¿Que es la dacriocistitis?

La dacriocistitis es la inflamación mas frecuente de la vía lagri-mal excretora y corresponde a la infección, aguda o crónica,del saco lagrimal. Otras infecciones pueden afectar preferen-temente a los canalículos lagrimales, las canaliculitis, o las es-tructuras adyacentes al saco lagrimal, el absceso pericístico.

Las dacriocistitis son infecciones generalmente unilateralesque ocurren con mayor frecuencia en lactantes o mujeres ma-yores de 40-50 años. En su génesis está la obstrucción delconducto lagrimonasal, que conecta el saco lagrimal con elmeato nasal inferior. Esta obstrucción provoca la acumulaciónde lágrima en el saco lagrimal y, posteriormente, sobrecreci-miento bacteriano e infección.

La obstrucción previa al saco, más rara, no suele provocar in-fecciones. En estos casos no se rellena el saco lagrimal por loque no suele haber sobrecrecimiento bacteriano. No obstante,la presencia de cálculos y posterior colonización microbiana aesta altura, se relacionan con la génesis de las canaliculitis.

¿Cómo se clasifica?

Se pueden establecer dos clasificaciones: una, desde el puntode vista de la cronología de la infección (aguda o crónica), yotra, según las estructuras anatómicas afectadas.

Dacriocistitis aguda

La dacriocistitis aguda (DCA), representa una urgencia enmedicina, no por la gravedad del proceso en sí, sino porquerequiere diagnóstico y tratamiento precoces para evitar posi-bles complicaciones, que pueden ser graves. En pocas horasde evolución se desarrolla una tumoración inflamatoria entreel ángulo interno del ojo y la nariz, con importante edema, eri-tema y dolor (fig. 1). También se puede encontrar afectacióndel estado general. En algunos casos hay supuración a travésde los canalículos lagrimales, de forma espontánea o a la pre-sión del saco. También se puede encontrar infección secunda-ria de la superficie ocular o incluso fistulización del proceso através de la piel de la zona.

Otras complicaciones que se pueden encontrar son: abscesopericístico, sinusitis, celulitis orbitaria o incluso endoftalmitis.La DCA puede representar un proceso primario, aunque lomás frecuente son exacerbaciones de una dacriocistitis cróni-ca (DCC) preexistente.

Dacriocistitis crónica

En DCC, en el saco lagrimal se encuentra una colonizacióncrónica por gérmenes que van a producir reacción inflamato-

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ria. Los síntomas son vagos y destacan la epífora, sensación depesadez a la altura del saco, dolor, secreción mucosa o puru-lenta continua a través de los canalículos lagrimales y conjun-tivitis de repetición. Constituye, con diferencia, el procesomás frecuente. Son frecuentes las exacerbaciones de la infec-ción en forma de DCA.

Absceso pericístico

Representa la extensión de la infección desde el saco lagrimala los tejidos adyacentes: órbita medial, región malar y ala na-sal (fig. 2). Es más frecuente en pacientes con factores deriesgo como diabetes o inmunodepresión. La ausencia de tra-tamiento o las resistencias del germen también pueden con-ducir a este cuadro.

Dacriocistitis aguda.Figura 1.

Absceso pericístico. La inflamación afecta a todoslos tejidos circundantes al saco lagrimal.

Figura 2.

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Canaliculitis

Es una inflamación, generalmente crónica, de los canalículos la-grimales. Afecta fundamentalmente al canalículo inferior y esfrecuente la infección concomitante por Actinomyces israelii.

La clínica es muy larvada, con molestias inespecíficas de lasuperficie ocular como picor, epífora o conjuntivitis de repeti-ción. También es frecuente la presencia de una inflamación enla zona palpebral próxima al punto lagrimal que puede con-fundirse con un orzuelo o un chalación (fig. 3).

Ocasionalmente no responde al tratamiento médico y en lacirugía se pueden observar la presencia de dacriolitos en elcanalículo y saco lagrimal, que se deben extraer.

Dacrioceles

La obstrucción crónica del conducto lagrimonasal produce unacúmulo de líquido en el interior del saco lagrimal con dilata-ción quística de éste, denominada dacriocele. Se clasifican se-gún su contenido:

– Dacrioserocele: contenido seroso.– Dacriomucocele: contenido mucoso– Dacriopiocele: contenido purulento.

El dacriocele suele requerir tratamiento quirúrgico.

Fístulas

Las fístulas constituyen una complicación de alguna de las en-tidades anteriores, sobre todo si hay un dacriocele a tensión.

Generalmente fistuliza en la piel (fig. 4), aunque también pue-de hacerlo en los senos paranasales, y el más frecuentementeimplicado es el seno etmoidal, debido a la delgadez de sus pa-redes en esa zona. Las fístulas tienen un carácter crónico.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de estas enfermedades es fundamentalmenteclínico: dolor y tumoración en el ángulo interno del ojo, erite-ma, epífora, secreción y ojo rojo suelen ser los síntomas y sig-nos más característicos.

¿Qué pruebas diagnósticas complementarias se pueden solicitar?

Desde la radiografía simple de cráneo, que ofrece muy poca infor-mación, se han ido desarrollando nuevas técnicas, como la dacrio-cistografía espiroidea y la dacriocistografía por sustracción digital(DCG divas). Esta última es hoy la técnica de elección para verifi-car el estado de la vía, fundamentalmente en obstrucciones nofuncionales, ya que muestra la presencia de estenosis, divertículosy obstrucciones verdaderas, así como su localización exacta.

Para obstrucciones de tipo funcional, tienen interés las técni-cas gammagráficas como la dacrioscintigrafía, en las que se pue-de apreciar el flujo del contraste tal y como ocurre de manera fi-siológica.

Pueden también realizarse sondajes con irrigación de las vías lagrimales para localizar el lugar de la obstrucción. Estemétodo requiere cierto entrenamiento y no da el nivel de in-formación que ofrecen las técnicas de imagen con contraste.

La tomografía computarizada y la resonancia magnética noestarían justificadas en estos casos. Son útiles en los casos desospecha de sinusitis etmoidal y celulitis orbitaria.

¿Cuáles son los microorganismos principalmente implicados?

Aunque la naturaleza de los gérmenes aislados depende de fac-tores geográficos, y hay poca bibliografía acerca de estudios mi-crobiológicos al respecto, la mayoría de las series publicadascoinciden en que los gérmenes más frecuentes son grampositi-vos, sobre todo Staphylococcus epidermidis y aureus, yStreptococcus en algunos estudios; en segundo lugar estaríanlos gramnegativos, como Pseudomonas o Haemophilus, y porúltimo, los anaerobios, entre los que destaca Propionebacte-

rium acnes. Algunas especies de hongos, como Candida albi-

cans, pueden aislarse, sobre todo en casos crónicos.Cabe destacar, como se ha mencionado anteriormente, el

protagonismo que adquiere A. israelii cuando se cultivan losdacriolitos y secreciones en los casos de canaliculitis.

¿Cómo se tratan?

Los cuadros agudos de dacriocistitis requieren un tratamientourgente que fundamentalmente se realiza con antibióticos deamplio espectro, junto con antiinflamatorios y analgésicos.Cuando hay un absceso y se puede observar fluctuación, sedebe drenar y evacuar el contenido purulento.

Canaliculitis. La zona nasal del parpado superioraparece inflamada. Se puede ver con claridad que a través del punto lagrimal sale contenidomucopurulento.

Figura 3.

Dacriocistitis crónica fistulizada.Figura 4.

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Los antibióticos clásicamente usados, y que se puedenconsiderar de primera elección en pacientes no complica-dos, son cloxacilina o cefalexina 500 mg/6 h, vía oral. Comoalternativa, y para cubrir un mayor espectro bacteriano, sepueden prescribir quinolonas de tercera generación, comociprofloxacino a dosis de 500-750 mg (según peso del pa-ciente) cada 12 h por vía oral. Conviene utilizar el mismoantibiótico en forma de colirio para tratar la puerta de en-trada.

Como tratamientos coadyuvantes usaremos preferente-mente paracetamol o ibuprofeno, ajustando la dosis según elcaso. También se pueden utilizar colirios antiinflamatorios.

En el caso de pacientes febriles, con importante afectacióndel estado general o complicaciones graves, puede requerirsehospitalización para control más exhaustivo y administraciónde los fármacos antibióticos por vía intravenosa.

¿Cuándo se debe derivar el paciente al hospital?

Se debe realizar derivación hospitalaria en los pacientes concomplicaciones graves como sospecha de sinusitis etmoidal ocelulitis orbitaria. También en los casos en los cuales se consi-dere la necesidad de cirugía.

¿Cuáles son las indicaciones quirúrgicas?

Las principales indicaciones quirúrgicas que requieren deriva-ción hospitalaria son:

– Presencia de más de un episodio al año de DCA.– DCC que requiera tratamiento antibiótico frecuente.– Presencia de dacrioceles.– Canaliculitis refractaria al tratamiento médico.– Epífora intensa, que influya negativamente en la calidad devida laboral y/o personal.

La única presencia de epífora no es un criterio quirúrgico.

¿Cuáles son las técnicas quirúrgicas?

Dacriocistorrinostomía ab externo La dacriocistorrinostomía (DCR) ab externo consiste en laabertura del saco lagrimal, drenaje del material que contengay comunicación de éste con las fosas nasales a través de unostium que se realiza en la pared interna de la órbita. Se colo-ca una sonda bicanaliculonasal de manera temporal para evi-tar el cierre de la nueva vía.

DCR endonasalConstituye una variante de la anterior, desarrollada posterior-mente, en la que la cirugía se realiza desde las fosas nasalesmediante un endoscopio nasal. Es la opción quirúrgica en loscasos que se requiera cirugía y presenten inflamación activade la zona lagrimal.

DacriocistectomíaConsiste en extirpar el saco lagrimal y cauterizar los puntoslagrimales, sin crear una nueva comunicación con fosas nasa-les. Puede dejar epífora.

Colocación de stent lagrimal Se realiza en algunos casos de obstrucción del conducto lacri-monasal, requiere la integridad anatómica del saco.

Dilatación percutánea con catéter balón Se utiliza en casos de estenosis puntual de la vía lagrimal.. DCR endoscópica mediante láser Esta técnica quirúrgica se encuentra en fase de desarrollo.Puede presentar como ventajas el poder realizar la cirugía to-talmente de manera endoscópica.

A tener en cuenta

• La presencia de un absceso lagrimal requiere drenaje inmediato.

• Solamente la epífora intensa, que altera la calidad laboral o de vida, es una indicación quirúrgica.

• La DCG por divas es actualmente la técnica complementaria de elección para valorar el estadoanatómico de la vía.

• La dacriocistorrinostomía es la técnica quirúrgica de elección.

• Con infección activa que requiera cirugía, la opciónindicada es la dacriocistorrinostomía endonasal.

Errores habituales

• Uso de antibióticos con un espectro antibacterianoinadecuado.

• Remitir para cirugía a pacientes con epífora leve omoderada como única clínica.

• Confundir una canaliculitis con un orzuelo o un chalacion.

• Dar sólo tratamiento antibiótico sistémico, prescindiendo del tópico que actúa sobre la puerta deentrada.

• Solicitar tomografía computarizada o resonanciamagnética de manera habitual.

Bibliografía recomendada

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