n consonancia con esta tendencia, los criterios utili(ados para definir D5D

fueron en gran medida desarrollado y probado en muestras predominantemente

masculinos. $igue siendo cuestionable la forma adecuada o equivalente estos

criterios son para identificar D5D en mujeres. De hecho, los estudios normativos

sobre escalas de calificaci!n que muestra sintomatología D5D demuestran que

los nios varones en la poblaci!n general son más propensos que las mujeres

demuestren comportamientos pertinentes para el diagn!stico de D5D

+chenbach, 5o9ell, Tuay,7>onners, ;Du-aul, ; Noyette, >onnors, 7

Elrich, 123 sin tener necesariamente el D5D. Keniendo en cuenta las

diferencias de gnero en la sintomatología se ha indicado anteriormente, se podría

argumentar que el uso de los mismos criterios en las mujeres las mantiene a un

umbral más alto para ser diagnosticado como D5D. Iaschbusch y <ing +:AA@3

demostraron que una proporci!n de mujeres que demuestran niveles elevados de



comportamiento desatento o perjudicial sopesarse compaeros sin D5D mismo

gnero no puede ser detectado como inapropiadas para el desarrollo si se

compara con la poblaci!n general de compaeros de su edad. 4sto puede resultar

en infradiagn!stico del D5D en las nias y en particular D5D#-&. 4n

consideraci!n de estos sesgos, se ha argumentado que el diagn!stico preciso del

D5D en las mujeres puede requerir el uso de criterios basados en la edad

apropiados de gnero +<ato, 8ichols, <erivan, y 5uffman, :AA; Iaschbusch y

<ing, :AA@3.

Las diferencias de gnero tambin parecen variar con el tipo de D5D y la edad.

4l efecto del tipo de D5D se observ! en la prueba de campo D$%&' donde

masculina a las relaciones de las mujeres parecía mayor en el tipo D5D#> encomparaci!n con D5D#-& +Lahey et al., 03. 4n parte, esto puede reflejar

sesgos inherentes en la lista de síntomas D$%#&' que hacen hincapi en las

conductas de externali(aci!n, el tipo de comportamientos más estrechamente

asociado con los hombres jovenes. Las nias suelen venir a la atenci!n con la

internali(aci!n de conductas no extensamente muestreadas por el D$%#&', por

ejemplo, el comportamiento social inefica(, baja autoestima +Khurber, 5eller, y

5insha9, :AA:3. 4n consecuencia, varios estudios han sugerido que la clínica se

refiere son más propensos a recibir el diagn!stico D5D-& nias D5D

+6iederman et al, :AA:;.. Levy et al, :AAG; Ieiler, 6ellinger, %armor, ancier, y

Iaber, 3. -or el contrario, las diferencias se disipan en muestras no remitidos.

6iederman et al. +:AAG3 observaron que las hembras y los machos no remitidos

con D5D no difieren en grado de comorbilidad psiquiátrica, historial de

tratamiento, o escribe el D5D diagnosticado. 4l tipo más frecuente en ambos

grupos fue D5D #> +G2H de mujeres y @H de los hombres3, seguido por el

D5D #-& +:GH de mujeres y :1H hombres3. D5D#-5& fue el menos comCn,

observada en s!lo el FH de las mujeres y el H del grupo de D5D masculina.

La alta proporci!n de D5D#> y baja frecuencia de D5D#-5& es un halla(go

frecuente +N!me(, 5arvey, rápida, $charer, y 5arris, ; Lahey et al., 0;

8olan, Nado9, y $praf=in, :AA3.



Las influencias culturales y sociales

Las influencias culturales y sociales han recibido la atenci!n merecida. 4n todas

las culturas, las tasas de prevalencia han variado de H a @,H +$pencer,

6iederman, Iilens, y ?araone, :AA:3.

4studios transculturales tempranas de hiperactividad encontraron

significativamente diferente prevalencia en cuatro países +4stados Enidos,

lemania, >anadá y 8ueva Melanda3 +Krites, 13. 4l trastorno se diagnostica

casi GA veces más que en 4stados Enidos como en Nran 6retaa +utter, 2F3.

La tasa de prevalencia más baja en Nran 6retaa se atribuy! a criterios másrestringidos +>&4#3 y la idea de que los nios hiperactivos tienen problemas de

conducta que surgen en gran parte fuera de la disfunci!n familiar y la desventaja

social y no debido a un trastorno del desarrollo. pesar de la correspondencia

sustancial en los criterios de diagn!stico entre la >&4#A y D$%#&', el D5D puede

continuar siendo +Bic=, <aye, 7 6lac=, :AA03. %ientras discrepancia tasa se ha

reducido en los Cltimos aos con mayor especificidad criterios, la manera en que

los mdicos y los educadores ven el trastorno puede seguir siendo dispares. Los

mdicos a menudo se encuentran referencias en las que el referente educativo

sospechosos profesionales D5D mientras los padres se mantienen relativamente

indiferente +Iolraich et al., :AA03. $i bien no es de moderada a alta concordancia

niveles entre padres y maestros para los trastornos de comportamiento

perturbador +por ejemplo, JDDand >D3, la concordancia es menor para las

calificaciones de los síntomas del D5D +ntrop, oeyers, Josterlaan, y 'an

Jost, :AA:3. $in embargo, cuando preocupaciones de los padres son confirmados

por un diagn!stico de D5D, es muy probable que un informe del maestro

concurrirá +6iederman, ?araone, %ilberger, y Doyle, F3. La posibilidad de que

los prejuicios personales pueden ser operativos exige un enfoque de precauci!n a

la interpretaci!n de la informaci!n hist!rica importante que se obtiene a travs de

entrevistas clínicas, revisi!n de registros e informes de maestros +de amíre( y



$hapiro, 23. $i surge D5D como una preocupaci!n principal en un contexto

sociocultural específico es a menudo influenciado por el grado de aceptaci!n de la

externali(aci!n de los rasgos de comportamiento de los miembros de ese grupo

sociocultural. %ientras que un reciente meta#análisis +?araone, $ergeant, y

Nillberg, :AAF3 indic! que la prevalencia es comparable, en todo el mundo, las

tasas más altas se encontraron en distintos de los países de mrica del 8orte

+por ejemplo, el ,2H en Ecrania +Nado9 et al., :AAA3 ; 0,H en los 4miratos

árabes Enidos +6u#5aroon, 4apen, y 6ener, 3. -or tanto, parece claro si las

diferencias en la prevalencia entre los grupos tnicos son reales o secundaria a

factores socioculturales y / o diferencias asociadas en fuentes de informaci!n

sobre la sintomatología D5D. -or ejemplo, se diagnosticaron tasas más altas de

la hiperactividad entre los afroamericanos en comparaci!n con los americanoscaucásicos, pero sobre todo cuando la identificaci!n dependía Cnicamente en el

informe del docente +Lambert, $andoval, y $assone, 12; 8olan et al., :AA3.

Tue esto puede reflejar en parte las propiedades de las escalas de calificaci!n de

conducta que no reali(an de forma idntica en todos los grupos raciales +eid et

al., 23 sigue siendo una consideraci!n importante en la práctica clínica. $e

requiere claridad en cuanto a la influencia de estos factores de interpretar no s!lo

los resultados de los estudios interculturales, sino tambin a las conclusiones de

las investigaciones dentro de una cultura que pueden emplear los criterios

diagn!sticos diferenciales o esquemas interpretativos

Familia e influencias socioambientales

?amilia y factores socio#ambientales influyen tanto en el acuerdo el

comportamiento y el informante de un nio, y deben ser considerados en el

proceso de diagn!stico. La predisposici!n gentica es un factor de gran

relevancia. >oncordancia alta familiares de D5D está bien documentada a travs

de la adopci!n, la familia, y los estudios de gemelos +>oo=, ; Doyle, Iillcutt et

al, :AAG;. ?araone y Doyle, :AA; 5echtman, @3, como una alta incidencia

D5D en los nios de padres diagnosticados con D5D +lberts#>orush,



?irestone, y Noodman, 2@; 6iederman, ?araone et al., G;. 4pstein et al,

:AAA3. ?amiliaridad Eno de los padres con los síntomas del D5D personal

experimentado, puede hacer que los padres más aceptaci!n de conductas que

son una reminiscencia de la sintomatología de su infancia, pero inaceptable para

el otro padre. En padre ausente o largo trabajo puede dejar de apreciar la

significado de la conducta de sus hijos, así como el padre que tiene la

responsabilidad principal de la gesti!n del comportamiento.

La concienti(aci!n sobre el estado de los padres tambin puede afectar a las

descripciones del nio. -or ejemplo, informar ele stado de animo depresi!n estrs

puede alterar el diagnostico +van der Jord, -rins, Josterlaan, y 4mmel=amp,

:AA@3. &mpresiones contradictorias tambin pueden surgir entre los padres cuyasexpectativas de comportamiento en el hogar tienen un considerable desacuerdo

con las expectativas del maestro de comportamiento en el aula. Jtros factores

situacionales tambin son influyentes. -or ejemplo, un nio puede imitar los

comportamientos observados en el hogar, mientras que en la escuela, a pesar de

ser inadecuado en el ambiente acadmico. demás, los factores socio

ambientales pueden ser de gran importancia en relaci!n con la etiología de las

conductas de preocupaci!n. La precauci!n es necesaria para estar seguro que

tales estados reactivos transitorios no son demasiado acentuados en lo que

concierne a un diagn!stico D5D, y que una distinci!n entre un diagn!stico formal

D5D y el desorden transitorio atencional es mantenida.

Los factores familiares tienen un amplio impacto en el diagn!stico de D5D.

pesar de un amplio reconocimiento en el pCblico en general de la existencia del

D5D y sus síntomas asociados, los padres comCnmente y err!neamente

atribuyen el comportamiento D5D a factores volitivos y el incumplimiento en

lugar de dficit o limitaci!n de habilidad cognitiva específica +5arrison y $ofronoff,

:AA:3. En estudio reciente sugiere que la mayoría +2AH3 los padres de nios con

D5D reconocía que su hijo tenía problemas, pero pocos +FGH3 consideraron la

posibilidad de fuera que la hiperactividad, y por lo tanto pocos consultaron a un



mdico de atenci!n primaria para estos problemas +$ayal, Noodman, y ?ord,

:AA@3. >uando los padres indicaron preocupaciones sobre la falta de atenci!n,

impulsividad y / o hiperactividad o trminos mdicos utili(ados como D5D o DD,

una sensibilidad del 21H y una especificidad del 01H para el diagn!stico posterior

de D5D fue encontrado +%ulhern et al., 03 . De hecho, la recepci!n de los

servicios para el D5D se ha vinculado a los informantes que describen las

dificultades del nio en trminos mdicos +6ussing, Nary, %ills, y Narvan, :AAF3.

4l impacto de las diversas circunstancias relacionadas con el hogar u otros

contextos socioambientales o el estado psicol!gico del nio, la salud mdica,

tambin puede comprometer directamente el intento del mdico de dar sentido a

competir posibles explicaciones para el funcionamiento de un nio, que a su ve(puede afectar directamente a las decisiones de tratamiento y la aplicaci!n de las

intervenciones. 4valuaci!n del marco familiar de D5D es apoyada por la

evidencia de que los problemas familiares son a menudo endmica de D5D.

Los padres de nios con D5D más propensos a experimentar el estrs y la

discordia marital, en desacuerdo acerca de c!mo su nio aprende, y tienen mas

prácticas de crian(a negativas. demás, pueden demostrar más la psicopatología

incluyendo pero no limitado a su propia manifestaci!n de la sintomatología D5D.

Los problemas de los nios con D5D exacerban estos problemas parentales

+-elham y Lang, ;. -elham et al, 23. S pueden verse afectados

negativamente por ellos +6iederman, %ilberger et al, G; >ondes, 8igg,

$ta9ic=i, appley, y von 4ye, :AAG;. -ressman et al, :AA@3. La cohesi!n familiar

se asoci! inversamente con D5D +p U A,AG23 +>uffe et al., :AA3. 5abilidades de

los padres, en particular, son objetivos clave para la terapia dada su importancia

en la predicci!n y la mediaci!n de la evoluci!n a largo pla(o del nio.

Ena de las áreas más graves y difíciles de deterioro asociado con el D5D se

refiere a las relaciones sociales o las relaciones interpersonales +?rederic= y Jlmi,

0; 5arpin, :AAG; -elham y 6ender, 2:; -?&??84 et al., :AAA3. Los nios



con D5D a menudo presentan problemas sustanciales interactuar con otros

nios +%&L&>5, Landau, <ilby, y Ihitten, 2:; %rug, 5o(a, y Nerdes, :AA3, y

estos problemas son a menudo debilitante con graves consecuencias a largo

pla(o +Nreene, 6iederman, ?araone , $ienna, y Narcía Betton., 1; Nreene et al,

3. Ihalen y 5en=er +13 deterioro identificado en cinco dominios de la

funci!n socialQ +3 los patrones de respuesta; +:3 estilo de enfoque; +F3 el

procesamiento de informaci!n social; +03 la apelaci!n pares o posici!n social; y +G3

el impacto social y la influencia. demás de demostrar problemas con intrusismo y

la inmadure(, los nios con D5D suelen ser mandona y fanfarr!n, y muchas

veces física y verbalmente agresivos hacia otros nios +5insha9 y %elnic=, G;

%iller#Bohnson, >oie, %aumary#Nremaud, y 6ierman, :AA:; 8olan y Nado9,

13. >omo consecuencia, pueden esperarse interacciones sociales negativascon compaeros que resulte muy rápidamente en recha(o de los compaeros

+6uhrmester, Ihalen, 5en=er, %acDonald, y 5insha9, :; Jlson y 6rodfeld,

3, y estas impresiones negativas oa la reputaci!n pobres dentro de sus pares

grupo permanecen bastante estable en el tiempo, que persiste incluso cuando las

mejoras de comportamiento son evidentes +6uhrmester et al., :; Nranger,

Ihalen, y 5en=er, F3. Los compaeros no s!lo son críticos de malos

comportamientos que observan, pero tambin tienen atribuciones a nivel mundial

negativos acerca de las cualidades que no pueden ser testigos de primera mano

+Ihalen y 5en=er, :3. 4stas expectativas negativas del comportamiento futuro

son sorprendentemente impermeable a la desconfirmaci!n +-fiffner et al., :AAA3.

-or lo tanto, los problemas sociales pueden persistir durante toda la adolescencia

e incluso en la edad adulta, sean o no personas siguen cumpliendo los criterios

para el trastorno +$lom=o9s=i, <lein, y %annu((a, G3.

Sujeto e influencias contextuales

La variabilidad de respuesta dentro de sujeto es una de las características más

robustas de nios con D5D +Douglas, 1:; Lijffijt, <enemans, 'erbaten, 7 van

4ngeland, :AAG3. Los nios con D5D suelen demuestran mayor variabilidad que



los nios de control, sobre todo en las tareas de evaluaci!n de la atenci!n y la

capacidad inhibitoria, y requieren respuesta en mCltiples ensayos +Douglas, 2F3.

4ste patr!n es particularmente evidente en el tiempo de reacci!n +K3 medidas

+>hee, Logan, $chachar, Lindsay, y Iachsmuth, 2; %urphy, 6ar=ley, y 6ush,

:AA; $cheres, Josterlaan, y $ergeant, :AA3. unque un meta#análisis encontr!

estos efectos fueron pequeos +5uang# -olloc= y 8igg, :AAF3, La variabilidad de

respuesta dentro de sujeto es una de las características más robustas de nios

con más despacio K a menudo era encontrado cuando la variabilidad dentro de

sujeto era la mayor. -retenciosamente, como tal espectáculo de datos,

identificando el modelo de variabilidad dentro de sujeto puede aumentar nuestra

comprensi!n de la naturale(a de la variabilidad observadaD5D +>astellanos et

al., :AAG3 y, a su ve(, dan lugar a interpretaciones más significativas que influyenen las intervenciones de tratamiento clínico.

?actores contextuales tambin influyen en la manifestaci!n de la sintomatología

D5D. %ientras criterios D$%#&' estipulan que síntomas D5D deben estar

presentes a travs de condiciones diferentes es claro, como notado encima, que el

comportamiento de influencia de factores circunstancial y en parte puede

representar un poco de la discrepancia entre el padre y los informes de profesor

de síntomas D5D. -or ejemplo, el funcionamiento tiende a ser más pobre por la

tarde comparado a la maana +Dane, $chachar, y Kannoc=, :AAA; -orrino et al.,

2F3; en virtud de los bajos niveles de estimulaci!n +ntrop, oeyers, 'an Jost, y

6uysse, :AAA3; cuando complejidad de la tarea grava habilidades organi(ativas

+Douglas, 2F3; y cuando se requiere moderaci!n +6ar=ley y Ellman, 1G;

Lucas, 2G3. Los problemas de conducta son mucho más propensos a surgir

cuando un nio debe persistir en una tarea relacionada con el trabajo +por

ejemplo, tareas, tarea de casa3 o en un ambiente que restringe su comportamiento

+por ejemplo, la iglesia, el restaurante3 que en situaciones de juego libre sin

restricciones +6ar=ley y 4delbroc=, 21; 6reen y ltepeter, A3.



Las contingencias de refuer(o juegan un papel significativo en el funcionamiento

de prueba. endimiento empeora con la intermitencia de los horarios de refuer(o

continuo, en fijo en lugar de horarios variables +>arlson 7 Kamm, :AAA; $lusare=,

'elling, litera, y 4ggers, :AA3., S en retrasada en comparaci!n con programas de

refuer(o inmediatos +$olanto et al, :AA ; Kripp y lsop, :AA3. 4stas condiciones

tienen relaci!n directa con la evaluaci!n de los nios con D5D, y para la

aplicaci!n de estrategias de intervenci!n.

El factor de confusión de la comorbilidad

Dficit de atenci!n/hiperactividad ha sido asociado con un mayor riesgo de

problemas com!rbidos como el trastorno de oposici!n desafiante +JDD3, trastorno

de conducta +>D3, trastorno de la personalidad, el abuso de sustancias,comportamiento criminal, y las deficiencias en la adaptaci!n social, los tres Cltimos

particular evidente en la adolescencia y la edad adulta +ngold, >ostello, y 4r=anli,

; 6iederman, 8e9corn, y $prich, ; Bensen et al., :AA; <lein, :AA:3.

demás de los trastornos psiquiátricos y de desarrollo, una variedad de problemas

de salud puede coexistir y complicar la evaluaci!n, diagn!stico y determinaci!n de

la intervenci!n más apropiada. De hecho, las altas tasas de trastorno com!rbido

se han observado tanto en D5D y D5D subumbral, y se ha sugerido de que el

D5D puro es relativamente raro, incluso en muestras derivadas de la poblaci!n

general +<adesjo y Nillberg, :AA3. continuaci!n, se discuten algunos de los

problemas de confusi!n sustanciales generados por comorbilidad +<essler, :AA0;

-lis(=a, 23.

Desorden psiquiátrico

Ena alta frecuencia de trastornos psiquiátricos com!rbidos en nios con D5D se

document! a travs de ambos estudios clínicos +6iederman et al, :AA@;. %K,

b; $he=im, sarno9, 5ess, Maucha, y Iheeler, A3 y estudios

epidemiol!gicos +agosto ealmuto, %acDonald, 8ugent, y >rosby, @; -elham,

Nnagy, Nreenslade, y %ilich, :3. $e ha estimado que aproximadamente el G#



21H de los nios y adolescentes con D5D puede tener al menos un trastorno

com!rbido +?ischer, 6ar=ley, más bien pequea, y ?letcher, :AA:; <adesjo y

Nillberg, :AA;. %cNough et al, :AAG3, y tantos como :AH puede tener tres o más

trastornos com!rbidos +o9land et al., :AA:3. %uchas de las condiciones

com!rbidas presentan varios síntomas principales del D5D, incluyendo el

trastorno bipolar +6iederman, ?araone, %ic=, Io(nia= et al., @; 6iederman,

%onuteaux, <endric=, <lein, y ?araone, :AAG; Baideep, eddy, y $rinath, :.AA@;

Io(nia= et al, :AA03, trastorno de ansiedad +%ar(o et al., :AAA;.. 8e9corn et al,

:AA3, el trastorno del estado de ánimo +$chmidt, $tar=, >arlson, 7 nthony,

2;. Io(nia= et al, :AA03, y el abuso infantil / negligencia +Nlod y Keicher, @3.

Las comorbilidades psiquiátricas que involucran externali(aci!n trastorno con

componente agresivo, como JDD +FG,:H, GH &> :1.:, 0F.23 o >D +:G.1H, &>GHQ :,2, 0,F3 tienden a ocurrir con más frecuencia que las que implican

trastornos de internali(aci!n , como la ansiedad +:G,2H; &> del GHQ 1,@, FG,F3 o

el trastorno depresivo / estado de ánimo +2,:H; &> del GHQ ,, :@,@3 +6ar=ley,

nastopoulos, Nuevremont, y ?letcher, ; 6ird, Nould, y $taghe((a, F;

%K, a;. $he=im et al, 2G3.

%ientras que muchos diagn!sticos com!rbidos de externali(aci!n son

abiertamente aparente, trastornos de internali(aci!n pueden ser igual de

perjudicial, sin embargo, menos obvia. 4stos problemas pueden venir de atenci!n

a travs de las herramientas de detecci!n de amplio espectro, como la >hild

6ehavior >hec=list +>6>L3 +6iederman, ?araone, %ic=, %oore, y Lelon., @;

6iederman, %onuteaux et al, :AAG3 o una entrevista estructurada +6iederman,

?araone , Doyle et al., F3. $in embargo, dependiendo de la condici!n

com!rbida específica y la edad del nio, trastornos de internali(aci!n se pueden

detectar s!lo con la consulta específica, tales como a travs de entrevista con los

padres cuidado. -or ejemplo, los trastornos relacionados con la ansiedad, como

las fobias simples o ansiedad de separaci!n, son fácilmente pasados por alto o

mal identificadas en la primera infancia cuando se confunde con características

normales de un curso general del desarrollo.



Krastornos de ansiedad generali(ada se vuelven más comunes con la edad y son

más propensos a ser informado de los nios cuyos padres o familiares reportar

sintomatología compartida. Del mismo modo, el trastorno depresivo mayor +%DD3

no puede surgir hasta que los aos de la adolescencia, por ejemplo, despus de la

exposici!n repetida a las circunstancias social y emocionalmente angustiantes

tales como trauma físico. -or otra parte, %DD es una etiología más comCn en la

presencia de una historia de la depresi!n materna +8igg y 5insha9, 23, cuando

el >D está presente en el nio o la familia o cuando un trastorno límite o antisocial

de la personalidad está presente +?ischer et al., :,AA:3. menudo, la baja

autoestima es una manifestaci!n temprana +Kreuting y 5insha9, :AA3. 4n la

adolescencia, y en el extremo, la combinaci!n de D5D y comorbilidad %DDpuede dar lugar a un aumento significativo de ideas o intentos suicidas +6ar=ley 7

?isher, :AAG; Bames, Lai, y Dahl, :AA03. -or lo tanto, es necesario examinar

cuidadosamente para la internali(aci!n de los síntomas que pueden ser menos

evidentes que la externali(aci!n de los síntomas a fin de examinar a fondo la

gama de comorbilidades potenciales.

La comorbilidad en el D5D se complica aCn más por la tendencia de que los

trastornos com!rbidos sean comorbilidad entre sí. 4n general, hay una tendencia

para externali(ar trastornos como com!rbido con otros trastornos de

externali(aci!n y la internali(aci!n de los trastornos ser com!rbido con otros

trastornos de internali(aci!n +Le9insohn, $han=man, Nau, y <lein, :AA03. 4stas

relaciones pueden seguir claramente diferentes cursos temporales o de desarrollo.

lgunos trastornos com!rbidos pueden ser concurrentes, coproduciendo durante

un espacio relativamente corto de tiempo, mientras que otros pueden coexistir

durante varios aos. 4n los nios con D5D, por ejemplo, la co#ocurrencia de >D

oscila entre :A a GAH, pero aumenta a 00 toGAH en adolescentes +6ar=ley, 2;

6ar=ley, ?ischer, 4delbroc=, y más bien pequeas, A; Lahey, %c6urnett, y

Loeber , :AAA3. lternativamente, algunos trastornos com!rbidos pueden ser

sucesivamente +ngold et al., 3. $e ha sugerido, por ejemplo, que JDD



precede con frecuencia y puede ser un precursor para un >D que ocurre más

tarde +Lahey et al., :AAA; Loeber, 6ur=e, Lahey, Iinters, y Mera, :AAA3. demás,

una cuarta parte o menos de los adultos con D5D continCan teniendo >D, pero

los criterios de : a :H cumplen para un trastorno antisocial de la personalidad

+-D3 +6iederman et al, :AA@;. ?ischer et al., :AA:; Loeber, 6ur=e, y Lahey, :AA:3.

Dada la estrecha relaci!n, el D5D se ha citado como uno de los predictores

tempranos más confiables de la aparici!n posterior de estos trastornos de

externali(aci!n +?ischer, 6ar=ley, ?letcher, y más bien pequea, de F;. Lahey

et al, :AAA3. 4n los rimeros aos del comien(o D5D más graves se asocian con

exteriori(aci!n más severa y los síntomas de internali(aci!n +>onnor et al., :AAF3.

4l trastorno bipolar +6-D3 se produce en aproximadamente el AH de losindividuos D5D +Iilens et al., :AAF3, y es un diagn!stico com!rbido

especialmente controvertida, en parte debido a la considerable solapamiento en

los síntomas utili(ado para ambos diagn!sticos +hiperactividad, distracci!n3

+>arlson, A; Neller y Luby, 1;. Iest et al, G3. En diagn!stico 6-D puede

diferir de D5D en su curso epis!dico, manía, pensamiento perturbado,

grandiosidad, la inestabilidad del estado de ánimo graves y la irritabilidad asociada

con respuestas excesivas a pequeas frustraciones. %ic= et al. +:AAG3, por

ejemplo, encontr! que mientras que la característica Oloco/ malhumor irritableO de

JDD era frecuente en el D5D OsCper enojado / gru!n / mal humorO era comCn

s!lo a los nios D5D con 6-D. La comorbilidad de D5D y 6-D es más

probable cuanto antes de la apare(ca el D6-. $in embargo, estudios recientes

sugieren que la frecuencia de D5D en nios con 6-D juvenil puede ser más baja

que se pensaba +Baideep et al., :AA@3 y su auto#reporte subjetiva de dificultades

atencionales / capacidad para resolver problemas en el KL- no pueden ser

apoyados por su desempeo en medidas objetivas +obertson, <utcher, y Lagac,

:AAF3. Los problemas con la atenci!n sostenida, la memoria de trabajo, y la

velocidad de procesamiento en el 6-D siguen presentes incluso despus despus

de controlar D5D com!rbido +Doyle, Iilens et al., :AAG3. Los trastornos son más

propensos a co#ocurrir en individuos con antecedentes familiares significativos del



trastorno bipolar, y el inicio puede ocurrir antes que en el trastorno bipolar

+?araone, 6iederman, %ennin, Io(nia=, y $pencer, 1; ?araone, 6iederman, y

%onuteaux, :.AA3. -or tanto, este subgrupo puede representar un subconjunto

genticamente distinta de D5D.

4l síndrome de Kourette +K$3 puede representar un solo sentido comorbilidad; FG#

2AH de los nios con K$ demostrar D5D +&das, :AA; <adesjo y Nillberg, :AAA3.

4n comparaci!n, menos de :H de los nios con D5D se diagnostican con K$,

aunque el A#GH se puede esperar para demostrar tics simples +$pencer et al.,

:AA3.

4n contraste con la frecuencia con que ocurren los diagn!sticos com!rbidosanteriores, son relativamente pocos los nios con D5D +:#0H3 tambin

demostrarán un trastorno obsesivo#compulsivo com!rbido +J>D3. 4l riesgo de

trastorno obsesivo#compulsivos aumenta ligeramente con la edad y

comportamientos obsesivo#compulsivos suelen ser más frecuentes en las familias

con una historia mínima de D5D. Los nios con J>D pueden demostrar mejor

atenci!n y tendencias perfeccionistas en la escuela, pero los comportamientos

compulsivos obsesivos negativos más evidentes dentro de la casa +rnold,

&c=o9ic(, >hen, y $chachar, :AAG3.

roblemas relacionados al desarrollo y la salud

rastorno de aprendi(aje es un diagn!stico com!rbido especialmente comCn +:A#

:GH3, independientemente del tipo de discapacidad de aprendi(aje +-lis(=a,

:AAA3. -roblemas con el funcionamiento acadmico pueden comen(ar tan pronto

como la edad preescolar +6ar=ley, $helton et al., :AA:3 y afectar la adquisici!n de

habilidades pre#acadmicas +Du-aul, %cNoey, 4c=ert, y 'an6ra=le, :AA3. Los

nios preescolares con D5D en promedio obtuvieron una desviaci!n estándar

por debajo de un grupo de control en el Vndice de Desarrollo 6attelle +8e9borg,

$toc=, y Ine=, 223. La influencia en el rendimiento acadmico y la productividad



puede desarrollarse con el tiempo como las deficiencias en la atenci!n, la

memoria de trabajo y el desarrollo intelectual se combinan con problemas JDD /

>D +apport, $canlan, y Denney, 3 para impedir la adquisici!n de habilidades

acadmicas básicas. Dificultad con las matemáticas básicas y las habilidades de

pre#lectura se observa a menudo durante el primer ao de la escuela +%ariani y

6ar=ley, 1; $pira y ?ischel, :AAG3 y continCa a travs de los grados posteriores.

iesgo para los trastornos de lectura +@#FH3 es similar a, o ligeramente por

encima de riesgo de desarrollar problemas de ortografía +:0#:1H3 o dificultades en

matemáticas +F#FFH3 +agosto y Narfin=el, A; >asey, our=e, y DelDotto ,

@;. $emrud#>li=eman et al, :3. Leer y escuchar dficit de comprensi!n no

son infrecuentes y pueden estar relacionados con los efectos adversos de la falta

de atenci!n +aron, Boshi, -almer, $mith, y <irby, :AA:3, la memoria de trabajo+%artinussen y Kannoc=, :AA@3 o problemas de ejecutivos de D5D +%iranda,

$oriano, y Narcía, :AAG; $amuelsson, Lundberg, y 5er=ner, :AA03. finales de la

infancia +W aos3, hasta el 2AH de los nios con D5D puede caer dos o más

grados por debajo del nivel de grado +>ant9ell y 6a=er, :3. demás, los dficits

de escritura son muy comunes especialmente entre los nios con D5D#>

+%arcotte y $tern, 13.

Los trastornos del habla y del lenguaje comCnmente coocurren D5D +6aird,

$tevenson, y Iilliams, :AAA comCnmente; 6ruce, Khernlund, y 8ettelbladt, :AA@;

>ant9ell y 6a=er, :; >ohen et al., :AAA; Damico, Damico, y rmstrong 3 y

se inform! ser tan alta como 0AH y el @0H en algunas muestras +Nross#Ksur,

$halev, y mir, ; 5umphries, <oltun, %alone, y oberts, 0; $(atmari,

Jfford, y 6oyle, 2a; Kaylor, $andberg, Khorley, y Niles, 3. 4sta parece ser

una comorbilidad de dos vías como los nios con trastornos del habla y del

lenguaje tambin tienen la prevalencia más alta de lo esperado de D5D +FA#

G2H3 +Kannoc= y 6ro9n, :AAA3. demás, estudios recientes identifican

coexistencia de los problemas centrales de procesamiento auditivo +6reier, Nray,

<laas, ?letcher, y ?oorman, :AA:; N!me( y >ondon, ; iccio, 5ynd, >ohen,

5all, y %olt, 03.



$ignos neurol!gicos leves indexados por la coordinaci!n motora lenta y pobre y

excesiva para la edad OdesbordamientoO o Omovimientos espejoO son comunes en

el D5D +Denc=la, udel, >hapman, y <rieger, 2G3. -roblemas de coordinaci!n

motora se encontraron en el @AH de los nios con D5D, en comparaci!n con el

FGH de los controles +<adesjo, <adesjo, 5XgglYf, y Nillberg, :AA; %ariani y

6ar=ley, 13. $in embargo, la coordinaci!n motora repetitiva simple o la

velocidad es menos afectado que la ejecuci!n de secuencias complejas +<lim=eit,

%attingley, $heppard, Lee, y 6radsha9, :AAG; %arcotte y $tern, 1; $eidman et

al., G3. >uriosamente, existen conexiones entre el D5D y dispraxia +$ergeant,

-ie=, y Josterlaan, :AA@3. La tasa de comorbilidad entre los trastornos es cerca de

GAH +6ar=ley, A3 y pueden compartir etiología gentica +%artin, -ie=, y 5ay,:AA@3.

Los diagn!sticos com!rbidos en algunos casos pueden representar los resultados

comunes de estas circunstancias neurol!gicos que eran los factores etiol!gicos

responsables de D5D, es decir, la comorbilidad puede implicar una etiología

subyacente comCn que posteriormente da lugar a la expresi!n de dos o más

diferentes trastornos +Nillberg et al., :AA0 3. -or ejemplo, trastorno de tic infancia

es una perturbaci!n del metabolismo dopaminrgico que tambin pueden afectar

la funci!n cognitiva y el resultado en una constelaci!n de problemas

característicos de los nios con D5D. 4n otros casos, el D5D puede contribuir

a la aparici!n del trastorno com!rbido. -or ejemplo, JDD, en algunos casos puede

ser una propiedad emergente del impacto del D5D en la autorregulaci!n

emocional. 4n estos casos, los la(os causales pueden ser ejemplificados por las

observaciones de que el tratamiento farmacol!gico de D5D a menudo reducirá la

sintomatología JDD. 4n otros casos, la comorbilidad de JDD puede implicar

fisiopatología subyacente que predice la persistencia del D5D en el transcurso

del desarrollo. Del mismo modo, la aparici!n temprana de >D puede representar

un subtipo Cnico asociado con la conducta antisocial más grave y persistente.

menudo esto surge en las familias con la psicopatología significativa, incluyendo la



conducta antisocial, abuso de sustancias o la depresi!n mayor. -or el contrario,

>D emergente post#puberal +Z : aos3 es más a menudo relacionada con

desventaja social, conflicto familiar, o la influencia de pares desviados. >rian(a

hostil, inconsistente o indiscriminado puede contribuir a la aparici!n de D5D y

>D +Drabic=, Nado9, y $praf=in, :AA@3. 4stilos parentales que son impulsados por

los extremos emocionales, por ejemplo, epis!dicamente severas o permisivas,

están particularmente implicados. 4xperiencia clínica es necesaria para resolver la

situaci!n de la relaci!n conflictiva entre dos o más trastornos, y para permitir

interpretaciones significativas que tienen más probabilidades de dar lugar a la

aplicaci!n de una intervenci!n adecuada.

%ientras que D5D no parece seguir un desarrollo uniforme por supuesto, seobservan varias tendencias y patrones.

Las observaciones clínicas y estudios empíricos encuentran una disminuci!n en

los síntomas D5D totales de hiperactividad, impulsividad y falta de atenci!n al

aumentar la edad +6iederman et al., :AAA3, mientras que la probabilidad de un

diagn!stico de comorbilidad aumenta con la edad. 4n la edad adulta, s!lo el FH

de los individuos con D5D están libres de diagn!stico com!rbido +%cNough et

al., :AAG3. 4l diagn!stico com!rbido más comCn en la edad adulta es el trastorno

de ansiedad generali(ada +GFH3, seguido por el abuso de alcohol / dependencia

+F0H3, el abuso de drogas +FAH3, la ciclotimia +:GH3, la distimia +:GH3, trastorno

de pánico +G H3, y el trastorno obsesivo#compulsivo +FH3.

parte de estos trastornos com!rbidos psiquiátricos ampliamente reconocidos, el

diagn!stico de D5D se complica por la existencia de una variedad de

condiciones sociales y mdicos que pueden imitar las características del trastorno.

%ientras que los nios con D5D tienen el doble de probabilidades de sufrir

trastornos del sueo que los controles +>or=um, imer, y $chachar, ; Nruber,

$adeh, y aviv, :AAA;. %arcotte et al, 23, algunos de los problemas del sueo

como la apnea obstructiva del sueo +%arcotte et al, 2;.. J[6rien et al, :AAF3, y



el síndrome de piernas inquietas +Iagner, Ialters, y ?isher, :AA03 puede estar

asociado con dificultades similares al D5D. demás, la sintomatología D5D

puede ocurrir en el contexto de los efectos secundarios de la medicaci!n,

hipotiroidismo +ovet y 5ep9orth, :AA; $tein, Ieiss, y efetoff, G3, anemia,

hipertrofia amigdalina / adenoides cr!nica +%iller 7 >astellanos, 23.

La comorbilidad y subtipo

En supuesto beneficio de especificar subtipos clínicamente significativas del

D5D es la facilitaci!n de la predicci!n de la magnitud y el carácter de

alteraciones funcionales asociadas +%c6urnett et al., 3. 4n consonancia con

este objetivo, las pruebas de campo D$%#&' encontraron diferencias en el tipo D5D en relaci!n con la edad de inicio, el equilibrio de gnero, y el nivel de

deterioro acadmico y social. Dficits acadmicos y impopularidad entre los

compaeros parecían más comCn que las personas con D5D#-& donde

individuos con D5D#-5& eran más propensos a experimentar recha(o de los

compaeros y las lesiones accidentales. demás, los individuos con D5D#-5&

fueron más fuertemente asociados con los problemas de conducta +Lahey et al.,

03.

La investigaci!n continuada apoy! sugerencias que el modelo de dao funcional

pueda diferenciarse segCn el tipo de D5D. 5ay pruebas de severidad de síntoma

aumentada en D5D#> +Levy et al., :AAG3, pero con pocas diferencias observadas

sobre las medidas de neurodevelopmental, acadmico, y funcionamiento

cognoscitivo +Kripp, Lu=, $chaughency, y $ingh, 3. Los diferentes tipos D5D

se asociaron con diferentes tasas de trastorno psiquiátrico comorbilidad +4iraldi,

alimentaci!n, y 8e(u, 1; ?araone, 6iederman, Ieber, y ussell, 2;

-otencia, >ostigan, 4iraldi, y Leff, :AA0; Iillcutt, -ennington, >hhabildas,

?riedman, y lexander, 3. 4n general, el impacto del D5D en cuanto a los

síntomas com!rbidos psiquiátricos, disfunci!n social, dificultades cognitivas

asociadas, y el deterioro de la funci!n acadmica es mayor para el tipo de D5D#



>, seguido por el D5D#-& y luego D5D#-5&. $in embargo, la relaci!n entre el

nivel de deterioro y el tipo D5D depende del dominio funcional específica bajo

consideraci!n. -or ejemplo, mientras que D5D#-& y el D5D#> pueden mostrar

mayores problemas de internali(aci!n y el deterioro acadmico +6auermeister et

al, :AAG;.. -oder et al, :AA03, los problemas de conducta disruptivas tienden a ser

más evidente en el D5D#-5& y D5D# > +Nado9 et al., :AA0; 8olan, 'olpe,

Nado9, y $praf=in, 3. 'arios intentos se han hecho para fraccionar aCn más

los tipos de D$% en subtipos mediante la incorporaci!n de la informaci!n sobre el

curso del desarrollo y condiciones de comorbilidad. D5D#> puede estar

compuesta de dos subtipos distinguibles sobre la base de la presencia o ausencia

de >D +?ischer, 6ar=ley, más bien pequea, y ?letcher, :AAG3. proximadamente

el :A#0GH de los nios con D5D#> demostrará síntomas >D de inicio temprano,y estos nios son especialmente propensos a demostrar tendencias psicopáticas

como adolescentes o adultos. La presencia de síntomas >D com!rbidas diferencia

a este subtipo de D5D#> sin >D +6ar=ley, $helton et al., :AA:3. 4n general,

aparecen nios con D5D#> más propensos a experimentar ansiedad severa y

los síntomas depresivos que otros tipos +-o9er et al., :AA0; but see 'ol=,

8euman, 7 Kodd, :AAG; Iillcutt et al., 3.

4n resumen, las condiciones com!rbidas son comCnmente asociados con D5D

pero su naturale(a y significado son objeto de continuo inters. %ientras que

algunos sostienen que un diagn!stico com!rbido tiene poco o ningCn efecto sobre

el resultado del tratamiento o enfoques +<ol=o, 6u=stein, y 6arron, ; %K,

a3 Jtros sostienen que las condiciones com!rbidas tienen un impacto

significativo en el curso de la vida y alteraciones funcionales asociadas +6ar=ley,

:,AA:3. 4n general, parece que ra(onablemente se puede esperar que las

condiciones com!rbidas tenegan importantes implicaciones para la planificaci!n

del tratamiento, aunque directa correspondencia uno a uno entre el tipo de

tratamiento y los resultados funcionales queda por resolver empíricamente.

Dilemas de diagn&stico relacionados con los criterios del DSM-"V



%ientras que D5D tiene una buena valide( clínica +?araone, :AAG; Lahey y

Iillcutt, :AA:3, hay un amplio reconocimiento de la necesidad de continuo

perfeccionamiento de los criterios operativos utili(ados para diagnosticar el

trastorno +chenbach, :AAA; Levy, 5eno, %cLaughlin, %adera, y Ialdman, 13.

Los criterios diagn!sticos derivados empíricamente para el D5D como se

establece en el D$%#&' representan un avance significativo sobre taxonomías

anteriores, pero una serie de problemas persistentes han surgido con la aplicaci!n

clínica de este esquema diagn!stico. 4stas se refieren en parte a las limitaciones

en la especificaci!n de los síntomas, el examen insuficiente del curso del

desarrollo, la edad, el gnero, y la etapa de maduraci!n, la heterogeneidad de los

subtipos, la influencia no especificada respecto demarcaci!n edad no basadaempíricamente para el diagn!stico y la duraci!n, y la indiferencia a las

consideraciones contextuales ambientales.

lgunas de las preocupaciones en torno al enfoque del D$%#&' para el

diagn!stico de D5D se derivan de desatendida del marco sobre las diferencias

de desarrollo y factores situacionales. Los mismos criterios se utili(an

independientemente de la edad cronol!gica, y el ajuste no se hace para la edad

del cambio de comportamiento apropiado. Debido a la falta de gradaci!n del

desarrollo de los síntomas de D5D, los nios pueden cru(ar los límites de

subtipo a medida que maduran, dando lugar a una considerable inestabilidad de la

tipología del D$%. -or ejemplo, los datos de ensayos de campo del D$%#&'

indican que, si bien D5D#> era sobre todo evidente en los nios en edad escolar,

el D5D#-5& fue diagnosticada principalmente en los nios en edad preescolar.

4studios longitudinales recientes +Lahey, -elham, Loney, Lee, y Iillcutt, :AAG3 han

sugerido que los nios que cumplían los criterios para el D5D#-5& al inicio del

estudio tenían menos probabilidades de cumplir con los criterios para el D5D en

los aos siguientes que los nios diagnosticados con D5D#>. Dficit de

tenci!n / 5iperactividad#-5& identificado temprano en la vida, por lo tanto puede

ser un problema transitorio en una proporci!n de nios, uno que es el tiempo



superado. $in embargo, de los que continCan cumpliendo con los criterios para el

D5D, muchos criterios +1@H3 cumplen para el D5D#> en algCn momento de las

evaluaciones posteriores. 4sto sugiere que que el D5D#-5& puede ser un

precursor de D5D#> más adelante en la vida +Lahey et al., 03. Del mismo

modo, D5D> puede evolucionar en D5D#-& con la reducci!n de los síntomas

de hiperactividad debido al cambio en el desarrollo o el tratamiento +Du# -aul 7

$toner, 0; %arsh 7 Iilliams, :AA03. 4n relaci!n con esto, si un nio se clasifica

como D5D#> o D5D-5& siempre son representativas de la etapa de desarrollo

en la que los síntomas se hacen evidentes. $obre la base de las tendencias de

desarrollo, los síntomas -5& es más probable que ocurra a principios de desarrollo

seguido por los problemas relacionados con la falta de atenci!n +5art, Lahey,

Loeber, pplegate, y ?ric=, G; Loeber, 'erde, Lahey, >risto, y ?ric=, :3. 4nconsecuencia, como la plena expresi!n de la enfermedad necesita tiempo para

desarrollarse, los nios traídos a atenci!n temprana puede ser diagnosticado

como D5D#-5&, mientras que si son traídos más tarde los mismos nios pueden

cumplir con los criterios para el D5D#>. %ientras que la inestabilidad de los tipos

D5D puede ser el resultado de cambios en el desarrollo de sintomatología,

tambin pueden conllevar errores de medici!n y de regresi!n a la media o los

cambios en las situaciones o informantes +maestros3.

La falta de estabilidad de tipos de D5D, tal como se define actualmente,

contribuye a la heterogeneidad sustancial que existe dentro de cada tipo. unque

la prueba de campo del D$%#&' proporciona poca evidencia para apoyar D5D#

-5& como una entidad clínica distinta +Lahey et al., 03, la investigaci!n

posterior ha argumentado que estos nios pueden diferir de forma importante de

los nios diagnosticados con otro subtipo D5D +Nado9 et al., :AA03. $egCn

informe de los padres, estos nios demuestran síntomas más leves de

internali(aci!n de falta de atenci!n y la depresi!n, tener malas relaciones con los

compaeros en comparaci!n con los nios D5D#>, y exhibir más oposicionalidad

que los nios D5D#-&. 6ar=ley y colegas +6ar=ley, :AA@3 postulan al menos tres

subtipos de D5D#-5&; la mayoría de estos nios +W AH3 comprenden un



subgrupo que desarrollan en un tipo >; un segundo subtipo incluye a los nios en

edad preescolar que se presentan principalmente con JDD; y, un tercer subtipo

permanece clasificada como D5D#-5& porque D5D#> sintomatología se

mantiene en niveles por debajo del umbral.

La heterogeneidad en el D5D#-& tambin se reconoce y el diagn!stico -&

puede llegar a travs de distintas vías +6ar=ley, :AA@3. En subtipo -& puede

demostrar sub#umbral síntomas de tipo > y se ve mejor como un tipo > más leves

o subumbral +%ilich, 6alentine, y Lynam, :AA3. 4n relaci!n con esto, otro subtipo

puede cumplir con los criterios para el D5D#> temprano en la vida, sino

convertirse en un diagn!stico de D5D#-&, dado que los síntomas de

hiperactividad#impulsividad disminuyen con el tiempo, mientras que la falta deatenci!n persiste +&ngram, 5echtman, y %orgenstern, ; Iolraich et al. ,

:.AAG3. En tercer subgrupo de nios con D5D#-& puede ser distinto de los otros

dos subgrupos +6ar=ley, :AA; 5artman, Iillcutt, hee, y -ennington, :AA0; %ilich

et al., :AA3. 4ste grupo, posiblemente, que comprende el FA#GAH de los nios

diagnosticados con D5D#-&, se caracteri(a por tempo lento cognitivo y una

presentaci!n clínica que incluye fácil confusi!n, soar despierto, mirando al vacío,

e indelicade(as mentales junto con hipoactivo, de movimiento lento, letárgico , y la

funci!n motora lenta +>arlson 7 %ann, :AA:; %c6urnett, -fiffner, y ?ric=, :AA3.

%ientras que los nios con D5D#> demostrar distracci!n y deterioro de la

persistencia del esfuer(o, estos nios con la informaci!n del proceso D5D#-&

de manera lenta y propenso a errores con mala atenci!n focali(ada o selectiva y

tienen estilos de aprendi(aje pasivos +>arlson, 6ooth, $hin, y >anu , :.AA:3.

$ocialmente, se retiran o introvertido y son menos propensos a iniciar

interacciones sociales +6auermeister et al., :AAG3. lgunos sugirieron que los

nios D5D#-& son más propensos a demostrar el trastorno de matemáticas

+%arshall, $chafer, J[Donnell, 4lliott, y 5and9er=, 3, pero otros reportan igual

deterioro a travs de una serie de diferentes habilidades acadmicas +Mentall y



?er=is, F3. 'arios informes sugieren que estos nios demuestran que el

hemisferio derecho implica a los perfiles adecuados en la evaluaci!n

neuropsicol!gica +Landau, uerbach, Nross# Ksur, y $halev, :AAF; $tefanatos y

Iasserstein, :AA3. Dado el perfil característico del comportamiento, patr!n de

comorbilidad, y la respuesta a la medicaci!n +>arlson 7 %ann, :AAA;. 5ynd et al,

3, algunos han sugerido que estos nios pueden no ser un tipo diferente de

D5D, sino un trastorno separable con un neurobiología subyacente alternativa

+5insha9, :AA;. %ilich et al, :AA3. En reciente meta#análisis de Ialdman y

?araone +:AA:3, por ejemplo, sugiere que el gen transportador de la dopamina

DK está más estrechamente asociado con D5D#> de D5D#-&.

En problema corolario del fracaso de la algoritmo diagn!stico para dar cabida a loscambios de desarrollo es que las reducciones en la presentaci!n de los síntomas

+es decir, las tasas de remisi!n3 pueden reflejar la naturale(a estática de los

criterios en lugar de la verdadera curso del trastorno +6iederman et al., :AAA3 . De

los diagnosticados en la infancia, :AH a FAH continuará cumpliendo con los

criterios para el D5D en la adolescencia tardía +%uglia, Bain, %acciardi, y

<ennedy, :AAA3, y menos en la edad adulta +DEL>8TE4LL&8 et al., 1;

%annu((a, <lein, 6essler, %alloy, y La-adula, 23. 5ay datos de la muestra

que, si bien la falta de atenci!n pueden persistir los síntomas principales del

descenso#hiperactividad impulsividad a travs del tiempo +Du# -aul 7 $toner,

03, +&ngram et al., ;. Iolraich et al, :AAG3. %ientras que algunos individuos

experimentan remisi!n funcional +recuperaci!n total3, la mayoría se predice para

demostrar problemas cualitativamente similares a edades más avan(adas y no

reCna los criterios de diagn!stico que no se adaptan a los cambios madurativos

+6iederman et al., :AAA3. 4n relaci!n con esto, tanto el corte y elementos

específicos seleccionados para su inclusi!n en la lista de síntomas del D$%#&'

pueden tener generali(aci!n limitada a grupos de edad fuera del rango de edad de

0#@ aos. -ara los nios menores de 0 aos, la corte tiene el potencial para una

mayor tasa de falsos positivos ya elementos de la lista de los síntomas son

inapropiadas para el desarrollo en estas edades más j!venes. -or el contrario, la



aplicaci!n de estos umbrales a adolescentes y adultos puede resultar en la falta

de diagn!stico y una mayor tasa de falsos negativos debido a que la hiperactividad

disminuye significativamente con el aumento de la edad +6ar=ley, ?ischer et al.,

:AA:; 5art, Lahey, Loeber, pplegate, y ?ric=, G; hill 7 $choener, @; lobular

7 -hillips, G3. -or otra parte, el contenido de este artículo no transiciona bien a

travs de los rangos de edad. -or ejemplo, en su defecto Opara terminar tareas

escolares, encargos, u obligaciones en el lugar de trabajoO no es aplicable a los

nios pequeos, y Oa menudo tiene dificultades para jugar. . . silenciosamente Ono

es especialmente relevante para los adultos. 'isi!n estática implícita de D$%#&'

de la psicopatología no es empíricamente compatible. >omo resultado, hay un

apoyo creciente para una vista dimensional, que propone que el D5D representa

un extremo, o retraso en un rasgo normal y por lo tanto necesita ser diagnosticadocomo un dficit relativo en comparaci!n con las expectativas normales de

desarrollo +Levy, 5ay, %c$tephen, %adera, y Ialdman, 13. 8o hay

indicaciones explícitas sobre c!mo acomodar o hacer ajustes cuando la

interpretaci!n literal de los síntomas no son apropiadas para el desarrollo.

Jtra debilidad aparente en relaci!n con los criterios del D$%#&' es la falta de

reconocimiento de la diferencia de gnero en la manifestaci!n de la sintomatología

D5D. >omo se mencion! anteriormente, los hombres j!venes son más

propensos a mostrar comportamientos coherentes con los criterios de síntomas

del D$% que son nias +Nershon, :AA:3, tal ve( un reflejo del hecho de que la

mayoría de los nios en la prueba de campo del D$% eran varones +Lahey et al. ,

.03. >omo consecuencia, algunos recomiendan que las puntuaciones de los

síntomas de corte sean del sexo que se hace referencia +<ato et al, :AA;.

Iaschbusch 7 <ing, :AA@3.

La edad del D$%#&' de la corte aparici!n de siete aos parece carecer de

justificaci!n hist!rica o empírica +6ar=ley y 6iederman, 13. Diferencias

cualitativas no se encuentran entre los nios que presentan sintomatología antes o

despus de esta edad de corte. Los datos sugieren un inicio más temprano puede



reflejar un trastorno más grave, con síntomas más persistentes y problemas

secundarios +%cNee, Iilliams, y ?eehan, :3. >uriosamente, mientras que casi

la totalidad de una cohorte que cumplieron con los criterios de comportamiento

para el D5D#-5& demostraron una edad de inicio antes de los siete aos

+pplegate et al., 13, 2H de una cohorte que cumplieron con los criterios de

síntomas para el D5D#>, y 0F H de los j!venes que cumplieron los criterios de

síntomas de D5D#-& no pas! la edad de los criterios de inicio. La aplicaci!n de

la edad de corte redujo la exactitud de la identificaci!n. Dado que los síntomas de

D5D pueden ser difíciles de distinguir de otros problemas de comportamiento

que se manifiestan temprano, al menos hasta la edad de tres aos +4gger et al.,

:AA@3, puede haber un beneficio sustancial para el establecimiento de un límite

inferior para la edad en que un diagn!stico es apropiado. 4xiste un amplioconsenso en que el límite de edad actual parece inadecuado, mal fundada, y en la

necesidad de revisi!n +ohde et al., :AAA3.

En problema adicional con respecto al esquema de diagn!stico D$%#&' es el

requisito de seis meses duraci!n de los síntomas. Los problemas experimentados

por un nio con D5D a menudo se hacen evidentes pronto despus de la

inscripci!n de preescolar +6ar=ley, A; >ampbell, G3, o por los grados de la

escuela primaria temprana, cuando no cumplan con las expectativas de conducta

impuestas por la nueva estructura de clase. 4stos problemas pueden persistir

durante un tiempo prolongado, sobre todo si el nio se adapta lentamente o mal a

la nueva situaci!n. 4s claramente importante para controlar los síntomas por un

período de tiempo suficiente para descartar determinantes transitorios o

contextuales de la sintomatología. -ueden existir circunstancias de confusi!n,

como la enfermedad o muerte de un familiar o una mascota, la discordia de los

padres, estresores laborales de los padres, los conflictos entre hermanos, las

preocupaciones ansiosas por resolver, problemas de sueo, la reacci!n a las

noticias negativas, estilo de personalidad o temperamento inconsistente con las

expectativas del profesorado, desarrollo retraso como para escribir claramente

como espera el maestro, la intimidaci!n entre iguales o la presi!n de grupo. >ada



uno puede ser un factor de estrs que induce o potencia comportamientos D5D ,

pero no es necesariamente indicativa de un trastorno diagnosticable. >omo

resultado, algunos sostienen que seis meses puede ser un trmino insuficiente y

sugieren una duraci!n de : meses o más +6ar=ley, :AA@; 6eitchman, Ie=erle, y

5ood, 21; -alfrey, Levine, Ial=er, 7 $ullivan, 2G3.

5a surgido tambin crítica con respecto al requisito del D$%#&' que los síntomas

sean demostrables en por lo menos dos de los tres entornos. 4ste requisito

implica que el acuerdo es alcan(ado por al menos dos de las tres fuentes de

informaci!n +padre, maestro o empleador3. $in embargo, la investigaci!n se

encuentra a menudo solamente concordancia moderada entre los padres y las

observaciones del maestro +A,F#A,G3, en parte debido a la fuente de informaci!n seconfunde con el establecimiento +chenbach, %c>onaughy, y 5o9ell, 21;

Lambert et al, 12;. %itsis, %c<ay, $chul(, 8e9corn, y 5alperin, :AAA; $chachar,

utter, 7 $mith, 23. -or ejemplo, un profesor puede iniciar quejas sobre el

comportamiento del nio en ausencia de manifiesto la preocupaci!n de los padres.

Las quejas más comunes incluyen una alta frecuencia deQ +3 de la conducta de

tareas; +:3 pobre e inexacta finali(aci!n de asignaciones; +F3 la finali(aci!n pobre

de asignaciones en el momento oportuno; +03 mayor frecuencia de la transgresi!n

de las reglas del sal!n de clases +por ejemplo, jugar Ofuera de límites

con juguetes O; y +G3 el comportamiento disruptivo aula +t=ins,

-elham, y Licht, 2G; 6yrne, DeIolfe, y 6a9den,

23. Kales conductas se asocian con un rendiemitno acadmico mas pobre,

mayores tasas de retenci!n, mayor necesidad de tutoría academica o la

colocaci!n de clase especial, de referencia para acci!n disciplinaria, la expulsi!n y

una tasa de deserci!n más alta +Du-aul, :AA@; ?araone et al., F; 5insha9,

:; Le?ever, 'illers, %orro9, y 'aughn, :AA:3. %uchos de estos

comportamientos no se observará en un ambiente en el hogar que pueden ser

relativamente estructurados y donde hay menos expectativas y normas más laxas.

Ena alternativa es la integraci!n de los informes de padres y maestros o



antecedentes de síntomas con el fin de documentar con mayor precisi!n el

nCmero de síntomas diferentes aprobados por ambas fuentes +>rystal, Jstrander,

>hen, y agosto de :AA; %itsis et al., :AAA3. >on base en las pruebas de campo

del D$%#&' O, que requieren dos fuentes que corroboran +por ejemplo, padres y

maestros3 para hacer un diagn!stico +es decir, el modelo dominante3 puede ser

demasiado restrictivaO +agosto y Narfin=el, 2, -ág. 00@3. 4l requisito del

acuerdo entre los padres, maestros, y el clínico reduce severamente el

diagn!stico, en particular para los -& y los tipos de -5& +%itsis et al., :AAA;

$(atmari, Jfford, y 6oyle, 2b3.

onstructos neuropsicol&gicos . el ADHD

Eno de los retos a los conceptos actuales del D5D en un modelo mdico

Oconstrucci!n de la enfermedadO es documentar de manera científicamente

rigurosa un nexo de identificaci!n de la disfunci!n que implica mecanismos

psicol!gicos o biol!gicos que pueden explicar el fenotipo conductual y justificar

una designaci!n de OdesordenO +Ia=efield, :3. $e sugiri! que el deterioro

neuropsicol!gico puede servir como el mecanismo explicativo +6ar=ley, 13, ya

que las deficiencias en los procesos neuropsicol!gicos específicos potencialmente

pueden dilucidar por qu el trastorno se desarrolla y c!mo se expresa. Los

candidatos procesados incluyen deficiencias en los aspectos de la funci!n

ejecutiva +?43 incluyendo atenci!n con esfuer(o +Douglas, 2F3, el control

inhibitorio +6ar=ley, Nrod(ins=y, y Du-aul, :; 8igg :AA; $chachar y Logan,

A; $argent 7 $cholten, 2G3, memoria de trabajo +<arate=in y sarno9, 2;

%ariani y 6ar=ley, 1; Kannoc=, 23, la planificaci!n o conjunto cambiante

+5arrier y DeJrnellas, :AAG; 8igg 5insha9, >arta, y Kreuting, 23 y la aversi!n

al retardo +$onuga#6ar=e, :,AAF3. %ás recientemente, los modelos han intentado

explicar el D5D en trminos menos constreidos dimensionalmente, proponiendo

la participaci!n de $pringer de mCltiples vías de desarrollo en el D5D +8igg

:AAGb; $onuga#6ar=e, :AAGa3. 4stos modelos ayudan a dar cuenta de la



heterogeneidad de este trastorno, y tienen potencialmente profundas

implicaciones para la práctica clínica y metodología de la investigaci!n.

Los orígenes de la teoría actual con respecto a la base neuropsicol!gica del D5D

se pueden remontar a Douglas +1:3 de que los trastornos de la atenci!n

sostenida o vigilancia componen una de una constelaci!n de dficit estrechamente

relacionadas que tuvo un gran impacto en el comportamiento, la capacidad de

aprendi(aje y la funci!n cognitiva en los nios OhiperactivosO. -or lo tanto, la

atenci!n fue reconocida como un complejo, constructo multidimensional

relacionada con una amplia gama de habilidades fundamentales tales como la

concentraci!n, el esfuer(o de esfuer(o mental, permanecer alerta y vigilante, el

enfoque, y haciendo caso omiso de los problemas distracciones. -or lo tanto, losproblemas de atenci!n podrían ser interpretados para dar cuenta de las diversas

quejas de los padres o los maestros de la conducta Otarea fueraO, como la falta de

concentraci!n, disminuci!n de la persistencia en las tareas tediosas como las

tareas escolares, la susceptibilidad a la distracci!n, falta de memoria, capacidad

de escucha pobre, y dificultad para permanecer alerta y centrado, entre otros.

>omportamiento desatento en el D5D no apareci! secundaria a la existencia de

otras condiciones potenciales de comorbilidad +por ejemplo, ansiedad, depresi!n,

trastorno de conducta, trastorno de oposici!n desafiante3 +<lorman et al., ;

%urphy et al., :AA; 8igg 3 y podría en cierta medida distinguir los nios con

D5D de trastornos psiquiátricos otra infancia +6ar=ley, Du-aul, y %c%urray.,

A; >hang et al, ; $9aab#6arneveld et al., :AAA3. $in embargo, el concepto

de la falta de atenci!n ha demostrado ser un desafío para poner en

funcionamiento debido a su naturale(a multidimensional. 4s difícil separar,

mecanismos atencionales supraordenadas generales de dominio o procesos de

tareas específicas, y que ha sido difícil de disociar estos sistemas

experimentalmente en una manera que mantenga relevancia para el

funcionamiento del mundo real. 4n consecuencia, la valide( ecol!gica de las

medidas de laboratorio ha sido cuestionada +Du-aul, nastopoulos, $helton,

Nuevremont, y %etevia, :; Ieis y Kotten, :AA03. $in embargo, los datos



apoyan esta teoría y encuentran los nios con D5D en repetidas ocasiones no

reali(ar, así como controles emparejados en las pruebas neurocognitivas de la

vigilancia y la atenci!n sostenida, como la tarea de ejecuci!n continua o >-K

+6er9id et al, :AAG;.. 5alperin et al, A ; &noue et al., 2;. $eidman et al,

23, donde la falta de atenci!n se indexa como errores de omisi!n. 4l

rendimiento en este tipo de tareas aparece correlacionado positivamente con los

síntomas del D5D +nderson, nderson, y nderson, :AA@; 4pstein et al., :AAF;

%ahone, siento del pasajero, 5offman, 5iemen(, y Denc=la, :AAG; %ar=s et al.,

:AAG; 8ichols 7 Iaschbusch , :AA03. Las correlaciones con medidas

conductuales de la falta de atenci!n varían y son en el mejor de moderado. $in

embargo, cuando se combina con otras medidas, estos datos complementarios

parecen ser eficaces para identificar y categori(ar D5D +%ar=s, 5imelstein,8e9corn, y 5alperin, ; $chat(, 6allantyne, y Krauner, :AA3.

Eno de los componentes de 4? más críticos considerados deficiente en D5D es

el control inhibitorio +6ar=ley, 1c; ?ischer et al., :AAG; 8igg :AA; $chachar,

%ota, Logan, Kannoc=, y <lim, :.AAA3, es decir, la capacidad de detener +completo

y de repente3 una actividad o curso de acci!n planeado +Logan 7 >o9an, 203.

4l control inhibitorio se considera central en el control de las respuestas a eventos

ambientales en la vida cotidiana, y un desglose de control inhibitorio sirve como

marcador potente para el D5D +6ar=ley, 1c; $chachar et al., :AAA3. 4ntre las

muchas manifestaciones clínicas de la inhibici!n ineficaces son incapacidad para

permanecer sentado, tocar impulsivamente un objeto, tendencia persistente a

interrumpir a los demás +%alone y $9anson, F3, la impaciencia esperando en

la cola o esperar su turno en los juegos, y resistencia a la demora en la

recompensa +nderson, 5insha9 , y $immel, 0; 6ar=ley, 4d9ards, Laneri,

?letcher, y %etevia, :AA3. La difícil respuesta inhibitoria tambin puede contribuir

a la hiperactividad motora, evidenciado por intranquilidad, apareciendo Oaccionado

por motor,O y locuacidad. %edidas basadas en el rendimiento especialmente

sensibles a las deficiencias en el control inhiborio demanda que los nios esperen

y observen a que ocurran los eventos +Losier, %cNrath, y <lein, @;. 8e9corn et



al, :AA3. Las respuestas que se producen demasiado rápido o demasiado a

menudo sealan un problema +6er9id et al, :AAG;.. ?ischer et al, :AAG; Nordon 7

%ettelman, 22; Jssmann y %ulligan, :AAF; iccio, eynolds, Lo9e, y %oore,

:AA:3. 4l bajo rendimiento en la prueba de seal de parada y los errores de

comisi!n >-K distinguen a los nios con D5D de los controles +8igg :AA;

Josterlaan y $ergeant, 2; -ennington y J(onoff, @; $chachar, Kannoc=, y

Logan, F3.

Ena perspectiva de desarrollo conduce a la presunci!n de que los procesos de los

primeros que aparecen involucrados en el control inhibitorio son precursores de, o

son fundamentales para, problemas generales con la funci!n ejecutiva +6ar=ley,

1c; 6ar=ley et al., :; 8igg, :AA; Josterlaan, Logan, 7 $ergeant, 2;Tuay, 13. 6ar=ley +1c3 vinculado específicamente al bajo control inhibitorio

a problemas en cuatro funciones neuropsicol!gicas ejecutivasQ +3 la memoria de

trabajo; +:3 la autorregulaci!n del afecto#motivaci!n#excitaci!n; +F3 la

internali(aci!n del habla; y +03 la reconstituci!n +análisis de comportamiento y la

síntesis3. Los datos de varios estudios encontraron dficits de control inhibitorio

que no fueron explicados por las diferencias en el coeficiente intelectual, trastorno

psiquiátrico com!rbido +6ar=ley, %urphy, y 6ush, :AA; 5alperin et al., :; 8igg,

; $eidman, 6iederman, ?araone, Ieber, y Juellette , 13, o discapacidad

de aprendi(aje +ccardo et al., A; ?letcher, $hay9it(, y $hay9it(, ;.

<lorman et al, 3. $in embargo, el dficit de control inhibitorio no son

exclusivos de D5D, se observan en otros trastornos disruptivos +Josterlaan et

al., 2; $ergeant, Neurts, y Josterlaan, :AA:3, y empeora cuando el D5D es

comorbilidad con otros trastornos +-urvis y Kannoc=, :AAA ; Iillcutt et al, :AA3..

demás, los datos sugieren que con los riesgos con problemas en preescolares

con la funci!n inhibitoria y otras capacidades 4? pueden estar mediados por las

dificultades en las habilidades no ejecutivos y parecen ajenos a las calificaciones

de los síntomas del D5D o índices objetivos de nivel de actividad +%ar=s et al.,

:AAG3.



>abe resaltar que la desinhibici!n no cuenta fácilmente para algunos halla(gos

experimentales n nios con D5D como la producci!n de respuesta más lenta en

la prueba de seal de parad +8igg, ; -urvis y Kannoc=, :AAA; $chachar y

Logan, A; $chachar et al. , :AAA; $chachar, Kannoc=, %arriott, y Logan, G3.

La inhibici!n de la respuesta lenta puede ser mejor interpretado como un reflejo de

las limitaciones generales en la velocidad de procesamiento más que como un

dficit de inhibici!n de la respuesta específica +Josterlaan et al., 2; Jvertoom

et al., :AA:; Kannoc=, 23. Jtros no encontraron una variabilidad sustancial en la

velocidad de respuesta para las personas con D5D sin diferencias significativas

en la inhibici!n de la respuesta +<untsi, Josterlaan, y $tevenson, :AA;. $cheres

et al, :AA3. 8igg +:AA3 ha argumentado que los dficits inhibitorios surgen

principalmente cuando el rendimiento en una tarea requiere la supresi!n de unarespuesta motora prepotente +por ejemplo, ir básico / no ir a tareas , parada de

prueba de la seal3 y son de forma variable evidente en otras circunstancias en las

que el rendimiento requiere la supresi!n de un conflicto respuesta +por ejemplo,

pruebas flan=er, condici!n de interferencia en la prueba de $troop3. Los

metaanálisis de apoyo encontraron tamaos del efecto más grandes para el

tiempo de reacci!n de la seal de parada +A,G0 a A,2G3 +6oonstra, Josterlaan,

$ergeant, y 6uitelaar, :AAG;. Lijffijt et al, :AAG3, en comparaci!n con las

puntuaciones de $troop de interferencia +A.F#A.FG3 +5ervey, 4pstein, 7 >urry,

:AA0; Iillcutt, Doyle, 8igg, ?araone, y -ennington, :AAG3.

La memoria de trabajo es un aspecto de 4? que se supone que desempear un

papel importante en el D5D, aunque se carece de estudios completos y

sistemáticos. La memoria de trabajo se refiere a la capacidad de mantener la

informaci!n o un objetivo en mente con el fin de tomar las medidas pesar de la

interferencia +6addeley y 5itch, 103, que proporciona una Ointerfa( entre la

percepci!n, la atenci!n, la memoria y la acci!nO esencial +6addeley, @, pg .

F01:3. Los dficits en la memoria de trabajo verbal se observaron en medidas

como la retenci!n de dígitos, +6iederman, ?araone, %ilberger et al., @;

<arate=in, :AAA3, 9ith 9orse bac=9ard than for9ard span+%ariani y 6ar=ley, 1;



%c&nnes, 5umphries, 5ogg# Bohnson, y Kannoc=, :AAF3. Los resultados de las

tareas de memoria espacial de trabajo han sido inconsistentes +ver <arate=in,

:AA0 para una revisi!n3. 6ar=ley +1c3 ha argumentado que muchos problemas

atribuidos a la falta de atenci!n pueden ser conceptuali(ados con más precisi!n

como problemas relacionados con la memoria de trabajo. $in embargo, las tareas

citadas en la memoria de trabajo de índice +recordando la informaci!n pasada, la

formulaci!n de los planes3 fueron complejas y que implicaría la ejecuci!n central y

los componentes posiblemente estratgicos. $in embargo, la reciente metaanálisis

de apoyo a la existencia de problemas de la memoria de trabajo en el D5D

+6oonstra et al, :AAG;.. 5ervey et al, :AA0; Iillcutt, Doyle et al., :AAG3. -or otra

parte, %artinussen et al. +:AAG3 hallaron tamaos del efecto más grandes para

diversas medidas de memoria de trabajo espacial +A,2G a ,A@3 en comparaci!ncon la memoria de trabajo verbal +A,01#A,G@3. >uriosamente, estos resultados son

consistentes con los perfiles neuropsicol!gicos que implican mayor participaci!n

del hemisferio derecho frente al i(quierdo en el +5eilman, 'oeller, y 8adeau, ;

Landau et al., :AAF; $tefanatos y Iasserstein, :AA3 y con los halla(gos de

neuroimagen +>asey et al,. 1; Niedd, 6lumenthal, %olloy, y >astellanos, :AA;.

%a=ris et al, :AA@3. Dficit de la funci!n ejecutiva que involucran la atenci!n con

esfuer(o, desinhibici!n de respuesta y la memoria de trabajo se han reportado en

numerosos estudios de los nios +?ischer et al., :AAG3, adolescentes +$eidman,

6iederman, ?araone, Iever, y Juellette, 13, y adultos +5ervey et al, :AA0;..

Lovejoy et al, ; $eidman et al, :AA03.. Tue las deficiencias en el desempeo a

travs de varias medidas pueden distinguir los nios con D5D de los controles

con una precisi!n ra(onable sugiere que estas tareas pueden contribuir

sustancialmente a la identificaci!n del D5D +6erlín, 6ohlin, 8yberg, y Banols,

:AA0; <alff et al, :AA:3. $in embargo, existen inconsistencias en atribuir prioridad a

cada uno de estos procesos, y las relaciones entre ellos. -or ejemplo, mientras

que 6ar=ley +1c3 postula un OnCcleoO dficit inhibitorio afecta el desarrollo en

varias áreas de la funci!n ejecutiva, incluyendo la memoria de trabajo, Denney y

apport +:AA3 sugieren que el dficit de la memoria de trabajo es el proceso

causal primaria, lo que resulta en dficits secundarios en la desinhibici!n y



impulsividad. demás, existe considerable ambig\edad en relaci!n con el

concepto de 4? en sí y la manera indiferenciada a menudo en la que se evalCa.

Eno de los grandes desafíos inherentes a todas las conceptuali(aciones del D5D

es la necesidad de que uno define lo que se entiende por un pla(o y poner en

práctica de una manera que permita la comprobaci!n de hip!tesis clara y

replicaci!n. 8o s!lo no hay desacuerdo en cuanto a qu componente de la funci!n

ejecutiva es de crucial relacionado con el D5D, pero los problemas son

inherentes a la definici!n del concepto y desarrollo de pruebas para medir estas

construcciones. >omo resultado, es difícil comparar las funciones de control de

componente. De hecho, la tendencia a definir la funci!n ejecutiva en relaci!n con

los instrumentos de medici!n supuestos puede ser especialmente problemático.-or ejemplo, la prueba de palabras de colores $troop +$>IK, Nolden, 123, y

sus modificaciones, a menudo se considera una medida 4? sensible y bajo

rendimiento $>IK en individuos con D5D a menudo se toma como evidencia de

un mal control de la interferencia. $in embargo, varios investigadores han

informado de desempeo en la condici!n de interferencia y sin controlar por el

rendimiento en la condici!n de nombres de colores, a pesar de la importancia de

esta distinci!n y un medio para el cálculo de esta variable. 4l rendimiento en la

condici!n de interferencia puede ser deficiente en el D5D, por ra(ones que poco

tienen que ver con 4? +Kannoc=, 23. De acuerdo con un reciente metaanálisis,

los nios con D5D no demostraron un bajo control de interferencia en la $>IK

cuando se tomaron en cuenta +van %ouri=, Josterlaan, y $ergeant, :AAG3 los

aspectos de no#interferencia de la tarea.

La confusi!n esfuer(os para identificar los procesos neuropsicol!gicos

fundamentales que explican el D5D es la heterogeneidad inherente al trastorno.

La mayoría de los estudios neuropsicol!gicos pertenecen al D5D #>, mientras

que comparativamente poca atenci!n se dedic! a D5D#-&. Los esfuer(os para

caracteri(ar los tipos de D5D sobre la base de patrones neuropsicol!gicos de

rendimiento o, alternativamente, para validar los subtipos definidos



conductualmente utili(ando los datos neuropsicol!gicos tuvieron resultados mixtos

existentes. >hhabildas et al. +:AA3 probaron la hip!tesis de que la sintomatología

del D5D #-5& puede estar asociado con dficits de comportamiento de inhibici!n,

mientras que la sintomatología del D5D #-& puede estar asociada con

deficiencias en la velocidad de procesamiento y la vigilancia. Los nios con D5D#

c se espera que puedan demostrar deficiencias en ambas áreas. >ontrariamente a

predicciones, patrones similares de deterioro neuropsicol!gico eran evidentes en

los tres grupos y síntomas de falta de atenci!n mejor predice el rendimiento en

todas las medidas y los tipos de D5D.

'istas recientes han postulado que los problemas con la falta de atenci!n y ladesinhibici!n pueden ser conceptuali(ados como manifestaciones de un trastorno

relacionados con aspectos críticos de la autorregulaci!n +8igg, :AA3, que regula

el estado +6er9id et al., :AAG3, o la desregulaci!n o descontrol de energía

cognitiva +$ergeant, Neurts, 5uijbregts, $cheres, y Josterlaan, :AAF3. Los

problemas de autorregulaci!n se puede considerar que tienen al menos tres

componentesQ un componente inhibitorio, un componente de atenci!n y un

componente organi(acional o estratgica +Douglas, :AAG3. %odelo de dficit de

acuerdo al estado de regulaci!n +Douglas y -eters, 1; $anders, 2F;

$ergeant , :AAG; 'an der %eere, @3, los resultados del D5D desde el fracaso

para modular suficientemente el estado fisiol!gico para satisfacer las demandas

de trabajo, eventos, y / o circunstancias. Las deficiencias potencialmente pueden

ocurrir en tres niveles distintosQ +3 los procesos cognitivos de nivel inferior, tales

como organi(aci!n de respuesta; +:3 un Opool energticoO, como la excitaci!n, la

activaci!n y el esfuer(o; y +F3 la funci!n ejecutiva relacionado con la activaci!n de

los recursos agrupados. 4n consonancia con esta idea, los nios con D5D

suelen ser más lento y menos probabilidades de volver a sus actividades una ve(

interrumpido y que son menos eficientes en forma flexible cambiar la atenci!n a

travs de tareas +6orger 7 van der %eere, :AAA; 5o(a, -elham, Iaschbusch,

<ipp, y J9ens, :.AA;. $eidman, 6iederman, ?araone, Ieber et al, 13.



4n general, estas conceptuali(aciones intentan integrar los resultados derivados

de diferentes niveles de análisisla base fisiol!gica considera subyacente un

numero de las implicaciones de estos trastornos implica el circuito estriatal fronto#

dorsal y la inervaci!n dopaminrgica asociada +por ejemplo, mesocortical3

+rnsten, :AA@; 6ar=ley, 1b; 6iederman y ?araone, :AAG; >astellanos, 1;

Iender et al. , :AA; Ioods, Lovejoy, y 6all, :AA:3, aunque los sistemas

noradrenrgicos tambin han sido implicados en estudios con animales, las

investigaciones genticas, y los ensayos de medicaci!n estimulante +rnsten y

Dudley, :AAG; 6iederman, :AAG; 6iederman 7 $pencer, ; Levy y $9anson,

:AA;. Jades et al, :AAG; $chmit( et al, :AA@;. 'iggiano, uocco, rcieri, y $adile,

:AA03. demás, la interrupci!n en otras regiones prefrontales o vías conexaspodría llevar a la apatía y fracasos en la iniciaci!n, ambos a veces tambin

evidente en el D5D. Los síntomas de falta de atenci!n tambin pueden estar

relacionados con la ruptura de los sistemas de atenci!n distribuidos conocidos por

estar ubicado preferentemente en regiones cerebrales derecho +6ooth et al, :AAG;.

$tefanatos y Iasserstein, :AA; 'oeller S 5eilman, 223.

4xiste un creciente reconocimiento de que el síntoma complejo característico de

D5D no puede explicarse exclusivamente por disregulaci!n cognitiva, sino que

debe incorporar la disfunci!n de las vías de participaci!n motivaci!n o alteraciones

en los procesos de recompensa +6ar=ley, 1b; 8igg, :AAGb; $onuga#6ar=e,

:AAF3. Los llamados modelos de Odoble rutaO de D5D surgieron para dar cuenta

de la heterogeneidad del D5D, en parte, como resultado de las observaciones

que los nios con D5D y controles emparejados diferían dependiendo de si la

variable dependiente fue la velocidad o precisi!n, y cuáles de stos se hi(o

hincapi específicamente en las instrucciones de la prueba +%anly et al., :AA3.

Los resultados de varios estudios +$onuga#6ar=e, :AA:; $onuga#6ar=e, Dalen, y

emington, :AAF3 sugieren que las conductas impulsivas pueden ser

reconceptuali(adas como una respuesta funcional destinado a evitar retardo, es



decir, retrasar la aversi!n. Desde un punto de vista biol!gico, esto puede ser el

resultado de anomalías relacionadas con la recompensa de procesos

+>astellanos y Kannoc=, :AA:; Douglas y -arry, 0; 4rnst y otros, :AAF;. &aboni,

Douglas, y 6a=er, G; $agvolden, ase, Meiner, y 6erger, 2; Kripp y lsop,

:AA3 y hypofunctioning de circuitos dopaminrgicos estriatales frontoventral

recompensa y ramas meso#límbicas que terminan en el estriado ventral,

particularmente el nCcleo accumbens +$onuga#6ar=e, :AAGa3. 4stas rutas

separadas están pensadas para hacer contribuciones distintivas a la aparici!n del

D5D a travs de su influencia en la adaptaci!n individual a las limitaciones del

desarrollo.

La comparaci!n directa de las predicciones basadas en estos diferentes cuentasno han favorecido una Oteoría Cnica del D5DO +$olanto et al., :AA3. De hecho, la

bCsqueda de un Cnico o comCn nuecleo de disfunci!n en el D5D puede ser un

Orecado del tontoO +$onuga#6ar=e y >astellanos, :AAG3. %ientras que los estudios

de nios normales o adultos permietieron fraccionar el 4? en componentes

separables +%iya=e et al., :AAA; ogers, ndre9s, Nrasby, 6roo=s, y obbins,

:AAA3, los intentos de identificar disociaciones similares en nios con D5D a

menudo se encuentran los dficits Oa travs de #el bordo O+>hhabildas et al, :AA;..

<empton et al, 3. Kales preocupaciones han llevado a advertir que Opelando el

concepto de funci!n ejecutiva nos deja con un concepto con propiedades

homunculares que no es ni observable, ni comprobableO +6anda y $cheres, :AAG,

pp. G23, y se ha argumentado que a invocar la disfunci!n del sistema ejecutivo

como un factor causal clave en el D5D puede ser tan general una explicaci!n de

la cuenta, ya sea para todo o nada +6anda y $cheres, :AAG; Iilding, :AAG3. 4s

evidente que las dificultades neuropsicol!gicas asociadas con el D5D no es

probable que limiten a la funci!n ejecutiva ni todos los individuos con D5D

demuestran problemas con 4? como medida actualmente +6iederman et al., :AA0;

>rosbie y $chachar, :AA3.

0$st*culos a la evaluaci&n



La complejidad de la evaluaci!n del D5D a menudo no es plenamente apreciado

cuando se considera err!neamente simplemente una cuesti!n de establecer si se

cumplen con exactitud los criterios del D$%#&'. En diagn!stico de D5D no se

alcan(a como resultado de un Cnico ensayo objetivo ya que no existe prueba

independiente que va a confirmar un diagn!stico de D5D +Declaraci!n de

>onsenso del 8&5, 23. $in embargo, los resultados de pruebas objetivas

pueden interpretarse en relaci!n con sus respectivas contribuciones a la

discriminaci!n entre los diagn!sticos com!rbidos, y con respecto a los patrones

probables y típicos de rendimiento subtipo D5D. menudo, el D5D es un

diagn!stico de exclusi!n, una ve( que compiten etiologías potenciales son

considerados y descartados. $in embargo, las determinaciones deben reali(arsecon el fin de proporcionar intervenciones teraputicas apropiadas. La mejor forma

de lograr esto es una fuente de controversia continua. %ientras algunas pautas

apoyan la dependencia primaria en las características de comportamiento y

escalas de calificaci!n +merican cademy of -ediatrics, :AAA3, otros apoyan la

dependencia de evaluaci!n neuropsicol!gica estandari(ada junto con el informe

del comportamiento, revisi!n de registros, y la partici!n detallada de las

características que no se abord! específicamente en el D$%#&' pero que aclarar

comorbilidad y mejorar la precisi!n diagn!stica. 4xisten una serie de importantes

referencias en relaci!n con la evaluaci!n neuropsicol!gica y los halla(gos en el

D5D presuntiva +Dige y Ii=, :AAG; ?ischer et al., :AAG; Nallagher y 6lader, :AA;

8igg, :AAGb; -erugini, 5arvey, Lovejoy, $andstrom y Iebb, :AAA; $choechlin y

4ngel :AAG; $eidman, :AA@3 para aquellos que deseen revisar los conceptos y

mtodos de evaluaci!n con mayor detalle.

8o obstante, vale la pena sealar que el D5D asociado a la variabilidad

conductual es a la ve( de apoyo de diagn!stico y un factor de complicaci!n.

4n general, la evaluaci!n del D5D es s!lo en una etapa preliminar en el

tratamiento de estos muchos temas variados y complejos. Los profesionales

clínicos son muy conscientes de la posible variabilidad de momento a



momento en el comportamiento de un nio que se sospecha que tienen

D5D y c!mo las observaciones clínicas pueden no correlacionarse

necesariamente con los datos de los exámenes estandari(ados obtenidos

en un entorno de prueba artificial estructurado, limitando así la confirmaci!n

de las impresiones de conducta obtenidas por medios objetivos y

generali(aci!n al ambiente del mundo real natural. -or otra parte, el

impacto de las diversas circunstancias relacionadas con el hogar u otros

contextos socioambientales, o el estado psicol!gico del nio y la salud

mdica, tambin puede comprometer directamente el intento del mdico de

dar sentido a competir explicaciones posibles para el funcionamiento de un

nio, que a su ve( puede directamente influir en las decisiones de

tratamiento y aplicaci!n de las intervenciones. La base de pruebas para unaevaluaci!n puede variar en funci!n de si el objetivo es el diagn!stico, la

planificaci!n del tratamiento, la determinaci!n del pron!stico o la evaluaci!n

de resultados +%ash y 5unsley, :AAG3. La ra(!n fundamental de la

evaluaci!n en la mayoría de entornos clínicos va más allá de establecer un

diagn!stico y, en cambio, implica conceptuali(aci!n de caso, la

determinaci!n de la necesidad de tratamiento, la delimitaci!n de los

objetivos del tratamiento, desarrollo de objetivos de tratamiento y

seguimiento de los avances y resultados. Documentaci!n de los síntomas

de atenci!n, impulsividad e hiperactividad, para determinar si el nio cumple

con los criterios del D$%#&' para el diagn!stico de D5D s!lo parcialmente

aborda el prop!sito de la evaluaci!n clínica y las preocupaciones que

llevaron al nio a la atenci!n. >on el fin de desarrollar un plan de

tratamiento adecuado, tambin es necesario evaluar diversos trastornos

que afectan a la vida cotidiana en funcionamiento a fin de determinar si hay

deficiencias en las habilidades adaptativas 4sto implica una evaluaci!n de

una serie de otros objetivos potenciales para la intervenci!n, incluyendo,

pero no limitado a, el rendimiento acadmico, relaciones con los

compaeros, y habilidades de los padres. De hecho, stas deberían ser un

foco central de una evaluaci!n +-elham, ?abiano, y %assetti, :AAG3.



Las escalas de evaluaci!n se utili(an prominente en la evaluaci!n de D5D y son

un medio efica( para medir la gravedad de los síntomas de comportamiento segCn

la percepci!n de los informantes familiari(ados con el comportamiento del nio

+por ejemplo, padres y profesores3. 4scalas de calificaci!n de padres y maestros

estandari(ados se utili(an comCnmente para detectar rápidamente los síntomas

relacionados con el D5D. Los cuestionarios más utili(ados son el 6ehavior

>hec=list chenbach 8io +-adres y formularios de informe del profesor3

+chenbach y 4delbroc=, 2F3, la $ociedad Dominante >onners revisada y

maestros 4scalas de >alificaci!n +>onners, $itarenios, -ar=er, y 4pstein, 23, la

lista de verificaci!n D5D +Du#-aul, -o9er, nastopoulos, y eid, 23 y el

$9anson, 8olan y -elham +$8-3 %aestro y 4scalas de >alificaci!n de -adres+ver 999.adhd.net3. 4l 6ehavior >hec=list chenbach 8io, -adre y %aestro de

informe formularios de muestra un espectro más amplio de comportamientos que

los demás y está diseado para estratificar a los Ocomportamientos de

externali(aci!nO, como la hiperactividad y la agresi!n y Oconductas de

internali(aci!nO relacionados con las preocupaciones de ansiedad y del estado de

ánimo. Las puntuaciones a lo largo de varias dimensiones de comportamiento +por

ejemplo, la atenci!n, el aislamiento social, trastornos del pensamiento3 varían a lo

largo de un continuo de normal a Oclínicamente elevadaO y no están relacionados

con los diagn!sticos psiquiátricos específicos. -or el contrario, el >onners, $8-#

&', y las escalas similares están específicamente vinculados a los criterios del

D$%#&' para el D5D, el trastorno negativista desafiante y trastorno de conducta.

$in embargo, las escalas de calificaci!n no son suficientes para el diagn!stico.

4valuaciones integrales, tales como las que se reali(an en las clínicas de

investigaci!n, por lo general tambin se basará en entrevistas psiquiátricas

estructuradas o semi#estructuradas. Las entrevistas altamente estructuradas no

implican la interpretaci!n de la respuesta del informante; mientras más fiable,

pueden ser menos válida. lternativamente, las entrevistas semi#estructuradas

requieren interpretaci!n por un entrevistador clínicamente capacitado y bien

informado. 4stas entrevistas suelen ser más válida pero menos fiable. mbos



formatos proporcionan informaci!n sobre la presencia de trastorno psiquiátrico o

de conducta com!rbidos. demás, una evaluaci!n completa debe incluir una

evaluaci!n psicol!gica o neuropsicol!gica para determinar la presencia de

aprendi(aje com!rbida o trastornos cognitivos.

-or lo tanto, el prop!sito de la evaluaci!n del D5D como se practica actualmente

parece ser dobleQ +3 evaluaci!n de los síntomas del D$%#&', y +:3 la evaluaci!n

de deterioro. 4l primero es una fuente de controversia, dadas las debilidades

sealadas anteriormente. $i bien es claramente importante para determinar si el

nio cumple con los criterios del D$%#&', este paso por sí solo no suele ser la

base de referencia más apropiado +ngold et al., 3, ni permite la predicci!n

de la evoluci!n a largo pla(o +%annu((a 7 <lein, :AAA3. La evaluaci!n deldeterioro tiene que implicar un análisis del impacto del D5D en su relaci!n con

+3 las dificultades y el funcionamiento familiar; +:3 las relaciones entre pares; y +F3

el funcionamiento acadmico. Los problemas en estos tres dominios son

predictores de la evoluci!n negativa a largo pla(o y comprenden los objetivos de la

intervenci!n teraputica +ngold et al., ; >hamberlain y -atterson, G3.

onclusi&n

La prevalencia del D5D es sustancial y un diagn!stico de D5D lleva consigo un

impacto enorme predecible a largo pla(o de este importante problema de salud

pCblica en las metas personales, familiares y las relaciones interpersonales, los

objetivos de aprendi(aje de educaci!n, y la integraci!n en la sociedad. La amplia

investigaci!n sobre la vinculaci!n neuroanat!mica, particionamiento subtipo, y la

eficacia del tratamiento sigue siendo impresionante y expandindose a una

velocidad considerable. $in embargo, un punto de vista clínico siempre debe

mantenerse para templar el detalle voluminoso que se desprende de estos

estudios experimentales, y continuará sirviendo como una guía pragmática para

más finas delimitaci!n de si los aspectos del D5D pueden ser firmemente

respaldados por el individuo y conducir a una rgimen efectivo teraputico. La

base de datos sustancial puede servir para volver a centrar clínicamente el



individuo. 4s obligatorio, el mdico debe tener en cuenta muchas explicaciones

alternativas viables que pueden resultar en una exposici!n de comportamiento que

las estadísticas de poblaci!n basados en el grupo podrían caracteri(ar como

D5D, cuando en realidad las circunstancias muy personales relacionados con el

individuo puede llegar a ser más que un transitorio o situacional característica que

tambin es susceptible a la terapia, pero de un tipo diferente. J bien, un

diagn!stico o comorbilidad alternativa está enmascarado por la rápida aprobaci!n

de una característica más comCn de las personas con D5D. $e necesita un

sistema para evaluar mejor si una persona cumple los criterios aceptadas o si, en

cambio, las circunstancias personales o idiosincrasias son responsables. Los

criterios diagn!sticos existentes a menudo pueden dejar de captar todo el espectro

del trastorno, y no lleven a consideraciones alternativas diagnosticas adecuadas.5ay obstáculos para el diagn!stico que debe ser superadas o, si no es modificada,

servirán para continuar con el dilema clínico comCnmente encontrado por los

clínicos. >on ese fin, la base de datos que continCa creciendo respecto D5D

subraya aCn más las debilidades inherentes a nuestra actual taxonomía de

diagn!stico clínico y la necesidad que hacemos mejor en la descripci!n y la

identificaci!n de la verdadera D5D.

deficit de atencion dsm v

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