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Curso on-line

2222

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Edita: Esmon Publicidad, S.A. Balmes 209, 3º 2ª. 08006 Barcelona [email protected]

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Módulo 1

Unidad 1

Ramón Nogué Bou

Médico adjunto. Unidad de Vigilancia Intensiva, Hospital Santa María, Lleida.Unidad de Cuidados Intermedios, Vithas Hospital Montserrat, Lleida.Coordinador Nacional ECOSEMES y WINFOCUS Spain.

Conceptos generales de ecografía. Principios físicos

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4444 Ecografía clínica multiventana en ETV. Points of care en Medicina de Urgencias

Principios físicos

Desde los primeros aparatos de ecografía en la dé-cada de 1950, su evolución ha sido imparable. Pro-gresivamente la imagen ha mejorado su calidad, el manejo es cada vez más simple, el tamaño se ha reducido y algunos modelos se han convertido en portátiles sin renunciar a la calidad de imagen. Las prestaciones actuales convierten al ecógrafo en una herramienta diagnóstica muy potente, versátil y utilizable en casi todos los ámbitos de la práctica médica (Figura 1).

La portabilidad ofrece múltiples ventajas, pero cuando se requiere potencia o capacidad se pre-cisarán ecógrafos poco desplazables, siguiendo el camino inverso (Figura 2).

¿Qué son los ultrasonidos (US)? No es necesario, en un curso básico, conocer con detalle la física de los US, de la misma forma que no es impres-cindible conocer el funcionamiento interno de un ordenador para poderlo utilizar con eficacia. Unas nociones generales, sin embargo, sí son impres-cindibles para poderlos utilizar con criterio en las diferentes circunstancias clínicas que puedan pre-sentar nuestros pacientes.

Los US son ondas con una frecuencia sonora supe-rior a 20.000 Hz, no audibles para el oído humano. El rango utilizado en ecografía está comprendido entre 1 y 20 MHz1, aunque sondas especiales para estética o dermatología superan esta cifra.

La ecografía consiste en la emisión, desde un transductor o sonda, de una secuencia de haces de US producidos mediante el “efecto piezoeléctri-co”1. Por este fenómeno físico, al someter a los cris-tales, situados en el extremo distal del transductor, a una corriente eléctrica, la diferencia de potencial obtenida produce su vibración y se generan ondas de US, que se propagan en el interior de la zona del cuerpo objeto del estudio (Figura 3). La velo-cidad de transmisión depende de la densidad de los tejidos y de su elasticidad; estas dos variables determinan la llamada resistencia o “impedancia acústica”.

Los ecos reflejados son recibidos por la misma sonda, actuando como receptor, y generan una se-ñal eléctrica cuya amplitud viene determinada por la del eco recibido, que a su vez está en función

Figura 1. Progresión de los aparatos de ecografía.

Figura 2. Relación entre portabilidad y potencia/capacidad de los ecógrafos.

Figura 3. Proceso de formación de imágenes en ecografía.

5555Unidad 1. Conceptos generales de ecografía. Principios físicos

de las características de los tejidos. La distancia a la que se localiza determinado tejido o estructura se objetiva midiendo el tiempo que tardan los ecos en ser recibidos de nuevo por el transductor. Final-mente, la señal eléctrica resultante es transforma-da en imagen dentro de la escala de grises, que es lo que nosotros vemos en el ecógrafo.

Todas las ondas presentan unas características fí-sicas que las definen2 y que es importante conocer, de manera muy general, por la información que aportan para la interpretación de la imagen que se va a obtener:

• Longitud de onda (λ): la distancia en la cual la onda realiza un ciclo completo.

• Frecuencia: inversamente proporcional a la anterior. Se mide en hertzios, que se definen como el número de ciclos en cada segundo (Figura 4).

• Amplitud: simplificando, equivaldría al “ta-maño” (“altitud” o “profundidad”) de la onda respecto a la línea de base.

Atendiendo a la frecuencia, existen multitud de sondas de diferentes tamaños y formas, cada una

de ellas diseñada para aplicaciones más o menos específicas. En este curso distinguimos sólo dos tipos de sondas que utilizaremos y nombraremos a partir de ahora:

• Sondas de alta frecuencia2: trabajan a partir de 5 MHz, normalmente entre 7 y 14 MHz, aunque las que se utilizan en derma-tología alcanzan los 20 MHz. Se denomi-nan también sondas lineales por su forma característica (Figura 5). Presentan mucha resolución (imagen ecográfica más níti-da), pero su penetración en los tejidos es menor, por lo que se utilizan más para es-tudiar estructuras superficiales -de hasta 6 cm de profundidad-, como la glándula tiroi-des, la mama, el tejido ósteo-muscular y la línea pleural. Son también las más utilizadas para ecodirigir o ecoguiar todas las técni-cas invasivas superficiales (vías centrales, punciones…). Más allá de esa distancia no podremos obtener imagen. Producen típica-mente una imagen rectangular en la pantalla del ecógrafo (Figura 6).

• Sondas de baja frecuencia2: hasta 5 MHz. Dentro de ellas están la sonda convex y la

Figura 4. Variación de la longitud de onda y frecuencia.


sectorial. La primera se utiliza principalmen-te para exploraciones abdominales, y la segunda, para ecocardiografía. Su resolu-ción es menor, pero en cambio acceden a estructuras mucho más profundas (penetra-ción > 25 cm). Son las sondas más poliva-lentes; permiten explorar zonas más super-ficiales asumiendo una pérdida importante de calidad.

• La sonda convex trabaja entre 3,5 y 5 MHz y proporciona un formato trapezoidal de base ancha de la imagen (Figura 7). Se utiliza principalmente para la exploración de es-tructuras profundas (abdomen, bases pul-monares, grupos musculares profundos…), aunque, al ser la que con más frecuencia se encuentra en los servicios de urgencias, realmente puede utilizarse para ecografiar en la práctica todo el cuerpo, conociendo

Figura 5. Sondas de alta frecuencia o lineales.

Figura 6. Imagen obtenida con sonda lineal.

Figura 7. Sonda de baja frecuencia. Sonda convex.


sus características propias y sus limitacio-nes para poder interpretar las imágenes ob-tenidas. También es la que se utiliza en los procedimientos ecoguiados o ecodirigidos de estructuras en profundidad (pericardio-centesis…).

• La sonda sectorial trabaja con una longitud de onda inferior a 3,5 MHz y proporciona una forma cónica o trapezoidal de base es-trecha de imagen en la pantalla (Figura 8). Permite emitir haces con una mínima huella, por lo que evita los artefactos producidos por las costillas. Es la utilizada para explo-rar estructuras profundas como el corazón y para realizar el Doppler transcraneal, pero también en la exploración del abdomen y el pulmón3. No permite con facilidad la visua-lización de estructuras más superficiales, y también, como la convex, puede utilizarse en técnicas ecoguiadas o ecodirigidas de profundidad.

En general hemos de recordar, a la hora de elegir la sonda más adecuada, si en nuestro servicio de

urgencias disponemos de más de una, que a más frecuencia menos penetración, más calidad de imagen y menos polivalencia (Figura 9).

Funcionamiento de un ecógrafo portátil

Como hemos visto, los ecógrafos se componen de una unidad central que emite impulsos eléctricos a una sonda/transductor, que mediante un efecto piezoeléctrico transforma estos impulsos en ondas ultrasónicas que penetran en el tejido en función de sus características (ondas de baja o alta frecuen-cia). Los ecos son recibidos por la misma sonda, que trasforma de nuevo la energía sónica recibida en impulsos eléctricos modificados en función de la profundidad y las características físicas de los tejidos visualizados.

La velocidad de transmisión de las ondas es cons-tante para cada medio considerado y está relacio-nada con el grado de proximidad entre sus molé-

Figura 8. Sonda de baja frecuencia. Sonda sectorial.

Figura 9. Resumen de las diferentes sondas ecográficas.


culas, de forma que el aire (330 m/s) transmitiría mucho más lentamente estas ondas que un tejido (1.540 m/s)1. La impedancia acústica (relación en-tre la velocidad de las ondas y la densidad del teji-do) es la medida de la resistencia del medio o tejido para la transmisión de ondas sonoras, de manera que, a mayor impedancia, mayor resistencia1.

Otros fenómenos físicos que influyen en la recep-ción de los ecos son la reflexión2 (que depende del ángulo de incidencia de haz de US), la refracción2 (que es el cambio de dirección del haz de US entre diferentes medios), la dispersión de los ecos recibi-dos2 y la atenuación progresiva de las ondas al ser parcialmente absorbidas por los tejidos en función de su composición2.

La unidad de procesamiento transforma estas di-ferentes características en puntos de color que configuran una imagen bidimensional dinámica en, normalmente, 256 grados de gris4. La imagen puede ser modificada, ampliada, guardada, etc., mediante la utilización de los distintos comandos disponibles en la consola.

La imagen obtenida se verá condicionada, tam-bién, por las características del paciente, su gra-do de colaboración y sus condiciones patológicas -que justifiquen la adopción de posiciones diferen-tes a las estándares para cada ventana (disnea, hipotensión, apósitos…)-; por el medio donde se realiza la exploración (hospital, ambulancia, en-torno hostil...); y por la experiencia del operador y su destreza o habilidad en la orientación espacial, cualidades estas últimas que no son universales.

“Botonología” de un ecógrafo

La progresiva miniaturización y portabilidad de los ecógrafos ha disminuido mucho la cantidad de “botones”, pero aún, según el modelo con el que trabajemos, hay a simple vista demasiados, lo cual

puede desorientar al que empieza a utilizarlos. La experiencia irá confiriendo el dominio de todas las opciones que tenga la máquina que utilicemos, pero de manera global, sea cual sea el aparato, existen unos comandos básicos que primero de-ben ser reconocidos y, después, utilizados ade-cuadamente para conseguir una buena calidad de imagen y que esta aporte la mejor información posible.

Es necesario identificar ciertas teclas, comandos, botones o indicaciones, bastante universales, pero con algunas diferencias según el modelo de apa-rato (los otros comandos serán precisos a medida que se adquiera mayor experiencia y se realicen exploraciones más completas).

Imprescindibles

• ON/OFF: no es tan evidente en muchos ecógrafos, sobre todo si son modelos más clásicos5.

• Asegurar la adaptación de la sonda correcta o seleccionar una concreta en los modelos con varias sondas disponibles, así como el software específico para la exploración que vamos a realizar si la máquina no lo hace automáticamente (Figura 10).

• Modo 2D: imagen bidimensional. Es la que aparece siempre por defecto.

Figura 10. Asegurar el adaptador de sonda correcto.


• Profundidad (depth en inglés): permite mo-dificar la profundidad de la pantalla. Existe siempre una indicación numérica y una re-gla centimétrica a un lado de la imagen que nos indica gráficamente la profundidad a la que estamos visualizando la exploración (Fi-gura 11). Normalmente se inicia con un pla-no “panorámico” y luego hemos de centrar la imagen en la estructura de interés. Si ex-ploramos con demasiada profundidad, los tejidos se visualizan pequeños y cercanos a la superficie, y viceversa; por tanto, una parte más o menos importante de la imagen

obtenida no nos proporcionará información relevante. Algunos ecógrafos pueden ajus-tar la zona focal desplazando el foco hasta una zona concreta donde se optimizará la resolución lateral4.

• Ganancia (gain en inglés): equivalente al “brillo”, se corresponde con la intensidad de las ondas de US recibidas, de forma que, a mayor ganancia, toda la imagen se muestra con tonos más blancos, y viceversa. Sólo cambia el tono del color, no la cantidad de píxeles por imagen (Figura12)1. Es posible,

Figura 11. Profundidad de la imagen visualizada con sonda lineal y con sonda convex.

Figura 12. Ganancias globales.


en muchos ecógrafos, ajustar la ganancia a diferentes zonas de profundidad. Dado que la atenuación de los US es proporcional a la profundidad explorada, las ganancias por capas deberían ser colocadas en diagonal (Figura 13); así, la mayor atenuación en la profundidad es compensada por una ma-yor ganancia. Hay modelos de ganancias progresivas4, con un comando para la zona cercana y otro para la profunda (Figura 14).

Muy recomendables

• Botón de Pausa/Congelar (freeze en in-glés): permite congelar la imagen en la pan-talla. Es útil para realizar mediciones o con-sultar con un compañero.

• Cine loop: sobre la imagen congelada, per-mite visualizar en la pantalla unos segundos de exploración previa mediante la manipu-lación de flechas de dirección, trackball, pantalla táctil, etc., según los diferentes mo-delos. Es posible fijar la imagen en el me-jor momento para realizar las mediciones necesarias, en ocasiones en determinada

fase (medición del diámetro de la vena cava al final de la espiración, del diámetro de la aorta al final de la diástole…)

• Guardar/Imprimir (save/print en inglés): po-demos y debemos, siempre que sea posible, guardar las imágenes o pequeños clips de vídeo. Previamente podemos preestablecer su duración y si la grabación es prospectiva o retrospectiva. La ecografía es una técnica dependiente del operador y dinámica, con lo que, considerando igualmente el aspec-to científico retrospectivo y el médico-legal, hemos de dejar constancia de lo que hemos explorado tanto en imágenes fijas como en movimiento.

• Identificación del paciente: es importante siempre, pero esencial en los modelos en los que no es posible guardar imágenes o clips si previamente no está identificado el estudio (Figura 15)4.

• Mediciones: es posible medir las longitudes y las áreas de las estructuras que deseemos (Figura 16). Relacionándolas con los datos

Figura 13. Ganancias zonales. Figura 14. Ganancias progresivas.


del paciente podemos, asimismo, obtener diferentes valores de referencias útiles. Tie-ne mucha utilidad en niveles de ecografía más avanzada.

Otros botones

El resto de los botones, que pueden llegar a ser muchos más según el modelo, son útiles, pero ini-cialmente puede prescindirse de ellos. Su utiliza-ción vendrá con la práctica y con la utilización de otros modos de imagen (Figura 17) o de técnicas más avanzadas, como el Doppler color, pulsado y continuo. Es posible cambiar las características de

la imagen aplicando filtros, modificando frecuen-cias, insertando anotaciones o esquemas, etc. (Fi-gura 18).

Modos de ecografía

Hay diferentes formas en las que los US emitidos por el ecógrafo pueden ser interpretados por dicho

Figura 15. Identificación del paciente.

Figura 16. Botones de mediciones.

Figura 17. Elección del modo.

Figura 18. Visión general de la “botonología” de un ecógrafo.


aparato. Cada una de esas formas de interpreta-ción es conocida como “modo”, y en este curso utilizaremos fundamentalmente los siguientes:

• Modo B: se obtiene una imagen bidimen-sional en tiempo real y dinámica. Es el más habitual y, normalmente, es la imagen pro-gramada por defecto. El modo B convierte la amplitud de onda recibida en una imagen en escala de grises compuesta de múltiples píxeles. Podemos modificarla según los pa-rámetros antes descritos. En la actualidad existen ecógrafos que permiten más de 256 tonos de gris para poder visualizar diferen-cias sutiles entre estructuras o tejidos (Ví-deos 1 a 5. Ver vídeos en on-line).

• Modo M: se selecciona uno de los haces de US en modo B y se observa qué movimien-to ocurre en cada punto en el eje vertical y a lo largo de una línea de tiempo en el eje horizontal5. Podemos enlentecer o acelerar el trazado. Es posible utilizarlo en combina-ción con el modo B en la misma pantalla. Su utilidad fundamental es valorar situaciones clínicas en las que haga falta una demos-

tración de movimiento (por ejemplo, para verificar gráficamente una parada cardia-ca; Figura 19), y es que toda ausencia de movimiento se visualiza siempre en modo M como un patrón lineal. También se utili-za en ecografía pulmonar para visualizar el movimiento pleural, y, sobretodo, en ecocar-diografía para mediciones de funcionalismo de cavidades, válvulas y vena cava inferior (Figura 20 y Vídeo 6. Ver vídeo en on-line). En la actualidad, prácticamente todos los ecógrafos incorporan este modo.

• Modo Doppler1,2: utiliza el efecto Doppler, que puede describirse con un ejemplo clási-

Figura 19. Ecografía en modo M de una parada car-díaca. Obsérvese el patrón lineal característico de no movimiento en modo M.

Figura 20. Ecografía en modo 2D y M de la vena cava inferior. En el modo M pueden verse las varia-ciones de la vena cava inferior con la respiración.


co: el sonido de la sirena de una ambulancia o el de un coche de fórmula 1 es más agudo (alta frecuencia) al acercarse a nosotros y más grave al alejarse (baja frecuencia). Este principio físico se aplica en ecografía para visualizar direcciones y velocidades de flu-jos corporales (sangre, orina…). La forma de registrar estos movimientos se realiza mediante color, sonido audible o gráficas de velocidades de flujo (Doppler espec-tral: pulsado o continuo). Sus aplicaciones básicas son de aprendizaje relativamente simple; en cambio, la utilización de forma completa de estos modos requiere entrena-miento y experiencia (lo veremos en detalle en el último tema de este curso). De manera introductoria para este capítulo:

– Doppler color: por convención, se asigna el color azul a todo flujo que se aleja del transductor, y al que se acerca, el color rojo. Esto puede ser variado por el ope-rador. Por tanto, el color azul no corres-ponde a sangre venosa ni el rojo a sangre arterial, como se podría imaginar. En un

lado de la pantalla es visible una escala de velocidades que varía entre amarillo (máxima velocidad hacia la sonda), rojo, azul oscuro y azul claro (máxima veloci-dad en sentido contrario) (Vídeos 7 y 8. Ver vídeos en on-line). Una forma especial de Doppler color es el Doppler Power, que no distingue direcciones de flujos, pero es más sensible para detectar flujos débiles.

– Doppler espectral: se genera una gráfi-ca en forma de onda que será positiva o negativa según si el flujo se acerca (Fi-gura 21) o se aleja (Figura 22) de la son-da. También influirá su tamaño en cuanto a la “cantidad” de flujo analizado. Puede ser pulsado o continuo, y visualizarse en modo B y Doppler color simultáneamente, como ocurría con el modo M.

Todos los modos descritos aumentan las capacida-des diagnósticas del médico clínico, pero deben ser utilizados con cautela, sentido común y conciencia de las propias limitaciones, y hay que delegar en otros profesionales especializados cuando proceda.

Figura 21 y 22. Imágenes de ondas de Doppler espectral.


Orientación de la sonda

Es esencial identificar la estructura a observar con la situación de la sonda, de manera que los movi-mientos de la sonda obtengan imágenes identifica-bles y con una correcta orientación espacial. Para quienes inicien su aprendizaje, es preciso partir de referencias fáciles en los tres planos del espacio: transversal, sagital y coronal6; así, en el caso (fre-cuente) de pérdida de referencia siempre puede retornarse a la imagen básica de partida. Una vez dominados los planos principales, son infinitos los planos oblicuos a intentar en manos del operador más experimentado.

Para que la orientación sea más fácil, todas las sondas tienen un “marcador”, consistente en una indentación o muesca en un extremo del transduc-tor que se corresponde con una señal en la panta-lla (Figura 23). Sirve para situarnos espacialmente y para tener las referencias anatómicas adecua-das. En general, el marcador en la pantalla se en-contrará en su extremo superior izquierdo, aunque es posible cambiar su ubicación. Ayuda a pasar de una representación 3D, como es la del cuerpo humano, a otra 2D como es la del modo B del ecó-grafo, cosa nada fácil cuando empezamos.

Los diferentes planos de exploración son:

• Plano transversal: por convención interna-cional, se coloca el transductor con el mar-cador a la derecha del paciente en el plano transversal de la estructura que queremos estudiar. Se obtiene una imagen similar a la de la tomografía computarizada (Figura 24), en la cual la zona de la pantalla donde está el marcador corresponderá a la derecha del paciente; la opuesta, a la izquierda; la parte alta de la pantalla será la zona más cercana a la piel, y la más alejada, la posterior del paciente (Figura 25).

• Plano longitudinal sagital: por convención internacional, el marcador lo situaremos a la cabeza del paciente en el plano longitudi-nal de la estructura que queremos estudiar (Figura 26). La zona de la pantalla donde está el marcador será, así, la cabeza del pa-ciente; la contraria serán los pies; la zona de arriba de la pantalla será de nuevo la zona más cercana a la piel, y la más alejada será la posterior del paciente (Figura 27).

Figura 23. Marcador en una sonda lineal y en la pantalla del ecógrafo.


• Plano longitudinal coronal: colocamos el transductor de la misma manera que la des-crita para el plano longitudinal sagital, pero en el eje coronal del cuerpo, que recordemos que es el eje que divide el cuerpo en longitu-dinal de derecha a izquierda (Figura 28).

• Otros planos: cuando se adquiere expe-riencia, la sonda puede colocarse en tantas posiciones como se quiera para explorar las diferentes estructuras, mientras se sepa siempre cómo y qué se está cortando. Un ejemplo es, en la ventana hepática, situar-

Figura 24. Posición de la sonda en transversal e imagen obtenida en modo 2D a nivel suprapúbico.

Figura 25. Posición de la sonda en transversal, direcciones espaciales, e imagen obtenida en modo 2D a nivel del epigastrio.


Figura 26 y 27. Posición de la sonda en longitudinal sagital y coronal, e imagen obtenida en modo 2D en el epigastrio y el hipocondrio derecho.

Figura 28. Direcciones espaciales en el plano longitudinal e imagen obtenida en modo 2D a nivel del hipocondrio derecho.


se en oblicuo para ver mejor determinadas estructuras6, y otro ejemplo es, en ecografía pulmonar, situarse en intercostal para salvar las costillas3 (Figura 29).

Imágenes fundamentales en ecografía

Terminología básica

En función de la ecogenicidad y de su representa-ción en tonos de gris, distinguiremos:

• Ecogénico: término relativo a una determi-nada imagen ecográfica de un área espe-cífica que contiene ecos. Frecuentemente se toma como referencia la imagen del pa-rénquima hepático, describiendo las áreas adyacentes como hipoecogénicas o hipere-cogénicas con respecto a él (Vídeo 9. Ver vídeo en on-line).

• Anecogénico/imagen negra: área definida de imagen sin ecos, representada en co-

lor negro en la pantalla. Normalmente son estructuras con contenido líquido (sangre, bilis, orina…), que no deben ser confundi-das con las sombras acústicas posteriores (negras) de los huesos y cálculos, que ve-remos después (Vídeos 10 a 13. Ver vídeo en on-line).

• Hipoecogénico/gris oscuro: áreas de color gris más oscuro que el hígado tomado como referencia (Figura 30 y Vídeo 14. Ver vídeo en on-line).

• Isoecogénico/gris: el tono de gris es igual o similar al de la densidad del hígado toma-do como referencia (Figura 31 y Vídeo 15. Ver vídeo en on-line).

• Hiperecogénico/gris claro-blanco: gris claro con tendencia al blanco en compara-ción con el área de referencia. Son ejemplos de imágenes hiperecogénicas el diafragma, el seno renal (Figura 32 y Vídeo 16. Ver ví-deo en on-line), las fascias intermuscula-res, la pleura, etc. Las estructuras sólidas (cálculos [Vídeo 17. Ver vídeo en on-line)], calcificaciones, corticales óseas, paredes

Figura 29. Plano oblicuo (subcostal) a nivel de la zona hepática.

Figura 30. Área hipoecogénica correspondiente a la corteza renal.


vasculares [Vídeo 18. Ver vídeo en on-line], etc.) son también hiperecogénicas, pero al no dejar pasar los ecos a su través se pro-ducen sombras características detrás de ellas.

Artefactos

Los artefactos se definen como imágenes no reales que interpreta el ecógrafo debido a una alteración

en la transmisión o la recepción de los US. Son de gran utilidad para identificar correctamente la com-posición de los tejidos explorados. Por ejemplo, como ya hemos visto, una imagen hiperecogénica (blanca) puede ser hueso o diafragma (tejido mus-cular); la diferencia vendrá dada por la existencia de sombra posterior o no, respectivamente.

Es frecuente en ecografía la existencia de imáge-nes “fantasmas” que es importante aprender a re-conocer. Las imágenes muy ecogénicas pueden ser reflejadas en otras estructuras próximas aneco-génicas (negras-líquidas). Por tanto, las imágenes de catéteres, tabicaciones en lesiones quísticas, etc. deben explorarse siempre desde varios cor-tes para verificar su existencia real. En general, en ecografía clínica todo hallazgo en un corte de una ventana tiene que poderse comprobar en otro cor-te para asegurarnos.

Existen varios tipos de artefactos, pero los princi-pales son los siguientes:

• Sombra acústica2: zona hipoecogénica/anecoica que se proyecta más allá de una estructura que “obstaculiza” la transmisión

Figura 31. Ecografía del páncreas. Obsérvese su ecogenicidad parecida a la del hígado, que contrasta con los vasos (negros) adyacentes.

Figura 32. Áreas hiperecogénicas correspondientes a la médula renal y al diafragma.


de los US (hueso, calcio, litiasis, metal) (Fi-gura 33). Las estructuras en la zona de som-bra no serán, por tanto, visualizadas. Para ello será necesario explorar la zona desde otro ángulo. La existencia de sombra per-mite concluir que la imagen hiperecogénica previa a la sombra es de contenido sólido. La amplitud de la sombra está en función del tamaño del sólido; por ejemplo, peque-ños cálculos renales tendrán reducidas

sombras. Incluso en ocasiones es posible visualizar la sombra acústica, pero no ver claramente la cortical de la estructura sólida que la forma, bien porque no estemos en el plano 2D adecuado o bien por su pequeño tamaño (Vídeos 19 y 20. Ver vídeos en on-li-ne).

• Refuerzo acústico posterior2: es el fenó-meno contrario. Es un falso aumento de ecogenicidad más allá de estructuras ane-coicas (llenas de líquido, en negro) (Figura 34). Los US no sufren atenuación en medio líquido, y al llegar al otro lado se encuentran con tejidos de densidad diferente, lo que motiva un aumento de los ecos que expli-can la hiperecogenicidad (blanco) posterior (Vídeo 21. Ver vídeo en on-line).

• Imagen en espejo2: producida cuando los US atraviesan una superficie altamente re-flectante (por ejemplo, el diafragma o el pericardio). Los US rebotan, recogen infor-mación de la zona circundante y, al volver hacia la sonda, el ecógrafo interpreta que dicha información se encuentra más allá de la superficie reflectante (Figura 35). Es im-portante conocer este artefacto para la co-

Figura 33. Sombra acústica.

Figura 34. Refuerzo posterior.

Figura 35. Imagen en espejo de un nódulo hepático a través del diafragma.


rrecta interpretación de las imágenes a tra-vés de este tipo de estructuras anatómicas.

• Reverberación2: también conocida como “artefactos en cola de cometa”, se produce tras el paso de los US por estructuras con doble pared también altamente reflectan-tes (como la pleura [Vídeo 22. Ver vídeo en on-line] y el peritoneo [Vídeo 23. Ver vídeo en on-line]). También la existencia de aire

Figura 36. Resumen de las imágenes fundamentales en ecografía.

distorsiona la imagen ecográfica, que pue-de reverberar, y constituye una de las limi-taciones clásicas de la ecografía. La eco-grafía pulmonar se basa5, como veremos en el Tema 5, en el análisis de los artefactos ocasionados por la penetración de los US en un medio más o menos aéreo.

En la Figura 36 se ofrece un resumen de lo expues-to anteriormente.


Bibliografía

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