FORMULARIO 2.1

IDENTIFICACIÓN DE LA FIRMA SOLICITANTE

Datos generales

Nombre o razón social:

Nombre del representante legal

Dirección principal:

Ciudad

País

Dirección postal

Teléfonos

Fax

Dirección electrónica

TIPO DE ORGANIZACIÓN (marcar el que corresponda)

Unipersonal

Sociedad Accidental

Sociedad Anónima

Sociedad Colectiva

Sociedad de Responsabilidad Limitada

Sociedad Comandita

Organización multilateral

Organización no gubernamental (ONG)

Agencia Especializada (afiliada a una organización internacional pública)

Otro (especificar NACIONALIDAD DE LA FIRMA (1)

nacionalidad

NOTA: EN CASO DE APCA, SE DEBERÁ REGISTRAR LA NACIONALIDAD DE LAS FIRMAS QUE LAS COMPONE Y LAS FIRMA LÍDER

Si corresponde, de acuerdo a las características de la consultora detallar:

% de acciones Nombre accionistas nacionalidad

SI NO

La firma, como un todo, constituye una parte integrante de la economía de un país miembro del BID

…………………………….(anotar nombre de país)

La firma ha celebrado acuerdo(s) por el(los) cual(es) una parte sustancial de sus utilidades netas u otros beneficios tangibles son acreditados o pagados a personas

naturales o jurídicas que no cumplen los requisitos de nacionalidad del BID.*

(i) Personas naturales tienen nacionalidad elegible si son ciudadanos o residentes (bona fide) y está autorizado para trabajar en un país elegiblePersonas jurídicas tienen nacionalidad elegible si están constituidas y operan con las leyes de un país elegible; si el 50% o más de capital social son propiedad de una o más personas de países elegibles; si la sede principal de negocios está en un en país elegible; si se constituye parte integral de la economía del país (elegible) donde esté domiciliada; ninguna parte sustancial de las utilidades netas y otros beneficios tangibles son pagados en cualquier forma a personal naturales o jurídicas que no cumplen los requerimientos de nacionalidad

Firma del Representante Legal del Solicitante ________________________________

Sello del Solicitante

2

FORMULARIO 2.2

EXPERIENCIA ESPECIFICA MAS RELEVANTE DE LA CONSULTORA (1)

Experiencia específica mínima de seis (6) consultorías por un lapso mínimo de (6) seis meses

Nombre del cliente Nombre del contrato o convenio

Periodo de ejecución

(dd/mm/aa)

Monto original Monto final Nombre de los socios (2)

% de partici-pación (2)

Monto de participación (2)

(Bs) moneda origen Bs. moneda

origen Bs.

Contacto:Cargo:e-mail:Telf.: País:

Desde:

Hasta

Contacto:Cargo:e-mail:Telf.: País:

Desde:

Hasta

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Hasta

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Desde:

Hasta

TOTAL FACTURADO (1) Relación de servicios prestados en los últimos 10 años (2) solo si el contrato lo ejecutó asociado, indicar la información

------------------------------------------------------FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

FORMULARIO 2.3

RESUMEN DE INFORMACIÓN FINANCIERA

Según corresponda, de acuerdo a las características de la consultora detallar:(2 ÚLTIMAS GESTIONES)

GESTIÓN 2014 GESTIÓN 2015

Activo total

Activo corriente

Inventarios

Pasivo total

Pasivo corriente

Patrimonio neto

Ingreso anual (i)

Utilidad neta

(i) en los casos que corresponda

Nota: si por sus características, la firma no cuenta con esta información, deberá presentar la ejecución presupuestaria de las últimas 3 gestiones pasadas