de dar de beber y tomar las aguas a evitar algunas aguas

FUNDACIÓN GENES Y GENTES

AGUAS DIFERENTES... POR SU COMPOSICIÓNAGUAS DISTINTAS... POR SUS USOSAGUAS DISTINGUIDAS... POR SU CALIDADAGUAS DIVERSAS... POR LO QUE PORTAN

DE DAR DE BEBERY TOMAR LAS AGUASAEVITAR ALGUNAS AGUAS

DE DAR DE BEBERY TOMAR LAS AGUASAEVITAR ALGUNAS AGUAS

FUNDACIÓN GENES Y GENTESÁrea Investigación e Innovación

AGUAS DIFERENTES... POR SU COMPOSICIÓNAGUAS DISTINTAS... POR SUS USOSAGUAS DISTINGUIDAS... POR SU CALIDADAGUAS DIVERSAS... POR LO QUE PORTAN

Colabora

Aguas mil: situaciones sin fin Isaías Zarazaga

La corriente de “algunos” de nuestros ríos:

“Yo os diré lo que lleva”: el río Ebro como caso de estudioVictoria Osorio, Meritxell Gros, Sandra Pérez, Damià Barceló

Estudio y recuperación de manantiales

de agua minero medicinal en AragónPablo Saz Peiró

Las aguas mineromedicinalesFernando Solsona Motrel

El hombre como eslabón final de la cadema epidemiológica

para Legionella sppR.Gómez-Lus, C.Pelaz, C.Rubio, C.Sánchez-Serrano.

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Índice

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De dar de beber y tomar las aguas, a evitar algunas aguasFundación Genes y Gentes

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De dar de beber y tomar las aguas, a evitar algunas aguas Fundación Genes y Gentes

PresentaciónMás de una decena de publicaciones, ha dedicado la Fundación Genes y Gentes al tema del agua. En estos últimos años, cientos de libros y multitud de aportaciones han surgido del renuente y nunca bien dominado problema de las aguas. Efectivamente, en multitud de ocasiones, hemos sostenido que el agua constituye un “mundo de mundos”. Todos hablan de ella. Su importancia, sus problemas, su porvenir. El profesor de Química de Cambridge Dr. John Emsley en su libro “Moléculas en una Exposición”, asegura que el agua es “una de las sustancias químicas más investigadas, pero sigue siendo una de las menos entendidas”.

Hemos traído a esta presentación, cuatro ejemplos de mundos bien distintos, vividos con ilusionante intensidad por nuestros colaboradores, que encierran sobre sí mismos, otros mundos basados en la compleja sencillez de que se trata nada menos que de “moléculas de agua... y todo lo demás”. Se sabe poco y se da poca importancia... a “todo lo demás”.

Cuatro ejemplos demostrativos del agua... con todo lo demás. Desde el agua recogida a modo de “contenedor rocoso milenario” y mantenida inalterable durante siglos, al combinado multifacético de modelos minero medicinales, en los trabajos de los Prof. Pablo Saz y Fernando Solsona. Desde el entramado complejo de contaminantes, residuos, fármacos y múltiples “compañeros” del agua de nuestros ríos, hasta los hallazgos de nuevos matices en materiales biológicos muy importantes (legionellas), investigados por los equipos de los Profs. Damiá Barceló y Prof. Rafael Gómez-Lus.

Y todo ello, -aquí la novedad- desde una visión y actuación diferente. Buscando nuevos espacios, nuevas ideas, nuevas soluciones. Quizás, diríamos, soñando nuevos diseños. Estos ejemplos, tratan sencillamente, de ver las cosas desde ángulos nunca o poco ensayados.

Hemos apostado en el planteamiento - e incluso en las “otras TIC´s”-, por la nueva cultura frugal emergente, de innovación por ahorro, de ser los primeros en algo nuevo. Se ha actuado a la manera del Dr. de Stanford, Peter Thiel, cuando animaba a sus estudiantes a que salieran de su zona de confort, de los caminos trillados y de la cómoda convencionalidad, para así evitar convertirse en una estadística, asegurando que “todavía hay muchos enormes espacios vacíos en el mapa del conocimiento humano. Id, decía, a descubrirlos. Salid ahí afuera y llenad los espacios en blanco. Cada instante supone una posibilidad para ir a esos nuevos espacios y explorarlos”.

Las exposiciones de los trabajos aquí presentados, pueden considerarse como modélicas en los campos respectivos, la metodología, ajustada, las conclusiones, de gran interés.

Dejemos que los expertos presenten sus trabajos. Lo harán mejor que nadie.

La Fundación Genes y Gentes, agradece su colaboración y apoyará cualquier iniciativa que permita progresar en este campo que tanto importa desde todos los puntos de vista.

Gracias finalmente, al Instituto Aragonés del Agua, que ha hecho posible, ésta tan delicada exploración de urdimbre y tramas de ideas y posibilidades.

Aguas mil: situaciones sin fin

Isaías Zarazaga. PresidenteCatedrático Emérito de Genética. Universidad de Zaragoza

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La corriente de “algunos” de nuestros ríos: “Yo os diré lo que lleva”: el río Ebro como caso de estudio

Victoria Osorio1, Meritxell Gros2, Sandra Pérez1*, Damià Barceló1,2,3

1 Department of Environmental Chemistry, IDAEA-CSIC, c/Jordi Girona 18-26, 08034 Barcelona, Spain

2 Catalan Institute for Water Research (ICRA), c/Emili Grahit, 101, Edifici H2O, Parc Científic i Tecnològic de la Universitat de Girona, E-17003 Girona, Spain

3 King Saud University, BOX 2455, Riyadh 11451 (Saudi Arabia)

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“Nuestros indispensables recursos hídricos han demostrado tener una gran capacidad de recuperación, pero son

cada vez más vulnerables y están más amenazados. A fin de obtener el agua que necesita para la alimentación,

las materias primas y la energía, nuestra población creciente tiene que competir cada vez más con la demanda

de agua de la propia naturaleza para sostener unos ecosistemas en grave peligro, así como los servicios de los

que dependemos. Un día tras otro vertemos millones de toneladas de aguas residuales sin tratar y de desechos

industriales y agrícolas en los sistemas hídricos del mundo. El agua limpia escasea y escaseará aún más a medida

que avance el cambio climático. Y los pobres son las primeras y mayores víctimas de la contaminación, de la

escasez de agua y de la falta de un saneamiento adecuado”.

Ban Ki-moon

Secretario General de Naciones Unidas

Contenidos

1. Introducción: contaminación en el río Ebro

2. Presencia de fármacos en el río Ebro

3. Atenuación natural de fármacos en el Ebro

4. Efectos toxicológicos de los fármacos en el río

4.1 Efectos toxicológicos de los fármacos en el estado ecológico del río

4.2 Efectos de la contaminación química: efectos toxicológicos de los fármacos

4.3 Aproximación teórica: seguimiento del peligro y riesgo ambiental

5. Conclusiones

6. Referencias

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1. Introducción: contaminación en el río Ebro

La Cuenca del Ebro

La Cuenca del Ebro se sitúa en el cuadrante NE de la Península Ibérica y ocupa una superfi cie total de 85.362 Km2 siendo la cuenca hidrográfi ca más extensa de España. Está drenada por el río Ebro, que con un caudal medio de 600 m³/s, es el segundo río más caudaloso de España, después del Duero. Por detrás del Tajo, el río Ebro es el segundo río más largo de España que, con una longitud total de 928 Km., discurre en sentido NO-SE, desde las montañas Cantábricas hasta el Mediterráneo, donde desemboca formando un delta. El Delta del Ebro, es una de las mayores áreas húmedas de la región oeste del Mediterráneo (320 Km2) donde se desarrolla una intensa actividad agrícola. En su camino, el río Ebro recoge aguas de un total de 347 Km de afl uentes procedentes de los Pirineos y montes Cantábricos por su margen izquierda, como el Aragón, Gállego, Cinca-Segre, etc. y por su margen derecha, normalmente menos caudalosos, como el Oja, Iregua, Jalón o Guadalope. En total se contabilizan unos 12.000 Km. de red fl uvial principal. El aporte superfi cial estimado se cifra en un promedio de 18.217 hm³, con máximos de 29.726 hm³ y mínimos de 8.393 hm³.

Según el padrón de 2005, viven unos 3.000 000 habitantes en la cuenca, lo que supone una densidad de 35 hab/Km2, muy inferior a la media española (78 hab/Km2). Casi la mitad de la población se concentra en Zaragoza, Vitoria, Logroño, Pamplona, Huesca y Lleida.

Figura 1. La Cuenca del Ebro

A lo largo de la cuenca, sus aguas son destinadas a diversos usos como el industrial, (340 centrales hidroeléctricas con una demanda concesional estimada de 8.297 hm³, tres reactores nucleares y otros usos), agrícola 783.948 hectáreas de regadío que tienen una demanda estimada de 6.310 hm³ anuales) y abastecimientos (Demanda total 524 hm³ de los cuales 66 hm³ son destinados para la ganadería).

Calidad de aguas y fuentes de contaminación

El agua es un recurso natural que no sólo es vital para todos los organismos vivos y ecosistemas, también es necesario para el desarrollo de las sociedades y economías mundiales. Sin embargo, este preciado bien está sujeto a una creciente amenaza debida al aumento de la población humana, y por ende la demanda de agua de elevada calidad para fi nes domésticos y otras actividades económicas. Además del paralelo crecimiento de la actividad industrial y agrícola, debemos sumar el cambio

climático a las principales causas del actual deterioro y escasez del agua, así como de las alteraciones del ciclo del hidrológico. Los contaminantes constituyen la principal causa de la degradación de la calidad de agua en el mundo. Entre los contaminantes más importantes se encuentran los microbios, los nutrientes, los metales pesados, los compuestos químicos orgánicos, aunque los cambios físicos como el aumento de temperatura del agua también pueden contribuir a la degradación de la calidad del agua. De acuerdo con el ciclo del agua, una de las principales vías de entrada de contaminantes en el medio acuático son las aguas residuales, entre las que se incluyen las urbanas, industriales y las de origen agrícola o ganadero. La prevalencia de la contaminación en el río depende del tipo de contaminación y del nivel de depuración o atenuación natural que pueden experimentar en el río.

Figura 2. Ciclo del agua

Durante décadas, toneladas de sustancias biológicamente activas, sintetizadas para su uso en agricultura, la industria, y la medicina, por ejemplo., han sido vertidas al medio ambiente sin reparar en las posibles consecuencias. En la actualidad, muchos países en desarrollo, descargan en los ríos más del 70% de residuos industriales sin haber realizado ningún tipo de tratamiento previo (WWAP, 2009). Cada día, 2 millones de toneladas de aguas residuales y otros efl uentes desembocan en las aguas de todo el mundo. Según datos actualizados en el año 2003 por la CHE (Confederación Hidrográfi ca del Ebro), la cuenca del Ebro recibe efl uentes residuales de 185 EDARs (Estaciones de Depuración de Aguas Residuales) urbanas que se encuentran en estado de funcionamiento efectivo. Cabe apuntar que el deterioro de la calidad del agua se ha convertido en motivo de preocupación a nivel mundial y que se han ido adoptando progresivamente medidas legislativas para evitar la contaminación química del agua y los riesgos que se derivan de ella.

Legislación ambiental en calidad de aguas

La Directiva Marco del Agua (DMA, Directiva 2000/60/CE) es una norma básica sobre la gestión del agua común en toda Europa. Su propósito es establecer un marco de protección para todas las aguas superfi ciales continentales, las de transición, costeras y las subterráneas, para prevenir su deterioro y promover su uso sostenible mediante la protección a largo plazo. Este objetivo debería estar conseguido en el año 2015, por lo que en ese año todas las aguas de la Unión Europea deberían

Figura 2. Ciclo del agua

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estar en buen estado. Las medidas para proteger las aguas, prevenir su deterioro y regenerar las que estén en mal estado deberán basarse en un buen conocimiento de las cuencas hidrográficas y de las causas que deterioran los ecosistemas acuáticos, así como el seguimiento del estado de las aguas.

El Plan Hidrológico de la cuenca del Ebro 2010-2015, tiene por objetivo conseguir el buen estado y la adecuada protección del dominio público hidráulico y de las aguas, la satisfacción de las demandas de agua, el equilibrio y armonización del desarrollo regional y sectorial, incrementando las disponibilidades del recurso, protegiendo su calidad, economizando su empleo y racionalizando sus usos en armonía con el medio ambiente y los demás recursos naturales. Actualmente, está en proceso de elaboración un nuevo Plan Hidrológico que incorpora los principios y objetivos emanados de la Directiva Marco del Agua.

La calidad de cualquier masa de agua, superficial o subterránea depende tanto de factores naturales como de la acción humana. Sin la acción humana, la calidad del agua vendría determinada por la erosión del substrato mineral, los procesos atmosféricos de evapotranspiración y sedimentación de lodos y sales, la lixiviación natural de la materia orgánica y los nutrientes del suelo por los factores hidrológicos, y los procesos biológicos en el medio acuático que pueden alterar la composición física y química del agua. Por lo general, la calidad del agua se determina comparando las características físicas y químicas de una muestra de agua con unas directrices de calidad del agua o estándares. En el caso del agua potable, estas normas se establecen para asegurar un suministro de agua limpia y saludable para el consumo humano y, de este modo, proteger la salud de las personas. Estas normas se basan normalmente en unos niveles de toxicidad científicamente aceptables tanto para los humanos como para los organismos acuáticos.

La CHE es el organismo encargado de la gestión y calidad de las aguas superficiales y subterráneas en la cuenca del Ebro. Con el objetivo de verificar el cumplimiento de las Directivas Europeas referentes a los distintos usos del agua o a la contaminación causada por determinadas actividades, dentro de la DMA, la confederación realiza un control sistemático de la calidad físico-química y microbiológica de las aguas superficiales. Estos controles incluyen la determinación de parámetros de (1) contaminación global o macro-constituyentes (pH, conductividad, demanda biológica de oxígeno, demanda química de oxígeno, sólidos en suspensión, aceites y grasas, amonio, nitrógeno Kjeldahl, iones calcio, magnesio, potasio, sodio, cloruros, sulfatos, nitratos, alcalinidad, fósforo total, sílice, nitritos y fosfatos, tensoactivos y fluoruros, mediante técnicas de cromatografía iónica, espectrofotometría ultravioleta-visible (UV-VIS), gravimetrías, volumetrías y potenciometrías; (2) cianuros, hidrocarburos disueltos o emulsionados, carbono orgánico disuelto, elementos químicos (aluminio, arsénico, boro, bario, berilio, cadmio, cobalto, cromo, cobre, hierro, manganeso, molibdeno, níquel, plomo, antimonio, selenio, estaño, zinc), mediante técnicas de espectrometría de fluorescencia atómica, espectrofotometría UV-VIS con flujo segmentado, espectrometría infrarroja y de plasma de acoplamiento inductivo con detectores óptico y masas; (3) análisis de micro-contaminantes orgánicos (plaguicidas organoclorados (HCH, hexaclorobenceno, dieldrin, DDT’s, heptacloro, etc.), organonitrogenados (simazina, atrazina, metolacloro, trifluralina, propazina, terbutilazina, etc.) y organofosforados (clorfenvinfos, clorpirifos, paration-etil, etc.), compuestos orgánicos volátiles (benceno, cloroformo, tetracloruro de Carbono, 1, 2-dicloroetano, xilenos, diclorometano, etc.), compuestos orgánicos semivolátiles (triclorobencenos, hexaclorobutadieno, pentaclorobenceno, anilina, benzotiazol, etc.) e hidrocarburos policíclicos aromáticos (antraceno, benzo(k)fluoranteno, pireno, fluoranteno, etc.); empleando técnicas de cromatografía gaseosa con detectores detector de captura de electrones (ECD), detector de llama (FID) y espectrometría de masas (MS) y cromatografía de líquidos. Sin embargo no existe ningún control en los ríos de los llamados contaminantes emergentes (ver sección siguiente).

Contaminantes emergentes

Los contaminantes emergentes son compuestos de distinto origen y naturaleza química que actualmente no están incluidos en ningún programa de seguimiento de rutina y que, dada la creciente preocupación de la comunidad científica, son posibles candidatos a ser sometidos a la legislación, dependiendo de la investigación en sus potenciales efectos (eco)-toxicológicos, la percepción pública y los datos de seguimiento que revelen su presencia en los distintos compartimentos ambientales. En la actualidad, existe una elevada cantidad de grupos de compuestos de relevancia emergente: toxinas de algas y cianobacterias, retardantes de llama bromados y organofosforados, productos desinfectantes, aditivos de la gasolina, hormonas y otros disruptores endocrinos, drogas de abuso y sus productos de transformación humana, plastificantes, compuestos perfluorados, pesticidas polares y sus productos de transformación, tensoactivos, fármacos, productos de higiene personal y sus productos de transformación. Cabe apuntar que es cada vez mayor la preocupación acerca del impacto en los ecosistemas acuáticos de los productos de higiene personal y farmacéuticos como las píldoras anticonceptivas, analgésicos y antibióticos. Poco se sabe de sus efectos a largo plazo sobre los humanos y los ecosistemas, aunque se cree que algunos pueden suplantar las hormonas naturales en los humanos y otras especies. El presente documento, se centra en este último grupo de contaminantes emergentes, las substancias farmacológicamente activas. Su relevancia como contaminantes traza en el medio ambiente acuático, es debida a diversos factores: (1) a su entrada continua vía efluentes residuales, (2) a que son productos biológicamente activos, (3) que suelen presentar el mismo comportamiento físico-químico que otros xenobióticos nocivos (4) y al elevado consumo humano de algunas substancias farmacéuticas (Petrovic et al., 2010). La variedad de tratamientos con que operan las EDARs que vierten sus efluentes residuales en la cuenca del Ebro es amplia, no obstante el 42% operan en base al tratamiento secundario biológico de fangos activados. Dados los diversos tratamientos así como las diferentes propiedades físico-químicas de los fármacos, la discrepancia en sus porcentajes de eliminación es amplia (Onesios et al., 2009). Existen numerosos estudios que han detectado la presencia de fármacos en aguas de efluentes residuales y siguiendo el ciclo del agua, en aguas superficiales, subterráneas e incluso en agua de bebida. En el caso del río Ebro, en un estudio realizado en el marco del proyecto AQUATERRA (GOCE 505428) en diferentes EDARs, se observaron eliminaciones del 80% de analgésicos y antiinflamatorios como ibuprofeno, diclofenaco y ácido mefenámico; no obstante, los fármacos como el antiepiléptico carbamazepina o el antibiótico trimethoprim se detectaron a los mismos niveles de concentración antes (aguas residuales de entrada) y después del tratamiento (aguas residuales de salida). Mediante el cálculo de la carga total al río de estos contaminantes y la determinación de sus niveles en el agua superficial, el estudio concluyó que los efluentes de aguas residuales son la principal fuente de contaminación de fármacos en la cuenca del Ebro (Gros et al., 2007).

Como resultado de las investigaciones llevadas a cabo hasta ahora, algunos fármacos han sido considerados por la US-EPA como posibles candidatos a ser incluidos en la lista de los contaminantes orgánicos prioritarios en el agua potable, como es el caso del diclofenaco (antiinflamatorio), la carbamazepina (antiepiléptico), y el ácido clofíbrico (regulador del colesterol) (ANNEX 1 to: Revised Proposal for a List of Priority Substances, Final Draft Report). Sin embargo, en el reciente borrador final (31.1.2012 COM(2011)), tan sólo ha llegado a ser propuesto el diclofenac. En la UE, por el momento, no se han fijado límites máximos en el agua potable, y por tanto, no es necesario el seguimiento de tales compuestos, sin embargo, lo más probable es que en un futuro próximo sean regulados. No obstante, el descubrimiento continuo de éstos nuevos contaminantes potencialmente peligrosos y la poca información que se tiene acerca de su presencia e impacto en los distintos compartimentos ambientales y potencialmente a los seres humanos, deja clara la necesidad de seguir investigando en todas aquellas áreas que puedan contribuir a proteger la salud humana y la del medio ambiente, conseguir un uso sostenible del agua y atenuar los efectos de la sequias y el cambio climático.

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2. Presencia de fármacos en el río Ebro

Como ya se ha citado en el capítulo anterior, la presencia de fármacos utilizados en la medicina humana en los ríos está relacionada con la eficiencia de eliminación de estos compuestos en las depuradoras. En los efluentes de las depuradoras se analizan comúnmente el 10% de los 3000 fármacos que existen en el mercado y se han llegado a detectar a concentraciones hasta niveles de mg/L. Estos fármacos que se analizan comúnmente, pertenecen a diferentes grupos terapéuticos siendo los analgésicos y antiinflamatorios, reguladores de lípidos, B-antagonistas y los antibióticos los más frecuentemente detectados. En los ríos se detectan con la misma frecuencia las mismas clases terapéuticas de fármacos pero a concentraciones más bajas debido al efecto de la dilución. El rango típico de concentraciones de fármacos en el río Ebro es de 10 a 100 ng / L, pero a veces pueden incluso detectarse a niveles de altos ng/L o incluso de μg/L. Como por ejemplo el diclofenaco, ibuprofeno, ciprofloxacina y furosemida que se detectaron a concentraciones promedio de 51, 46, 35 y 24 ng/L, respectivamente, mientras que el resto de compuestos rara vez superó los 20 ng/L (Gros et al., 2009). A pesar de que los analgésicos y los antiinflamatorios se eliminan altamente después del tratamiento de aguas residuales se suelen detectar a concentraciones considerables en las aguas del río. Esto podría ser debido al hecho de que, a pesar de que son eliminados de manera eficiente, las concentraciones en las entradas son tan altas, que los niveles que quedan en los efluentes siguen siendo significativos. Sin embargo, por ejemplo, el antihipertensivo enalapril, que generalmente se elimina a más del 90%, nunca se ha detectado en las aguas del río Ebro. Esto podría atribuirse a el factor de dilución o debido a su atenuación natural por fotodegradación (Pérez et al., 2007).

Los niveles detectados en el Ebro y algunos de sus afluentes son similares a los niveles que se encuentran en País de Gales (Thomas et al., 2004), Japón (Nakada et al., 2007), Alemania (Wiegel et ak, 2004) Francia (Togola et al., 2008), Suiza (Tixier et al., 2003) e incluso en los EE.UU. (Kolpin et al., 2002) . En la figura 3 se muestran las concentraciones totales de los fármacos detectados en 15 muestras de agua de superficial de la cuenca del río Ebro en cuatro campañas de muestreo. Se puede observar que los sitios con mayor concentración son los etiquetados como PAM, T3 y T11, que corresponden a los afluentes del Ebro, Arga, Zadorra y Huerva, respectivamente. Estos se caracterizan por que presentan caudal de agua bajo (aproximadamente 10m3/s para el afluente PAM y 0.27m3/s para el T11). Además, el PAM recibe la descarga de aguas residuales de efluentes procedentes de una depuradora. Los datos presentados en la figura 3 indican que la descarga de aguas residuales de efluentes y el factor de dilución, (que está relacionada con el caudal de los ríos), pueden influir en las concentraciones de productos farmacéuticos detectados en estas matrices, como se explica en más detalle en la siguiente sección. (Gros et al., 2011).

Figura3. Concentraciones totales de fármacos en diferentes puntos del río Ebro

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3. Atenuación natural de fármacos en el Ebro

Una vez han llegado los fármacos a los ríos su concentración puede disminuir de forma natural o artificial, siendo esta segunda la forma planificada por el hombre para la reutilización del agua superficial como agua potable. Las concentraciones de fármacos en el río se pueden atenuar de forma natural por diferentes procesos como los biológicos, los físicos y los químicos. Existen procesos físicos de dispersión y dilución los cuáles no alteran químicamente a los fármacos pero si a sus concentraciones que pueden ser de un orden de magnitud inferiores a las concentraciones de los efluentes de depuradoras (Gros et al., 2011). Estos procesos de dilución se producen principalmente en zonas con grandes ríos, los cuáles al recibir aguas residuales contaminadas con fármacos pueden diluir su concentración. Como por ejemplo en un reciente estudio realizado en el río Ebro y sus efluentes se detectaron concentraciones de fármacos más altas en los efluentes (concentración total de fármacos máxima 890 ng/L) que en el propio río Ebro (concentración total de fármacos máxima 333 ng/L) que es el que más agua lleva (Ferreira et al., 2011). Esto es debido a que el efecto de la dilución fue menor en los efluentes que en el río Ebro. Otro proceso de atenuación natural es la volatilización, aunque puede ser un proceso importante en la eliminación de compuestos orgánicos de un río, para los fármacos en un proceso muy poco importante ya que estos compuestos presentan baja presión de vapor, polaridad de media a alta y pesos moleculares generalmente más altos que las moléculas volátiles. Se supone que en el particulado del aire se podrían detectar los fármacos pero a concentraciones muy bajas ya que puede haber procesos de resuspensión de partículas que se encuentran en los suelos y en el río y emerger en el aire. Sin embargo en estudios recientes realizados en el particulado del aire, si que se han detectado drogas de abuso a concentraciones altas ya que puede haber resuspensión de estas sustancias en su uso (Viana et al., 2011). Se han determinado concentraciones diarias de cocaína de 204 a 480 pg/m3, de tetrahidrocannabinol de 27 a 44 pg/m3, de anfetamina de 1.4 a 2.3 pg/m3 y de heroína de 9 a 143 pg/m3 (Viana et al., 2011). Además de existir partículas sólidas en el aire, en el río existen dos tipos de material sólido los llamados material particulado y los sedimentos, dónde podrían tener lugar procesos de adsorción de los fármacos. Los sólidos en suspensión transportan los fármacos por el río, en cambio los sedimentos son fuentes de contaminación más estáticas. Actualmente, en un trabajo científico se han detectado 31 fármacos en el particulado del río Ebro siendo las clases de compuestos más detectados los antiinflamatorios, analgésicos seguidos de los B-antagonistas y los antibióticos (Ferreira et al., 2011). Por ejemplo en este estudio se detectaron concentraciones máximas de paracetamol en particulado de 657 ng/L, 442 ng/L de ibuprofeno y 95 ng/L del antibiótico claritromicina. En cambio, en sedimentos las concentraciones fueron más bajas para los fármacos, como en el caso del acetaminofén que presentó concentraciones máximas de 222 ng/L, o el ibuprofeno (concentraciones máximas de 20.9 ng/L) o la claritromicina de 3.75 ng/L (Ferreira et al., 2011). En este estudio también se calculó la distribución de los fármacos entre la fase acuosa agua y el particulado del agua, observándose que el 30% de los 43 fármacos medidos estaban en la fase particulada. En este caso los compuestos con características básicas (Pka>7) como la famotidina, timolol y nadolol presentaron mayor tendencia a unirse a la fase particulada (Ferreira et al., 2011). Respecto a la eliminación de los fármacos en los ríos por transformación, dos procesos son los más importantes: fotólisis y biodegradación. La fotólisis es la descomposición de una sustancia por el efecto de la luz. Para evaluar estos procesos en un río, generalmente se hacen primero estudios a nivel laboratorio y luego se realizan estudios en el medio natural. Como por ejemplo en la evaluación de la fotólisis del antiviral oseltamivir y su metabolito humano en muestras de agua del río Ebro (Goçalves et al., 2011). Para ello primero se evaluó la fotodegradación de los dos compuestos en diferentes matrices acuosas y además se evaluó como se transformaban en el agua superficial real por el efecto de la luz solar. Se identificaron varios productos de transformación, y dos de éstos fueron detectados en muestras de aguas superficiales del río Ebro, confirmando así que la fotólisis es uno de los procesos más importantes de atenuación natural para este tipo de fármacos en los ríos (Goçalves et al., 2011). Otro proceso importante para la atenuación

natural de los fármacos en los ríos puede ser la biodegradación que incluye procesos catabólicos de microorganismos, algas, levaduras y hongos los cuáles pueden descomponer parcial o completamente de los compuestos orgánicos. Hasta la actualidad, no existen estudios de biodegradación en el río Ebro, pero si se han realizado estudios de evaluar la biodegradación de fármacos en otros países como en EEUU (Fono et al., 2006). En este estudio, se observó la disminución de los niveles del fármaco quiral atenolol a lo largo del río y se atribuyó a la biodegradación (fotodegradación proceso menos importante) ya que se observó cambio en la fracción enantiomérica.

4. Efectos toxicológicos de los fármacos en el río

En esta sección se evalúan los efectos toxicológicos de los fármacos en el río. Se presentan dos aproximaciones, una experimental como es la evaluación del estado ecológico del río y los efectos tóxicos que han producido los fármacos sobre algunas especies tanto acuáticas como terrestres y la otra aproximación es la teórica presentando índices de riesgo de los fármacos en el río Ebro.

4.1 Efectos toxicológicos de los fármacos en el estado ecológico del río (aproximación experimental)

Estado ecológico del río: indicadores biológicos

El concepto de calidad de las aguas ha superado actualmente su percepción puramente físico-química para dar paso a uno más global, integrando todos los componentes del ecosistema acuático. En la reciente propuesta de Directiva Marco sobre el agua (COM(97) 49 final) aprobada por el Parlamento Europeo, el concepto de calidad de las aguas se transforma en la evaluación del estado ecológico.

La Directiva Marco del Agua define una serie de indicadores para establecer el estado ecológico de un río. Estos indicadores son de tipo biológico, hidromorfológico y físico-químico, pero los más importantes a efectos de valorar el estado ecológico de un río son los primeros. Los principales indicadores biológicos son los invertebrados bentónicos, peces, Macrófitos y Fitobentos, especialmente diatomeas. Los indicadores biológicos toman unos determinados valores en condiciones donde no existe presión humana o ésta es mínima. Estos valores son diferentes para cada tipo de indicador y constituyen las condiciones de referencia. A la hora de determinar el estado ecológico de una masa de agua, se valora cada indicador biológico medido en comparación con las condiciones de referencia específicas del ecotipo al que pertenece la masa, obteniéndose un número final, llamado EQR (Ratio de Calidad Ecológica) para cada uno de los indicadores biológicos, que varía entre 0 (mal estado) y 1 (muy buen estado). El grupo de indicadores biológicos más ampliamente empleado en la cuenca del Ebro es el de los invertebrados bentónicos (indicador global denominado IBMWP, Iberian Biomonitoring Working Party) por su facilidad de medida y por su gran diversidad. Otro indicador biológico que se está empleando es el de fitobentos. Además, desde el año 2002 se muestrean las diatomeas en la cuenca del Ebro, con las que se calcula el índice IPS (Specific Polluosensivity Index). Para la valoración del estado ecológico final de una masa de agua se tienen en cuenta todos los indicadores biológicos y el que indica un peor estado es el que prevalece. Una vez valorada la información biológica, entran en juego los indicadores físico-químicos e hidromorfológicos para la determinación final del estado ecológico de una masa de agua.

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4.2 Efectos de la contaminación química: efectos toxicológicos de los fármacos

Los efectos que la contaminación química del agua puede producir son múltiples; y pueden provocar efectos sobre la salud animal y humana como las aguas que contienen sustancias cancerígenas o con alto grado de toxicidad o también económico como la incidencia sobre la producción de alimentos, limitación del uso del agua con fines recreativos y la reducción de las posibilidades de su uso industrial y agropecuario.

Los riesgos que siguen a la contaminación del agua son difíciles de precisar, ya que muchas veces les dosis tóxicas sobre las cuales se trabaja son muy pequeñas, y el problema aún se complica más por la presencia simultánea de diversos contaminantes. Por este motivo, la evaluación de la calidad de las aguas requiere de la aplicación de metodologías tanto químicas como biológicas con las que poder detectar no sólo los contaminantes presentes sino también los posibles efectos indeseables que pueden ocasionar en el medio ambiente y en la salud pública.

Los fármacos son una clase de contaminantes emergentes ampliamente y cada vez más empleados en medicina humana y veterinaria. Estos compuestos están diseñados para desempeñar un modo específico de acción biológica y la mayoría de ellos para algún modo de persistencia en el cuerpo humano. En comparación con otros contaminantes, éstas características requieren la necesidad de evaluar los efectos toxicológicos potenciales de los fármacos en los ecosistemas. Por ejemplo, el antiinflamatorio diclofenaco, además de causar daño renal en mamíferos, se asoció (como consecuencia indirecta de su uso en veterinaria) con la desaparición de los buitres blancos en la India y Pakistán, lo cual supuso un desastre ecológico comparable al acontecido en el pasado con el DDT (Dicloro Difenil Tricloroetano) (Oaks et al, 2004). A parte de este caso severo, los efectos toxicológicos potenciales de los residuos de fármacos del medioambiente sobre los organismos vivos son ampliamente desconocidos. En lo que respecta a la presencia de fármacos en el ecosistema acuático, sus potenciales efectos toxicológicos sobre la flora y fauna acuática han sido descritos (Crane et al., 2006) y son de alarmante preocupación. No tan sólo el elevado volumen de producción de fármacos constituye su derivada problemática medioambiental, sino también su persistencia en el medio ambiente y su actividad biológica (elevada toxicidad, elevado potencial para causar efectos en funciones biológicas clave como es la reproducción). Como se ejemplifica en el caso de las hormonas esteroideas de las píldoras anticonceptivas como el 17α-ethinylestradiol (EE2), aunque su producción anual es de unos 200 Kg por año en la UE, es extremadamente potente, considerablemente persistente en el medio ambiente y muestra actividad estrogénica en peces en concentraciones de 1-4 ng/L o menores (Fent et al., 2006). Sin embargo, son escasas las investigaciones más específicas que incluyen el análisis de los posibles mecanismos de acción de los fármacos en los diversos organismos estudiados, o en las diferentes etapas de la vida. Además, excepto el EE2 (Länge et al., 2001; Parrot y Blunt, 2005), no se han realizado análisis del ciclo vital completo y la toxicidad sobre los organismos bentónicos y de los sedimentos, raramente se han evaluado.

Por lo tanto, los fármacos de relevancia medioambiental comparten las siguientes propiedades: elevado volumen de producción y consumo combinado con persistencia en el medio ambiente y actividad biológica, principalmente tras la exposición a largo plazo.

4.3 aproximación teórica: seguimiento del peligro y riesgo ambiental

Dentro del seguimiento del peligro y riesgo ambiental, para la evaluación de los contaminantes químicos, se utiliza con frecuencia la relación entre la toxicidad aguda y la crónica. En el caso de los fármacos, su evaluación resulta complicada, ya que muy raramente se realiza un análisis sistemático de un determinado fármaco tanto para la toxicidad aguda como para la crónica en una especie concreta.

Por este motivo, Crane y colaboradores (2006) concluyen que se deberían estudiar tanto la toxicidad aguda como la crónica, de sustancias modelo, representativas de los diferentes modos de acción de los fármacos humanos, sobre un intervalo representativo de organismos acuáticos. Los estudios con múltiples especies, incluso en bioensayos estandarizados, permiten atribuir, con mayor realismo, los efectos biológicos observados al impacto de la contaminación. Los datos sobre las respuestas a los fármacos, de comunidades naturales en condiciones de campo; podrían proporcionar la información necesaria para definir la relevancia ecológica de estas sustancias (Muñoz et al, 2009).

El riesgo potencial basado en las directrices de la EMEA de una sustancia en el medioambiente, se caracteriza mediante la comparación de la concentración medioambiental predicha PEC (Predicted Environmental Concentration), con la concentración predicha sin efectos o PNEC (Predicted No Effect Concentration) (Grung et al, 2008). Normalmente, los PECs de los fármacos se estiman realizando cálculos que consideran su uso y ventas, la densidad de población, la producción de aguas residuales y dilución de contaminantes en los ríos. No obstante, debido a los pocos datos experimentales de ecotoxicidad de fármacos disponibles, la estimación de los PNECs, y por lo tanto el seguimiento del riesgo y peligro ambiental, resulta difícil e incluso imposible de realizar. Por ello se utiliza para hacer una evaluación de riesgo la concentración medioambiental medida o MEC (Measured Environmental Concentration) en vez del PEC, para la evaluación de los riesgos que representan los fármacos en un lugar específico (Santos et al, 2007). Si la relación es superior o igual a la unidad, esto sugiere que la substancia evaluada puede provocar potenciales efectos eco-toxicológicos adversos. A pesar de la dificultad de estimar posibles efectos adversos sobre organismos no diana a concentraciones medioambientales, los índices de peligrosidad HQ (Hazard Quotient) se presentan como una herramienta útil para la caracterización del riesgo eco-toxicológico potencial de un contaminante (Kim et al, 2007). En un estudio reciente (Gros et al, 2010) se calcularon los HQ de un total de 32 fármacos en aguas superficiales y efluentes residuales de EDARs a lo largo de la cuenca del Ebro, con el objeto de evaluar el riesgo sobre los diferentes organismos (algas, invertebrados y peces) y de acuerdo con los criterios de calidad de la DMA, que dictamina la conveniencia de utilizar tres grupos taxonómicos diferentes de la escala trófica del ecosistema. El valor de HQ de cada contaminante se obtuvo calculando la relación entre su MEC y su PNEC, derivado de datos de toxicidad aguda (EC50) obtenidos de la literatura. Estos índices, se propusieron como indicadores de los posibles riesgos eco-toxicológicos que pueden representar los fármacos en la cuenca del Ebro. Los resultados indicaron que no había riesgos significantes asociados a la presencia de fármacos en aguas superficiales y efluentes residuales. Se concluyó que la disminución de la concentración del compuesto tras el tratamiento en la EDAR, así como el factor de dilución cuando los fármacos son vertidos a las aguas receptoras del río, mitigan de forma eficiente el posible peligro medioambiental.

Estas evaluaciones, tan sólo se centran en la toxicidad que los compuestos, de forma individualizada, puedan provocar en los organismos acuáticos. Pero en el medio ambiente acuático, los fármacos se encuentran presentes como mezclas de una gran variedad de familias terapéuticas, las cuales deberían ser consideradas en la evaluación de efectos eco-toxicológicos. Algunos estudios (Cleuvers et al, 2004), revelaron que una mezcla de fármacos indujeron toxicidad a concentraciones para las cuales un compuesto solo presentó mínimos efectos o ninguno.

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5. Conclusiones

Debido a que los fármacos son contaminantes emergentes y a que su detección en los ríos españoles es relativamente reciente, no están incluidos en programas rutinarios de detección. Por ello, existen todavía pocos datos de su destino en el río Ebro, el segundo río más caudaloso de España. En los estudios recientes de análisis de fármacos en aguas del río Ebro éstos se detectaron en un intervalo típico de concentraciones de 10 a 100 ng / L, pero a veces se han detectado a niveles de altos ng/L o incluso de μg/L. Los fármacos analgésicos y antiinflamatorios, reguladores de lípidos, α-antagonistas y los antibióticos son los más frecuentemente detectados y también en los efluentes de aguas residuales de las depuradoras ya que la presencia de fármacos para la medicina humana en los ríos está relacionada con la eficiencia de eliminación de estos compuestos en las depuradoras. Por eso para tener ríos menos contaminados se debería aumentar la eficiencia de eliminación de las depuradoras con nuevos tratamientos. En los últimos años se han aplicado tratamientos avanzados como reactores de membrana, humedales y utilizando lámparas ultravioletas con muy buenos resultados. Por otra parte existen procesos de descontaminación de tipo natural que pueden afectar al destino de los contaminantes en el río, como por ejemplo la dilución, biodegradación, la foto-degradación y la adsorción. Estos procesos son los más importantes que pueden afectar a la disminución de la concentración de los fármacos en los ríos y así se ha demostrado para el fármaco oseltamivir el cual desaparecía o se transformaba en el agua del río por efecto de la luz solar. La dilución es probablemente el proceso más eficiente en la atenuación de los niveles de fármacos detectados en las aguas de los ríos. Sin embargo, en sistemas mediterráneos sujetos a fluctuaciones estacionales de caudal, este efecto de atenuación puede llegar a ser nulo durante periodos de sequia, en los cuales los caudales de efluentes de depuradoras pueden representar un porcentaje relevante del caudal total del rio. A pesar de que el riesgo ecológico asociado a la presencia de fármacos en los ríos parece todavía ser mínimo, como se ha demostrado en el rio Ebro, es importante tener en cuenta la continua entrada de estos compuestos y la relevancia que pueden suponer durante periodos de sequia, especialmente teniendo en cuenta las previsiones de cambio climático para los sistemas mediterráneos. La evaluación de los riesgos ambientales asociados a la presencia de contaminantes prioritarios y emergentes en los sistemas acuáticos continentales ha alcanzado avances importantes en los últimos años, gracias al creciente número de estudios eco-toxicológicos realizados. Los valores de EC50 son una herramienta ampliamente utilizada para la predicción de los PNEC, con el fin de determinar los posibles efectos de los niveles de contaminantes detectados en los organismos acuáticos. No obstante, estas herramientas se basan principalmente en resultados de experimentos de toxicidad aguda sobre una sola especie. El incremento de estudios de la toxicidad crónica de estos compuestos sobre comunidades complejas a escala de ecosistema supone un reto para la evaluación efectiva del riesgo que implica la presencia de los fármacos en los sistemas acuáticos continentales.

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6. Referencias

WWAP, Programa Mundial de Evaluación de los Recursos Hídricos (2009)

DMA (El 22 de diciembre del año 2000, el DOCE (Diario Oficial de las Comunidades Europeas) publicó la Directiva 2000/60/CE (en adelante Directiva Marco o DMA), por la que se establece un marco comunitario de actuación en el ámbito de la política de aguas.)

Plan Hidrológico de la cuenca del Ebro actualmente en vigor fue informado favorablemente por el Consejo del Agua de la cuenca del Ebro el 15 de febrero de 1996, siendo aprobado por el Gobierno mediante el Real Decreto 1664/1998 de 24 de julio.

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Estudio y recuperación de manantiales de agua minero medicinal en Aragón

Pablo Saz Peiró

Doctor en Medicina y Cirugía por Universidad de Zaragoza

Especialista en Hidrología y Climatología médicas por la Universidad Complutense de Madrid.

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Memoria

En Aragón, al igual que en el resto de España1 y en otros países como Italia2 ,Corea3 ,Israel4

o Estados Unidos5 , manantiales naturales, especialmente los geotérmicos, han pasado por tres etapas de desarrollo: el uso como un lugar sagrado para recuperar la espiritualidad y la salud, la fase de desarrollo de los balnearios en Europa, y finalmente como un lugar de relajación y turismo de salud. Las principales razones de la gente que visita actualmente los manantiales son mejorar su salud y apariencia, escapar del estrés, y refrescar y revitalizar sus cuerpos y mentes. A diferencia de los balnearios europeos, donde las curas médicas de enfermedades específicas son más importantes, los manantiales son utilizados por muy poca gente, generalmente vecinos de la zona. Hay más de 15 balnearios y muchas fuentes termales.

El propósito de esta propuesta sería la publicación del estudio de los componentes de las aguas minero-medicinales de la Comunidad de Aragón, con sus propiedades terapéuticas, basado en la selección de los manantiales con especial interés debido a sus propiedades beneficiosas y a la posibilidad de obtener un aprovechamiento rentable de ellos, y en la determinación y descripción de la forma de uso de estos manantiales, bien sea por su interés como bebida, su uso en baño o la presencia de algún tipo de microorganismo que resulte especialmente beneficioso para la salud.

Como agente curativo, el agua es un remedio usado desde la antigüedad por diversas civilizaciones6

, siendo la romana la que utilizó este elemento como preventivo y curativo a la vez. Sus propiedades curativas han sido alabadas en todas las épocas, de ahí el afán permanente de desentrañar los componentes de las aguas para poder conocer los factores que le confieren su poder curativo. Sin olvidar los referencias aportadas por las tradiciones y la cultura popular.

Las estaciones termales o balnearios junto con otros manantiales más pequeños son fuentes de salud, que pueden prestar importantes servicios a la sociedad: atención a la tercera edad, prevención de enfermedades infantiles, enfermedades reumáticas o de tipo respiratorio, remedio contra el estrés de ejecutivos, artistas y políticos, preparación del deportista, etc. Se trata de lugares ideales para personas afectadas por alguna dolencia así como para personas sanas y, de hecho, así lo demuestra el cada día más elevado número de personas que recurre a este método curativo.

Finalidad del proyecto

El propósito de este trabajo es proponer la publicación un estudio descriptivo de la localización y valoración del estado actual de los balnearios y fuentes minero-medicinales de la Comunidad Autónoma de Aragón con posibilidad de utilidad tanto preventiva como terapéutica, de tal forma que pueda indicarse la aplicabilidad del agua dentro de sus diferentes usos: vía tópica, vía oral o vía inhalatoria. Con relación a dichas aguas, se incluirán no sólo las que han sido declaradas de utilidad pública y los balnearios, sino también las de fuentes que de una u otra forma han tenido o siguen teniendo una utilidad terapéutica, aunque no hayan sido declaradas de utilidad pública por parte de organismos oficiales.

La ficha de cada fuente llevará: localización geográfica, geología e hidrogeología de cada manantial, caracteres organolépticos, análisis físico-químico y microbiológico, caudal y temperatura; todo ello ayudará a conocer el estado actual de estas fuentes y su posible aprovechamiento, señalando las posibilidades terapéuticas, estéticas y de turismo que implica la riqueza en estos aspectos7 .

Al abordar el tema de la Hidrología Médica aragonesa, surge a primera vista una evidencia importante: la gran cantidad de manantiales minero-medicinales que se encuentran en esta zona geográfica.

La intervención, el aporte histórico de romanos y árabes y la importancia que éstos dieron a las termas se constata muy poco en esta comunidad, a excepción de casos aislados como Panticosa, donde en 1954 no sólo se descubrió la fuente Tiberio, sino también datos arqueológicos que corroboraron el uso de esta fuente por los romanos8 , o en Alquézar y Benasque, lugares en los que se conservan bañeras romanas. Lo que si nos consta que influyó históricamente es la prohibición de su uso establecida por Alfonso IV de Aragón (1299-1336) por “abusos e inmoralidad”9 . Esto hizo que cayeran en desuso durante la Edad Media.

Ya en la Edad Moderna, a partir de la aparición de la obra de Gutiérrez de Toledo10 (1498), los médicos españoles comienzan a manifestar una mínima atención por estos baños. Panticosa ya se nombra en “Historias eclesiásticas y seculares de Aragón en que se continúan los anales de Zurita”11, del Dr. Blasco de Lanuza en el año 1692. En 1694 Limón Montero publica “El espejo cristalino de las aguas de España”12 , obra dedicada al estudio de las aguas y de sus características. También existe una publicación veterana (1721) acerca de los baños de Benasque: “Propiedades y virtudes prodigiosas de los Baños de Benasque”13 . Asimismo, en 1744 el Dr. de la Piedra escribió “Examen de las aguas termales de Panticosa”14 .

A pesar de que durante el reinado de Carlos III se reformaron algunos balnearios, otros aún se encuentran en mal estado. Sin embargo, durante este siglo XVII va aumentando la bibliografía escrita por médicos, sobre todo temas monográficos dedicados a explicar las propiedades terapéuticas de balnearios concretos15 . En el siglo XIX se produce el renacimiento de los balnearios. Se realizan los primeros análisis físico-químicos de muchos balnearios y centros hidrológicos. En 1816 se decreta por ley la creación de un cuerpo de médicos-directores de balneario, con la obligación de presentar a final de temporada una memoria de lo ocurrido y estado actual del balneario.

A principios del presente siglo, todavía algunos de nuestros balnearios mantienen el esplendor del siglo anterior, pero a partir de 1940 inician una decadencia que todavía no han remontado en nuestros días.

En 1968, se aprueba la Carta Europea del Agua16 en Estrasburgo. En ella se recogen, entre otros apartados, tres que se hallan relacionados con la finalidad de este trabajo:

• (IV) “La calidad del agua debe ser preservada de acuerdo con normas adaptadas a los diversos usos previstos y satisfacer especialmente las exigencias sanitarias”.

• (VII) “Los recursos hídricos deben inventariarse con enumeración y evaluación cuantitativa y cualitativa”.

• (IX) “La protección de las aguas implica un importante esfuerzo tanto en la investigación científica como en la preparación de especialistas y en la formación del público”.

Por parte de España, se toma conciencia del desfase respecto al resto de Europa de la utilización de nuestros recursos y se comienza a dar pasos importantes, como son la serie de hechos acontecidos que se reseñan a continuación:

- El 14 de Septiembre de 1988, la especialidad de Hidrología se reconoce como admitida en la nueva Ley de Especialidades médicas, según Real Decreto aparecido en el B.O.E. 127/1984. En Septiembre de 1989 se admite como especialidad en la modalidad de MIR y en este mismo año se pone en marcha un concierto con el INSERSO mediante el cual los balnearios ofrecen su servicio médico a enfermos de más de 60 años que padezcan alteraciones respiratorias o reumáticas.

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- Un año más tarde, el Instituto de Salud Carlos III, dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo, insiste en la necesidad de elaborar un plan de Investigación Hidrológica a nivel nacional17 .

En los países desarrollados, la sociedad actual toma conciencia más que nunca de la importancia del medio ambiente como determinante de la salud, incidiendo de manera notoria en la temática del agua; desastres ecológicos que afecten al agua potable o medicinal y a los acuíferos en general, pueden crear graves problemas de salud a comunidades enteras. Tal es la importancia del agua para la salud que se considera un bien común.

El proyecto enlaza con el estudio de investigación iniciado por el Dr. Pablo Saz Peiró, de la Universidad de Zaragoza, que dio como resultado la publicación de varios trabajos sobre las aguas minero-medicinales de la Comunidad de Aragón. Éstos contienen estudios de las aguas de la provincia de Huesca y Zaragoza y de las propiedades del agua del balneario de Panticosa y del de Paracuellos de Jiloca. Fueron publicados por la Diputación General de Aragón y por el Instituto de Estudios Altoaragoneses18

19 20 21 . Con dicho estudio se ampliaría el conocimiento de nuevas fuentes y recursos.

En muchos de estos manantiales

- Los usos populares coinciden con los señalados en la literatura médica, si bien es verdad que a nivel popular se han mantenido únicamente los que producían efectos más espectaculares o aquellos en los que, utilizando el agua sin tecnología de aplicación, podían obtenerse más resultados.

- Es oportuno señalar la plurivalencia salud-ocio-terapia que poseen los manantiales y balnearios. Cabe reseñar, en el caso de las aguas minerales oscenses, la efectividad terapeútica de las mismas unida al valor del ambiente y la condición ecológica.

Las comarcas y municipios visitados ofrecen en su mayoría belleza agreste, sierras y serranías, climas de altura como Panticosa o Benasque, ofreciendo además en algunos casos “larga historia y patrimonio artístico”, motivos por los cuales son dignos de figurar junto con los manantiales en las guías internacionales de turismo.

La coordinación científica, económica y turística puede ser la clave del resurgir de muchos balnearios.

- Es necesaria una actualización de los tratamientos según una concepción médica, científica y rigurosa, poniendo al día las indicaciones clásicas; recuperar la investigación clínica y sanitaria, abandonada en la actualidad; no existe apenas bibliografía recogida de balnearios aragoneses en los últimos años.

También se han evaluado los trabajos científicos realizados dentro del campo de la hidrología médica en España, constatándose que existe un número muy reducido de trabajos relacionados con el tema propuesto. Además, estos trabajos ofrecen puntos de vista que varían notablemente respecto al planteamiento de nuestro estudio Nuestra publicación podria añadir valor a la tarea de centros de salud y médicos de atencion primaria, proporcionándoles un recurso terapéutico a sus alcanze para ayudar a sus pacientes. Ademas, si disminuye en los pacientes su necesidad de medicamentos antiinflamatorios y analgésicos esto puede ayudar a disminuir las facturas farmacológicas del Estado y ahorrar dinero.

Inicialmente se procederá a revisar y actualizar bibliográficamente el tema para conocer todos los manantiales posibles sujetos a estudio: balnearios y fuentes declaradas de utilidad pública y otras fuentes con posibilidades terapéuticas.

Se diseñará una ficha tipo para cada punto de emergencia. En ella aparecerá reflejada la denominación del manantial (fundación e historia), la localización geográfica (municipio, accesos, mapa y coordenadas), los datos hidrogeográficos y geológicos (ubicación en la red hidrogeográfica y descripción geológica), el análisis de las propiedades del agua y las observaciones (posible interés desde el punto de vista médico, científico, cultural, popular, económico y/o histórico que pueda tener cada uno de los manantiales).

Se seleccionarán los puntos de emergencia de interés en función de aquellas aguas consideradas como minero-medicinales y, por tanto, con propiedades terapéuticas desde un punto de vista médico. No existe en la legislación actual un único criterio que incluya todas las aguas consideradas en este estudio. Las aguas se denominan en la legislación de una forma u otra en función de su uso. De esta forma, el agua se encuentra clasificada en función de tres aspectos:

• Aguas minerales22

- Aguas minero-medicinales

- Aguas minero-industriales

- Aguas termales

• Aguas de bebida envasadas23 24

- Aguas minerales naturales

- Aguas de manantial

- Aguas preparadas

o Potables preparadas

o De abastecimiento público preparadas

• Aguas de consumo humano25

Atendiendo a las definiciones recogidas en la ley, se incluirá en el estudio el siguiente tipo de aguas:

- Minero-medicinales; utilizadas en balnearios para tratamientos tópicos o hidropínicos (cura oral).

- Minero-industriales; únicamente aquellas de las que se pueda obtener un beneficio de explotación para la elaboración de productos de aplicación terapéutica.

- Termales; únicamente se incluirán aquellas utilizadas en balneoterapia.

- Minerales naturales; como aguas de bebida envasadas.

- De manantial; como aguas de bebida envasadas.

Para el estudio se recogerán los datos de los análisis recopilados por la Confederación Hidrográfica del Ebro y aquellos realizados por la Sanidad Local de cada municipio. En el caso de que falte el análisis de alguna de las fuentes, se realizará en el presente estudio de acuerdo a la ley vigente. Se visitará cada manantial, del cual se comprobará su estado actual y se tomarán fotos. Con estos datos se rellenará la ficha realizada previamente.

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Cada uno de los manantiales contará, una vez finalizada la fase de análisis y tras una especificación de sus aplicaciones, con una ficha técnica que contendrá toda la información necesaria para la aplicación del agua minero-medicinal desde un punto de vista médico. Se diseñará un manual desde un punto de vista médico-turístico: se estudiará cual es la información de interés que se incluirá para cada manantial y los capítulos introductorios previos.

Finalmente se procederá a la publicación y distribución de la guía de turismo de salud.

La creación de un Inventario de las propiedades terapéuticas de las Aguas Minero-Medicinales de la Comunidad Autónoma de Aragón, servirá principalmente para facilitar la prescripción del médico especialista a sus pacientes. El análisis de estas propiedades de las aguas, beneficiará a su aplicación posterior para el tratamiento de distintas afecciones: piel, aparato respiratorio, locomotor, digestivo y circulatorio, estrés, ansiedad, depresiones, etc.

Hasta ahora son muchos los estudios que determinan las características analíticas de las aguas, pero no existe una difusión de estos estudios a la población, que en la actualidad relaciona a los balnearios como centros de salud, pero que no considera que las aguas de los mismos sean específicas de cada enfermedad.

El trabajo presenta muy diversas formas de promoción dirigida a varios sectores. Por un lado, la transferencia de la información a balnearios permite a estos centros conocer mejor el entorno en el que se sitúan y aprovechar las características de la zona que les rodea. Esto les permitiría aumentar el abanico de productos de su centro (barros, algas, etc.), que hasta ahora no se encuentran lo suficientemente valorados.

El conocimiento de las características de estos lugares de tratamiento por parte de los pacientes, hace que aumente su confianza. También ayuda al usuario a elegir el tipo de agua y el lugar donde se encuentra para tratamientos específicos de su afección.

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7 Saz Peiró, Pablo. Tesis doctoral. Aguas mineromedicinales de la provincia de Huesca. Universidad de Zaragoza. 1990.

8 Beltran Martínez Antonio. Los hallazgos del balneario de Panticosa. Cesar Augusta 1954, v, pag. 196-300

9 Gómez Pérez, R. Evolución de los estudios de hidrología. Medicina xv, 1947 (3), pag. 209-240

10 Armijo Valenzuela, M. Compendio de Hidrología Médica. Ed. Científico Médica. Barcelona. 1968.

11 Lanuza de, Blasco. Historias eclesiásticas y seculares de Aragón en que se continuan los anales de Zurita. 1692

12 Limón Montero, Alfonso. Espejo cristalino de las aguas de España. Imp. Francisco García. Alcalá, 1697

13 Lecina, Pedro José de la. Propiedades y virtudes prodigiosas de los baños de Benasque, tratados a petición de esta villa, con relación de las seis fuentes de que se componen. 4ª ed. Benasque, 1721

14 Piedra de la. Examen de las aguas termales en Panticosa. agosto 1744

15 Granjel, Luis S. Hidrología española del siglo XVII ed. Universidad de Salamanca. 1979. pag. 244-247.

16 Consejo de Ministros. Carta Europea de Aguas. Estrasburgo. 1968

17 Hernández Torres, Antonio. El Termalismo en España y en la Europa Comunitaria. I Jornadas sobre el futuro del Termalismo. Calatayud, 1989

18 Saz Peiró, Pablo. Aguas medicinales de la provincia de Zaragoza. Diputación Provincial de Zaragoza. 1987

19 Saz Peiró, Pablo. Balneario de Panticosa. Zaragoza. 1992.

20 Saz Peiró, Pablo. Balneario de Paracuellos de Jiloca. Zaragoza. 1993

21 Saz Peiró, Pablo. Fuentes minero-medicinales de la provincia de Huesca. Instituto de Estudios Altoaragoneses. Zaragoza. 1992.

22 Ley 22/1973, de 21 de julio, de Minas.

23 Real Decreto 1074/2002, de 18 de octubre. BOE núm 259. (29-10-2002).

24 Real Decreto 1744/2003, de 19 de diciembre. BOE núm 312. (30-12-2003).

25 Real Decreto 140/2003, de 7 de febrero. BOE núm 45. (31-02-03).

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Las aguas mineromedicinales

Fernando Solsona Motrel

Doctor en Medicina. Académico. Presidente del Ateneo de Zaragoza

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1. Las aguas minero-medicinales en aragón

IntroducciónLas aguas minero-medicinales (en adelante, a.m.m.) son para cada país uno de los elementos de la riqueza nacional y para las comarcas en que brotan una fortuna creciente. El termalismo constituye, a su vez, un medio de salud y un segmento de actividad económica, suma o conjunto de actividades por aguas a.m.m relación con la terapéutica, la readaptación o la prevención de enfermedades. El termalismo, llamado también crenoterapia, en países bajo influencia germana, hidrología médica o termalismo médico, en expresión de cultura francesa, representa capítulo importante de la sanidad y de la economía para que pueda ser objeto de especulación o de exclusivas ambiciones políticas o personales.

Representa un capítulo muy importante de la terapéutica del futuro, ya que, además de curar, interviene en la prevención y en la readaptación funcional; porque conduce al individuo al máximo rendimiento físico, mental, social y laboral, porque supone restablecer el equilibrio perdido o alterado y por su acción retardada, pero estable.

Los balnearios en EuropaCuando los balnearios van bien, Europa va bien, se ha venido diciendo en diferentes momentos y ambientes médicos y sociológicos. ¿Tanto es el poder económico que en los balnearios se maneja, que su estatus condiciona la marcha del viejo continente?, podemos preguntarnos con no poco de escándalo. O bien, el esplendor de la terapia termal ¿es un reflejo del bienestar de Europa? La realidad es que a lo largo del último siglo y medio ha existido una evidente conexión entre la crenoterapia y la realidad política de esta viea y querida Europa, por ello, acaso importa menos cuál de los dos sea el factor inductor. Ya lo había proclamado Claudio Bernard: Les faits sont plus beaux que la plus belle des theories (“los hechos son más bellos que la más bella de las teorías o de las interpretaciones”).

Sin duda, las a.m.m. son instrumento de riqueza para el país en que emergen y fortuna creciente para las comarcas en que brotan. El gran auge de la crenoterapia, del término griego “crené” (que significa fuente, manantial”), tratamiento por las a.m.m., ocurrió entre 1860 y 1900, por tres razones: por el crecimiento del sector burgués, por la estabilización política y por la mejora de las comunicaciones. Sobre todo por el fenomenal avance del ferrocarril (como bien dice, aplicado al país vasco, Gonzalo Abascal, autor del estupendo libro Balnearios alaveses). Estos cuarenta años son los que median entre las casas de baños de algunas localidades afamadas por el poder curativo de sus aguas y los ricos, deslumbrantes, en algunos casos, establecimientos balnearios de hoy, propiciado todo por los cambios de propietario o la creación de sociedades que supieron ver el momento histórico.

Actualidad de las curas termales

La actualidad de las curas termales viene sostenida por no menos de estas razones:

1. Por la preocupación que la sociedad siente por la degradación del medio ambiente y, por consiguiente, que los gobiernos hayan mostrado preocupación por la defensa de la naturaleza.

2. Esta preocupación de la sociedad y de los gobiernos atiende más a los hechos negativos, que no es poco, que a aprovechar los positivos, favoreciendo el desarrollo de la geoterapia (terapéutica por factores presentes en la Naturaleza).

3. La crenoterapia o terapéutica termal es la forma electiva de la geoterapia.

4. La crenoterapia es complemento de la farmacología porque:

a) Aumenta su eficacia.

b) Contrarresta sus efectos no deseables.

c) Suprime o disminuye el uso de medicamentos poco deseables.

d) Permite espaciar la dosis.

e) Es muy adecuada en la prevención de cuadros clínicos (el ejemplo más patente está constituido por las litiasis de repetición).

f) Los aspectos negativos de la vida moderna: prisa, sobreesfuerzo, ansiedad, tráfico, ruido, inseguridad conducen con facilidad al deterioro de la salud por lo que es necesario encontrar lugares donde recuperarla o preservarla; los balnearios pueden ser santuarios de la salud, término que ya venimos utilizando nosotros desde antes de 2012 y cuyo uso se va extendiendo.

Papel de los balnearios en la medicina preventiva

Es decisivo y puede desglosarse en cuatro aspectos:

1. Educación de la salud.

2. Prevención de las complicaciones o secuelas de las enfermedades.

3. Despistaje precoz de algunas enfermedades, pues las inspecciones especializadas, las exploraciones practicadas y el tiempo libre de que dispone una persona en un balneario, unido al trabajo en equipo de los médicos, facilitan el descubrimiento precoz de enfermedades.

4. Readaptación funcional por la cura termal, que es una vocación de siempre de los balnearios, sobre todo en los terrenos de la reumatología, traumatología, neumología y bronconeumopatías. El ambiente de tranquilidad física y psíquica, la atmósfera de confianza que inunda los balnearios facilitan la recuperación de cardiacos, enfermos vasculares, obesos, diabéticos y laríngeos.

Concepto de balneoterapia

Balneoterapia - stricto sensu -, es la terapéutica por el baño. De siempre ha tenido más predicamento con a.m.m, que forma parte de la crenoterapia (del griego “crené”, fuente y therapeia, terapéutica por las aguas de manantial). En los últimos años, ha ido ganando terreno la balneoterapia urbana que, en el s. XVIII y parte del s. XIX, tuvo predicamento en Europa central. Hoy, constituye una ocupación no despreciable, sobre todo al socaire del márquetin, con el nombre de spa, cuya etimología es “salute per aqua”. Cierto que la balneoterapia urbana sólo utiliza como técnica el baño y no incluye otras técnicas de la crenoterapia que supone como terapéutico el baño, la composición de las aguas, el reposo físico y psíquico y la terapéutica farmacológica acompañante. Esta asociación de agentes actúa sinérgicamente y, por tanto, la crenoterapia es ventajosa respecto de la pura y simple balneoterapia urbana.

Pero no siempre se dispone de tiempo o de economía para ir a un balneario, donde por supuesto, hoy en día se han incorporado las modernidades que conllevan los spa. En cualquier caso, en la balneoterapia urbana falta una técnica decisiva, el agua en bebida. En los balnearios, el agente principal es el agua por su composición y termalidad.

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Fundación Genes y GentesDe dar de beber y tomar las aguas, a evitar algunas aguas

Nuevo espectro de la clientela balnearia

Los avances de la cirugía y de la farmacología han ido desplazando (como para otras ramas de la Medicina) algunas de las indicaciones clásicas de la crenoterapia. Por el contrario, se incorporan otros procesos al cuadro de indicaciones terapéuticas del termalismo. Junto a la precisión de estas indicaciones clásicas y modernas en procesos concretos, hay que considerar cuatro importantes capítulos que constituirán (de hecho, lo constituyen ya) el nuevo espectro de la clientela balnearia:

1. El mundo del deporte: para evitar los peligros del sobre entrenamiento y la falta de recuperación entre competiciones; para acelerar la curación de las lesiones deportivas; como ayuda en la práctica del deporte en grupos de edad cada vez mayores con falta de condiciones y de preparación, lo que es fuente de lesiones. A todo contribuye benéficamente el balneario.

2. La tercera edad, con aumento progresivo de individuos en esta franja de la vida, con mayor atención de la sociedad hacia ellos (y también de algunos gobiernos con el único fin de captación del voto). Fundamentos biológicos y médicos de este interés son los problemas metabólicos, las afecciones de aparato respiratorio, las nefropatías intersticiales, las litiasis, el deterioro del aparato osteoarticular (mejorando sobre todo la osteoporosis, sin la patología yatrógena que provocan pretendidos tratamientos modernos de la misma), la pasividad, el abandono, la tristeza por el distanciamiento de la familia que tradicionalmente ha acompañado al enfermo a la cura balnearia.

3. Las enfermedades de la civilización. Gran enemigo de la salud es nuestra civilización a través de varios elementos: cancerígenos industriales o ambientales, prisa, angustia por el trabajo, acoso en el mismo, accidentes, tráfico, la enfermedad de los ejecutivos (gerentes, directores, cargos intermedios) con usura y con angustia por el propio trabajo, por la responsabilidad y esfuerzo en el ejercicio de la autoridad, los equivocados horarios que incluyen los de comidas, sin apenas descansos a media jornada, sin inquietudes al término de la misma, los vicios (tabaco, alcohol, drogas, en algunos casos, para poder resistir el incontrolado esfuerzo), el desorden en el uso de medicamentos.

Los balnearios aportan como remedio a estas situaciones no menos de estas cosas: contacto con la naturaleza, contacto con la familia, tranquilidad física y psíquica con la necesaria dosis de aburrimiento, alimentación racional, liberación de tabaco, alcohol y fármacos, aprendizaje de cuidados. Es el punto de partida de una medicina humana, eminentemente individual, difícil de encontrar en nuestra moderna civilización, como ya escribíamos hace más de veinte años.

4. Los balnearios como lugar de vacación y turismo. Lo han sido siempre para quienes han acompañado al enfermo durante la estancia de éste en el balneario. Y pueden serlo para quienes acuden con sólo la pretensión de lugar de ocio y descanso. La relación entre balneario y vacación está sostenida por estos elementos: a) porque hay siempre una cura por el lugar; b) porque el balneario se ocupa del aspecto hostelero (y con gran tradición en este menester); c) porque el balneario se ha ocupado siempre de los aspectos de ocio para los acompañantes (no se olvide que el invento de la discothéque se debe a la estación termal de Chatelguyon); d) porque el enfermo, en las muchas horas libres de que dispone, requiere esparcimiento que le puede ser proporcionado en el balneario. Termalismo y turismo pueden ayudarse mutuamente; los ejemplos son muchos.

Los programas políticos o sociales (que pretenden ayudar de paso, económicamente, a los establecimientos termales) van dirigidos solamente a la llamada “tercera edad” (es falso el nombre de tercera edad; es realmente la quinta, según se nos ha enseñado siempre), sin preocupación por la

infancia, a diferencia de muchos países europeos, sin atender a niños bronquíticos, diabéticos o con nefropatías, en los que las ayudas con adecuado tratamiento termal beneficiarán durante docenas de años al enfermo, ahorrarán fármacos, evitarán absentismo escolar, prolongarán, sin duda, su vida.

El termalismo agente de salud y sector de actividad económica

El termalismo constituye, a la vez, un poderoso agente de salud y un sector de actividad económica, conjunto de actividades en relación con la terapéutica, la rehabilitación o la prevención por las aguas mineromedicinales. Representa un capítulo muy importante de la Sanidad y de la Economía para que pueda ser objeto de especulaciones o de exclusiva ambición personal, según dejó ya señalado, en 1964, Pier Carlo Federici.

Factores que concurren en la crenoterapia

No menos de cinco factores concurren en la actualidad en la crenoterapia y, por tanto, de su futuro:

1. La sociedad actual ha tomado conciencia del valor de la biosfera y del medio ambiente para la vida y la salud. En ningún momento de la historia, se ha concedido tanto valor a la degradación del medio ambiente, de lo que se derivan incluso posiciones políticas. Aunque en estos momentos todavía se preste más atención a evitar estos aspectos negativos que a tomar partido por los positivos; entre éstos, el más importante que es favorecer el desarrollo de la Geoterapia, aplicación con fines terapéuticos de los factores presentes en la naturaleza; hoy por hoy la crenoterapia es la forma electiva de la geoterapia.

2. La credibilidad científica de la cura balnearia crece sin cesar, tras muchos años de labor experimental y clínica rigurosa.

3. La terapéutica termal actúa a tres niveles: curativo, preventivo (el campo de la alergia ilustra el gran interés que tiene el termalismo en el “tratamiento del terreno biológico”, que es el tesoro que encierran algunos balnearios, en razón del clima y pureza ambiental, por ejemplo, La Bourboule, en Francia, Panticosa, en España) y como contribuyente a la rehabilitación. En este orden convendrá adaptar la realidad de renovación de algunos balnearios alaveses (Gonzalo Abascal).

4. La estimación de la crenoterapia, además de curativa en sí misma, como complemento de la farmacoterapia (aumentando su eficacia, contrarrestando sus consecuencias, a veces no deseables, suprimiendo, espaciando o disminuyendo sus dosis; lo que antecede cobra más importancia en los tratamientos con corticoides o psicótropos o más aún en la terapia antitumoral que se beneficia grandemente como nosotros experimentamos en estaciones climáticas del Pirineo en los años 1980 a 1990).

5. La necesidad de lugares donde recuperar la salud deteriorada por diversos factores de la vida moderna (sobreesfuerzo, prisa, tráfico, ruido, inseguridad, ansiedad, angustia). Hay que hacer de los balnearios, focos de cultura sanitaria, santuarios de la salud para mejorarla, acaso también, lugar de estudio reposado de alteraciones de la misma, en donde todo esté organizado, al menos, para diagnosticarlas y mejorarlas; lugares en donde puede aspirarse al despistaje precoz de algunas enfermedades.

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El termalismo social

El termalismo social representa un aspecto de la Medicina Social. Consiste en la posibilidad de extensión de la cura termal a todo aquel que la necesite, terapéutica o profilácticamente al margen de sus posibilidades económicas. Hasta no hace muchos años el termalismo era un fenómeno de elite, pero la admisión en los balnearios debe ser un acto de justicia. Así lo han entendido Francia, Alemania e Italia, implantando hace décadas la crenoclimatoterapia social. El resultado ha sido favorable sanitaria y económicamente. El gasto farmacéutico disminuye con la cura termal; el absentismo laboral y escolar baja. Se ha estimado que la mitad de las invalideces en materia de reumatismos, en Italia hasta 1970, se podía haber ahorrado con la oportuna cura termal. El termalismo social sólo puede ser resuelto por un sistema de seguridad social o de entes previsores. El termalismo social es una forma de “egoísmo generoso” de la colectividad para consigo misma por el ahorro de mayores gastos en enfermos o inválidos.

El renacimiento de la terapéutica termal es deseable por razones de salud pública y por motivos económicos que aconsejan acelerar la renovación de los aspectos organizativos, económicos, sociales y técnicos de la crenoterapia, que constituye un capítulo de la medicina y de la terapéutica que prefigura un modelo de futuro. El resurgir de los balnearios en esta etapa de adolescencia de la nueva Europa requiere el apoyo estatal.

El espectro actual de la clientela de los balnearios

En su momento, década de los ochenta, escribíamos por vez primera acerca del concepto de nuevo perfil de la clientela de los balnearios, ante el hecho de que la nueva farmacología y la cirugía habían ido estrechando la clientela balnearia habitual. Otros procesos se han incorporado a las indicaciones de la crenoterapia. Junto a las nuevas indicaciones aisladas hemos de considerar cuatro capítulos llamados a salvar el porvenir de los balnearios y en los que Aragón puede tener preponderante papel:

1. El deporte. En Grecia los juegos olímpicos se organizaban en las cercanías de las termas; hay varias estaciones francesas bien aprovechadas en la recuperación de deportistas lesionados o en la preparación para próximas competiciones. En España, Cuntis y La Toja son buenos ejemplos. Los balnearios aragoneses de Benasque y Panticosa podrán adquirir justa fama, si se aprovechan en estas tareas, sobre todo una vez liberado de servidumbres Panticosa; erróneamente utilizado por el Ayuntamiento de Zaragoza.

2. La tercera edad, que supondrá el mayor crecimiento de la clientela termal, dados la mayor atención a la salud de las personas mayores, incluso, aunque, a veces sea por intereses espúreos de los políticos, pues el termalismo prolonga la edad de los individuos de mantenerse en condiciones fisiológicas (diabéticos, enfermos osteoarticulares, sobre todo, para los que respectivamente Jaraba y Alhama -excelente en la osteoporosis y en la patología articular-, bien preparados para ello, pueden ser de enorme interés en la economía aragonesa, pero habrá que prescindir del elitismo a la inversa de los actuales programas políticos del INSERSO que no dan continuidad de clientela, y que no admite que los familiares jóvenes acompañen a los pacientes los días de la cura, factor fundamental del éxito en los enfermos y en la economía balnearia.

Otras indicaciones en la llamada tercera edad son la arteriosclerosis (para la cual no disponemos en Aragón de establecimiento adecuado; podría incitarse a que algún balneario aragonés, que podría ser El Paraíso, por ejemplo, decidiese prepararse para ello en un futuro inmediato con la ayuda del Gobierno aragonés) y los procesos respiratorios en los que en Panticosa (donde en el pasado curaron tantos centenares de tuberculosos, el más ilustre el joven Santiago Ramón y Cajal, que no hubiese podido acceder, vía BOE del 1 de julio de 1989, a los beneficios de ayuda estatal

para la cura y no hubiésemos podido celebrar a fines de 2006 la concesión del premio Nobel a la poderosa inteligencia cajaliana) podría liderar una acción en este sentido. En el tratamiento de la patología respiratoria podría incorporarse Camporrells y, por su excelente clima, Benasque.

3. Las llamadas enfermedades de la civilización. El actual género de vida en muchos profesionales conduce a estados patológicos. Entre los factores causales la prisa, el tráfico la angustia por el trabajo que, unida al desgaste que el mismo trabajo determina, produce la enfermedad de los ejecutivos (manager’s disease, en terminología inglesa), los traumatismos (deportivos, laborales, de tráfico, cancerígenos ambientales, alcohol, tabaco y otras drogas, los medicamentos, la mala alimentación, a veces por la prisa). Los balnearios ofrecen reposo físico y psíquico, contacto con la Naturaleza y con la familia (cuando así convenga; o su alejamiento, si las circunstancias lo aconsejan, rehabilitación física, pues se dispone entonces del tiempo necesario). Decíamos en 1992 que es el punto de partida de una medicina eminentemente individual y difícil de encontrar en la moderna civilización occidental y técnica. El Gobierno aragonés hará bien en estimular una especialización en alguna estación, que se verá favorecida por la situación geográfica de nuestra región, con comarcas muy adecuadas para ello (complejo Alhama-Jaraba-Monasterio de Piedra, a los que podría adherirse Paracuellos; balnearios del Pirineo: Panticosa, Turbón, Benasque).

4. El renacimiento de los balnearios como lugar de vacación y de turismo, al socaire de nuevas instalaciones y la renovación de la idea de la familia que acompaña a quien por motivos de enfermedad requiere el tratamiento termal, puede beneficiarse y mucho del termalismo. Merecería la pena construir, dada su óptima geografía (situación y comunicaciones), un buen centro de congresos en Alhama a la que se podría prestar apoyo de alojamientos en Jaraba, Calatayud y Monasterio de Piedra, incluso Paracuellos. El turismo supone en España más del 10% del PIB. Ningún incentivo turístico tiene la solidez del termalismo. La adecuada coordinación científica, económica y turística ha constituido elemento fundamental en el resurgir de los balnearios. Panticosa puede constituirse en formidable lugar de congresos y symposia; más aún si se mejorasen las comunicaciones (debería estudiarse las posibilidades de una línea de helicópteros Jaca Panticosa u otra Pau-Panticosa).

5. La patología infantil supone la mejor inversión a la balneoterapia pues los procesos arlérgicos y la patología renal residual son magníficas indicaciones de las a.m.m., con la consiguiente disminución de gastos al comienzo de los procesos y sobre todo para evitar la repetición de situaciones que exigirían tratamientos repetidos y más caros. El mejor ejemplo en el mundo el es balneario francés de Saint Nectaire. Es tal la afluencia de niños que incluso las estancias de éstos se han organizado de acuerdo con el Ministerio francés de Educación para que los niños no pierdan sus clases de enseñanza primaria (a veces, también, de enseñanza secundaria) lo que constituye una obra social de máximo interés y en la que los poderes franceses siempre se han mostrado tan favorables.

Ofrezco a los empresarios de Panticosa, muy activos e imaginativos, la idea genérica de potenciar congresos o sesiones importantes de ellos. Sugerí a La Real Academia de Medicina de Zaragoza, entones presidida por mí, la celebración del IV Congreso de Medicina Aragonesa, incluso podría conectarse con el Midi francés para un Congreso Médico que reuniera los distritos universitarios de Burdeos, Tolosa de Francia, Mompeller, Barcelona, Zaragoza, Navarra y País Vasco que alternativamente se celebrarían en Francia y en España, incluso el primero de ellos pudiera ser una importante reunión Aragón-Bearn la que presidieran autoridades científicas de dichos territorios. Ofrezco esta idea y otra ya esbozada de sede de cursos de verano en Panticosa. En 2003 tuvieron lugar en Panticosa excelentes actividades (yo mismo hablé acerca de “El temperamento pirenaico de Santiago Ramón y Cajal”), que gozaron de buena asistencia.

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La estación termal

La estructura necesaria para ejecutar las ideas y conceptos de la crenoterapia anteriores es la estación termal moderna, conjunto formado por:

a. La estación termal propiamente dicha (fuentes, salas de baños, duchas, fangos, con rigurosa higiene en el captado y uso; despachos, salas de exploración, laboratorio clínico, radiología/ecografía, salas de espera y reposo tras las aplicaciones, con personal en número y calificación suficientes.

b. Laboratorios de investigación, que garanticen la solidez de toda la actividad de la estación termal con los necesarios complementos para su rigor científico.

c. Hostelería en diferentes categorías y formas con exigencia de higiene, confort y facilidades para enfermos minusválidos, cuidando los regímenes dietéticos (hasta 1960 se juzgaba a un balneario por sus abundantes comidas) y la acogida y distracción de pacientes, pues son muchas las horas de aburrimiento por día, con adecuados salones y locales para actividades congresuales.

d. Urbanismo, que incluye comunicaciones (ferrocarril, carreteras, mejorando las pobres prestaciones actuales de correos, telégrafos y teléfonos).

La necesaria especialización de Panticosa y de los balnearios aragoneses

La riqueza y variedad de los balnearios españoles y aragoneses no puede olvidar la necesaria especialización, sin la cual no hay eficacia ni credibilidad. Hace un siglo las muchas indicaciones de un balneario contribuían a su prestigio; hoy, lo contrario. Mejor le iría a Jaraba si se desprendiera en su publicidad de alguna de ellas (reumatología, litiasis, afecciones respiratorias, trastornos metabólicos) aunque sean verdad. Ocurre lo mismo al establecimiento turolense del Paraíso.

En el cuadro 1, se han eliminado indicaciones de menor importancia para darle mayor credibilidad a las principales. Lo recomendable en un balneario es una o dos indicaciones principales y, eventualmente, una complementaria, bien atendidas en instalaciones y en la especialización, en el área clínica correspondiente, de sus médicos. El cuadro 1 muestra las posibles especializaciones balnearias.

Cuadro 1. Doce posibles especializaciones balnearias

1. Ap. Respiratorio: aguas sulfuradas en procesos catarrales, infecciones. Aguas cloruradas o bicarbonatadas en congestión, espasmo, alergia.

2. Cardioarterial.

3. Patología venosa y linfática (secuelas de flebitis y úlceras varicosas).

4. Ap. digestivo: alteraciones secreción y motilidad; cálculos.

5. Ap. urinario: litiasis, infecciones, albuminuria.

6. Afecciones metabólicas: obesidad, gota, diabetes, hipercolesterolemia.

7. Reumatología, secuelas de traumatismos osteoarticulares

8. Neurología: neuralgias, secuelas motrices de traumatismos médicos o por fármacos.

9. Afecciones ginecológicas: inflamaciones, congestión y dolor pelvianos.

10. Afecciones cutáneas.

11. Procesos infantiles: diabetes, raquitismo, neuropatías, desmedrosis, trastornos del crecimiento, convalecencias.

12. Cuadros psicosomáticos: trastornos neuróticos cardiacos, digestivos, endocrinos; enfermedades de la civilización, agotamiento, desintoxicación farmacológica.

De los espléndidos resultados de la cura balnearia moderna dan fe, mejor que otra cosa, el crecido número de agüistas en toda Europa. Frente a los escasos 100.000 por año en España, en Francia son 800.000, el doble en Italia, tres millones en Alemania y más de 6 millones en Rusia, por su base científica, sus buenas instalaciones técnicas y hoteleras y la adecuada especialización a todos niveles, incluida la enseñanza universitaria. Pronto será un hecho el uso indistinto por todos los habitantes de la Europa comunitaria. Hay que estar preparados para esta forma de turismo de larga estancia y repetición.

Técnicas de aplicación

Las aguas minerales (pueden incluirse también las radiactivas) pueden aplicarse:

1. Per os (en bebida), mejor por la mañana y en ayunas (dosis de 750 nC).

2. Por inhalación en régimen individual o colectivo (aprovechando los gases desprendidos del agua, como en la Gran Cascada de Alhama de Aragón, en el manantial de S. Luis de Jaraba o en vaporarium de Luchon).

3. En baños totales o parciales (a 38-39 grados y duración de 30 minutos).

4. Aplicaciones de fangos obtenidos de barro y agua radiactivos.

5. En irrigación (rectal, vaginal).

6. Por inyección de gas termal (para hipertensión arterial y arteritis), extremidades inferiores, de espectacular éxito en algunos balnearios, como el francés de Royat, a 7 km de Clermont-Ferrand).

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2. Las aguas mineromedicinales radiactivas

Las aguas radiactivas son aquellas que contienen en disolución elementos radiactivos sólidos o gaseosos, casi siempre naturales (podrían contener radioelementos artificiales derivados de las explosiones termonucleares), llevando en disolución elementos de las tres familias existentes en la naturaleza (uranio-radio; actinio; toro); también pueden contener algunos radioelementos naturales no pertenecientes a ninguna de estas familias.

Los tenores radiactivos son muy diversos de un agua a otra. La radiactividad de las aguas minerales es proporcional a la de los terrenos atravesados. Las aguas de terrenos básicos disponen de menor riqueza de radioelementos que las aguas de terrenos graníticos. Los granitos contienen por tonelada métrica alrededor de 3 gramos de uranio y 9 gr de torio.

En rigor, todas las a.m.m. son radiactivas por haber atravesado terrenos con elementos radiactivos. Pero la denominación de agua radiactiva se aplica sólo a las que superan el umbral que, según los acuerdos de Salzuflen, es de 2,9 nC/litro para inhalación, 29 nC/1. para baño y 229 nC/1. para bebida. Violle señala como umbral 2 nC/1. y Grunhut 1,27 nC por litro. Las aguas minerales contienen sólidos (radio y sus derivados, actinio X, mesotorio, torio y torio X) y gases (radón, actinón y torón). La causa habitual de radiactividad es el radón, inestable con periodo de 3,82 días (el periodo del torón es de 54 segundos y el del actinón 4 segundos). Por tanto, en razón de esta emisión gaseosa, el poder radiactivo ha de ser valorado en el manantial; transportadas las aguas pierden la radiactividad debida a los gases.

El radón tiende a difundirse por las fisuras de las rocas y es ligeramente soluble en el agua pasando a ella cuando el agua discurre por rocas radiactivas. Así, agua con tasas bajas de radio puede ser muy radiactiva gracias al radón como, por ejemplo, la estación balnearia de Luchon, en Francia. El radón es emisor de radiación alfa como su descendiente, el radio A. Por desintegraciones sucesivas se producirán otros elementos hasta llegar al radio G, estable e isótopo del plomo.

No basta con saber la cantidad de sustancias radiactivas disueltas. Hay que conocer también la radiactividad ambiental. Mejor que del débito cabe hablar de hororradiactividad del manantial (cantidad de emanación desprendida en una hora). Algunos balnearios, a pesar de alta concentración de material radiactivo por litro de agua, tienen poca hororradiactividad por su escaso caudal; otros, por el contrario, de tenor radífero bajo, lanzan a la atmósfera en razón de su gran caudal considerable cantidad de emanación. Este el caso de los balnearios de Alhama de Aragón y de Jaraba. La acción radiante sobre el organismo es la suma de la acción radiante de los sólidos disueltos en el agua, la de los gases disueltos en el agua y la debida a la radiactividad ambiental.

Efectos biológicos de las aguas radiactivasLa química de las radiaciones estudia los efectos químicos producidos por radiaciones ionizantes (RI). La radioquímica es la química de los elementos radiactivos y analiza sus propiedades y reacciones. En ocasiones, se usa el vocablo radioquímica para designar los dos capítulos. Una parte pequeña de la radiación viene absorbida directamente por el soluto (a través de mecanismo directo). El efecto depende más de la energía absorbida en conjunto (mecanismo indirecto) que de la energía absorbida por el soluto. Son muchas las reacciones químicas provocadas por las RI. La radioquímica puede dar explicación a varios problemas:

1. El distinto poder zimosténico (activación de enzimas) de diversas aguas minerales.

2. Diferencias de acción entre agua mineral genuina y mineral compuesta en el laboratorio.

3. Las aguas minerales oligometálicas radiactivas con mineralización global inferior a 0,5 gr./litro y radiactividad entre 2 y 40 nC/litro tienen efectos más intensos que otras aguas de

mayor mineralización o radiactivadas artificialmente. Se atribuye esto a distintas razones (carga eléctrica, coloides, metales, otras sustancias en proporciones infinitesimales, pero sobre todo a su radiactividad). Sobre las aguas minerales las radiaciones disocian, ionizan, desintegran o integran por estimulación de actividades químicas, fisicoquímicas y biológicas.

Las acciones específicas de las mineromedicinales radiactivas, a nivel de órganos y sistemas, pueden resumirse así:

1. Aumento de la diuresis.

2. Incremento de la eliminación del ácido úrico.

3. Electo retardador en la producción de adrenalina.

4. Regulación diencefalohipofisaria.

5. Disminución de la actividad tiroidea.

6. Mejoría de la actividad de suprarrenales y gónadas.

7. Disminución de la tensión arterial.

8. Estimulación en la producción de hematíes y leucocitos.

9. Fluidificación de secreciones del aparato respiratorio.

10. Aumento del poder digestivo del judo pancreático.

Hormesis por la a.m.m. radioactivasSe concibe la hormesis como un proceso determinado por dosis bajas de un agente (al que habitualmente sólo se le conocen efectos perjudiciales) que conllevan efectos estimulantes o beneficiosos. Este fenómeno se encuentra ya en la naturaleza o fuera de ella como respuesta biológica a agentes químicos, farmacológicos o físicos. Dosis bajas radiantes pueden producir, al menos, los siguientes efectos:

1. Aumento de la longevidad (ya entrevisto hace medio siglo por Lorenz).

2. Incremento del crecimiento de plantas y animales, cuyos estudios datan de principios de siglo.

3. Estudios canadienses muestran incremento de fertilidad en truchas con esperma irradiado.

4. Disminución de la frecuencia del cáncer, hecho enmascarado, a veces, por el incremento de cancerogénesis debido al referido aumento de longevidad.

Hormesis por aguas radiactivasNo hay que temer las pequeñas cantidades de radiactividad; más bien, lo contrario, se llama hormesis al efecto contrario al toxico que suponen las pequeñas cantidades de elementos y a mayores concentraciones si lo son. La hormesis radiante es una realidad bien contrastada en medicina. La mayor longevidad en el mundo se da en regiones como Kerala en la India, algunas regiones brasileñas y el Macizo Central Francés; precisamente, en Jaraba es grande la longevidad de sus habitantes. En mis estancias en Jaraba he asistido a todos los entierros posibles para tener la oportunidad de introducirme en el cementerio y leer las placas de cada tumba, en donde suele constar la edad del

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fallecido. Sin duda, en el caso de Jaraba, la concentración de radón en la atmósfera, por el alto caudal de las aguas y por la configuración del lugar (a modo de microcirco) puede estimarse como un factor principal de la longevidad de sus habitantes.

Las a.m.m. en su lugar de origen, tienen efectos positivos en función de las sales constituyentes, de los coloides e incluso de la pequeña radiactividad del agua. Las aguas mineromedicinales españolas, salvo las de Valdemorillo, provincia de Madrid, tienen una radiactividad que no supera los 12 nC por litro (en Aragón suelen ser entre 4 y 8, para Panticosa, Alhama y Jaraba). Cuenta mucho el caudal de la fuente. En Jaraba sólo la fuente de San Luis tiene una erogación de 7.000.000 de litros por día, lo que conlleva una salida a la atmósfera relativamente de mucha radioactividad, gracias al radón, gas radiactivo, descendiente inmediato del radium, que puedan llevar las aguas. También se producen pequeñas cantidades de torón (descendiente directo del torio) y actinón (descendiente directo de actinio), que coexisten con las sales de radio en la composición del agua.

Las acciones biológicas de carácter general de las aguas radiactivas pueden esquematizarse así (Messiní, Armijo, Di Lollo):

1. Estimulación de los cambios respiratorios y procesos oxidativos.

2. Modificación de la carga eléctrica coloidal, favoreciendo el grado de dispersión, la floculación y desnaturalización.

3. Aumento de la actividad enzimática (poder zimosténico)

4. Disminución del poder anafilactógeno.

5. Efecto espamolítico y sedante.

6. Regulación del tono vegetativo.

7. Hormesis, de impensable proyección e importancia en el futuro.

Efectos terapéuticos de las aguas radiactivasDe las acciones señaladas se derivan los siguientes efectos terapéuticos:

1. Sedante (de reconocimiento universal en la recuperación del sueño).

2. Antiálgico, en particular, en neuritis y neuralgias.

3. Antiespasmódico (aparatos respiratorio, digestivo y ginecológico).

4. Descongestionante (en procesos pélvicos, particularmente).

5. Cooperación importante en la solución de problemas inflamatorios.

6. Regulador funcional en: sistema cardiocirculatorio (hipertensión, claudicación intermitente); sistema digestivo (enterocolitis); sistema respiratorio (procesos asmatiformes); sistema urinario (incremento de la diuresis); diversas distonías vegetativas.

7. Procesos metabólicos (gota, sobre todo).

8. Mejoría de función endocrina.

9. Antialérgicoo (asma, dermatosis).

10. Por suma de efectos anteriores, tienen una indicación preeminente en los procesos reumáticos y en secuelas osteoarticulares.

Unidades de medida de la radiactividad de las aguasLa unidad de medida de la radiactividad de las aguas es el curio/litro. En la práctica, se utiliza el submúltiplo nanocurio/litro (nC/1.). Se han usado otras unidades en la medida de la radiactividad del agua:

mgr.minuto, cantidad de emanación que produce 1 miligramo de bromuro de radio referido a 10 litros de agua o gas.

mache = 0,001 UEE = 0,364 nanocurios (1 nC = a 2,74 maches).

eman = actividad de 0,1 nC/litro.

stat = concentración en un litro que determina 1000 maches.

v.h.l. (voltio hora litro) = a 0,00436 nC/litro (1 nC = 234 vh1).

En el cuadro número 2, se señala la radiactividad de algunas a.m.m. españolas, francesas, italianas, alemanas y austriacas. Precisamente, las aguas de Panticosa y de Jaraba son las de menos concentración radiactiva.

Cuadro 2. Radiactividad en algunas a.m.m.

Fuente nC/l. Fuente nC/l.

Lurisia (Italia) 1.150 La Bourboule (Francia) 20,5

Lacco Ameno (Italia) 1.035 Caldas de Bohí (Lérida) 16

Grubenwasser (Chequia) 750 Royat (Francia) 15,7

Valdemorillo (Madrid) 260 Caldas de Oviedo 12,6

Bad Gastein (Austria) 122 Bad Nauheim (Alemania) 10

Merano (Italia) 94 Besaya (Santander) 9,6

Curia (Portugal) 46 La Toja (Pontevedra) 6,6

Alange (Badajoz) 34,5 Panticosa (Huesca) 4,5

Baden Baden (Alemania) 22 Fitero Viejo (Navarra) 3,1

La acción inmediata beneficiosa de las a.m.m. radiactivas es cierta. ¿No habrá, a largo plazo, algunas acciones desagradables producidas las RI? La solubilidad de los compuestos de uranio de las aguas radiactivas es tan débil que sólo hay peligro por la dosis acumulada por ingestión prolongada y cotidiana del agua. El peligro es, por tanto, para el agua de pozo o urbana; no para la cura hidromineral de tres semanas. El peligro del radio es debido a su tropismo óseo (por semejanza metabólica con el calcio) en ingestión o inhalación; por el lento metabolismo óseo los átomos de radio quedan mucho tiempo en el hueso y lo irradian. En baño o ducha no hay problema por la escasa penetración de radiación alfa o beta y por escasa concentración de radiación gamma. Las aguas minerales tienen concentraciones de radio por debajo de las permitidas biológicamente. Las aplicaciones breves de radón no dejan trazas. Por otra parte, el radón abandona el agua y la embotellada no contiene, ni tampoco participa en ella la radiactividad ambiental (Jaraba, Alhama, Luchon, Royat). Quedan en el organismo solamente trazas de sus descendientes. No las hay de radón en el aire aspirado al cabo de cuatro horas de su administración.

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Tomadas las aguas fuera de su lugar de origen como mucho resultan levemente peligrosas.

Las dosis por radiación que llegan a gónadas y huesos a partir de fuentes externas naturales varían de unas a otras regiones del globo (75 mrem/año en la mayor parte de los territorios; 190 mrem/año en regiones graníticas de Francia; 315 mrem/año en las monazitas de Brasil; 830 mrem/año en la región de Kerala en la India). Son dosis que existen desde el principio del mundo con las que hombres y animales han venido conviviendo y estamos autorizados a pensar que son dosis sustanciales a la vida misma.

Órgano crítico es aquel sobre el que la radiación muestra los efectos más desfavorables por mayor fijación, lenta eliminación y mayor sensibilidad. No obstante, cuando se habla de aguas mineromedicinales radiactivas se manejan dosis mil a cinco mil veces menores que las tóxicas.

Aguas mineromedicinales radiactivas aragonesasEl cuadro 3 señala la radiactividad en las diversas fuentes de la mayor parte de balnearios aragoneses. No disponemos de datos de Camporrells (Huesca), Fuensanta de Villel (Teruel), Segura de Baños (Teruel) ni de El Paraíso de Manzanera (Teruel), los tres primeros temporalmente sin funcionamiento, por avanzada edad de los propietarios.

La radiactividad por litro en las aguas aragonesas es, como se puede apreciar, muy baja. Pero, en algunos balnearios, el importante caudal (Jaraba, una de cuyas fuentes, la de San Luis proporciona 7.000.000 de litros por día; Alhama de Aragón en donde sólo la Gran Cascada supone 23.000.000 de litros al día) permite una considerable hororradiactividad que puede ser fundamental en la interpretación del efecto hormético beneficioso de estas estaciones balnearias, que habrá de ser bien estudiado (baste saber la alta edad de defunción en estas poblaciones) y que de confirmarse supondría gran atractivo de asistencia a estas localidades y de implantación de centros de investigación nutrido por geólogos, físicos, biólogos y clínicos.

Cuadro 3. Radiactividad y aforo de diversos balnearios aragoneses

Balneario Fuente temp.(en ºC) nC/1 litros/día

Panticosa La Laguna 26 3,3 270.000 #

Del estómago 32,5 1,3

Del hígado 26,6 4,0

De los herpes 26 1,7

San Agustín 28,5 4,7

Tiberio 51 4,5

Benasque Bañeras 36,5 0,33 1.220.000 #

Lavadero 37,5 0,26

Opiladas 31 0,64

San Cosme 32,5 0,32

San Marcial 31,8 0,29

Turbón 9 0,76 86.400

Paracuellos 18 0,33 700.000

Alhama * 33 0.12 30.000.000 #

Jaraba * 34 0,11 12.000.000

Camarena 19,5 0,47 130.000

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3. Las aguas de mesa

Las de mesa que se obtienen, cuando las cosas se hacen de modo honesto, en las referidas fuentes de a.m.m., situadas éstas, o no, en un balneario, han ido adquiriendo en las últimas décadas una importancia creciente, por la garantía que suponen en sí mismas y por el descrédito de las aguas urbanas como aguas para la alimentación. Por otra parte, el público en general ya no deja de beber agua de mesa embotellada porque ésta sea más cara, pues llegará el día que la voracidad recaudatoria de los ayuntamientos haga pagar el agua del grifo a mayor precio que el agua embotellada.

La importancia del agua de mesa ha hecho que en restaurantes vaya teniendo elección del cliente, un lugar cercano al vino. Así los mejores restaurantes ya disponen de carta de aguas, ridículas estas cartas, a veces, por el predominio de aguas exóticas, que no son mejores que las de Turbón o de Jaraba, ni mucho menos. Europa dispone de muchas aguas de mesa excelentes (Evian, Vittel, Ogeu, en Francia; San Pellegrino, Recoadro, en Italia; Turbón, Lanjarón, Solán de Cabrás y Jaraba en España). El snobismo hace que algunos clientes prefieran el agua más cara de la carta, astucia comercial de Solán de Cabras, en detrimento de otras que tienen la misma calidad (y en algún aspecto más) a mucho menor precio. Pero lo curioso es que todavía falta mucha cultura, incluso entre el personal de los restaurantes. Por ejemplo, en aquellos restaurantes que disponen de más de una marca de agua (la mayoría) cuando el cliente solicita un agua de mesa, la pregunta inmediata del camarero es lacónicamente ¿con gas?, ¿sin gas? Los buenos clientes, al menos los que conocen bien las aguas de mesa, contestan: que sea buena; acto seguido el camarero aporta un agua de una marca de la cual no se ha visto nunca ningún camión por la carretera, pues la casa comercial que la vende no tiene camiones para el transporte porque no hay nada que transportar. Estas botellas se rellenan con agua del grifo en las naves de almacenamiento de dicha marca, que si tienen camiones para el reparto a almacenes –eso que los cursiparlantes de hoy llaman “grandes superficies”- y poco más, pues no suelen repartir a domicilio.

Estaría bueno que hoy que se vende por correo y hasta por Internet, muchas marcas tuvieran que llevar el agua termal de la fuente al cliente. Lo tienen más fácil, y hasta más económico, produciendo el agua en cada ciudad, evita gastos de transporte. Dichas marcas se encargan, por otra parte, de eliminar la lejía (cloro) que le ponen los ayuntamientos para que el cliente no aprecie el fraude.

El snobismo de hoy en la sociedad es terreno abonado para la solicitud de marcas de alto precio, incluyendo también las extranjeras, cuanto más exóticas mejor (Fidji y las aguas noruegas). El snobismo que suele incluir la despreocupación, el desconocimiento y la mitificación, es terreno abonado para la inadecuada elección del agua. Lleva también a la ingenuidad y la clientela cree (como en el caso de las diferentes marcas de leche), que a mayor precio suele haber mayor calidad, siendo más bien al contrario que la escasa calidad intenta enmascararse con aumento del precio al cual contribuyen también los gastos de publicidad.

Los excelentes conocimientos sobre las aguas de mesa son de gran interés y por supuesto de gran utilidad para los asistentes. Estos conocimientos hay que insertarlos para la adecuada explotación de la estación termal. Son de gran interés y, por supuesto, muy útiles para los asistentes. Todos estos conocimientos hay que insertarlos en un adecuado conocimiento y explotación del Balneario. Por ejemplo, Jaraba dispone de tres Balnearios, dos de los cuales embotellan las aguas (en el Balneario de la Virgen se embotella el agua de mesa de Fontecabras, envasado muy higiénico – “escoscado”, se diría en Aragón; en el balneario de Sicilia se embotella Fontjaraba; Serón, que embotellaba en la primera mitad del siglo XX, hoy no lo hace, cosa que podría volver a realizar; dos marcas de agua embotellada de Jaraba son Lunares y el Cañar). Podrían pensar alguna de estas marcas en nuevos tipos de envase (ya lo ha hecho Fontecabras, pero sin la suficiente difusión) y poniendo gran cuidado en función de la radiactividad del agua, como ocurre con las aguas francesas de Volvic.

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El hombre como eslabón final de la cadema epidemiológica para Legionella spp.

R.Gómez-Lus1, C.Pelaz2, C.Rubio1, C.Sánchez-Serrano1.

1 Departamento de Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Instituto Universitario de Ciencias Ambientales. Universidad Zaragoza.

2 Instituto de Salud Carlos III. Majadahonda. Madrid.

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Introducción

Las legionelas son bacterias gram-negativas que se encuentran ampliamente distribuídas en la naturaleza. Las primeras cepas del género Legionella se aislaron por JE McDade et al. en 1976 mediante inoculación a cobayos, método utilizado para las rickettsias. Sin embargo, retrospectivamente Legionella spp han sido identificadas como la causa de brotes de enfermedad de los legionarios desde 1947 (W Terranova et al.1978 y JE McDade et al. 1979). Asimismo, W Drozanski en 1954 identificó una bacteria que infectaba amebas de vida libre, clasificada en 1996 como una especie del género Legionella (JV Hookey et al). Este género se creó en 1999, tres años después de la aparición de un brote de neumonía en miembros de la Legión Americana, cuyo agente causal es la especie L. pneumophila (DJ Brenner et al). Las legionelas son parásitos intracelulares de los protozoos y utilizan un mecanismo similar para multiplicarse en el interior de los macrófagos de los mamíferos.

Taxonomía

La familia Legionellaceae comprende únicamente el género Legionella. La propuesta de crear tres géneros separados Legionella, Fluoribacter y Tatlockia, ha sido desestimada al comprobar mediante análisis del 16S ARN, que la familia Legionellaceae es un subgrupo monofilético en la subdivisión α-2 de Proteobacteria. DJ Brenner et al. 1988 establecieron en la especie L.pneumophila tres subespecies pneumophila, fraseri y pascullei. La homología de ADN entre cepas de una misma especie del género Legionella es igual o superior al 90%, mientras que entre cepas de especies diferentes es inferior al 70%. De otra parte, Coxiella burnetii es la especie genéticamente más próxima a las legionelas, que poseen en común su mecanismo intracelular y genes asociados con el proceso infeccioso en sus hospedadores (J Martí et al. 1990).

El género Legionella comprende 53 especies y 73 serogrupos, siendo las dos últimas especies descritas L. dresdenensis procedente de muestras de agua del río Elba (PC Lück et al. 2010) y L. nagasakiensis de origen ambiental y clínico (G Yang et al. 2012). En la Tabla I se relacionan las especies de legionelas y los serogrupos que se ha demostrado producen enfermedad en el hombre (J Bartram et al. 2007).

Hay legionelas no cultivables en medios usados rutinariamente, como el BCYE, que precisan del co-cultivo con protozoos para su identificación. Se denominaron LLAPs (Legionella-like Amoebal Pathogens), y pueden causar enfermedad en el hombre, como se ha comprobado en un caso de neumonía al utilizar amebas para su aislamiento (TJ Rowbotham 1980). Recientemente 40 cepas han sido identificadas como Legionella-like organisms (LLOs) en los Centers for Disease Control and Prevention(2012). Estos LLOs son morfológicamente similares a la familia Legionellaceae y requieren L-cisteína para su crecimiento.

Estructura genómica de L. pneumophila S1

Tres genomas diferentes de L. pneumophila S1 han sido estudiados, el de la cepa Philadelphia número 1 [que posee 3002 genes y 3,397,754 pb], completado en octubre de 2001, el de la estirpe Paris que contiene 3136 genes y 3,503,610 pb finalizado en 2004, y la cepa endémica Lens terminada en el mismo año, con las siguientes características : 2878 genes y 3,345,687 pb. El genoma de las dos

cepas Paris y Lens tiene cromosoma circular, con un porcentaje GC de 38%. Con el paso de los años se ha ido incrementando el número de aislamientos de Legionella de los que se conoce el genoma completo, incluyendo una cepa española de L. pneumophila S1, llamada cepa Alcoy (D´Auria G et al. 2010 y varias cepas de L. longbeachae (C Cazalet et al. 2010).

Al poseer la capacidad de alterar las funciones de los hospedadores, L. pneumophila S1 demuestra la interferencia con las células eucarióticas de los hospedadores co-evolucionando con las amebas y los hospedadores humanos. Para alterar las funciones de éstos en su beneficio, L. pneumophila posee diversos genes que codifican proteínas similares a las eucarióticas. En consecuencia, el genoma revela la co-evolución de L. pneumophila con las amebas de vida libre y los hospedadores humanos. Lo que queda reflejado en el título de la publicación de C Cazalet et al. 2004: “Evidencia en el genoma de Legionella pneumophila para la explotación de las funciones de las células hospedadoras y la alta plasticidad del genoma”.

Determinantes de patogenicidad de L. pneumophila

El primer gen asociado a la virulencia en L. pneumophila se denominó mip, porque codifica una proteína (MIP, de 24-kDa) potenciadora de la infectividad de las legionelas en los macrófagos y conservada en el género Legionella. Posteriormente, se describieron genes parecidos en otras especies de legionelas y en otras bacterias (Y Abu Kwaik et al.1998). Asimismo se evidenció que el gen mip se requiere para la infección de los protozoos y de los macrófagos (NP Cianciotto JM Bansborg et al. 1990, NP Cianciotto BS Fields 1992).

Los genes de los loci que codifican el sistema de secreción tipo IV de L. pneumophila son esenciales para infectar las células huéspedes (KH Berger et al. 1993), comprenden 24 genes situados en dos regiones del cromosoma bacteriano, denominándose Dot/Icm (deffect organelle trafficking/intracellular multiplication). Estos operones son responsables del envío de factores necesarios para que las legionelas entren en las células e inicien el proceso infeccioso, incluídos componentes que excluyen al fagosoma de su participación en la endocitosis. El sistema de secreción IV también interviene en la formación y activación de la transferencia por conjugación de ADN plasmídico (MS Swanson et al. 2000, JP Vogel et al. 1998).

No obstante, la única substancia segregada por el sistema Dot/Icm que se ha identificado es la DotA, proteína de membrana politópica, que antes de liberarse pierde un péptido líder de 19AA (H Nagai. et al. 2001). Por otra parte, el libre crecimiento intracelular de L. pneumophila requiere la presencia del gen pilD (responsable de las proteínas de secreción II y producción de pilus, por síntesis de la peptidasa prepilina), y pilE (pilina), para la fijación a la célula huésped. Otros loci cuya expresión fenotípica es necesaria para el crecimiento dentro de las células son: mak (macrophage killing), mil (macrophage specific infectivity loci) y pmi (protozoan and macrophage infectivity). El gen bip codifica la proteína Bip que es una chaperona relacionada con el retículo endoplásmico rugoso (RER), creando un fagosoma que bloquea la maduración del endosoma. Esta hipótesis, sugerida por BS Fields et al. 1993 fue confirmada por M.S Swanson et al. 1995 y Y Abu Kwaik. 1996.

L. pneumophila ocupa un nicho único en los macrófagos y su dependencia del hierro está regulada por la proteína Fur. Las legionelas requieren hierro para nutrirse, para crecer intracelularmente en los macrófagos y para su virulencia. En los monocitos, el interferón-γ inhibe a las legionelas porque reduce los niveles de hierro. Hay identificados 3 loci que son relevantes para captar hierro e infectar: iraAB, ccm y frgA (VK Viswanathan et al. 2000). Este gen codifica el sideróforo neumobactina, existiendo además la legiobactina y un pigmento similar a la pioverdina, producida por Pseudomonas aeruginosa. La proteína del choque térmico HSP60 tiene actividad antiestrés, que recupera a las proteínas

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alteradas por el brusco cambio de temperatura o al pasar del espacio extracelular al intracelular. L. pneumophila también produce citotoxinas, fosfolipasas, lipopolisacáridos y metaloproteasas.

Es indudable que la ecología y la patogenicidad de Legionella spp. están inherentemente relacionadas, como demostró BS Field en 1996. Las aportaciones de MA Horwitz (1983) demostraron que las legionelas infectan a los protozoos y a las células fagocíticas, reflejando genes comunes y sus productos. Las cepas de Legionella spp. más virulentas sobreviven más que las menos virulentas. Del mismo modo, el papel de los diferentes factores de virulencia de las legionelas en los hospedadores puede demostrar la capacidad de las legionelas para infectar a los humanos sin necesitar a los protozoos.

La interacción de las legionelas virulentas con las células fagocíticas consta de las siguientes fases:

• Unión de las bacterias a los receptores de las células eucarióticas.

• Penetración de las legionelas en los fagocitos.

• Evasión del ataque bactericida.

• Formación de una vacuola replicativa en la que las legionelas se dividen.

• Multiplicación intracelular y muerte de la célula hospedadora.

Aun cuando el ciclo de las legionelas es similar en los protozoos y en los macrófagos humanos, existen diferencias en la entrada y salida de las respectivas células ( BS Field et al., 2002).

La subtipificación de las cepas de L. pneumophila S1 y su relación con la virulencia

JH Helbig et al. 1995 sugirieron que diferencias en la virulencia de Legionella spp. o serogrupos están asociados con diversos epitopes de su pared. Las técnicas de subtipado con anticuerpos monoclonales muestran que las cepas de L. pneumophila S1 más frecuentes en las infecciones humanas poseen un epitope común. Dependiendo del esquema de tipificación empleado, las cepas pueden clasificarse como Pontiac (ID Watkins et al.1985) con anticuerpos monoclonales (MAb2+) (JR Joly et al.1986), o MAb 3/1 positivas con el Panel Dresden (JH Helbig et al. 2002).

En el estudio europeo que incluyó 1.335 casos de EL, las cepas de L. pneumophila S1 fueron agrupadas por la presencia del epitope reconocido MAb3/1. Aproximadamente el 66.8% de los casos eran MAb3/1 positivos, y el 11.7% pertenecían al MAb 3/1 negativos. Asimismo, el subtipo monoclonal Philadelphia era el más frecuente y la mayoría de las cepas MAb3/1-negativas procedían de infecciones nosocomiales, mientras que el 27.3% eran casos adquiridos en la comunidad y el 14.2% casos asociados a viajes. La proporción de cepas MAb3/1 negativas era significativamente más alta en Escandinavia, que en países mediterráneos y en el Reino Unido, para ambos grupos de casos comunitarios y nosocomiales.

Clínica de las infecciones causadas por Legionella spp.

Los síndromes clínicos producidos por los miembros de la familia Legionellaceae reciben el nombre de legionelosis. La enfermedad de los legionarios (EL) es la neumonía causada por L. pneumophila ha sido detectada en muchos hospitales desde que se presentó la primera epidemia en 1976. Su período de incubación es de 2 a 10 días, la tasa de ataque del 1-5% y la letalidad del 15-20%. En contraste,

la fiebre de Pontiac (FP) es una enfermedad febril aguda, no neumónica y autolimitada. Su período de incubación es de 24-48 horas, la tasa de ataque del 95% y la letalidad 0%. Recientemente, se ha sugerido que puede haber un espectro de enfermedades a partir de una fuente única de infección, apareciendo brotes que incluyan EL y FP simultáneamente.

En los primeros casos el agente fue L. pneumophila S1; sin embargo, cuadros similares se relacionaron con L. pneumophila S6, L. feeleii, L. anisa y L. micdadei. Es probable que la FP se adquiera por la exposición a aerosoles de legionelas no viables, al inhalar la biomasa-vehículo, por hipersensibilidad a los protozoos huéspedes, presencia de endotoxinas, incapacidad de las legionelas de multiplicarse en los macrófagos alveolares o por factores del hospedador humano. Por otra parte, L. pneumophila puede causar procesos respiratorios no ligados a las neumonías (WR Dowdle et al. 1977) y muchas personas que presentan seroconversión a diferentes especies de legionelas, son totalmente asintomáticas.

En Europa, aproximadamente el 70% de las infecciones están causadas por L. pneumophila S1, el 20-30% por otros serogrupos y el 5-l0% lo producen especies diferentes del género Legionella (C Joseph 2002a). Entre estas especies la mayoría de los cuadros clínicos que producen son neumonías, y surgieron tras la exposición a Legionella spp habiéndose comunicado los siguientes resultados (GD Fang et al.1989):

• L. micdadei (60%)

• L. bozemanae (15%)

• L. dumoffii (10%)

• L. longbeachae (5%)

• Otras especies (10%)

Se ha observado que en los pacientes con neumonía por L. micdadei, es más frecuente el estado de inmunosupresión que entre los infectados por L. pneumophila. La infección por virus de la inmunodeficiencia humana condiciona un mayor riesgo para L. pneumophila, y en menor grado para L. bozemanae, L. feeleii y L. micdadei. De otra parte, en casos agrupados de neumonía nosocomial se ha aislado L. micdadei, y en menor proporción L. bozemanae y L. dumoffii, comprobándose la colonización por estas especies de los sistemas de agua de los hospitales. Además, dada la menor disponibilidad de métodos diagnósticos para las infecciones producidas por especies distintas a L. pneumophila, es probable que estén infravaloradas.

Neumonía adquirida en la comunidad

El término “neumonía adquirida en la comunidad” (NAC) excluye los casos no contraídos en los viajes, asistencia sanitaria o el entorno doméstico. La NAC tiene un elevado porcentaje de ingreso hospitalario y menos del 1% se tratan en el domicilio.

El aumento e importancia de esta forma de legionelosis ha sido evaluado por MLPedro-Botet et al. 2002 utilizando el lenguaje de las plagas bíblicas, de modo que la primera plaga correspondería al brote epidémico que se presentó en Filadelfia, año 1976, la EL. La segunda plaga se desplaza a los hospitales, año 1978, surgiendo la legionelosis nosocomial, y en la actualidad, nos encontraríamos ante la emergencia de la tercera plaga: la legionelosis de la comunidad. Así, en los últimos cuatro años, ha destacado la aparición de varios brotes epidémicos de considerable magnitud, dos relacionadas con torres de refrigeración y una con un jacuzzi.

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En 1999, el brote se presentó en Holanda (JW Den Boer et al.) entre los asistentes a una exposición de flores, confirmándose 133 casos de legionelosis, y quedando 55 casos como probables, falleciendo un 11% de los enfermos. Se demostró que el brote lo causó una bañera de hidromasaje (HC Boshuizen et al.2001), en la exhibición de un producto de consumo, incluído en la exposición de flores.

En el mes de Abril del año 2000, un gran brote de EL apareció entre las personas que visitaban el recién inaugurado acuario de Melburne, Australia (CDR Wkly 2000). Dos meses después se confirmó que 119 personas habían tenido EL, falleciendo cuatro (3,6%). La fuente de legionelas era una torre de refrigeración nueva, recientemente puesta en servicio. Constituía la demostración de que una torre recién instalada, también puede representar un riesgo grave, por lo que debe de procederse a su desinfección antes de ponerse en funcionamiento.

En España, se ha producido una epidemia en la ciudad de Murcia (C Navarro et al. 2003) afectando a más de 750 personas. De éstas, en 310 se confirmó el diagnóstico de legionelosis, falleciendo solamente un 1% de los pacientes. La fuente de infección fue una torre de refrigeración. En la Tabla II. se incluyen brotes comunitarios de EL causados por L. pneumophila S1 aparecidos entre los años 2002 y 2008.

Resulta muy interesante, como señalan BS Field et al. 2002 las bajas tasas de letalidad en los brotes de Australia y España, en comparación con las tasas de la epidemia de Holanda. Podrían haber existido diferencias en la virulencia de las cepas, factores inmunológicos de los enfermos o valoración incierta de casos, para cifras de letalidad tan variables. Otra posible interpretación sería las diferencias en el diagnóstico y el tratamiento en los citados países, que podrían influir.

Se ha publicado que en el tratamiento empírico de las neumonías de la comunidad en Australia y España, se incluyen antibióticos con actividad frente a las legionelas (además de clamidias y micoplasmas), mientras que en Holanda se utilizaban los beta-lactámicos como tratamiento empírico. Acorde con estos datos, en EEUU las tasas de letalidad en los pacientes hospitalizados con EL ha descendido en la década de los 90, coincidiendo con el incremento en el empleo de fluoroquinolonas y azitromicina, así como el diagnóstico mediante la detección del antígeno de L. pneumophila S1 en orina.

La legionelosis nosocomial

Los hospitales constituyen un entorno ideal para la transmisión de la legionelosis: numerosos pacientes de alto riesgo y sistema de suministro de agua generalmente viejo, que propician la amplificación de legionelas, y temperaturas del agua que suelen reducirse para evitar que se escalden los enfermos.

En cuanto a los factores de riesgo son:1. Cirugía reciente. 2. Intubación traqueal y ventilación mecánica. 3. Aspiración de materia extraña como alimentos o sondas nasogástricas en el pulmón y 4. Empleo de equipos de terapeútica respiratoria. La aspiración puede aparecer en pacientes con inmunosupresión o alteraciones de la deglución como sucede en operaciones de cuello.

También se han descrito infecciones de heridas causadas por la entrada de las legionelas en la piel dañada tras la inmersión en agua contaminada. Como era previsible, se limitó el proceso a nivel local no constituyendo puerta de entrada para un cuadro pulmonar (PW Lowry et al. 1993).

Intentando disminuir la probabilidad de que aparecieran casos de EL, los CDC de Atlanta (Mor Mortal Wkly Rep 1997) recomendaron una estrategia basada en los siguientes puntos: 1. Mantenimiento correcto del sistema de abastecimiento de agua; 2. Pruebas diagnósticas específicas para todos los enfermos con neumonía nosocomial; y 3. Investigar cómo se ha producido la transmisión de las legionelas.

Respecto a las normas de control de la temperatura del agua, debe de mantenerse en límites que no permitan la colonización y multiplicación de las legionelas, evitando o reduciendo su amplificación.

Lógicamente la temperatura alcanzada se vigila para que no cause daños en las personas, aplicando con rigor las normas, consiguiéndose una drástica caída de los casos de EL.

La vigilancia clínica exige una adecuada educación sanitaria, para pensar en la legionelosis y pedir las determinaciones diagnósticas precisas, comenzando con los cuadros de neumonía de la comunidad que son atendidos en los Servicios de Urgencia, y continuando con los pacientes hospitalizados de alto riesgo.

Los medios de diagnóstico microbiológico estarán disponibles como el cultivo en medio BCYE-α, la prueba del antígeno de L. pneumophila S.1 en orina y en su caso, el examen microscópico directo de la muestra previa aplicación de anticuerpos fluorescentes. Comprobar el mecanismo de transmisión implica poder aplicar medidas para evitar casos adicionales.

En cuanto a las tomas ambientales hay acuerdo si en el hospital ya se han producido casos, pero existe debate si están justificadas en ausencia de propagación de la legionelosis. Sin embargo, es recomendable que todos los hospitales y centros socio-sanitarios realicen un muestreo de Legionella de la red de agua sanitaria con una periodicidad anual. El número de puntos depende de las características de la red, siendo necesario tomar muestras de los puntos más alejados, tanto de agua caliente como fría, del punto de retorno de agua caliente y de la salida del acumulador. Es destacable la importancia de identificar a nivel de especie, serogrupo, y en su caso, llegar a la tipificación molecular, lo que adquiere especial valor cuando se aislan cepas clínicas y se procede a su comparación con las ambientales.

Los sistemas de desinfección se encuentran ante un nuevo reto, a causa de los problemas de control del tratamiento térmico, las limitaciones de la cloración, e incluso de la luz ultravioleta. Por ello es de gran interés, la aplicación de la ionización de plata/cobre que es un método eficaz y con una buena relación coste-efectividad para la desinfección continua, que ya está funcionando con eficacia en algún hospital español (M. Sabriá et al. 2002). No obstante, algunos países aplican restricciones a su uso debido a efectos secundarios de los iones de plata. Asimismo, la monocloramina ha demostrado su superioridad sobre el cloro que es utilizable tanto en los hospitales como en los servicios municipales (plantas potabilizadoras), logrando que en las ciudades en las que se emplea este nuevo desinfectante que los hospitales puedan reducir en un 90% la aparición de brotes de legionelosis.

Legionelosis relacionada con los viajes

Viajar constituye un factor importante de la infección adquirida en la comunidad. La asociación de la legionelosis con la realización de viajes, particularmente en grupos turísticos alojados durante breves períodos de tiempo en un hotel, fue reconocida desde que se describió la enfermedad. En España, las primeras descripciones se remontan a los brotes que tuvieron lugar en 1980 en un hotel de Benidorm. Desde entonces se conoce la existencia de varios brotes de mayor o menor magnitud, relacionados con la estancia de viajeros en hoteles españoles (C Pelaz et al.1993 ).

Cuando aparece un brote epidémico, los casos de legionelosis adoptan una de las dos formas reconocidas, EL o FP. La mayoría de los casos comunicados son esporádicos y la fuente común de la infección generalmente no se descubre. Brotes combinados de EL y FP raramente se identifican, resultando interesante el brote epidémico causado por L. pneumophila S6, sucedido en Georgia en 1999 (AL Benin et al.2001). Entre los asistentes a una boda, primero una señora de 61 años, fue hospitalizada a su regreso con neumonía grave en un hospital de Nueva York, aislándose en esputo L. pneumophila S6. Coincidiendo con el inicio de su enfermedad, cuatro miembros de su familia en Massachusetts, después de regresar de la misma boda presentaron FP. Ampliando el estudio epidemiológico, se encontraron 6 personas más, en Nueva York, también asistentes a la boda, presentando un caso de LD y 5 de FP. Hubo por tanto en total 2 casos de EL y 11 de FP. Se demostró que la fuente de infección fue un jacuzzi. Esta epidemia es muy aleccionadora porque su

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detección resultó sumamente difícil, ya que la EL tiene una tasa de ataque muy baja, los períodos de incubación son largos, las personas se dispersan tras la exposición a la fuente de infección y la vigilancia es inadecuada.

Para detectar la legionelosis del viajero en la U.E. se creó 1986 el “European Working Group for Legionella Infections” (EWGLI) que ejerció una eficaz vigilancia de esta enfermedad tan importante en los medios turísticos (EJ Hutchinson et al.1996). En 2001 la UE publica la decisión (Decisión 2119/2001) por la que se crea de manera formal la red de vigilancia a nivel europeao, llamada EWGLINET con nominaciones de colaboradores en cada país, y coordinada por la Health Protection Agency, Colindale, Londres. En el año 2010 la red EWGLINET es traspasada al ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), Estocolmo, y vuelve a cambiar el nombre “European Legionnaires’ Disease Surveillance Network”(ELDSNet). Su coordinación y manejo corresponde al ECDC ([email protected]), y la recogida de datos de cada país no solo afecta a los casos de legionelosis asociados a viajes, sino al total de casos de legionelosis.

Diagnóstico microbiológico de la legionelosis

1. Cultivo e Identificación de L. pneumophila S1 muestras clínicas. El procesamiento de la muestra se debe realizar en una Cabina de Seguridad Biológica tipo II-A, utilizando mascarilla de protección y guantes. Es el único método disponible que permite detectar infecciones causadas por cualquiera de las especies y serogrupos de Legionella (aproximadamente 15-20% de las infecciones se deben a especies o serogrupos diferentes de L.pneumophila S1). Para el cultivo de Legionella se utiliza un medio estandar no-selectivo, BCYE-α (buffered charcoal yeast extract suplementado con α-cetoglutarato), que contiene los elementos requeridos por la bacteria, como pirofosfato férrico y L-cisteína, con un buffer ACES N-(2-acetamido)-ácido aminoetanolsulfónico]-2 para ajustar un pH óptimo de 6.9. El medio BCYE-α suplementado con antibióticos (polimixina B, cefamandol y anisomicina), se llama BMPA-α que posee la ventaja de inhibir bacterias y levaduras contaminantes. Las placas de cultivo se incuban a 36ºC en atmósfera de CO2 (10%) y humedad, creciendo las colonias a los 3-5 días, y si son negativas se prolonga la incubación hasta los 14 días. La identificación se efectúa con inmunofluorescencia o aglutinación en porta, estudiando 5 ó 6 colonias por si el cultivo fuera mixto.

La sensibilidad del cultivo en muestras respiratorias oscila entre un 20 y un 80%, siendo la especificidad del 100%. Esta baja sensibilidad se debe a los siguientes factores: las características de las legionelas que crecen con dificultad aún en medios selectivos, la limitada supervivencia de la bacteria en las muestras y la posible aplicación previa de antibióticos al enfermo. El aislamiento e identificación de Legionella spp. permite su posterior tipificación para establecer relaciones con las cepas obtenidas de las fuentes y el estudio de sensibilidad a los antibióticos.

Las muestras recomendadas para realizar el cultivo pueden agruparse así (V Ausina et al. 2005): A) Secreciones respiratorias contaminadas: esputo expectorado y muestras del tracto respiratorio inferior contaminadas con microbiota del tracto respiratorio superior, como aspirados, lavados o cepillados bronquiales. B) Secreciones respiratorias no contaminadas: muestras como las obtenidas con cepillo telescopado y por aspiración pulmonar transparietal. C) Tejido pulmonar obtenido por biopsia o necropsia. D) Otras muestras: líquido pleural, líquido cefalorraquídeo (LCR) o sangre.

Respecto al hemocultivo debe valorarse que la diseminación de las legionelas por vía hemática sucede frecuentemente en los pacientes graves, mientras que en los cuadros leves no se conoce bien su frecuencia. Entre los sistemas de hemocultivo, solamente el BACTEC ha sido evaluado prospectivamente por JD Rihns et al. 1985.

En cuanto al tratamiento de las muestras contaminadas, que contribuye a eliminar la microbiota acompañante favoreciendo la identificación de las legionelas, se aplica antes de la siembra, calor (50ºC/30 min) y acidificación (pH de 2.2 durante 5 min).

2. Cultivo e identificación de Legionella spp. en muestras de agua ambiental. El aislamiento de las legionelas mediante cultivo se basa en la norma ISO11731/98. Es el único método disponible que permite detectar cualquier especie y serogrupo del género Legionella. La especie L. pneumophila es la más frecuentemente recuperada en estas muestras, siendo la prevalencia del S1 similar a la de la suma de los restantes serogrupos, a diferencia de lo que ocurre en los humanos, donde el S1 es el dominante. El cultivo permite por tanto efectuar investigaciones epidemiológicas para descubrir las fuentes de infección, ensayar la sensibilidad a los biocidas y realizar análisis moleculares de genotipificación.

3. Examen microscópico de las muestras (aspirado transtraqueal, lavado broncoalveolar, esputos, tejido pulmonar, líquido pleural, exudado de herida) teñidas con anticuerpos fluorescentes (IFA directa). La sensibilidad de esta prueba con secreciones respiratorias varía del 25 al 75% y su especificidad es superior al 95% (PH Edelstein 1987). Los anticuerpos monoclonales son más específicos que los policlonales, y algunos como el que reacciona con una proteína de membrana externa, puede detectar todos los serogrupos de L. pneumophila en muestras clínicas (LH Gosting et al.1984).

4. Detección de Legionella en muestras clínicas por técnicas de PCR (V Ausina et al. 2005). Para superar los inconvenientes del cultivo se han desarrollado técnicas diagnósticas basadas en la detección de ADN de Legionella spp. en muestras humanas, mediante hibridación con sondas génicas específicas o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Esta reacción consiste en la amplificación “in vitro” de ADN o ARN, mediante la acción de una ADN polimerasa termorresistente (Taq polimerasa), a partir de una secuencia definida de una cadena de ADN utilizada como iniciador. Esta tecnología aplicada al diagnóstico de las enfermedades infecciosas demostró su sensibilidad, especificidad, rapidez y versatilidad. No obstante, en el caso de la legionelosis los resultados fueron cuestionables, iniciándose nuevos avances para superar las limitaciones surgidas.

Por ello, se desarrollaron nuevos métodos basados en la selección de tres dianas del cromosoma bacteriano de L.pneumophila: el gen mip y los genes ribosomales 5SrARN y 16S rARN. Los productos de amplificación se detectan mediante visualización de los amplicones con bromuro de etidio, tras su separación en geles de agarosa, hibridando con sondas específicas o por secuenciación. Dadas las características cualitativas de este PCR convencional, se ha logrado con sondas marcadas con fluorocromos en un sistema de PCR a tiempo real. A la detección de L. pneumophila se pueden incorporar simultáneamente la identificación de otros agentes de neumonía como Chlamydophila pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae (M Welti et al. 2003).

Un inconveniente de la PCR es la imposibilidad de diferenciar entre células vivas y muertas, debido fundamentalmente a la persistencia del ADN una vez que la bacteria ha muerto. Para solventar este problema se han comenzado a emplear moléculas diana diferentes, que se usan como marcadores de viabilidad, y uno de los mejores candidatos propuestos es el ARNm, debido principalmente a su corta vida media. De esta manera, mediante una reacción de PCR a tiempo real previa se puede obtener un ADNc específico, que se puede amplificar por PCR como cualquier muestra de ADN, permitiendo la detección de células con actividad metabólica, y en consecuencia, células vivas.

5. Métodos de genotipificación: El estudio epidemiológico de la legionelosis requiere analizar comparativamente las cepas de origen humano y ambiental para proceder a su estudio molecular, es decir a su genotipificación.

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La utilización conjunta de anticuerpos monoclonales, ribotipia y amplificación con iniciadores arbitrarios, permitió una buena discriminación en cepas de L. pneumophila S1 aisladas en dos brotes, presentados en Zaragoza, años 1984 (P Gómez-Lus, BS Field et al.) y 1985 (R Gómez-Lus, E Lomba et al.).Posteriormente, se han aplicado la electroforesis en campo pulsado (PFGE-NotI ,FGE-SfiI) y la amplificación de los fragmentos obtenidos tras la digestión de ADN cromosómico con PstI (AFLP), la secuenciación de genes con MLST (multilocus sequence typing) y su variante SBT (sequence-based typing) utilizando genes de virulencia y “domésticos”. El estudio de siete genes flaA, pilE, asd, mip, mompS, proA, y neuA se utilizan en la actualidad en la investigación de brotes, existiendo una base de datos de SBT para la asignación de ST(secuenciotipos) (Gaia et al. 2005, Ratzow et al. 2007).

6. Diagnóstico serológico: Los métodos más usados son la prueba de inmunofluoresecencia indirecta (IFI) y ELISA. Los resultados son significativos cuando al utilizar dos muestras de suero, tomadas al menos con 4 semanas de intervalo, se produce un aumento de 4 veces el título. En caso de utilizar una sola muestra de suero, títulos de 1:256, no son discriminatorios. Los falsos positivos por reacciones cruzadas con otros microorganismos gram-negativos (Campylobacter y Pseudomonas spp.) son raros. La determinación de IgM e IgG es más sensible, aunque durante el proceso lo más probable es que aumenten las IgM. Asimismo, la determinación de anticuerpos IgM ha sido aplicada a la investigación de un brote epidémico de neumonía causada por L. pneumophila S1 (F De Ory et al. 2000).

7. Detección de antígeno de L. pneumophila S1 en muestras de orina: Durante un episodio neumónico por L. pneumophila S1 puede detectarse en la orina un antígeno específico. Este antígeno es un componente soluble del lipopolisacárido (LPS) de su pared celular, termoestable, y puede demostrarse desde el inicio del cuadro neumónico, persistiendo en algunos casos hasta meses después.

El antígeno se comprueba por varios métodos, como aglutinación con partículas de látex, hemaglutinación pasiva y radioinmunoensayo (RIA). La primera técnica disponible que demostró ser útil, sensible y específica, fue el RIA, que presentaba una sensibilidad del 60% en orina directa y del 80% en orina concentrada, siendo la especificidad en ambos casos del 100%.

Su demostración ofrece un diagnóstico rápido de confirmación de neumonía por L. pneumophila, reciente o pasada, por lo que estos ensayos se deberán realizar únicamente en presencia de un cuadro clínico compatible, o con menor sospecha clínica en el caso de brotes hospitalarios. Estas técnicas han revolucionado el diagnóstico de esta enfermedad y han mostrado ser sumamente útiles para detectar brotes epidémicos, favoreciendo una rápida aplicación de medidas preventivas (J Domínguez et al. 2001).

La utilización de la técnica del RIA exigía disponer de instalaciones para trabajar con isótopos radioactivos, por lo que ha sido sustituida por técnicas de enzimoinmunoensayo (EIA) de similares características, que se han incorporado a muchos laboratorios. Existen por tanto varias técnicas de EIA comercializadas, siendo las de Binax, Biotest y Bartels las más utilizadas. La sensibilidad empleando orina concentrada es similar en los tres EIA (80-90%), con una especificidad del 98-100%, destacando la elevada sensiblidad del EIA de Bartels empleando orina directa (60-75%).

En la actualidad, se dispone de una técnica más rápida la inmunocromatografía (ICT), que ofrece resultados en 15 minutos, dependiendo de la concentración de antígeno en la orina y obviar la necesidad de concentrarla. Es técnicamente menos compleja que las técnicas de EIA, no requiere equipamiento específico y se realiza de forma individualizada. Es interesante destacar que el tratamiento térmico de la orina no supone la desaparición de la positividad y sí, la eliminación de falsos positivos en muestras negativas.

Los resultados obtenidos son absolutamente equiparables con los de las técnicas de EIA en sensibilidad y especificidad, exhibiendo una concordancia global con el EIA de Binax del 98%. Todas las técnicas descritas detectan con una gran sensibilidad el antígeno de L. pneumophila S1, siendo además capaces de detectar “in vitro” antígeno soluble de todos los serogrupos de L. pneumophila.

No obstante, el EIA de Biotest es el único que según el fabricante tiene capacidad para detectar todos los serogrupos de L. pneumophila, así como otras especies de Legionella, aunque no garantiza la misma sensibilidad para todas las especies y serogrupos.

La capacidad de hallar antígeno de otros serogrupos está en función de sus características, así como la capacidad de pasar a la orina, y la cantidad excretada. Tales antígenos de L. pneumophila podrían no excretarse por la orina, ya que pueden pasar a través de las paredes de los capilares glomerulares o no hacerlo, en función de su tamaño y de su carga.

8. Detección de antígenos tisulares: Se aplica la microscopía con inmunofluorescencia directa e indirecta para detectar Legionella spp. en secreciones respiratorias, de pulmón y líquido pleural, y en la segunda técnica (IFI) para evaluar los anticuerpos, utilizándose en la mayoría de los laboratorios.

Tratamiento

El tratamiento empírico de las personas hospitalizadas con neumonía adquirida en la comunidad debe incluir cobertura antibiótica para la legionelosis. Los macrólidos (azitromicina y claritromicina) y fluoroquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino) son los antibióticos de elección. Las pruebas in vitro, los ensayos de actividad intracelular y los modelos animales han demostrado que azitromicina y las nuevas fluoroquinolonas tienen la mayor actividad frente a Legionella spp.(RF Famiglieti et al.1997) La vigilancia de la sensibilidad de 132 cepas, clínicas y ambientales, del género Legionella aisladas en nuestro hospital (1984-1999) demostraron la excelente actividad de azitromicina, levofloxacino, y moxifloxacino mantenida durante el tiempo de estudio (R Gómez-Lus, F Adrián et al.2001).

Ecología Microbiana

La ecología microbiana es el estudio del comportamiento y actividades de los microorganismos en los ambientes naturales. Es decir, según la definición de Thomas Brock , descubridor de la Taq polimerasa, “Los microbio son pequeños, sus ambientes también.”.

El agua es el mayor reservorio de legionelas, y en su habitat acuático natural (ríos, arroyos, lagos, aguas termales, etc), son capaces de sobrevivir bajo variadas condiciones fisico-químicas: temperatura, de 0 a 63º, pH, de 5 a 8,5, oxígeno disuelto de 0,2 a 15mg/ml, etc. En muestras de agua conservadas se mantienen viables a una temperatura de 2 a 8ºC durante años. En las colecciones de agua estudiadas se han detectado legionelas mediante cultivo en el 40% de las muestras y más del 80% por PCR (BS Fields, 1996). La especie L. longbeachae que se aísla con mayor frecuencia en los abonos encapsulados para jardines, es una excepción conocida. Por ello los jardineros y los que manejan tales abonos están más expuestos, destacando que en Australia la especie L. longbeachae es la causa más importante de legionelosis.

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L. pneumophila se multiplica a temperaturas de 25-42ºC, con un óptimo de 35ºC. La mayoría de los casos de legionelosis se relacionan con entornos acuáticos creados por el hombre, cuya temperatura es superior a la ambiental. Estas alteraciones térmicas propician modificaciones en el balance protozoos-legionelas, con rápida multiplicación de éstas, que puede traducirse en riesgo para los humanos.

En suma, las legionelosis son enfermedades del progreso humano, en el que la formación de aerosoles en nuestro medio ha jugado un importante papel. En ocasiones se ha considerado la microaspiración de agua contaminada para explicar algunos casos de legionelosis nosocomial. No se ha demostrado la transmisión de la bacteria de persona a persona. Es evidente que las legionelas mantenidas en su habitat natural, sería extraordinariamente raro llegasen a infectar al hombre, valorando que se encuentran en escasa cantidad. La tolerancia de las legionelas al cloro les permite sobrevivir a concentraciones que matan a E.coli. Se ha demostrado que si en el agua de la red hay E. coli, no se aíslan legionelas y si la colimetría es negativa, crecen legionelas como L. pneumophila, L.dumoffii, y L.jordanis. Con concentraciones de cloro residual de 0,2mg/L, el 10% de las legionelas sobreviven y sólo al alcanzar 2mg/L se destruye el 100% de las mismas.

En determinados hábitats artificiales como el sistema de abastecimiento hídrico y las torres de refrigeración, con temperaturas favorables, protección física y nutrientes, las legionelas desarrollan significativamente. La distribución ubicua de L. pneumophila en tales habitats, contrasta con la dificultad de su aislamiento en el laboratorio, mostrándose muy exigente en especial para el aporte de hierro y de cisteína.

Lo más importante para el desarrollo óptimo de Legionella spp. es la presencia de protozoos y otros organismos simbióticos. Por ello, son de gran interés las asociaciaciones de las legionelas con amebas (Acanthamoeba polyphaga, A. royreba, A. castellanensi, Echinamoeba spp, Hartmanella vermiformis, Naegleria lovaniensis), ciliados (Tetrahymena pyryformis y Cylidium spp), algas (Chlorophyta spp, Chlorella spp, Scenedesmus spp, Gloeocystis spp), algunas especies bacterianas (Flavobacterium breve) e incluso plantas acuáticas (Myriophillum spicatum).

Otra interacción de las legionelas es con un organismo eucariote del suelo, Dictyiostelium discoideum, ameba haploide bacterióvora, puede formar agregados fase mucoide y cuerpos fructificantes (KE, Emslie et al.1955). La complejidad de las mencionadas interacciones llevan a CB Fliermans a afirmar “Su asociación con una variedad de algas, amebas y plantas acuáticas me sugiere que las legionelas saben exactamente lo que están haciendo; nosotros simplemente todavía no lo entendemos”.

Sin embargo, se han detectado antagonismos con especies de las familias Enterobacteriaceae y Pseudomonadaceae, a cuyas bacteriocinas de alto y bajo peso molecular, las legionelas son muy sensibles (R Gómez-Lus et al. 1992). Lógicamente esta competencia podría producirse a nivel extracelular, donde además suelen tener ventaja las bacterias de crecimiento rápido, pero las legionelas son capaces de infectar amebas y protozoarios ciliados multiplicándose intracelularmente; son protozoonóticas. Como consecuencia, se rompen los protozoos huéspedes y liberan una gran cantidad de legionelas móviles, fenómeno parecido al que se produce en los macrófagos y monocitos humanos. Así se explica la supervivencia de las legionelas en situaciones desfavorables, por la capacidad de poseer además de la fase extracelular, la intracelular, que garantiza su persistencia en el agua y en suelo húmedo.

Los hospedadores naturales de las legionelas son por tanto los protozoos de vida libre, mientras que la infección de los humanos es oportunista. La temperatura es clave para las interacciones protozoos-legionelas, ya que a 22ºC las legionelas son devoradas por las amebas, mientras que a 35ºC las legionelas se multiplican en el interior de las protozoos. Sin olvidar que Legionella spp. en fase flagelada es óptima a 30ºC, son mas infectantes para las amebas y para los macrófagos.

Algunos brotes de legionelosis se han relacionado con la construcción y se supuso que las legionelas podrían sobrevivir en el suelo y propagarse al ser humano. En la actualidad no se acepta que estas bacterias puedan permanecer viables en ambientes secos, y tal vez en los casos que apoyaron tal

hipótesis se produjo una masiva liberación de productos en el interior de las cañerías, por los cambios de la presión del agua durante las obras (LA Mermel et al.1995, JM Mòdol et al.2002).

Fuentes de infección

Después de la primera epidemia de 1976, el sistema de agua potable se valoró como el origen de numerosos brotes de legionelosis nosocomial (RR Muder et al.1986). Las torres de refrigeración se consideraron como responsables de legionelosis adquirida en el hospital, ya que la corriente de agua salía del condensador o de la torre en forma de aerosoles, que vehiculaban las legionelas a las personas susceptibles. En las torres de refrigeración y los condensadores evaporativos se movilizan grandes cantidades de aire, que actúan como eficientes vehículos de suciedad, polvo, y partículas materiales penetran en su interior. Por ello materia orgánica y otros residuos pueden servir como aporte de nutrientes que permiten desarrollarse a microorganismos, incluídas las legionelas.

En cuanto a otros edificios, el hallazgo de L. pneumophila capaz de colonizar los sistemas de abastecimiento de agua potable, demostró así su papel de reservorio primario. Es bien conocido que la legionelosis adquirida en la comunidad se ha correlacionado con la contaminación del abastecimiento de agua potable en hoteles, viviendas, en residencias geriátricas, centros de rehabilitación y suministros industriales de agua.

En la literatura científica aparecen recogidas una variedad de instalaciones relacionadas con casos/brotes de legionelosis, como son la red de distribución de agua sanitaria (caliente o fría), de edificios como hospitales y hoteles, torres de refrigeración o condensadores evaporativos, equipos de terapia respiratoria, piscinas climatizadas con movimiento de agua, aguas termales en centros de rehabilitación y recreo, cruceros, barcos, fuentes ornamentales, viviendas particulares, humidificadores, máquinas productoras de hielo, plantas de tratamiento de aguas residuales, máquinas asfaltadoras, alcantarillas, unidades de transplantes y unidades de odontología. La Tabla III resume los brotes de legionelosis en España, años 1999-2009, figurando el lugar donde aparecieron.

Modo de transmisión

No hay evidencia de la transmisión de persona a persona en la EL y la FP (WHO, 2004). El contagio por legionelas se produce al inhalarse aerosoles que alcanzan el nivel bronquioalveolar. La colonización orofaríngea es cuestionable, habiéndose demostrado la microaspiración y macroaspiración por reflujo gastropulmonar. También pueden transmitirse las legionelas por inoculación al instrumentar el tracto respiratorio y por contaminación con agua de las heridas quirúrgicas. Por primera vez la teoría de los aerosoles como vehículo de legionelas, logró explicar el origen de un brote en un Hospital de Memphis en 1997. También es posible que el aire acondicionado de un hospital movilizase aerosoles a sus habitaciones. Análogamente, la atomización de partículas con diseminación atmosférica posterior causó un brote de FP en 1968 comprobándose que el aire acondicionado de un edificio estaba contaminado con un condensador evaporativo.

El primer aislamiento ambiental de L. pneumophila fue en una cabeza de ducha, contribuyendo a que las duchas y los grifos, hayan sido considerados eficientes diseminadores. Además en numerosos trabajos se han descrito aislamientos de legionelas en muestras tomadas de duchas y grifos, con idénticas características moleculares que las cepas clínicas.

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La cantidad de microorganismos que se elimina puede no ser muy grande, y su desplazamiento variable, por lo que también se ha revisado su verdadero papel en la epidemiología de la legionelosis. En efecto, los estudios han comprobado que el riesgo de infección decrece cuando aumenta la distancia, los habitantes que viven a 0,5 km de alguna torre de refrigeración tienen una probabilidad de infectarse tres veces superior a los se encuentran a más de 1 km. La experiencia ha demostrado que tras un período de inactividad una torre de refrigeración plantea más riesgo, de no haberse realizado una correcta desinfección y revisión.

Los equipos respiratorios, nebulizadores y humidificadores con agua de la red pueden transmitir legionelas, en partículas atomizadas. Los nebulizadores manuales con agua también son capaces de propagar legionelas, así como las máquinas de niebla ultrasónica instaladas en comercios de alimentación (FJ Mahooey et al,1992). Además de la inhalación de aerosoles, la aspiración de agua contaminada es un mecanismo para infectar el tracto respiratorio bajo, especialmente en la EL nosocomial (RA Venecia et al.1994).

La puerta de entrada gastrointestinal sugerida para explicar infecciones abdominales por legionelas no ha sido demostrada. Por otra parte, se han descrito infecciones de heridas quirúrgicas por legionelas, al limpiar la herida o por inmersión en agua contaminada (PW Lowry et al.1993). En la Tabla IV figuran los datos aportados por estos autores sobre las infecciones extrapulmonares causadas por Legionella spp.

Otros posibles hospedadores para Legionella spp

También se ha investigado la relación de Legionella spp. con otros posibles hospedadores como los bovinos, comprobándose el aislamiento de L. pneumophila en pulmones de terneras y la conversión serológica en diversos animales como caballos, antílopes, conejos y corderos (I Boldur et al.1987). Años más tarde, M Fabbi et al.1998 investigaron la epidemiología de las infecciones por L. pneumophila en ganado vacuno, habiendo comunicado un caso de neumonía grave en una ternera, que causó su muerte. En contraste, no se ha conseguido infectar aves como codornices y palomas (S Arata et al.1992), indicando que la virulencia de las legionelas encuentra susceptibilidades distintas. Recordando que los cobayos se han utilizado como animales de experimentación, logrando ser infectados con Legionella spp. por vía respiratoria e intraperitoneal. Otros animales se han empleado entre ellos ratas, ratones, titis, y monos (Macaccus cinomolgus y M. rhesus), demonstrándose que se infectaban por L. pneumophila mediante aerosoles orales (CW Winn, 1984). Los animales infectados experimentalmente no transmiten la infección por legionelas a los animales convivientes, al igual que sucede en los humanos.

Interacciones bacterianas y significación de las bacteriocinas

Interacciones de Legionella spp. y otras bacterias gram-negativas y gram-positivas. En 1980, TJ Rowbotham describió que el crecimiento de L. pneumophila en medio sólido se inhibía por algunas especies, como Bacillus spp. y P. aeruginosa, presentes en muestras orofaríngeas. AR Flesher et al. 1980 en un trabajo ya clásico, demostraron que cepas de Streptococcus spp. y Staphylococcus saprophyticus KC procedentes de frotis faríngeos inhibían el crecimiento de L. pneumophila S1 (5 cepas), y una de cada S 2, 3 y 4. Sin embargo, al probar la sustancia inhibidora producida por Streptococcus spp. y S. saprophyticus KC cultivados en caldo, no tenía actividad sobre 18 aislamientos

recientes ni frente a cepas patógenas pertenecientes a 12 géneros. Al analizar la precitada sustancia se verificó que era dializable, resistía al calor y a las proteasas, no precipitando con sulfato amónico, por lo que se descartó fuesen bacteriocinas.

F. Jacob et al. en 1953 definieron las bacteriocinas por los caracteres siguientes: 1. Naturaleza protéica, 2. Biosíntesis letal, 3. Actividad antibacteriana intraespecífica, y 4. Adsorción a receptores específicos. Estos criterios aplicados a las bacterias gram-negativas (BGN) se cumplen parcialmente en las gram-positivas (BGP), como sucede con la autoinmunidad de las cepas bacteriocinogénicas y el espectro más amplio. Por otra parte, los antibióticos clásicos son sustancias de origen biológico de variada naturaleza química, su peso molecular suele ser bajo, dotados de potente efecto antibacteriano y generalmente, de amplio espectro.

En contraste con los numerosos estudios sobre bacteriocinas(colicinas) que se iniciaron en 1925 por el microbiólogo belga A Gratia, la caracterización de péptidos y proteínas de organismos del dominio Archeae es mucho más reciente. En efecto, la primera descripción de una “arqueocina” se publicó en 1982 (FRodríguez-Valera et al.), diferenciándose de las bacteriocinas producidas por los miembros del dominio Bacteria. Como demostraron CR Woese et al. en 1990, Archeae no está mas relacionado al dominio Bacteria que al Eucarya. Las arqueocinas se han identificado en dos grupos filogenéticos, halófilos extremos (Haloarchaea) que producen “halocinas” y el género Sulfolobus, aerobio hipertermófilo productor de “sulfolobicinas”. Las halocinas poseen un tamaño variable (de 3 a 35 kDa), con un espectro amplio que actúa sobre otras haloarchaea, en tanto que las microhalocinas han demostrado inhibir a otros Phyla.

Biofilm

Las legionelas poseen un habitat intracelular y alternativamente, un habitat extracelular. Dentro de las células se hallan en amebas y ciliados y en el ser humano parasitando macrófagos y monocitos. Fuera de las células pueden encontrarse libres, natatorias o planctónicas, y sesiles en el biofilm. Éste, constituído por bacterias organizadas, con matriz de substancia polimérica extracelular y forma de seta, se generan en las instalaciones de agua, en tubos, codos, grifos, duchas, etc. Su arquitectura es cambiante y en el interior del biofilm existen canales de agua, captan nutrientes, intercambian gases y eliminan catabolitos. Generan señales interbacterianas y las reciben del entorno, adaptándose a condiciones variables.

Las legionelas pueden intercambiar material genético por transformación y conjugación, porque se encuentran con un nicho adecuado en el que la presencia de plásmidos propicia la génesis del biofilm, los pili favorecen su adherencia y el contacto de célula a célula, conjugando a mayor frecuencia que las bacterias planctónicas (RM Donlan et al. 2002). Además, la disponibilidad de complejos de nutrientes permite la supervivencia y multiplicación de las legionelas a nivel extracelular, coexistiendo con otros microorganismos, llegando a formarse microcolonias de legionelas. En conclusión, las legionelas que crecen eficientemente en el biofilm son más resistentes que las mismas bacterias en la fase planctónica.

Además, los biofilms integran algas (cianobacterias) que se adhieren a las paredes de las conducciones y depósitos de agua. Su formación se ve favorecida por el estancamiento del agua, por la existencia de ramales o tramos ciegos de uso infrecuente, por la disminución del flujo de agua, por los materiales usados en la construcción de las cañerías o de las bombas, y por la temperatura del agua. Así se facilita el crecimiento de Legionella, y paralelamente la protegen frente a la acción de los biocidas y las técnicas de prevención aplicadas contra las legionelas, como son el hipercalentamiento y la hipercloración.

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De otra parte, diversos biofilms que permiten el crecimiento de Legionella spp, pueden encontrarse en las superficies húmedas en todo el sistema. Es importante que pese a diseños apropiados y operaciones normales, se produzcan pequeñas gotas, que pueden se inhaladas, dada su dimensión de <5μm, por las personas. Sin olvidar que las gotas de mayor tamaño que eliminan las torres de refrigeración pueden reducirse por evaporación a 5μm o menos, con el correspondiente riesgo.

Prevención y control de la legionelosis

La legionelosis se incluyó en 1996 entre las enfermedades de declaración obligatoria (EDO) a nivel nacional, a partir de la aprobación del Real Decreto 2210/95 de 28 de Diciembre (BOE de 24 de Enero) por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE). La declaración corresponde a los médicos en ejercicio, tanto en el sector público como en el privado, ante la sospecha de un caso. La notificación es semanal y se acompaña de unos datos relativos al caso (identificación, epidemiológico y microbiológico) recogidos de acuerdo con los Protocolos de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (Centro Nacional de Epidemiología,[CNE], 1996). El Anexo 1 contiene la encuesta epidemiológica de notificación de caso de legionelosis al sistema de EDO.

A través de este sistema el CNE tiene datos de la enfermedad desde 1997, y el análisis de esta información pone de manifiesto que en los últimos años ha habido un ligero descenso en el nº de casos notificados, pasando de 1.000-1.400 casos notificados por año en el periodo comprendido entre los años 2000-2003, a alrededor de 800 casos notificados por año en el último periodo de 2011-2013. Este descenso se manifiesta en la legionelosis comunitaria y asociada a viajes, pero no se pone de manifiesto en la legionelosis nosocomial.

La notificación de brotes de legionelosis es obligatoria y urgente a través de la RENAVE. En un periodo de tres meses, desde la finalización y control del brote, los responsables de su estudio en la Comunidad Autónoma afectada elaboran un informe final que recoge la investigación llevada a cabo y que es remitido al CNE. Durante el periodo 1999-2009 se declararon en España un total de 501 brotes de legionelosis, de los que 340 se produjeron en el ámbito comunitario, 32 fueron nosocomiales, y 129 se asociaron a viajes. El total de afectados fue de 3.402 personas, de las que 2.918 requirieron hospitalización (86%). La letalidad media de estos brotes fue de 4.1%, sin embargo se observan importantes diferencias en función del ámbito de adquisición de la enfermedad, así la letalidad en los brotes comunitarios es del 2,9% mientras que la de los brotes nosocomiales es del 23,5% (CNE 2010).

Del último informe publicado por el ECDC sobre la legionelosis en Europa en 2012, se desprende que el total de casos notificados por los países ascendió a 5.852, de los que la mayoría (69%) fueron comunitarios, el 20% estuvieron asociados a viajes y el 8% fueron notificados como nosocomiales. El 84% de estos casos fueron notificados por 6 países (Francia, Italia, España, Alemania, Holanda y Reino Unido). La tasa de mortalidad fue similar a la de años anteriores (9%). Cabe destacar que de los 99 agrupamientos de casos relacionados con viajes 44 (44,4%) de ellos probablemente no hubieran sido detectados sin la vigilancia de ELDSNet.

La Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en su reunión del 29 de octubre de 1999, con el objetivo de evitar o reducir al mínimo la aparición de brotes, estimó necesario disponer de criterios técnico-sanitarios coordinados y aceptados por las autoridades sanitarias de la administración estatal, autonómica y local. Por ello se aprobó el Real Decreto 909/2001, de 27 de julio, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis. El avance de los conocimientos científico-técnicos y la experiencia acumulada en la aplicación del citado real decreto obligaron a su derogación y a aprobar

una nueva norma que contemple innovaciones precisas para una mayor eficacia del control de la legionelosis. Así surgió el Real Decreto 865/2003, de 4 de julio (BOE núm.171), por el que se establecían los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis. En este real decreto se clasifican las instalaciones implicadas en casos o brotes de la enfermedad en función de la probabilidad de la multiplicación y diseminación de Legionella spp. recogiéndose la necesidad de conocer el funcionamiento de las instalaciones y la búsqueda de diversas formas para ampliar la notificación de los casos en los estudios epidemiológicos y en las inspecciones ambientales.

De otra parte, se incluyen unos anexos con pautas a seguir para el mantenimiento de instalaciones interiores de agua caliente sanitaria y agua fría de consumo humano, torres de refrigeración y condensadores evaporativos, y bañeras y piscinas de hidromasaje de uso colectivo.

Además, en algunas Comunidades Autónomas existen decretos que complementan el RD 865/2003, como en Aragón donde el Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón publicó en 2005 el Decreto 136/2005, de 5 de Julio, por el que se establecen medidas especiales para la prevención y control de la legionelosis.

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Tablas

TABLA I. Especies y serogrupos del género Legionella asociados con casos clínicos

Especies de Legionella Num. serogrupos Años

L. anisa 1 1989, 1990

L. birminghamensis 1 1987

L. bozemanae 2 1985, 1987, 1994

L. cincinnatiensis 1 1988, 1994, 1998

L. dumoffii 1 1985, 1989

L. erythra 2 1985, 1992, 2002

L. feeleii 2 1984

L. gormanii 1 1987, 1988

L. hackeliae 2 1985a, 1985b

L. jordanis 1 1982, 1988

L. lansingensis 1 1992

L. longbeachae 2 1981,1985,1986,1987

L. macheachernii 1 1985, 1991

L. micdadei 1 1980

L. nagasakiensis 1 2012

L. oakridgensis 1 1983, 1985

L. parisiensis 1 1997

L. pneumophila 16 1985, 2000

L. sainthelensi 2 1990

L. tucsonensis 1 1989

L. wadsworthii 1 1982

_______________________________________________________

Las 21 especies están ordenadas alfabéticamente y figuran los años de las publicaciones.

J Bartram J et al. 2007.

TABLA II.

Ejemplos de brotes comunitarios de EL producidos por Legionella pneumophila S1 en España

Núm.

Ref. Años Título publicación Autores Revista

1 2002 An outbreak of Legi.

Dis.in an inner city district. JM Jansá, et al. Int J of Tuberc and Lung Disease

3 2003 Legionnaires´ disease

in Murcia,Spain AGarcíaFulgueiras et al Emerging Infect Dis

4 2004 Community outbreak

of Leg Dis related to Hosp

CoolTower. Zaragoza JP Alonso, C Pelaz et al. Eurosurveillance 8(33)

5 2005 Outbreak of Leg Dis in

Torrevieja. Spain HV Luna, et al Eurosurveillance 10(51)

7 2006 Community outbreak of Leg Dis :

evidence of a Cooling Tower

as the source M Sabriá, et al Clin Microb Infect Dis 833-892

8 2008 A large Legionnaires´ disease

outbreak in Pamplona, España.

Evidence of a cooling tower

as a source J Castilla et al. Epidemiology and Infection.136:

823-832 http

9 2008 Community outbreak

of pneumonia due to

Legionella pneumophila P García de Olalla et al, Enfermedades Infecciosas y Microb Clin. 26 (1) 15-22 http

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TABLA III.

Brotes de legionelosis en España. Lugar donde aparecieron los brotes.

Años 1999-2009.

Lugar donde ocurrieron los brotes Total %

Municipio 288 57,5

Hotel 94 18,8

Hospital 33 6,6

Balneario 22 4,4

Diferentes empresas 10 2,0

Instalaciones de baños con movimiento 10 2,0

Camping 7 1,4

Viviendas 7 1,4

Apartamentos 6 1,2

Prisión 5 1,0

Residencia de ancianos 5 1,0

Polideportivo 4 0,8

Polígono industrial 2 0,4

Barco 1 0,2

Centro de acogida 1 0,2

Centro comercial 1 0,2

Centro de inserción social 1 0,2

Colectivo sin especificar 1 0,2

Tunel lavado de coches 1 0,2

Total 501 100,0

CNE.Instituto de SALUD Carlos III. Noviembre 2010

TABLA IV.

Infecciones extrapulmonares causadas por Legionella

Número de casos Edad (años) Sitio de infección Especies de Legionella/S Nosocomial

1 40 Sinusitis maxilar L.pneumophila S1 No

1 62 Absceso cutáneo L. micdadei No

1 33 Absceso cerebral L. jordanis No

1 70 Intestino, hígado, bazo,

riñón, peritoneo L.pneumophila S1 No

1 71 Herida en cadera L.pneumophila S4 Sí

1 51 Miocarditis Legionella spp No

1 22 Derrame pericárdico Legionella spp No

1 43 Derrame pericárdico L.pneumophila S3 No

1 33 Derrame pericárdico L.pneumophila No

No serotipado

1 27 Infección de fístula L.pneumophila S1 No

1 62 Pielonefritis aguda

con absceso L.pneumophila S4

1 46 Absceso peri-rectal L.pneumophila S3 Sí

7 51 Endocarditis L.pneumophila Sí (promedio) prótesis valvular SG1 (2 cepas) y L. dumoffii

3 3 semanas, Infección herida L.pneumophila S1 Sí

27,85 esternón y L. dumoffii

S=serogrupo

PW Lowry , LS Tompkins 1993.

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Imágenes

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L. bozemanae S.2

L. bozemanae S.2

L. bozemanae S.2

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L. bozemanae S.1

L. bozemanae S.2