DECLARACIÓN JURADA

El/la que suscribe,............................................., argentino, clase .........,

D.N.I.Nº................................, con domicilio en .................................................................., BAJO

JURAMENTO DE LEY Y DEMAS FORMALIDADES LEGALES DECLARA QUE:

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

.......... Dan fe de lo expuesto los siguientes testigos: .............................................., argentino, clase

.........., D.N.I.Nº .................... , con domicilio en .......................................................... y

......................................................, argentino, clase ..........., D.N.I. Nº .............................., con

domicilio en ......................................................................... , quienes firman al pié junto al

declarante para constancia.

Se efectúa la presente a los fines de ser presentado ante las autoridades

..........................................................................................................., a los................... días de

................. del año ...............................

Declarante Testigo 1 Testigo 2

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - El funcionario policial que suscribe CERTIFICA que las firmas que

anteceden son auténticas y fueron puestas en su presencia.

COMISARÍA SECCIONAL ........de la Ciudad de……….., Provincia……………….,República Argentina

Firma Funcionario Policial