d g calidad e innovación - análisis y gestión de incidentes sin.ppt

7/18/2019 D G Calidad e Innovacin - Anlisis y gestin de incidentes SIN.ppt

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Anlisis y gestin de incidentes

Antares Consulting, S.A.

Polticas de salud y hospitales 2010

Diciembre, 2010

D.. de Calidad e !nno"aci#n $ Conse%era de Salud y Ser"icios Sanitarios $ Principado

de AsturiasAn&lisis y gesti#n de incidentes
http://www.asturias.es/portal/site/astursalud/menuitem.461040ff6bd06c3bee65750268414ea0/?vgnextoid=e1de15b3fb010110VgnVCM1000008614e40aRCRD


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D.. de Calidad e !nno"aci#n $ Conse%era de Salud y Ser"icios Sanitarios $ Principado de AsturiasAn&lisis y gesti#n de incidentes

Antares Consulting 2010Polticas de salud y hospitales

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'ndice

01 (b%eti"os del an&lisis y gesti#n de incidentes ............................................ )

02 !denti*caci#n de incidentes a anali+ar ......................................................

0) Procesos de an&lisis ................................................................................ -


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)

01Objetivos del anlisis y gestin de

incidentes


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(b%eti"os de la sesi#n

01 (b%eti"os

evisar la in!or"acin #ue se ha registrado en el siste"a hasta la !echa

$acer una puesta en co"%n de los proble"as detectados con el registro yel anlisis de la in!or"acin y con la i"plantacin del siste"a

Puesta al da en la "etodologa de anlisis de incidentes

Proponer lneas de actuacin !uturas en el "arco del anlisis de riesgos


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/

(b%eti"os del sistema01 (b%eti"os

Conocer los incidentes #ue se producen y se noti&can

Anali'ar el conte(to y las circunstancias bajo las #ue se producen losincidentes

Conocer los riesgos #ue e(isten en la organi'acin

)denti&car las causas y los !actores #ue han contribuido a #ue seprodujeran estos incidentes

*e&nir y poner en "archa ca"bios en la organi'acin+ los procesos ylas actividades #ue per"itan eli"inar o reducir los incidentes+ odis"inuir los resultados,i"pacto de los "is"os

Contribuir+ "ediante la i"plantacin de "ejoras y la retroali"entaciny co"unicacin a los pro!esionales+ a generar una cultura de seguridaden la organi'acin


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02)denti&cacin de incidentes a anali'ar


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3u4 incidentes tenemos 5ue anali+ar6

7n primer lugar, los incidentes 5ue, de acuerdo con la matri+ de riesgo,tienen mayores probabilidades de recurrencia y gra"edad8 es decir, tienenun riesgo mayor.

7n nuestro caso,

02 !denti*caci#n de incidentes a anali+ar

9iesgo intolerable

9iesgo importante


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:

; 5u4 hacemos con los otros6

Dado 5ue, por suerte, la mayor parte de los incidentes tienen una gra"edady una recurrencia menor, si s#lo anali+&ramos a5uellos con riesgointolerable o importante, se tomaran pocas medidas de me%ora.

As, algo hay 5ue hacer con los incidentes con?s5ueda y recopilaci#n de in=ormaci#n rele"ante

). 7stablecimiento del cronograma temporal de los hechos

. !denti*caci#n de las causas y =actores contribuyentes

/. De*nici#n e implantaci#n de me%oras, recomendaciones y planes deacci#n

0) Procesos de an&lisis


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Selecci#n del e5uipo de an&lisis

7l e5uipo de an&lisis de un incidente debe estar acorde con la gra"edad delos hechos.

Para un incidente gra"e, es deseable 5ue el e5uipo cuente con pro=esionalescon conocimiento y e@periencia en in"estigaci#n de incidentes, conconocimiento y e@periencia clnica espec*ca, y con miembros del e5uipodirecti"o del hospital.

!dealmente, en estos casos, un e5uipo in"estigador debe estar integradopor ) o personas lideradas por el gestor de incidentes.

as personas con competencias m?ltiples son muy ?tiles en estos e5uipos,siempre y cuando cuenten con el tiempo necesario. Bn e5uipo debe contarcon

7@perto en in"estigaci#n y an&lisis de incidentes clnicos.

Punto de "ista e@terno miembro del e5uipo directi"oE.

Autoridad clnica Director F4dico, Ge=e de Ser"icio, Ge=e de Secci#n,especialista reconocido, etcE.

Fiembro de la unidad asistencial donde ocurri# el incidente, noin"olucrado directamente.

Para in"estigar un incidente menor, una persona con competenciasm?ltiples in"estigador, autoridad administrati"a y clnicaE puede resultarsu*ciente.

0) Procesos de an&lisis1H 2 H ) H H /


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1)

>?s5ueda y recopilaci#n de in=ormaci#n rele"ante

Iay m?ltiples =ormas de recabar in=ormaci#n rele"ante del incidente

1. 7ntre"istas personales o en pe5ueJos grupos con pro=esionalesrelacionados directa o indirectamente con el incidente.

Directamente pro=esionales in"olucrados en el incidente el 5ue lo hadetectado, el 5ue lo ha su=rido, el 5ue estaba presente,


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1

>?s5ueda y recopilaci#n de in=ormaci#n rele"ante cont.E

as declaraciones y obser"aciones inmediatas son muy "aliosas, siempre y cuandose orienten a obtener el tipo de in=ormaci#n 5ue se desea tener.

as declaraciones deben ser narraciones espont&neas

De la percepci#n indi"idual acerca de lo ocurrido.

De la secuencia de e"entos 5ue antecedieron el incidente.

De la interpretaci#n acerca de c#mo esos e"entos participaron en el incidente.

De a5uellas circunstancias y di*cultades 5ue se dieron $por e%emplo, e5uipode=ectuosoL y no est&n descritas en la historia clnica o en otros registros.

7sta in=ormaci#n debe recolectarse lo m&s pronto posible, despu4s de ocurrido elincidente.

Bna de la me%ores =ormas de obtener in=ormaci#n de las personas in"olucradas enincidentes clnicos son las entre"istas personales.

7l e5uipo in"estigador debe decidir a 5ui4n entre"istar y debe ser el responsable delle"arlas a cabo lo m&s r&pido posible.

0) Procesos de an&lisis1 H 2H ) H H /


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1/


Protocolo de entre"ista

1. ugar Pri"ado y rela%ado8 nunca en el lugar donde ocurri# el incidente.

7l entre"istado puede estar acompaJado por 5uien desee.

2. 7@plicar el prop#sito de la entre"ista

7"itar las con=rontaciones y los %uicios de "alor.

aranti+ar 5ue lo 5ue diga no "a a ser ob%eto de represalias y "aa mantenerse ba%o estricta con*dencialidad.

). 7stablecer la cronologa del incidente

!denti*car el papel del entre"istado en el incidente y registrar ellmite de su participaci#n.

7stablecer la secuencia de hechos 5ue lle"aron al incidente, tal

como 4l la "i"i#. Comparar esta in=ormaci#n con la secuencia general 5ue se

conoce hasta el momento.



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1


Protocolo de entre"ista contE

. !denti*car acciones inseguras !n"itar al entre"istado a identi*car acciones inseguras rele"antes

para el caso, sin preocuparse por si alguien es o no culpable.

Cuando hay protocolos es relati"amente =&cil identi*car noadherencia a recomendaciones espec*cas. 7n la pr&ctica diariaes aceptable alg?n grado de "ariaci#n.

/. !denti*car =actores contribuyentes Cuando el entre"istado identi*ca un =actor contributi"o

preg?ntele si es espec*co para la situaci#n actual o si se trata deun problema general de la unidad asistencial.

. Cierre

Permitir 5ue el entre"istado haga todas las preguntas 5ue tenga.

as entre"istas deben durar entre 20 y )0 minutos.



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1


Accin insegura.

Conducta 5ue ocurre durante el proceso de atenci#n, habitualmente poracci#n u omisi#n de los pro=esionales.

7n un incidente pueden estar in"olucradas una o "arias acciones inseguras.

as acciones inseguras tienen dos caractersticas esenciales

a atenci#n se aparta de los lmites de una pr&ctica segura.

a des"iaci#n tiene al menos el potencial directo o indirecto de causarun e"ento ad"erso para el paciente.

7%emplos de acciones inseguras

Mo monitori+ar, obser"ar o actuar.

Nomar una decisi#n incorrecta.

Mo buscar ayuda cuando se necesita.



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1:


.actor contribuyente/

Condiciones 5ue =acilitaron o predispusieron a una acci#n insegura

Paciente muy angustiado 5ue le impide entender instrucciones.

Ausencia de protocolos.

Kalta de conocimiento o e@periencia.

Fala comunicaci#n entre los miembros del e5uipo asistencial.

Carga de traba%o inusualmente alta o personal insu*ciente.



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1-

7stablecimiento del cronograma temporal de los hechos

Se trata de establecer una secuencia temporal 5ue abar5ue un perodosu*ciente para e@plicar las causas del incidente.

Se debe utili+ar como =uente primaria la descripci#n del incidente 5uereali+a la persona 5ue lo ha comunicado. Adem&s, cuando sea posible, sedebe adem&s contrastar con la documentaci#n clnica disponible y lain=ormaci#n obtenida en las entre"istas con el personal implicado.

Noda esta in=ormaci#n debera ser su*ciente para establecer 5u4 y cu&ndoocurri#.

7l e5uipo in"estigador tiene la responsabilidad de identi*car cual5uierdiscrepancia entre las =uentes.

Para establecer la cronologa se pueden utili+ar di=erentes metodologas

Marraci#n. Nanto las entre"istas como la historia clnica proporcionanuna cronologa narrati"a de lo ocurrido 5ue permite entender c#mo sesucedieron los hechos y cu&l =ue el papel y las di*cultades 5ue seencontraron los in"olucrados.

Diagrama. os mo"imientos de personas, materiales, documentos ein=ormaci#n pueden representarse mediante un dibu%o es5uem&tico.Puede ser ?til ilustrar la secuencia de hechos como deberan haberocurrido de acuerdo con las polticas, protocolos y procedimientos, ycompararla con la 5ue "erdaderamente ocurri# cuando se present# elincidente.

0) Procesos de an&lisis1 H 2 H -H H /


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!denti*caci#n de las causas y =actores contribuyentes

7l paso siguiente es anali+ar toda la in=ormaci#n disponible para identi*carlas causas y =actores contribuyentes asociados al incidente.

Causa

Produ%o el e"ento ad"erso.

Su ausencia pre"endr& o reducir& este incidente encircunstancias parecidas en el =uturo.

Kactor contribuyente

Mo hubieran impedido el incidente pero contribuyen tierraabonadaE.

Su ausencia me%ora la seguridad del sistema.

as herramientas m&s utili+adas para identi*car las causas y los =actorescontribuyentes son

Diagrama de !shiOaa

An&lisis CausaL9a+ preguntas Qpor 5u4R en cascada

An&lisis de barreras, cambios, procesos.

0) Procesos de an&lisis1 H 2 H ) H H /


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as dos principales herramientas de an&lisis son el Diagrama de!shiOaa y el an&lisis CausaL9a+ preguntas QPor 5u4RE

*iagra"a de )shiaa

Ierramienta para el an&lisis de problemascreada en 1-) por el ingeniero%apon4saoru !shiOaa.

7l diagrama causaLe=ecto es unaherramienta 5ue permite ordenar, de=orma muy concentrada, todas las causasy =actores 5ue pueden contribuir a 5ue seprodu+ca un determinado incidente.

Su representaci#n gr&*ca hace 5ue seaconocido como espina de pescado y seutili+a en las =ases de !denti*caci#n yDe*nici#n de me%oras.

Anlisis Causa3a' 4preguntas5Por #u678

7sta herramienta de an&lisis sir"e parain"estigar de =orma sistem&tica las causassubyacentes y el entorno en 5ue seprodu%o un incidente.

(b%eti"os

!denti*car las causas por la 5ue seprodu%o un incidente.

!n"estigar retrospecti"amente

3BT ocurri#

CUF( ocurri#

P(9 3BT ocurri#



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Diagrama de !shiOaa o diagrama CausaL7=ecto

Centra la atenci#n de todos los componentes del grupo en un problemaespeci*co de =orma estructurada y sistem&tica impacto "isual y capacidad decomunicaci#nE.

Bn diagrama por cada incidente.


)ncidente

Kactores relacionadoscon el paciente

Kactores relacionadoscon la organi+aci#n H

ser"icio

(tros

Kactorese@ternos

Kactores delentorno H traba%o

Kactores relacionadoscon el personal

!mprudencia

7rror t4cnico en la e%ecuci#n

!ncumplimiento de las normas

!n=raestructuraH entorno =sico

ProtocolosHprocedimientosHprocesos

1 H 2 H ) H H /


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2)

An&lisis CausaL9a+ preguntas QPor 5u4RE

7ste tipo de an&lisis permite identi*car, mediante clasi*caciones predeterminados yde uso "alidado, las causas b&sicas de un incidente.


9rror "edicacin:dosis incorrecta

9ti#ueta ilegible ;o se ha preguntadosegunda opinin

9scrita a "ano .alta de personal

)"presoraestropeada

eorgani'acin


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2

a clasi*caci#n 7indho"en establece tipos de causas b&sicas0) Procesos de an&lisis

1 H 2 H ) H H /


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2/

a clasi*caci#n 7indho"en establece tipos de causas b&sicascont.E



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2

De*nici#n e implantaci#n de me%oras, recomendaciones y planesde acci#n

7l paso siguiente es de*nir e implantar una serie de recomendaciones yme%oras cuyo prop#sito es me%orar las debilidades identi*cadas para 5ue elincidente no se "uel"a a repetir o para controlar o mitigar susconsecuenciasen el caso de 5ue ocurra de nue"o.

7l plan de acci#n debe incluir la siguiente in=ormaci#n

Priori+aci#n de los =actores contribuyentes de acuerdo con su impactosobre la seguridad =utura de los pacientes.

ista de acciones para hacer =rente a cada =actor contributi"oidenti*cado.

Asignar un responsable de implantar las acciones.

De*nir tiempo de implantaci#n de las acciones.

!denti*car y asignar los recursos necesarios.

Iacer seguimiento a la e%ecuci#n del plan. Cierre =ormal cuando la implantaci#n se haya e=ectuado.

Ki%ar =echa de seguimiento para e"aluar la e=ecti"idad del plan deacci#n.

0) Procesos de an&lisis1 H 2 H ) H H >


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De*nici#n e implantaci#n de me%oras, recomendaciones y planesde acci#n

0) Procesos de an&lisis1 H 2 H ) H H >

Cambio propuesto parareducir riesgo

D#nde6 7n 5u4 procesos6

3ui4nes "an a lle"arlo acabo6

Fodo de introducir el cambioen =asesE

9esultado ob%eti"o y m4todo demedida de la e=ecti"idad delcambio

Kecha pre"ista $ !ntroducci#n delcambio

Kecha re"isi#n

!ntroduce este cambio alguna nue"a"ulnerabilidad a la 5ue entender6

Se debe e@tender la me%ora a alg?notro &rea o &mbito6


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2:

Proceso de an&lisis de los incidentes con riesgo moderado o ba%o

Para este tipo de incidentes no es necesario ni aconse%able reali+ar an&lisisdetallados de cada incidente.

7n cambio, si 5ue es aconse%able reali+ar an&lisis de datos agregados paraidenti*car tendencias, patrones, problemas, de*ciencias, =actorescontribuyentes y causas 5ue ocasionan los incidentes.

Por tanto, el proceso consiste en el an&lisis de in=ormaci#n a partir degr&*cos, tablas o bases de datos.

3u4 tipo de incidentes se producen con mayor =recuencia6 7n 5u4 &reas o ser"icios6,

7n 5u4 tipo de procesos6

7n 5u4 disciplinas6

7n 5u4 =ase del proceso6

A 5u4 horas6, da de la semana6

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