david p. green, md

DAVID P. GREEN, MD

ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗАМЕТАЭПИФИЗА

ЛУЧЕВОЙ КОСТИЛУЧЕВОЙ КОСТИОБЗОР ЗА 40 ЛЕТОБЗОР ЗА 40 ЛЕТ

ABRAHAM COLLES1814

. . .конечность после . . .конечность после некоторого некоторого

восстановительного восстановительного периода снова периода снова

приобретет полный приобретет полный объем движений, и объем движений, и будет полностью будет полностью

избавлена от боли...избавлена от боли...Colles

ОШИБАЛСЯ!

НЕ ВСЕ ТАКИЕ ПЕРЕЛОМЫ ИМЕЮТ БЛАГОПРИЯТНЫЙ

ИСХОД

Переломы дистального Переломы дистального метаэпифиза лучевой метаэпифиза лучевой кости - это обычная кости - это обычная

травма, но далеко не травма, но далеко не всегда простая!всегда простая!

Много методов лечения

?Закрытая репозиция

ЗРФС

Наружная фиксацияНаружная фиксация

Артроскопическая репозици

я

Артроскопическая репозици

я

ОРВФОРНФОРНФ

Костная пластикаКостная пластика

Методы лечения

Какой выбрать?Какой выбрать?

Один и тот же метод лечения не может (или не должен) быть использован

при лечении всех переломов

УСТАРЕВШАЯ КОНЦЕПЦИЯ

Сначала попробуйте Сначала попробуйте закрытую репозицию, и, если закрытую репозицию, и, если

не получилось, выполните не получилось, выполните открытую репозициюоткрытую репозицию

Выберите то, что вы считаете Выберите то, что вы считаете ЛУЧШИМ МЕТОДОМ для лечения ЛУЧШИМ МЕТОДОМ для лечения

данного конкретного перелома , и данного конкретного перелома , и сделайте это сначала!сделайте это сначала!

Общие Общие принципы принципы лечения лечения

и и проблемыпроблемы

Принцип №1

В основном, результаты В основном, результаты зеркально отражают зеркально отражают

восстановление восстановление анатомического строенияанатомического строения

Некачественная репозиция = Некачественная репозиция = плохой результатплохой результат

(В большинстве случаев)(В большинстве случаев)

ПРИНЦИП №2

ПостарайтесПостарайтесь ь

восстановитвосстановить анатомиюь анатомиюВосстановление Восстановление

длины длины НАИБОЛЕЕНАИБОЛЕЕ

важноважно

ПРИНЦИП №3

Выберите самый Выберите самый простой метод, простой метод,

который поможет который поможет вам достичь успехавам достичь успеха

Проблема №1

Самым обычным Самым обычным осложнением являетсяосложнением является

ТУГОПОДВИЖНОСТЬТУГОПОДВИЖНОСТЬ!!Это самая Это самая

распространенная формараспространенная форма

RSD!RSD!

ПРЕДУПРЕДИТЬ ЛЕГЧЕ,ЧЕМ ЛЕЧИТЬ

Ранние движения в Ранние движения в свободных суставах свободных суставах

(через 3 дня )(через 3 дня )

Проверка возможных Проверка возможных причин боли, которые причин боли, которые

легко устранитьлегко устранить

Ранние осложнения, которые легко устранить

Слишком тесные гипс или Слишком тесные гипс или повязкаповязка

Острый синдром карпального Острый синдром карпального каналаканала

Выраженный отекВыраженный отек

ИнфекцияИнфекция

Отдаленные осложнения

У большинства больных с отдаленными У большинства больных с отдаленными осложнениями самой серьезной вляется осложнениями самой серьезной вляется

проблема дистального лучелоктевого проблема дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС)сустава (ДЛЛС)

Боль по локтевой поверхности Боль по локтевой поверхности лучезапястного суставалучезапястного сустава

Трудности в восстановлении супинацииТрудности в восстановлении супинации

Проблема ДЛЛСв отдаленном периоде

Обычно это результат Обычно это результат недостаточного недостаточного

восстановления длины восстановления длины лучевой кости лучевой кости

Даже несколько Даже несколько миллиметров имеют миллиметров имеют

значениезначение

ЗАКРЫТАЯ ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И РЕПОЗИЦИЯ И

ГИПСОВАЯ ГИПСОВАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯИММОБИЛИЗАЦИЯ

ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ГИПСОВАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Легко достичь репозиции. . .Легко достичь репозиции. . .

ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ГИПСОВАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

. . .но почти невозможно . . .но почти невозможно удержатьудержать

Обычный результат

Минимальное смещениеМинимальное смещениев гипсев гипсе

1 неделя1 неделяПока Пока

хорошохорошо

Заключительный результат

6 недель6 недельДень травмыДень травмы

Слишком Слишком поздно!поздно!

ЛИЧНЫЕ ПРЕДПОЧТЕНИЯ

АВТОРА

Я не использую закрытую Я не использую закрытую репозицию и гипсовую репозицию и гипсовую

иммобилизацию для иммобилизацию для переломов со смещениемпереломов со смещением

ЗАКРЫТАЯ ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И РЕПОЗИЦИЯ И

ФИКСАЦИЯ ФИКСАЦИЯ СПИЦАМИСПИЦАМИ

ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ЧРЕСКОЖНАЯ ФИКСАЦИЯ

СПИЦАМИ

Предпочтительно для Предпочтительно для внесуставных переломов со внесуставных переломов со

смещениемсмещением

Существует Существует несколько разных несколько разных

методикметодик

Техника KAPANDJI

Спица используется Спица используется для репозиции для репозиции

отломковотломков

Техника KAPANDJI

Техника KAPANDJI ЛИТЕРАТУРА

KAPANDJIKAPANDJI Ann.Chir. 30:903, 1976Ann.Chir. 30:903, 1976

Ann. Chir Main 6:57, 1987Ann. Chir Main 6:57, 1987 TRUMBLE et alTRUMBLE et al

JHS 23A:381, 1998JHS 23A:381, 1998

ТЕХНИКА ЗАКРЫТОЙ ФИКСАЦИИ СПИЦАМИ

Я предпочитаю закрытую Я предпочитаю закрытую репозицию и фиксацию репозицию и фиксацию

спицами ПОСЛЕ спицами ПОСЛЕ репозиции отломковрепозиции отломков

40-летний преподаватель колледжа,теннисист

Метод лечения - закрытая репозиция, фиксация спицами

Требуется Требуется иммобилизация в иммобилизация в течение 6 недельтечение 6 недель

Окно в местах Окно в местах проведения спицпроведения спиц

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

• Сначала - репозицияСначала - репозиция• Используйте спицы Используйте спицы

Киршнера 1,6 мм Киршнера 1,6 мм • 3 спицы проходят через 2 3 спицы проходят через 2

кортикальных слоякортикальных слоя• Тест удаления спицТест удаления спиц

(“PINCH” TEST)(“PINCH” TEST)• Наличие ЭОПаНаличие ЭОПа

Выполнение закрытой репозицииВыполнение закрытой репозиции

Определение точекОпределение точек введения спицвведения спиц

Углы, под которыми вводятся спицы в 2-х проекциях

ЛИЧНЫЕ ПРЕДПОЧТЕНИЯ АВТОРА

Идеальное показание для Идеальное показание для закрытой репозиции и закрытой репозиции и

фиксации спицами - это фиксации спицами - это внесуставные переломы у внесуставные переломы у молодых людей с хорошим молодых людей с хорошим состоянием костной тканисостоянием костной ткани

Тест удаления спиц

3 недели

4 недели

НЕДОСТАТОЧНО ПРОЧНАЯ ФИКСАЦИЯ

Отрицательный результат Отрицательный результат означает, что следует означает, что следует

снова ввести спицы или снова ввести спицы или изменить методизменить метод

ПОЖИЛЫЕ ПАЦИЕНТЫ С ДЕФИЦИТОМ КОСТНОЙ МАССЫ

Фиксация спицами чаще Фиксация спицами чаще приводит к приводит к

неудовлетворительным неудовлетворительным результатам,результатам,

в данном случае не в данном случае не является методом выбора.является методом выбора.Необходимо приступить к Необходимо приступить к

следующему методу следующему методу лечениялечения

Наружная Наружная фиксацияфиксация

НАРУЖНАЯ ФИКСАЦИЯ

Подходит для лечения Подходит для лечения внесуставных переломов внесуставных переломов

при остеопорозе и для при остеопорозе и для многооскольчатых многооскольчатых

переломовпереломов

ИСТОРИЯ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ

Первое Первое применение применение

спиц,стержней и спиц,стержней и гипсовой гипсовой

иммобилизациииммобилизации Behler (1929)Behler (1929)

МножествоМножество вариантоввариантов


ROGER ANDERSONROGER ANDERSON (Seattle, WA), 1933(Seattle, WA), 1933

“ “Робот для лечения Робот для лечения переломов”переломов”

““Автоматическая шина”Автоматическая шина”

(сначала были предложены(сначала были предложены для переломов большеберцовой кости)для переломов большеберцовой кости)


Аппараты с Аппараты с рамкой, 1944рамкой, 1944Вышли из Вышли из массового массового

употребления употребления из-за проблем из-за проблем

с каналамис каналами

Далеко не каждая фирма представляет аппараты наружной

фиксации!


Много аппаратов и Много аппаратов и методикметодик

Используйте то,Используйте то, что что

работает у ВАС!работает у ВАС!

НАРУЖНАЯ ФИКСАЦИЯ.МОИ ПРЕДПОЧТЕНИЯ

• Аппарат “Agee WristJack” Аппарат “Agee WristJack” -- для большинства -- для большинства

больныхбольных

• стержни и гипс - для стержни и гипс - для остальных пациентовостальных пациентов

ДЛЯ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

Идеальная Идеальная конгруэнтность конгруэнтность необязательна, необязательна,

но...но...

восстановление восстановление длины лучевой длины лучевой

кости кости необходимонеобходимо!!

ПРЕИМУЩЕСТВА СТЕРЖНЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ГИПСОВОЙ

ИММОБИЛИЗАЦИЕЙ

• Сохранение длины Сохранение длины лучевой костилучевой кости

• Полный объем движений Полный объем движений пальцев кисти и пальцев кисти и

локтевого суставалоктевого сустава• Недорогой методНедорогой метод

СТЕРЖНИ В СОЧЕТАНИИ С ИММОБИЛИЗАЦИЕЙ

ВпервыеВпервые JBJS -- 1975JBJS -- 1975

до сих пор до сих пор используется в используется в

разных разных модификацияхмодификациях

Повязка из Повязка из стекловолокнастекловолокна

10-15 кратное противовытяжение

Стерильные зажимы для пальцев

Фиксатор плечаФиксатор плеча

Дистальный стержень

Нет Нет отличий по отличий по сравнению сравнению

с техникой , с техникой , описанной описанной в статье в статье

1975 года 1975 года

3/32” (2.4 mm) штифты Штеймана 3/32” (2.4 mm) штифты Штеймана (спогиозные)(спогиозные)

Полный Полный объем объем

движений движений 1 пальца1 пальца

4 4 кортикальных кортикальных

слояслоя

Часть штифтаЧасть штифтавозвышаетсявозвышается над кожей над кожей

СТЕРЖНИ В СОЧЕТАНИИ С ИММОБИЛИЗАЦИЕЙ

МОДИФИКАЦИИ

ПРОВЕДЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЕ СТЕРЖНЯ СТЕРЖНЯ

НАРУЖНОЙ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ В ФИКСАЦИИ В

ПРОКСИМАЛЬНОЙ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ ЛОКТЕВОЙ ЧАСТИ ЛОКТЕВОЙ

КОСТИКОСТИ

ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СТЕРЖЕНЬ

Доступ к костиДоступ к кости

ВысверливаниеВысверливание отверстия отверстия

для стержнядля стержня

Стерильные Стерильные повязки в повязки в

местах выхода местах выхода стержнейстержней

Материал для Материал для иммобилизации иммобилизации накладывается накладывается толстым слоемтолстым слоем

То же самоеТо же самое в дистальной областив дистальной области

Вытяжение Вытяжение сохраняется до сохраняется до

моментамомента закреплениязакрепления

повязкиповязки

Зажимы для Зажимы для пальцев пальцев

держатся до держатся до высыхания высыхания


Ладонь Ладонь полностью полностью

освобождаетосвобождается от ся от


Сохраняется Сохраняется полныйполный

объем движенияобъем движения пальцевпальцев

. . .а также . . .а также локоть и локоть и

плечоплечо

ПРЕКЛОННЫЙ ВОЗРАСТ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ

Стержни в сочетании с

иммобилизацией

Для некоторых пациентов Для некоторых пациентов - это более подходящий - это более подходящий

метод, чем аппараты метод, чем аппараты наружной фиксациинаружной фиксации

Стержни в сочетании с

иммобилизацией

ЭТО ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЭТО ДЕЙСТВИТЕЛЬНО РАБОТАЕТ при РАБОТАЕТ при правильном правильном

использованиииспользовании

Выбор метода наружной фиксации

Используйте тот метод, Используйте тот метод, который работает у вас – который работает у вас – но сначала обязательно но сначала обязательно

изучите его!изучите его!


Идеальный Идеальный метод для метод для лечения лечения

открытых открытых переломов с переломов с загрязнениезагрязнение

м тканейм тканей

48 часов. Рост Serratia48 часов. Рост Serratia

Открытая Открытая репозиция 3 репозиция 3

разаразаРаны Раны

оставлены оставлены открытымиоткрытыми

3 года после операции.3 года после операции.


Избегайте Избегайте чрезмерной чрезмерной дистракции!дистракции!

Чрезмерная дистракция

(перерастяжение)

?замедленное ?замедленное сращениесращение

НесросшийсяНесросшийся переломперелом

Осторожнее!Осторожнее!


Лучший способ фиксации Лучший способ фиксации многооскольчатых многооскольчатых

переломов для вас - переломов для вас - фиксировать с теми фиксировать с теми

ограничениями,ограничениями,

которые ВЫ сами определитекоторые ВЫ сами определите

ЛИЧНЫЕ ПРЕДПОЧТЕНИЯ АВТОРА

1.1. Многооскольчатые и Многооскольчатые и открытые переломы открытые переломы

с загрязненными с загрязненными ранами - Wrist Jackранами - Wrist Jack

2.2. Пожилые больные - Пожилые больные - стержни в сочетании стержни в сочетании

с иммобилизациейс иммобилизацией

ОТКРЫТАЯ ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И РЕПОЗИЦИЯ И ВНУТРЕННЯЯ ВНУТРЕННЯЯ ФИКСАЦИЯФИКСАЦИЯ

(ОРВФ)(ОРВФ)

ORIF (ОРВФ)

ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ - ВОССТАНОВЛЕНИЕ - ВОССТАНОВЛЕНИЕ

КОНГРУЭНТНОСТИ СУСТАВНЫХ КОНГРУЭНТНОСТИ СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙПОВЕРХНОСТЕЙ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПРЕИМУЩЕСТВО - раннее ПРЕИМУЩЕСТВО - раннее

начало движенийначало движений

ORIF (ОРВФ)

Главная проблема -Главная проблема -

это нелегко!это нелегко!

ИСТОРИЯ ОРВФ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Непрерывное Непрерывное усовершенствование в усовершенствование в

течение нескольких течение нескольких десятилетий. . .десятилетий. . .

. . .но очень мало . . .но очень мало инновационных идейинновационных идей

AOAO ForteForte(Zimmer)(Zimmer)

WrightWright

““Pi”Pi”SynthesSynthesКакая ошибка у

всех этих пластин?

Какая ошибка у всех этих пластин?

Эти пластины копируют друг

друга1.1. Все это - вариации на одну и Все это - вариации на одну и

ту же темуту же тему2.2. В них не учитываются В них не учитываются осбенности линий перелома и осбенности линий перелома и

строение лучевой кости!строение лучевой кости!3.3. Мы продолжаем повторять те Мы продолжаем повторять те

же ошибкиже ошибки

ИННОВАЦИИ

Две новые концепции Две новые концепции последнего десятилетия:последнего десятилетия:

Rob Medoff (Trimed) Rob Medoff (Trimed) Jorge Orbay (Hand Innovations)Jorge Orbay (Hand Innovations)

ТЕХНИКА MEDOFF

Первый действительно Первый действительно инновационный метод за инновационный метод за

последние 40 летпоследние 40 лет

ПОДХОД - “СПЕЦИФИЧНЫЙ ДЛЯ КАЖДОГО ФРАГМЕНТА”

Понимание Понимание “индивидуальности” “индивидуальности”

переломаперелома

Учитываются особенности Учитываются особенности каждого фрагментакаждого фрагмента

Фиксирован каждый Фиксирован каждый фрагментфрагмент

ROBERT MEDOFF

Хирург -ортопед с базовой Хирург -ортопед с базовой подготовкой по физикеподготовкой по физике

Его техника основана на Его техника основана на биомеханичесих биомеханичесих

принципахпринципах

Здесь твердыйЗдесь твердый кортикальный слойкортикальный слой

Здесь тонкая Здесь тонкая метафизарная костьметафизарная кость

ПогружениПогружение в рыхлую е в рыхлую

костькость

Улучшенный биомеханический

подходСпицы Киршнера- такие же, Спицы Киршнера- такие же,

как при закрытой как при закрытой репозиции и фиксации репозиции и фиксации

спицамиспицами

““Лучевая пластина со Лучевая пластина со стержнями” стержнями”

обеспечивает опору для обеспечивает опору для кортикального слоя, кортикального слоя,

предотвращает оседаниепредотвращает оседание


Ключевая концепция-Ключевая концепция- ““специфичность для специфичность для

каждого фрагмента”каждого фрагмента”Его главное достижение -Его главное достижение -

позволить нам синтезировать позволить нам синтезировать такие переломы более точно и такие переломы более точно и

аккуратноаккуратно

Лучевая Лучевая колоннаколонна

Локтевой Локтевой угол (угол (““die die punchpunch””)) Ладонная Ладонная

поверхностьповерхность

Дорсальная Дорсальная стенкастенка

Дорсальная стенкаДорсальная стенка

““специфичность для каждого фрагмента””


Технические особенностиТехнические особенности

ДОЛГИЙ ПУТЬ ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ

начался с простогоначался с простого

ДОЛГИЙ ПУТЬ ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ

““Если вы не фиксируете Если вы не фиксируете переломы, которые не нуждаются переломы, которые не нуждаются в остеосинтезе, то у вас не будет в остеосинтезе, то у вас не будет

достаточного опыта, чтобы достаточного опыта, чтобы оперировать те переломы, для оперировать те переломы, для

которых это необходимо”.которых это необходимо”. Martin AllgowerMartin Allgower основатель AOоснователь AO

“Простой” случай

Локтевая Локтевая колонна “die колонна “die

punch” punch” ПациентПациент54 лет54 лет

Лучевая колоннаЛучевая колонна

Пластина Пластина со спицами со спицами с лучевой с лучевой стороныстороны

Пластина со Пластина со спицами с спицами с локтевой локтевой стороныстороны

Техника ORBAY

Пластина с угловой Пластина с угловой стабилизацией стабилизацией

((ладоннаяладонная) с ) с блокирующими винтамиблокирующими винтами

Hand InnovationsHand Innovations

Ладонная пластина, Ладонная пластина, разработанная для разработанная для тыльных переломовтыльных переломов

Техника ORBAY

Приобрела популярность Приобрела популярность в СШАв США

Разработано множество Разработано множество подобных пластинподобных пластин

Будущее

Возможна комбинация Возможна комбинация техники Medoff и Orbayтехники Medoff и Orbay

The · Hand · CenterThe · Hand · Centerof · San · Antonio of · San · Antonio

david p. green, md

Documents