Modelo del CSG para la atención en salud con calidad y seguridad (versión 2015)

Curso-Taller

Plan de Calidad y Seguridad del Paciente

Hermosillo, Sonora;

11 al 13 Mayo, 2016

1.- Es una metodología de prevención de problemas enfocada a

identificar las fallas potenciales de un producto, un servicio o un proceso.

2.- El modo de falla es la manera o la forma por la cual algo puede

fallar cuando se esta realizando el proceso.

3.- El análisis de efecto se refiere al estudio de las consecuencias de

esas fallas así como la gravedad con la que impactará al proceso siguiente .

¿Qué es AMEF?

¿Cuándo Utilizar AMEF?

• Un proceso o servicios esta siendo diseñado o REDISEÑADO.

• Se tiene planeado mejorar los resultados de un proceso.

• Antes del desarrollo de planes de control.

• Se desea evaluar el sistema de control del proceso.

• Cuando se desea integrar un esquema de prevención de problemas en el proceso.

• Analizar fallas de un producto, servicio o proceso.

• Como parte del cumplimiento de regulaciones.

• AMEF de Diseño.- Tiene como objetivo eliminar las posibles fallas por un diseño “pobre”.– Operaciones.

– Tareas y responsabilidades.

– Funcionalidad.

– Seguridad.

– Calidad.

• AMEF de proceso.- Evalúa los riesgos de las etapas de un proceso. Su objetivo es eliminar las fallas causadas por los procesos e identificar las variables que deberían controlar.– Métodos/procedimientos.

– Mediciones/indicadores.

– Áreas/Equios/Herramientas

– Personal

Fallas del proceso

Modo

Efecto

Severidad

Causas

Frecuencia de Ocurrencia

Control para detección

Prioridades

Acciones de mejora

Resultado de acciones.

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“Carson dirigió a un equipo de 70 cirujanos que realizo laprimera operación de éxito para separar gemelos siamesosunidos por las cabezas”.

Diseño -AMEF

¿Cómo realizar un AMEF.1.- Formar a un equipo multidisciplinario que este relacionado con el proceso a analizar o diseñar.

2.- Definir el proceso.

3.- Identificar los modos potenciales de falla.

4.- Establecer los efectos de la falla potencial.

5.- Evaluar la severidad del efecto de la falla.

6.- Definir las posibles causas potenciales o mecanismos de falla.

7.- Evaluar la ocurrencia con la que se presenta la falla potencial.

8.- Establecer los controles actuales para detectar o prevenir la falla potencial.

9.- Evaluar el nivel de detección de los controles actuales.

10.- Priorización los riesgos.

11.- Realizar y ejecutar un plan de acción.

12.- Evaluación y reconocimiento.

Desarrollo de las etapas.

1.- Formar el equipo.

a) Formar un equipo multidisciplinario.

b) Asignar un líder de un proyecto.

c) Definir la fecha de realización del AMEF y su última actualización.

Proyecto: Identificación y reducción de riesgos en los procesos de medicación.

Líder de proyecto: Dr. Cordova.

Miembros del equipo: Juan/Carlos/María

Fecha de elaboración: 26/Sept/2015

2.- Definir el Proceso.

a) Delimitar y mapear el proceso u operación.

• Partir de lo general a lo particular.

b) Identificar los servicios que se generan en el proceso

Proceso:

Consulta externa.

Desde la llegada del paciente a recepción, Hasta el apego a la consulta.

Diseño -AMEF

3.- Identificar los modos potenciales de falla.

Es la manera en la que el proceso puede fallar en el cumplimiento de sus requerimientos, es precioso anotar todas las posibles fallas.

Diseño -AMEF

4.- Establecer el efecto(s) de la falla potencial.

Es el efecto negativo en el proceso que puede darse al presentarse la falla potencial (los efectos pueden mostrarse tanto en el cliente interno como externo.

Diseño -AMEF

5.- Evaluar la severidad del efecto de la falla potencial.

Es la calificación que debe darse al efecto de la falla potencial del impacto en el cliente interno como externo, según se presente, casi siempre corresponden a problemas en el diseño del proceso.

Diseño -AMEF

Consultemos Nuestra Tabla de Referencia.

Para cada falla potencial, encontrar las causas potenciales y estimar la frecuencia de ocurrencia de dichas fallas debido a cada causa.

a) Realizar un listado de todas las posibles causas para cada modo potencial de falla.

– 5 por que´s

– Ishikawa

b) Evaluar la frecuencia con la que se espera que aparezca cada falla (Ocurrencia)

6.- Definir las posibles causas potenciales o mecanismos de la falla potencial.

Hacer una lista de todas las posibles causas para cada modo potencial de falla, es recomendable usar 5por que´s, diagrama de Ishikawa o árboles de decisiones para encontrar las verdaderas causas raíces.

Diseño -AMEF

7.- Evaluar la ocurrencia con la que se presenta la falla potencial. Es la calificación que debe darse al estimarse la frecuencia con que la falla ocurrirá o ha ocurrido (medidas históricas) debido a cadauna de las causas potenciales descritas, casi siempre corresponden o problemas en el desempeño de proceso.

Diseño -AMEF

Consultemos Nuestra Tabla de Referencia.

8.- Establecer los controles actuales para detectar o prevenir la falla potencial. Hacer una lista de los controles actuales del proceso que están dirigidos a:

– Prevenir que ocurra la causa o mecanismos de la falla o controles que reduzcan la tasa de falla.

– Detectar la ocurrencia de la causa o mecanismo de la falla, de tal manera que sea posible generar acciones correctivas a tiempo.

– Solo detectar la ocurrencia del modo de falla resultante

Diseño -AMEF

9.- Evaluar el nivel de detección de los controles actuales. Es la calificación que debe darse a la probabilidad con que cuenten los controles actuales para detectar la falla antes de que el producto salga hacia procesos posteriores o hacia el cliente, casi siempre corresponden a problemas en el sistema de calidad.

Diseño -AMEF

Consultemos Nuestra Tabla de Referencia.

10.- Priorizar los riesgos.

Evaluar el nivel de detección de los controles actuales.

a) Multiplicar los factores de la severidad, ocurrencia y detectibilidad para cada falla-causa-control.

11.- Realizar y ejecutar un plan de acción.

Establecer acciones correctivas y/o preventivas para los NPR masaltos:

a) Describir brevemente las acciones correctivas y/o preventivas recomendadas.– Severidad – Cambio en el diseño del proceso.

– Ocurrencia – Programas de seguimiento, capacitación, cambio en los métodos o políticas.

– Detectabilidad – Control estadístico del proceso, verificaciones, de información histórica.

b) Definir responsables y fecha de implementación de las acciones.

c) Dar seguimiento a los componentes.

Diseño -AMEF

12.- Evaluación y reconocimiento.

Evaluación de las actividades implementadas y reconocer al equipo implementador.

a) Documentar las acciones realizadas.

b) Evaluar nuevamente el Número de Prioridad de Riesgos tomando en cuenta las acciones correctivo y preventivas implementadas para cada falla potencial.

c) Reconocer el trabajo el equipo.

Diseño -AMEF

El objetivo de un AMEF es definir, demostrar y maximizar lassoluciones en respuesta a los requerimientos de calidad,seguridad del paciente, confiabilidad del proceso,mantenimiento de los equipos y áreas, costos y productividadestablecidos por la organización, los parámetros de diseño delproceso, las regulaciones existentes y nuestro interés principalla salud de quien acude a nosotros.

Conclusiones.