DECLARACION JURADA SIMPLE ESTUDIANTE

Yo …..……………………………………………………………….… Grado: …….………………...

Identificado (a) con CIP Nº …….……………… en situación de A ( ) R ( ) D ( ) F ( )

prestando servicios en: …………………………………………..….……………………………...

Telf. ……….............… con domicilio en …………..……………..….………………………….....

………………………………………………...…………………………..……………………………...

Declaro bajo juramento que mi hijo ( A ) …………………………..…………………………....

…………………..…………………………………………………… de…………… años de edad

Identificado (a) con Carnet de Identidad Familiar N° …………...…..…………………………

se encuentra bajo mi dependencia económica es soltero ( a ), sin hijos, no Trabaja por

ser ESTUDIANTE conforme acredita la CONSTANCIA DE ESTUDIO ACTUALIZADA

emitido por su Centro de ESTUDIOS:

Universidad ( ) Instituto ( ) Academia ( ) Colegio ( )

Ciclo Académico:

………………...………………………………………………………………..………………………...

Asimismo, declaro bajo Juramento que, mi hijo (a) no recibe atención de salud por

ESSALUD y/o FF.AA.

La presente Declaración Jurada la formulo al amparo de la Ley de Simplificación

Administrativa sometiéndome a una investigación por parte del Órgano de Control

Interno del FOSPOLI y/o Inspectoría PNP, si el caso requiere.

Lima, ……. de ……………………… del……………

GRADO: ………………….…………………….

FIRMA: …………..……………………………..

POST FIRMA: ...….……………………………

CIP Nº: ...………………….…………………….