Declaracion Jurada

Estimado:

Srs Telefónica

Pre se nte . -

Referencia: Ingreso a site ENTEL 0101942_LO_Rosa_Panduro

Por medio del presente documento, nosotros F1 Services & Solutions, con RUC Nº 20565431634, señalando domicilio legal en Av. Republica de Panama # 4055 Lima Surquillo, provincia de Lima, departamento de Lima representada por Gerald Danyo Cortes Castro, identifi cado con pasaporte Nº 001199856, según facultades que se encuentran inscritas en la Partida Nº13288658, del Registro de personas Jurídicas de Lima; encargados en ejecutar los trabajos de Instalación de enlace microonda, y trabajos asignados por ENTEL en el marco del contrato de locación de servicios celebrado con su empresa; declaramos bajo juramento lo siguiente:

1. Que, los trabajadores designados por nuestra empresa para ejecutar los trabajos de levantamiento de información fotográfica en su centro de trabajo, ubicado Mz j lt6 centro poblado santo tomas, han sido debidamente entrenados y capacitados en materia de seguridad y Salud en el Trabajo.

2. Que, los trabajos designados por Entel serán realizados durante el día en horarios a convenir con el propietario del site.

3. Estos trabajos son solicitados por Entel y el contacto es el señor Jaime Ramirez numero celular 981518596 y de oficina 61111 anexo 3543

Listado del personal F1

DNI Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Completo Teléfono

40623553 Yamunaque Gamboa Luis Eduardo 986179265

43099519 Valencia Fiestas Roberto Carlos 988176724

40213345 Ayaucan Torres Juan Alejandro 991033174

42898751 Malca Masquez Charlie Jover 947176916

Ratificamos la veracidad de todo lo señalado en el

Presente documento, por lo tanto, asumimos la

responsabilidad que pudiera generarse como consecuencia de la

inobservancia de las declaraciones expresadas.

Suscribimos el presente documento en la ciudad de Lima el 25 de Agosto del año 2015

Firma y sello del representante legal