d’un traumatisme crânien · 2014. 12. 4. · dr j . kansao sau cochin 2 epidémiologie des tc...
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Prise en charge d’un traumatisme crânien
Dr J . KANSAO SAU COCHIN
Université paris V
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 2
Epidémiologie des TC
200 000 TCC
Graves: 5% (glasgow < 9) pris en charge par le SMU-unité de soins spécifiques
Non Graves: 95% 5 à 10 % des consultations d’urgences dans les SAU
Causes principales :
AVP (60%): 4ème cause de mortalité et d’invalidité
Chutes (33%)
Agressions
Traumatismes domestiques
Loisirs
Alcool
GRAVITE appréciée par l’Echelle de Glasgow (ouverture des yeux, réponse verbale et réponse motrice)
Léger (GSC=15)
Mineur (13-14)
Modéré (9-12)
Sévère (3-8)
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 3
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 4
Port du casque obligatoire !!!!
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 5
Physiopathologie
Lésion anatomique primaire
Lésion cérébrale secondaire Ischémie cérébrale
Désordre métabolique
Désordre hémodynamique
HIC et ACSOS
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 6
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 7
Oedème Cytotoxique
Oedème Cytotoxique
Vasodilalatation
Hématome
PPC
Hypertension IntraCrânienne
Ischémie Cérébrale
Oedème Vasogènique
HIC et ACSOS
Hypercapnie
Hypotension
Hypoxémie
Hypocapnie
Œdème intertisciel
Œdème hypoosmotique
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Oedème vasogénique Oedème Vasogénique
Atteinte de la Barrière Hémato-Encéphalique
Eau , ions et proteïnes s’infiltrent dans l’espace interstitiel
Dr J.KANSAO SAU COCHIN
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Oedème cytotoxique
Oedème Cytotoxique II Ischémie neuronale
Déficit cellulaire en ATP et Perte intégrité de la barrière cytoplasmique
Entrée massive d’eau et électrolytes cytotoxique
Dr J.KANSAO SAU COCHIN
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 10
Zone de pénombre
Lésion anatomique primaire
Lésion cérébrale secondaire
Désordre hémodynamique
HIC et ACSOS
Désordre métabolique
intrusion de Ca++
Apoptose et nécrose
Neuroprotection
Neuroréanimation
Physiopathologie du TC
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URGENTISTE Tu ne « guériras » pas un TCG en pré-hospitalier
Tu prendras les mesures visant à prévenir sa dégradation
Tu l’adresseras dans les meilleurs délais et dans les meilleures
conditions vers l’hôpital le plus adapté
La PIC, c’est bien joli, mais Tu n’en dispose pas en pré-hop, ni
au SAU, par contre, Tu dois te souvenir de l’équation
Ton objectif sera la prévention des
ACSOS
PPC = PAM – PIC
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Pression Intra Crânienne
PPC = PAM – PIC
PPC dépend de 2 paramètres sur lesquels ( PAM ++) on a une possibilité d’action
La PIC augmente par hypoxie, hypercapnie, acidose, agitation, douleur, hyperthermie..
La PAM diminue par hypovolémie, sédation excessive...
La PPC doit être > 70 mmHg
=> PAM doit être > 90 mm Hg et suppose que la PIC est # de 20 mm Hg ou plus
Cependant la valeur de la PIC dans la période précoce du TC est inconnue et on suppose
en général, qu’une fois corrigés les troubles ventilatoires, les poussées de PIC surviennent
plus tard dans l’évolution du traumatisme crânien
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PIC
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ACSOS Agression Cérébrale Secondaire Origine Systémique
HYPOTENSION ARTERIELLE ( PAS < 90mm hg )
HYPOXEMIE ( Pao2 < 60 mm hg )
HYPERCAPNIE ( PaCo2 > 45 mm hg )
HYPOCAPNIE ( PaCO2< 35 mm hg )
ANEMIE ( Hte < 30 % )
HYPERTENSION ARTERIELLE
HYPERTHERMIE ( T ° > 38° )
HYPERGLYCEMIE ( > 12 mmol )
HYPONATREMIE
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ACSOS
Agression Cérébrale Secondaire Origine Systemique
ETIOLOGIE
HYPOTENSION ARTERIELLE
( PAS < 90mm hg )
Hémorragie
Atteinte médullaire
sédation excessive
Insuffisance cardiaque
HYPOXEMIE
( Pao2 < 60 mm hg )
Hypoventilation (trouble de la commande)
Traumatisme thoracique
Inhalation bronchique
Obstruction des voies aériennes
HYPERCAPNIE ( PaCo2 > 45 mm hg ) Hypoventilation alvéolaire
HYPOCAPNIE ( PaCO2< 35 mm hg ) Hyperventilation spontanée ou induite
ANEMIE ( Hte < 30 % ) Saignement interne ou extériorisé
(traumatisme associé , plaie du scalp ,etc - )
HYPERTENSION ARTERIELLE Douleur
(insuffisance analgésie /de sédation)
HYPERTHERMIE ( T ° > 38° )
Hypermétabolisme
Réponse au stress
Infections
HYPERGLYCEMIE ( > 12 mmol ) Perfusion de SG
Réponse au stress
HYPONATREMIE Remplissage avec soluté hypotonique
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TAXINOMIE DES TC
Le degrés d’altération de la conscience fixe le degrés de sévérité d’un TC
TC léger GSC > 13 / 15
TC moyen GSC < 13 et > 8
TC grave GSC < 8
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Mécanisme lésionnel : AVP ? impact, force inertie, hauteur…
Terrain : Personne âgé , toxique + , trouble de hémostase
Trépied vital + paramètres essentiels
Conscience PCI , durée +++ , GSC < 8 = intubation GSC [ 3, 7 (nociception+), 10 (DTS) -15 ]
Examen neurologique déficit moteur => atteinte focale
tonus : hypertonie => péjoratif pupilles et RPM : anisocorie / réactivité / mydriase DTS
S’affranchir de lésion cervicale osseuse , vasculaire et du risque médullaire (score ASIA)
=> collier cervical systématique
Évaluation de la gravité d’un TC (1)
http://www.medisite.fr/medisite/-La-conscience-.html
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 19
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 20
Rechercher systématiquement un traumatisme du rachis cervical
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Imagerie cervicale
Uncus
Pédicule
Épineuse
C1/C2 < 2,5 mm
Face
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règle de prédiction clinique utile à la prescription
rationnelle de Rx de la colonne cervicale
Stiell IG, Clement CM, McKnight RD et coll.
The Canadian C-Spine Rule
versus
the NEXUS Low-Risk Criteria in Patients with Trauma.
N Engl J Med, 2003 ; 349 : 2510-8
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Low-Risk Criteria for Clinical Exclusion of Cervical Spine Injury in Alert Stable Patients
NEXUS criteria
No posterior midline cervical tenderness
No intoxication
No focal neurologic deficit
No painful distracting injuries
Canadian C-spine rule criteria
Age < 65 years
No dangerous mechanism, such as:
Fall from height of >91 cm (>3 ft) Axial loading injury (eg, diving accident) High-speed motor vehicle collision (MVC) (>100 km/h), rollover, or ejection Recreational motor vehicle, motorcycle, or bicycle injury
No paresthesias
Sitting position in emergency department
Ambulatory at any time
Neck rotation of 45° left and right
Dr J . KANSAO SAU COCHIN 24
http://www.thesportsphysiotherapist.com/wp-content/uploads/2010/10/iStock_000013265963XSmall.jpg
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CRITERES CANADIAN C-SPINE RULES (CCR)
Facteur de (haut) risque nécessitant Radiographie .Age > 65 ans
.Mécanismes à risques*
.Paresthésies des extrémités
Facteur de (bas) risque autorisant
l’évaluation de la mobilité de la colonne cervicale .Simple collision
.Station assise aux urgences
.Consultation personnelle aux urgences
.Douleur cervicale différée
.Palpation indolore de la ligne des épineuses
Rotation crânio-cervicale active 45° gauche / droite
Pas de Radiographie
Radiographie
•Mécanismes à risque .Chute >1 m ou > 5 marches
.Choc axial sur la tête(plongeon)
.AVP cinétique ++(> 100 km/h)
.AVP + tonneaux
.AVP + éjection véhicule
.AVP incluant véhicule de loisir à moteur
.AVP incluant cycliste
NON
OUI
OUI
OUI
NON
NON
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NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study )
Critères de faible probabilité de lésion cervicale
Conscience normale / G15
Déficit neurologique focal < 0
Intoxication associée < 0
Douleur du rachis cervical < 0 ligne apophyses épineuses libre
contracture para-cervicale < 0
Absence de douleur distractive
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Évaluation clinique
Conscience normale GSC 15
Absence de signe neurologique focal
Absence intoxication
Absence de lésion associée
Palpation épineuses indolore
Point appel cervical isolé Ou
Examen clinique peu fiable
Nécessité TDM pour une autre région Ou
Patient à risques ++
Clichés standards
F /P /B.O
Pas imagerie radiographique
Normaux Lésions / doute
Scanner cervical complet
Cranio-C1/C2 + C7/T1
Décharge du patient ( Bilan dynamique à distance si indication + )
Normal Lésions
Avis spécialisé
Hospitalisation
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ASIA Score American spinal injury association
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 29
Classification de MASTERS du TC selon son risque évolutif pour optimiser : - la prise en charge médicale - et la demande de TDM cérébrale
Prévention et traitement des A.C.S.O.S +++
Éliminer :
- fracture basilaire (ecchymoses mastoïdienne /péri-orbitaire) - fracture du massif facial (LEFORT) - écoulement de LCR (otoliquorrhée, rhinorrhée, hémorragie) - plaie crânio-faciale
Bilan des lésions sous-claviculaires associées :
- thoraco-abdominale - et segmentaire des membres
Évaluation de la gravité d’un TC (2)
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 30
INDICATION DE TDM ?
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 31
TDM Cérébrale
Révèle les lésions cérébrales
Évalue le pronostic
Oriente la prise en charge
Sauf impératif (G
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 32
Artefacts - mouvements - proximité de os
Tronc cérébral
Fosse postérieure
Examen trop précoce
Limites du TDM Cérébrale
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 33
Groupe 1
(risque faible)
Groupe 2
(risque modéré)
Groupe 3
(risque élevé)
G15
Patient asymptomatique
Céphalalgique
Sensation de vertige
Hématome , plaie , contusion ou
abrasion du scalp
Absence de signe Groupe 2 & 3
PCI / II
Céphalées progressives
Intoxication (OH / drogue)
Comitialité post TC
Vomissements
Amnésie post-TC
Polytraumatisé
Lésions faciales sévères
Signe de Fracture basilaire
Fracture + dépression ou
lésion pénétrante
Hémophile /AVK
Personne âgée > 65ans
Traumatisme > claviculaire
G13
Altération conscience
( cause toxique
et comitiale exclus )
Signes neurologiques focaux
Plaie pénétrante
Embarrure
Classification de Masters
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 34
Groupe 1
(risque faible)
G15
Patient asymptomatique
Céphalalgique
Sensation de vertige
Hématome , plaie , contusion
ou abrasion du scalp
Absence de signe du Groupe 2 & 3
Pas de TDM
I N D I C A T I O N
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 35
Groupe 2
(risque modéré) PC I / II
Céphalées progressives
Intoxication (OH / drogue)
Comitialité post TC
Vomissements
Amnésie post-TC
Polytraumatisé
Lésions faciales sévères
Signe de Fracture basilaire
Fracture + dépression ou
lésion pénétrante
Hémophile / AVK
Personne âgée > 65ans
Traumatisme au dessus claviculaires
TDM + Télétransmission +Avis neurochirurgie ?
I N D I C A T I O N
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 36
Groupe 3
(risque élevé)
G13
Altération conscience
( cause toxique et comitiale exclus )
Signes neurologiques focaux
Plaie pénétrante
Embarrure
TDM +++ Transfert neurochirurgie
« grande garde ou réseau »
I N D I C A T I O N
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 37 JAMA ,September 28,2005-vol 294 ,N°.12
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 38
Homme de 71 ans AVP 1 HSD, 2 HED, 3 HIP, HM Mattiello JA, Munz, M. N Engl J Med 2001,344:580
1 2
3
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 39
HSD aigu
HSD chronique
HSD rupture des veines corticales lors de ébranlement cérébral
arachnoïde < lentille bi-concave < dure mère
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 40
Temporo-Parietal +++
Intervalle libre
Hyperdensité Bi-Convexe
en regard Fracture
Effet de masse
HED dure mère < sang < voûte crânienne
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 41
Brain swelling
Oedème cérébral diffus
Écrasement VL
Mannitol 20% +++
http://www.fcm.unicamp.br/departamentos/anatomia/radswelling1.html
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 42
Contusions hémorragiques J1
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 43
Hémorragie méningée
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 44
TDM cérébrale
d’une dissection carotidienne
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 45
En prèsence d'un TDM cerebral n'expliquant pas l‘etat clinique (sg localisation+) Un bilan angiographique doit être pratiqué à la recherche
d'une dissection carotidienne ou vertébrale
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 46
IRM séquence T1 axial Hématome en hypersignal excentré
de la paroi de ACIG Angio IRM Hématome suspendu de ACIG
Flux résiduel en amont et en aval
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 47
Fracture du massif facial Classification de LEFORT
LEFORT I LEFORT II LEFORT III
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 48
rhinorrhée ethmoidale la plus fréquente
Rhinorrhée
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 49
http://www.medisite.fr/medisite/-Les-maladies-.html
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 50
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 51
Fracture du plancher de orbite
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 52
Rocher Traversé par :
Artère carotide interne VII et VIII
Fracture du Rocher
Otoliquorrhée ? Otorragie ?
Paralysie faciale ?
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 53
Fracture Saignement
Côte 125 mL
Vertèbre 250 mL
Humérus 500 mL
Tibia - Scalp 1000 mL
Fémur 2000 mL
Bassin 500 à 5000 mL
B. Vivien, O. Langeron, B. Riou.. EMC 36-725-C-50 (2004).
Évaluation du risque de déperdition sanguine post-traumatique
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 54
H.E.D symptomatique ou précoce
H.S.D déplacement ligne médiane > 5 mm
Hématome ou contusion intracérébrale : - volume > 15 ml - déplacement ligne médiane > 5 mm - écrasement citerne de la base. Embarrure fermée compressive : - épaisseur > 5 mm - déplacement de la ligne médiane > 5 mm. HIC justifiant drainage LCR ventriculaire
Indications de Transfert en Neurochirurgie
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 55
Impressions vx
Trait de fracture Embarrure des os de la voûte
Radiographie du crâne?
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 56
Hématose optimale SpO2 > 95 % NormoCapnie PaCO2 = 35 mmHg Hémodynamique correcte PAM > 90 mmHg (PAS 120)
VVP = S.Physiologique (SSIsotonique)
S.Glucose délétère en situation ischémique ou hypoxie neuro-métabolisé en lactate => acidose
les solutés de remplissage : SSI puis macromolcules versus salés hypertoniques ? => effets hémodynamiques favorables (PA, débit cardiaque, transport d'oxygène) et ceci pour des (small volume ressuscitation)
=> effets rhéologiques cérébraux favorables :augmentation du DSC + apport d'oxygène au tissu cérébral par diminution des résistances vasculaires cérébrales
Si la PAM < 90 mm Hg malgré remplissage => utilisation catécholamines à effet alpha-adrénergique justifiée médicament de choix = noradrénaline
Stratégie thérapeutique
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 57
Stratégie therapeutique
Agitation et comitialité II => BZDP
Prévenir gêne au retour veineux : tête dans l’axe , collier cervical non compressif
Corticoïdes Alderson BMJ 2002 13 études prospective / 60 => aucune positive => inutile / sans effet sur oedème cérébral post-traumatique aigu
* HSHC => HSD Chronique 30 mg / jour
Barbituriques neuroprotecteur ? (aucune preuve)
Mannitol 20% signe engagement + + (mydriase ) en prévision d‘un geste neuro-chirurgical
Normothermique
Normoglycémique
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 58
Intubation et Ventilation contrôlée GCS < 8
GCS > 7 avec agitation ou dégradation conscience ou atteinte respiratoire associée
Intubation => immobilisation cervicale « in line »
Crash induction
Séquence des drogues utilisées :
1 : Hypnotique en fonction hémodynamique:
instable ou doute => Etomidate 0,3 mg/kg iv (1 amp/ 70kg)
stable=> Etomidate ou Thiopental (nesdonal) 4mg/kg
ou Propofol ( diprivan) 2mg/kg
2 : Succinylcholine (celocurine) 1 mg/kg iv (1 amp pour 70kg)
Manœuvre de Sellick +++
Entretien de la sédation à préparer avant l’Intubation afin de relayer immédiatement l’Induction , évitant agitation , toux , désadaptation au respirateur => augmentation PIC
Midazolam (hypnovel ) 0,1à 0,2 mg/h/kg (5 à 15 mg/h)
Fentanyl 1 à 2 gamma/kg/h (150 à 200 Ug/h)
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 59
Perspectives
Proteine S 100B et TCM
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 60
LA PROTEINE S100B
Caractéristiques :
Petite protéine dimérique (21 KD),
synthétisée sélectivement par les cellules astrogliales,
Régulation du taux de calcium libre intracellulaire,
Possède une activité neurotrophique.
Intérêt de la S100B en biologie clinique:
- Vasculaire
- Traumatique
Présente dans les fluides biologiques (LCR, sang et urine)
Augmentation significative de sa concentration au cours d’une lésion
du tissu cérébrale :
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 61
Protéine S100B
biomarqueur des lésions cérébrales à la phase aigue
biotraceur prédictif de l’évolution des lésions cérébrales « Syndrome post commotionel »
Troubles cognitifs à M 12 plus fréquent chez les patients ayant présenté des concentrations importantes de la protéine S100B
à l’admission par rapport à un groupe contrôle.
Importance de la détermination précoce de la concentration plasmatique
de la P.S100 B et son intégration parmi les autres éléments de diagnostic
But: Apprécier la gravité du traumatisme et son évolution à court /long terme
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 62
Madame, Monsieur, Vous venez d'être victime d'un traumatisme crânien à priori bénin . Vous avez été examiné par le Dr J.KANSAO . Il n‘y a pas lieu de réaliser une radiographie , ni d’autre examen complémentaire , ni de poursuivre une hospitalisation .
Il convient toutefois de vous surveiller pendant quelques jours . Cette surveillance sera effectuée au mieux par vous-même ou votre entourage . L'apparition de : - maux de tête, douleur du cou, - somnolence, - trouble de la conscience, - vomissements, - difficultés à bouger un bras ou une jambe, - sensation anormale d'un membre, - trouble de la vision, - démarche anormale ou ébrieuse, - perte de connaissance, - comportement anormal,
doit vous faire regagner l'hôpital rapidement pour y être examiné. Nous vous recommandons pendant quelques jours de : - de ne pas rester seul, - d'éviter tout effort violent, - d'éviter la conduite de véhicule ,
Au moindre doute, vous pouvez toujours appeler votre médecin traitant ou consulter dans un service d'urgence qui est à votre disposition 24 H/24.
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 63
Messages importants I Formation médicale continue des équipes
(accueil, staff quotidien, compagnonnage)
TC = TRCervical ? Collier cervical de principe
TDM cerebral n'expliquant pas l‘etat clinique (signe de localisation), un bilan angiographique doit être pratiqué à la recherche d'une dissection carotidienne ou vertébrale
Il n’y a plus lieu de « réaliser de Rx du crâne »
* Enfant sévices / maltraitance
TC du sujet âgé souvent II cause médicale nécessitant une prise en charge mixte médico-chirurgicale sous responsabilité médicale
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 64
Messages importants II
Agitation et comitialité II doivent être traitée par BZDP # Anexate
Suturer toute plaie hémorragique du scalp avant TDM
Si retour au domicile autorisé : - sous surveillance armée de l’entourage + fiche conseil post-TC - à défaut (isolement + précarité sociale , trouble des FS , PA) => hospitalisation brève de sécurité
Se méfier du TC s/c: - OH chronique +/- 2g avec trouble de la vigilance - Sujet âgé +/- AVK - Hémophile
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 65
Méconnaissance des lésions associées
TC =Groupe de Masters ?
ACSOS +++
TC = T.Rachis Cervical ? TC sujet âgé
cause médicale ?
Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
CONCLUSION
http://images.google.fr/imgres?imgurl=http://www.medisite.fr/IMG/rubon370.jpg&imgrefurl=http://www.medisite.fr/-Coeur-et-vaisseaux-.html&h=80&w=80&sz=6&tbnid=bwOOD5Oc7ccJ:&tbnh=70&tbnw=70&hl=fr&start=18&prev=/images%3Fq%3Dmalaise%2Bcardiaque%26svnum%3D10%26hl%3Dfr%26lr%3D
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Dr J . KANSAO SAU COCHIN 66
Merci