8/13/2019 Declaracin Jurada del Personal

1/2

GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES MINISTERIO DE EDUCACINDECLARACIN JURADA DE ACTIVIDADES, CARGOS, MDULOS Y HORAS (*)

(*) El presente formulario tiene carcter de Declaracin Jurada. Los datos requeridos son de carcter obligatorio, han sido obtenidos con consentimiento libre, expreso e informado de quien suscribe y sern utilizados por la G.O.R.H.designaciones y/o licencias y liquidaciones de haberes, quedando sujetos a revisin por peticin del titular, de conformidad con lo establecido por la Ley de Proteccin de Datos Personales N 1845. rgano de aplicacin: GORHD. La falque afecte el encuadre normativo-laboral respecto al proceso de designacin u otorgamiento de licencias, ser sancionada de acuerdo a la normativa vigente.

LUGAR Y FECHA: FIRMA Y ACLARACIN DEL DECLARANTE:

APELLIDOY

NOMBRE:

CUIL:

FICHACENSAL:

FECHADENACIMIENTO:

MAIL:

DOMICILIO:

LOCALIDAD:

TELFONO:

CELULAR:

POSEECERTIFICADOD

EAPTITUD?

SI

NO

solicitarturnoalServicioOrientacinDocente.

TIENECERTIFICADOD

EDISCAPACIDAD?

SI

NO

PERCIBEJUBILACINOR

ETIRO?

NO

SI

INDICARRGIMENYCAUSA:

ESTABLECIMIENTO: CARGO, MDULO U HORAS: LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBA

DOMICILIO: SITUACIN DE REVISTA (TITULAR /INTERINO / SUPLENTE / TRANSITORIO ):

REA: FECHA DE ALTA EN CARGO, MD. u HS.:

OBSERVACIONES:

ESTABLECIMIENTO: CARGO, MDULO U HORAS: LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBA

DOMICILIO: SITUACIN DE REVISTA (TITULAR /INTERINO / SUPLENTE / TRANSITORIO):

REA: FECHA DE ALTA EN CARGO, MD. u HS.:

OBSERVACIONES:

ESTABLECIMIENTO: CARGO, MDULO U HORAS: LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBA

DOMICILIO: SITUACIN DE REVISTA (TITULAR /INTERINO / SUPLENTE / TRANSITORIO):

REA: FECHA DE ALTA EN CARGO, MD. u HS.:

OBSERVACIONES:

ESTABLECIMIENTO: CARGO, MDULO U HORAS: LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBA

DOMICILIO: SITUACIN DE REVISTA (TITULAR /INTERINO / SUPLENTE / TRANSITORIO):

REA: FECHA DE ALTA EN CARGO, MD. u HS.:

OBSERVACIONES:

8/13/2019 Declaracin Jurada del Personal

2/2

(*) El presente formulario tiene carcter de Declaracin Jurada. Los datos requeridos son de carcter obligatorio, han sido obtenidos con consentimiento libre, expreso e informado de quien suscribe y sern utilizados por la G.O.R.Hdesignaciones y/o licencias y liquidaciones de haberes, quedando sujetos a revisin por peticin del titular, de conformidad con lo establecido por la Ley de Proteccin de Datos Personales N 1845. rgano de aplicacin: GORHD. La faque afecte el encuadre normativo-laboral respecto al proceso de designacin u otorgamiento de licencias, ser sancionada de acuerdo a la normativa vigente.

LUGAR Y FECHA: FIRMA Y ACLARACIN DEL DECLARANTE:

ESTABLECIMIENTO: CARGO, MDULO U HORAS: LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBADO DOMINGO

PAUTAS

COMPLEMENTARIASPARAL

A

CUMPLIMENTACIN:DELFORMULAR

IO:

En

caso

de

horasctedra,en

elcampo

cargo

u

horas,se

especificar:ASIGNA

TURA

O

FUNCIN,AO,

DIVISINyCANTIDADDEHORAS.

Los

docentesdelrea

Curricular,cons

ignarn,adems

delcargo,la

cantidadd

e

horas

correspondiente

al

mdulo.

Enelcampodeobservaciones,se

consignarsien

elcargodeclarado,eldocen

te

usufructalicenciaspor

DOMICILIO: SITUACIN DE REVISTA (TITULAR /INTERINO / SUPLENTE / T RANSITORIO):

REA: FECHA DE ALTA EN CARGO, MD. u HS.:

OBSERVACIONES:

EN OTRA JURISDICCIN (Nacional oProvincial):

CARGO, MDULO U HORAS: LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBADO DOMINGO

DOMICILIO: SITUACIN DE REVISTA (TITULAR /INTERINO / SUPLENTE / T RANSITORIO):

REA: FECHA DE ALTA EN CARGO, MD. u HS.:

OBSERVACIONES:

OTROS CARGOS EN EL MBITO DELG.C.A.B.A.:

CARGO: LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBADO DOMINGO

DOMICILIO: SITUACIN DE REVISTA:

MINISTERIO: FECHA DE ALTA EN EL CARGO:

OBSERVACIONES:

OTRAS TAREAS NO OFICIALES: DESCRIPCIN: LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBADO DOMINGO

EMPLEADOR: CARCTER:

DOMICILIO: FECHA DE ALTA:

OBSERVACIONES: