Plaza de la Constitución, 1. Tef. 918 562 100 sede.torrelodones.es www.torrelodones.es facebook.com/Torrelodones.org twitter.com/Torrelodones_wb

D./Dª.__________________________________________________, con DNI/NIE ________________ y domicilio

a efecto de notificaciones en __________________________________________, localidad:_________________

provincia de ____________________, CP __________. Tlf: _______________. Dirección de correo electrónico:

_________________________________________________ (escríbase en mayúsculas).

En representación de la mercantil _______________________________________________________, con CIF

_______________________ (en su caso).

EXPONE

Que habiendo sido inculpado en el expediente sancionador de referencia ________________________, relativo a

la comisión de la infracción _____________________________________________________, sancionada con una

cuantía de ___________________ €, desisto/renuncio al ejercicio/interposición de cualquier acción o recurso en

vía administrativa contra la citada sanción, asimismo: (Márquese con una X lo que proceda)

□ Reconozco voluntariamente mi responsabilidad

□ Comunico que procederé al pago voluntario en momento anterior a la resolución

SOLICITO

Acogerme a la/s reducción/es prevista/s en el artículo 85 de la Ley 39/2015 de 1 de octubre, del Procedimiento

Administrativo Común de las Administraciones Públicas:

Fecha: _____________________

Firma:

Deseo recibir notificación telemática segura:

□ Para este trámite

□ Para todos mis trámites municipales

Se informará a la dirección de correo electrónico: _____________________________________________________

y/o al teléfono vía SMS: ________________________. (Conforme a lo establecido en el artículo 14.2 de la Ley 39/2015, de 1 de

octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las AA.PP. las personas jurídicas y las entidades sin personalidad jurídica (comunidades de

bienes o comunidades de propietarios), así como quienes los representen, están OBLIGADOS a relacionarse con la administración a través de

medios electrónicos, por lo que serán notificados telemáticamente con independencia de la opción seleccionada)

En el supuesto de actuar en representación de una sociedad deberá acompañar:

- Documento de identificación del representante: DNI/NIE

- CIF de la empresa

- Escritura de Constitución de la empresa

- Documento acreditativo de la representación

SRA. ALCALDESA DEL AYUNTAMIENTO DE TORRELODONES (MADRID)

DECLARACION DE RECONOCIMIENTO DE RESPONSABILIDAD Y/O PAGO (Art. 85 de la Ley 39/2015 de 1 de octubre del Procedimiento Administrativo Común de las

Administraciones Públicas)

“Los datos recogidos en este formulario se incorporarán a los correspondientes ficheros informatizados del Ayuntamiento de Torrelodones y serán tratados de conformidad con la regulación establecida por la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal y demás disposiciones de aplicación. Los datos recabados únicamente serán objeto de cesión, en su caso, previo consentimiento del interesado o de acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal. Las personas cuyos datos personales consten en un fichero informatizado del Ayuntamiento de Torrelodones podrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en la forma prevista en la ley, ante el órgano responsable del fichero. En el caso de desconocer este órgano, la solicitud se dirigirá a la Concejalía de Atención al Ciudadano, Pza. de la Constitución, 1 – 28250 Torrelodones Madrid.”