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Malnutrición Hospitalaria
Dra.Adriana FernándezServicio de Nutrición y Dietoterapia
Hospital de Niños de La Plata
5° Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas
Deficiencias de nutrientes: la cara oculta de la malnutrición
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Consecuencias de la malnutrición hospitalaria:
• Impacto en el crecimiento y el desarrollo
• Mayor inestabilidad clinica
• Mayor incidencia de complicaciones infecciosas y no infecciosas
• Mayor estadía hospitalaria
• Menor respuesta a las terapeuticas
• Mayor costo hospitalario
• Aumento de la mortalidad
Importancia del tema
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• Falta de registro del peso y la talla
• Falta de observación de la ingesta del paciente
• Inadecuada provisión de alimentos
• Escasa comunicación entre los cuidadores y entre el equipo de salud que asiste
al niño
• Suspensión de comidas o ayunos prolongados para realizar estudios
• Desconocimiento de la composición de los alimentos aportados
• Falta de reconocimiento del aumento de las necesidades nutricionales
• Uso inadecuado y/o insuficiente del soporte nutricional
Adaptado de Butterworth CE. The skeleton in the hospital closet. Nutrition 1974; 10:435
Prácticas habituales indeseables que afectan el estado nutricional de los niños hospitalizados
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No contamos con herramientas sistematizadas en la evaluación del paciente hospitalizado.
Los criterios utilizados para definir malnutrición modifica los rangos de prevalencia reportados.
Existe escasa información sobre la prevalencia de malnutrición en los pacientes pediátricos hospitalizados
Malnutrición hospitalaria
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Malnutrición hospitalaria
Duran et al. Argentina < 6 años 661 9 P/T <2 SD 19.2 T/E <2 SD
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24% malnutridos:
42.8% diagnostico múltiple
40% enf. neurológicas
34.5% enf. infecciosas
33.3% Fibrosis quística
< 5 años
Alto riesgo de malnutrición
17.7%
4.4%1.7%
Distribución de peso/talla (% de valores medios)
Malnutrición en pacientes hospitalizados
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Malnutrición en enfermos críticos
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Desnutrición del 11.5 % Sobrepeso- obesidad 26,3%
Frecuencia de malnutrición pediátrica en hospitales de América Latina.Estudio multicéntrico piloto.
Raquel Maciques, César Muñoz, Rubens Feferbaum, Anel Gómez, Adriana Fernández, Isabel Hodgson, Rina Peña, Liliana Vera, Ana Inverso, Lázaro Alfonso, Marta Sanabria, Francisco Lagrutta, Juan C. Castillo.
Estudio descriptivo transversal realizado en 32 hospitales de 9 países de Latinoamérica, durante de 3 meses (IMC)
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País Desnutridos Eutróficos Sobrepeso-
Obesidad
Argentina 8.6 68.3 21.9
Chile 4.2 63.8 32.0
Cuba 12.1 57.0 30.2
Guatemala 9.0 68.0 22.3
México 15.7 55.9 27.1
Panamá 13.4 58.8 27.8
Paraguay 14.6 56.0 29.0
Uruguay 11.9 58.7 27.8
Venezuela 9.7 67.7 19.4
Total 11.5 61.3 26.3
Estado nutricional por País de acuerdo al IMC
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Como definimos la desnutrición?
Que herramientas de evaluación debiéramos utilizar?
Que indicadores utilizamos para el diagnostico de desnutrición asociada a la enfermedad?
Malnutrición hospitalaria
Algunos interrogantes…..
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Como definimos la desnutrición?
Desnutrición hospitalaria
Es la resultante de una ingesta inadecuada asociada a problemas infecciosos banales. OMS, 1973
Deficiencia a nivel celular de la provisiónde nutrientes y/o energía para que el organismo se mantenga en buen estado, pueda desarrollar actividad,crecer y reproducirse. Malher, 1980, OMS 1993
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Clasificación Definición Grados
Gomez % de P/Edebajo de la mediana
Leve (grado 1)Moderado (grado 2)Grave (grado 3)
75%–90% P/E60%–74% P/E<60% P/E
Waterlow % de P/Tdebajo de la mediana
LeveModeradoGrave
80%–90% P/T70%–80% P/T<70% P/T
OMS(emaciación)
z-scores (DE) de P/Tdebajo de la mediana
ModeradoGrave
z-score < -2z-score < -3
OMS (baja talla) z-scores (SD) de T/Edebajo de la mediana
ModeradoGrave
z-score < -2z-score < -3
OMS z-scores de IMCpara edad
Grado 1Grado 2Grado 3
IMC para edad z-score < -1IMC para edad z-score < -2IMC para edad z-score < -3
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La clasificación de Gómez 1955, basada en la relación Peso/Edad
(P/E), ha sido utilizada a nivel epidemiológico en niños entre 0 a 12
meses. No diferencia una situación actual o pasada, y fue pensada
para la evaluación del riesgo de muerte, sobre todo en desnutridos
graves.
La clasificación de Waterlow 1972, relaciona Peso/Talla (P/T) y
Talla/Edad (T/E). Ha sido utilizada en niños mayores, entre uno y
cinco años, en aquellos estudios de poblaciones en los que no se
puede precisar una edad exacta.
Desnutrición hospitalaria
Cómo clasificar la desnutrición?
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Circunferencia media braquial
En pacientes con edema es un buen indicador
Se modifica muy poco en los primeros años de la vida
Un buen predictor de mortalidad relacionada con malnutrición
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Grado Leve Moderada Grave
Duración Aguda Crónica Aguda y Crónica
Tipo Marasmo Marasmo-Kwashiorkor Kwashiorkor
Estadio Riesgo Actual En recuperación
Desnutrición hospitalaria
Clasificación
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Por que es importante definir y clasificar adecuadamente la desnutrición en el paciente hospitalizado?
Malnutrición hospitalaria
• La detección oportuna de los pacientes en riesgo
• El desarrollo de herramientas de pesquisa
• Definir la incidencia de la malnutrición hospitalaria
• Determinar el impacto de la desnutrición sobren la
respuesta a los tratamientos y la morbi-mortalidad
• Desarrollo de herramientas de intervención
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Desnutrición hospitalaria
Cual es el efecto de la enfermedad sobre el estado nutricional?
Cuales son los mecanismos por los cuales la enfermedad provoca desnutrición?
El tipo y la gravedad de la enfermedad afecta la posibilidad de mantener una adecuada nutrición
La inflamación ha sido reconocida como un componente fundamental entre los mecanismos de la desnutrición asociada a enfermedad
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Desnutrición hospitalaria
• Alteración de la conducta alimentaria
• Disminución de la ingesta
• Restricción de fluidos
• Aumento de los requerimientos/hipermetabolismo
• Aumento de las perdidas
• Falla en la absorción o utilización de nutrientes
• La combinación de varios mecanismos
El tipo y la gravedad de la enfermedad afecta la posibilidad de mantener una adecuada nutrición
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Malnutrición hospitalaria
Definición:
“La malnutrición es un cuadro agudo o crónico en el cual la
combinación de diferentes grados de obesidad o desnutrición y
de actividad inflamatoria que producen cambios en la
composición corporal y disminución en las funciones”
Soeter, 2008
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Malnutrición hospitalaria
Cual es la relación entre inflamación y malnutrición?
INFLAMACIONINFLAMACIONAUMENTO DE LOS
REQUERIMIENTOS
ESTADO CATABOLICO
ANOREXIA PERDIDA DE MASA MUSCULAR
PCRERS
TNF-αIL-6IL-1β
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Malnutrición hospitalaria
Desnutrición IMC Z- Score
Aguda/ crónica (</> 3 meses)
Secundaria a enfermedad
Patogénesis de la malnutrición
Consecuencias
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Estado Inflamatorio
PresenteSevero, enfermedad agudaModeradoEnfermedad crónica
AusenteMalnutrición no relacionada a enfermedado por falta de ingesta
Mecanismos patogénicos
Falta de ingesta(conducta, accesibilidad)
Hipermetabolismo(> requerimiento E)
Pérdidas no compensadas (Malabsorción)
Imposibilidad de utilización de nutrientes
Consecuencias
Debilidad muscularPérdida de masa magra
Aspectos cognitivos/ desarrollo
Función inmune
Retraso en la cicatrizaciónInfeccionesDependencia ARM>Estadía hospitalaria>Estadía UCIP
Malnutrición hospitalaria
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Malnutrición hospitalaria
Cómo identificar el paciente en riesgo?
Diferentes propuestas que incluyen datos similares
• Datos antropométricos
• Valoración clínica subjetiva
• Pérdida de peso desde el ingeso
• Diagnóstico (ponderando la gravedad de la enfermedad
o nivel de estrés)
• Alteraciones de la ingesta y aumento de las pérdidas
• Dolor
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http://www.stampscreeningtool.org/downloads/index.html
Cómo identificar el paciente en riesgo?
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Secker, Jeejeebhoy, 2007
Valoración Global Subjetiva (VGS)
la ingesta del niño (+/- el 50% de la RDAla presencia de alteraciones gastrointestinalesla condición patológica la presencia de dolor
Cómo identificar el paciente en riesgo?
Evaluación nutricional objetiva y subjetiva en niños al ingreso hospitalario
Alberti MJ, D´Biassi P, Arleo L, Berardo L, Fernández Gago G, Fabeiro M, Fernández A.
Hospital de Niños. “Sor María Ludovica”. La Plata.
N: 96 pacientes
Comparado con métodos antropométricos el método falló
en la detección de T/E (p=0,0009).
Alta especificidad, valor predictivo, baja sensibilidad
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Enfermos cíticos obesos
Peor evolución:
Sepsis
Infección de heridas
Fístulas
Permanencia en UTIP prolongada
Riesgo aumentado:Anemia
Bajo nivel de Vit liposolubles (D)
Bajo nivel vitamina B
Acidos grasos saturados elevados
ω-3 PUFAs disminuídos
Rango ω-6/ ω-3 aumentado
Sindrome Metabólico
El objetivo en provisión de Energía debe ser el mismo que en pacientes
no obesos
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Comentarios finales
• Definir la desnutrición secundaria a una enfermedad específica, aguda o crónica
• Incluir la obesidad dentro del diagnóstico de malnutrición
• Promover el uso de Z-score IMC y T/E
• Incluir el mecanismo patogénico
• Reconocer el rol de la inflamación
• Incluir parámetros tales como ERS y PCR
• Diseñar estudios que evalúen la malnutrición hospitalaria y la evolución nutricional del paciente internado, evaluando las herramientas de intervención
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