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REVISTA MEDICADE LOS POSTGRADOS DE MEDICINAREVISTA MEDICADE LOS POSTGRADOS DE MEDICINA

Universidad Nacional Autónoma de Honduras Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008Universidad Nacional Autónoma de Honduras Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008

Sumario Editorial Artículos Originales

Editorial El Comité de Ética en investigación de los Postgrados de Medicina. Una obligación cumplida.

Artículos Originales Neonatología, Pediatría, Dermatología, Oftalmología, Ortopedia, Cirugía, Medicina Interna, Medicina Física y Rehabilitación.

ISSN 1992-6863

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008160 161Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008160 161

Universidad Nacional Autónoma de Honduras Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008

Coordinación General Postgrados de MedicinaHospital Escuela, 1er. Piso, Boulevard Suyapa, Tegucigalpa

Honduras, Centro AméricaE-mail: [email protected]

Dirección de nuestra edición en líneahttp://www.bvs.hn

Fundadores:Dr. Concepción Ferrufino Dra. María Teresa De GrimaDra. Martha Matamoros Dr. Tulio Rigoberto NietoDr. Jorge A. Sierra Dr. Carlos Vargas PinedaDr. Emilso Zelaya Lozano

Dirección de DocenciaCoordinador General de los Postgrados:

Dr. Carlos Vargas P.

Directora:Dra. Martha Matamoros

Secretario: Administrador General:Dr. Arturo Alvarez Dr. Carlos Vargas Pineda

Comité Editorial:Dr. Tito Alvarado Dra. Martha MatamorosDr. Carlos Vargas Pineda Dr. Arturo AlvarezDr. Carlos Sanchez Dra. Cecilia VarelaDr. Hugo Rodriguez Dr. Jorge MelendezDra. Guadalupe Romero Dra. Nora Rodríguez



TABLA DE CONTENIDO

EDITORIAL83 EL COMITÉ DE ÉTICA EN INVESTIGACIÓN DE LOS POSTGRADOS DE MEDICINA. UNA

OBLIGACIÓNCUMPLIDA. MarthaMatamorosA.

ARTICULOS ORIGINALES

85 ROTURA PROLONGADA DE MEMBRANAS Y SEPSIS NEONATAL PRECOZ EN LA SALA DENEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DEL INSTITUTO HONDUREÑO DESEGURIDADSOCIAL(IHSS).PERÍODONOVIEMBRE2005-JUNIO2007.

AngieKarinaCevallos,MauricioPerdomo

92 RECUPERACIÓNDELADISCAPACIDADENPACIENTESCONEVENTOCEREBROVASCULARQUE RECIBIERON REHABILITACION EN EL INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDADSOCIAL.

DaysiCórdova-Tello,SoniaFlores,RobertoPadilla

100 ENCUESTA DE LA SATISFACCION DEL PACIENTE EN LA EMERGENCIA DE PEDIATRIA DELHOSPITALESCUELAENTEGUCIGALPA,HONDURAS.C.A

HeatherM.Harris,MarthaMatamoros

108 ESTUDIOCOMPARATIVOENELTRATAMIENTODEQUELOIDESYCICATRICESHIPERTROFICASUSANDOACETONIDADETRIAMCINOLINAINTRALESIONALVRS.CRIOTERAPIATOPICAMASACETONIDADETRIAMCINOLONAINTRALESIONAL,ENEL SERVICIODEDERMATOLOGIADELHOSPITALESCUELADEAGOSTO2006–AGOSTO2007.

VivianPrudot–Ferez,ElmerLópezLuzt

115 ESTUDIOCOMPARATIVOSOBRELAEFICACIADELATERAPIACOMBINADAVRSLATERAPIACONVENCIONALENELTRATAMIENTODEOJOSECOGRADOII.

CarolGiselaFlores-Matamoros,DorisAlvarado,BelindaRivera

123 TRATAMIENTO DE OSTEOSARCOMA: EXPERIENCIA DE TRES AÑOS EN EL SERVICIO DEORTOPEDIADELHOSPITALESCUELA.

FernandoSánchez,AlexisLópez

130 FACTORESDESENCADENANTESDECRISISHIPERTENSIVASENUNGRUPODEPACIENTESATENDIDOSENELHOSPITALESCUELA,TEGUCIGALPA,2006-2007.

JhennyRaquelChávez,CarlosAlmendárez


135 HERNIOPLASTIA LAPAROSCÓPICA: TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL (T.E.P.) EXPERIENCIAINSTITUCIONAL.

ÁlvaroJulianFunez,JuanCarlosMendoza

140 PERFILCLÍNICO,ANATOMOPATOLOGICOYLABORATORIALDEUNASERIEDEPACIENTESCONNEFRITISLÚPICADELINSTITUTOHONDURENODESEGURIDADSOCIAL

GilMarcelinoVásquez,OsminTovarPeña,JoséPineda

146 PERFIL CLINICO EPIDEMIOLÓGICO Y FRECUENCIA DE NEFROPATIA EN PACIENTES CONHIPERTENSIÓNARTERIALATENDIDOSENELHOSPITALESCUELA,TEGUCIGALPA2006-2007.

NataliaMercedesErazoAcosta,OsminTovarPeña

150 VARIANTEMÁSFRECUENTEDEGUILLAINBARREYSUCORRELACIÓNCONLASEVERIDADYFUNCIONALIDADENPACIENTESMENORESDE18AÑOSDELHOSPITALESCUELA.

SolMariaCaballeroH.,RínaZelayadeLobo

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008PB 83

Recientemente la Coordinación General de los Postgrados de Medicina y su Coordinación de Investigación, presentaron ante el Comité Técnico Académico de los Postgrados de Medicina, el Reglamento del Comité de Ética en la Investigación Médica de los Postgrados de Medicina de la UNAH, cuyas siglas son COBIME. Este reglamento fue aprobado por este Comité Técnico. En la elaboración y revisión de este importante documento participaron los miembros del Comité de Ética de los Postgrados de Medicina de la UNAH, el cual fue nombrado con anterioridad para que iniciara sus labores realizando la revisión y actualización del reglamento del COBIME. Un documento elaborado previamente por el Dr. Arturo Álvarez en el año 2003, sirvió de base para la elaboración del reglamento.

Este Comité de Ética avalado por su reglamento, es el organismo responsable de establecer las directrices éticas en la investigación de los postgrados de medicina. Velara para que todo estudio de investigación cumpla con los siguientes requisitos:

1. Que el trabajo de investigación cumpla con los principios científicos generalmente aceptados.

2. Que la investigación en seres humanos sea realizada por personas científicamente calificadas o bajo la supervisión de un profesional competente.

3. Que los beneficios de la investigación para los individuos participantes en

el estudio sobrepasen los riesgos involucrados.

4. Que el estudio garantice el respeto a la integridad del ser humano sujeto a la investigación.

5. Que los resultados se den a conocer con exactitud y apego a los hallazgos del proyecto.

6. Que se obtenga un consentimiento informado siguiendo las guías de las buenas prácticas clínicas.

Los criterios exigidos por el Comité de Ética tienen que ser particularmente rígidos cuan-do la investigación se realice en menores, mujeres embarazadas, madres lactando, enfermos o retrasados mentales, estudios experimentales y en aquellos estudios que usan procedimientos invasivos.

Este Comité tendrá también entre sus funciones realizar una labor educativa en bioética en investigación, con los médicos residentes y sus docentes y dentro del seno del comité procurará que todos sus miembros se mantengan informados y actualizados para obtener las herramientas, que da el conociendo y se conviertan en verdaderos expertos y educadores en la materia. El reconocimiento nacional y luego internacional de COBIME en un reto que también tiene este comité.

En hora buena, otro pasó más hacia la búsqueda de la excelencia. Formar recursos humanos especializados que procuren el bien del universo, la sociedad y el individuo es nuestra meta.

EDITORIAL

El comité de ética en investigación de los Postgrados de Medicina.Una obligación cumplida.

Martha Matamoros A.

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ResumenObjetivo: Determinar si la Rotura Prolongada de Membranas (RPM)>18 horas es factor de riesgo de Sepsis Neonatal Precoz (SNP).Material y Método: Estudio de casos y controles llevado a cabo en la Sala de Neonatología del Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) en el período de Noviembre 2005 a Junio 2007. Se estudió un total de 40 casos de RPM>18 horas y 51 casos sin ningún factor de riesgo. Se valoró por corioamnionitis clínica y SNP. Se tomó muestra de todos los casos para cultivo y laboratorio. Se calculó riesgo con Odds Ratio (OR) y pruebas de independencia (p<0.05).Resultados: La prevalencia de RPM>18 hrs en el IHSS fue de 8.4/1000, mortalidad de 7.5%(3/40) entre neonatos hijos de madres con RPM>18 hrs. Se encontró mayor riesgo en RPM > 18H en mujeres con < 5 controles prenatales (CPN) (p=0.06;OR: 16.67;IC95%:1.0-36.5). No se encontró prevalencia de factores referidos en la literatura, excepto tabaquismo. Se encontró corioamnionitis clínica en 52.5% en el grupo de madres con RPM>18 hrs. y prevalencia de SNP clínica en 37.5% de los neonatos (15/40).Conclusión: La RPM>18 hrs. predispone a SNP, parto pretérmino, cesárea. Los factores asociados a RPM>18 hrs. son historia previa de pérdida o complicación perinatal, CPN<5, antecedente personal patológico positivo.Palabras clave: Rotura prematura de membranas fetales, Sepsis.

Summary Objective: To determine if the Prolonged Membranes Rupture (RPM) is factor of risk of Sepsis Early Neonatal (SNP).

Material and Method: Study of cases and controls carried out in the Neonatology Unit of the Honduran Institute of Social security (IHSS) in the period of November 2005 to June 2007. A total of 40 cases of RPM>18 was studied and 51 cases without any factor of risk. It was valued by clinical corioamnionitis and SNP. At all cases were sampling for cultivation and laboratory. Risk was calculated with Odds Ratio (OR) and tests of independence (p <0.05). Results: The rate of RPM>18 hrs in the IHSS is 8.4/1000, mortality of 7.5% among women with RPM>18 hrs. It was bigger risk of CPN <5 in the women with RPM>18 hours (p=0.000;OR: 16.67;IC95%:1.0-36.5). Was not found factors referred in the literature, except tabaquismo. Clinical corioamnionitis was in 52.5% of the group RPM>18 hrs. and SNP rate of 37.5%.Conclusion: The RPM>18 hrs. predisposes for increased risk for SNP, preterm birth and caesarean operation. The factors associated to RPM>18 hrs. are previous history of loss or perinatal complication, CPN <5, positive pathological personal antecedent.Key Words: Fetal Membranes, Premature Rupture, Sepsis.

IntroducciónLa sepsis neonatal (SN) se define como un síndrome clínico de enfermedad sistémica acompañada por bacteriemia que ocurre en el primer mes de vida, llamándosele Precoz (SNP) si ocurre antes de los 3 días de edad y tardía desde los 3 días hasta los 28 días (1, 2).

Rotura prolongada de membranas y sepsis neonatal precozen la sala de neonatología del hospital de especialidades del

Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS).Período noviembre 2005-junio 2007.

Prolonged Rupture of Membranes and Early Neonatal Sepsisin the Neonatology Ward of Specialities Hospital of the Honduran

Institute of Social Security (IHSS). Period November 2005-Junio 2007.

Angie Karina Cevallos*, Mauricio Perdomo **

* Residente de III año Postgrado de Pediatría. UNAH. ** Especialista en Neurocirugía. H. E.

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La incidencia es variable de 1-10/1000 n.v. y hasta 13-27 en lactantes <1500 grs,(2); la mortalidad oscila entre 13-50% con mayor letalidad en la SNP, aportando a la mortalidad general entre el 13-15%(2). La presentación clínica es súbita y de evolución fulminante, con acuerdo general sobre el origen etiológico de la infección perinatal mediante transmisión vertical materna(2, 3), identificándose agentes como estreptococos del grupo B (SGB), Listeria monocytogenes, Staphylococcus, otros estreptococos incluyendo enterococos, anaerobios y Haemophilus influenzae(2,4). Dentro de los factores asociados a SNP están prematurez, bajo peso al nacer, fiebre o infección periparto materna, rotura prolongada de membranas(RPM), necesidad de reanimación al nacer, depresión grave al nacer, gestación múltiple, galactosemia, procedimientos invasivos, sexo masculino, raza, lavado incorrecto de manos. De estos la RPM es uno de los más importantes, ya que es un generador de condiciones para SNP, por asociarse a parto pretérmino (PP), sepsis neonatal y corioamionitis; especialmente si la RPM>18 horas cuadruplicando el riesgo de SNP en el RN(1, 5, 6). La corioamnionitis es clínica (Frecuencia Cardìaca materna>100X’, Temperatura axilar>38°C, Frecuencia Cardìaca Fetal>160x´, Leucocitosis) y/o histològica (inflamación mínima, amnionitis, corioamnionitis, corioamnionitis + funiculitis)(7-9), relacionándose esta con factores maternos como desnutrición materna, tracto genital colonizado, tabaquismo, hemorragia preparto, parto pretérmino, bajo nivel socioeconómico, gestación múltiple, polihidramnios y >6 tactos vaginales; factores fetales como Síndrome de Ehlers Danlos, desórdenes del tejido conectivo por malnutrición; otros factores son deficiencia de cobre, vitamina C, alto nivel de homocisteína, deficiencia mutacional homocigótica de metil-n-tetrahidofolato reductasa, deficiencia de B12 y folato (1, 9, 10). Los síntomas de SNP son inespecíficos y el diagnóstico diferencial es amplio, basándose la indicación de manejo en alto grado de sospecha, con antibioticoterapia precoz y empírica, tal como

ampicilina + aminoglucósido previa toma de muestras para hemograma completo, reactantes de fase aguda, citocinas, factor estimulador de las colonias de granulocitos, IL-1beta, IL-6 y TNF, además de considerarse cuidadosamente la punción lumbar, realizándose si hay disponibilidad, pruebas antigénicas por estreptococo del grupo B (SGB), Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae. El estudio de imagen se basa en radiografía de tórax y estudios de vía urinaria, el resto del tratamiento se basa en manejo de complicaciones y monitoreo laboratorial(2,

11).La corioamnionitis clínica y la colonización materna por SGB son los predictores más importantes de SNP precedida por RPM(1), generando los 30-40% de todos los partos pretérmino, y el 3-4.5% de todos los embarazos(12-15), la literatura reporta corioamnionitis histologica en 19-21% de los casos de RPM entre 28-34 SG(7), con un estudio reciente en el IHSS (Arzú & Lezama) llevado a cabo en muestras de placenta de mujeres con RPM>6 horas reporta amnionitis mínima en 6.1%, corioamnionitis en 48.5% de casos y corioamnionitis+funiculitis en 6.1%; aunque no reporta resultado perinatal. Actualmente hay estudios sobre SNP en pacientes con RPM>18 horas en el IHSS ni a nivel nacional, teniendo como propósito los autores proporcionar la casuística entre RPM>18 horas y SNP en el IHSS durante el período de Noviembre 2005 a Junio 2007.

Material y MétodosEste estudio clínico de casos y controles llevado a cabo en estos 40 pacientes con diagnóstico de RPM>18 horas (Grupo Caso) atendidas en la Sala de Neonatología del Departamento de Pediatría del Hospital de Especialidades del IHSS entre noviembre del 2005 y Junio 2006 y 51 controles sin diagnóstico de RPM (Grupo Control). Se seleccionaron los casos en orden de llegada, incluyéndose solo los diagnósticos de RPM realizados en el hospital por el departamento de ginecología y obstetricia previo consentimiento informado y


firmado; se excluyeron todos los casos con malformación congénita, antecedente materno de inmunosupresión o enfermedad hematológica, gestación múltiple, desnutrición materna, diagnóstico de VIH-SIDA, sepsis materna.

Se definió corioamnionitis clínica como RPM con criterios de Gibbs(16): a. Temperatura mayor de 38°C, frecuencia cardíaca materna>120x´, FCF>160x´, líquido amniótico con mal olor, dolor al examen fúndico, leucocitosis>14,000/ml sin otra fuente de infección. Se definió sepsis neonatal como positividad en reactantes de fase aguda como VES y PCR, hemograma y cultivo. El grupo control consistió en mujeres embarazadas tomadas al azar con trabajo de parto normal y membranas íntegras atendidas en la Sala de Labor y Partos del IHSS que aceptaron participar en el estudio previo consentimiento informado y firmado. En ambos grupos se realizaron iguales pruebas de laboratorio a los recién nacidos. Se aplicó instrumento de captación de datos basado en secciones de datos generales maternos, sociodemografía, antecedentes clínicos y epidemiológicos, historia de RPM, evolución del parto actual y evolución neonatal Precoz del recién nacido.

Se utilizó el programa informático epidemiológico Epi-Info 3.3.2 (Centro de Control de Enfermedades, Atlanta, USA, 2005) para procesar la información obtenida, generándose medidas de tendencia central, pruebas de independencia, comparación de proporciones, medias estadísticas y razón de ventajas entre grupos con 95% de nivel de confianza, igualmente para calcular los intervalos de confianza de la razón de ventajas; en los casos en que se utilizó tablas de 2x2 con valores <5 se aplicó la determinación del valor de p de Yates. Se estableció el valor de p<0.05 como criterio para las pruebas de independencia con un valor para alfa de 0.95 (1-∞=0.05).

ResultadosSe estudió un total de 91 recién nacidos,

divididos así: a.Grupo Caso (n=40) y, b.Controles (n=51). La edad media de todas las madres (n=91) fue de 29.03 años (DS:5.48;19-39 años), la mayor parte casada/unión libre en 74/91 (81.32%) y soltera 17/91 (18.68%), con media de controles prenatales (CPN) de 8.3 (DS:2.6;0-15). Las características maternas y factores de riesgo de RPM de ambos grupos se muestran en la Tabla 1 y 2.

Tabla 1Características Maternas del grupo Caso (n=40)

Características Casos (n=40)

Edad Media 26.975(DS:5.26) <18 años 0 18-35 años 36(90%) >35 años 4(10%)

Estado Civil Casada/Unión libre 34(85%) Soltera 6(15%)

Controles prenatales 0 1(2.5%) 1-5 9 (22.5%) >5 30(75%)

Escolaridad Ninguna 1(2.5%) Primaria 5(12.5%) Secundaria 29(72.5%) Superior 5(12.5%)

Antecedente personal patológico Si 9(22.5%) No 31(77.5%)

Antecedente personal no patológico Si 2(5%) No 38(95%)

Historia Gineco-obstétrica Gestas 2.125(DS:1.137) Partos 1.075(DS:1.071)

Abortos 0 32 (80%) 1 6(15%) 2 2(5%)

Cesáreas 0 31(77.5%) 1 7(17.5%) 2 2(5%) 3

Hijos vivos 1.350(DS:0.975)

Hijos muertos 0

Dentro de estas características maternas, se encontró diferencia estadística entre grupos en el número de controles prenatales, identificándose que en las embarazadas con RPM es menor (p=0.000; Odds Ratio: 16.67;IC95%:.01-365.4); también

Rotura prolongada de membranas y sepsis neonatal precoz…


se identificó mayor riesgo de antecedente personal patológico en el grupo de casos con RPM (p=0.005; Odds Ratio: 14.52;IC95%:1.72-320.86); además de identificarse diferencia estadística respecto a las gestas, que parecen ser mayores en el grupo de controles(p=0.038), así como los partos(p=0.014), lo que se comprueba con la mayor frecuencia de abortos entre las pacientes del grupo de casos (p=0.036; Odds Ratio: 6.13; IC95%:1.09-44.87); no se encontraron otras diferencias entre grupos.

Tabla 2Características Maternas del grupo Control (n=51)

Características Controles (n=51)

Edad Media 30.647(DS:5.141) <18 años 0 18-35 años 38(76.47%) >35 años 12(23.53%)

Estado Civil Casada/Unión libre 40(78.43%) Soltera 11(21.57%)

Controles prenatales 0 0 1-5 1(1.96%) >5 50(98.04%)

Escolaridad Ninguna 0 (0%) Primaria 8 (15.69%) Secundaria 30(58.82%) Superior 13(25.49%)

Antecedente personal patológico Si 1 (1.96%) No 50(98.04%)

Antecedente personal no patológico Si 0 No 0

Historia Gineco-obstétrica Gestas 2.647(DS:1.214) Partos 1.627(DS:1.038)

Abortos 0 49(96.08%) 1 2 2 (3.9%)

Cesáreas 0 42(82.35%) 1 5 (9.8%) 2 2 (3.9%) 3 2 (3.9%)

Hijos vivos 1.765(DS:1.106)

Hijos muertos 1*

Al comparar el resultado perinatal entre grupos, se identificó diferencia estadísticamente significativa respecto a riesgo aumentado de cesárea en las

pacientes con RPM (p=0.0046;Odds Ratio: 3.97, IC95%:1.35-11.96)(Tabla 3).

Tabla 3Comparación de Resultado perinatal

entre grupos estudiados

Item Casos Controles (n=40) p (n=51)

Vía de nacimiento Cesárea 17(42.5%) 8(15.7%( Vaginal 23(57.5%) 0.0046(MH) 43(84.3%)

APGAR 1 minuto <=6 3 (7.5%) 0 >6 37(92.5%) 0.16 51 (100%)

APGAR 5 min 8 3 (7.5%) 0 9 37(92.5%) 0.16(P) 51(100%)

Edad gestacional Pretérmino 10(25%) Término 30(75%) 0.000(Y) 51(100%) Post-término 0 (0%)

Sepsis neonatal clínica Si 15(37.5%) 0 No 25(62.5%) 0.000(Y) 51(100%)

Diagnóstico neonatal temprano Si 27(67.5%) 0 No 13(32.5%) 51(100%)

Condición de egreso Vivo 37(92.5%) 51(100%) Muerto 3(7.5%) 0.16(Y)

Al realizar un análisis sobre el grupo de casos (n=40) se confirmó que los casos de RPM antes de las 28 SG terminan en parto pretérmino en todos los casos (Tabla 4), en donde también se puede observar que estos pacientes presentan asfixia moderada al primer minuto (Tabla 4) y que de los 4 casos con nacimiento pretérmino, tres fallecieron, por lo que RPM antes de las 28 SG podría aumentar el riesgo de mortalidad neonatal(p=0.000); estos mismos fueron hijos de madres con RPM>72 horas (15 días en un caso y 16 días en dos casos), identificándose corioamnionitis clínica en 2 de estas pacientes y en una no, implicando una RPM>72 horas riesgo aumentado de fallecimiento neonatal (p=0.008); y por ende riesgo de parto pretérmino (p=0.004)(Odds ratio:13.5; IC95%1.86-118..64); se identificó que el agente asociado a uno de los fallecimientos fue Acinetobacter sp. No se encontró asociación entre corioamnionitis clínica y riesgo de cesárea (p=0.49) ni con


riesgo de parto pretérmino (p=0.099 ni con riesgo de APGAR1<7 (p=0.92) ni con riesgo de muerte neonatal (p=0.9) entre grupos respecto al APGAR<7 al primer minuto (p=0.16) ni al APGAR<7 al 5 minuto (p=0.16)(Tabla 3).

Se encontró probable asociación entre RPM y riesgo de parto pretérmino (p=0.000), sin embargo no fue posible determinar la Odds ratio. No se encontraron diferencias estadísticas respecto al riesgo de fallecer al comparar ambos grupos (p=0.16)(Tabla 3). Se tomó un total de 75 hemocultivos, se identificó Acinetobacter sp en 5 muestras (5.49%), y sin crecimiento bacteriano en 93.33%.

DiscusiónLa RPM es una causa importante asociada a riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal, relacionándola con mortalidad neonatal precoz de 15-50% de casos(1, 2, 17); en este estudio la mortalidad asociada a RPM fue 7.5%, cifra inferior a la reportada en la literatura, posiblemente debido al efecto que han tenido las últimas mejoras en equipo y logística en la atención neonatal en el Hospital de Especialidades del IHSS, que incide de forma importante sobre el inicio precoz de tratamiento, mejorando el pronóstico.

En el IHSS la incidencia de RPM es de 8.4/1000 nacidos vivos, que está dentro de lo reportado en la literatura, que cita 1-

10/1000 nacidos vivos(17). La etiología de la RPM es multifactorial, relacionándose con factores maternos tales como tabaquismo, hemorragia pre-parto, antecedente de RPM de pretérmino, bajo nivel socieconómico, desnutrición materna, gestación múltiple y polihidramnios, así como patología fetal importantes, tales como síndrome de Ehlers-Danlos, desórdenes del tejido conectivo asociados a malnutrición, deficiencia de cobre, vitamina y homocisteína elevada, deficiencias mutacionales, deficiencia de vitamina B12 y folato(1, 9, 10), en este estudio sólo se encontró tabaquismo en dos casos, sin consecuencia alguna respecto al desenlace perinatal. Los recién nacidos de término fueron sin complicaciones vía vaginal y con APGAR inicial de 8 y 9 al quinto minuto, sin otro factor inmediato del neonato. No obstante debido a la metodología de este estudio, los autores recomiendan que se deben realizar estudios de continuidad incluyendo mayor número de pacientes para obtener conclusiones más confiables. La literatura consultada relaciona RPM >24 horas con sepsis neonatal precoz (18), En este estudio la RPM >18 horas también es un factor de riesgo asociado a SNP, posiblemente esto fue efecto de diferencias metodológicas asociadas a la inclusión de embarazadas de cualquier edad gestacional a diferencia de la literatura, que las toma >34 SG, aunque se concuerda en que es un factor de riesgo importante y a diferencias en el diagnóstico.


Tabla 4Distribución de las características de grupo con RPM (n=40)

TotalViadenacimientoEdadgest.AlnacerAPGAR1minutoEgresoItem Casos(%) Cesárea Vaginal Pretérmino Término APGAR1<7 APGAR1>=7 Vivo Muerto

Edad gestacional almomento de la RPM <28SG 4(10%) 3 1 4 0 3 1 1 3* 28-36 SG 15(37.5%) 6 9 6 9 15 15 37-41 SG 21(52.5%) 8 13 0 21 21 21 Horas de RPM 18-36 horas 20(50%) 8 12 0 20 20 20 37-72 horas 11(27.5%) 4 7 4 7 11 11 >72 horas 9(22.5%) 5 4 6 3 3 6 6 3*Corioamnionitis clínica Si 21(52.5%) 10 11 8 13 2 19 19 2* No 19(47.5%) 7 12 2 17 1 18 18 1*

*Son los mismos 3 fallecimientos del grupo de casos.


En conclusión:- Del grupo de 40 casos; 15 (37.5%) recién

nacidos desarrollaron sepsis neonatal precoz, y de este grupo fallecieron solamente 3 (20%) de los cuales en dos de ellos sus madres presentaron el antecedente de corioamnionitis y estaban asociados a prematurez extrema (peso menor de 2,500 gr) sin embargo, no se dispuso de estudios anátomo patológicos para confirmar la causa de muerte.

- Los factores asociados a RPM fue historia previa de pérdidas o complicaciones perinatales, controles prenatales <5 a lo largo del embarazo hasta la RPM, antecedentes personales patológicos.

Una de las limitaciones de este estudio fue el pqueño tamaño de la muestra (1.2::1) debido a la escasez de recursos operativos; recomendamos repetir el estudio para obtener estudios mas confiables.

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Resumen.Objetivo: Se pretende describir el grado de recuperación de la discapacidad en pacientes con Evento Cerebro Vascular (ECV) que asistieron a rehabilitación en el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS).Método: Se estudiaron de forma prospectiva, descriptiva, pacientes con primer episodio de ECV que fueron captados intrahospitalarios a los cuales se les siguió por Consulta Externa a los dos y seis meses de evolución, los pacientes encontraron asistieron a sus respectivas terapias de tratamiento por Medicina de Rehabilitación. Como medición de la discapacidad se aplicaron 25 aspectos del Clasificador Internacional del Funcionamiento y Discapacidad (CIF) y la Escala de Barthel.Resultados: De los 27 pacientes con edades comprendidas entre 30 y 80 años, se encontró que el 92.59% mostraban mejoría a los 6 meses después de asistir a los programas de rehabilitación. De estos, el 37% (10/27) mejoró una categoría funcional, el 44.4% (12/27) mejoró dos categorías funcionales y el 11.1% (3/27) mejoró tres categorías funcionales.Conclusión: Se concluye que los pacientes que asistieron al Programa de Rehabilitación mostraron mejoría funcional objetiva a los 6 meses, logrando definir esta mejoría a través de la utilización de las escalas del CIF e Índice Barthel. El CIF tuvo un amplio rango de aplicaciones, en este estudio lo utilizamos como herramienta estadística, como herramienta de investigación y como herramienta clínica.Entre las limitaciones de este estudio, están el tamaño de la muestra y el corto espacio de tiempo de seguimiento de los pacientes.Palabras Clave: ECV, CIF, Función, Actividad, Discapacidad, Dependencia.

Summary. Objective: It is tried to describe the degree of recovery of disability in patients with stroke that attended rehabilitation, the disability was measured with 2 scales: CIF and Barthel at the beginning to the 2 and 6 months of evolution.Method: It is a prospective, descriptive study of patients caught intrahospitable with I diagnose of stroke, taking into account that this group of patients was attending their respective therapies that correspond to their process of rehabilitation. As measurement of the disability CIF aspects and Scale of Barthel were applied to 25. Results: 27 patients with ages between 30 and 80 years were studied and found that the 92.59% of the patients showed improved the 6 months after to attend the rehabilitation programs. Of these 37% (10/27) I improve one category functional, the 44.4% (12/27) I improve two categories functional and the 11.1% (3/27) improve three categories functional. Conclusion: One concludes that the patients who attended the rehabilitation program showed improve functional objective to the 6 months, obtaining to define this improvement to travel of the use of the scales of the CIF and Indices of Barthel. Key Words: ECV, CIF, Function, Disability, Dependency.

Introducción.Aproximadamente 400 personas por cada 100,000 habitantes, sobre los 45 años, tienen un primer Evento Cerebro Vascular (ECV), cada año en EEUU, Europa y Austria (1). La supervivencia media tras el ECV es de 5.9 años; los hombres presentan 1.6 años mas esperanza de vida que las mujeres (2).

Recuperacion de la discapacidad en pacientes con evento cerebro vascular que recibieron rehabilitacion en el instituto

hondureño de seguridad social.recovery of the disability in patients whit stroke that received rehabilitation in the

instituto hondureño de seguridad social.

Daysi Córdova-Tello*, Sonia Flores**, Roberto Padilla***

* Residente de III año Postgrado Medicina de Rehabilitación. UNAH.** Jefe Servicio de Medicina Rehabilitación del IHSS, Postgrado de Medicina Rehabilitación. *** Especialista en Neurología y Médico Asistencial del IHSS.

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 200892 93Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 200892 93Recuperación de la discapacidad en pacientes con evento cerebro vascular…

Se estima que la mortalidad en el primer año es 15-25% y las recaídas de 5-14% ( 3 ).

La Organización Mundial de la Salud (OMS), definió como ECV, el desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral, con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más, o que progresan hacia la muerte o no tienen otra causa aparente mas que la de origen vascular. En esta definición se incluye hemorragia subaracnoidea, hemorragia no traumática y la lesión por isquemia ( 4 ).Tras el episodio agudo de ECV gran parte de los supervivientes presentan limitaciones que les impide ejecutar con autonomía las actividades básicas de la vida diaria y autocuidado ( 5 ). A fin de evaluar el grado de discapacidad y dependencia funcional se utilizan diferentes escalas como ser índice de Barthel ( 6 ) y CIF ( 7 ).

El CIF pertenece a la familia de las Clasificaciones Internacionales desarrolladas por la OMS (Organización Mundial de la Salud). Por lo tanto el CIF y la CIE 10 son complementarios. La información del diagnostico unida a la del funcionamiento nos proporciona una amplia y significativa visión del estado de salud de las personas y poblaciones, que puede emplearse en el proceso de toma de decisiones. El objetivo principal del CIF fue brindar un lenguaje unificado y estandarizado en un marco que describa la salud y los estados relacionados con la salud (como la educación y el trabajo). La CIF fue aceptada como una de las Clasificaciones Sociales de las Naciones Unidas e incorpora Las Normas Uniformes para la Igualdad de Oportunidades para las personas con Discapacidad ( 7 ).

En Honduras se ha determinado que la prevalencia en el área urbana de ECV se ha mantenido sin modificaciones durante los años 2001, 2003 y 2004 con una prevalencia de 5.7 x 1000 ( 8, 9, 10 ). Sin embargo no hay datos que nos permitan definir el curso de recuperación del daño neurológico en pacientes con ECV después del manejo de Rehabilitación.

El presente estudio pretende obtener datos que definan y midan de forma objetiva, nuestra intervención en la recuperación del paciente con ECV, además de estandarizar protocolos que midan la discapacidad usando el CIF, el cual permite visualizar durante la atención médica, las áreas de mayor déficit, rescatar o maximizar los potenciales residuales en este grupo de pacientes.

MétodoDiseño: Prospectivo, descriptivo.Población: Universo igual a muestra, son todos los pacientes con diagnóstico de primer episodio de ECV, que ingresaron a las Salas de Medicina Interna del IHSS de la Granja, en el período comprendido entre junio del 2006 a Diciembre del 2006.Entorno: IHSS.Se captaron 27 pacientes; con ECV a quienes se les realizo TAC Cerebral para definir el tipo y localización de la lesión; se aplicó como medición de la discapacidad el Índice de Barthel y 25 aspectos del CIF que mas frecuentemente se afectan en pacientes con ECV. Posteriormente fueron seguidos en Consulta Externa de Medicina de Rehabilitación a los 2 y 6 meses post evento ECV, tomando en cuenta que este grupo de pacientes se encontraban asistiendo a sus respectivas Terapias de Rehabilitación indicadas, que incluyeron: terapia física, terapia ocupacional, terapia de lenguaje, psicología, trabajo social, según sea el caso.

Para efecto de este estudio, se definió discapacidad como un término genérico que incluye déficits, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. Indica los aspectos negativos de la interacción entre un individuo y sus factores contextuales (7). Para medir el grado de recuperación de la discapacidad y dependencia funcional, se creó una escala en base al CIF, se incluyeron 2 componentes: Dentro de los “aspectos de función” se tomó en cuenta: funciones mentales, funciones relacionadas con la deglución, con el control de esfínteres, con la fuerza muscular.


Dentro de los “aspectos de actividad y participación” se incluyó: aplicación de conocimientos, realización de tareas y demandas, comunicación-recepción, movilidad, autocuidado y trabajo.

A cada uno de los 25 aspectos se le dió 4 puntos, que hace un total de 100 puntos y se relacionó al 100% con una regla de 3, de donde las categorías de discapacidad son: de 0 – 4 % no hay discapacidad, 5 – 24 % tiene una discapacidad grado I, 25 – 49 % grado II, 50 – 95 % grado III, 96-100 % fue discapacidad completa.

La evaluación del grado de dependencia funcional utiliza los mismos rangos de porcentaje donde:

0 No hay dependencia 0-4 %

1 Dependencia ligera 5-24 %

2 Dependencia moderada 25-49 %

3 Dependencia grave 50-95 %

4 Dependencia completa 96-100% (7)

Según la interpretación del índice de Barthel, su puntuación varía de 0-100 (90 para pacientes limitados a silla de ruedas). La suma de la puntuación representa la dependencia funcional de un paciente. Las puntuaciones se interpretan de la siguiente manera: independiente (100 puntos), dependiente leve (mayor de 60 puntos), moderado (40-55 puntos), grave ( 20-35 puntos), dependiente total (menor de 20 puntos) ( 11 ).

25 Aspectos Evaluados del CIFen pacientes con ECV

1° 2° 3° Eval Eval Eval

Aspectos de Función *b1520 Adecuación de la emoción *b 5105 Relacionadas con la deglución (tragar) *b5253 Continencia fecal *b6202 Continencia urinaria *b7302 Fuerza de los músculos de un lado del cuerpo *b7352 Tono de los músculos de un lado del cuerpo Aspecto de Actividad y Participación

Aplicación de conocimientos *d1750 Resolver problemas simples *d177 Tomar decisiones

Tareas y demandas *d2100 Llevar a cabo una única tarea sencilla *d2200 Realizar múltiples tareas *d2301 Dirigir la rutina diaria

Comunicación-Recepción *d310 Comunicación-recepción de mensajes hablados *d315 Comunicación-recepción de mensajes no verbales *d330 Hablar *d335 Producción de mensajes no verbales

Movilidad *d410 Cambiar de posturas corporales básicas *d415 Mantener la posición del cuerpo *d420 Transferir el propio cuerpo (traslado) *d440 Uso de la mano *d4500 Andar distancias cortas

Auto cuidado *d510 Lavarse *d530 Higiene personal de los procesos de excreción *d540 Vestirse *d550 Comer

Trabajo *d845 Conseguir, mantener y finalizar un trabajo Total /100 % de Discapacidad Grado de Dependencia


Escala de Barthel

Actividad Puntuación

1. Comer Necesita ser alimentado 0 Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc 5 Come sin ayuda. 10

2. Vestido Completamente incapaz 0 Necesita ayuda pero puede hacer la mitad, sin ayuda. 5 Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc 10

3. Uso de Retrete Dependiente 0 Necesita alguna ayuda 5 Independiente, entrar y salir, limpiarse y vestirse 10

4. Control de orina Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa 0 Accidente excepcional (máximo uno/ 24 horas) 5 Continente durante al menos 7 días 10

5. Control de Heces Incontinente o necesita que le suministren enema 0 Accidente excepcional (uno/ semana) 5 Continente 10

6. Subir y bajar escaleras Incapaz 0 Necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta 5 Independiente para subir y bajar 10

7. Desplazarse Inmóvil 0 Independiente en silla de ruedas en 50 m. 5 Anda con pequeña ayuda de una persona. 10 Independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de bastón, excepto andador 15

8. Traslado de silla a cama Limitado a cama 0 Requiere ayuda permanente 5 Requiere ayuda ocasional 10 No usa silla o la usa sin ayuda 15

9. Bañarse Dependiente 0 Independiente 5

10. Aseo personal Necesita ayuda para el aseo personal 0 Independiente en lavarse cara ,dientes, manos, peinarse, afeitarse 5

TOTAL /100

Criterios de Inclusión:1. Pacientes con primer ECV atendidos en

IHSS.2. Pacientes con edades mayores de 18

años.

Criterios de Exclusión:1. Pacientes con antecedente de ECV previo.2. Paciente con: Insuficiencia cardiaca

crónica; patología neumónica restrictiva, traumatismo encéfalo craneano, cáncer terminal, insuficiencia renal avanzada u otra enfermedad que condicione Discapacidad Moderada o Severa previo al ECV.

Criterios de eliminación: Todos los pacientes con ECV que no se presentaron a su primero y segundo control y/o terapias de rehabilitación.Análisis Estadístico: Los datos se procesaron electrónicamente y el análisis estadístico se realizó usando SPSS.12. Se analizó estadísticamente “p” en frecuencia por grupo de edad, sexo, ocupación, comorbilidad, y se utilizó el test de rangos de Wilcoxon para analizar las categorías funcionales de recuperación.

ResultadosSe estudió un total de 27 casos, con edad media de 60.93 años (desviación estándar +/- 14.59; 34 - 78 años), el grupo de edad con mayor frecuencia de casos es el de 61- 80 años con 17/27 pacientes (62.9%).De acuerdo al sexo fue mayor la proporción de casos de sexo femenino con 18/27 casos (66.7%), lo que se confirma estadísticamente (p=0.01; comparación de proporciones) (tabla 1). No hubo diferencias entre sexo respecto al nivel de discapacidad inicial al momento del ingreso al estudio (p=0.470).

Tabla #1: Distribución de frecuenciasegún grupo de edad y sexo.

Distribucióndefrecuenciasegúnsexo

DistribuciónsegúngrupoFemeninoMasculinoTotaldeedadCasos%Casos%Casos%30-40 3 11.1% 2 7.4% 5 18.50%

41-50 3 11.1% 0 0% 3 11.10%

51-60 1 3.7% 1 3.7% 2 7.40%

61-70 5 3.7% 4 14.8% 7 25.90%

71-80% 6 22.2% 4 14.8% 10 37.00%

Total 18 66.7% 9 33.3% 27 100%


La mayor representatividad fue el sexo femenino y la ocupación femenina referida con mayor frecuencia fue la de ama de casa con 6/27 casos (22.2%), seguida por situación de retiro (jubilado) 6/27 (22.2%), conserje, operario de maquila con 3 casos cada uno (tabla 2).

Tabla # 2: Distribución de frecuenciasegún ocupación pacientes con ECV

Ocupación Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulativo

Ama de casa 6 22.2 22.2Jubilado 6 22.2 59.3Conserje 3 11.1 37Operario maquila 3 11.1 81.5Bombero 1 3.7 25.9Lic. Admón. Empresa 1 3.7 63Motorista 1 3.7 66.7Operario 1 3.7 70.4Pastora Evangélica 1 3.7 85.2Profesor 1 3.7 88.9Supervisora maquila 1 3.7 92.6Técnico radio 1 3.7 96.3Vigilante 1 3.7 100

Total 27 100

De acuerdo a la comorbilidad al momento de ingresar al estudio, la hipertensión arterial representó el 44%, seguido de las diabetes mellitus con 24% y dislipidemias 10% (tabla 3). No se realizaron cruces con respecto a la morbilidad y la evolución entre el momento inicial y final puesto que solo un paciente no presentó comorbilidad.

Tabla # 3: Distribución de frecuenciasegún morbilidad en ECV

Morbilidad Frecuencia Porcentaje

HTA 22 44Diabetes Mellitus 12 24Dislipidemia 5 10Cardiopatía 4 8Asma 2 4LES 1 2Epilepsia 1 2Sec fractura cadera 1 2Cirrosis Hepática 1 2Embarazo 1 2

Total 50 100

Se observa que desde la evaluación inicial hasta la evaluación a los 6 meses, la mayor

parte de los casos pasaron de discapacidad severa a leve o sin discapacidad (tabla 4), mostrando mejoría casi todos los casos (92.59%), el resto (7.4%) siguió igual, pero estos fueron clasificados desde el inicio como discapacidad leve y a los 6 meses continuaron siendo clasificados como leves. La discapacidad encontrada con mayor frecuencia al ingreso del paciente, fue la discapacidad severa (16/27 casos) y la menos frecuente fue la discapacidad completa (2/27), de estos, después de 6 meses ambos mejoraron; un caso paso a ligero y otro a severo. La discapacidad mas frecuente encontrada a los 6 meses fue la ligera (14/27) seguido por la no discapacidad (7/27).

Tabla # 4: Distribución según el grado de discapacidad intrahospitalaria y su evolución

a los 2 - 6 meses pacientes con ECV

Discap DiscapDiscap6meses Totalintrahosp 2meses Grave Moder Ligero No disc.

COMPLETA Grave 1 0 1 0 2

SEVERO Grave 1 1 0 0 2 Moderado 0 3 8 0 11 Ligero 0 0 1 2 3

MODERADO Ligero 0 0 3 0 3 No discap 0 0 0 3 3

LIGERO Ligero 0 0 1 1 2 No discap 0 0 0 1 1

Total 2 4 14 7 27

El tipo de lesión más frecuente fue isquémico ( 25/27 ), no se encontró que el tipo de lesión se asociara con la categoría de discapacidad inicial según el CIF al momento de ser incluido el paciente en el estudio (p=0.643), así como el grado de discapacidad según el CIF a los 6 meses del estudio (p=0.134). Se encontró asociación estadística significativa entre la localización de la lesión y el grado de discapacidad a los 6 meses (p=0.008); sin embargo, esto mas parece un efecto de desigualdad en la proporción de casos entre los de Arteria Cerebral Media (80.77%), Arteria Cerebral Anterior (7,69%) y Arteria Cerebral Posterior


(11.54), por lo que parece una asociación estadística “espuria” ya que se realizaron todos los cruces posibles y no se encontró mas que hallazgos erráticos, no se identificó relación de valor clínico.

De acuerdo al número de categorías de la mejoría, como notamos anteriormente, siguió igual a lo largo de los 6 meses el 7.4% (2/27), mejorando una categoría funcional el 37% (10/27), dos categorías funcionales el 44.4% (12/27) y tres categorías funcionales el 11.1% (3/27) (tabla 5).

Tabla # 5: Evolución entre la Discapacidad inicial y la Discapacidad a los 6 meses en ECV

PorcentajeVálidos Frecuencia Porcentaje Acumulado

No mejoró 2 7.4 7.4Mejora una categoría 10 37 44.4Mejora dos categorías 12 44.4 88.9Mejora tres categorías 3 11.1 100

Total 27 100

Se identificó diferencia estadísticamente significativa entre la clasificación por categorías inicial y la final (p=0.000) utilizando el test del Signo (Sign Test), por lo que la hipótesis de que hay mejoría funcional objetiva a los 6 meses se comprueba en este trabajo. Se realizó una comprobación con el test de rangos de Wilcoxon (Wilcoxon Sign Rank Test) siempre con el 95% de confiabilidad y se encontró un resultado similar (p=0.000), por lo cual asumimos que existe diferencia estadística que comprueba la recuperación funcional de estos pacientes con manejo rehabilitatorio, utilizando ya sea la escala de Barthel y la CIF, ambas muestran que hay mejoría funcional efectiva a los 6 meses.

Discusión:La ECV es la segunda causa de muerte y la principal causa de discapacidad a nivel mundial ( 12 ). En Honduras representa un problema de salud pública que deberá ser una parte principal en la agenda de la Secretaría de Salud para reducir la incidencia y el impacto de la enfermedad(13).

Según las estadísticas norteamericanas y portuguesas la incidencia del ECV es mayor en los varones ( 14, 15 ), sin embargo en nuestro estudio se evidenció estadísticamente que el sexo femenino obtuvo el mayor número de casos.

Con respecto a la comorbilidad encontramos que la hipertensión fue el factor de riesgo mas importante seguido por la diabetes mellitus lo cual coincide con los hallazgos del estudio realizado por Padilla y col. en la colonia Kennedy (13, 14 ); y a otros realizados en Latinoamérica, el Caribe (16,17)

y Norteamérica donde el grado de riesgo se incrementa con los niveles altos de presión arterial que comienza con niveles arriba de 160/95 mmHg; el tratamiento de la misma reduce el riesgo de estos eventos (15). Tras el episodio agudo del ECV es determinante el impacto sobre la calidad de vida ( 18 ); gran parte de los sobrevivientes presentan limitaciones, en función motora, déficit sensoriales y cognitivos, alteraciones de la visión, del lenguaje e inestabilidad emocional, que les impide ejecutar con autonomía sus actividades básicas de la vida diaria ( 5 ).

Medicina de Rehabilitación enfocó de forma integral el manejo de los pacientes, haciendo énfasis en los aspectos mas deficitarios, cuyo objetivo se encaminó a maximizar el nivel funcional de independencia, minimizar la discapacidad y reintegrar a la persona a su familia y a la comunidad. En el proceso de recuperación del paciente se hace uso de la neuroplasticidad cerebral, que en los últimos años ha generado la búsqueda eficaz en las intervenciones ( 19, 20 ).

En este estudio existen ventajas con respecto al manejo del paciente que fue de inicio temprano ( 1, 2 o 3 días post ECV) aun cuando se encontraba en fase aguda, donde se inició terapia física, terapia ocupacional, terapia respiratoria, manejo de cavidad oral, enseñanza a familiares sobre posicionamiento del paciente hemipléjico, movilizaciones, medidas antitrombóticas, manejo de intestino entre otras, según fue el caso.


Posteriormente el manejo fue continuado por Consulta Externa, donde el médico rehabilitador decidió el plan de tratamiento de acuerdo a la evaluación integral realizada. El tiempo de asistencia a sus respectivas terapias (física, ocupacional y lenguaje) fue de acuerdo a la evolución del cuadro clínico; encontrándose que el mayor número de pacientes (19/27) había recibido 5-6 meses de terapias.

Hay que tener encuenta que los pacientes que ingresaron al estudio debutaban con su primer episodio de ECV y no tenían enfermedad que condicione a Discapacidad Moderada o Severa previa, este dato fue un factor que nos permitió visualizar la condición premórbida del paciente antes de ingresar al estudio y comparar el grado de recuperación funcional a los 2 y 6 meses de evolución con manejo rehabilitatorio. Sin embargo, no se han analizado la calidad de vida previo y posterior al ictus lo que proporcionarían datos mas objetivos ( 21 ).

En el estudio, al evaluar el grado de discapacidad inicial, el mayor número de casos fue consignado dentro de la categoría grave; esto nos confirma el impacto del ECV en la vida del paciente, siendo una causa de disfuncionalidad y de morbilidad (22). Satisfactoriamente observamos que la discapacidad de mayor frecuencia a los 6 meses es ligera, seguida por no discapacidad; en relación a la literatura ya escrita donde solo el 25% de pacientes post-ECV retornan al nivel de participación y funcionamiento en la comunidad, después de haber tenido un ECV ( 23 ).

Se observa que un 66% de los pacientes, ingresaron con discapacidad completa y grave. A los 6 meses la discapacidad mas frecuente fue ligera y sin discapacidad con un 77%. De acuerdo a la mejoría de las categorías funcionales, un amplio porcentaje los pacientes mejoraron entre una y dos categorías, lo que expresa que la respuesta al manejo rehabilitatorio fue apropiado y la evaluación a través del CIF y Barthel permiten una medición objetiva de esta recuperación,

facilitando a demás el seguimiento de los pacientes posterior al evento, orientando la visualización de las áreas críticas que deben enfatizarse para la recuperación.

ConclusiónSe observó un patrón de mejoría general respecto a la evolución a 6 meses; y resultados similares con respecto a la categoría inicial y final a los 6 meses entre el índice de Barthel y la CIF.

Sin embargo la CIF tuvo un amplio rango de aplicaciones, en este estudio lo utilizamos como herramienta estadística (en la recogida y registro de datos), como herramienta de investigación (para medir resultados, calidad de vida y factores ambientales), y como herramienta clínica (valoración de necesidades para homogenizar tratamientos con condiciones especificas de salud, en la valoración vocacional, en la rehabilitación y en la evaluación de resultados) ( 7 ). Entre las limitaciones de este estudio, están el tamaño de la muestra y el corto espacio de tiempo de seguimiento de los pacientes, que no permite realizar una comparación mas estrecha entre ambas escalas como pronóstico, ya que no se presentaron casos de “empeoramiento”, solo casos con evolución igual a la inicial, mejor una , dos o tres categorías.

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23. Granger CY, Dewis LS, Peters NC, Sherwood CC, Barrett JE. “Stroke rehabilitation: análisis of repeatad Barthel index measures”. Arch Phys Med Rehábil 1979; 60:14-17.

24. Lai S_M, Studinski S, Duncan PW Pereira S.” Persisting Consequences of stroke measured by the stroke. Impact scala”. Stroke 2002; 33: 1840-4.


AbstractoObjetivo: Evaluar el grado de satisfacción del paciente que acude a la Emergencias de Pediatría con problemas médicos o quirúrgicos agudos de diferente grado de complejidad, con el propósito de intervenir en las áreas deficitarias para mejorar la calidad de atención.Métodos: Se desarrolló una encuesta para evaluar la satisfacción de los pacientes que incluía 12 aspectos de la atención. Se aplico a 150 padres de familia, solicitando calificaciones de 1-5; Mal-Excelente para cada área.Resultados: Ninguno de los datos resultó significativo por la prueba del error típico. Los promedios de satisfacción en las diferentes áreas de la Emergencia varían entre 60 y 79 en una escala de 100 puntos. Las recomendaciones más populares fueron aumentar personal medico, mejorar la calidez de la atención y mejorar la comunicación entre el medico y el paciente.Discusión: Aunque no son estadísticamente significativos, estos datos sirven para dirigir futuros estudios y dar una idea del grado actual de satisfacción del paciente y los aspectos de la atención que tienen mayor importancia.Palabras clave: Medicina de Emergencia, satisfacción del paciente, garantía de la calidad de atención de salud.

AbstractObjectives: To assess the degree of patient satisfaction that goes to the Department of Pediatrics with emergency medical or surgical acute problems of varying degrees of complexity, in order to intervene in the deficit areas to improve the quality of care. Methods: We developed a survey to assess patient satisfaction that included 12 aspects of care. It was applied to 150 parents, asking scores of 1-5; Mal-Excellent for each area.Results: None of the data was significant evidence of error. The average satisfactions in different areas of emergency vary between

60 and 79 on a scale of 100 points. The most popular recommendations were increasing medical staff, improve the warmth of care and improve communication between doctor and patient.Discussion: Although not statistically significant, these data serve to guide future studies and give an idea of the current level of patient satisfaction and aspects of care that are most important.Key Words: Medicine emergency, patient satisfaction, quality assurance, health care.

IntroducciónEn los últimos años, mejorar la satisfacción del paciente ha llegado a ser unas de las principales metas del sistema de salud. Además de estar asociado con beneficios a la salud personal y el cumplimiento de las instrucciones del médico, alcanzar un grado de satisfacción favorable del paciente se considera un ideal de la medicina actual.

Hay dos temas que siempre suelen surgir al evaluar la satisfacción del paciente: la atención médica y los tiempos de espera. Un estudio reporta que la satisfacción del paciente esta mas relacionada con el cuidado médico que con otros factores, llegando a la conclusión que atender con rapidez no es suficiente para satisfacer al paciente si los médicos no son amables y respetuosos (1). Otro estudio reporta una fuerte asociación entre los tiempos de espera y la satisfacción del paciente (2).

La Emergencia de Pediatría del Hospital Escuela es la principal y mas grande sala de emergencia del país, atendiendo a pacientes de la ciudad capital y las referencias de las diferentes regiones del país, cuenta con

Encuesta de la satisfacción del paciente en la emergencia de pediatría del Hospital Escuela en Tegucigalpa,Honduras, C.A.

Survey of patient satisfaction in the pediatric emergency of Hospital Escuela en Tegucigalpa, Honduras, C.A.

Heather M. Harris *, Martha Matamoros **

* Estudiante de la cátedra de Medicina Internacional Indiana University** Jefe del Servicio de Emergencia y Cuidados Intensivos Depto de Pediatria H.E

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008100 101Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008100 101Encuesta de la satisfacción del paciente en la emergencia de pediatría…

un área de TRÍAGE o filtro en la cual se evalúan los pacientes para decidir manejo hospitalario o ambulatorio, un área de hospitalización con 17 camas y el área de cirugía menor y de traumatología en la cual se atienden las lesiones ocasionadas por accidentes. La emergencia se enfrenta con muchas dificultades a causa de los escasos recursos económicos con que cuenta.

El escaso personal médico y de enfermería, la falta de material y equipo, sumado esto a la gran demanda y a la permanencia en el área de hospitalización de pacientes críticos y de aquellos que en espera de una resolución a su problema médico o quirúrgico permanecen en la unidad mas allá de su fase de estabilización y de identificación de prioridades, esto hace que el personal médico y de enfermería mas calificado sea asignado al área de hospitalización, asignando al área de tríage y cirugía menor poco personal con el agravante que durante las noches días festivos y fines de semana estas unidades no cuentan con el apoyo de un médico especialista de Pediatría en forma permanente.Las largas esperas para ser atendidos, las esperas para realizarse u obtener los resultados de laboratorio, los estudios radiológicos, la espera para la evaluación de un médico especialista ínter consultante, largas esperas para obtener el numero de expediente, largas filas para obtener el medicamento etc hacen que los servicios que esta unidad asistencial brinda este muy lejos de los de los estándares de atención para calificar el servicio que se presta como eficiente. Para evaluar el grado de satisfacción del los padres que acuden a nuestra Emergencia y con el objetivo de buscar soluciones para hacer de esta unidad asistencial mas eficiente se realizo una encuesta de satisfacción cuyos resultados serán tomados en cuenta para realizar los cambios correspondientes a través de la sensibilización del personal de salud que trabaja en la emergencia, la participación de las autoridades medicas y administrativas del hospital y el apoyo de la secretaria de salud.

MetodologíaEn el mes de Junio año 2004 Se realizaron 150 encuestas a los padres o responsables de pacientes de pediatría que demandaban atención por patologías agudas en la Emergencia de Pediatría del Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras, C.A. Todas las entrevistas fueran realizadas por una estudiante de la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana rotando por el Hospital Escuela en un programa de medicina internacional. La encuesta fue aplicada a 50 padres de familia que visitaron cada una de las siguientes áreas: cirugía menor, hospitalización y filtro, para un total de 150 encuestas. Se realizaron en las 3 unidades después de haber recibido una consulta médica.

Se excluyeron padres de pacientes difuntos y aquellos pacientes quienes no fueron atendidos ya que su patología debía ser evaluada en un servicio de consulta externa o centro de salud. Las encuestas fueron realizadas con los primeros 50 padres o responsables en cada área que estaban dispuestos a participar en la investigación. El consentimiento informado oral fue dado por cada participante antes de realizar la entrevista, después de haberles explicado que su colaboración era completamente voluntaria y confidencial.

Cada encuesta incluía los siguientes datos: Edad de paciente, nombre y una breve descripción de su diagnóstico, el numero del expediente cuando era disponible, nivel educativo del informante Posteriormente, la encuesta solicitó la opinión del informante en varias áreas que evalúen el grado de satisfacción en las siguientes áreas: (1) limpieza y comodidad de los ambientes; (2) amabilidad del personal medico, de enfermería y del registro; (3) orientación sobre el uso y ubicación de los servicios de apoyo; (4) explicación de las normas de hospitalización; (5) solicitud de consentimiento informado para casos especiales; (6) cuidado medico y de enfermería durante so estadía; (7) la comunicación de información sobre


su diagnostico, cuidados posteriores e indicaciones sobre el uso del medicamento, y control medica posterior al egreso de la Emergencia; (8) tiempo de espera para ser atendido. A cada nivel de satisfacción se les asignó una calificación de 1-5 de la siguiente forma: 1 – Mala; 2-Regular; 3-Bien; 4-Muy Bien; 5-Excelente. En el ítem (8), la evaluación se hizo en valores de tiempo, considerando tiempos óptimos < 3 minutos para pacientes quienes acuden con patologías grado inestable y < 15 minutos para los quienes acuden por otras causas. Finalmente, la encuesta solicitó recomendaciones específicas para mejorar los servicios y la atención.

Los pacientes en el área de hospitalización contestaron todas las preguntas de la encuesta, mientras los de cirugía menor y el filtro recibieron formas abreviadas de la encuesta, debido al hecho de que algunas preguntas solo se aplicaban a los pacientes internos. De tal manera, si el informante no había experimentado un área de la atención tampoco evaluaba aquella área. Por ejemplo, si no fue atendido por una enfermera, el informante no evaluaba ni la amabilidad ni el cuidado de las enfermeras.

Los resultados son reportados como simples promedios para cada uno de las áreas de atención y de la Emergencia en general. Posteriormente, los promedios fueron convertidos en una escala de 100 puntos para poder compararlos con la literatura publicada: Mal = 0; Regular = 25; Bien = 50; Muy Bien = 75; Excelente = 100 (1). Los resultados también fueron analizados por su valor significativo. Finalmente, se dividieron las respuestas en 2 grupos, las clasificaciones de 4-5 consideradas respuestas de pacientes satisfechos, y clasificaciones de 1-3 consideradas respuestas de pacientes insatisfechos. Con eso, se obtuvo el porcentaje de pacientes satisfechos en cada área de la Emergencia y de la de Emergencias en general.

ResultadosDe las personas que fueron invitados a participar en la encuesta, 50 de 52 (96%) padres participaron en el área de hospitalización, 50 de 51 (98%) en el área de cirugía menor, y 50 de 50 (100%) en el área del filtro. Todos los informantes que consintieron participar terminaron la encuesta. El nivel educativo de los informantes es presentado en el gráfico #1. Más de la mitad (59%) nunca asistió a la secundaria. Solo 9 informantes (6%) de los entrevistados habían llegado a la universidad.

Gráfico #1: Nivel educativo de los informantes quienes participaron en la encuesta de satisfacción. AN = Analfabeto; PI = Primaria Incompleta; PC = Primaria Completa; SI = Secundaria Incompleta; SC = Secundaria Completa; SUP = Superior.

Ninguno de los datos resultó significante según la prueba estadística del error típico, así que los datos están presentados como un estudio para comparar la similitud y diferencias entre las tres áreas de atención.

Gráfico #2: Promedios de Satisfacción en la Emergencia de Pediatría en general y en cada uno de sus 3 áreas especificas de atención. Con cada pregunta, el informante clasificó la atención en escala de 1-5, lo

Gráfico #1: Nivel Educativo de los Informantes

7%

20%

32%

15%

20%

6%

1%

ANPIPCSISCSUPNo dado

Gráfico #2: Promedios de Satisfacción en la Emergencia de PediaAreas de Hospilización, del Filtro y de Cirugía Menor

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 2a 2b 2c 3 4 5 6a 6b 7a 7b 7c

Número de Pregunta

Emergencia dePediatría

Hospitalización

Filtro

Cirugía Menor


cual fue convertido en valor de 100: Mal = 0; Regular = 25; Bien = 50; Muy Bien = 75; Excelente = 100. Véase Tabla #1 para buscar el contenido de las preguntas.

Tabla #1: Contenido de las Preguntas de la Encuesta

NumerodePregunta AspectodeAtenciónEncuestado

1 Limpiezaycomodidaddelosambientes

2ª Amabilidaddelosempleadosdelregistro

2b Amabilidaddelas(os)enfermeras(os)

2c Amabilidaddelosmédicos

3 Orientación:usoyubicaciónS.apoyo

4 Explicaciónnormasdehospitalización

5 Solicituddeconsentimientoinformado

6ª Cuidadodelosmédicos

6b Cuidadodelasenfermeras

7ª Comunicacióndeldiagnóstico

7b Comunicación:cuidadosycontrolmedicoposterior

7c Indicacionessobreusodelmedicamento

El Gráfico #2 demuestra la relación del grado de satisfacción del paciente en cada área especifica con el promedio general de la Emergencia de Pediatría. En cuanto el promedio general de la Emergencia, solo 2 preguntas demuestran un promedio de 75 o más alto: la 2c, amabilidad de los médicos (79), y la 7b, comunicación de información sobre cuidados y control medico posterior (75), lo cual corresponde a una respuesta de ‘Muy Bien.’ De los 12 aspectos de la atención incluidos en la encuesta, 7 aspectos (58%) recibieron una calificación entre 60 y 70, y 5 aspectos (42%) recibieron clasificaciones entre 70 y 79.

Los promedios de las áreas individuales varían entre 57 puntos, la calificación de la limpieza de cirugía menor, y 84 puntos, la amabilidad de los médicos en el área de hospitalización. El área de hospitalización demuestra 2 promedios de ‘Muy Bien’: aspecto 2b, amabilidad de las enfermeras (76) y 2c, amabilidad de los médicos (84). El área de cirugía menor demuestra este promedio de satisfacción en 3 aspectos de su atención: aspecto 2c, amabilidad de los

doctores (80); 6a, cuidado de los médicos (77); y 7b, comunicación de información sobre cuidados y control medico posterior (76), mientras el promedio más alto del área del filtro fue 73, en aspecto 2c, amabilidad de los médicos. De las 4 preguntas que se aplican a cada una de las áreas (1, 2a, 2c, 6a), el área de hospitalización salió con los promedios más altos en todos, seguido por el área de cirugía menor en 3 de los 4 preguntas. El área del filtro recibió las calificaciones más bajas en todas las preguntas a excepción de la limpieza, donde obtuvo el segundo lugar.

Gráfico #3: Porcentaje de pacientes satisfechos e insatisfechos, después de haber dividido sus respuestas en dos categorías: Calificación 1-3 = Insatisfecho; 4-5 = Satisfecho.

Al dividir las respuestas en satisfechas e insatisfechas, vemos en el Gráfico #3 que la mayoría de informantes están insatisfechas con la atención recibida. Aunque las preguntas 2c y 7b recibieron calificaciones mayores a 75 puntos.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Porcentaje Satisfecha vs. Insatisfecha

1

2b

3

5

6b

7b

Núm

ero

dela

Preg

unta

Gráfico #3: Satisfacción del Paciente en la Emergencia de Pediatría

% Satisfechos % Insatisfechos

Gráfico #4: Tiempo de Espera en laEmergencia de Pediatría

27%

19%

14%

9%

14%

3%

14%

< 3 min3-15 min15-30 min30-60 min1-2 hrs2-3 hrs> 3 hrs


En el gráfico #4, observamos que la mayoría de los informantes reportaron tiempos de espera menores de 30 minutos. En el área de hospitalización, la mayoría afirmó que fue atendida de forma inmediata, entendido como menos de 3 minutos. En el área del filtro, la mayoría reporto esperar menos de 30 minutos antes de ser revisados por el medico. En el área de cirugía menor, la mayoría espero menos de una hora antes de pasar con medico.

Gráfico #5: Medidas más urgentes que recomiendan los informantes para mejorar la atención en la Emergencia de Pediatría. Véase Tabla #2 para la lista de recomendaciones.

Tabla #2: Medidas RecomendadasPara Mejorar la Atención

Variable Recomendación

A Mejorar las instalaciones

B Aumentar personal medico

C Aumentar personal de enfermería

D Mejorar la calidez de la atención

E Mejorar la comunicación Medico-paciente

F Mejor señalización en S.de apoyo y del registro

Las recomendaciones más populares para mejorar la atención en la Emergencia de Pediatría se presentan en el gráfico # 5. La medida más recomendada es la B, contratar a más personal medico (32%). La D y la E presentan resultados similares, siendo recomendados por 24% y 23%, respectivamente, de las personas entrevistadas.

El último ítem en la encuesta solicitó comentarios y sugerencias para ayudar a mejorar Los servicios en la Emergencia de Pediatría. Sin realizar un análisis profundo de datos cualitativos, surgieron ciertos temas mayores en estos comentarios: 1. Mejorar el sistema de clasificación de los pacientes, sugerido 9 veces; 2. Capacitar al personal de la Emergencia en cuanto a las relaciones humanas, recomendado 15 veces; y 3. Atender a los pacientes de forma más rápida, mencionado 15 veces. El tema 1 fue expresado por los informantes de varias maneras. Algunos sugirieron que debería haber una persona afuera de las áreas del filtro y cirugía menor para clasificar a los pacientes y orientarlos.

Otros comentaron que muchas veces hay niños muy graves que se quedan esperando por falta de una clasificación adecuada. En el tema 2. algunos entrevistados expresaron directamente la necesidad de capacitar en relaciones humanas al personal , ya que recibieron un mal trato por parte de los médicos o las enfermeras, demostrando una falta de comprensión y relaciones humanas con el paciente y sus familiares. El tema 3. Surgía casi siempre de dos formas: o comentaban que esperaron mucho tiempo para ser atendidos o pidieron que atiendan más rápido a los pacientes. Por lo general, no dieron sugerencias en como realizar eso, además de contratar a más médicos.

DiscusiónEste proyecto fue realizado para observar el grado de satisfacción de los pacientes que acuden a la Emergencia de Pediatría del Hospital Escuela. De los 4 aspectos encuestados de la atención que se aplicaba a las 3 áreas de la Emergencia, solo uno demostró una mayoría de pacientes satisfechos, el cual fue la amabilidad de los doctores. La mayoría de los promedios resultaron ser calificaciones entre 60 y 75, lo cual corresponde a una clasificación entre ‘Bien’ y ‘Muy Bien.’ Mientras no son datos preocupantes, este estudio demuestra mu-cha oportunidad para mejorar la atención.

Gráfico #5: Recomendaciones para Mejorar laAtención en la Emergencia de Pediatría

9%

32%

4%24%

23%

8% 1%

ABCDEFNA


Según las recomendaciones escogidas por los pacientes, para mejorar la atención debería contratarse mas médicos, mejorar la calidez de la atención y la comunicación entre los médicos y el paciente. Estas recomendaciones fueron confirmadas por los comentarios que los entrevistados hicieron en el último ítem. Los tres temas sobresalientes, mejorar la clasificación de los pacientes, brindar un curso sobre relaciones humanas al personal, y atender más rápido, se relacionan estrechamente con las previas recomendaciones, como la contratación de más médicos esto serviría para mejorar la calidez y la rapidez de la atención. Los tiempos de espera resultaron aceptables, con la mayoría de los pacientes de hospitalización siendo atendidos casi de inmediato, la mayoría de los del filtro esperando 30 minutos o menos, y la de cirugía menor esperando menos de una hora. A la vez, es importante recalcar que los tiempos de espera fueron cuánto esperó antes de pasar con el médico por primera vezMuchos de los pacientes en las áreas del filtro y de cirugía menor que habían pasado con el médico una vez se quedaron esperando a que llegara otro médico para ser revisados de nuevo, y otros se quedaron esperando los resultados de una prueba de laboratorio o la realización de un estudio radiológico, Así que el tiempo total para recibir el tratamiento médico definitivo no fue evaluado en este estudio.

A pesar de que los datos obtenidos en la encuesta no resultaron estadísticamente significativos, estos pueden ser de gran utilidad. La información recolectada sirve para comentar el nivel de satisfacción del paciente y para comparar las tres áreas de atención en la Emergencias de Pediatría del Hospital Escuela. Estos dan un punto de partida al gran trabajo de localizar las áreas deficitarias para luego rectificarlas y brindar una mejor atención en el futuro. Estos datos también sirven para dirigir futuros estudios, dando una idea de los temas que tienen mayor importancia para el paciente, y permitiendo que futuros estudios

y encuestas sean más relevantes a las verdaderas necesidades y expectativas del paciente. Por ejemplo, de acuerdo a este estudio, se podría añadir una pregunta que evalúe el nivel de satisfacción universal para poder comparar el grado de satisfacción de cada ítem con el grado de satisfacción del informante en general.

Las encuestas se realizaron de forma directa, a raíz de que los informantes tienden a ser personas con poca educación formal, y no entenderían bien una encuesta escrita. Además de eso, un estudio en los Estados Unidos reportó taza de respuestas entre el 20% y 25% (1). Se razonaba que sería mucho gasto para sacar copias de 2 y 3 veces la cantidad de encuestas deseadas para conseguir una buena muestra. Hay estudios que detallan mucha información de los informantes, para después formar conclusiones de los factores que tal vez afecten el nivel de satisfacción (3). Sería muy difícil obtener tanta información en la Emergencia Pediátrica del Hospital Escuela, dado que las encuestas se realizaron en forma entrevista, muchas veces con pocas acomodaciones y tiempo para realizar una encuesta muy detallada. Por tal ambiente, se recomienda que cada encuesta se limite a una sola página de preguntas, resultando en una encuesta que dura entre 5-10 minutos.

El aplicar la encuesta de forma directa tiene ventajas y desventajas. Las ventajas incluyen menos gastos en copias y la habilidad de recibir los resultados de las encuestas de forma inmediata. Con la forma directa, los informantes analfabetos y con bajo nivel educativo pudieron compartir sus opiniones tanto como los informantes con mucha educación formal. Con las entrevistas personales, hubieron entre 96-100% participación, evitando vías de selección que hay con encuestas escritas, cuando solo los que están insatisfechos con la atención llenan la encuesta. Una desventaja de realizar las encuestas de forma directa es que las encuestas forzosamente se realizan en el hospital, muchas veces en el pasillo


o en el mismo lugar de la Emergencias. Puede ser que los informantes no quisieron compartir todos sus comentarios por temor a ser escuchados, aunque la estudiante quien realizó las encuestas aseguraba la confidencialidad de los comentarios y las respuestas. Sería bueno realizar las encuestas con pacientes por teléfono, después de haber recibido toda la atención y haberse ido a casa. Desgraciadamente, tal opción no es posible en este ambiente, además de introducir otros problemas y temores que pueden afectar los resultados.

Hubo muchas limitaciones en el curso de este estudio que pudieran haber afectado los resultados. En primer lugar, todas las encuestas se realizaron durante 3 semanas que la estudiante rotaba por el área de la Emergencia. Por lo tanto, los resultados sólo sirven como una pequeña muestra de la atención durante estas 3 semanas. Sería erróneo sacar muchas conclusiones de este estudio sin realizar una encuesta más amplia, tanto en números de entrevistados como el tiempo de duración. Más del 80% de las entrevistas en el área del filtro, una área manejada principalmente por médicos residentes, se realizó durante 2 días al principio del mes, cuando los residentes estaban recién llegaban a su rotación.

Puede ser que las calificaciones bajas que recibieron se explican parcialmente por el proceso de los Residentes adaptándose al modelo de atención, buscando su rutina y la manera más eficaz de realizar su trabajo.Otro gran problema que tiene esta encuesta es que se realizo durante la mañana , tiempo en el cual, la Emergencia cuenta con mayor apoyo de médicos especialistas.

La Cirugía menor cuenta con un médico dedicado exclusivamente a esta área, misma que durante las guardias esta a cargo de los médicos Internos y estudiantes de Medicina, así es que estos resultados reflejan la eficiencia de la Emergencia Con su máxima capacidad de respuesta. Un estudio más amplio que realice entrevistas durante un periodo mas largo, en los diferentes turnos

de trabajo, días festivos y fines de semana sería mucho más informativo para definir bien el grado de satisfacción del paciente en la Emergencias de Pediatría del Hospital Escuela.

Otra limitación del estudio es el asunto de la comunicación. Como se realizó con entrevistas, la primera respuesta fue reportada, al menos que el informante indicara claramente que su opinión fuera otra. Por ejemplo, varios contestaban ‘Bien’ a una pregunta, lo cual sería una calificación de 75, y después comentaban que la atención fue ‘Bien Excelente,’ lo cual corresponde a una calificación de 100. En tal caso, se les volvía a pedir su opinión definitiva. Mientras la mayoría de informantes parecía entender ‘Regular’ como una respuesta negativa, por lo menos un informante clasificó todo como ‘Regular,’ sonriendo y muy contento con la atención recibido. La respuesta ‘Bien’ tenía doble significado también, algunos informantes se veían muy contentos y clasificaron todo como ‘Bien,’ mientras otros estaban obviamente insatisfechos y usaron ‘Bien’ como si dijeran ‘No fue muy bueno, pero tampoco quiero hacer mal comentario.’

Por todo, la encuesta demuestra un grado de satisfacción del paciente entre ‘Bien’ y ‘Muy Bien.’ Hay mucho para mejorar, pero también hubo varios comentarios que el Departamento ha mejorado substantivamente en los últimos años. Estos datos pueden servir para dirigir futuros estudios de la satisfacción del paciente y futuros esfuerzos para mejorar la atención brindada en la Emergencia de Pediatría del Hospital Escuela en Tegucigalpa, Honduras, C.A.

Bibliografía

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2. Waseem, M M.D ;Rani,Lalitha M.D; Radeos, Michael M.D; Ganty, Sandhya M.D. Parental Perception of Waiting Time and its Influence on Parental Satisfaction in an Urban Pediatric Emergency Department: Are Parents Accurate in Determining Waiting Time? Southern Medical Journal 2003; 96 (9): 880-883.

3. Hutchinson,B.;Osthbye,Trubs;Barnsley,Jan;Stewart,Moira;Mathwes,Maria;Campbell Karen et al. 2004. Patient satisfaction and quality of care in walk-in clinics, family practices and emergency departments: the Ontario Walk-In Clinic Study. Canadian Medical Association Journal 2003;168 (8): 977-914.

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ResumenObjetivo. Comparar la eficacia de la Acetonida de Triamcinolona intralesional versus Crioterapia tópica mas Acetonida de Triamcinolona intralesional en el tratamiento de Queloides y Cicatrices Hipertróficas. Material y Métodos. Ensayo clínico abierto realizado durante el periodo de Agosto 2006 – Agosto 2007 en pacientes mayores de 15 años diagnosticados con queloides o cicatriz hipertrófica y que asistían a la Consulta Externa del Servicio de Dermatología. Se obtuvo consentimiento informado y se llenaron fichas clínicas para documentar la información de cada paciente. Las asignaciones del grupo de tratamiento fue aleatoria, Grupo T: Acetonita de Triamcinolona Intralesional; Grupo CT: Crioterapia mas Acetonida de Triamcinolona ¡ntralesional mensual.Resultados. Participaron 40 pacientes: 21 en el Grupo CT y 19 en el Grupo T. Total de Queloides tratados fueron 29 (73%) y Cicatrices Hipertróficas 11 (27%). En el Grupo CT: 2 (5%) pacientes abandonaron el tratamiento, 3 (8%) presentaron complicaciones y se realizaron 3 sesiones para aplanar la lesión, en el Grupo T: 3 (8%) pacientes abandonaron el tratamiento, 5 (13%) presentaron complicaciones y se aplicaron 4 sesiones para aplanar la lesión. Se utilizaron menos sesiones en el Grupo CT para que la lesión se aplanara. Conclusión. La Crioterapia tópica antes de la aplicación intralesional de Acetonida de Triamcinolona en el tratamiento de Queloides y Cicatrices Hipertróficas es más efectiva, ya

que: se necesitan menos sesiones para aplanar la lesión, tiene muy buena aceptación por los pacientes y presenta menos complicaciones. Estos hallazgos deben ser utilizados para unificar el tratamiento de Queloídes y Cicatrices Hipertróficas en el servicio de Dermatología. Palabras Clave: Queloide, Cicatriz Hipertrófica, Crioterapia, Triamcinolona.

Summary Objective. Compare the efectivity of the intralesional Triamcinolone acetonide vrs. Topic Cryoterapy plus the intralesional Triamcinolone acetonide in Keloids and Hypertrophics Scarring. Method and Materials. Open clinical essay realized during the period from August 2006 – August 2007 in patients older than 15 years diagnosed with keloids and hypertrophic scars, were asisted from the Dermatology Service. Written authorization was given, clinicaí cards were filled to document the information from each patient. The patient were randomly allocated to Esther.Results. 40 patients participated, 21 from Group CT and 19 from Group T. Total num number of treated Keloids were 29(73%)and 11 (27%) were Hypertrophic Sears. In Group CT 2 (5%) of the patients abandone the treatment,3 (8%)presented complications and 3 applications were given in general to flatten the lesión. Group T 3 (8%) of the patients abandone the treatment, 5 (13%) presented complications and 4 applications were given in general to flatten the lesión. Less applications were given in Group CT for the lesión to flatten.

Estudio comparativo en el tratamiento de queloides y cicatrices hipertróficas usando acetonida de triamcinolina

intralesional vrs. crioterapia tópica más acetonida de triamcinolona intralesional, en el servicio de dermatología

del Hospital Escuela de agosto 2006 – agosto 2007.Comparative study in the treatment of keloids and hypertrophic scarring using

intralesional triamcinolone acetonide vrs topic cryoterapy plus intralesional triamcinolone acetonida in the dermatology service at Hospital Escuela during the

period between august 2006 – august 2007.

Vivian Prudot – Ferez*, Elmer López Luzt**

* Residente III año Postgrado Dermatología, Universidad Nacional Autónoma de Honduras** Coordinador Postgrado de Dermatología, UNAH

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008108 109Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008108 109Estudio comparativo en el tratamiento de queloides y cicatrices…

Conclusión. The Topic Cryoterapy before the intralesional Tiamcinolone acetonide in the treatment of Keloids and Hypertrophic scarring is more effective, because you need less ápplication in the patient and less complications. These discoverys must be used to unifícate the treatment of Keloids and Hypertrophic scarring in The Dermatology Service.Key Words. Keloid, Hypertrophic Scar, Cryoterapy, Triamcinolone.

Introducción.Los Queloides y Cicatrices Hipertróficas representan una dermatosis crónica desfigurante, siendo el resultado de una cicatrización patológica de las heridas en individuos ya predispuestos genéticamente1. La incidencia de los Queloides es de 4.5% a 16% en las personas de raza negra e hispanos2 y en las Cicatrices Hipertróficas es aun mayor3. Los queloides son hiperplasias dérmicas que se extienden más allá del sitio de herida. Las Cicatrices Hipertróficas son hiperplasias dérmicas confinadas al sitio de la herida, coincidiendo con la clínica en nuestros pacientes. Su etiopatogenia exacta aun se desconoce. Estas lesiones son producidas por una acumulación excesiva de colágeno causado por un incremento en la biosíntesis de fibroblastos, por ende el objetivo de todo tratamiento es suprimir la actividad de los mismos4. Afecta por igual a hombres y mujeres, teniendo mayor incidencia en la 2da década de la vida.Estas lesiones son de difícil manejo; sabemos que la inyección intralesional ha sido la piedra angular en el tratamiento, pero muchas veces no evolucionan satisfactoriamente solo con esta terapia, por lo que también se utilizan otros métodos terapéuticos diferentes como ser crioterapia tópica o intralesional, radioterapia, gel o parches de silicona, láser, excisión quirúrgica, interferón intralesional, crema imiquimod 5%, tacrolimus tópico, luz pulsada, 5- Fluorouracilo intralesional, bleomicina tópica y verapamilo intralesional5. La Acetonida de triamcinolona intralesional es una terapia efectiva y de bajo costo si se compara con las otras ya mencionadas y combinada con

crioterapia su efecto es mejor6. El propósito de este estudio fue comparar la eficacia del uso de Acetonida de Triamcinolona sola o combinada con crioterapia tópica y determinar una alternativa de tratamiento de bajo costo y alta efectividad, ya que en el Hospital Escuela no tenemos estadísticas de tratamiento que nos ayude a manejar estas lesiones.

CUADRO 1ESCALA DE VANCOUVER

ELEVACION Plano …........................................ 01 – 2 mm …….....................……... 13 – 5 mm ………....................…... 2> 5 mm …………...................….. 3

PIGMENTACION Normal ……………....................... 0Hipopigmentación ….................... 1Hiperpigmentación ...................... 2

VASCULARIDADNormal ………….....................….. 0Rosado ………….....................…. 1Rojo ……………....................…... 2Moderado …….....................……. 3

PRURITOLeve …………......................... 0 a 3Moderado ….......................… 4 a 6Severo ………....................... 7 a 10

Material y MétodosEnsayo clínico abierto comparando dos grupos de tratamiento Acetonida de triamcinolona intralesional sola y combinada con crioterapia tópica, en el tratamiento de cicatrices hipertroficas realizado en la Consulta Externa de Dermatología durante el periodo de Agosto 2006 a Agosto del 2007.

Universo MuestraEl estudio se realizo con pacientes mayores de 15 años que asistían a la Consulta Externa del Servicio de Dermatología en el Hospital Escuela en el periodo de estudio y que fueron identificados por medio de diagnostico clínico con queloides y cicatrices hipertróficas.

Diseño MetodológicoEl ensayo clinico abierto consto de dos grupos de tratamiento.


1. Grupo CT: Crioterapia tópica más Acetonida de triamcinolona (10mg/ 1ml), en cada sesión se aplico un ciclo de Crioterapia tópica con técnica abierta, utilizando puntas de diferentes diámetros (A > B >C >D), 1 cm de distancia entre la punta y la lesión y dejando un halo de 2mm, luego aplicación de Acetonida de Triamcinolona intralesional, desde la base y el centro de la lesión, con aguja #25, hasta blanquear la misma.

2. Grupo T: Acetonida de triamcinolona intralesional (10mg/ 1ml) hasta blanquear la lesión.

El estudio fue experimental, aleatorizado y comparativo. Se aplicaba una dosis mensual hasta aplanar la lesión.

Criterios de Inclusión y ExclusiónA todos los pacientes se les explico el proposito del estudio y reacciones adversas que pudiesen presentar con estas terapias. Al estar de acuerdo firmaron una hoja de consentimiento informado y en los menores de 18 años este fue firmado por los encargados.

Criterios de Inclusión: Todas las siguientes:1.- Paciente con Queloide o Cicatriz

Hipertrófica menor de 2 años de evolución

2.- Mayores de 15 años de edad3.- Posibilidad económica de poder

comprar la Acetonida de Triamcinolona (Kenacort-A)

4.- Consentimiento informado firmado

Criterios de Exclusión: Cualquiera de las siguientes:1.- Pacientes embarazadas2.- Lesiones con >2 años de evolución3.- Pacientes Inmunosupresos4.- Pacientes ya tratados con Acetonida de

triamcinolona por más de 6 meses

Criterios de DiagnosticoDiagnóstico clínico: lesión clínica típica de queloides o cicatrices hipertrofias con un tamaño entre 3 y 212mm diámetro y menos de 2 años de evolución secundario a

cirugía o traumas. No se realizo diagnostico histopatológico.

Seguimiento ClínicoSe tomo fotografía al inicio y al final del tratamiento y se evaluaron las lesiones con la Escala de Vancouver utilizando los siguientes parámetros: pigmentación, vascularidad, elevación y prurito. Se realizo una evaluación mensual durante la aplicación del tratamiento y luego seis mensuales posteriora la última sesión. El seguimiento de la lesión se hizo en base al aplanamiento de la misma.

Efectos AdversosSe documentaron las siguientes reacciones adversas; en el Grupo CT: alteraciones de la pigmentación y telangiectasias en el sitio de lesión y en el Grupo T: telangiectasias y atrofia en el sitio de la lesión.

Respuesta TerapéuticaLa evaluación de los resultados se hizo en base a los siguientes criterios: Curación Clínica: aplanamiento de la lesión con menos de 7 sesiones y Escala de Vancouver (Cuadro No. 1) con puntaje menor al inicial después de la última sesión.

CUADRO 2Caracterización de los pacientes con queloides

y cicatrices hipertroficas sometidosal tratamiento CT vrs. T

Parámetros GrupoCT GrupoT P N=21 N=19

Sexo Masculino 5 (24%) 11 (58%) NS Femenino 16 (76%) 8 (42%) NS Promedio de edad (Años) 31 27 NS Tipo de lesiones Queloides 15 (71%) 14 (74%) NS Cicatriz Hipertrofica 6 (29%) 5 (26%) NS Tiempo de evolución 8 12 NS(meses) No. Promedio de lesiones 1.1 1.3 NS Tamaño Promedio 29 22.5 NSde lesiones Duración del tratamiento 6 6 NS(meses) Síntoma principal Estética 13 (62%) 10 (53%) NS Prurito 8 (38%) 9 (47%) NS

* CT: Crioterapia mas Triamcinolona T: Triamcinolona


Falla del tratamiento: No se presento a la siguiente cita y Escala de Vancouver con puntaje mayor al inicial después de la última sesión.

Plan de AnálisisTodos los datos colectados fueron procesados electrónicamente utilizando EPI-INFO 6.04. Se utilizo el valor “p”< 0.05 como parámetro de significancia estadística.

ResultadosCARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.De los 40 pacientes, 21 (52%) en el Grupo CT y19(48%) en el GrupoT El sexo predominante fue el femenino 24 (52%) en comparación con el masculino 16(40%). La edad promedio fue entre 19-51 años, con una media de 29 años. El síntoma principal de consulta fue por estética 23 (58%). El tiempo de evolución de las lesiones fue entre 6 a 12 meses en ambos grupos. El diámetro de las lesiones en el Grupo CT tuvo una media de 29 mm y elevación de 3 mm, en el Grupo T el diámetro fue de 22 mm y la elevación de 3 mm. Se detectaron 29 (73%) Queloides y 11 (27%) Cicatrices Hipertrofias (Cuadro No.2). El sitio anatómico mayor afectado en Grupo CT fue el abdomen 5 (24%), en el Grupo T fue el tórax anterior 6 (32%) (Cuadro No. 3).

RESPUESTA TERAPÉUTICAEn el Grupo CT la Escala de Vancouver al inicio del tratamiento fue de un puntaje de 7 y al finalizar el tratamiento mejoro a 5 y en el Grupo T al inicio fue de 6, mejoro a un puntaje de 4. El Grupo CT respondió más rápido a esta terapia. En el Grupo CT se aplano la lesión con 3 dosis, utilizando en total 8 mg de Acetonida de Triamcinolona intralesional en cada sesión y 7 segundos de crioterapia tópica en un ciclo, en el Grupo T la lesión se aplano con 4 dosis, utilizando 10 mg de Acetonida de Triamcinolona intralesional en cada sesión, teniendo mejor respuesta el Grupo CT donde se utilizo menor dosis (Cuadro No.4).

EFECTOS ADVERSOLas complicaciones mas frecuente en el Grupo CT fue 2 (10%) con telangiectasias secundario a la Acetonida de triamcinolona, en el GrupoT fue 5 (26%) con atrofia, teniendo mayores efectos adversos este grupo (Cuadro No. 4). Ningún paciente tuvo reacciones adversas que pusieran en peligro la vida y ninguno necesito incapacidad para realizar sus labores cotidianas. Tanto el Grupo CT y el Grupo T tuvo buena respuesta al tratamiento ya que el puntaje según la Escala de Vancouver tomada al inicio y al final del tratamiento mejoro (Cuadro No.4), utilizando menos dosis y presentando menos complicaciones el Grupo CT. Hasta el momento ningún paciente ha presentado recurrencias. El valor p (p=0.098) no fue estadísticamente significativo.

CUADRO No. 3LOCALIZACION ANATOMICA

QUELOIDES Y CICATRICES HIPERTROFICAS

Localización anatómica Grupo CT Grupo T

Abdomen 5 (24%) 3 (16%)

Tórax anterior 4 (20%) 6 (32%)

Oreja D: 3 (14%) D: 0 I: 1 (5%) I: 0

Espalda 0 4 (21%)

Hombros 3 (14%) 1 (5%)

Cara 2 (9%) 2 (9%)

Manos 1 (5%) 1 (5%)

Miembros superiores 0 2 (11%)

Miembros inferiores 1 (5%) 0

Cuello 0 1 (5%)

Pies 0 0

Total 21 (100%) 19 (100%)

* CT: Crioterapia más Triamcinolona T: Triamcinolona


CUADRO No. 4RESPUESTA TERAPEUTICA Y

COMPLICACIONES DE LOS PACIENTES CON QUILOIDES Y CICATRICES HIPERTROFICAS

RespuestaTerapéutica GrupoCT GrupoTycomplicaciones N=21 N=19

Mg utilizados en cada sesion 8 10(10 mg = 1 cc) # sesiones para aplanarla lesión 3 4

Puntaje de la escala deVancouver

Inicio 7 6

Final 5 4

Mejoro SI SI

Recurrencia a los 6 meses 0 0

Complicaciones

Telangiectasias 2 (10%) 2 (11%)

Atrofia 0 5 (26%)

Hipopigmentacion 1 (5%) 0

Hiperpigmentacion 1 (5%) 0

Ninguna 17 (80%) 12 (%)

DiscusiónAl comparar ambos grupos de tratamiento se observo que las características clínicas en el tamaño, número de lesiones y duración del tratamiento fueron similares. No hay en la literatura internacional una referencia en donde indique la predominancia de sexo para presentar estas lesiones, teniendo nosotros mas pacientes femeninas en el grupo CT y mayoría de masculinos en el grupo T, sin tener significancia estadística en este parámetro. La edad entre ambos grupos fue casi equitativa, con un promedio entre la 3era y 4ta década de la vida, coincidiendo con la literatura internacional. Para ambos grupos el tiempo de evolución de las lesiones fue entre 6 a 12 meses, ayudando esto a la respuesta terapéutica ya que mientras mas nueva sea la lesión, mejor responde al tratamiento. En ambos grupos el síntoma principal de consulta fue por estética ya que sentían que su calidad de vida estaba afectada por estas lesiones dermatológicas al igual que los

pacientes con psoriasis en el estudio de Bock y Schmid(7)(Cuadro2). Todos nuestros pacientes fueron de raza mestiza y el queloide fue la lesión mas observada en ambos grupos de tratamiento coincidiendo con la literatura internacional’3’. El sitio anatómico mayor afectado en el grupo CT fue el abdomen, no asi en el grupo T que fue el tórax anterior coincidiendo con otros estudios en donde el tórax anterior y las orejas son los sitios mas susceptibles para desarrollar estas lesiones(5)(Cuadro3).

En este estudio se demostró que el manejo con Crioterapia tópica mas triamcinolona intralesional tuvo mayor efectividad que usar la triamcinolona intralesional como monoterapia, coincidiendo esta con la literatura internacional’8’. Con la Escala de Vancouver se evaluaron 4 parámetros con sus respectivos puntajes en cada grupo y aunque no fue estadísticamente significativo entre grupoCT- grupo T, (p=0.098) en ambos grupos obtuvimos mejoría al tratamiento. La razón del porque no fue estadísticamente significativo probablemente corresponda al tamaño de la muestra. La respuesta terapéutica en este estudio se empezó a ver en la 2da sesión en ambos grupos y el aplanamiento de la lesión en el grupo CT fue a la Sera sesión, concordando con la literatura internacional, no asi en el grupo T que fue en la 4ta sesión, no concordando con experiencias obtenidas en la India ya que utilizaron hasta 6 sesiones para obtener adecuada respuesta(9)(Cuadro 4).

Se observaron mayores reacciones adversas en el grupo T que en el grupo CT, ya que se utilizo una sesión mas para ver aplanada la lesión y mayor dosis en mg en cada aplicación, lo que produjo atrofia y telangiectasias. Concordando con los efectos adversos encontrados en otros estudios internacionales (atrofia, telangiectasias e hipopigmentacion)(10). En el grupo CT se observaron menos efectos adversos, porque la crioterapia hace que la lesión se edematice y ablanda la lesión antes de la aplicación del esteroide intralesional y es por eso que se utilizaron


menos sesiones (Cuadro 4). Los efectos adversos obtenidos fueron hipop i g mentaci on e hiperpigmentacion por la crioterapia, ya que hay destrucción de los melanocitos y/o reducción la síntesis de los melanosomas en los queratinocitos, también se vieron telangiectasias por el esteroide tal como lo refiere Burgeet al.(11)

El criógeno utilizado en la crioterapia inactiva la formación de fibroblastos cuando se obtiene una temperatura en la lesión de 30OC12 LOS esteroides ¡ntralesionales inhiben la producción de colágeno, disminuyendo la macroglobulinas X2 y la antitripsina X1(13). Se han encontrado anticuerpos antinucleares en los queloides, estos expresan un mayor nivel de proteína gli-1(14). Las cicatrices hipertróficas se asocian con HLA-DRB1615. La microscopía electrónica en ambos muestra la presencia de fibroblastos y miofribroblatos (13), ademas vasos sanguíneos parcial o totalmente ocluidos en el tejido de granulación, produce anoxia e inhibición del crecimiento de los fibroblastos16. En la histopatología los queloides tienen colágeno grueso, desorganizado e hialinizado con matriz mixoide prominente, en las cicatrices hipertróficas las fibras de colágeno están mas organizadas mezcladas al azar con áreas de estroma mixoide, hay menos mastocitos degranulados(17).

Se han propuesto varias modalidades de tratamiento, muchos de ellos caros de los cuales no tenemos en el Hospital Escuela y dentro de estos están los esteroides intralesionales siendo siempre la terapia de primera elección para el tratamiento de queloides y cicatrices hipertróficas, ya sea solos o combinados con crioterapia, lo cual es una opción de tratamiento buena por su costo-efectividad en nuestros pacientes puesto que el Hospital Escuela compra el criógeno y no el paciente, ademas para su aplicación se requiere de poco entrenamiento y no es necesario utilizar anestesia cuando se pone en forma tópica para tratar estas lesiones, Este es el primer estudio en Honduras sobre tratamiento

de Queloides y Cicatrices Hipertróficas. Este estudio ofrece evidencia que cuando se combina la crioterapia con Acetonida de triamcinolona intralesional hay buena respuesta al tratamiento, siempre y cuando las lesiones sean menores de 2 años de evolución. De acuerdo a los resultados positivos obtenidos en este estudio se recomienda al Servicio de Dermatología, considere el manejo con Crioterapia tópica más Acetonida de Triamcinolona intralesional para los queloides y cicatrices hipertróficas, como una terapia alternativa en estas lesiones.

AgradecimientoAgradezco en primer lugar a Dios Gracias al personal medico y a los pacientes que asistieron a la CE del Servicio de Dermatología del Hospital Escuela, a mi familia por el apoyo que me brindaron para la realización de este estudio y Dra. Meléndez y Dr. Arita por su apoyo en los datos estadísticos.

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Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008114 115Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008114 115Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008

Resumen. El ojo seco es una patología ocular caracterizada por déficit y evaporación de la película lagrimal.Objetivo: Comparar la eficacia de la terapia convencional versus combinada en el tratamiento de ojo seco grado II; en pacientes con edades entre 50-60 años atendidos en la Servicio de Oftalmología del Hospital General San Felipe.Material y Métodos: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado cuyo universo es de 400 pacientes diagnosticados con ojo seco grado II, que se distribuyeron en dos grupos, a uno se le aplicó terapia convencional (HP-GUAR) n= 200 y al grupo de casos terapia combinada (HP-GUAR MÁS CICLOSPORINA AL 0.1%) n=200 fueron sometidos a la aplicación de pruebas diagnósticas de ojo seco grado II. Posteriormente se realizaron tres controles al primer, tercer y sexto mes para evaluar su evolución. Se consideró como éxito aquellos pacientes en quienes aumentó la producción lagrimal y no presentaron tinción corneal o apenas 1/3 de tinción del área total de la córnea.Resultados: El 61% de los pacientes tratados con terapia combinada mejoró su producción lagrimal comparada con el 7% manejado con terapia convencional. Un 36% de los pacientes que recibieron terapia combinada no mostraron tinción corneal y el 63% restante mostró tinción de 1/3 de la superficie corneal, comparada con el 1% que no tuvieron tinción corneal y un 74% presentó tinción de 2/3 del área total de la córnea tratados con terapia convencional. Conclusión: La terapia combinada (HP-GUAR MÁS CICLOSPORINA AL 0.1%) es más efectiva porque mejora la producción lagrimal y reduce la tinción corneal comparada con los pacientes que recibieron la terapia convencional. La diferencia fue estadísticamente significativa con la prueba Z sin corregir = 20.70 con una p=0.01.

Palabras Clave: Queratitis Sicca, Ojo seco Grado II, Terapia anti-inflamatoria, terapia sustitutiva.

Abstract. Dry eye síndrome is an ocular pathology characterized by deficient and rapidly evaporating tear film. Pourpose: To compare the efficacy of conventional versus combined therapy in the management of type II dry eye in patients between the ages of 50 and 60 years who attend the Ophthalmology Service of San Felipe General Hospital. Material And Methods: this is a randomized clinical trial whose universe is 400 patients diagnosed with type II dry eye syndrome, they were distributed in two groups, one received conventional therapy (HP-GUAR) n=200 and the other received combined therapy (HP-GUAR and 0.1% Cyclosporine) n=200. Clinical exams were practiced at months 1, 3 and 6 to asses response to the treatment. Success was defined as those patients in which the tear production increased and didn’t have corneal staining or was less than 1/3 of the corneal surface. Results: 61% of patients from the combined therapy group improved the tear production compared to 7% from the conventional group. 36% of patients from the combined therapy group had no corneal staining and 63% showed staining of 1/3 or less of the corneal surface, compared to the conventional therapy group which had 1% of no staning and 74% had staining of 2/3 or more of the corneal surface. Conclusion: Combined therapy (HP-GUAR and 0.1% cyclosporine) is more effective because it improves tear production and reduces corneal staining. The difference was statistically important with a Z test = 20.70 and p=0.01.Key Words: Type II Dry Eye, Keratoconjunctivitis Sicca, Substitutive Therapy, Anti-Inflammatory Therapy.

Estudio comparativo sobre la eficacia de la terapiacombinada vrs la terapia convencional en el tratamiento

de ojo seco grado II.Comparative study about the efficacy of the combined therapy

vrs conventional therapy in the management of type II dry eyes.

Carol Gisela Flores-Matamoros *, Doris Alvarado **, Belinda Rivera**

* Residente III año Post-Grado de Oftalmología.** Médico Especialista Servicio de Oftalmología, Hospital General San Felipe.


IntroducciónEl síndrome de ojo seco, conocido también como queratoconjuntivitis sicca es una condición de la superficie ocular causada por un déficit y/o evaporación lagrimal excesiva que provoca síntomas como ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, visión borrosa y alteraciones de la superficie corneal y conjuntival.(1-4) Se caracteriza por ser una de las patologías oculares más frecuentes, con un aproximado del 5 al 30% de la población mundial que se ve afectada en esta patología. En Estados Unidos se cree que aproximadamente el 7 al 25% de la población adulta presenta un cuadro de ojo seco. Esta condición prevalece en mujeres de edad avanzada, se puede asumir que el 20% de la población por encima de los 40 años de edad tiene síndrome de ojo seco.(5)

En América Latina los datos expuestos han sido un sub-registro, debido a que muchas veces pasa desapercibido(5-8). En nuestro país carecemos de datos estadísticos, debido a que sus manifestaciones clínicas están presentes en muchas otras patologías oculares y su diagnóstico es bastante complejo, por lo tanto su tratamiento muchas veces esta mal enfocado.

Por muchos años se ha creído que la patogénesis del ojo seco es por una simple deficiencia del volumen lagrimal acuoso secretados por la glándula lagrimal principal y la glándula lagrimal accesoria. Ahora se sabe que hay cambios cualitativos en la producción lagrimal asociada a una inflamación crónica de la superficie ocular lo que provoca una pérdida de la capa mucoide que consiste en glucoproteinas hidratadas (mucina) que juegan un papel importante en mantener la hidratación de la superficie ocular y contribuye a la estabilidad de la película lagrimal.(7-10)

En 1995, The National Eye Institute dividió en dos categorías la patogenia de ojo seco, la primera categoría es causada por una deficiencia acuosa de la película lagrimal y la segunda categoría es dada por la evaporación. El primero fue subdividido y asociado al Síndrome de Sjögren y no

asociado al Síndrome de Sjögren. Se han realizado estudios histológicos en ambos grupos encontrándose una atrofia del tejido acinar e insterticial de la glándula lagrimal con infiltración de células plasmáticas y linfocitos. Se evidenció la alta prevalencia del Antigeno Leucocitario Humano (HLA) se ha asociado a infecciones virales que pueden jugar un rol de la iniciación de la inflamación autoinmune de la glándula lagrimal. Esta inflamación crónica conlleva a una destrucción de la superficie conjuntival de las células caliciformes y de los conductos de la glándula principal y accesoria que generan una inestabilidad secundaria de la película lagrimal.(3-5,15)

La producción de la lagrima disminuye con la edad sin embargo se ha estimado que solo se necesita un 10% de la producción lagrimal acuosa para mantener la superficie ocular normal.(8)

El ojo seco se clasifica en tres grados, de acuerdo a la gravedad de la enfermedad: Grado I es la presencia de ojo seco con lesiones reversibles, no diagnosticables por biomicroscopía pero con alteraciones de la osmolaridad lagrimal y síntomas ligeros de resequedad ocular. Grado II: es la existencia de lesiones reversibles sobre la superficie corneal y conjuntival, incluye lagrimeo, ojo rojo, prurito, sensación de cuerpo extraño, fotofófobia, signos como, disminución del menisco lagrimal, alteraciones en el tiempo de ruptura de la lágrima, queratitis puntata y filamentosa. El Grado III: se evidencian lesiones corneales y conjuntivales irreversibles como leucomas, neovascularización corneal, simbléfaros, en casos graves puede llegar a complicaciones serias como la perforación corneal y escleritis necrotizante.(4)

El diagnóstico de esta enfermedad es complejo no es tan simple como parece, pues depende de la historia clínica, de la evaluación a través de la lámpara de hendidura buscando la presencia de defectos sobre la superficie corneal y conjuntival, cantidad de producción basal y refleja de la producción lagrimal en un tiempo determinado, tiempo

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008116 117Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008116 117Estudio comparativo sobre la eficacia de la terapia combinada vrs…

de ruptura lagrimal y la citología de impresión en búsqueda de células inflamatorias sobre la superficie ocular.(9)

Actualmente no existe tratamiento para el ojo seco y lo que conocemos es la terapia sustitutiva que consiste en mejorar la lubricación con soluciones hipotónicas e isotónicas.

La mayoría de los pacientes sufren en búsqueda de un tratamiento que no encuentran por falta de acierto médico. El oftalmólogo le explica al paciente que es una enfermedad crónica e incurable, pero que en la mayoría de los casos no es grave y que existe tratamiento que puede disminuir su sintomatología.(2) Cualquier tratamiento médico resulta incompleto si no se sigue indicaciones de protección ambiental, por ello el paciente necesita vivir en ambientes sin aire acondicionado, aire húmedo y puro. Es conveniente el uso de gafas, evitando los saunas, acercarse a fogatas, chimeneas o barbacoas, evitar exposición a la luz, sobre todo las personas que viven en lugares tropicales, lugares expuestos a fotoquímicos.(2,10-13)

La radioterapia y el láser sobre la glándula lagrimal para estimular la secreción acuoserosa, ha sido propuesta sin embargo aun esta en estudio.(2)

El uso de lentes de contacto puede provocar abrasión corneal lo cual aumenta la predisposición al ojo seco. El uso de lentes hidratados se ha utilizado como terapia ocasional en aquellos pacientes con abrasiones cornéales severas. El masaje de los párpados es una forma de liberar componentes lipídicos y mucinoides, acompañándole de esponja o masaje caliente.(10-12)

El tratamiento hormonal sobre todo en la administración de estrógenos en aquellos pacientes con Síndrome de Sjögren se ha visto que produce una mejoría de los síntomas oculares del ojo seco. Se sabe que los andrógenos tienen receptores en las células lacrimales secretoras, que son

capaces de estimular los componentes acuoserosos y lipídicos que a su vez incitan el tamaño de las glándulas, regulan su arquitectura celular, aumenta la síntesis proteica, incrementa la secreción lagrimal, ejerce protección inmunológica y el control inflamatorio.(13-15)

El tratamiento sustitutivo es el más usado en nuestro medio y su objetivo es disminuir los daños provocados al epitelio corneal y conjuntival. Las lágrimas naturales contienen surfactantes, electrolitos y agentes viscoelásticos para incrementar el tiempo en la superficie ocular, y minimizar de esta manera el tiempo de desecación y muerte celular. El HP-GUAR contiene polyetilenoglicol al 0.4% y polipropilenoglicol al 0.3% con el polímero hidroxipropil guar como un agente gelante que incrementa la viscosidad y las propiedades bioadhesivas diseñadas para la retención de los dos agentes lubricantes(5).

En estudios previos se ha encontrado que la acción del glicol polietileno 400 y el glicol polipropileno crean una capa reparadora de la superficie corneal manteniendo un PH de 7.0 permitiendo mayor viscosidad y lubricación, esta gelificación estabiliza la película lagrimal ya que el HP-GUAR se une al borato aumentado significativamente el tiempo de ruptura de la película lagrimal.(2)

La terapia anti-inflamatoria ha tenido varios tropiezos debido a los riesgos que conllevan el uso de esteroides por tiempo prolongado, que pueden ser entro otros: el glaucoma y la catarata. Por ello se ha buscado terapias alternativas con menos efectos tópicos y sistémicos que disminuyan la actividad inflamatoria de la enfermedad como la ciclosporina que es un inmuno-regulador capaz de inhibir reversiblemente la acción autoinmune de las células T colaboradoras las cuales codifican la activación de múltiples linfoquinas capaces de estimular la agresión celular. La ciclosporina A al 0.1% es una formulación tópica la cual se liga a una proteína citosólica (la ciclofilina), e inhibe la actividad de las células T y con ello estas células liberan citoquinas inflamatorias como


la interleucina-2 (IL-2) e interferón (INF), bloqueando la reacción antígeno anticuerpo, dando como resultado la reducción de la inflamación provocada por las células T.(2-4,15-

17)

El propósito de este estudio es proponer un protocolo diagnóstico y terapéutico que permita la rehabilitación visual combinando una terapia sustitutiva y anti-inflamatoria en los pacientes con ojo seco grado II que asisten a la consulta externa de oftalmología del Hospital General San Felipe.

Material Y MétodosEste estudio se realizó en la Consulta Externa de Oftalmología del Hospital General San Felipe en el periodo comprendido de Agosto del 2005 a Mayo del 2007. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, cuyo universo es igual a la muestra formado por 400 pacientes que cumplían los síntomas y signos de ojo seco grado II, en edades comprendidas entre 50-60 años de ambos sexos, se les aplicó una entrevista estructurada, una evaluación a través de la lámpara de hendidura sobre la superficie ocular, pruebas diagnósticas como: Test de Secreción Basal Lagrimal (TSBL), Test de Schirmer I (TSI), Tinción con flurosceína para determinar queratitis puntata y filamentosa y Tiempo de Ruptura Lagrimal (TRL).

Se distribuyeron al azar 200 pacientes para el grupo de casos y 200 pacientes para el grupo de controles. Al grupo control se les administró la terapia convencional (HP-GUAR) 1 gota cada seis horas por un periodo de tiempo de seis meses. Al grupo de casos se le administró la terapia combinada (HP-GUAR+CICLOSPORINA al 0.1%) 1 gota cada seis horas de cada medicamento separados por un intervalo de 30 minutos por un periodo de tiempo de seis meses. Se retiró la etiqueta de ambos medicamentos para evitar la contaminación de variables ajenas al estudio, se identificó como frasco No 1 (H-P GUAR) y No 2 (ciclosporina al 0.1%).

Se evaluó la respuesta al medicamento en ambos grupos, mediante la revisión médica al primer, tercero y sexto mes y en las cuales se aplicó una entrevista indagatoria y la aplicación de pruebas de TSBL, TSI, TRL, Tinción con flurosceína para determinar queratitis puntata y filamentosa vista a través de la lámpara de hendidura.

Origen y utilidad del instrumento: Actualmente no existe un protocolo para diagnosticar específicamente ojo seco grado II lo que hay son varias pruebas que nos llevan al diagnóstico. Los autores se vieron obligados a seleccionar cada prueba y unir los resultados para obtener un diagnóstico preciso de ojo seco grado II. En su origen el TSI se ideo para cuantificar el lagrimeo reflejo debido a una estimulación conjuntival, actualmente es un medio para estimar la producción lagrimal; se debe evitar instalación de medicamentos al ojo. Las pruebas de Schirmer para la cantidad de lágrima solo son una medida de la capa acuosa de la lágrima. Las pruebas se realizan con una tira de papel de filtro Whatman de 5x30mm milimetrados. El papel se dobla de manera que 5mm de la tira se encuentren dentro del fondo de saco y los 25mm restantes sobresalgan por encima del párpado inferior. Los pacientes normales humedecerán de 10-30mm al final de 5minutos. El test de secreción basal se realiza de la misma forma con la diferencia que se aplica anestésico conjuntival sobre la superficie ocular, se realiza un secado muy cuidadoso con un pañuelo finalmente se coloca la tira, se pide al paciente que mantenga los ojos cerrados, se considera anormal si el valor es inferior a 5mm a los 5 minutos. El TRL es la cantidad de tiempo que es necesario para que aparezca un punto seco. La prueba se realiza de la siguiente manera: se instala flurosceína en la superficie corneal y se indica al paciente que parpadeé varias veces para extender la tinción a continuación se le pide que mire hacia delante, se inspecciona la película lagrimal con luz de cobalto para observar el desarrollo de un islote negro en medio de la película verde. Un tiempo anómalo es el que resulta inferior a los 10 segundos.


La tinción con flurosceína es bastante útil para diagnosticar queratoconjuntivitis sicca, tiñe las células que carecen de protección de la película lagrimal precorneal y el moco. En los casos más leves la tinción se limita a la conjuntiva y en tanto que los más graves se tiñe la mayor parte de la córnea.

Elaboración del instrumento: La escala para medir la presencia o ausencia de los signos y síntomas del ojo seco grado II fue elaborada por los autores, haciendo una integración por medio de una entrevista con las siguientes preguntas: visión borrosa, ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, prurito y fotofobia, la cual se asignó el valor de 1 a la respuesta positiva y 0 a la respuesta negativa.

La evaluación de la superficie corneal, para determinar queratitis puntata y filamentosa utilizando tinción con flurosceína se determinó el grado de tinción entre normal, leve, moderada, y severa. Normal (Sin tinción) corresponde a una puntuación de 0.

Leve: corresponde a una puntuación de 1 sí tiñe 1/3 de la superficie corneal.Moderada: corresponde a una puntuación de 2 sí tiñe dos tercios de la superficie corneal.Severa: corresponde a una puntuación de 3 sí tiñe tres tercios de la superficie corneal.El TSI se asignó una puntuación de 0 al reflejo lagrimal mayor de 15mm (normal), y de 1 al reflejo lagrimal menor de 15mm (Hiposecreción)

El TSBL se le asignó una puntuación de 1 a una secreción basal de 7-10mm (normal), puntuación de 2 es una secreción basal de 3-6mm (anormal), una puntuación de 3 a una secreción basal de 0-3mm (Hiposecresión).El TRL se le asignó un puntaje de 0 mayor de 10 segundos (normal) y un puntaje de 1menor de 10 segundos (anormal).

Dando como resultado una puntuación total de 15 puntos a los pacientes que tenían las características de ojo seco grado II.Para validar el instrumento se elaboró una prueba piloto, que constaba de 15 personas

en presencia de los autores, esto se llevó a cabo 1 mes antes de realizar el estudio.

El diseño de la base de datos y el procesamiento de la misma se realizó con el programa informático Epi Info Versión 3.2.2 con las pruebas de significancia estadística, porcentaje, frecuencia y medidas de tendencia central.

A cada uno de los pacientes se les presentó un formulario de consentimiento informado en el cuál se describió el titulo del estudio, investigador, procedimientos, riesgos y beneficios, confidencialidad, derechos a negarse o retirarse del estudio, preguntas y comentarios.

ResultadosDe los 400 pacientes el 66% de la población estudiada eran del sexo femenino y el 34% eran del sexo masculino. Para el sexto mes de tratamiento los paciente que recibieron terapia combinada habían experimentado una mejoría en el 72% de los casos y reportaron la ausencia de síntomas como ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, visión borrosa, lagrimeo, prurito, fotofobia y dificultad para abrir los ojos por la mañana, comparado con el grupo control quienes afirmaron que solo el 42% de los pacientes tratados con terapia convencional tuvieron regresión de los síntomas antes señalados.En el sexto mes de Terapia Combinada los pacientes del grupo de Casos presentaron en el TSI un aumentó de su secreción lagrimal mayor a 15mm en un 61% de esta población y solo un 39% de la misma población se mantuvo con una secreción lagrimal menor a 15mm, mientras que en el grupo Control solo el 7% de los pacientes tratados con terapia convencional aumentó su secreción lagrimal a mas de 15mm y el 93% restante mantuvo una secreción lagrimal menor de 15mm. (Ver tabla 1)

Cuando se realizo el TSBL al sexto mes se logro comprobar que un 56% de los pacientes del grupo de Casos incrementó su secreción basal lagrimal de 7-10mm mientras que el


restante 44% obtuvo un nivel de secreción basal entre 6-4mm. Durante el mismo periodo y luego de aplicar el TSBL en el grupo Control se demostró que solo el 8% de los pacientes tratados con terapia convencional aumentó su secreción basal lagrimal entre 7-10mm y el 92% restante alcanzó un nivel de secreción basal entre 6-4mm.Cabe destacar que no se presentó ningún paciente con secreción lagrimal por debajo de los 3mm en ambos grupos después de haber iniciado cualquiera de las dos terapias. (Ver tabla 2)

Tabla 1Test de Schirmer I (TSI)

TratamientoTestdeSchirmerAplicado (TSI) MENORDE15MM MAYORDE15MM (HIPOSECRECION) (NORMAL) (%) N(%)

HP- GUAR

PRIMER MES 189 (94) 11 (6)

TERCER MES 187 (93) 13 (7)

SEXTO MES 187 (93) 13 (7) HP-GUAR + CICLOSPORINA AL 0.1%

PRIMER MES 160 (80) 40 (20)

TERCER MES 108 (54) 92 (46)

SEXTO MES 78 (39) 122 (61)

En el grupo de Casos el 61% alcanzó un tiempo de ruptura lagrimal mayor de 10 segundos mientras que el 39 % mantuvo un tiempo de ruptura lagrimal menor de 10 segundos, comparado con el grupo Control que únicamente el 24% de su población incrementó su tiempo de ruptura lagrimal a más de 10 segundos y el 76% de estos fue menor de 10 segundos. (Ver tabla 3).

La evaluación de la superficie corneal a través de la lámpara de hendidura mediante la técnica de tinción con flurosceína (Queratitis Puntata), mostró durante el sexto mes de tratamiento en el grupo de Casos que el 36% de estos pacientes no tenia tinción corneal y un 63% redujo a 1/3 de tinción corneal, mientras que solo un 1% de los pacientes de este grupo obtuvo una tinción corneal de 2/3. En comparación al grupo Control en el

cual solo en un 1% no hubo tinción en el área corneal, el 24% obtuvo una tinción corneal de 1/3, un 74% presentó tinción corneal de 2/3 y el 1% restante presentó una tinción corneal de 3/3. (Ver tabla 4)

TABLA 2 Test de Secreción Basal

TratamientoTestdeSecreciónBasalAplicadodelaLágrima(TSBL)

3-6MM 7-10MM (ANORMAL) (NORMAL) N(%) N(%)

HP- GUAR

PRIMER MES 187 (93) 13 (7)

TERCER MES 185 (92) 15 (8)

SEXTO MES 185 (92) 15 (8)

HP-GUAR + CICLOSPORINA AL 0.1%

PRIMER MES 156 (77) 44 (23)

TERCER MES 102 (51) 98 (49)

SEXTO MES 88 (44) 112 (56)

Los resultados de queratitis filamentosa mediante la misma técnica demostraron en el grupo de Casos que el 17% no presentaba tinción corneal, el 66% presentó una tinción de 1/3 y un 17% obtuvo una tinción de 2/3. En el grupo Control el 14% presentó tinción corneal de 1/3, el 80% presentó una tinción corneal de 2/3 y el 6% presentó tinción corneal de 3/3, cabe aclarar que en este grupo no se presentó ningún paciente sin tinción. (Ver tabla 5)

TABLA 3

Tiempo Ruptura Lagrimal.

TratamientoAplicado TESTDERUPTURALAGRIMAL(TRL)

MENORDE10 MAYORDE10 SEGUNDOS SEGUNDOS (ANORMAL)N(%) (NORMAL)N(%)

HP- GUAR

PRIMER MES 184 (92) 16 (8)

TERCER MES 177 (88) 23 (12)

SEXTO MES 152 (76) 48 (24)

HP-GUAR + CICLOSPORINA AL 0.1%

PRIMER MES 183 (91) 17 (9)

TERCER MES 98 (49)) 102 (51)

SEXTO MES 78 (39) 122 (61)


Se obtuvo diferencias estadísticamente significativas utilizando la prueba Z para diferencias de medias sin corregir= 20.70, aun nivel de significancia P= 0.01.

TABLA 4

Tinción en la Superficie Corneal

TratamientoAplicadoTinciónConFlurosceína(QueratitisPuntata)

HP-GUAR 3TERCIOS 2TERCIOS 1TERCIO SIN N(%) N(%) N(%) TINCION N(%)

PRIMER MES 111 (55) 89 (45) 0 (0) 0 (0)

TERCER MES 29 (15) 100 (49) 70 (35) 1 (1)

SEXTO MES 2 (1) 150(74) 47 (24) 1(1)

HP-GUAR+CICLOSPORINAAL0.1%

PRIMER MES 83 (42) 111 (55) 6 (3) 0 (0)

TERCER MES 0 (0) 51 (26) 148 (73) 1 (1)

SEXTO MES 0 (0) 2 (1) 126 (63) 72(36)

TABLA 5Filamentos en la Superficie Corneal

TratamientoAplicadoTinciónConFlurosceína(QueratitisFilamentosa)

HP-GUAR 3TERCIOS 2TERCIOS 1TERCIO SIN N(%) N(%) N(%) TINCION N(%)

PRIMER MES 82 (41) 118 (59) 0 (0) 0 (0)

TERCER MES 14 (7) 110 (55) 76 (38) 0 (0)

SEXTO MES 11(6) 162 (80) 27(14) 0 (0)

HP-GUAR+CICLOSPORINAAL0.1%

PRIMER MES 148((74) 47 (23) 5 (3) 0 (0)

TERCER MES 1 (1) 47 (24) 152(75) 0(0)

SEXTO MES 0 (0) 33 (17) 134 (66) 33(17)

El 4% de los pacientes del grupo de Casos presento como único efecto adverso al uso de la Ciclosporina al 0.1% ardor de la superficie ocular, efecto que resulto tolerable para este grupo de paciente y que les permitió continuar en el estudio.

DiscusiónEste estudio clínico permite corroborar la eficacia terapéutica que ofrece la combinación del HP-GUAR + CICLOSPORINA AL 0.1% frente al uso del HP-GUAR como terapia

única en el manejo del Ojo Seco Grado II. La efectividad que demostró la terapia combinada confirma las hipótesis expuestas por Charters, quién propuso que el efecto antinflamatorio de la Ciclosporina tendría combinada con el HP-GUAR un resultado que teóricamente debería tener un mayor efecto terapéutico sobre el Ojo Seco Grado II. (10)

La Ciclosporina usada en combinación con el HP-GUAR aún durantes periodos tan prolongados como seis meses, demostró ser mas segura que los esteroides como terapia antinflamatoria. (2)

Al analizar ambos grupos se demostró un aumento de la producción lagrimal en el 61% de los pacientes en el grupo de terapia combinada causando mayor permanencia de la película lagrimal sobre la superficie ocular y minimizando de esta manera el tiempo de desecación y muerte celular, esto es compatible con otros estudios realizados por Lemp.(9)

La acción antinflamatoria de la Ciclosporina puede evaluarse en este estudio por la reducción de la tinción corneal tanto de la queratitis puntata (63%) como filamentosa (66%) y la ausencia de tinción corneal en un 36 y 17% de los pacientes sometidos a la terapia combinada en comparación a los resultados obtenidos en el grupo manejado con la terapia convencional que asemeja a lo expuesto por Kunert y Cols.(2)

El tiempo de ruptura lagrimal se incrementó en el 61% de los pacientes tratados con la terapia combinada, esto comprueba que la terapia combinada estabiliza más rápidamente la película lagrimal.(3-4)

Estudios preliminares reportaron un aumento en el TRL mayor a los 10 segundos en los pacientes sometidos a la terapia con HP-GUAR, sin embargo en esta investigación en particular los pacientes del grupo Control presentaron en un 76% un TRL menor a los 10 segundos. ( 7-10)

En este estudio la prevalencia de ojo seco grado II fue mayor en el sexo femenino en


un 66%, lo que confirma lo publicado por Schein y cols.(1)Todo lo expuesto previamente nos lleva a una conclusión el tratamiento de Ojo Seco Grado II debe estar encaminado a dos objetivos el primero a reponer volumen y disminuir la evaporación de la lágrima y el segundo a atacar el componente inflamatorio que genera alteración e inestabilidad de la película lagrimal y daño en la superficie ocular.

RecomendacionesA partir de este estudio se debe implementar un protocolo que incluya idealmente el TSI, TSBL, TRL y las Pruebas de Tinción Corneal para diagnosticar el Ojo Seco de Grado II. Hecho el diagnostico de Ojo Seco Grado II a cada paciente que presente esta patología se le debería de aplicar una terapia de HP-GUAR + Ciclosporina al 0.1%.

AgradecimientosAl Lic. Josué David Zelaya por su aportación en el análisis estadístico, al Dr. Erwin Ochoa Alcántara y al Dr. José Luís Salinas por su incansable colaboración en la preparación de este estudio.

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Tratamiento de osteosarcoma: experiencia de tres años en el servicio de ortopedia del Hospital Escuela.Treatment of osteosarcoma: three years experience three

in the service orthopedic service of Hospital Escuela.

Fernando Sánchez*, Alexis López**

ResumenObjetivo: Describir los resultados del tratamiento quirúrgico combinado con quimioterapia de pacientes con diagnóstico de osteosarcoma en el Hospital Escuela.Material y Métodos: Se realizó un estudio tipo serie de casos que analizó los resultados de los pacientes con diagnóstico de osteosarcoma tratados por el Servicio de Ortopedia del Hospital Escuela y que fueron sometidos a procedimiento quirúrgico y quimioterapia en un período de tres años. El tipo de muestreo empleado fue no probabilística por conveniencia. Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes con osteosarcoma que fueron evaluados por el Servicio de Ortopedia entre enero 2005 a junio de 2007. Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico histopatológico de osteosarcoma. Se analizó edad, sexo, tiempo de evolución, exámenes realizados, quimioterapia, tipo de cirugía, informe histopatológico, complicaciones, sobrevida y mortalidad. Se utilizó estadística descriptiva para el análisis del estudio, para ello se creó una base de datos en el programa estadístico Epi-Info 6.0.Resultados: Se obtuvieron un total de 12 casos, tomando pacientes mayores de 13 años, 83.3% correspondió al sexo masculino, la media del tiempo de evolución de los síntomas al diagnóstico fue de 8.7 meses y las lesiones que se ubicaron con mayor frecuencia metafisis de tibia proximal 25%, fémur distal 16.7%. En 50% de los casos se logró documentar metástasis. El Servicio de Ortopedia realizó la toma de biopsia en 66.7, siendo el tipo más frecuente la incisional. Se sometió a cirugía radical a 58.3% de los casos con una media de sobrevida de 19.16 meses en la mitad de los pacientes. Conclusiones: Los resultados de este estudio son aceptables dada la avanzada etapa de la enfermedad en que son diagnosticados los pacientes.

Palabras clave: Osteosarcoma, metástasis, tumor óseo.Summary Objective: To describe the results of surgical treatment combined with chemotherapy in patients with diagnosed osteosarcoma in the Hospital Escuela.Materials and Methods: We conducted study cases series the outcomes of patients diagnosed with osteosarcoma treated by the Orthopedic service Hospital Escuela and who were undergoing chemotherapy and surgical procedure in a three-year period. The type of non-probabilistic sampling was used for convenience. We reviewed the medical records of patients with osteosarcoma who were evaluated by the Department of Orthopedics from January 2005 to June 2007. We included all patients with histopathologic diagnosis of osteosarcoma. Sectional age, sex, time of evolution, reviews, chemotherapy, type of surgery, histopathology report, complications, mortality and survival. Descriptive statistics were used to analyze the study and for this we created a database within the statistical program Epi-Info 6.0.Results: We collected a total of 12 cases, the greatest 13 years of age, 83.3% were male, the average time evolution of symptoms to diagnosis was 8.7 months and the injuries were located with more often metafisis proximal 25% of tibia, femur distal 16.7%. In 50% of cases were documented metastases. The Orthopedics Service taking biopsy performed at 66.7, the most common type being the incisional. It underwent radical surgery to 58.3% of cases with a median survival of 19.16 months in half of patients.Conclusions: The results of this study are acceptable given the advanced stage of the disease in which patients were diagnosed. Keywords: Osteosarcoma metastases, bone tumors.

* Médico Residente Tercer Año Post-Grado Ortopedia** Médico Especialista. Jefe Departamento de Ortopedia Hospital Escuela


IntroducciónEl osteosarcoma es una forma letal de cáncer músculo esquelético, definido por la OMS(Organización Mundial de la Salud) como un tumor maligno de alto grado, primario del hueso, en el que las células neoplásicas producen por lo menos, pequeñas cantidades de hueso u osteoide , que en la mayoría de los casos produce la muerte por enfermedad pulmonar metastásica. (1-3)

Los tumores óseos representan en general, menos del 1% de todos los tumores, dentro de los cuales los ostesarcomas componen hasta el 20% de los tumores óseos malignos primarios, constituyéndose por consiguiente en la neoplasia ósea más frecuente, especialmente en niños, adolescentes y jóvenes adultos.(3,5)

La gran mayoría de ellos no tienen una etiología conocida, considerándose idiopáticos o primarios. La presentación clínica varía de acuerdo al tipo de osteosarcoma, la localización anatómica y la edad del paciente, siendo el dolor y el desarrollo de una masa palpable o tumefacción en el tejido blando la sintomatología inicial más frecuente, además de limitación funcional y elevación de la fosfatasa alcalina en suero Ocasionalmente, una fractura patológica puede ser el primer signo de malignidad.(6)

En los Estados Unidos, se presentan 1.2 millones de casos de cáncer, de los cuales el osteosarcoma aporta una incidencia de 400 casos por año(4.8 por millón de habitantes menor de 20 años), En Venezuela la casuística de Nass de Ledo y col en el Servicio de Terapéutica Oncológica Hospital Militar Carlos Arvelo entre 1960 y 1987 reune un total de 46 tumores óseos primitivos malignos de los cuales 22(46%) corresponden a osteosarcomas, asimismo, la casuística del Hospital Oncológico Padre Machado(siempre en Venezuela) recolecta 310 casos de tumores óseos de los cuales 157(51%) eran osteosarcomas(7). La incidencia aumenta con la edad, incrementándose dramáticamente en la

adolescencia con un pico entre los 10 y 25 años, existiendo otro pico de incidencia después de los 40, generalmente asociado a otros procesos. La metástasis pulmonar es la complicación más frecuente y significativa debido a que ensombrece el pronóstico, particularmente en la mayoría de los ostesarcomas de alto grado.(8)

En lo que respecta al uso de métodos de imagen con fines diagnósticos, las radiografías son el estudio por excelencia, evidenciándose una lesión tumoral la mayor parte de los casos osteoblástica u osteolítica, a veces mixta con reacción periosteal variable, pudiendo extenderse la lesión a los tejidos blandos en el peor de los casos. La tomografía convencional puede contribuir a definir los límite de la matriz ósea y a detectar fractura patológica oculta y junto a la resonancia magnética pueden determinar extensión intra y extraósea de un tumor(9-11)

La biopsia es el examen microscópico para el diagnóstico definitivo; un procedimiento realizado de manera inapropiada puede resultar en la amputación de una extremidad de otro modo salvable, por lo que una abierta y constante comunicación es imprescindible entre el cirujano ortopeda y el patólogo para ayudar a asegurar la obtención adecuada de tejido con fines diagnósticos.

Los osteosarcomas pueden clasificarse según su posición anatómica como axial o apendicular (extremidades). Pueden además clasificarse según su localización dentro del hueso como centrales (canal medular) siendo los más frecuentes y con mayor grado de malignidad, (constituyendo del 85% al 93% de todos los osteosarcomas aproximadamente), intracorticales o yuxtacorticales.

En cuanto a la histopatología, las características del osteosarcoma varían de acuerdo al subtipo histológico, convencionalmente pueden dividirse en osteoblástico, condroblástico, y fibroblástico, no obstante, la característica

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008124 125Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008124 125Tratamiento de osteosarcoma: experiencia de tres años en el…

común a todos los subtipos es la formación de osteoide formado por las células neoplásicas, siendo el criterio fundamental para el diagnóstico histológico.

En lo que concierne a Honduras, en un estudio de tumores óseos realizado en el Hospital Escuela por el Departamento de Patología en el año 2005, se reportó que el osteosarcoma representó el 45.2% de los tumores óseos reportados en el período, predominando el sexo masculino con 67% de los casos, siendo la edad de presentación más frecuente entre la segunda, tercera y cuarta década de la vida, con un pico entre los 16 y 30 años(en el que se ubicaron la mayoría de los casos), localizándose la mayoría de los osteosarcomas en el tercio inferior de fémur y tercio superior de tibia izquierda.(12)

El tratamiento de los pacientes portadores de osteosarcoma hasta inicios de los años setentas era la amputación, sin posibilidades de terapias adyuvantes, estos pacientes evolucionaban a metástasis pulmonares y la sobrevida era apenas del 20%, entretanto el desarrollo de nueva poliquimioterapia para osteosarcoma a partir de 1973 aumentó la sobrevida entre 65 y 85%. Posteriormente, con el advenimiento de la quimioterapia neoadyuvante, se logró modificar las fases de la evolución natural del osteosarcoma convencional tratado con cirugía o radioterapia sola, que hasta ese momento, consistían en la aparición de la lesión primaria en la metáfisis de un hueso largo, asociada a menudo con extensión a partes blandas, aparición de metástasis pulmonares hematógenas dentro de 8-10 meses del diagnóstico y una siembra de metástasis diseminadas, que llevaban por lo general a la muerte dentro de los dos años luego del diagnóstico.(13-18)

El osteosarcoma es una patología neoplásica maligna que, aunque poco frecuente, afecta e incapacita fundamentalmente a la población joven, con pronóstico pobre por diagnóstico tardío lo que implica el empleo de esquemas quimioterapéuticos agresivos

y cirugía mutilante, aunado a la ausencia de estudios que describan los resultados obtenidos en nuestro ambiente hospitalario, es el propósito de este estudio describir la experiencia de los últimos tres años en el tratamiento quirúrgico combinado con quimioterapia del osteosarcoma en el Hospital Escuela.

Material y MétodosSe desarrolló una investigación I de tipo serie de casos tomando en cuenta como universo 12 pacientes con diagnostico de Osteosarcoma que estuvieron ingresados en la Salas de Ortopedia de adultos(hombres y mujeres) y en las Salas de Medicina Interna donde se solicitara la interconsulta con el Servicio de Ortopedia, todas pertenecientes al Hospital Escuela. El universo está constituido por todos los expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico histopatológico de osteosarcoma y a los cuales se les practicó procedimiento quirúrgico con quimioterapia neoadyuvante durante el período comprendido entre el 01-01-2005 al 30-06-2007. y La muestra estuvo constituida por todos los casos con diagnóstico de osteosarcoma a los cuales cumplían con los requisitos de inclusión.(evaluación por ortopedia, diagnóstico histopatológico y expediente clínico completo) haciendo un total de 12 casos evaluados.

Se elaboraron los instrumentos de recolección de datos con preguntas abiertas y cerradas que fueron extraídas de fuentes secundaria (Expedientes clínicos).Se procedió a realizar un análisis de los datos de su frecuencia y porcentaje, utilizando el programa informatico EPI INFO 6.0.

ResultadosSe estudió un total de 12 casos, con una media de edad para todo el grupo de 23.5 años(+/- 10.44, rango 15-44, IC:95%), con un 66.7% correspondiendo a la edad de 16-20 años, con un segundo pico entre los 40-50 años con un 16.7% del total de pacientes


El 83.3% de los pacientes correspondió al sexo masculino y 16.7% al sexo femenino(ver tabla 1).

Tabla 1Distribución según edad y sexo

Pacientes con osteosarcoma2005 – 2007

Edad SEXO TOTAL Hombre Mujer >16 - 20 8 0 66.7

>20 - 30 1 0 8.3

>30 - 40 0 1 8.3

>40 - 50 1 1 16.7

TOTAL 10 2 12 83.3 16.7 100.0

En cuanto al cuadro clínico que presentaron los pacientes al momento de la consulta el dolor fue el síntoma más frecuente, presentándose en la totalidad de los casos, seguido por la presencia una masa con el 83.3%, a continuación la limitación funcional con 66.7%, y finalmente fiebre, cambios inflamatorios, pérdida de peso y tos con 8.33% cada uno.

Con respecto a la localización y tipo de tumor se encontró que el 83% de los osteosarcomas de la serie corresponde al tipo convencional, siendo el ubicado en tibia proximal el que encabeza la serie con 25%, seguido de fémur distal 16.7%, húmero proximal con 16.7% y fémur proximal, peroné y escápula con 8.33%, respectivamente, luego el osteosarcoma fibrohistiocítico y el infiltrante (no diferenciado) aportaron el 8.33% cada uno. (ver tabla 2.)

La investigación de imágenes implicó la realización de estudio radiográfico en todos los casos, sin embargo únicamente 25% de los pacientes lograron contar con una tomografía computarizada, en cuanto al laboratorio solo a 16% se le efectuó calcio sérico y fosfatasa alcalina y lactato deshidrogenada a 33% y 41.7% de los pacientes respectivamente. Al total de casos se le practicó biopsia, siendo el 66.7% de las biopsias practicadas por

el Servicio de Ortopedia y el resto por Servicio de Medicina Interna y Patología en 16.7% cada uno. El 50% de las biopsias se efectuó de forma abierta incisional, el 41.7% cerrada (aspirado por aguja fina) y un caso de biopsia excisional.

En lo concerniente a los pacientes en los que se logró practicar procedimiento quirúrgico(58.3% del total) tenemos que de estos, el servicio de ortopedia efectuó la biopsia en el 42.8%.

En lo que respecta al tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico definitivo de osteosarcoma el 33% de los pacientes se diagnosticó en el intervalo de tiempo de 2-4 meses, el 25% de 6-8 meses y el 33% de 10 a 13 meses con 8.33% a los dos años de iniciados los síntomas, con una media de 8.7 meses(+/-6, rango 2-24).

Tabla 2Frecuencia según localización

Anatómica y Tipo de Osteosarcoma

Localización/ Conven- Fibro- InfiltranteTipodeOsteos cional histiocítico (Nodiferen Totalarcoma ciado)

Hombro 3 3

Fémur 3 1 4

Tibia 3 1 4

Peroné 1 1

Total 10 1 1 12

Al momento del diagnóstico de osteosar-coma al 50% de los pacientes se le detectó metástasis a distancia (pulmonar).

Se realizaron procedimientos quirúrgicos en 58.3% de los casos, de los cuales a un 33% se les practicó amputación supracondilea femoral, a un 16.7% desarticulación del miembro inferior(cadera) y un 8.3% desarticulación trans-escápulo-humeral. Se presentó complicación atribuible a procedimiento quirúrgico en 8.3%, el cual consistió en dehiscencia de herida quirúrgica. En el 41.6% de los pacientes sin manejo quirúrgico tenemos que 8.33% se


negó a que se le practicara procedimiento quirúrgico, 25% fallecieron en el transcurso de su manejo intrahospitalario con quimioterapia, siendo la enfermedad a distancia el principal motivo de fallecimiento, y el resto se encuentra aún en tratamiento quimio-terapéutico.

Todos los pacientes fueron sometidos a quimioterapia, con una media de 2.7 ciclos por paciente. Se utilizó un conjugado de dos a tres fármacos, siendo el esquema cisplastino, epirrubicina, el más frecuentemente utilizado.

El tiempo de vida registrado posterior al procedimiento quirúrgico fue de 24 meses en un 50%, y 10, 15 y 18 meses en 16.7% respectivamente, con una media de 19.16 meses(+/-5.87, rango 10-24, mediana 21), con un caso en el que no se encontró mayor información en el expediente.

Hasta el último corte del estudio realizado en junio del presente año del total de pacientes el 58.3% ya había fallecido y una mortalidad del 57.1% en los pacientes a los que se les había realizado procedimiento quirúrgico.

DiscusiónEl osteosarcoma es uno de los tumores más frecuentes en pacientes jóvenes. En el presente estudio realizado en 12 pacientes encontramos que la edad de mayor presentación fue la segunda década de la vida seguido en frecuencia por la quinta década de la vida, similar a lo reportado por otros autores (10,12,16-18). En cuanto al sexo nuestra casuística mostró una mayor predominancia en el sexo masculino que lo reportado por la literatura la cual oscila entre 60-67%(1,18)

En este estudio, la presencia de dolor, masa, limitación funcional y localización en el ámbito de la rodilla(fémur distal, tibia y peroné proximal) del osteosarcoma corresponden con el cuadro clínico característico mencionado por la literatura(2,7,10,12,18)

En relación al tipo de osteosarcoma, la frecuencia del osteosarcoma convencional es comparable con la mencionada por la literatura internacional(1,4)

Las limitaciones logísticas de la institución, particularmente en el diagnóstico por imágenes, es uno de los factores que probablemente inciden en que menos de un tercio de los pacientes contaron con tomografía computarizada tanto de la localización del tumor como de investigación de metástasis a nivel torácico, no obstante se logró documentar diagnóstico de metástasis en la mitad de los pacientes apoyándose en radiografía simple de tórax, lo cual se puede considerar satisfactorio tomando en consideración que hasta 80% de los pacientes pueden tener micrometástasis al momento del diagnóstico de osteosarcoma y no ser documentadas(3,14)

El Servicio de Ortopedia practicó el procedimiento de toma de biopsia en casi la mitad de los pacientes sometidos a cirugía. La literatura menciona que los resultados oncológicos se mejoran cuando la biopsia se efectúa en comunicación estrecha con patólogo, por el mismo cirujano ortopeda que realizará resección definitiva del tumor (3)

El tiempo medio de síntomas previos al diagnóstico en el Hospital Escuela fue de 9 meses aproximadamente, este lapso amplio de tiempo podría ser explicado en parte, por la procedencia fuera del Distrito Central de los pacientes, al ser el Hospital Escuela una institución de tercer nivel que recibe referencias de todo el país.

Este hecho, además, influye definitivamente en el manejo, debido a la agresividad del osteosarcoma y a lo avanzado de la enfermedad en esta serie de casos, en los que se precisó realizar cirugía radical en casi el 60% de los mismos, conducta terapéutica que es avalada en la literatura cuando la meta primaria en la preservación de la vida. La mortalidad global durante el período de estudio fue casi del 60%, y los pacientes


sometidos a procedimiento quirúrgico mas quimioterapia durante el período de estudio tuvieron una mortalidad similar. Estos resultados son mayores a los reportados por la literatura de los países desarrollados (1,14) Sin embargo hay que hacer notar que en nuestro ámbito hospitalario juega un rol importante en el pronóstico y manejo del osteosarcoma las etapas avanzadas de la enfermedad en las que se realiza el diagnóstico, por otra parte estudios realizados en instituciones latinoamericanas reportan resultados más próximos a los aquí descritos(16,17)

El tiempo de sobrevida a tres años encontrado en este estudio fue de casi dos años en la mitad de los pacientes lo que puede considerarse aceptable correlacionándolo con el hecho de que se enfrenta una neoplasia de alto grado de malignidad, agregándole a lo anterior, que los pacientes acuden en nuestro medio en etapas avanzadas de la enfermedad.

El uso de quimioterapia adyuvante o neoadyuvante ha contribuido a mejorar la sobrevida como se observa al comparar los resultados obtenido en este estudio con las estadísticas previas a la instauración de la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante en la literatura que la fijaban entre 3-20%(1,16)No obstante que la serie es corta y no permite obtener inferencias de tipo estadístico, si nos permite afirmar que el manejo multidisciplinario del Osteosarcoma en el Hospital Escuela debe orientarse a la estandarización y normatización de la evaluación y de la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante con un abordaje quirúrgico en los que un diagnóstico temprano permita aumentar la sobrevida, para ello, es necesario incrementar la formación sobre patología músculo-esquelética en el pre-grado y en las capacitaciones a los médicos de atención primaria del Sistema Nacional de Salud.

Los resultados obtenidos en este estudio con respecto al tratamiento del osteosarcoma

en el Hospital Escuela pueden ser considerados aceptables si se aprecian enmarcados dentro de nuestro contexto, en donde las dificultades socioeconómicas y culturales del país influyen en que los pacientes se presentan en etapas avanzadas de la enfermedad lo que imposibilita una conducta preservadora.

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Resumen.Objetivo: Las crisis hipertensivas son episodios de hipertensión aguda y grave, y se clasifican en urgencias y emergencias hipertensivas. El objetivo del estudio fue determinar los principales factores desencadenantes de crisis hipertensivas en pacientes que asisten a la sala de Emergencia de Medicina Interna del Hospital Escuela de Tegucigalpa. Material y Metodos: Estudio descriptivo transversal, realizado durante el período de Junio del 2006 a Junio del 2007. Se incluyeron los pacientes con crisis hipertensivas que se presentaron durante las guardias de uno de los autores (JCR), cada cuatro días en la Sala de Emergencia. La recolección de los datos se realizó mediante la aplicación de una encuesta que registró variables sociodemográficas y clínicas. Los datos obtenidos fueron analizados utilizando el programa Epi-Info (CDC, Atlanta, GA). Resultados: Del total de pacientes, 101 (69.7%) eran del sexo femenino, la edad promedio fue de 61 años; 56 (38.6%) eran analfabetos; 78 (53.8%) tenían un ingreso menor o igual al salario mínimo; 75 (51.7%) fueron emergencias; 70 (48.3%) las urgencias. Del total de pacientes con emergencias hipertensivas, en 54 (37.2%) la afección principal fue el sistema nervioso central. 39 (26.9%), no habían sido diagnosticados como hipertensos y debutaron con una crisis hipertensiva; los restantes 106 pacientes (73.1%), ya tenían establecido el diagnóstico y de ellos 30 (20.7%) abandonaron tratamiento. Conclusiones: El 26.9% de los pacientes presentó crisis hipertensivas secundario a no tomar medicamentos antihipertensivos por desconocer su condición de base.Palabras Clave: Evento Vascular Cerebral. Falla Renal. Hipertensión. Infarto Cardíaco.

Abstract.Objective: Hypertensive crises are episodes of severe and acute hypertension and they are classified as hypertensive urgencies and hypertensive emergencies. The main objective for this study was to determine the main triggering factors for hypertensive crises in patients attending Hospital Escuela’s Internal Medicine Emergency Room (ER) in Tegucigalpa. Material and Methods: Transversal descriptive study, carried out from June 2006 to June 2007. All patients with hypertensive crises who attended the ER during one of the author’s (JCR) shifts every four days, were included. Data collection was done through surveys that registered clinical and sociodemographic variables. The collected data was then analyzed with the use of Epi-Info (CDC, Atlanta, GA). Results: Out of all patients included, 101 (69.7%) were female, the average age was 61 years; 56 (38.6%) were illiterate; 78 (53.8%) had an income equal to or less than the minimum wage (Table 1). 75 (51.7%) were emergencies; 70 (48.3%) were urgencies. Out of all patients with hypertensive emergencies, 54 (37.2%) had central nervous system as the target organ (Table 2). 39 (26.9%) had not been diagnosed as hypertensive and debuted with a hypertensive crisis; of the remainder, 106 (73.1%) already had a diagnosis, and out of those, 30 (20.7%) abandoned treatment (Table 3).Conclusion: 26.9% of the patients presented with hypertensive crises because they weren’t taking any medication, and this was due to them being unaware of their condition.Key Words: Stroke. Renal Failure. Hypertension. Myocardial Infarction.

Factores desencadenantes de crisis hipertensivasen un grupo de pacientes atendidos en el Hospital Escuela,

Tegucigalpa, 2006-2007.Triggering factors for hypertensive crises in a group of patients

who received medical attention at Hospital Escuela, Tegucigalpa, 2006-2007.

Jhenny Raquel Chávez*, Carlos Almendárez**

* Médico Residente de III año de Medicina Interna** Médico Especialista en Cardiología. Hospital Escuela.

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008130 131Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008130 131Factores desencadenantes de crisis hipertensivas en un grupo de pacientes…

Introducción La hipertensión arterial está distribuida en todas las regiones del mundo asociada a múltiples factores de índole económico, social, cultural, ambiental y étnicos. La prevalencia ha ido en aumento y se estima que 691 millones de personas la padecen. La frecuencia aumenta con la edad, demostrándose que después de los 50 años hasta el 50% la puede padecer.1

Las crisis hipertensivas son episodios agudos y graves de hipertensión arterial que pueden poner en peligro la vida. Las crisis hipertensivas indican la necesidad inmediata de reducir la presión arterial. Se clasifican en urgencias hipertensivas y emergencias hipertensivas.2 En la urgencia hipertensiva se observa hipertensión diastólica sin indicios de complicaciones inmediatas, ni daño agudo a órgano blanco. En cambio, en las emergencias hipertensivas hay elevación diastólica asociada a daño agudo y deterioro progresivo de los órganos blanco. A nivel mundial, menos del 1% de los pacientes con hipertensión arterial desarrollarán uno o múltiples episodios de crisis hipertensivas.3 La incidencia de crisis hipertensivas es mayor en la raza negra y en los adultos mayores. La mayoria de los pacientes que se presentan con crisis hipertensivas tienen un diagnóstico previo de hipertensión, y muchos de ellos reciben tratamiento antihipertensivo con inadecuado control de la presión arterial.2

Este estudio se realizó con el objetivo de conocer los principales factores desenca-denantes de crisis hipertensivas en la población estudiada. Los resultados obte-nidos contribuirán a prevenir el desarrollo de las crisis hipertensivas, mejorando así la calidad de vida y previniendo la muerte de los pacientes al desarrollar estrategias para la hipertensión arterial.

Materiales y Métodos Estudio descriptivo transversal realizado en el Hospital Escuela, durante el periodo

de Junio del 2006 a Junio del 2007. Se incluyeron a todos los pacientes con crisis hipertensivas que se presentaron durante las guardias de uno de los autores (JRC), cada cuatro días, en la Sala de Emergencia del Departamento de Medicina Interna. Se excluyeron a los pacientes cuyo estado neurológico no permitía que brindaran información y no tenían familiares o personas cercanas que la proporcionaran.

Se realizó una encuesta voluntaria, dirigida a todos los pacientes con crisis hipertensivas que cumplían los criterios de inclusión. El instrumento constaba de 11 preguntas. La encuesta estaba elaborada con preguntas de selección múltiple, respuestas abiertas y simples.

Se indagó sobre los factores desenca-denantes de las crisis hipertensivas, la evolución de su enfermedad en aquellos que ya tenían establecido el diagnóstico, tratamiento utilizado (beta bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II, calcio antagonistas y otros), así como otros factores socioeconómicos y clínicos (ingreso mensual, evolución de la enfermedad, dosis de medicamentos utilizados, episodios previos). Al finalizar el proceso de recolección de datos, se procesaron por medio de Epi-Info (CDC, Atlanta, GA). Los resultados se presentan como números y porcentajes de las variables estudiadas.

Resultados Durante el periodo que duró el estudio, se incluyeron 145 pacientes de los cuales 101 (69.7%) eran del sexo femenino. La edad promedio fue de 61 años. Cincuenta y seis (38.6%) pacientes eran analfabetos, seguidos de 41 casos (28.3%) que solo tenían primaria incompleta. Se encontró que 78 (53.8%) de los casos tenían un ingreso menor o igual al salario mínimo mensual (Cuadro N.1).


Cuadro No 1.Características Sociodemográficas de

los Pacientes con diagnóstico de Crisis Hipertensivas, Hospital Escuela,

Tegucigalpa, 2006-2007.

Característica N=145 n (%)

Edad (años) 30-39 10 6. 9 40-49 22 15.2 50-59 36 24.8 60-69 35 24.1 70-79 26 17.9 80-89 13 9. 0 90-100 3 2. 1 Sexo Femenino 101 69.7 Masculino 44 30.3 Escolaridad Ninguna 56 38.6 Primaria Completa 27 18.6 Primaria Incompleta 41 28.3 Secundaria Completa 5 3. 4 Secundaria Incompleta 5 3. 4 Educación Superior 11 7. 6 Ingreso Mensual (Lempiras) < 2,200 78 53.8 2,201-4,400 41 28.3 4.401-6.600 16 11.0 >6,601 10 7. 0

*Salario Mínimo en Honduras: L. 2,200

En cuanto al tipo de crisis, 75 (51.7%) fueron emergencias hipertensivas y 70 (48.3%) constituyeron urgencias hipertensivas. Del total de pacientes con emergencias hipertensivas, en 54 (37.2%) la afección principal fue sistema nervioso central, seguido de 11 casos (7.6%) en los que el órgano de choque afectado fue corazón y en tercer lugar 4 casos (2.8%) con afectación de sistema nervioso central y riñón (Cuadro N. 2).

En 39 casos (26.9%), los pacientes no habían sido diagnosticados como hipertensos y debutaron con una crisis hipertensiva, constituyendo el principal factor desencadenante. Los 106 pacientes restantes (73.1%), ya tenían establecido el diagnóstico de hipertensión arterial y de ellos 30 casos (20.7%) abandonaron el tratamiento principalmente porque se sen-tían mejor y creían no necesitarlo, y en otros casos por no tener recursos económicos

Cuadro No. 2Tipo de Crisis y Órgano de Choque Afectado

en Pacientes Diagnosticados con Crisis Hipertensivas, Hospital Escuela, Tegucigalpa,

2006-2007.

N=145 n (%)

Tipo de Crisis Urgencia 70 48.3 Emergencia 75 51.7 Órgano Afectado SNC* 54 37.2 Corazón 11 7. 6 SNC y Riñón 4 2. 8 SNC y Corazón 3 2. 1 Riñón 2 1. 4 Corazón y Riñón 1 0. 7

*SNC: Sistema Nervioso Central

para asistir a un centro asistencial a reclamar sus medicamentos. Veinte y nueve pacientes (20%) no reconocieron factores desencadenantes, 27 (18.6%) eran tratados con únicamente con monoterapia; también las dosis inadecuadas de los medicamentos en 12 de los casos, constituyó el factor desencadenante de la crisis y en menor porcentaje (4%) se encontró a pacientes que conocían su condición de base pero nunca tomaron tratamiento, y aquellos hipertensos con factores emocionales (muerte de familiares, principalmente) como desencadenante de la crisis hipertensiva (Cuadro N. 3).

Cuadro No.3Factores Desencadenantes de Crisis

Hipertensivas en Pacientes del Hospital Escuela, Tegucigalpa, 2006-2007.

Factores Desencadenantes N=145 n (%)

Sin Diagnóstico previo de HTA* 39 26.9

Con Diagnóstico previo de HTA 106 73.1

Abandono del Tratamiento 30 20.7

No reconoce Factores 29 20.0

Monoterapia 27 18.6

Dosis Inadecuadas 12 8. 3

Nunca Tomó Tratamiento 4 2. 8

Factores Emocionales 4 2. 8

*HTA: Hipertensión Arterial

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008132 133Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008132 133Factores desencadenantes de crisis hipertensivas en un grupo de pacientes…

Discusión Las crisis hipertensivas son situaciones graves que requieren la disminución inmediata de la presión arterial con el objetivo de evitar o limitar la lesión de órgano diana. Las urgencias hipertensivas constituyen el 76% de las crisis hipertensivas. Con frecuencia los pacientes se presentan con síntomas de menor gravedad, principalmente cefalea, epistaxis, mareos y agitación psicomotriz. En nuestra investigación el porcentaje de urgencias hipertensivas es menor, constituyendo únicamente el 48.3% de las crisis hipertensivas, pero los síntomas en general si concuerdan con los mencionados en la literatura. Las emergencias hipertensivas constituyen el 24% restante; los pacientes se presentan de forma característica con dolor torácico, disnea, alteración de la función renal o déficit neurológicos, dependiendo de cual sea el órgano blanco afectado. Por ejemplo, al haber afectación en sistema nervioso central, los pacientes pueden presentar ataques isquémicos transitorios, encefalopatía hipertensiva o eventos cerebro vasculares. Cuando la afectación es cardiaca, puede ocurrir edema agudo de pulmón, angina de pecho, infarto agudo de miocardio y disección aórtica. La afectación renal puede manifestarse con hematuria, oliguria, oligoanuria, y elevación de las pruebas de función renal. También existe una diferencia grande en nuestro estudio ya que las emergencias constituyeron el mayor porcentaje de casos en un 51.7%, con el sistema nervioso central como órgano mayormente afectado.

Del total de pacientes estudiados, se encontró que una proporción importante de pacientes (39 pacientes) debutaron con una crisis hipertensiva, siendo el principal factor desencadenante de la misma, el desconocimiento de su enfermedad de base. Los factores desencadenantes más comunes incluyeron el abandono del tratamiento, constituyendo una de las principales causas; dosis inadecuadas de los medicamentos, factores emocionales, sustitutos de los medicamentos y también

el uso o abuso de drogas ilícitas y otros. La bibliografía internacional no coincide con los hallazgos de nuestro estudio, ya que la literatura menciona que el principal factor desencadenante de crisis hipertensivas es el abandono del tratamiento, pero en nuestro estudio encontramos que el abandono del tratamiento constituyó la segunda de las causas. Probablemente lo anterior se deba a que no tomaron en cuenta aquellos pacientes que desconocían padecer de hipertensión arterial e incluyeron únicamente aquellos cuyo diagnóstico estaba previamente establecido. Sin embargo, el haber concluido que el principal factor desencadenante en nuestra población de estudio fue el no haber sido diagnosticados como hipertensos y debutar con una crisis hipertensiva, nos indica que hay que enfatizar sobre la educación de nuestra población, los síntomas de presentación, el control rutinario como parte de nuestra educación en salud, así como también sobre la medicina preventiva. Otros factores desencadenantes encontrados, aunque en menor proporción, también pueden ser útiles para la realización de protocolos de atención en salud y guías para la Secretaria de Salud sobre de los medicamentos que mejor respuesta brindan al momento de tratar a estos pacientes.

En base a nuestros resultados, concluimos que el factor desencadenante principal de las crisis hipertensivas en nuestra población, fue no tomar tratamiento para la hipertensión arterial por desconocimiento de su enfermedad, por lo que es indispensable enfatizar sobre un diagnóstico temprano, un tratamiento oportuno y de esta forma reducir el riesgo de complicaciones.

Agradecimiento Agradezco a todas las personas que colaboraron para que el estudio se llevara a cabo, incluidos el Doctor Erazo Trimarchi, la Doctora Cecilia Varela y la Doctora Jackeline Alger, ya que sin su apoyo no habría sido posible.


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ResumenObjetivo: Evaluar los resultados obtenidos del procedimiento quirúrgico de la reparación laparoscopia totalmente extraperitoneal (TEP) de la hernia inguinal en cuanto a la factibilidad de técnica quirúrgica, morbimortalidad, recidiva e incapacidad laboral.Material y Métodos: Estudio de tipo descriptivo, transversal no aleatorio, realizado en la Unidad de cirugía ambulatoria (U.C.A.) y la unidad de Cirugía General del Hospital de Especialidades (H.E.) del Instituto Hondureño de Seguridad Social de Tegucigalpa, durante el período comprendido entre el 1 de enero del 2004 al 30 de septiembre del 2007. Se revisaron los expedientes clínicos de 61 pacientes donde se analizaron los resultados obtenidos del procedimiento quirúrgico, tiempo de cirugía, estancia hospitalaria, tipo de hernia, complicaciones quirúrgicas, índice de recidiva, tiempo de incapacidad laboral. Los datos obtenidos fueron procesados para análisis de computación, usando el programa EPIINFO versión 6.02 (CDC, Atlanta) con el análisis básico de frecuencias simples, y porcentual mediante la aplicación de la prueba no para métrica de Student´s “t” a un nivel de confianza de 0.05Resultados: En 61 pacientes que se realizó una hernioplastia laparoscópica totalmente extraperitoneal (TEP), 57 (93.4%) fueron del sexo masculino y 4 (6.6%) del sexo femenino, la edad promedio fue de 39 años. En 34 pacientes se realizo en forma ambulatoria, 27 requirieron hospitalización. El tiempo quirúrgico promedio fue de 75.7 min. El lado derecho fue el más frecuente 28 paciente (45.9%) y así como el tipo de hernia indirecta 33 (54.1%) Las complicaciones postoperatorias más frecuentes fueron el seroma inguinal y la equimosis de la pared abdominal con 15 (24.6%) y 7 (11.5 %) respectivamente. Solamente 1 paciente presento infección en puerto quirúrgico umbilical. El índice de recidiva fue de 1.6%, no hubo ninguna conversión a procedimiento abierto y el tiempo promedio de incapacidad laboral fue 17 días.Conclusión: La hernioplastia laparoscopica

totalmente extraperitoneal es un procedimiento reproducible desde el punto de vista técnico, sin utilizar accesorios especiales, seguro, que se puede realizar de forma ambulatoria, con bajo índice de complicaciones y recidiva, con un periodo corto de incapacidad. Palabras clave: Hernioplastia, laparoscopia, hernia.

Summary Objective: To evaluate the results of the surgical procedure for laparoscopic hernia totally extraperitoneal repair (TEP) and the feasibility of surgical technique, morbimortality, relapse and labor inability.Material and Methods: Descriptive, traverse study type not random, carried out in the Unit of ambulatory surgery (U.C.A.) and the unit of General Surgery of the Hospital of Specialties (H.D.E.) of the Honduran security Social Institute in Tegucigalpa, during the period understood among January 1 from the 2004 to September 30 the 2007. The clinical files of 61 patients were revised where the obtained results of the surgical procedure, time of surgery, hospital stay, hernia type, surgical complications, relapse index, time of labor inability were analyzed. The obtained data were processed for calculation analysis, using the program EPIINFO version 6.02 (CDC, Atlanta) with the simple, and percentage basic analysis of frequencies by means of the application of the test doesn’t stop metric of Student´s “t” at a level of trust of 0.05Results: In 61 patients that he/she was carried out a hernioplastia laparoscópica totally extraperitoneal (TEP), 57 (93.4%) they were of the male and 4 (6.6%) of the female, the age average was of 39 years. In 34 patients one carries out in ambulatory form, 27 required hospitalition. The time surgical average was of 75.7 min. The right side was the most frequent 28 patient (45.9%) and as well as the type of indirect hernia 33 (54.1%) The most frequent postoperative complications were the seroma inguinal and the equimosis of the abdominal wall with 15 (24.6%) and 7 (11.5%)

Hernioplastia laparoscopica:Totalmente ExtraPeritoneal (T.E.P.) experiencia institucional.Laparoscopic hernioplasty: Totally ExtraPeritoneal (T.E.P.) experience institucional.

Álvaro Julian Funez*, Juan Carlos Mendoza**

* Residente de III año Cirugía General. UNAH. ** Especialista en Cirugía General. H. E.


respectively. Only 1 patient presents infection in umbilical surgical port. The relapse index was of 1.6%, there was not any conversion at open procedure and the time average of labor inability it was 17 days. Conclusion: The laparoscopic hernioplastia totally extraperitoneal is a reproducible procedure in technical point of view, without special accessories, and can be ambulatory way, with fewer complications and relapse, with a short period of inability. Words key: Hernioplastia, laparoscopy, hernia.

IntroducciónHace más de 100 años Bassini estableció los principios del tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal y pensó que su técnica era la definitiva. Sin embargo, sus presagios no se cumplieron y muchos años después la cirugía de la hernia inguinal sigue generando múltiples controversias.1 A pesar de que la hernioplastia laparoscópica continúa siendo un tema de discusión en la opinión de algunos cirujanos, ya no existe duda alguna de que en manos experimentadas constituye un procedimiento seguro y eficaz, con poco dolor postoperatorio y reincorporación laboral temprana; y es el estándar para la reparación de hernias bilaterales y recidivantes 1, 2, 6, 9 En la actualidad existen dos formas de reparar una hernia inguinal por via laparoscopica: la totalmente extraperitoneal (TEP) en la que se diseca el espacio virtual de Retzius preperitoneal y la llamada transabdominal (TAP por sus siglas en ingles) en la que se accede al la cavidad abdominal de manera usual. Este procedimiento, una vez pasada la curva de aprendizaje brinda múltiples ventajas 1,3,7,14,12: la posibilidad de resolver el problema en su origen, reparar libre de tensión, proteger todos los posibles sitios de herniación, detectar y tratar defectos múltiples simultáneamente, e incluso hacer cirugía de la hernia combinada con otros procedimientos. La t’ecnica extraperitoneal (TEP) añade otra ventaja a las propias de la cirugía laparoscópica; como ser, la posibilidad de evitar el contacto con los órganos intraperitoneales y la capacidad de implantar una malla polipropileno grande en el espacio preperitoneal sin necesidad

de fijarla con suturas.3,5,7,8 Sin embargo, es esencial conocer ambas técnicas, ya que algunas reparaciones TEP necesitan ser convertidas a TAPP para ser concluidas exitosamente y otras es mejor iniciarlas como reparaciones TAPP (cirugía pélvica previa, hernias inguinoescrotales grandes)1,5,8,9,11,12. En el presente estudio tratamos de describir esta técnica, cuyo primer procedimiento se realizo en el mes de Marzo del 2004 en nuestra institución, y que ha evolucionado hasta la fecha con buen suceso.

Material y métodos: La presente investigación se realizó en departamento de cirugía del Hospital de especialidades (HDE) y la Unidad de cirugía ambulatoria (UCA) del IHSS de la ciudad de Tegucigalpa M.D.C.

Es un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo, no aleatorio, de los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente y que se le realizo una hernioplastia laparoscopia totalmente extraperitoneal (TEP) o una hernioplastia transabdominal (TAPP) durante el período comprendido entre 1 de enero de 2004 al 30 de septiembre del 2007. Se intervinieron 85 pacientes en los que se realizo una hernioplastia laparoscopia totalmente extraperitoneal (TEP) obteniendo únicamente el expediente clínico de 61 pacientes, lo que constituyó el universo de nuestro estudio. Se analizaron los resultados obtenidos del procedimiento quirúrgico, tiempo de cirugía, estancia hospitalaria, tipo de hernia, complicaciones quirúrgicas, índice de recidiva y tiempo de incapacidad laboral. Se excluyeron de este estudio los pacientes con hernias inguinoescrotales gigantes, hernias estranguladas y encarceladas e intervenidos por el servició de emergencia, técnica de Bassini, así como los pacientes con ASA III descompensados y ASA IV. El levantamiento de datos fue a través de la información de segunda mano existente en el expediente clínico de cada paciente a través de una hoja de recolección de datos con el apoyo del departamento de estadística y el programa de vigilancia Epidemiológica del IHSS.

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008136 137Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008136 137Hernioplastía laparoscópica: totalmente extraperitoneal (T.E.P.)…

El análisis básico consistió en la construcción de frecuencias simples de las variables, análisis porcentual y de la Student´s “t” a un nivel de confianza de 0.05. Los datos obtenidos fueron procesados para análisis de computación, usando el programa EPIINFO versión 6.02 (CDC, Atlanta).

Procedimiento Quirúrgico: TEPAnestesia. Solamente anestesia general se utilizo para el procedimiento quirúrgico.Cirugía. Se seleccionaron los pacientes procedentes de la consulta externa de cirugía general a los que se ofrecieron las alternativas del procedimiento abierto o laparoscópico.

Laparoscopia totalmente extraperitoneal:

Técnica Quirúrgica: Se utiliza anestesia general con intubación orotraqueal en todos los casos. La técnica que usamos requiere de un puerto para el lente de 10 mm infraumbilical y dos puertos de trabajo de 5 mm para los instrumentos de disección y agarre como se muestra en la figura No. 1. En los primeros 17 casos usamos balón de disección especial pero en el resto no usamos aditamentos especiales en la creación del espacio preperitoneal. Se coloca una malla de polipropileno para cubrir todo el agujero miopectíneo de 15x13 cms y no es fijada con grapas o suturas. Nunca se colocan drenajes. El manejo del saco depende de su tamaño, algunos son reducidos completamente mientras que en otros se corta y liga con sutura.

ResultadosDel total de los pacientes el 93.4% (n=57) corresponden al sexo masculino y 6.6 %(n=4) para el sexo femenino. El promedio de la edad fue de 39 anos, con edades que variaron entre 19 y 70 anos. El rango de edad fue entre los 18 a 33 años (60.7%) y un porcentaje menor entre los mayores de 50 años (24%). La estancia hospitalaria

desde el ingreso hasta el alta médica fue inicialmente 1.6 días, de los cuales se operaron 27 pacientes (44.3%) luego se realizaron de forma completamente ambulatoria (55.7%) siendo un promedio de 8.7 hora/estancia hospitalaria.

Fig 1. 1Colocación de los trocares

Fig. No. 1.- Esquema que muestra la disposición de los trocares en el procedimiento TEP.

El tiempo promedio de cirugía fue de 75,7 min para todos los casos (unilaterales y bilaterales), correspondiendo 63 min para la unilaterales y 110 min para las bilaterales. El sitio de hernia más frecuente fue el lado derecho con 45.9%, lado izquierdo 33.6% y ambos lados (bilateral) 19.7%. La hernias de tipo indirecta fue la más frecuente con 54.1%, directa 36.1%, femoral 3.3%; estos datos se presentan de forma resumida en la tabla No. 1. El seroma inguinal y la equimosis de la pared abdominal fueron las complicaciones más frecuentes 24% y 11.5% respectivamente, solamente hubo una infección del sitio quirúrgico que fue en el puerto umbilical representando un 1.6% como se presentan en la tabla No. 2 La recidiva fue del 1.6% (n=1), el que se volvió a operar de forma laparoscópica realizándosele un TAPP. El promedio de incapacidad laboral fue 17 días.


Tabla 1.1 Resumen de características de pacientes a los que se les practico

herniplastia laproscopica en el IHSS

N= 61 %

Sexo masculino 57 (93.4)Sexo femenino 4 (6.6)Estancia hospitalaria 1.6 días **Tiempo de cirugía 75.7 min Unilateral 63 min Bilateral 110 min Índice de conversión No huboTiempo de incapacidad 17 días (15-21 )Índice de recidiva 1 (1.6)mortalidad No huboUso de Balón 17 (27.9)Fijación con sutura mecánica 3 (4.9)

Lado de cirugía• Derecho 28 (45.9)• Izquierdo 21 (33.6)• Bilateral 12 (19.7) Tipo de hernia • Indirecta 33 (54.1)• Directa 22 (36.1)• En pantalón 4 (6.6)• Femoral 2 (3.3)

Re intervención por 6 (9.8)Hernia contralateral * Cambio la estancia en los pacientes ambulatorios a 8.7

hrs* Rango de tiempo 20-188 min

DiscusiónAl evaluar los resultados del tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal vía TEP coinciden con los que demuestran otras series publicadas de mayor importancia.1,2,5,6,10,14 Inicialmente la hernio-plastia se considero un procedimiento con complicaciones graves y con un alto índice de recidivas. Al transcurrir el tiempo se ha demostrado que en manos expertas el procedimiento se puede considerar una técnica segura, eficaz, reproducible a bajo costo cuando no se usan aditamentos especiales, con un índice de recurrencia y morbilidad bajo. La realización de este procedimiento sin balón ha sido utilizado en muchas series publicadas1,6,7,9,14 no son estrictamente necesarios, incluso en etapas de adiestramiento tal y como lo demuestra el presente estudio.

Tabla 2. Complicaciones Quirúrgicas

No%

Seroma Inguinal 15 (24.6)

Equimosis 7 (11.5)

Perforación peritoneo 6 (10)

Hematoma 5 (8.2)

Orquitis 4 (6.6)

Sangrado 4 (6.6)

Infección herida 1 (1.6)

Ligadura conducto deferente 1 (1.6)

Neumoescroto 1 (1.6)

* Tratados en forma conservadora

El prescindir de esto abarata considera-blemente sus costos pero aun es un procedimiento caro en comparacion con la hernioplastia abierta; pero cundo se incluye la recuperación del paciente y su reinserción laboral quedan equiparados. Se han utilizado grapas para fijar la malla,1,3,15,10 pero existen publicaciones demostrando que esto tampoco es absolutamente necesario1,2,3,7,9,12,14,15 como lo demostramos en nuestro estudio, en cual solo se usaron inicialmente en los primeros 3 casos, lo cual disminuye aun más el costo del procedimiento.

La vía laparoscópica ha permitido un diagnóstico más preciso de defectos bilaterales o múltiples, y efectuar una reparación libre de tensión, además conceptualmente el TEP, reproduce fielmente los preceptos clásicos de la vía preperitoneal abierta y únicamente mejora el acceso.14

Como objeciones al procedimiento laparoscópico 1,2,3,7,9,12 se ha señalado: requiere de una torre de videolaparoscopia, el procedimiento quirúrgico es más prolongado y requiere de anestesia general, es más caro que el procedimiento abierto en cuanto el procedimiento en si, tiene mayor probabilidad de complicaciones al iniciar su desarrollo, y que las estadísticas de la frecuencia de recidivas sólo se han reportado a corto plazo.

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008138 139Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008138 139Hernioplastía laparoscópica: totalmente extraperitoneal (T.E.P.)…

La ventaja ofrecida del TEP de no entrar en contacto con los órganos intraperitoneales así como su abordaje mínimamente invasivo con una menor respuesta metabólica al trauma de la “fase aguda” es probablemente, la responsable de la rápida recuperación postoperatoria y que ha facilitado la pronta recuperación de nuestros pacientes, y ha acelerado su reinserción laboral más temprana lo cual ha repercutido positivamente al ahorro en la erogación de subsidios otorgados por el IHSS, al reducir a la mitad el tiempo de incapacidad laboral en nuestros pacientes que tradicionalmente es de 30 días para los casos de hernioplastia abierta.

Las complicaciones transoperatorias coinciden con las descritas en la literatura como: sangrado y lesiones del conducto deferente, y las tasas de complicaciones postoperatorias como orquitis, recidiva y conversión son también comparables.

ConclusionesEn base a este estudio la hernioplastia laparoscópica es un Procedimiento reproducible, sin utilizar equipo especial, seguro y eficaz, que se puede realizar ambulatoriamente, con bajo índice de complicaciones y recidiva, y que ha logrado reducir a la mitad el tiempo de Incapacidad laboral.

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ResumenObjetivo: El propósito de este estudio es caracterizar el perfil clínico, anatomopatológico y laboratorial de los pacientes diagnosticados con Nefritis Lúpica (NL), en el Instituto Hondureno de Segundad Social (IHSS) de Tegucigalpa, y así conocer las características de esta enfermedad en nuestra población.Método: Se revisaron sesenta y tres pacientes con Nefritis Lúpica diagnosticados mediante biopsia en el IHSS durante el período comprendido de enero a Diciembre del 2006, se tomaron en cuenta las características demográficas, exámenes laboratoriales generales (orina, hemograma) pruebas de función renal, pruebas ¡nmunológicas, enfermedades coexistentes y trabamientos. El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el programa Epi-info 3.3.2 utilizando pruebas básicas como la frecuencia.Resultados: El total de pacientes evaluados fue de sesenta y tres (63), de los cuales el 84% era femenino y el 16% masculinos, la edad promedio de estos pacientes fue de 43.5 años y 41% se encontraba entre los 30 - 40 años de edad; la mayoría de los pacientes procedían del Distrito Central, (63.4% de Tegucigalpa y 17.4% de Comayagüela). una vez revisados los reportes de anatomía patológica, se encontró que el 47.6% eran de tipo membranoproliferativo, 38.9% eran GN focal y segmentaria, 12.6% eran mesangial, y sólo el 1.5% de estas biopsias demostró GN difusa. El análisis de pruebas inmunológicas resultó que un 66% tenía ANA positivo, 30.1% tenía anti DNA positivo, 20.6% tenía Cs bajo y un 26.7 un Ü4 bajo.Conclusiones: Las Características anatomo-patológicas y laboratoriales encontradas en los pacientes con nefritis lúpica en el IHSS tienen algunas variaciones importantes en comparación con los pacientes reportados en la literatura

mundial.Palabras clave: Lupus Eritematoso Sistémico, Nefritis Lúpica, Perfil Inmune, Biopsia.

SummaryObjective: The intention of this study is to characterize the anatomopatological and laboratorial profile of the patients diagnosed with Lupic Nephritis ¡n the Honduran Institute of Social Security (IHSS) of Tegucigalpa, with the objective to know the clinical behavior of this disease since they do not count on previous studies of patients with this disease.Method: Patient ones with diagnosis of already biopsiods Lupic Nephritis were reviewed sixty three (63) which they were evaluated in the Social Insurance in the period included understood of January to December of 2006, were taken into account the demographic characteristics, general laboratorial examinations, immunological tests of renal function, tests, coexísting diseases and treatments. - The statistical analysis was carried out by means of the program Epi-info 3.3.2 using basic tests like the frequency.Results: The total of evaluated patients was of sixty three (63), of who 84% were feminine and masculine 16%, the age average of these patients was of 43,5 years with a prevalence between the 30 - 40 years of 41%; most of the patients they were of the Central District, 63.4% of Tegucigalpa and 17.4% of Comayagüela; as far as the classification by biopsy the membrano-proliferatival was most frequent with 47.6%, followed by focal and the segmental one with 38%, continuous the mesangial with 12.6% and finally the diffuse one with 1.5%. Most of normal patients 34.9% they had proteinuria greater of 2g/d, and only the 22.2% had proteinuria; most of patients 74.5% they had levéis of creatinina in the normal valúes and the 25.5% were high. The

Perfil clínico, anatomopatológico y laboratorial de una serie de pacientes con nefritis lúpica del Instituto

Hondureno de Seguridad Social.Clinical, anatomopatological, and laboratorial profile of patients diagnose

with lupic nephritis in the Honduran Institute of Social Security.

Gil Marcelino Vásquez *, Osmin Tovar Peña **, José Pineda ***

* Médico Residente de III año del Postgrado de Medicina Interna** Jefe de Sala del Servicio de Medicina Interna del Hospital Escuela*** Jefe del Servicio de Metrología del Hospital Escuela

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008140 141Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008140 141Perfil clínico, anatomopatológico y laboratorial de una serie de pacientes…

analysis of ¡mmunological tests was that a 66% had positive ANA, 30.1% had anti positive DNA, 20.6% had low C3 and a low C4Conclusions: Found the anatomopatological and laboratorial Characteristics in the patients with Lupic nephritis ¡n the IHSS, some important variations in comparison with the patients rounded up in world-wide Literature tenet.Key words: Systemic Erythematous Lupus, Lupic Nephritis, Immune Profile, Biopsy.

IntroducciónEl lupus eritematoso sistémico es una enfermedad crónica multisistémica de origen autoinmune, en la cual hay presencia de anticuerpos citotóxicos e inmunocomplejos circulantes que producen daño tisular, fallo orgánico y en ocasiones la muerte.1 Su prevalencia varía ampliamente en diferentes zonas geográficas siendo en Estados Unidos de 15 a 50 pacientes por cada 100,000 habitantes, y de estos el 90% de los casos se produce en mujeres en edad fértil.2

El riñon es el órgano más afectado con una frecuencia del 30-50%. En el Hospital Escuela de Tegucigalpa en el periodo del 2006 se realizó un estudio en pacientes con LES donde se encontró un aumento de la frecuencia de afección renal, esta discrepancia puede ser debido a una predisposición racial y factores ambientales o socioeconómicos asociados en nuestra población (En prensa). Casi todas las pacientes con LES presentan depósitos de inmunoglobulinas en los glomérulos, pero solo la mitad padece nefritis clínica, definida por proteinuria. La presencia de una creatinina >1.4 mg/dl, hipertensión, síndrome nefrótico, hipoalbuminemia e hipocomplementemia reducen las expectativas de vida. 3

La OMS ha clasificado a la Nefritis Lúpica en cinco tipos: Tipo I Normal; tipo II: Mesangial; tipo III: Focal y Segmentaria; tipo IV: proliferativa difusa; tipo V: Membranosa; tipo VI: Esclerosante.4 La mayoría de los enfermos con nefritis proliferativa focal leve o mesangial mantiene una función renal adecuada. Sin embargo, los

pacientes con nefritis proliferativa difusa presentan insuficiencia renal si no reciben tratamiento. La nefritis grave requiere una inmunosupresión intensiva con glucocorticoides y citotóxicos.5

Este estudio se realizó con el objetivo de conocer cual es la situación clínico laboratorial de un grupo de pacientes con Nefritis Lúpica del IHSS y comparar los resultados con la literatura mundial para así hacer recomendaciones del caso.

Materiales y MétodosSe realizó un estudio descriptivo transversal en el que se analizaron los expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de LES que ingresaron a las salas de hospitalización general del IHSS en Tegucigalpa, comprendido entre enero hasta diciembre de 2006. Se tomaron en cuenta a los pacientes con diagnóstico ya definido con LES y que presentaban al menos un resultado laboratorial de daño renal como ser alteración del sedimento urinario (cilindros hemáticos o leucocitarios más de 5 eritrocitos por campo), elevación del BUN (mayor de 30mg/dl), creatinina (mayor de 2mg/dl), con proteinuria de 24 horas (mayor de 500mg en 24 horas).6

Además estos pacientes tenían que cumplir los criterios para ser biopsiados como ser proteinuria > 500mg/d, deterioro de la función renal, hematuria, cilindros celulares, decisión para iniciar terapia o redirección terapéutica.7

Durante el período de enero a diciembre del 2006, hubo 638 consultas de pacientes con LES en el IHSS de esos pacientes 291 consultas fueron vistos en nefrología por presentar compromiso renal, de los cuales 49 (17%) eran hombres y 242 (83 %) eran mujeres.

Se analizaron las características demográficas como edad, sexo y procedencia; así como exámenes laboratoriales que incluyeron hemograma, pruebas de función renal,


perfil lipídico, general de orina, proteinuria de 24 horas, pruebas inmunológicas para diagnóstico y conocer el grado de actividad de la enfermedad. No se pudieron realizar algunas pruebas inmunológicas como ANA, Anti-DNA, C3, C4, células LES en todos los pacientes por falta de la prueba en el IHSS o por bajos recursos económicos del paciente. De estos se realizó biopsia a 63 pacientes que cumplían los criterios requeridos para la realización de la biopsia. 49 de estos pacientes (78%) ya estaba en tratamiento con esteroides e inmunosupresores.

El análisis de ANA se realizó por inmunofluorescencia indirecta, el Anti-DNA por técnica de precipitación de sulfato amónico de farr; Cs y €4, detectados por inmunodifusión radial. La biopsia se envió ai laboratorio del IHSS o en laboratorio privado. Los resultados se expresan en frecuencia, porcentaje, rangos, promedios y desviación estándar.

ResultadosDe 291 pacientes con nefritis Lúpica se realizó biopsia a 63 pacientes que cumplían los criterios requeridos para la realización de la biopsia.La clasificación por biopsia la más frecuente fue la membranoproliferativa siendo un total de 30 pacientes (47.6%) seguida por la nefritis focal y segmentaria con 24 pacientes (38.9%) luego la mesangial con 8 pacientes (12.6%) y por último la difusa con 1 paciente (1.5%).De esta muestra de 63 pacientes, 53 (84%) correspondían al sexo femenino y 10 (16%) era masculino. (Cuadro No. 1)

La distribución etárea encontrada muestra que 17 pacientes (26%) tenían de 20 a 30 años, 26 pacientes (41%) estaban en el rango de 31 a 40 años, 15 pacientes (23%) entre los 41 y 50 años, 5 pacientes (7.8%) mayores de 51 años. El promedio de edad fue de 43.5 años, con un rango entre 20 a 72 años. (Cuadro No. 1)

Cuadro No. 1 Características Demográficasde Pacientes con NL en el IHSS

Característica Focaly Membrano Mesangial Total Edad(años) Segmentaria proliferativa 20-30 6(10%) 8(12) 3(5) 17(27)

30-40 7(11) 15(23) 4(6) 26(41)

40-50 7(11) 7(11) 1(1.5) 15(23)

50-60 1(1.5) 1(1.5) 0 2(3)

60-70 3(5) 0 0 3(5)

Total 24 (38) 30 (47) 8(12) 62(97)

Sexo Femenino 20(31) 24(38) 8(12) 52(81)

Masculino 4(6) 6(9) 0 10(15)

Total 24(38) 30(47) 8(12) 62(97)

La mayoría de estos pacientes procedía del Distrito Central, 40 pacientes (63.4%) correspondía a Tegucigalpa, 12 pacientes (17%) a otros lugares, 11 pacientes (17.4%) a Comayagüela.

Se encontró que 22 pacientes (34.9%) tenían una proteinuria >2g/día, 9 pacientes (14.2%) con proteinuria de 1 - 2 g/día, 18 pacientes de 0.16-1g/día (28.5%) 14 pacientes de 0.04 - 0.15 g/d (22.2%), siendo la nefritis Membrana-proliferativa la de mayor compromiso. (Cuadro No. 2)

Cuadro No. 2 Hallazgos Laboratoriales de Pacientes con NL del IHSS

Exámenes Focaly Membrano Mesangial total Segmentaria proliferativaProteinuria 0.04-0.15 7 (11%) 4(6) 2(3) 4(22) 0.16-1.0 8(12) 10(6) 0 8(28) 1.0-2.0 4(6) 4(6) 1(1.5) 9(14) Mayor de 2.0 5(8) 12(19) 5(8) 22(35) Total 24(38) 30(47) 8(12) 62(97)

Creatinina 1.0-1.5 6(10) 7(11) 3(5) 7(27) 1.5 - 2.0 0 4(6) 4(6) 6(41) 2.0-3.0 0 0 1(1.5) 5(23) Mayor de 3.0 3(5) 2(3) 0 5(8) Menor de 1.0 15 (23) 17 (27) 0 32 (50) Total 24(38) 30(47) 8(12) 62(97)


En relación a los niveles de creatinina se encontró que 9 pacientes (14.2%) tenían una creatinina mayor de 3 mg/dl; 3 pacientes (4.7%) con 2-3 mg/dl, 4 pacientes (6.2%) con 1.5-2 mg/dl, 14 pacientes (22.2%) con 1-1.5 mg/dl.33 pacientes (52.3%) tenían una creatinina menor de 1 mg/dl , siendo en este último grupo las nefritis mesangial, focal y segmentarios las más frecuentes.

De estos 63 pacientes también se analizaron las pruebas inmunológicas como ANA, de los cuales 42 pacientes (66.6%) resultaron positivos; 11 de los pacientes (17.4%) fueron ANA negativos y 10 pacientes (15.8%) no tuvieron resultados consignados, siendo la focal-segmentaria y membranoproliferativo las de mayor frecuencia con ANA positivo. (Cuadro No. 3)

Cuadro No. 3 Pruebas ¡nmunológicas y tipo histológico de los pacientes con NL del IHSS

Exámenes Focaly Membrano Mesangial Total Segmentaria proliferativaANANo consignado 1 (1.5%) 7(11) 1(1.5) 9 (6%)

Positivo 19 (30) 17(27) 6(10) 41(66)

Total 24(38) 30(47) 8(12) 62(97)

Anti-DNANegativo 9(14) 15 (23) 5(8) 29(45)

No consignado 3(5) 8(12) 3(5) 14(22)

Positivo 12(19) 7(11) 0 19 (30)

Total 24(38) 30(47) 8(12) 62(97)

C3Bajo 6(9) 4(6) 2(3) 12(18)

Elevado 2(3) 3(4) 2(3) 7(10)

Normal 16(25) 23 (36) 4(6) 43 (67)

Total 24(38) 30(47) 8(12) 62(97)

C4Bajo 11(17) 4(6) 2(3) 17 (26)

Elevado 0 4(6) 0 4(6)

Normal 13 (20) 22(35) 6(9) 41(64)

Total 24(38) 30(47) 8(12) 62(97)

El Antí-DNA resultó que 29 pacientes (46%) fueron negativos, 17 pacientes (32.1%) eran positivos, y 15 pacientes (23%) no tenían consignado el resultado.

(Cuadro No. 3). En cuanto a los resultados del Ca 23 pacientes (36.5%) tuvieron resultados dentro de los valores normales, 13 pacientes (20.6%) con niveles bajos y 7 pacientes (11.1%) con resultados elevados, 20 pacientes (31.7%) no tuvieron consignados los resultados (Cuadro No. 3).De los resultados de C-t, 21 pacientes (33.3%) tuvieron niveles normales, 17 pacientes (26.9%) niveles bajos y 5 pacientes (7.7%) niveles elevados, 20 pacientes (31.7%) no tuvieron consignados los resultados (Cuadro No. 3).

La afección renal en los pacientes con LES se presentó en un periodo de tiempo que comprendía desde el primer día del diagnóstico hasta los 9 años, con un promedio de 2.5 años. No se encontró relación entre el tipo de nefritis y la evolución de la enfermedad.

Al estudiar la hematuria microscópica se encontró que 23 pacientes (36.5%) tenían hematuria y 40 pacientes (63.4%) no presentaba hematuria lo que difiere con la literatura mundial ya que en estos el 80% de pacientes tienen hematuria microscópica.10No presentaron cilindros en orina 53 pacientes (84.1%) de los pacientes estudiados y solo 10 pacientes (1-5.8%) eran positivo; lo que varía con la literatura mundial ya que en estos el 30% de los pacientes presentan cilindros.11

DiscusiónEn este grupo de pacientes con nefritis Lúpica, se encontró que la nefritis membranoproliferativo fue la mas frecuente (47.6%); seguida de la focal y segmentaria (38 %). Estos resultados de biopsia varían con la encontrada en la literatura mundial en donde la más frecuente fue la difusa con un 27 a 59% de frecuencia, seguido por la focal y segmentaria con un 12 a 35%, continúa la esclerosante con O a 1.5% de frecuencia.6

La nefritis membranoproliferativa tiene mal pronóstico en términos de función renal parecida a la nefritis difusa. Estos resultados


difieren con los reportes internacionales donde la GN difusa es la de peor pronóstico con diferencia clara sobre los otros tipos histológicos.

En nuestro estudio se encontró que la nefritis lúpica es más frecuente en mujeres con una proporción de 8:2 y estos datos son similares con estudios hechos en Chile, Tailandia, cuyos reportes describen una relación de 7:1 a 9:1. Con respecto a la edad se encontró que el 67% de los pacientes con nefritis lúpica tenía una edad entre 20 y 40 años con un promedio de edad de 43.5 años, lo que se correlaciona con lo literatura Mundial en donde la mayoría de pacientes se encuentran entre 20 y 40 años.8

Se encontró que el tiempo promedio de diagnóstico de la NL fue de 2.5 años no encontrando ninguno relación importante entre el tipo de nefropatía y el inicio del diagnostico de NL.

Los datos encontrados de sexo y edad son similares a la literatura mundial lo que confirma una predisposición genética similar a pesar de estar expuestos a factores ambientales diferentes y ser de distintas razas. Al analizar la proteinuria de 24 horas se encontró con 34.9% de pacientes con resultados mayores de 2 g/día; el 42.7% con niveles entre 0.16 y 2 g/día y un 22.2% con niveles normales entre 0.04 - 0.15 g/día; estos resultados varían un poco con la literatura mundial donde la proteinuria se presentó casi en un 100% de los pacientes con nefritis lúpica y un 45 - 65% presentó síndrome nefrótico siendo la nefritis difusa proliferativa la de mayor frecuencia de daño renal.7

Con respecto a la creatinina en plasma se encontró que el 74.5% tenían los niveles dentro de los límites normales (menor de 1.5 mg/dl) y un 25.5% tenían la creatinina elevada (mayor de 1.5 mg/dl), lo que difiere con la literatura mundial donde el 40 - 80% de los pacientes tenían la creatinina elevada. Estos dos últimos datos (proteinuria y creatinina sérica) son diferentes a los reportados en la literatura, probablemente debido a que

en nuestra población predomina la nefritis Membranoproliferativa.

Por otro lado estos resultados podrían ser influenciados por el tratamiento que recibían algunos de estos pacientes al momento de realizar dichos exámenes. En los resultados con ANA se encontró que el 66.6% de los pacientes tenían serología positiva y un 17.4% con serología negativa; lo que varía con la literatura mundial ya que estos presentan un 80 a 90% con ANA positivo.8En cuanto al Anti-DNA el 46% de los pacientes presentaba serología negativa y un 30.1% con serología positiva siendo lo GN focal y segmentaria la de mayor positividad; esto varía con la literatura mundial ya que la mayoría de pacientes con nefritis focal y segmentaria o membranoproliferativo son Anti-DNA positivo.1

Al analizar los niveles de complemento se encontró que un 65 - 68% de los pacientes tenían niveles de Ca y C4 respectivamente normales y entre un 20 a 26% tenían niveles bajos de Ca y C4, respectivamente.- Esto difiere con la literatura mundial ya que la mayoría de pacientes sufren de hipocomplementemia, sin embargo, esto puede ser debido a que la mayoría de pacientes tienen inactiva la enfermedad por una respuesta adecuada al tratamiento ya que el 78% de los pacientes estaba ya en tratamiento al realizar este estudio.9

Al estudiar la hematuria microscópica se encontró que 23 pacientes (36.5%) tenían hematuria y 40 pacientes (63.4%) no presentaba hematuria lo que difiere con la literatura mundial ya que en estos el 80% de pacientes tienen hematuria microscópica.10No presentaron cilindros en orina 53 pacientes (84.1%) de los pacientes estudiados y solo 10 pacientes (15.8%) eran positivo; lo que varía con la literatura mundial ya que en estos el 30% de los pacientes presentan cilindros.11

Los hallazgos de hematuria y de cilindros en orina fueron diferentes con la literatura mundial debido probablemente al tipo de


nefritis Lúpica que predomina en nuestro país y al tipo de tratamiento en el que se encontraban algunos de ellos. 12

ConclusiónLas características clínico-patológicas y laboratoriales encontrados en los pacientes con nefritis Lúpica en el IHSS tienen variaciones importantes con respecto a los reportes de la literatura.Se encontró que la GN Membrano-proliferativa fue la más frecuente. Esto tiene mucha importancia debido a que se asocia con deterioro de la función renal que implica mal pronóstico si no se trata en etapas tempranas. Esto debe hacer énfasis en la necesidad de biopsiar pacientes con nefritis Lúpica.

Recomendaciones1. Se debe hacer énfasis en cuanto al

diagnóstico y clasificación de la nefritis lúpica para saber la severidad del daño renal y determinar su tratamiento, ya que la mayoría de pacientes con nefritis Lúpica no han sido biopsiados.

2. Se recomienda suplir al laboratorio del hospital del Seguro Social de todos los reactivos necesarios para realizar los exámenes inmunológicos necesarios para el diagnóstico y control de pacientes con nefritis lúpica.

3. Se debe realizar otros estudios a nivel nacional que determinen las causas de las diferencias encontradas en el comportamiento clínico laboratorial de nuestros pacientes con nefritis Lúpica en comparación con los de la literatura mundial.

AgradecimientosAgradecemos la colaboración al personal de estadística y de archivo del Instituto Hondureno de Seguridad Social por la ayuda en la facilitación de los expedientes. Agradecemos también la ayuda a nuestros amigos JUAN PABLO ZEPEDA y ANDREA MARADIAGA quienes colaboraron con el estudio.

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Resumen.Antecedentes: La hipertensión arterial es un problema creciente a nivel mundial. En los países en desarrollo ha aumentado su prevalencia debido a una mayor expectativa de vida. OBJETIVO: Determinar la prevalencia del daño renal en la población hipertensa que acude a la Consulta Externa en el Hospital Escuela.Material y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo transversal de julio 2006 a julio 2007. Los pacientes hipertensos fueron captados en la Consulta Externa, excluyendo a los pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, infección del tracto urinario y fiebre. A cada paciente se le tomó la presión arterial, se realizó examen físico completo y se tomaron exámenes para medir el perfil lipídico, glicemia, proteinuría y microalbuminuria. El análisis estadístico se realizó utilizando el programa SPSS versión 3.Resultados: Se estudio un total de 124 pacientes. La edad promedio fue de 60 años y hubo predominio del sexo femenino (75%). Encontramos 58 (46.7%) pacientes con presión arterial no controlada, 38 (30.6%) con hiperglicemia y 75 (60.4%) con hipertrigliceridemia. En 12 (9.6%) se demostró proteínas en el examen de orina. De 65 pacientes en quienes se investigo microalbuminuria solo en 4 (6.15%) se demostró. Conclusiones: La prevalencia de nefropatía hipertensiva, demostrada por examen de orina fue de 9.6%. Para prevenir la nefropatía hipertensiva se debe proveer un adecuado manejo y seguimiento a los pacientes con hipertensión arterial.Palabras Clave: Creatinina. Enfermedad renal. Hipertensión. Microalbuminuria. Nefroesclerosis

Abstract.Background: The Arterial hypertension prevalence has increased in the third world countries do to the ascending life expectative. Objective: Determine the prevalence of renal

failure in the hypertensive, ambulatory patients. Material and Methods: In a descriptive trans-versal trial was done to the ambulatory patient of the Hospital Escuela, excluding patients with diabetes mellitus, chronic renal failure, urinary tract infection and fever. A complete physical examination and arterial pressure was taken, and took laboratory tests such as cholesterol, triglycerides, glycemia, urinary test and to certain patients microalbuminuria. A stadistic analysis was run with SPPSS version 3, using range, standard, desviation, percentage and no continuum varia-bles such as sex, frequency and percentage. Results: A total of 124 patients were studied. Sixty the average age was 60 years old and 75% were female patients. We found 58 (46.7%) patients with uncontrolled arterial hypertension, 38(30.6%) with hypertrygliceridemia. In 12 (9.6%) patients have proteins in the urinary test, 4 (6.15%) had positive microalbuminuria. Conclusions: The prevalence of hypertensive nephropathy demostred for urinalysis is of a 9.6%. To prevent the hypertensive nephropathy it should be to give a correct treatment to the patients with arterial hypertension.Keywords: Creatinine. Hypertension. Kidney disease. Microalbuminuria. Neprhosclerosis.

IntroducciónLa hipertensión arterial afecta aproxima-damente a 50 millones de personas en Estados Unidos y a un billón a nivel mundial, según el Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC7)(Ref.1) La prevalencia de hipertensión arterial en Estados Unidos es de 14.9%, Cuba 22.4% y 24.2%, en hombres y mujeres de raza negra respectivamente.²

Perfil clínico epidemiológico y frecuencia de nefropatia en pacientes con hipertensión arterial atendidos en el

Hospital Escuela, Tegucigalpa 2006-2007.Epidemiologic clinic profile and nephropathy frequency in hypertensive patients

attended in the Hospital Escuela, Tegucigalpa 2006-2007.

Natalia Mercedes Erazo Acosta*, Osmin Tovar Peña**

* Médico residente III año Medicina Interna ** Médico especialista jefe de sala del servicio MI.

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008146 147Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008146 147Perfil clínico epidemiológico y frecuencia de nefropatía en pacientes con…

Existe una relación continua entre hiper-tensión arterial y enfermedad cardiovas-cular, o sea que a medida que aumentan las cifras tensionales aumenta el riesgo de infarto de miocardio, enfermedad vascular cerebral y nefropatía.²

La nefropatía hipertensiva es una enfer-medad renal que complica la hipertensión arterial y que afecta principalmente a la microvasculatura preglomerular.3 Esta entidad tiene relación directa con la edad. Además de las cifras tensionales, hay otros factores para dicha patología como la raza negra. El incremento del riesgo puede persistir incluso si se controlan las cifras tensionales.3,4 También se ha relacionado con alteraciones de tipo metabólico (dislipidemia, resistencia a la insulina, hiperuricemia, sal-sensibilidad).³ En ausencia de otros factores de riesgo, la progresión es lenta y sólo pocos pacientes desarrollan enfermedad renal progresiva. La incidencia varia de 0.2 hasta 1.4%. (Ref.³)

Entre los datos clínicos que orientan el diagnostico de nefropatía hipertensiva están la historia familiar de hipertensión arterial, sexo masculino, edad mayor de 55 años, diagnostico de hipertensión arterial de larga evolución con hipertrofia de ventrículo izquierdo y retinopatía grado I-II, daño vascular aterosclerótico en otros sitios, proteinuria < 1.0 – 1.5 g/24hrs, sedimento urinario normal, ausencia de microhematuria, dislipidemia e hiperuricemia asociadas, riñones ligera-mente disminuidos de tamaño en ecografía, raza negra.³ La microalbuminuria es un predictor de mortalidad cardiovascular de pacientes diabéticos y no diabéticos.5 En la hipertensión arterial la microalbuminuria es un indicador de daño endotelial y riesgo cardiovascular asociado, mientras que en la diabetes mellitus sugiere lesión vascular y renal inicial.6 La detección de microalbuminuria nos permite detectar de forma temprana nefropatía insipiente y en forma más relevante predecir el desarrollo de proteinuria clínica y de aumento de la mortalidad.6,7

Basado en lo anterior se realizó un estudio con el objetivo de identificar la frecuencia de daño renal como proteinuria y/o microalbuminuria, o alteración del nivel de creatinina, en los pacientes que acuden a la Consulta Externa de Medicina Interna del Hospital Escuela. En nuestro centro hospitalario no se cuenta con estadística sobre la prevalencia de nefropatía hipertensiva, tampoco se conoce el número de pacientes hipertensos que se atienden de forma ambulatoria.

Material y MétodosEstudio descriptivo transversal realizado en el periodo de julio 2006- julio 2007 en el Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras, Centro América. Los pacientes hipertensos se seleccionaron entre los pacientes que asisten a la Consulta Externa de Medicina Interna, atendidos dos veces por semana por uno de los autores (NMEA). Se excluyeron los pacientes que padecían diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, infección del tracto urinario y fiebre.

Se definió lesión renal como la presencia de proteínas en el examen general de orina, niveles de creatinina mayores de 1.4mg/dl y/o microalbuminuria positiva. Se les realizó examen físico completo, medición de glucosa sérica, perfil lipídico, ácido úrico, examen general de orina y a un número limitado se les realizó microalbuminuria con cintas Micral Test, tomando ellos la muestra de orina y realizándola en ese mismo momento, según las instrucciones del manufacturador, asegurándose de que las cintas no estuvieran vencidas. Las cintas fueron compradas por uno de los autores. Además se obtuvieron los resultados de los exámenes solicitados a los pacientes que no regresaban a la Consulta Externa.

Para fines de análisis, del total de pacientes encuestados se excluyeron los que no tenían los exámenes de función renal completos. Se utilizó la técnica de encuesta. El instrumento constó de variables sociodemográficas y clínicas (sexo, edad, evolución de hiperten-sión arterial, cifras tensionales). Luego se


analizaron los datos con el programa SPSS versión 3, utilizando rango, promedio, desviación estándar y variables no continuas como sexo, frecuencia y porcentaje.

ResultadosEn el período que duró el estudio se captó un total de 130 pacientes. De estos, se excluyeron 6 (4.8%) pues no contaban con resultados de las pruebas de función renal o el examen de orina, para un total de 124 pacientes. La edad promedio fue 60 años (rango de 31-89 años). EL sexo femenino fue el más frecuente en las atenciones en la Consulta Externa, 93(75%) de los pacientes eran mujeres y 31(25%) hombres. La evolución de la hipertensión arterial en años promedio fue de 7.2 años (cuadro No.1).

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina fue el tratamiento en 72 (58%) de los pacientes. Los diuréticos tiazidas los recibían 57 (46%) pacientes. Los beta bloqueadores se administran a 60(48%) pacientes. Encontramos 58 (46.7%) pacientes con presión arterial no controlada (Cuadro No.1). En 38 (30.6%) se encontró hiperglicemia, 53 (42.7%) hipercolesterolemia, y 75 (60.4%) hipertrigliceridemia.

En 12 (9.6%) pacientes se demostró proteínas positivas en el examen general de orina. Del total, 4 (3.2%) pacientes tenían microalbuminuria positiva. De los pacientes con microalbuminuria positiva 3 (4.6%) tenían una evolución de hipertensión arterial en el rango de 11 a 20 años (Cuadro No.2). De los pacientes con proteínas positivas en orina, 5 (4%) tenían una evolución de menos de 5 años. Los pacientes que tenían positiva la microalbuminuria, tenían una evolución de 10 años y más. Sólo 3 (2.4%) tenían elevación del nivel de creatinina, y todos tenían proteínas en el general de orina.

DiscusiónEste estudio ha demostrado una incidencia de nefropatía hipertensiva de 9.6%, la cual

es casi 7 veces mayor que lo informado en otros países.3 Se ha descrito que la prevalencia de nefropatía hipertensiva es directamente proporcional a la edad 5, pero en nuestro estudio encontramos que los pacientes con algún tipo de daño renal no estaban entre los individuos de mayor edad. Se ha descrito que el sexo masculino predomina sobre el femenino 7 pero en nuestro estudio se encontró proporciones similares. No encontramos relación entre la evolución de la hipertensión en años y algún tipo de daño renal.3,4

Un gran porcentaje de pacientes es manejado con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina,9,10,11 estos están entre las terapias de elección para prevenir la nefroesclerosis hipertensiva. Esta entidad se asocia con trastornos metabólicos como la dislipidemia e hiperuricemia, y en nuestro estudio (a pesar que no todos los pacientes tienen estos exámenes) hay un gran número que padece de dislipidemia.3

La microalbuminuria es un factor de riesgo cardiovascular independiente, en nuestros pacientes con este resultado positivo, se debe hacer énfasis en el control de las cifras tensionales y de otros factores de riesgo.9 En nuestro análisis hay un 6% de pacientes con microalbuminuria positiva, lo cual no concuerda con la literatura.9

Cuadro No. 1 Características Clínico-epidemiológicas de 124 pacientes hipertensos

del Hospital Escuela

No (%)

Edad (años) 30-49 21 (16.9) 50-69 66 (53.2) 70 y más 37 (29.8)

Sexo Femenino 93 (75.0) Masculino 31 (25.0)

Evolución de Hipertensión arterial (años) <5 55 (44.3) 5-10 39 (31.4) 10-20 30 (24.2)

Presión Arterial durante consulta actual Promedio Sistólica mmHg 137 Diastólica mmHg 86 Rango Sistólica mmHg 90-200 Diastólica mmHg 60-140

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008148 149Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008148 149Perfil clínico epidemiológico y frecuencia de nefropatía en pacientes con…

Cuadro No. 2 Pacientes hipertensoscon nefropatía distribuidos por evolución

de la Hipertensión Arterial

EvolucióndelaHipertensiónArterial(años) <5 5-10 11-20 No. (%) No. ( %) No. (%)

Examen de orina normal 52 (41.9) 36 (29.0) 31 (24.2)

Proteinuria 4 (3.2) 3 (2.4) 4 (3.22)

Micro -albuminuria 0 (0) 1 (1.5) 3 (4.6)

Creatinina > 1.4mg/dl 2 (1.6) 2 (1.6) 4 (3.2)

AgradecimientoSe agradece al Dr. Geovanni Erazo por su colaboración con la tabulación de datos, a la Dra. Jackeline Alger y a los residentes de Medicina Interna.

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ResumenObjetivo. Determinar cuál es la variante de Guillain Barré más frecuente y su correlación con la severidad , y grado de afección de la funcionabilidad en niños menores de 18 años de el Hospital Escuela bloque Materno Infantil en el periodo comprendido entre julio del 2006 a diciembre del 2006.Materiales y Metodos. Es un estudio Prospectivo, longitudinal, de todos los pacientes en edad pediátrica, ingresados en Hospital Materno Infantil con diagnostico de síndrome de Guillain Barré, evaluando aspectos clínicos de severidad, estudios electrofisiológicos, y grado de deficiencia en la funcionalidad al ingreso y seis meses después. Resultados. De los 12 pacientes estudiados con síndrome de Guillain Barré, 8 presentaciones fueron AMAN ( acute motor axonal neuropathy, neuropatía axonal motora aguda) y 4 AIDP (acute inflamatory, demielininating polineropathy, polineuropatia desmielinizante inflamatoria aguda), todos los pacientes presentaron parálisis ascendente. Las complicaciones respiratorias se presentaron en 6 pacientes, que requirieron uso de ventilación mecánica. La discapacidad al inicio del cuadro fue: total en 6 (50% ), Grave en 2 (16%), moderado 1(8.3%); ligera 3 (25%). Los pares craneales más afectados fueron: VII,IX,X en un (16.7%), Y la disautonomia más frecuente fue taquicardia más hipertensión (25%). Conclusión. No se encontró asociación entre las variantes y las complicaciones con el grado de discapacidad residual. Palabras claves: Síndrome de Guillain Barré, polineuroradiculopatia, CIF (Clasificador interna-cional de la funcionalidad, de la discapacidad y la salud).

Abstract. Objective. determine the most frequent variant and its relationship with the grade of disability and

severity of the disease in patients younger than 18 years in the Hospital Escuela in the period of June of 2006 to December 2006. Materials and methods. It’s a descriptive and prospective study, of all the pediatric patients (N=12), that were diagnosed with Guillain Barré syndrome, and were admitted to the Hospital Escuela. We evaluated clinical aspects of severity, electrophysiological variant, and disability at the onset of the disease and six months later. Results. The most frequent variant in the patients was AMAN with 8 cases and AIDP with 4 cases. All the patients had ascendant palsy as characteristic. Respiratory complications appear in 6 patients all of which required ventilatory assistance. A grade of total functional dependence was observed in 50% of the patients, and 16% had a severe functional dependence grade. Mild functional dependence was observed in 25%, and only 8.3% had a moderate functional dependence. The cranial nerves most frequently affected were VII,IX,X. Tachycardia and hypertension was the most frequent disautonomy. Conclusion. We didn’t find association between the variant and the residual grade of functional dependence. Key words. Guillain Barré syndrome, Polyneuropathy, CIF.

Introducción.El síndrome de Guillain Barré es una polineuropatia desmielinizante inflamatoria aguda, de etiología desconocida, pero asociado en un 60% con antecedente de infección respiratoria o gastroentérica, en la que están involucrados mecanismos inmunológicos. Es la causa mas frecuente de parálisis flácida en niños menores de 15 años (1, 2, 3 , 4, 5, 6 ).

Variante más frecuente de Guillain Barre y su correlación con la severidad y funcionalidad en pacientes menores de 18

años del Hospital Escuela.Determine the most frequent variant and its relationship with the grade of disability

and severity of the disease in patients younger than 18 years in the Hospital Escuela.

Sol Maria Caballero H*, Rína Zelaya de Lobo**

* Residente III Medicina Física y de Rehabilitación.** Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008150 151Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008150 151Variante más frecuente de Guillain Barre y su correlación con la severidad…

En la actualidad se conocen cuatro variantes fisiológicas: Polineuropatia sensitivo motora, polineuropatia motora aguda, polineuropatia desmielinizante inflamatoria aguda, síndrome de Miller Fisher.

En Estados Unidos tiene una incidencia de 0.6-1.7 por cada 1000,000 por año (1 2, 3, 4). En el Hospital Escuela bloque Materno infantil, en el año 2005 se encontró un total de 39 pacientes ingresados, con diagnóstico de Síndrome de Guillain Barré (Estadística Hospital Escuela año 2005).

En Honduras y siguiendo los lineamientos de la OMS todo cuadro de parálisis flácidas agudas, ingresan a un protocolo de investigación epidemiológica siguiendo las directrices del plan internacional de erradicación de la poliomielitis, sin embargo no existe un estudio que demuestre las variantes electrofisiológicas, y las complicaciones con el grado de discapacidad a su ingreso, y a los a 6 meses para determinar su discapacidad después de este tiempo.

Debido a que en nuestro país existen muchos casos de Guillain Barré en niños, y siendo el Hospital Materno Infantil uno de los receptores más grandes de estos pacientes.

Consideramos importante realizar un estudio para determinar cuál es la variante más frecuente, su correlación con la severidad del síndrome, y grado de afección de la funcionabilidad en niños menores de 18 años de el Hospital Materno Infantil en el periodo comprendedio de julio del 2006 a Diciembre del 2006.

Materiales y MétodosEs un estudio Prospectivo, longitudinal, realizado en el Hospital Escuela, bloque materno infantil, Teguciglapa, Honduras en el periodo comprendido de julio del 2006 a Diciembre del 2006.

Se incluyeron todos los pacientes menores

de 18 años ingresados con diagnóstico de Síndrome Guillain Barré, a los cuales se les realizo velocidad de conducción y electromiografia a su ingreso, aplicando los criterios electromiograficos Internacionales, los criteros clínicos de Asbury, así como los dominios establecidos según la CIF para medición de deficiencia y discapacidad.

Los dominios investigados en este estudio para medición de dependencia funcional (falta de independencia para realizar una actividad) fueron: Fuerza de los músculos de todas las extremidades, actos como; cambios de postura corporal básica, mantener la posición corporal, andar, desplazarse usando algún tipo de equipamiento (andador, silla de ruedas), capacidad de vestirse, lavarse (acicalarse) , comer, funciones del habla y la voz, asi como, uso fino de la mano.

Estas funciones fueron evaluadas al ingreso y seis meses después de iniciado el cuadro clínico, logrando asi determinar el grado de dependencia funcional. Se utilizaron programas estadisticos como Epi-info 6.04d y SPSS 12 para la tabulación de datos estadisticos y obtención de resultados.

A. Criterios estandarizados internacionalmente para realizar estudios electrofisiológicos en pacientes con polineuropatias desmielinizantes agudas: (7).

Las cuales deberán realizarse en tres nervios motores.- Latencia distal de atrapamiento

prolongada, en 2 o más sitios nerviosos.- Latencia distal mayor de 115% en el

límite superior normal, para una amplitud normal del potencial muscular de acción compuesta.

- Latencia distal mayor de 125% en el límite superior normal para una amplitud menor al límite inferior normal para el potencial de acción compuesto.

- Velocidad de conducción disminuida de 2 ó más nervios, que no son los sitios de atrapamiento:


- Velocidad de conducción menor de 90% del límite menor de normalidad, para potencial muscular de acción compuesta con amplitud mayor del 50% de límite inferior normal.

- Velocidad de conducción menor de 80% del límite inferior menor para potencial muscular de acción compuesta con amplitud menor del 50% del límite inferior normal. ( La velocidad de conducción sensorial está conservada tempranamente en el curso de la enfermedad desmielinizante inflamatoria aguda).

- Prolongación de respuestas tardías: ( respuesta F y reflejo H, en 1 ó más nervios).

- Límite superior normal mayor de 125%. ( Si el potencial muscular de acción compuesta es muy bajo, la respuesta F y el reflejo H no deberían estar anormales).

- Bloqueo de conducción y dispersión temporal (en 1 ó más nervios).

Inequivocablemente el bloqueo de conducción puede ser distal o proximal, con un potencial de acción de amplitud compuesta menor de 0.50.

- Dispersión normal: potencial de acción de amplitud compuesta proximal o distal con una tasa de duración mayor de 1.15.

- Posible bloqueo de conducción: proximal o distal, potencial muscular de acción prolongada con tasa menor de 0.70.

- La persistencia del bloqueo de conducción puede persistir por meses y hasta años después de la recuperación (8,9,).

Otros hallazgos en estudios de Conducción en pacientes con Guillain Barré en los primeros diez días de presentación el síndrome (8, 9 ).

- Anormalidades onda F y H ( ausencia, o prolongación ), observado más en el nervio tibial.

- Dispersión del potencial de acción motor.- Anormalidad de los potenciales evocados- Anormalidad en los estudios de conducción

sensorial de las extremidades superiores y en el potencial de acción, con dispersión de las amplitudes del nervio Sural .

A. Criterios Necesarios para el diagnóstico del Síndrome de Guillain Barre de Asbury (1, 2, 3, 3, 5, 6 )

1. Debilidad Motora progresiva de más de un miembro

2. Arreflexia o hiporreflexia marcada

B. Características que avalan firme-mente el diagnóstico:

1. Progresión a lo largo de días o semanas

2. Relativa simetría3. Pérdida leve de la sensibilidad4. Comienzo con dolor o malestar de

una extremidad5. Compromiso de nervios craneanos6. Comienzo de la recuperación a las

2-4 semanas luego de detenerse la progresión

7. Trastorno funcional autonómico8. Ausencia de fiebre al comienzo de la

evolución9. Aumento en el nivel de las proteínas

del LCR una semana después de la aparición de los síntomas

10. Electrodiagnóstico con conducción más lenta u ondas F

C. Criterios que hacen dudar el diagnóstico (1, 2, 3, 4, 5, 6 )

1. Nivel sensitivo2. Asimetría marcada y persistente3. Disfunción vesical o intestinal

persistente4. Más de 50 células/mm3 en el LCR5. Presencia de polimorfonucleares en

LCR6. Niveles sensitivos agudos.

D. Criterios que excluyen el diagnóstico (1, 2, 3, 4, 5, 6 )

1. Diagnóstico de botulismo, miastenia, poliomielitis o neuropatía tóxica

2. Metabolismo anormal de las porfirinas3. Difteria reciente4. Síndrome sensitivo puro sin debilidad


El CIF su usa para medir resultados y calidad de vida. Todos los componentes de la CIF se cuantifican utilizando la misma escala genérica, así (10)

- xxx.0 NO hay problema (ninguno, insignificante…) 0-4%

- xxx. 1 Problema LIGERO (poco, escaso…) 5-24%- xxx. 2 Problema MODERADO (medio, regular...) 25-49%- xxx .3 Problema GRAVE (mucho, extremo…) 50-95%- xxx. 4 Problema COMPLETO (total,…) 96-100%- xxx .8 Sin especificar- xxx. 9 No aplicable.

Se aplico un instrumento, tipo encuesta, prediseñado que incluía datos clínicos, complicaciones presentadas y variante electrofisiológica.

Resultados.Se reviso un total de 12 pacientes pediá-tricos ingresados a el Hospital Escuela bloque materno infantil encontrando que la variante más frecuente fue AMAN en 66.7% y en segundo lugar el AIDP 33.33%. Las complicaciones encontradas fueron; uso de ventilación mecánica 50%. El 33% pacientes, permanecieron desde su admisión en ventilación mecánica por 15 días, y solo el 16.66% durante 1 mes.

Tabla 1. Requerimiento en días de VMen Síndrome Guillan Barre

Días en VM Frecuencia Porcentaje Ninguno 6 50.0 1-15 días 4 33.3 16-30 días 2 16.7 Total 12 100.0

La severidad de la discapacidad a los seis meses asociando el uso de ventilación mecánica, no fue estadísticamente significativo (Test Fisher p:1.00)

Tabla 2. Uso VM y Grado discapacidad a los 6 meses en

Síndrome de Guillan Barre

Grado discapacidad a los 6 meses Total 0-4 5-24

Uso VM Si 0 6 6

No 2 4 6

Total 2 10 12

El 50% presentó neumonías como complicación respiratorias. La Disautonomia más frecuente fue hipertensión más taquicardia en un 25%, la cual se encontró en 3 pacientes, seguido por arritmia e hipertensión en un 16.7%.

Tabla 3 Disautonomias encontradas

En pacientes con Síndrome de Guillan Barre

frecuenciaporcentaje porcentaje Porcentaje Acumulado

Ninguno 6 50 50 50

Taquicardia 1 8.3 8.3 58.3

HTA/ 3 25 25 83.3Taquicardia

Arritmia/HTA 2 16.7 16.7 100

Total 12 100 100

En la mitad de los pacientes, los pares craneales más afectados fueron el VII, IX, X en un (16.7%). El 100% de los pacientes tuvo un tiempo de instauración al inicio de la enfermedad, entre 5-10 días. Y presentación ascendente del cuadro clínico de debilidad. Según estudios de Ortiz-Corredor F, Mieth-Alviar KW ( 15) , la variante AMAN tiene peor pronóstico de marcha. Sin embargo en nuestro estudio, no se encontró significado estadístico entre la variante y el grado de discapacidad inicial y después de seis meses (Test Fisher P. 0 .491)

DiscusiónEn nuestro estudio encontramos mayor afección del sexo masculino representando por el 83.3%.


Similar a lo encontrado en la literatura internacional, donde se encuentra una relación masculino-femenino de 1.1-1.7:1 (1, 2, 3, 4, 5, 6 ). El promedio de edad varía desde los 2 meses hasta los 95 años, siendo la causa más frecuente de parálisis flácida en menores de 15 años con ligero aumento del riesgo entre los 5-9 años (4). De los doce pacientes estudiados encontramos que la edad más frecuentemente afectada fueron los niños de cuatro años, (1 año a 16 años), con una media de 8.5 años.- Datos similares a lo descrito en la literatura internacional (4).

Los factores que hablan de mal pronóstico o severidad son: Mayores de 60 años, progresión rápida de la enfermedad (menor de 7 días), pacientes que requieren ventilación mecánica, tratamiento tardío, extensión y severidad del daño axonal, amplitudes menores del 20% de lo normal, y la variante axonal como tal. (1, 3, 4, 11, 12, 13, 14,

15 )

El estudio de Sater A. Richard (4), nos habla de la progresión severa de la debilidad como factor pronóstico de la recuperación. Considerando que en nuestro estudio la presentación del cuadro en su mayoría fue de severo-moderado y la progresión de la enfermedad fue menor a siete días en 100%, no se encontró asociación entre la progresión rápida de la enfermedad y la discapacidad a los seis meses de iniciado el cuadro. (p; .027).

El intervalo de tiempo en días desde que iniciaron los síntomas hasta el momento del ingreso no se relaciono con el pronóstico de discapacidad a los seis meses, sin embargo como hay poca variedad en el número de días, no podemos discriminar con exactitud este dato.

En su estudio Mario Santiago Puga (1), sugiere que el tratamiento tardío es un factor asociado a mal pronóstico. En nuestro estudio todos los pacientes fueron

ingresados antes de los siete días, por lo cual no puede probarse que el tratamiento tardío sea de peor pronóstico. Considerando que otros reportes sugieren que el uso de ventilación mecánica podría ser un factor de riesgo de deterioro funcional (1, 3, 4, 13, 14), En este estudio no se logro correlacionar, sin embargo, no se puede descartar que este factor sea pronóstico, tomando en cuenta el tamaño de la muestra.

La variante mas frecuentemente encontrada en el presente estudio fue AMAN que según la literatura tiene peor pronóstico funcional (15, 19), sin embargo, no logramos asociar la variante AMAN con mayor compromiso de discapacidad final, pero se debe considerar que nuestro peor pronóstico era discapacidad ligera, la cual se encontró en 6 de 12 pacientes después de seis meses de iniciado el cuadro.

Según literatura internacional, la afección de pares craneales se asocia en un 25%, y la presencia de disautonomias en 30-50% (1, 2, 3,

4, 5, 6). Complicaciones que se presentaron en igual porcentaje en nuestros pacientes.

Así mismo, más del 75% de los pacientes tienen recuperación total o casi total, con persistencia de debilidad muscular y fatiga residual. (1) En nuestro estudio en cuanto a la recuperación total encontramos, que la recuperación de la discapacidad inicial y después de los seis meses, fue significativa en la mayoría de los pacientes con discapacidad completa, quedando con ligera discapacidad en la fuerza muscular global únicamente, evolucionando de un grado IV a un grado I en la escala de discapacidad del CIF. En cuanto a los pacientes con discapacidad grave, hubo mejoría significativa en 4 pacientes y 2 presentaron recuperación completa, Se observo además que de 3 pacientes con discapacidad ligera, 2 permanecieron igual y solo 1 mejoro.


Recomendaciones1.- Seria de utilidad continuar este estudio,

para poder tener mayor validez estadística.

2.- Interconsultas tempranas con el servicio de Medicina de Rehabilitación.

Limitaciones.1.- El tiempo de realización del estudio fue

de seis meses.2.- La muestra se vio reducida por el

tiempo.

Conclusiones.1. No se encontró asociación entre

variedades axonales y discapacidad residual, sin embargo no podemos confirmar que este no sea un factor pronóstico, por el tamaño de la muestra, seria de considerar el continuar este estudio.

2. Se pudo apreciar una importante mejoría en la evolución de la discapacidad en los pacientes del estudio que estaban con dependencia funcional total.

3. No se pudo determinar si la severidad de la progresión incide sobre la discapacidad residual, pero la totalidad de los pacientes tuvieron progresión severa por lo cual no se puede discernir más al respecto.

4. Los pacientes en los cuales no se observo mejoría de un grado a otro fue probablemente al amplio rango de la escala de valoración de la discapacidad.

Agradecimiento. A Dios por permitirme haber finalizado este trabajo. A mi esposo por su apoyo incondicional y palabras de aliento en los momentos adecuados. A mis hijas por su paciencia, a mi suegra por su apoyo. A mis padres, a Dras. Martha Matamoros, Hilda Zerón.

Bibliografía.1. Puga Torres Mario Santiago, Sánchez

Armando Padrón, Bravo Pérez Rigoberto: Síndrome de Guillain Barré. Rev. Cubana Med Milit 2003;32(2).

2. Ferrari Rachele. Guillain Barre Syndrome. Pediatric Medicine. [ en línea] 2000 mayo 22 [fecha de acceso 12 Agosto de 2005 ] disponible en WWW.podiatry.curtin.edu.au/encyclopedia/guillian/guillian_barre_syndrome.html

3. Miralles Fernando, Gutiérrez Martines Juan Antonio, Gonzáles Sánchez Miriam, Guerra Fernández Rosa. Síndrome de Guillain Barré en la unidad de Cuidados Intensivos. Rev. Cubana Med 1996; 35(3).

4. Sater Richard A, MD. PhD. Acute Inflammatory Demyelization Poliradiculoneuropathy. North Carolina. Duke University Medical Center.[ en línea] 2003 noviembre 11 [fecha de acceso 12 Agosto de 2005 ] disponible en WWW.emedicine.com/pmr/topic48.htm.

5. The French Cooperative group on plasma Exchange in Guillain Barré Syndrome. Appropiate number of plasma exchanges in Guillain Barré Syndrome. Ann Neurol 1997;41; p. 298-306[Medline].

6. Cha-Kim Angela. Guillain Barre. Colorado Health Sciences Center.[ en línea] 2004 agosto 8[ fecha de acceso 12 Agosto de 2005 ] disponible en WWW.emedicine.com/pmr/topic48.htm

7. Preston David C, Shapiro Barbara E.. Polyneuropathy; Electromiography and Neuromuscular disorders, 2 edition; Pennsylvania, Elsevier; 2005; p. 395-399.

8. Vucic Steve, Cairos Kevin D, Black Kristin R., Siao Peter, Chong Tick, et al. Neurophysiologic findings en early acute inflammatory demyelinating poliradiculoneuropathy. Clinical Neurophysiology 115 2004; p. 2329-2335.


9. Andrew C.F, Hui FRCP, Chow K.M, Amy S.Y, Tang MP-Hill MP, Fu MRCP, Kay Richard M.D. FRCp, K.S. Wong MD Frcp. Electrophysiological, clinical and epidemiological study of Guillain Barré Syndrome en Hon Kong Chinese. Journal of clinical neuroscience 2005; 12(2) p.134-136.

10. Organización mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud. Madrid, España, 2001.

11. Chong-Tae Kim, Strommen Jeffrey A, Johns Jeffrey S. MD, etal, Neuromuscular Rehabilitation and Electro diagnosis, Arch Phys Med Rehabil Vol 86, Suppl 1, March 2006.

12. Monteiro J.P, Fonseca S, Proenca J, Calliau P, etal, Síndrome de Guillain Barré en edad pediátrica, Experiencia de la Unidad de Neuropediatria de un hospital portugués, Rev Neurol, 2006; 42 (3); p.144-149.

13. Perez Guirado A, Frigola J de Juan, Síndrome de Guillain Barré, Boletín de la sociedad de pediatría de Asturias 2006, 46 (SUPL I); p.49-55.

14. Matamoros de López Martha, Cleaves Francisco, Velásquez Alex. Síndrome de Guillain Barré; su evolución en una sala de cuidados intensivos. Revista médica Hondureña, 1991; 59: p. 108-177.

15. Ortiz-Corredor F, Mieth-Alviar KW.Factores pronósticos para la marcha en el

síndrome de Guillain Barré infantil Revista de Neurología 2003 Vol. (36) (12) p.113-119.



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