EMBARAZO NORMAL 65

7. Genitales externos.-Se reconoce si existen en ellos heri-das, lceras, erupciones, edemas o varices y tambin si existe o no un flujo excesivo. Esta inspeccin la practica la comadrona en ocasin de la limpieza y desinfeccin de los genitales externos de la mujer que se explora ( 78), limpieza que debe preceder a la

Fig. 27 . - Primera posicin de las manos en la exploracin externa

exploracin interna, no debiendo nunca olvidar la discrecin y el tino al proceder a esta exploracin.

La subsiguiente exploracin mediante la palpacin debe con-ducirnos a la determinacin de la situacin del feto. Para ello es necesario que la mujer que debe explorarse se coloque en una posicin apropiada. La ms conveniente es el decbito dorsal. Es necesario que no contenga la respiracin, sino que, por el con-trario, respire regular y profundamente. La mejor manera de_con-seguirlo consiste en distraerla con una conversacin. Adems es necesario que la embarazada vace el intestino y la vejiga uri-naria antes de la exploracin. Antes de la palpacin la comadrona deber lavarse las manos con agua caliente y jabn.

PISKACHEK. - Obstetricia vara comadronas.

Palpacin del abdomen

Prctica de la palpacin

Primera posicin de las manos

66 MANUAL DE OBSTETRICIA

Para llevar a cabo convenientemente la palpacin debern co-locarse las manos sucesivamente en las siguientes posiciones :

1 (fig. 27). La persona que practica la exploracin debe si-tuarse al lado de la cama con la espalda vuelta hacia la cabeza de la mujer que se explora, y colocar sus manos planas y con

Fig . 28. - Segu nd a pos ic in de las manos en la exploraci n externa

las yemas de los dedos dirigidas hacia abajo sobre el abdomen por encima del estrecho superior. Entre las manos as colocadas deber quedar un espacio de la anchura aproximada de la palma de la mano.

Se ejerce primero una presin con los dedos de una mano y despus con los de la otra. Si la cabez1 se halla en el estrecho superior se reconoce en forma de un cuerpo esfrico voluminoso y duro; si es la extremidad pelviana la que se halla en este lugar, se nota tambin un cuerpo voluminoso, pero ms blando. Si no se encuentra parte fetal alguna, en este caso podrn hundirse profundamente las paredes abdominales sin chocar con resisten-cia alguna.

EMBARAZO NORMAL 67

2 (fig. 28). La persona que explora cambia ahora su pos-tura volviendo la cara hacia la cabeza de la mujer y coloca las manos planas a ambos lados del fondo del tero, de modo tal que las yemas de los dedos queden dirigidas hacia arriba. Tam-bin aqu se movern alternativamente lo's dedos de las manos

Fig . 29. - Tercera posicin de las manos en la exploracin externa

derecha e izquierda para averiguar de esta manera Jo que se halla entre ellos. Si en la primera posicin se ha encontrado la cabeza abajo, se encuentra aniba el polo pelviano y a uno de los lados partes pequeas (taln).

3 (fig. 29). Se dirige despus la cara anterior del cuerpo d el que explora contra el borde lateral de la cama, y con las manos juntas, una al lado de la otra, se palpa primero uno de los lados del abdomen en la embarazada, despus el otro; el dorso del feto se encuentra en el lado en que la resistencia es mayor.

En el lado opuesto las paredes abdominales pueden ser hun-didas profundamente.

4 (fig. 30). Para comproba1' de una manera ms precisa

Segunda posicin de las manos

Tercera pos icin de las manos

Cuarta posicin de las manos

68 MANUAL DE OBSTETRICIA

los datos adquiridos respecto de la situacin del dorso del feto, se coloca una mano a lo largo de uno de los lados dtH abdomen mientras la otra se coloca en el lado opuesto, palpando de arriba abajo .

Para hacerse cargo de la exacta disposicin del polo fetal de la

Fig. 30 . - Cuarta posicin de las manos en La exploracin externa

Examen de la dis- presentacin respecto de Ja pelvis, se coger dicho polo con la posicin del polo 1 d d 1 b. t 1 lrr 1 t t fetal que se presenta mano co oca a encima e pu IS. en re e pu 0 ar y os res an es

respecto de la pelvis cuatro dedos, despus de lo cual se procurar imprimirle movi-mientos de lateralidad. Si el polo fetal se deja desviar hacia los lados, ser signo de que dicnu polo se encuentra por encima del estrecho superior; lo contrario demostrar que dicho polo est fijo en el estrecho superior (fig. 31).

Cuando existe gran cantidad de lquido amnitico resulta difi-cultada la palpacin, lo mismo que cuando las paredes abdomi-nales estn sobrecargadas de_ panculo adiposo.

Como conclusin de la exploracin externa debe practicarse una maniobra que debe servir para la evaluacin aproximada de

J,;J\lBARAZO NORMA L 69

las dimensiones externas de la pelvis (fig. 32). Con este objeto se Man iobra para la. _ evaluac1n a proxl-

colocan las munecas sobre los trocanteres mayores, los pulgares mada de las dimen-sobre la espina ilaca anterior, el dedo del medio sobre el punto siones exter?as

d 1 1 l . . de la pelv1s mas externo e a cresta 1 mea, y se examma a proporcwn apro-ximada de estas dimensiones entre s. En una pelvis bien con-

Fig . 3 1. - Examen de la disposicin del polo fetal de .la presentacin respecto de la pelvis

formada la distancia entre los pulgares es la menor de estas tres dimensiones, sigue despus la distancia entre los dedos del me-dio y, finalmente, la mayor es la distancia entre las muecas. Con la prctica puede por este medio descubrirse, hasta cierto punto, una pelvis anormal ( 187).

Adems no debe omitir la matrona la determinacin con la cinta mtrica del permetro exterior de la pelvis ( 24). Si en- Permetro exterior cuentra que este permetro no llega a 90 centmetros, existe la de la pelvis . posibilidad de que se trate de una pelvis estrecha. En el 182 se tratar con extensin del valor de la medicin del permetro ex-terno de la pelvis para la deduccin del grado de estrechez de la misma.

94 MANUAL DE OBSTETRICIA

En cuanto empiezan los dolores de parto, ejerce el tronco del feto tal presin sobre la parte posterior de la cabeza, que se pro-duce una flexin, acercndose el mentn a la cara anterior del

Fig . 45 . - Coronamiento de la cabeza en la presentacin de vrtice.

pecho. Con ello al propio tiempo el occipucio defciende ms pro-fundamente.

Cuando en esta forma, por la accin de la fuerza de las contrac-ciones, penetra la cabeza profundamente en la pelvis, es necesario que el dimetro suboccpitobregmtico de la cabeza fetal se aco-mode al dimetro nteroposterior de la pelvis materna, para lo que tiene lugar una rotacin interna de la cabeza que lleva hacia ade-lante la pequea fontanela, de modo que en este momento puede

PARTO 95

percibirse por el tacto dicha fontanela detrs-del pubis, en general algo lateralmente. En las presentaciones de vrtice izquierdas la pequea fontanela debe recorrer el camino desde la izquierda ha-cia adelante, y en las der(!chas desde este lado hacia adelante.

fig', ~6. -Desprendimiento de la cabeza ~n una pres'enlacin de vrti ce. Vuelta de cordn en el cuello.

)

Cuando, lo mismo en las derechas que en las izquierdas, se halla -en situacin posterior, necesitar mayor tiempo para realizar dicho reorrido. El trayecto que recorre la pequea fontanela en la ro-taeitrJinterna corresponde a. parte de una vuelta de espiral.

.. cuando el parto ha progresado a tal punto que la eminencia occipital aparece por debajo del pubis (fig. 46), la cabeza encuen-tm, por una parte, una resisten

CURSO REGULAR DEL PUBRPERIO 147

el nmero de biberones que toma el nio durante el da y se hier-ve de una vez. Basta slo despus calentar simplemente el bibern que corresponde a cada racin.

La leche hervida en esta forma se' llama leche esterilizada. Leche esterilizada Este aparato consta de las partes siguientes: 1.0 Un vaso graduado de un litro y medio de capacidad, pro-

visto de pico. 2. 0 Diez biberones de una capacidad de 100 a 250 gramos.

Fig. 55. -Aparato de Soxhlet para la preparacin de la leche.

3. o Un recipiente de hoja de lata con tapn y un soporte de pitaipn para colocar los biberones.

4.0 Un pote de doble fondo para calentar los biberones con leche.

5. o Una gradilla para biberones provista de un cajoncito en el que se guardan :

Doce discos de goma. Doce protectores. Tres pezoneras de goma. Una escobilla para la limpieza de los biberones. La cantidad de leche destinada para el consumo de un da se

diluye, segn las prescripciones anteriores, en el vaso graduado y se aade el azcar ; se agita despus la mezcla con un~ cuchara limpia y se distribuye uniformemente ,en los biberones que ha de tomar el nio durante el da. El orificio de los biberones se cubre con los discos de goma y se evita .que caigan estos ltimos durante la coccin colocando los protectores en el cuello de los biberones. Los biberones colocados en el soporte se meten en el recipiente de hoja de lata, en el que se vierte suficiente cantidad de agua para que su nivel sea el mismo que el de la leche contenida en los bibe-rones. El recipiente as dispuesto y cubierto con su tapa se lleva al fuego.

ANOMALAS DE LA ACTITUD Y SITUACIN DEL FETO 189

mismo lado hacia el que se hallaba dirigido el mentn en el encaja-miento. El resto del parto tiene lugar lo mismo que en la presenta-cin de vrtice ( 96).

La cabeza en la presentacin de cara est aplanada de arriba Forma de la cabeza

Fig . 71. -- Coronamiento de la cabeza en la presentacin de cara .

abajo, mientras el dimetro anteroposterior aparece alargado (figu-ra 72).

La cara presenta una hinchazn edematosa, debido a que es asiento del tumor serosanguneo; presenta, adems, una colora-cin rojoazulada.

207.

Una de las causas que dan origen a las presentaciones de cara est constituda a menudo por las estrecheces de la pelvis, por lo que la comadrona no deber descuidar nunca la exploracin de las dimensiones de la pelvis . En estos casos el curso del parto es particularmente difcil y la comadrona ha de requerir siempre la presencia del mdico.

Complicaciones en la presentacin

de cara

Presentacin de frente

190 MANUAL DE OBSTETRICIA

Tambin en las presentaciones de cara tiene lugar a menudo la procidencia del cordn, de que trataremos ~s adelante ( 278).

Para el nio, el parto en presentacin de cara lleva consigo un peligro, cual es el de que, a consecuencia de la completa prdida de aguas, tan frecuente, el tero se halla ms retrado que en- la presentacin de vrtice regular. Esto da lugar a un obstculo al

Fig . 72. - Forma de la cabeza en un nio nacido en presentacin de cara.

aflujo de sangre por los vasos uterinos y a una presin sobre el cordn umbilical que se encuentra delante del pecho.

Si la cara permanece largo tiempo metida profundamente en la pelvis, puede ejercerse por las paredes de esta ltima una presin sobre el cuello del feto que d lugar a graves perturbaciones de la circulacin, que en ciertas circunstancias pueden poner en peligro la vida del feto. Por este motivo es de absoluta necesidad vigilar, durante el transcurso del parto, los tonos del feto ( 287).

3. Presentacin de frente

208.

Se habla de una presentacin de frente cuando esta regin del feto penetra en la pelvis en primer trmino y se mantiene en esta situacin durante su paso por el canal del paito. En la explora-

ANOMALAS DE LA ACTITUD Y SITUACIN DEL FETO 191

cin interna se puede, adems de la frente, reconocer a un lado de la misma la gran fontanela; al otro, la raz de la nariz.

Se distinguen dos variedades de presentacin de frente : en la Clas ificacin

Fig. 73 . - Penetra cin de la cabeza en la presentacin de frente . Variedad naso derecha . (Vista por la cara anterior.)

primera (fig. 73), la gran fontanela se halla a la izquierda, y en la segunda, a la derecha, e inversamente, la nariz se halla en la pri-mera a la derecha y en la segunda :t la izquierda. Esta ltima refe-rencia es la que sirve para la designacin de las dos variedades : naso derecha y naso izquierda.

Cuando la presentacin de frente persiste como tal, se distin Mecanismodelparto

192 MANUAL DE OBSTETRICIA

guen en el mecanismo del parto la siguiente sucesin de movi-mientos:

1. Extensin. 2. Descenso. 3. Rotacin interna. 4. Flexin y desprendimiento de la frente y del crneo.

Fig . 74. - Coronamiento de la cabeza en una presentacin de frente.

5. Extensin y desprendimiento de la mitad inferior de la cara. 6. Rotacin externa. Con la frente delante desciende la cabeza, situada transversal-

mente, profundamente en la excavacin; despus experimenta un movimiento de rotacin hacia adelante y llega debajo de la arcada del pubis, aplicndose la raz de la nariz fuertemente contra la misma (fig. 74). La flexin que ahora sigue permite que la frente

. primero, despus los parietales y por ltimo el occipucio, se des-

ANOMALAS DE LA ACTITUD Y SITUACIN DEL FETO 193

licen hacia delante por encima del perineo. Inmediatamente des-pus del &sprendimiento del occipucio ejecuta la cabeza una li-gera extensin, durante la que la nariz, la boca y la barbilla apa-recen rpidamente delante de la snfisis del pubis. La rotacin ex-terna se realiza como en las restantes presentaciones ceflicas;

Fig. 75. -- Forma de la cabeza de un nio nacido en presentacin de frente

por tanto, en las nasoderechas la cara vuelve hacia el muslo dere-cho de la madre y en las nasoizquierdas hacia el muslo izquierdo .

La cabeza, despus del parto, aparece acuminada hacia la Forma de la cabeza frente y aplanada por la regin occipital (fig . 75). En la frente se encuentra el chichn serosanguneo.

El parto en presentacin de frente constituye un hecho suma-mente raro. Slo tiene lugar en una pelvi"s muy espaciosa, con contracciones enrgicas y con una cabeza fetal que no sea exce-sivamente voluminosa.

Lo que sucede ms corrientemente es que la cabeza que ha pe-netrado en la pelvis ofreciendo su permetro mayor (el que corres-ponde a su mayor dimetro nteroposlerior), se mantiene as largo tiempo y no prosigue avanzando hasta que la presentacin de frente se ha transformado en una presentacin de Cara o de vrtice, con lo que el desprendimiento tiene lugar segn el mecanismo corres-

PISKAOUEK.- Ob1tetricia v ara comadronaa. 13

222 MANUAL DE OBSTETRICIA

4. La posibilidad de separar una de otra dos grandes partes fetales .

No existe duda alguna de la existencia de un embarazo geme-lar cuando despus del parto de un feto el tero queda despropor-

Fig. 87 . - Embarazo gemelar: ambos gemelos en presentacin ceflica .

cionalmente voluminoso y pueden comprobarse todava signos cier-tos de la existencia de un embarazo.

La situacin de los fetos puede ser distinta. O bien ambos gemelos se presentan longitudinalmente y los dos en presentacin ceflica (fig. 87) o en presentacin pelviana, o bien puede el uno hallarse en presentacin ceflica y el otro en presentacin podlica (fig. 88), o bien, por ltimo, puede hallarse el primero en situacin longitudinal y el otro en situacin transversal. A menudo la situa-cin transversal del segundo feto no se constituye hasta despus de la salida del primero. Muy raras veces se encuentra el primer feto en situacin transversal.

EMBARAZO Y PARTO MLTIPLES 223

Como en los partos de los gemelos se presentan con facilidad Conducta de la co-b

. . l . . . d . d" madrona en los par-pertur aCJones, que reqmeren a mtervencwn e un me ICO, nunca tos gemelares debe la comadrona omitir el requerimiento de la presencia del mdico en estas circunstancias.

Por lo dems, el parto debe conducirse, por lo que respecta al

Fi;?; . 88 . - Embarazo g emelar; primer feto , en presentacin ceflica , segundo en pres entacin pelviana.

parto de cada uno de los fetos, segn las normas estudiadas hasta ahora.

De una manera especial ha de tener en cuenta la comadrona que despus del parto del primer gemelo. el cordn que sale por la vagina debe ligarse con sumo cuidado, pues de lo contrario po-dra desangrarse el segundo feto que se halla todava en el tero, cuando los dos fetos tienen una misma placenta. Adems, la co-madwna, inmediatamente despus del parto del primer feto, anu-