UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD

CARRERA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA

TOXICOLOGÍA

NOMBRE: Yomara Solange Maldonado EncaladaCURSO: 5to“A” de Bioquímica y FarmaciaDOCENTE: Bioq. Carlos García, Mg. Sc

INTOXICACIÓN POR EXPOSICIÓN CUTÁNEA

Según la AAPCC, las consultas por exposición cutánea a tóxicos correspondena menos del 10% del total, y aproximadamente al 1% de todos los casos de exitus por intoxicación. En su mayoría, se trata de exposiciones ocupacionales a productos tóxicos. Existe también la posibilidad de que aparezca toxicidad sistémica secundaria a la absorción cutánea de ciertas sustancias aplicadas con fines terapéuticos o profilácticos (Tabla I).

En los niños, este riesgo es mayor debido a que tienen más superficie corporal en relación al peso, y la piel, en general, está mejor vascularizada e hidratada favoreciendo la absorción tópica.

En el manejo de estas intoxicaciones, además de las medidas básicas en todo paciente intoxicado, es importante realizar una correcta descontaminación cutánea (Tabla II).

Toxicidad sistémica de sustancias aplicadas tópicamente

Podemos clasificar las sustancias con potencial toxicidad sistémica tras la aplicación cutánea en tres grupos: insecticidas, fármacos de uso tópico cutáneo y remedios tradicionales.

Insecticidas

Lindane

Es un pesticida organoclorado utilizado por vía tópica como antiparasitario (pediculosis y escabiosis). Se absorbe bien por vía oral y por inhalación, así como por vía transcutánea.La mayor parte de los casos de toxicidad por lindane en niños se debe a la ingesta accidental de preparados tópicos o bien al uso tópico incorrecto (aplicaciones en mayor cantidad y/o frecuencia de las recomendadas, aplicación tras el baño caliente y uso de ropas oclusivas inmediatamente después). Ocasionalmente aparece neurotoxicidad en niños pequeños tratados según las indicaciones del fabricante.La manifestación más frecuente es la brusca aparición de convulsiones generalizadas tras una aplicación inadecuada de lindane al 1% o, con mayor frecuencia, tras aplicaciones repetidas. El tiempo transcurrido desde la exposición puede variar de horas a días. Las convulsiones suelen ser autolimitadas aunque en algunos casos pueden recurrir e incluso derivar en un estatus epiléptico. Los pacientes con patología neurológica o en tratamiento con fármacos que disminuyen el umbral convulsivo tienen mayor riesgo de presentar clínica.El tratamiento es de soporte, con control de las convulsiones, y descontaminación cutánea.

Permetrina

Es un derivado sintético de la piretrina, utilizado por vía tópica como antiparasitario (pediculosis y escabiosis).La permetrina al 5% tiene un buen perfil de seguridad si se utiliza correctamente, con una tasa media de absorción a través de la piel inferior al 1%. Es una alternativa más segura al lindane, ya que incluso en condiciones de sobreutilización, el riesgo de toxicidad sistémica es de 40 a 400 veces inferior.Puede producir reacciones alérgicas, sobretodo locales, y, excepcionalmente, náuseas, vómitos y parestesias en la zona de contacto.

DEET

Es un repelente de insectos ampliamente utilizado. Lo podemos encontrar en concentraciones desde el 5 al 100% y en diferentes presentaciones que se aplican en la piel. Es lipofílico y presenta una absorción cutánea

significativa, que aumenta en función de la concentración y del excipiente (a menudo de base alcohólica).

Existen numerosos casos de encefalopatía severa tras la aplicación tópica de DEET en niños, algunos de ellos con evolución fatal. La aparición de toxicidad no es exclusiva del uso inadecuado o de productos con altas concentraciones, sino que se describe incluso después de exposiciones breves y/o de aplicación de preparados con concentraciones del 10 al 20%. Los síntomas más frecuentes son convulsiones, coma, trastornos de conducta, hipertonía y ataxia.El tratamiento es de soporte, con control de las convulsiones y descontaminación cutánea.La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda el uso cauteloso de DEET en niños, siguiendo unas estrictas recomendaciones.

(Tabla III).Otros insecticidasLa exposición cutánea a insecticidas organofosforados, carbamatos, otros organoclorados y piretroides de clase II puede producir también toxicidad sistémica en niños, ya que se absorben bien a través de la piel. Se trata de situaciones accidentales, dado que no tienen aplicación directa en humanos, y excepcionales. Fármacos de uso tópico cutáneo

Dermatológicos

• Los exfoliantes o queratolíticos son medicaciones tópicas que se utilizan en enfermedades dermatológicas caracterizadas por sequedad cutánea y engrosamiento del estrato córneo, como las dermatitis atópicas, ictiosis y psoriasis. Su toxicidad viene favorecida por tres factores: primero por su indicación en patologías que disminuyen la capacidad protectora de la piel y, por tanto, favorecen la absorción.

TABLA III. Recomendaciones de la AAP para el uso de DEET en niños

• Uso exclusivo en concentraciones inferiores al 10%• Aplicación sólo en zonas expuestas y con intervalos de al menos 4-6 horas• No utilizarlo sobre zonas lesionadas, de piel sensible, en manos ni ojos• Frotar la piel no aumenta la eficacia y puede contribuir a la aparición de toxicidad• La piel debe lavarse en cuanto el repelente ya no sea necesario• No utilizar productos mixtos (fotoprotectores y repelentes) cuando no se necesita la acción del insecticida

Segundo, porque afectan a grandes áreas cutáneas precisando extensas aplicaciones, y tercero, porque son patologías que generan ansiedad por lo que no es inusual que se exceda la cantidad y frecuencia pautadas.Algunos de los queratolíticos más utilizados contienen ácido láctico, ácido acetilsalicílico (AAS), propilengicol y ácido glicólico. La absorción excesiva de estos productos puede dar lugar a toxicidad sistémica con acidosis láctica.Están descritos numerosos casos de salicilismo tras la aplicación repetida de AAS sobre áreas extensas de piel lesionada (ictiosis y psoriasis).

Debemos sospecharlo en caso de aparición de clínica sugestiva (náuseas, vómitos, taquipnea, alteración del sensorio) y confirmarlo mediante la determinación de niveles séricos de AAS para iniciar precozmente el tratamiento específico.

• Medicaciones tópicas que contienen como excipientes alcoholes tóxicos (etilenglicol, propilenglicol): con el uso excesivo podemos encontrar niveles séricos elevados y aparición de toxicidad sistémica, superponible a la esperada tras la ingesta.

Antisépticos y antimicrobianos tópicos

• Alcohol: es un antiséptico volátil que, generalmente, se evapora antes de absorberse. Sin embargo, la aplicación generosa y con oclusión posterior puede dar lugar a una absorción percutánea significativa, sobretodo en epidermis inmadura o zonas de piel lesionada. Se ha descrito toxicidad por absorción cutánea en forma de necrosis hemorrágica, disfunción neurológica, acidosis metabólica e hipoglucemia (intoxicación etílica).

• Antisépticos yodados: se han comprobado niveles séricos de yodo más elevados en los recién nacidos expuestos a estos antisépticos. El riesgo de disfunción tiroidea depende de la extensión y frecuencia de las aplicaciones, siendo los prematuros los más susceptibles.

• Ácido bórico: históricamente se han recogido numerosos casos de toxicidad fatal en niños debido a este antimicrobiano, algunos de ellos tras la aplicación tópica. La administración percutánea excesiva puede dar lugar a eritrodermia, vómitos, diarrea y falta de medro.Actualmente sigue encontrándose en algunos productos para el tratamiento de la dermatitis del pañal (Natusan®).

• Sulfadiazina argéntica: antimicrobiano tópico utilizado en quemaduras, con absorción percutánea significativa. La aplicación en quemaduras extensas y con afectación moderada-severa de la piel supone un riesgo de intoxicación por sulfonas (kernícterus, agranulocitosis) y/o sales de plata (argiria).

Anestésicos

• El gel anestésico EMLA (lidocaína 2,5% y prilocaína 2,5%) se puede aplicar de manera extensa previamente al curetaje de Molluscum contagiosum, tratamientos con láser, cauterización de verrugas, etc. Sus efectos secundarios generalmente son escasos, pero puede producir toxicidad sistémica grave si se aplica en cantidad y tiempo excesivosy/o sobre piel lesionada. En estas circunstancias, se ha descrito la aparición de metahemoglobinemia y clínica de afectación neurológica, con depresión del nivel de conciencia y convulsiones. La metahemoglobinemia es secundaria a la intoxicación por prilocaína, mientras que la lidocaína es la principal responsable de la aparición de convulsiones.

La base del tratamiento son las medidas de soporte y la descontaminación cutánea junto al tratamiento específico de la metahemoglobinemia (oxigenoterapia al 100% y valoración de la indicación del antídoto: azul de metileno).

Existen dosis máximas de EMLA bien establecidas, tanto en cantidad como en área de aplicación y tiempo, que deben tenerse en cuenta para evitar y detectar estas situaciones. (Tabla IV).

• Benzocaína: se utiliza tópicamente en forma de spray durante procedimientos dolorosos a nivel de orofaringe (endoscopias, ecocardiografía transesofágica), y además se encuentra en productos para disminuir el dolor de la erupción dental, disponibles sin receta médica.

Se han descrito numerosos casos de metahemoglobinemia tras la aplicación de benzocaína a dosis terapéuticas en niños y adultos. Por ello, expertos endoscopistas consideran prudente evitar el uso tópico de este anestésico, especialmente en aquellos pacientes que han sido sometidos a cirugía orofaríngea reciente (amigdalectomía, etc.) por tener un mayor riesgo de absorción. El uso frecuente de geles para aliviar las molestias de la erupción dentaria, además de tener una dudosa indicación médica, puede provocar metahemoglobinemia severa. Además de estos casos de absorción a través de mucosas, está descrita la aparición de metahemoglobinemia tras la aplicación de cremas con benzocaína para aliviar las molestias de lesiones extensas de dermatitis atópica.

Antihistamínicos tópicos

• Difenhidramina: se han descrito efectos sistémicos en forma de síndrome anticolinérgico central (midriasis, ataxia, agitación, alteración de la conducta, retención urinaria, etc.) tras la aplicación frecuente sobre piel lesionada (varicela).

Por ello, la aparición de alteración de la conducta en un niño con varicela tratado con antihistamínicos tópicos debe hacernos pensar no sólo en una posible encefalitis sino también en la existencia de toxicidad sistémica anticolinérgica.

Remedios tradicionales

Los remedios tradicionales, elaborados a partir de plantas, son considerados por la población general seguros por ser “naturales” y eficaces por su uso a lo largo de la historia. La FDA (Food and Drug Administration) los incluye en la categoría de “suplementos dietéticos”, no como verdaderas medicaciones, por lo que existe escaso control en su fabricación. No existen mecanismos reguladores que garanticen su pureza, seguridad o eficacia.

En concreto, los remedios tradicionales chinos, que presentan una popularidad en auge, se fabrican con escasa regulación, por lo que son muy susceptibles de contaminación y adulteración; además con frecuencia se venden en lugares no especializados, envasados con una información incompleta de los ingredientes y sin traducción.

La dosis real de los principios activos es generalmente desconocida y, además, la toxicidad de una planta varía enormemente en función de diversos factores como la zona y estación de cultivo, la estación de recolecta o las condiciones y duración del almacenaje. Todo ello convierte a los remedios tradicionales en sustancias que, como los fármacos, tienen potencial toxicidad, pero ésta, además, es mucho menos predecible.

Los niños son especialmente susceptibles de presentar toxicidad por remedios tradicionales, tanto por el mayor efecto de la variación de dosis en relación a un menor volumen corporal, como por su menor capacidad enzimática de detoxificación.

Se ha descrito toxicidad sistémica tras el uso tópico en niños de numerosos remedios tradicionales:

• Alcanfor: es un aceite esencial, ingrediente frecuente de los múltiples remedios tópicos e inhalados frente al resfriado (como el Vicks Vapo-Rub) y ungüentos para el dolor musculoesquelético. Es lipofílico por lo que tiene una buena absorción percutánea, y se ha descrito toxicidad tras la ingesta, inhalación y aplicación tópica. La clínica predominante es neurológica, con irritabilidad, hiperreflexia, convulsiones, ataxia, confusión y coma. Las convulsiones pueden ser el primer síntoma de toxicidad. El olor característico da la clave diagnóstica y el tratamiento se basa en las medidas de soporte, control de las convulsiones y descontaminación de la piel.

• Aceite de eucalipto: aceite esencial usado comúnmente como descongestionante y expectorante en infecciones de vías respiratorias altas, así como para aliviar el dolor musculoesquelético. Generalmente se utiliza por vía inhalada, aunque también existen ungüentos tópicos de venta libre. Es lipofílico por lo que se absorbe rápidamente.

Existe amplia bibliografía sobre casos de intoxicación por ingesta accidental de aceite de eucalipto en niños, algunos con evolución fatal. También se ha descrito la aparición de toxicidad, con un cuadro clínico idéntico, tras la aplicación tópica abundante. En la mayor parte de los casos, la clínica se inicia con vómitos, puede aparecer polipnea y en general predomina la neurotoxicidad (somnolencia con episodios intermitentes de agitación, convulsiones, ataxia y, en casos graves, coma). El paciente suele emanar el olor característico.

La base del tratamiento son las medidas de soporte, así como la descontaminación cutánea.

• Aceite de “Wintergreen” o de gaultería (salicilato de metilo): aceite esencial compuesto aproximadamente en un 98% por salicilato de metilo, que forma parte de gran variedad de preparados tópicos usados para aliviar las mialgias. Numerosos aceites medicinales asiáticos de uso tópico

contienen salicilato de metilo en una elevada concentración. Por su buen sabor y olor, se utiliza también como aditivo de alimentos.

Se absorbe rápidamente, ya sea por vía digestiva o a través de la piel, y tiene una elevada toxicidad debido a que 5 cc de aceite de gaultería equivalen a 7 g de AAS. Se han descrito múltiples casos de intoxicación salicílica grave tanto tras la ingesta (mayor riesgo, potencialmente letal) como tras la aplicación tópica.

Debe realizarse el tratamiento específico de la intoxicación por AAS, junto con una rápida descontaminación cutánea.

• Derivados nicotínicos: están descritos casos de intoxicación nicotínica tras el uso en niños de remedios tradicionales asiáticos tópicos que contienen nicotina (utilizados para tratar el eczema), así como tras la aplicación accidental de parches de nicotina. La nicotina se absorbe rápidamente a través de la piel, especialmente si ésta se encuentra lesionada, y puede dar lugar a un cuadro clínico bifásico con estimulación simpática inicial (efecto agonista sobre los receptores nicotínicos) seguida de efecto parasimpático y bloqueo muscular (por posterior bloqueo de estos receptores si la dosis es elevada).

Además, la nicotina también actúa como agonista de los receptores muscarínicos, produciendo síntomas de tipo parasimpático que responde a la administración de atropina.

Con frecuencia, será difícil conocer los ingredientes de este tipo de remedios. La aparición de un toxíndrome nos puede orientar hacia el diagnóstico etiológico.

El tratamiento se basa en la descontaminación cutánea, medidas de soporte y administración de atropina para revertir los síntomas muscarínicos (bradicardia sintomática, hipotensión, broncorrea, etc.).

http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd68/LMartinez.pdf