Declaración, Agravación y Disminución del Riesgo

El contrato de seguros es un acuerdo privado entre dos partes, la compañía de seguros y el asegurado, y representa para el asegurador, la obligación jurídica de garantizar las consecuencias de un evento aleatorio, o siniestro, y para el asegurado, el pago de una prima que compense esta garantía. Estos contratos se rigen por una ley, la Ley del Contrato de Seguros LEY N° 29946 RETICENCIA Y/O DECLARACIÓN INEXACTAEl Articulo 8 habla de la Reticencia y/o declaración inexacta dolosa de circunstancias conocidas por el contratante y/o asegurado, que hubiesen impedido el contrato o modificado sus condiciones si el asegurador hubiese sido informado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato si media dolo o culpa inexcusable del contratante y/o asegurado.

PLAZO PARA PRONUNCIARSEEl Artículo 9 de la ley, estipula que el asegurador dispone de un plazo de treinta (30) días para invocar la nulidad en base a la reticencia y/o declaración inexacta a que se refiere el artículo anterior, plazo que debe computarse desde que el asegurador conoce la reticencia o declaración inexacta. A tal efecto, el pronunciamiento del asegurador debe ser notificado por medio fehaciente. El Artículo 10 indica que la carga de la prueba de la reticencia y/o declaración inexacta corresponde al asegurador quien, para tal efecto, puede valerse de todos los medios de prueba consagrados en el ordenamiento jurídico. El Articulo 11 determina que las primas pagadas quedan adquiridas por el asegurador, quien tiene derecho al cobro de las acordadas para el primer año de duración del contrato a título.

Según el Articulo 12, si el siniestro se produce antes del vencimiento del plazo señalado en el Artículo 9, que tiene el asegurador para invocar la nulidad, este se encuentra liberado del pago de la prestación. El Artículo 13 señala que si la reticencia y/o declaración inexacta no obedece a dolo o culpa inexcusable del contratante y/o asegurado y es constatada antes que se produzca el siniestro, el asegurador debe ofrecer al contratante la revisión del contrato en un plazo de treinta (30) días computado desde la referida constatación. El ofrecimiento debe contener un ajuste de primas y/o en la cobertura y otorgar un plazo de diez (10) días para que el contratante se pronuncie por la aceptación o el rechazo. Si la revisión es aceptada, el reajuste de la prima se paga según lo acordado. A falta de aceptación, el asegurador puede resolver el contrato mediante comunicación dirigida al contratante, en el plazo de treinta (30) días computado desde el vencimiento del plazo de diez (10) días fijado en el párrafo anterior. Corresponden al asegurador las primas devengadas a prorrata, hasta el momento en que efectuó la resolución.

De acuerdo con el Artículo 14 si la constatación de la reticencia y/o declaración inexacta señaladas en el Articulo 13 es posterior a la producción de un siniestro, la indemnización debida se reduce en proporción a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido el real estado del riesgo. 

Según el Artículo 15 en los casos de reticencia y/o declaración inexacta no procede la nulidad, revisión o resolución del contrato, cuando:a)Al tiempo del perfeccionamiento del contrato, el asegurador conoce o debe conocer el verdadero estado del riesgo.b)Las circunstancias omitidas o declaradas en forma inexacta cesaron antes de ocurrir el siniestro o cuando la reticencia o declaración inexacta no dolosa no influyó en la producción del siniestro ni en la medida de la indemnización o prestación debida.c)Las circunstancias omitidas fueron contenido de una pregunta expresa no respondida en el cuestionario, y el asegurador igualmente celebró el contrato.d)Las circunstancias omitidas o declaradas en forma inexacta disminuyen el riesgo.e)Conforme el Artículo 16. todos los plazos previstos en esta sección constituyen plazos de caducidad.

AGRAVACIÓN Y DISMINUCIÓN DEL RIESGOEl Artículo 60 señala que el asegurado o el contratante, en su caso, deben notificar por escrito al asegurador los hechos o circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal magnitud que, si son conocidas por este al momento de perfeccionarse el contrato, no lo celebraría o lo haría en condiciones más gravosas.

El Artículo 61 rige los efectos de la agravación del riesgo.Comunicada al asegurador la agravación del estado del riesgo, este debe manifestar al contratante, en el plazo de quince (15) días, su voluntad de mantener las condiciones del contrato, modificarlas o resolverlo. Mientras el asegurador no manifieste su posición frente a la agravación, continúan vigentes las condiciones del contrato original. Cuando el asegurador opte por resolver el contrato, tiene derecho a percibir la prima proporcional al tiempo transcurrido. Si no se le comunica oportunamente, tiene derecho a percibir la prima por el periodo de seguro en curso.

a) El contratante o, en su caso, el asegurado incurren en la omisión o demora sin culpa inexcusable:

b) Si la agravación del riesgo no influye en la ocurrencia del siniestro ni sobre la medida de la prestación a cargo del asegurador;

c) Si no ejerce el derecho a resolver o a proponer la modificación del contrato en el plazo previsto en el artículo 61;

d) El asegurador conozca la agravación, al tiempo en que debía hacerse la denuncia.

En los supuestos mencionados en los incisos a, b y c del presente artículo, el asegurador tiene derecho a deducir del monto de la indemnización la suma proporcional equivalente a la extra prima que hubiere cobrado al contratante, de haber sido informado oportunamente de la agravación del riesgo contratado.

El Artículo 62 norma los efectos en caso de siniestros.Si el contratante o, en su caso, el asegurado, omiten denunciar la agravación, el asegurador es liberado de su prestación si el siniestro se produce mientras subsiste la agravación del riesgo, excepto que:

El agravamiento del riesgo determina el cumplimiento de la función de una póliza, de tal modo, que es menester hacer la notificación de los cambios en la naturaleza del riesgo a la aseguradora. Algunos ejemplos:  Aseguraste la propiedad que estaba rodeada de construcciones regulares (comercios, casas, edificios) pero al tiempo construyen una gasolinera cerca a tu propiedad; pues, el nuevo riesgo condiciona tu póliza por las amenazas no declaradas, y debes notificarlo antes de los 5 días continuos a la fecha del conocimiento del hecho.

AGRAVACION DEL RIESGOCambios de profesión en las pólizas de vida: Si los primeros años de contratación de la póliza, ejerces como administrador de empresas, comienzas tu plan de vida o de inversión, y posteriormente, deseas comenzar actividades como piloto privado, debes notificarlo antes de cualquier operación de ese tipo (válido para cualquier cambio de profesión u oficio).

Cambio de motor a propulsión en embarcaciones: Los cambios en motores determinan las condiciones físicas de la embarcación, así como también, cualquier modificación en la estructura ordinaria.

Ejemplo: Tenía contratada una plaza de garaje para guardar el automóvil, y como tal, lo había comunicado a la compañía de seguros. Ahora ha decidido dejar el vehículo en la calle.Nota: Algunas compañías NO tienen en consideración si el vehículo está en plaza de garaje.

¿Por qué notificar?Dado que la aseguradora acepta los riesgos asumiendo nuestra buena fe en la declaración, el advenimiento de cualquier incidente que los modifique, ocasiona cambios en la cobertura y la estructura administrativa de la póliza según el riesgo declarado al comienzo del contrato de seguros.

¿Qué pasa si omito la notificación del agravamiento?La indemnización se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima acordada según la naturaleza del riesgo y la que se hubiera aplicado de haberse declarado la verdadera entidad del riesgo.

AGRAVACIÓN DEL RIESGO EN EL ESTADO DE SALUD El tomador del seguro o el asegurado deberán, durante el curso del contrato, comunicar al asegurador, tan pronto como les sea posible, todas las circunstancias relativas al estado de salud del asegurado, que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por aquel en el momento de la perfección del contrato, no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas.

DISMINUCIÓN DEL RIESGO:En este caso, es lo contrario, cuando las características del riesgo se vean disminuidas y de haber sido conocidas por ambas partes se hubieran generado condiciones favorables para el asegurado al momento de emitir la póliza, la aseguradora debe devolver el exceso de prima cobrada por el tiempo que queda de vigencia. De esto nos queda claro que existen deberes y derechos al firmar el contrato de seguros; y que es una tarea constante la revisión de nuestros riesgos como parte de nuestra cultura de protección al patrimonio asegurado y la inversión que hacemos en una póliza.    Ejemplo: Hasta hace poco, utilizaba el automóvil para ir al trabajo, incluso para hacer gestiones laborales. Ahora le han puesto un automóvil de empresa y solo utilizará el suyo para los fines de semana y las vacaciones. Este dato supone una disminución del riesgo para muchas compañías, y por tanto, un precio más bajo.

Ejemplo: Su compañía aplica una tarifa ''especial'' (muy cara) para conductores menores de 25 años, y usted acaba de cumplirlos, aunque su seguro se renovará dentro de tres meses. La variación de la tarifa ya se ha producido, y por tanto, la variación del riesgo. El contratante del seguro o el asegurado podrán, durante el curso del contrato poner en conocimiento del asegurador todas las circunstancias que disminuyan el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento de la perfección del contrato, lo habría concluido en condiciones más favorables.  En tal caso, al finalizar el período en curso cubierto por la prima, deberá reducirse el importe de la prima futura en la proporción correspondiente, teniendo derecho el tomador en caso contrario a la resolución del contrato y a la devolución de la diferencia entre la prima satisfecha y la que le hubiera correspondido pagar, desde el momento de la puesta en conocimiento de la disminución del riesgo.

Ejemplo: Suponga que usted utilizaba su vehículo solo para fines de semana y vacaciones, y paga 500 dólares al año. Sin embargo, por necesidades del trabajo, ahora necesita utilizar su coche para gestiones laborales. Como consecuencia de ello, su seguro valdría 750 dólares, es decir, supone un aumento del 33%. Imagine que, mientras utiliza el coche para dichas gestiones laborales, se salta un paso de cebra, y atropella a un peatón. Y que la indemnización a pagar es de 100.000 dólares. En este caso:Si hubiera declarado la agravación del riesgo, su compañía pagaría TODA la indemnización.Como no lo ha declarado, a usted le corresponde pagar un 33% que es la diferencia entre la parte proporcional de lo que ha pagado por su seguro y lo que debería haber pagado.Es decir, deberá pagar 33.333 dólares de la indemnización que hay que abonar al peatón atropellado.

TRANSMISIÓN DEL VEHÍCULO ASEGURADO 1)El Asegurado está obligado a comunicar por escrito al adquiriente la existencia del contrato de seguro del vehículo transmitido. Una vez verificada la transmisión, también deberá comunicarla por escrito al Asegurador, o a sus representantes, en el plazo de quince días. 2)El Asegurador podrá rescindir el contrato dentro de los quince días siguientes a aquél en que tenga conocimiento de la transmisión verificada. Ejercitado su derecho y notificado por escrito al adquiriente, el Asegurador queda obligado durante el plazo de un mes, a partir de la notificación. El Asegurador deberá restituir la parte de la prima que corresponda a períodos del seguro por los que, como consecuencia de la rescisión, no haya soportado el riesgo.El adquiriente del vehículo asegurado también puede rescindir el contrato si lo comunica por escrito al Asegurador en el plazo de quince días contados desde que conoció la existencia del mismo.

DECLARACIÓN DEL ESTADO DEL RIESGO  El tomador está obligado a declarar sinceramente los hechos o circunstancias que determinan el estado del riesgo, según el cuestionario que le sea propuesto por la aseguradora. La reticencia o la inexactitud sobre hechos o circunstancias que, conocidos por la aseguradora, la hubieren retraído de celebrar el contrato, o inducido a estipular condiciones más onerosas, producen la nulidad relativa del seguro.  Si la declaración no se hace con sujeción a un cuestionario determinado, la reticencia o la inexactitud producen igual efecto si el tomador ha encubierto por culpa, hechos o circunstancias que impliquen agravación objetiva del estado del riesgo. Si la inexactitud o la reticencia provienen de error inculpable del tomador, el contrato no será nulo pero La Equidad Seguros O.C. solo estará obligada, en caso de siniestro, a pagar un porcentaje de la prestación asegurada, equivalente al que la tarifa o la prima estipulada en el contrato representan, respecto de la tarifa o la prima adecuada al verdadero estado del riesgo, excepto lo previsto en el artículo 1160 del código del comercio.

Por lo tanto, el asegurado debe declarar sinceramente los hechos o circunstancias que son de su conocimiento frente al riesgo objeto del seguro.

OMISIÓN DELIBERADAOmisión deliberada: El asegurado deliberadamente proporciona información que sabe no es del todo cierta o está incompleta. El asegurado deliberadamente engaña al asegurador si deshonestamente proporciona información que sabe no es del todo cierta o está incompleta. Si esta deshonestidad tiene el objetivo de engañar al asegurador para obtener una ventaja a la que no tiene derecho, entonces también es un fraude y, desde el punto de vista más estricto, la prima del seguro no debe devolverse. Un ejemplo de esta situación es la omisión de una patología bien conocida como la diabetes tipo 1 que requiere la inyección diaria de insulina para su tratamiento.

OMISIÓN IMPRUDENTEOmisión imprudente: El asegurado proporcionando respuestas imprudentes, sin tener en cuenta si dichas respuestas se ajustan a la realidad o no. El asegurado incumple el principio de buena fe si engaña al asegurador proporcionando respuestas imprudentes, sin tener en cuenta si dichas respuestas se ajustan a la realidad o no. Un ejemplo seria cuando el candidato firma una declaración de estado de salud en blanco y deja que la rellene otra persona. El cliente ha firmado una declaración donde dice que las respuestas arriba expresadas son verdaderas y responden a su mejor saber y entender pero no sabe cuáles pueden ser estas respuestas.

OMISIÓN INOCENTEOmisión inocente: Omisión de la información al no considerar su importancia. El asegurado actúa de buena fe si la omisión de la información se hace inocentemente. Esta situación puede ocurrir cuando la pregunta es poco clara o ambigua o porque la información pertinente es algo que debiera saber. En estos casos el asegurador no puede rechazar la póliza y, sujeto a los términos y condiciones del contrato, debe pagar el siniestro en su totalidad. Encontramos un ejemplo al omitir una hepatitis ocurrida en la adolescencia que no se ha vuelto a manifestar desde entonces y el asegurado ha olvidado por completo.

OMISIÓN ACCIDENTALOmisión accidental: Omisión de la información de modo involuntario. El asegurado también puede actuar de buena fe si la omisión de la declaración se hace sin darse cuenta. Estos son los casos más difíciles de determinar y conlleva distinguir entre un comportamiento meramente descuidado y otro derivado de la imprudencia. Ambos son una forma de negligencia. El descuido puede ocurrir cuando el asegurado accidentalmente engaña al asegurador. La situación típica se corresponde con una incorrecta lectura de las preguntas y revisión de las respuestas. Cuando esto ocurre no hay incumplimiento del principio de buena fe. Un ejemplo puede ser la no declaración de un problema auditivo causado por una infección y corregido en la actualidad por un audífono.

Dolo/Omisión en la

declaraciónDescripción

Resultado en la presentación del

siniestro

Accidental Inocente

El solicitante/asegurado ha actuado de buena fe y razonablemente. En estas circunstancias, cualquier persona razonable hubiera

considerado que la información no era relevante para el asegurador. La declaración del riesgo hubiera resultado en una tarificación diferente.

Pago de la totalidad del

siniestro

Imprudente

Solo se aplicaría si la declaración del riesgo se hubiera hecho de forma descuidada (carente de una actitud razonable). Esto incluye desde el descuido o un error incomprensible a una negligencia grave.

En estas circunstancias, cualquier persona razonable hubiera tenido conocimiento de que la información no es incorrecta y relevante para el asegurador.

La declaración del riesgo hubiera resultado en una tarificación diferente.

Pago proporcional

Deliberada

Solo se aplicaría cuando la falta de declaración del riesgo se hace de forma deliberada y sin ningún cuidado.

En estas circunstancias, y con toda probabilidad, el solicitante/asegurado sabía o debería de haber sabido que la información proporcionada era incorrecta y relevante para el asegurador o que se despreocupó de saber si dicha información era correcta y relevante para el asegurador.

La declaración del riesgo hubiera resultado en una tarificación diferente.

Rechazo del siniestro y

anulación de la póliza

CONCLUSIÓNComunique a su compañía cualquier variación de las condiciones de su seguro, es decir, todo lo que afecte tanto al conductor como al vehículo y su uso o a la persona o activo objeto del seguro.Nos queda todavía mucho camino por recorrer para delimitar claramente la línea entre el dolo y la omisión de la información. Para ello, la industria aseguradora debe mejorar el procedimiento de obtención de la información a través de:Cuestionarios con preguntas bien planteadas, claras y definidas.Advertencias al asegurado sobre la relevancia de la información que aporta. Esto implica no dar por sentado que el solicitante entienda el significado de enfermedad grave, conozca las complicaciones de su enfermedad y reconozca una enfermedad incurable.Explicaciones sobre las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado y delimitadoras de riesgo (cláusulas de exclusión).Procesos transparentes que mejoren la actuación de los participantes y la transmisión directa de la información relevante para la selección de riesgos.

GLOSARIO DE TÉRMINOS Alteración del riesgo.-Modificación en la naturaleza del riesgo que, si es accidental, puede llegar a la cancelación de la póliza a voluntad del asegurador o del asegurado. Análisis del riesgo.-Es el medio por el que se vale la actividad aseguradora para lograr el equilibrio en sus resultados, basándose en la selección, clasificación, prevención y control de resultados. Declaración del asegurado.- Manifestaciones del asegurado en la solicitud del seguro que describen las circunstancias y valor del objeto asegurado, siendo la base del contrato, ya que sirven para que el asegurador decida la aceptación, tarificación y en caso de falsear los datos se puede optar por rescindir el contrato. Agravación del riesgo.- Situación que se produce cuando el riesgo cubierto por una póliza adquiere una peligrosidad superior a la inicialmente prevista.

Disminución del riesgo.- Situación que se produce cuando, por determinados acontecimientos, ajenos o no a la voluntad del asegurado, el riesgo cubierto adquiere una peligrosidad inferior a la inicialmente prevista. Endoso.- Documento que se anexa a una póliza para ampliar su cobertura o modificar las condiciones del contrato. Selección de riesgos.- Conjunto de medidas, generalmente de carácter técnico, adoptadas por una entidad aseguradora, en virtud de las cuales la aceptación del riesgo está orientada a los de menor peligrosidad. Buena Fe.- Llamado la "ubérrima fide" o la máxima buena fe que debe sustentar la validez del contrato de seguro, cuando las partes se rigen por actos de absoluta veracidad, a fin de evitar todo intento de dolo o mala intención. Por ejemplo, si un asegurado hace declaraciones falsas para la apreciación del riesgo, no actúa de buena fe, más bien trata de engañar u ocultar algo para lucrar del seguro, lo cual no es buena regla de fuego. 

Prima Devengada.- La que corresponde proporcionalmente a un periodo de riesgo ya ocurrido. Es el porcentaje de la prima que cobra la Compañía Aseguradora cuando se cancela el seguro. Prorrata (pro-rata).- En general, reparto de una cantidad en proporción a otra magnitud. Proporción que se establece para obtener la prima de un contrato de seguro en base a los días de duración del mismo. Si, por ejemplo, se supone un contrato de 10 días de duración y cuya prima anual, atendidas las características del riesgo, fuera de 100dólares, la prima prorrata sería el resultado de dividir esa cantidad por los 365 días del año y multiplicarla por los 10 días de duración del contrato. Así, 100/365 por 10 = 2,74 dólares.