DECLARACION JURADA

Yo, (NOMBRE COMPLETO DEL DECLARANTE), identificado con …… Nro.:……………………………………

Declaro bajo juramento que he recibido de (NOMBRE COMPLETO O RAZON SOCIAL DE QUIEN NOS HIZO EL PAGO), la cantidad de (MONTO RECIBIDO, EN NUMEROS Y EN LETRAS) por concepto de pago por servicios u honorarios profesionales, correspondiente a (ESPECIFICAR EL SERVICIO O TRABAJO REALIZADO).

(LUGAR), 25 de noviembre del 2010.

(FIRMA Y NOMBRE COMPLETO DEL DECLARANTE)