(decreto 250/2004, de 5 de noviembre, dogv nº 4879, … · direcciÓ general de farmÀcia i...

DIRECCIÓ GENERAL DE FARMÀCIA I PRODUCTES SANITARIS DIRECCIÓN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS

29/04/15

QÜESTIONARI PER A L'AUTORITZACIÓ D'ORTOPÈDIES (Decret 250/2004, de 5 novembre, DOGV núm 4879, de 9/11/05) CUESTIONARIO PARA LA AUTORIZACIÓN DE ORTOPEDIAS

(Decreto 250/2004, de 5 de noviembre, DOGV nº 4879, de 9/11/05)

A INSTAL·LACIONS / INSTALACIONES

Bàsiques: Básicas:

Àrea de recepció i espera. Area de recepción y espera. SÍ NO

Gabinet per a la presa de mesures, proves i adaptacions, en condicions d'aïllament acústic i visual. Gabinete para la toma de medidas, pruebas y adaptaciones, en condiciones de aislamiento acústico y visual. SÍ NO

Taller d'adaptació. Taller de adaptación. SÍ NO

Lavabo adaptat a minusvàlids. Aseo adaptado a minusvalidos. SÍ NO

Magatzem que permeta la correcta conservació dels diferents materials i productes emmagatzemats. Almacén que permita la correcta conservación de los diferentes materiales y productos almacenados. SÍ NO

Opcionals: Opcionales:

Gabinet per a proves de marxa (només per a l'adaptació de productes de membres inferiors). Gabinete para pruebas de marcha (sólo para la adaptaciónde productos de miembros inferiores). SÍ NO

Sala per a la presa de motles amb cabina-vestidor i dutxa amb aigua freda i calent. Sala para la toma de moldes con cabina-vestuario y ducha con agua fria y caliente. SÍ NO

Taller d'elaboració d'articles: Taller de elaboración de artículos:

Propi PropioContractat Contratado

B EQUIPAMENT / EQUIPAMIENTO

Bàsic: Básico:

Gabinet per a presa de mesures, proves i adaptacions: Gabinete para toma de medidas, pruebas y adaptaciones:

- Llitera d'adult. Camilla de adulto. SÍ NO

- Espill de cos sencer. Espejo de cuerpo entero. SÍ NO

- Podoscopi o instrumentació de finalitat semblant. Podoscopio o instrumentación de similar finalidad. SÍ NO

- Pedígrafo o instrumentació de finalitat semblant. Pedígrafo o instrumentación de similar finalidad. SÍ NO

- Conjunt d'útils de mesura. Conjunto de útiles de medida. SÍ NO

- Vestidor / mampara. Vestuario / mampara. SÍ NO

Taller d'adaptació: Taller de adaptación:

- Banc de treball. Banco de trabajo. SÍ NO

- Fresadora d'eix lliure amb motor. Fresadora de eje libre con motor. SÍ NO

- Trepant. Taladradora. SÍ NO

- Pistola d'aire calent, 2000 W de potència i regulador de temperatura variable de 50º fins a 600º. Pistola de aire caliente, 2000 W de potencia y regulador de temperatura variable de 50º hasta 600º. SÍ NO

- Sierra de calar. Sierra de calar. SÍ NO

- Grifes d'ortopèdia. Grifas de ortopedia. SÍ NO

- Conjunt d'útils i ferramentes relacionades amb els productes a adaptar. Conjunto de útiles y herramientas relacionadas con los productos a adaptar. SÍ NO

29/04/15

A INSTAL·LACIONS / INSTALACIONES

Bàsiques: Básicas:

Àrea de recepció i espera. Area de recepción y espera. SÍ NO

Gabinet per a la presa de mesures, proves i adaptacions, en condicions d'aïllament acústic i visual. Gabinete para la toma de medidas, pruebas y adaptaciones, en condiciones de aislamiento acústico y visual. SÍ NO

Taller d'adaptació. Taller de adaptación. SÍ NO

Lavabo adaptat a minusvàlids. Aseo adaptado a minusvalidos. SÍ NO

Magatzem que permeta la correcta conservació dels diferents materials i productes emmagatzemats. Almacén que permita la correcta conservación de los diferentes materiales y productos almacenados. SÍ NO

Opcionals: Opcionales:

Gabinet per a proves de marxa (només per a l'adaptació de productes de membres inferiors). Gabinete para pruebas de marcha (sólo para la adaptaciónde productos de miembros inferiores). SÍ NO

Sala per a la presa de motles amb cabina-vestidor i dutxa amb aigua freda i calent. Sala para la toma de moldes con cabina-vestuario y ducha con agua fria y caliente. SÍ NO

Propi PropioContractat Contratado

B EQUIPAMENT / EQUIPAMIENTO

Bàsic: Básico:

Gabinet per a presa de mesures, proves i adaptacions: Gabinete para toma de medidas, pruebas y adaptaciones:

- Llitera d'adult. Camilla de adulto. SÍ NO

- Podoscopi o instrumentació de finalitat semblant. Podoscopio o instrumentación de similar finalidad. SÍ NO

- Pedígrafo o instrumentació de finalitat semblant. Pedígrafo o instrumentación de similar finalidad. SÍ NO

- Conjunt d'útils de mesura. Conjunto de útiles de medida. SÍ NO

Taller d'adaptació: Taller de adaptación:

- Fresadora d'eix lliure amb motor. Fresadora de eje libre con motor. SÍ NO

- Trepant. Taladradora. SÍ NO

- Pistola d'aire calent, 2000 W de potència i regulador de temperatura variable de 50º fins a 600º. Pistola de aire caliente, 2000 W de potencia y regulador de temperatura variable de 50º hasta 600º. SÍ NO

- Sierra de calar. Sierra de calar. SÍ NO

- Grifes d'ortopèdia. Grifas de ortopedia. SÍ NO

- Conjunt d'útils i ferramentes relacionades amb els productes a adaptar. Conjunto de útiles y herramientas relacionadas con los productos a adaptar. SÍ NO

29/04/15

B EQUIPAMENT (continuació) / EQUIPAMIENTO (continuación)

Opcional:

Gabinet per a proves de marxa: Gabinete para pruebas de marcha:

- Paral·leles regulables en altura amb longitud mínima de tres metres. Paralelas regulables en altura con longitud mínima de tres metros. SÍ NO

- Joc d'alces per a l'anivellació de la longitud dels membres inferiors. Juego de alzas para la nivelación de la longitud de los miembros inferiores. SÍ NO

Sala per a la presa de motles: Sala para la toma de moldes:

- Material necessari per a la correcta presa de mesures i motles. Material necesario para la correcta toma de medidas y moldes. SÍ NO

- Aigüera per al maneig d'escaiola. Fregadero para el manejo de escayola. SÍ NO

- Dutxa amb aigua calenta. Ducha con agua caliente. SÍ NO

- Serra oscil·lant. Sierra oscilante. SÍ NO

- Fresadora d'eix lliure amb motor (amb col·lector). Fresadora de eje libre con motor (con colector). SÍ NO

- Polidora-brunyidora (amb col·lector). Lijadora-bruñidora (con colector). SÍ NO

- Màquina d'esmerilar (amb col·lector). Máquina de esmerilar (con colector). SÍ NO

- Trepant (filaberquí) amb suport vertical fix al banc o al sòl (tipus industrial). Taladro (berbiquí) con soporte vertical fijo al banco o al suelo (tipo industrial). SÍ NO

- Serra de calar. Sierra de calar. SÍ NO

- Forn d'aire forçat, per a termoconformat de plàstic, amb termòstat regulable fins a 250º C (amb capacitat per a cotilles).

Horno de aire forzado, para termoconformado de plástico, con termostato regulable hasta 250º C (con capacidad para corsés).

SÍ NO

- Equip d'emmotlament de plàstic per buit, de potència mitjana 200 W amb accessoris: taulers marcs i tubs. Equipo de moldeo de plástico por vacío, de potencia media 200 W con accesorios: tableros marcos y tubos. SÍ NO

- Bufador-soldador de plàstic d'aire calent de 20º C fins a 600º C. Soplador-soldador de plástico de aire caliente de 20º C hasta 600º C. SÍ NO

- Soldadura elèctrica o autògena. Soldadura eléctrica o autógena. SÍ NO

- Equip de succió per a laminat de resines. Equipo de succión para laminado de resinas. SÍ NO

- Màquina de cosir. Máquina de coser. SÍ NO

- Ferramentes. Herramientas. SÍ NO

29/04/15

B EQUIPAMENT (continuació) / EQUIPAMIENTO (continuación)

Opcional:

Gabinet per a proves de marxa: Gabinete para pruebas de marcha:

- Paral·leles regulables en altura amb longitud mínima de tres metres. Paralelas regulables en altura con longitud mínima de tres metros. SÍ NO

- Joc d'alces per a l'anivellació de la longitud dels membres inferiors. Juego de alzas para la nivelación de la longitud de los miembros inferiores. SÍ NO

Sala per a la presa de motles: Sala para la toma de moldes:

- Material necessari per a la correcta presa de mesures i motles. Material necesario para la correcta toma de medidas y moldes. SÍ NO

- Aigüera per al maneig d'escaiola. Fregadero para el manejo de escayola. SÍ NO

- Dutxa amb aigua calenta. Ducha con agua caliente. SÍ NO

- Serra oscil·lant. Sierra oscilante. SÍ NO

- Fresadora d'eix lliure amb motor (amb col·lector). Fresadora de eje libre con motor (con colector). SÍ NO

- Polidora-brunyidora (amb col·lector). Lijadora-bruñidora (con colector). SÍ NO

- Màquina d'esmerilar (amb col·lector). Máquina de esmerilar (con colector). SÍ NO

- Trepant (filaberquí) amb suport vertical fix al banc o al sòl (tipus industrial). Taladro (berbiquí) con soporte vertical fijo al banco o al suelo (tipo industrial). SÍ NO

- Serra de calar. Sierra de calar. SÍ NO

- Forn d'aire forçat, per a termoconformat de plàstic, amb termòstat regulable fins a 250º C (amb capacitat per a cotilles).

Horno de aire forzado, para termoconformado de plástico, con termostato regulable hasta 250º C (con capacidad para corsés).

SÍ NO

- Equip d'emmotlament de plàstic per buit, de potència mitjana 200 W amb accessoris: taulers marcs i tubs. Equipo de moldeo de plástico por vacío, de potencia media 200 W con accesorios: tableros marcos y tubos. SÍ NO

- Bufador-soldador de plàstic d'aire calent de 20º C fins a 600º C. Soplador-soldador de plástico de aire caliente de 20º C hasta 600º C. SÍ NO

- Soldadura elèctrica o autògena. Soldadura eléctrica o autógena. SÍ NO

- Equip de succió per a laminat de resines. Equipo de succión para laminado de resinas. SÍ NO

- Màquina de cosir. Máquina de coser. SÍ NO

- Ferramentes. Herramientas. SÍ NO

29/04/15

C HORARI DE PRESÈNCIA DEL RESPONSABLE TÈCNIC HORARIO DE PRESENCIA DEL RESPONSABLE TÉCNICO

MATINS / MAÑANAS VESPRADES / TARDES

DE A DE A

DILLUNS LUNESDIMARTS MARTESDIMECRES MIÉRCOLESDIJOUS JUEVESDIVENDRES VIERNESDISSABTE SÁBADO

OBSERVACIONS SOBRE L'HORARI DEL CENTRE / OBSERVACIONES SOBRE EL HORARIO DEL CENTRO

D PERSONAL

NOM I COGNOMS / NOMBRE Y APELLIDOS DNI

RESPONSABLE TÈCNIC RESPONSABLE TÉCNICOTÈCNIC ORTOPROTESISTA TÉCNICO ORTOPROTESISTAPERSONAL AUXILIAR PERSONAL AUXILIAR

OBSERVACIONS SOBRE EL PERSONAL I LA SEUA DEDICACIÓ / OBSERVACIONES SOBRE EL PERSONAL Y SU DEDICACIÓN

E OBSERVACIONS GENERALS / OBSERVACIONES GENERALES

F DECLARACIÓ / DECLARACIÓN

Sr/Sra D/DÑA

en qualitat de titular/representant de l'establiment en calidad de titular/representante del establecimiento

d'ortopèdia objecte d'este qüestionari, comunique que les dades que consten en este i la documentació que s'adjunta corresponen a l'esmentat de ortopedia objeto de este cuestionario, comunico que los datos obrantes en el mismo y documentación que se adjunta corresponden al citado

centre en la data actual. centro a fecha actual.

, d de

La persona sol·licitant / La persona solicitante

Firma:

29/04/15

C HORARI DE PRESÈNCIA DEL RESPONSABLE TÈCNIC HORARIO DE PRESENCIA DEL RESPONSABLE TÉCNICO

MATINS / MAÑANAS VESPRADES / TARDES

DE A DE A

DILLUNS LUNESDIMARTS MARTESDIMECRES MIÉRCOLESDIJOUS JUEVESDIVENDRES VIERNESDISSABTE SÁBADO

OBSERVACIONS SOBRE L'HORARI DEL CENTRE / OBSERVACIONES SOBRE EL HORARIO DEL CENTRO

D PERSONAL

NOM I COGNOMS / NOMBRE Y APELLIDOS DNI

RESPONSABLE TÈCNIC RESPONSABLE TÉCNICOTÈCNIC ORTOPROTESISTA TÉCNICO ORTOPROTESISTAPERSONAL AUXILIAR PERSONAL AUXILIAR

OBSERVACIONS SOBRE EL PERSONAL I LA SEUA DEDICACIÓ / OBSERVACIONES SOBRE EL PERSONAL Y SU DEDICACIÓN

E OBSERVACIONS GENERALS / OBSERVACIONES GENERALES

F DECLARACIÓ / DECLARACIÓN

Sr/Sra D/DÑA

en qualitat de titular/representant de l'establiment en calidad de titular/representante del establecimiento

d'ortopèdia objecte d'este qüestionari, comunique que les dades que consten en este i la documentació que s'adjunta corresponen a l'esmentat de ortopedia objeto de este cuestionario, comunico que los datos obrantes en el mismo y documentación que se adjunta corresponden al citado

centre en la data actual. centro a fecha actual.

, d de

La persona sol·licitant / La persona solicitante

Firma:

(decreto 250/2004, de 5 de noviembre, dogv nº 4879, … · direcciÓ general de farmÀcia i...

Documents