curso de sanidad penitenciaria para profesionales ... · asistencia a enfermedades . transmisibles...
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MINISTERIO DEL INTERIOR
Secretaría General de Instituciones Penitenciarias
CURSO DE SANIDAD PENITENCIARIA PARA PROFESIONALES
SANITARIOS DE OSAKIDETZA Bilbao, 1 y 2 de marzo de 2012
PONENCIAS
1.- EL MEDIO PENITENCIARIO I 1.1.- ¿Qué es un centro penitenciario? Juan Antonio Pérez Zárate. Centro Penitenciario de Zaballa. Vitoria-Gasteiz 1.2.- Un nuevo escenario Daniel Zulaika. Plan de Prevención y Control del Sida. Donostia. 2.- EL MEDIO PENITENCIARIO II 2.1.- Características de la población reclusa. Arantza Bengoa. Centro de Salu d de Martutene. Donostia 2.2.- Atención Primaria en el interior de los establecimientos penitenciarios. Jose Angel Badiola . Centro Penitenciario de Basauri. Bilbao 2.3.- El modelo actual de atención sanitaria en IIPP. Cartera de Servicios. Jose Manuel Arroyo. Coordin ación de Sanidad Penitenciaria. Madrid. 3.- COMUNICACIÓN, INFORMACION SANITARIA Y SEGURIDAD 3.1.- Habilidades de comunicación. Josune Caminos. Centro de Salud de B asauri – Urbi. Bilbao. 3.3.- Seguridad y autoprotección Luis Larrea. Centro Penitenciario de Martutene. Donostia. 4.- LA ATENCION SANITARIA 4.1.- Un proyecto de atención primaria para el centro de salud penitenciario. Miren Josu Ormaetxea. Comarca Bilbao. Bilbao. 4.2.- Telemedicina.
Joseba Portu. Hospital Universitario de Alava. Vitoria-Gasteiz 4.3.- El papel de la enfermería. Maria Isabel Pérez de San Román. Centro de Salud de Zaballa. Vitoria – Gasteiz 5.- EDUCACION PARA LA SALUD Y TUBERCULOSIS 5.1.- Educación para la salud Paulina Etxeandia. Centro de Sal ud de Zaballa. Vitoria-Gasteiz. 5.2.- Programa de tuberculosis en IIPP Enrique Acín. Secretaría General de IIPP. Madrid 6.- UNA VISION DESDE LA SANIDAD COMUNITARIA 6.1.- Areas de mejora en enfermería en un centro de salud penitenciario. Carmen Rodriguez. Comarca Gipuzkoa. San Sebastian. 6.2.- ¿Cómo gestionamos la prevención de riesgos laborales? Ana Collazos. Salud Laboral. Vitoria-Gasteiz 7.- SALUD PUBLICA 7.1.- Estudio de brotes. Toxiinfecciones alimentarías. Arantza Bengoa y Verónica López. Centro de Salud de Martutene. Donostia 7.2.- Situación actual de las infecciones de transmisión sexual Isabel Sanz. Consulta de ITS. Ho spital Donostia. San Sebastian. 7.3.- Programa de higiene y salud medioambiental. Verónica López. Centro de Salu d de Martutene. Donostia.
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8.- DROGODEPENDENCIAS 8.1.- Programa de drogodependencias en el medio penitenciario. Miguel Angel M oral. Centro de Sal ud de Martutene. Donostia. 8.2.- Tratamiento con sustitutivos opiáceos Antonio Errasti. Asociación Lur-Gizen. Vitoria -Gasteiz. 8.3.- La atención al toxicómano en prisión. El papel del personal de enfermería Rafael Velasco. Centro de Salud de Z aballa. Vitoria-Gasteiz 9.- SALUD MENTAL 9.1.- El programa de atención integral al enfermo mental. Jose Manuel Arroyo. Coordin ación de Sanidad Penitenciaria. Madrid 9.2.- Prevención del suicidio Mahmoud Karim Haidar. Hospital Universitario de Alava. Vitoria- Gasteiz 10.- ASISTENCIA A ENFERMEDADES TRANSMISIBLES 10.1.- Atención al VIH en Instituciones Penitenciarias Xabier Camino. Hospit al Donostia. San Sebastian. 10.2.- Manejo clínico de otros virus de transmisión sanguinea (hepatitis B, C) Oscar Ferrero. Hospital de Basurto. Bilbao. 10.3.- Enfermedades emergentes Mikel Aldámiz - Echebarría. Hospital Universitario de Alava. Vitoria-Gasteiz.
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SESIÓN 1. EL MEDIO PENITENCIARIO I
1.1.- ¿QUÉ ES UN CENTRO PENITENCIARIO? Juan Antonio Pérez Zárate.
Centro Penitenciario de Zaballa. Vitoria-Gasteiz.
Dentro de los diferentes tipos de centros penitenciarios, voy a pasar a describir
el de Äraba/Alava dado que es el último centro penitenciario que se ha abierto y es del
estilo de los últimos que se han construido.
Se puede decir que un centro penitenciario es como una pequeña ciudad
creada para poder realizar las labores indicadas en la constitución, no sólo la
retención y custodia, las penas de prisión están orientadas con carácter reeducativo y
busca principalmente la reinserción social de los condenados, para ello se utilizan un
conjunto de actividades terapéuticas.
En todos los centros penitenciarios, contamos con una estructura organizativa,
con unos órganos colegiados, como pueden ser el consejo de dirección, las juntas
de tratamiento, junta económico-administrativa y otras con la finalidad de reglar las
actividades del centro y la participación en los diferentes programas.
Para el desarrollo de todas las actividades contamos con personal funcionario,
personal laboral y colaboradores.
En cuanto a la estructura física o composición del centro penitenciario teniendo
en cuenta un centro tipo:
La estructura de los establecimientos cuenta con conjuntos de edificios
claramente diferenciados y con distintas finalidades, los módulos residenciales, los
departamentos de servicios y los edificios administrativos.
1.-MÓDULOS RESIDENCIALES Se trata de los edificios dónde están ubicadas las celdas de los internos, en
estos módulos se desarrolla gran parte de la vida del interno.
Cuenta con los dormitorios, comedor, salas de TV, sala de actividades, patio
de deportes, cafetería- economato, y despachos para los diferentes profesionales,
médicos, educadores…
Otra de la parte del módulo está destinada a unas salas dónde se prestan los
servicios específicos de ese módulo, gimnasio, peluquería, escuela, taller de
actividades, salas de equipo de tratamiento, biblioteca.
La actividad del centro viene regulada por un horario que permite compatibilizar
las actividades, las horas de descanso y las medidas de seguridad.
La jornada diaria, viene marcada por los recuentos de población, son tres y
coinciden con los relevos de los funcionarios, a la mañana de inicio de jornada, a las
tres de la tarde momento de descanso para los internos y el recuento de última hora
de la tarde a las 21.00 de cierre de departamentos
Separado por espacios interiores, zona ajardinada en este caso, nos
encontramos con el:
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2.-DEPARTAMENTO DE SERVICIOS Se consideran como tales, aquellos en los se realizan las diferentes
actividades del centro organizadas por el equipo de tratamiento o desde dónde se
prestan servicios para el resto del centro penitenciario
Algunos de los departamentos de servicios son: la panadería, la cocina, la
lavandería del centro penitenciario. Desde estos servicios se cubren las necesidades
básicas de toda la población penitenciaria desde la limpieza de ropa hasta la
elaboración de las diferentes comidas.
Todas estas actividades que son supervisadas por personal laboral exterior, la
realizan los internos dentro de su actividad laboral, actividad por la que están dados
de alta en la seguridad social y reciben la correspondiente retribución.
En estos departamentos de servicios, se incluyen los talleres productivos,
generalmente concertados con empresas del exterior y en los que trabajan parte de
los internos. También se encuentran en este departamento salas de formación
profesional, salas de formación en riesgos laborales.
Departamento sociocultural, en este edificio se desarrollan tanto las actividades
deportivas como las actividades formativas y se imparten las clases de distintos
niveles desde alfabetización hasta estudios universitarios a través de la UNED .
Centro de salud
El centro de salud, en concreto Zaballa tiene dos aspectos, por una parte el
asistencial a toda la población de internos y por otra la residencial, en dicho
departamento se encuentran ingresados los pacientes que determina el servicio
sanitario. También se encuentran las oficinas y despachos del personal facultativo así
como la farmacia y las salas para el desempeño de las diferentes especialidades
médicas con las que cuenta el centro
Departamento de visitas y comunicaciones Se trata de un edificio dónde los internos, mantienen las relaciones con sus
familiares, amigos, etc. Los internos a parte de las comunicaciones escritas o
telefónicas que pueden mantener con sus familiares y allegados, tienen visitas y
comunicaciones semanales a través de los locutorios y comunicaciones vis a vis, tanto
con familiares y amigos, como su pareja.
3.-OFICINAS Se encuentran en la entrada de los centros y es dónde se realiza la carga
burocrática principal, oficina de gestión de expedientes, de administración, de equipos
de tratamiento, etc.
4.-RECINTO EXTERIOR Recinto que rodea todo el centro, y que hace que toda la actividad se realice
de forma principal dentro del mismo.
Esta estructura hace que todo el desarrollo de las actividades de la apariencia
de realizarse como en una ciudad pequeña, habitada por usuarios no voluntarios del
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sistema que de forma temporal van a pasar a desarrollar dentro de ella sus
actividades.
5.-ACTIVIDADES
El centro penitenciario como institución busca un contexto favorecedor que
permita educar, marcar pautas, cubrir necesidades básicas, atender a las condiciones
físico-psíquicas, facilitar la educación, el desempeño de trabajos, evitar el desarraigo y
la atención especializada en distintas áreas
Para el cumplimiento de todo ello, se desarrollan las siguientes actividades
Actividades diarias
De automantenimiento -cuidado personal-actividades deportivas-movilidad
en la comunidad- comunicación con familias y amigos-ocio
Trabajo y actividades productivas
Formación y estudios, formación profesional
Programas como el Grupo de atención a drogodependientes, Programa
Atención a Enfermos Mentales, de toxicomanías, etc.
Mantenimiento de salud- exploración al ingreso, atención a demanda,
atención programada, inclusión en programas de salud, etc.
Todas estas actividades que se realizan, no pueden considerarse en ningún
momento como actividades estancas, sino todo lo contrario, la propia estructura de los
centros hace que todo este interrelacionado, siendo fundamental la colaboración entre
los diferentes departamentos y áreas, seguridad, tratamiento, administración,
sanitaria.
A modo de ejemplo, para que un interno pueda comer intervienen desde el
funcionario que controla el comedor, al equipo de tratamiento que ha nombrado a un
interno para poder trabajar en cocina, como el informe médico de si el interno cuenta
con condiciones para hacerlo (manipulación de alimentos), la elaboración de la dieta,
las condiciones de los productos, hasta el interno que recoge el comedor o el
responsable de realizar la autorización de entrada del proveedor.
Es una especie de maquinaria compuesta de pequeñas piezas, que están tan
interrelacionadas que el fallo de una interfiere en la atención y el servicio que hay que
prestar al ciudadano privado de libertad.
1.2.- UN NUEVO ESCENARIO Daniel Zulaika.
Plan del Sida. Osakidetza. San Sebastian
El 3 de diciembre de 1995 el Parlamento Vasco aprobó una proposición no de
ley para implantar un Programa de Intercambio de Jeringuillas en el Centro
Penitenciario (CP) de Basauri. Hasta entonces solo había contadas experiencias
similares en Europa, entre las que destacaba la de Hindelbank (Suiza), iniciada en
junio de 1994.
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En enero de 1996 un equipo multidisciplinar inició el diseño del proyecto.
Pronto se plantearon las primeras dificultades, entre las cuales estaba el hecho de que
la posesión de jeringuillas era ilegal en los CP. Además los funcionarios mostraron sus
reticencias debido a que las jeringuillas podían ser utilizadas como armas y
planteaban un riesgo potencial para ellos y para otros internos. Además existía la
posibilidad de sufrir un pinchazo accidental en un cacheo.
Poco a poco se fueron solventando estas dificultades. Se modificó el
reglamento del CP, gracias a lo cual se pudieron utilizar jeringuillas en un contexto de
intercambio. Se estableció que las jeringuillas debían llevarse en un contenedor de
plástico rígido transparente similar al que se utilizaba para el intercambio en las
farmacias, etc.
Finalizado el diseño del proyecto, en julio de 1997 se inició la experiencia piloto
que tuvo una duración de dos años. Los resultados fueron positivos por lo que se
extendió a otros CP y poco después de forma generalizada en todo el país.
La puesta en marcha de éste y de otros programas, como el de la metadona,
ha tenido unos excelentes resultados, disminuyendo las seroconversiones al VIH a
cero en 2010 y a 1,6% en el caso del virus de la hepatitis C.
Tanto la preparación del proyecto como su pilotaje nos permitió a los sanitarios
entender algo fundamental de los centros penitenciarios: el complicado equilibrio entre
la seguridad y los programas de salud, o de otro tipo, que nos planteemos implantar.
Un nuevo escenario: la transferencia de la sanidad penitenciaria
17 años después de iniciar el proyecto de intercambio de jeringuillas nos
encontramos con un nuevo escenario: la transferencia de la sanidad penitenciaria.
Cualquier cambio produce inquietud y el de las transferencias ha producido
preocupación tanto en Osakidetza, como entre los profesionales transferidos, en las
direcciones de las comarcas y hospitales implicados, en los directores de los centros
penitenciarios, etc.
Desde la óptica de Osakidetza los profesionales sanitarios de los centros de
salud penitenciarios constituyen un colectivo perfectamente adaptado al medio en que
desarrollan su actividad y con una valiosa experiencia.
Sin embargo, la contrapartida es el aislamiento, ya que es un colectivo
integrado en una organización en el que la salud no es la prioridad número uno. Por
ello, para estos profesionales, dar una asistencia de calidad similar a la que darían en
una estructura sanitaria, con los apoyos que ello significa, es mucho más costoso y
supone un esfuerzo mayor.
Por otra parte, hoy en dia los cambios en la sanidad se producen a una
velocidad muy grande y permanecer fuera de una organización sanitaria hace que la
distancia se agrande.
Pero el mayor cambio ya está hecho: las transferencias. A partir de ahora hay
que ir definiendo áreas de mejora, aunque al final del recorrido, en algunas propuestas
tengamos que volver al punto de partida. Es imprescindible que las propuestas de
cambios se hagan tomando decisiones conjuntamente con las direcciones de los
centros y con IIPP. Y pensando en medio y largo plazo
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La asistencia sanitaria a los internos de los centros penitenciarios se puede dar
cómo se había hecho hasta ahora, o integrándola en una organización de salud
comunitaria. Nosotros estamos convencidos que esta última modalidad tiene
importantes ventajas tanto para los profesionales sanitarios como para los pacientes.
Y queremos demostrarlo con el esfuerzo de todos y extenderla en el futuro a otras
comunidades autónomas.
SESIÓN 2. EL MEDIO PENITENCIARIO II
2.1.- CARACTERISTICAS DE LA POBLACION PENITENCIARIA Arantza Bengoa Etxabe
Centro de Salud Martutene C.P.
INTRODUCCION
El crecimiento y la heterogeneidad de las personas que se encuentran
cumpliendo penas de privación de libertad, pone de manifiesto la necesidad de
individualizar al máximo las medidas penitenciarias y aquellas que se podrían adoptar
antes y después del ingreso en prisión, incidiendo, así, especialmente en el ámbito
preventivo y en el proceso de reinserción tras el cumplimiento de la pena, para evitar
el circulo reiterado de delitos y de entradas y salidas de la cárcel.
Especial atención merecen aquellas personas que se encuentran inmersas en
una conducta delictiva y que padecen enfermedad mental crónica , que, en otro
tiempo eran internadas en Centros Sanitarios de larga estancia y que ahora son
transeúntes y foco de conflictos para un medio familiar y social con limitada
capacidad de soporte y contención , en muchos casos el Centro Penitenciario es
para estas personas un Centro de Salud Mental .
En el ámbito de los delitos ligados al consumo de drogas, el cumplimiento en
centros de tratamiento y deshabituación es una demanda cada vez más creciente.
Una aproximación a esta realidad nos permite conocer unas subpoblaciones
especialmente vulnerables:
Personas que han cometido delitos ligados al tráfico y consumo de drogas en
poblaciones socialmente aisladas, que no tienen acceso real a los programas de
prevención y tratamiento de las enfermedades por abuso de sustancias, con la
consecuencia, entre otras, de enfermedades por VIH y hepatopatías crónicas de
origen viral.
Enfermos de alcoholismo crónico que cometen reiteradamente delitos contra la
seguridad del tráfico.
Enfermos con padecimientos psicológicos que presentan problemas familiares
y con riesgo de violencia en el seno familiar.
Enfermos psicóticos crónicos sin conciencia de enfermedad, que van
perdiendo de forma progresiva apoyo y soporte familiar, así como enfermos con
patología dual que requieran de una especial atención sanitaria.
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Personas con infancia y posterior desarrollo psicosocial adverso, que, en sus
primeros años han participado en programas institucionales y de corrección sin
alcanzar una recuperación, en los que concurren alto factor de riesgo para delinquir.
Como conclusión podemos añadir que es mas humano, más científico, mas
inteligente y mas barato cortar las enfermedades en sus primeros estadios .Hoy se
sabe que la violencia y el delito surgen de la desinformación, aislamiento, de la
incapacidad de autonomía personal y del estrés y la tensión en las relaciones
humanas.
Dicho esto nos centraremos más específicamente en la población internada en
los Centros Penitenciarios del País Vasco.
POBLACIÓN RECLUSA EN EL PAIS VASCO
El País Vasco dispone de tres centros penitenciarios con una población
aproximada de 1500 internos con predominio de población autóctona aunque también
hay reclusos de diferentes comunidades, países y nacionalidades.
Los datos referidos a diciembre de 2011 muestran la siguiente población:
1457 internos, de los cuales 133 son mujeres, y 1240 hombres , 217 están en
situación de preventivos y 1240 penados , de ellos 348 corresponden al C.P de
Martutene -Gipuzkoa, 718 al CP de Araba y 390 al CP de Basauri-Bizkaia, el 68,5%
son de nacionalidad española con un total de 467 extranjeros ( 439 hombres y 28
mujeres ), lo que supone un 30,5% del total.
De los internados nacidos fuera de España, el 18% tiene nacionalidad de
países de la Unión Europea, el 35% procede de América y el 46% tiene nacionalidad
de países africanos.
PERFIL SOCIO SANITARIO DEL INTERNO
Es importante resaltar que los usuarios de recursos sanitarios en el interior de
las prisiones se caracterizan por tener un número de casos superior a la media de los
usuarios de la comunidad en Enfermedades Infecciosas – Infección por el virus VIH-
Sida, Tuberculosis, Hepatitis B y C, Toxicomanías y Trastornos Psiquiátricos:
- La hepatitis que afecta a 3/100 habitantes de la comunidad, la padecen 41/100
personas presas.
- La infección por VIH presenta una incidencia de 15% en prisión frente a 0.3% de la
población general.
- El 25% de los internos padece depresiones y problemas mentales producidos por el
consumo de drogas, y con tendencia al alza .esto se concreta en que el 8% de la
población reclusa padece una enfermedad mental grave y el 40% tiene trastornos
mentales y de personalidad, a ello se suma el que aproximadamente el 80% de los
internos tiene o ha tenido problemas de drogodependencias.
Podemos afirmar que las cárceles son un reflejo de lo que sucede en la
comunidad, donde se concentran y magnifican problemas concretos de salud como
Sida, Hepatitis virales, Tuberculosis, Politoxicomanías, Patologías mentales-duales,
Parasitosis, etc, en determinados colectivos, mayoritariamente varones entre 25-50
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años, procedentes de las bolsas de marginación y pobreza de las grandes ciudades
y de los estratos socioeconómicos menos favorecidos de la sociedad .
No podemos olvidar que además de estas patologías que son las que más
atención, esfuerzos y recursos requieren en la práctica asistencial de las prisiones
conviven con otro tipo de patologías encuadradas en la medicina general,
dermatología, odontología etc. que suponen el trabajo cotidiano, el día a día de las
prisiones.
Unas características diferenciales del trabajo en prisión en cuanto a la
atención médica que hay que considerar:
- Heterogeneidad de la población ingresada, prisiones con módulos de hombres y
mujeres, jóvenes (18 a 21 años) y adultos, de internos primarios con posibilidades de
excarcelación rápida junto con presos con largas estancias en prisión (preventivos-
penados)
- Habitualmente se trata de población muy demandante, pudiéndose atribuir a
elevada prevalencia de trastornos mentales, internos con importantes necesidades de
atención médica, falta de hábitos saludables y variadas adicciones y la falta de
libertad que dificulta la posibilidad de acceder a otro tipo de atención a los problemas
de salud fuera del servicio medico de la prisión.
- Los usuarios de la sanidad penitenciaria suman el 0,7º/oo de la población vasca,
unas 1500 personas, este reducido grupo de población tiene un notable impacto en
términos de salud publica y salud mental, ya que los internos sufren numerosos
problemas de salud que se convierten en cuestión pública cuando salen de la prisión.
Sirva como ejemplo que entre 1990 y 2006 el 10,8% de todos los casos de Sida
declarados en el estado español lo fueron desde el sistema penitenciario.
- El gasto farmacéutico para este grupo en concreto fue 48 millones de euros en 2006,
55% de ellos destinado a tratamientos antirretrovirales contra el VIH, y contra la VHC
crónica
Por todo esto podemos afirmar que la Sanidad Penitenciaria supone un
importante valor añadido en la atención de un sector de la población con graves
carencias y necesidades de salud, con un impacto sanitario en la sociedad muy
superior a su peso relativo y que en muchas ocasiones accede por primera vez al
sistema sanitario en el momento de su ingreso en prisión.
PECULIARIDADES DEL TRABAJO EN EL CENTRO PENITENCIARIO
En esta institución el trabajo sanitario tiene sus características propias y
diferentes al de otros ámbitos. Podemos resaltar como datos a favor el contacto
cercano y diario con el paciente en un centro cerrado, lo que nos permite un
seguimiento y control más próximo y riguroso. También destacar que en muchos
casos el ingreso en prisión supone el primer contacto del paciente con el mundo
sanitario, especialmente con la población más joven.
Por contra y como contradicción con lo anterior, se nos tiende a identificar con
el funcionariado de vigilancia generando desconfianza en algunos aspectos como
confidencialidad o beneficios penitenciarios. Otro motivo que dificulta el seguimiento
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regular es la gran movilidad de los internos por excarcelaciones, permisos,
conducciones, cambios de grado etc .
BIBLIOGRAFÍA
Comparecencia al Parlamento Vaco del Viceconsejero de Sanidad. Tema:
Asistencia sanitaria prevista en cárceles vascas. 22 diciembre 2010
Informe de gestión, 4º trimestre 2011. Centro Penitenciario San Sebastián.
Informe General 2009. Secretaría General de Instituciones Penitenciarias.
Ministerio del Interior.
Civeira Murillo J.Mª; Dolado Pérez Ángel; Querol Nasarre, P: “Necesidades
asistenciales de la población con alto riesgo de delincuencia en Aragón. Problemas y
alternativas en el cumplimiento penitenciario. Aspectos judiciales, forenses y
sanitarios” Zaragoza 2010.
2.-2.- LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD EN EL INTERIOR DE LOS ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS
José Angel Badiola. Centro Penitenciario de Basauri. Bilbao
1. ATENCIÓN SANITARIA A DEMANDA, PROGRAMADA Y URGENTE.
Comprende todas aquellas actividades asistenciales de atención individual, diagnósticas, terapéuticas, así como aquellas de promoción de la salud, educación
sanitaria y prevención de la enfermedad que realizan los diferentes profesionales de
atención primaria.
Comprende igualmente las prestaciones odontológicas, óptico-oftalmológicas,
ginecológicas, psiquiátricas u otras, prestada por los correspondientes especialistas
siempre que puedan asegurarse en el nivel ambulatorio. 1.1 Consulta a demanda , por iniciativa del paciente, preferentemente organizada a
través de cita previa.
1.2 Consulta programada, realizada por iniciativa de un profesional sanitario.
1.3 Consulta urgente: cuando la situación clínica del paciente obliga a una atención
sanitaria inmediata. Se dispensará durante las 24 horas del día, mediante la atención
médica y de enfermería, y con la colaboración de otros profesionales.
2- PRESTACIONES EN MATERIA DE SALUD PÚBLICA. La prestación de salud pública es el conjunto de iniciativas cuyo objetivo es
preservar, proteger y promover la salud de la población reclusa.
3- PRESTACIONES EN EL ÁMBITO DE LA ATENCIÓN ESPECIALIZADA. La atención médica especializada a los internos de los centros penitenciarios
del País Vasco se presta a través de los servicios de OSAKIDET ZA. En los casos
en los que se prevea que debido a un traslado pueda suspenderse la realización de
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consultas o pruebas solicitadas, se procederá de acuerdo con la Circular 02/98, que
establece la posible suspensión del traslado del interno
4- ACTIVIDADES MEDICO-SANITARIAS ESPECIFICAS DERIVADAS DE LA APLICACIÓN DE LA LEGISLACION Y OTRAS NORMATIVAS PENITENCIARIAS.
El régimen interior de los establecimientos penitenciarios requiere la
participación de los servicios sanitarios en situaciones especiales. Esta participación
tiene como objetivo la salvaguarda de la sal ud de los internos cuanto ésta pueda
verse comprometida por la aplicación de medidas de tipo administrativo, judicial o
disciplinario.
4.1. Examen médico al ingreso en un centro penitenciario de régimen ordinario y apertura de la Historia Clínica.
Su objetivo es la detección precoz de los problemas de salud de las personas
que ingresan y la instauración temprana de las medidas preventivas o terapéuticas
necesarias.
El Reglamento Penitenciario establece las obligaciones de los sanitarios en este
campo:
Art. 20.1 RP: “Los detenidos y presos ocuparán una celda en el departamento de
ingresos, donde deberán ser examinados por el médi co a la mayor brevedad posible”
Art. 214.1 RP: “Todos los internos, a su in greso en el Establecimiento, serán examinados por un médico. El reconocimiento se llevará a cabo durante las
primeras veinticuatro horas a partir del ingreso”
Art. 214.2 RP: “Del resultado se dejará constancia en el Libro de ingresos y en la
Historia clínica individual que deberá serle abierta a todo interno”
4.2. Participación médica en la aplicación de medidas disciplinarias.
Comprende:
1.-el examen previo a la aplicación de sanciones de aislamiento,
2.- los exámenes médicos derivados de la aplicación de los medios coercitivos
previstos legalmente
3.-y la visita periódica a los internos en aislamiento disciplinario o en régimen
especial.
4.-Supone igualmente la propuesta razonada a la Dirección del establecimiento de
suspensión de la medida aplicada cuando el médico estime que la continuidad de la
misma es perjudicial para la salud del interno.
4.3. Prevención del suicidio.
Participación de los servicios sanitarios en las actividades regladas
multidisciplinares conducentes a la prevención del suicidio en el medio penitenciario.
I 14/2005 (Programa marco de prevención de suicidios).
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4.4. Inicio del procedimiento de excarcelación por e nfermedad muy grave o Terminal.
Corresponde a los médicos penitenciarios la realización de los informes previos
al procedimiento administrativo-judicial conducente a una eventual excarcelación por
estas causas.
C 1/2000 (Criterios p ara emisión de informe médico para estudio de posible aplicación de los artículos 104.4 y 196.2 del RP), 4.5. Emisión de certificados e informes.
Incluye los que son solicitados por los interesados, así como por las
autoridades administrativas o judiciales competentes. Es preceptiva la autorización del
interesado, salvo en los casos previstos por la ley, actuando según establece la
Circular I 12 /2007.
5- ATENCION A MENORES. Los niños menores de tres años pueden permanecer, previa autorización, en el
interior de los centros penitenciarios acompañando a sus madres.
Al tratarse de personas en libertad a todos los efectos, la Administración
Penitenciaria asegura su acceso a los servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud u otros a los que tuviera derecho. En cualquier caso, la Administración
Penitenciaria asegura la dispensación de la medicación prescrita y la atención a situaciones de urgencia.
6- ATENCION EN CENTROS DE INSER CION SOCIAL ( C.I.S ) Y UNIDADES EXTERNAS DE MADRES.
La normativa penitenciaria vigente establece que los internos que se
encuentran en la última fase de su condena, en una situación que podría llamarse de
“semilibertad” en un CIS, recibirán la asistencia que precisen a través de la red
sanitaria pública extrapenitenciaria, correspondiendo a los trabajadores sociales
orientar a los internos y facilitar los trámites necesarios para la utilización de dicha red
sanitaria.
Por otra parte, las normas establecidas por la Administración Penitenciaria
determinan que las Unidades Externas de Madres estén adscritas a un Centro de
Inserción Social.
Uno de los objetivos de estas unidades es fomentar la autorresponsabilidad en
un marco de medidas de control atenuadas.
2.3.- CARTERA DE SERVICIOS DE LA SANIDAD PENITENCIARIA José Manuel Arroyo.
Coordinación de Sanidad Penitenciaria. Madrid.
La Ley Orgánica General Penitenciaria, que define el marco general de las
competencias de las Instituciones Penitenciarias, determina que, independientemente
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de sus fines primordiales de retención, custodia, reeducación y reinserción social, ha
de velar por la vida, integridad y salud de los internos. Se trata esta afirmación de una
obligación activa, por cuanto la especial relación jurídica que existe entre la
Administración y el administrado en el caso de los internos de los centros
penitenciarios, requiere que los poderes públicos no se limiten a poner a disposición
de los usuarios determinados medios o servicios, sino que aseguren, en la medida de
lo posible, que los mismos les sean efectivamente proporcionados.
Tanto la legislación española como las recomendaciones de los organismos
internacionales en materia penitenciaria establecen que la atención sanitaria que se
presta a los internos ha de respetar el principio de equivalencia de cuidados.
Por todo lo anterior, se valoró la necesidad de establecer en un documento la
relación de procesos y prestaciones a través de los cuales se hace efectiva la atención
médico sanitaria a las personas privadas de libertad, de manera que constituya la
Cartera de Servicios de las Instituciones Penitenciarias españolas dependientes de la
Secretaría General de IIPP. Por la singularidad del medio penitenciario, esta Cartera
de Servicios se estructura en los apartados siguientes:
I. Prestaciones comprendidas en el ámbito de la atención primaria de salud y/o realizadas en el interior de los establecimientos penitenciarios, inclu yéndose aquellas prestaciones complementarias derivadas de la concepción integral del derecho a la salud. 1. Atención sanitaria a demanda, programada y urgente.
En este apartado se incluye la atención sanitaria de atención primaria que se lleva a
cabo en el interior de los establecimientos penitenciarios.
1.1 Consulta a demanda, por iniciativa del paciente, preferentemente organizada a
través de cita previa.
1.2 Consulta programada, realizada por iniciativa de un profesional sanitario.
1.3 Consulta urgente: La atención de urgencia es aquella que se presta al paciente en
los casos en que su situación clínica obliga a una atención sanitaria inmediata. Se
dispensará durante las 24horas del día, mediante la atención médica y de enfermería,
y con la colaboración de otros profesionales. 1.1 Consulta a demanda, por iniciativa
del paciente, preferentemente organizada a través de cita previa.
2. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos con acceso desde atención primaria,
3. Promoción y educación para la salud:
4. Actividades de información y vigilancia en la protección de la salud.
5. Rehabilitación básica
6. Atención al adulto, grupos de riesgo y enfermos crónicos:
7. Atención paliativa a enfermos terminales
8. Atención a la salud mental en coordinación con los servicios de atención
especializada
9. Atención a la salud bucodental.
II. Prestaciones en materia de Salud Pública.
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a) Orientada al diseño e implantación de políticas de salud, que engloba las siguientes
funciones de salud pública: Valoración del estado de la salud de la población mediante
el análisis de la información obtenida a través de los sistemas de información sanitaria
y la vigilancia en salud pública; desarrollo de políticas de salud; seguimiento y
evaluación de riesgos para la salud; y la verificación, control e intervención en salud
pública en ejercicio de la autoridad sanitaria.
b) Orientada directamente al individuo: Definición de programas para la protección de
riesgos para la salud, promoción de la salud y prevención de enfermedades,
deficiencias y lesiones.
III. Prestaciones en el ámbito de la atención especializa da no comprendidas e n el apartado anterior y que la Ad ministración Penitenciaria asegura a través de los organismos sanitarios públicos del Sistema Nacional de Salud.
La atención médica especializada a los internos de los centros penitenciarios
se presta a través de los servicios de salud dependientes de los organismos gestores
del Sistema Nacional de Salud.
IV. Prestación ortoprotésica. La prestación ortoprotésica comprende los implantes quirúrgicos, las prótesis
externas, las sillas de ruedas, las prótesis y las ortoprótesis especiales.
V. Prestación farmacéutica y de productos dietéticos. La prestación farmacéutica comprende los medicamentos, productos
dietéticos, productos sanitarios y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los
pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis
precisas según sus requerimientos individuales, durante el período de tiempo
adecuado y al menor coste posible. Esta prestación se regirá por lo dispuesto en la
Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y
productos sanitarios, Reglamento Penitenciario y demás disposiciones aplicables y se
proporcionará de acuerdo con los criterios establecidos en la Guía
Farmacoterapéutica de Instituciones Penitenciarias. En cualquier caso, se tendrán en
consideración los dictámenes técnicos de la Comisión Central de Farmacia de
Instituciones Penitenciarias
VI. Prestación de transporte sanitario La Administración Penitenciaria asegura el desplazamiento en un transporte
sanitario, tanto por causas clínicas como administrativas, de enfermos, discapacitados
o personas que presenten una situación particular que impida o desaconseje la
utilización de los medios ordinarios de conducción.
VII. Actividades médico-sanitarias específicas derivadas de la aplicación de la legislación y otras normativas penitenciarias.
El régimen interior de los establecimientos penitenciarios requiere la
participación de los servicios sanitarios en situaciones especiales. Esta participación
13
tiene como objetivo la salvaguarda de la salud de los internos cuanto ésta pueda verse
comprometida por la aplicación de medidas de tipo administrativo o disciplinario
propias del medio. Se incluyen en este apartado los informes y certificaciones médicas
que han de ser realizados a petición de los internos o de las autoridades
administrativas o judiciales.
1. Examen médico al ingreso en un centro penitenciario de régimen ordinario y
apertura de la Historia Clínica.
2. Participación médica en la aplicación de medidas disciplinarias.
Comprende el examen previo a la aplicación de sanciones de aislamiento, los
exámenes médicos derivados de la aplicación de los medios coercitivos previstos
reglamentariamente y la visita periódica a los internos sometidos a aislamiento
disciplinario o en régimen especial.
3. Prevención del suicidio.
Participación de los servicios sanitarios en las actividades regladas multidisciplinares
conducentes a la prevención del suicidio en el medio penitenciario.
4. Seguimiento y control clínico de las situaciones de ayuno voluntario.
5. Inicio del procedimiento de excarcelación por enfermedad muy grave o terminal.
6. Emisión de certificados e informes.
7. Cuantas nuevas disposiciones legales aparezcan en materia de atención sanitaria
que sean responsabilidad de los servicios sanitarios de las prisiones.
VIII. Atención a menores Los niños menores de tres años pueden permanecer, previa autorización, en el
interior de los centros penitenciarios acompañando a sus madres.
Al tratarse de personas en libertad a todos los efectos, la Administración Penitenciaria
asegura su acceso a los servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud u otros a
los que tuviera derecho. En cualquier caso, la Administración Penitenciaria asegura la
dispensación de la medicación prescrita y la atención a situaciones de urgencia.
IX. Atención en Centros de Inserción Social y Unidades Externas de Madres. La normativa penitenciaria vigente establece que los internos en régimen
abierto recibirán la asistencia que precisen a través de la red sanitaria pública
extrapenitenciaria, correspondiendo a los trabajadores sociales orientar a los internos
y facilitar los trámites necesarios para la utilización de dicha red sanitaria.
La Administración Penitenciaria debe velar para que los internos utilicen
correctamente estos servicios y cuiden su salud.
“Las Unidades Externas de Madres estarán fundamentalmente orientadas a la
Comunidad, para que puedan acceder a los siguientes servicios necesarios para los
niños: centro sanitario, ambulatorio u hospital comarcal; escuelas infantiles y colegios
públicos; zonas de recreo, etc...“
"Los niños y niñas, obviamente, no se encuentran sujetos a ninguna medida de
sujeción legal. Se trata de organizar la vida cotidiana de los menores de manera que
tengan las máximas oportunidades de salir al exterior y compartir todas aquellas
actividades propias de la infancia.”
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SESIÓN 3. COMUNICACION, INFORMACION SANITARIA Y SEGURIDAD
3.1.- HABILIDADES DE COMUNICACIÓN. Josune Caminos.
Centro de Salud de Basauri-Urbi. Bilbao.
La comunicación constituye una parte importante de las habilidades de las
profesiones sanitarias de no menor envergadura que las habilidades clínicas. No es
algo que depende de la manera de ser de cada profesional sino una disciplina
susceptible de enseñarse, aprenderse y evaluarse. El uso efectivo de habilidades de
comunicación beneficia tanto al profesional como a sus pacientes. Repercute en una
mayor confianza médico-paciente, en una mayor adherencia al tratamiento, en una
disminución de las prescripciones terapéuticas, en mejores resultados clínicos y en
una disminución de las demandas en contra del profesional. En general mejora el nivel
de satisfacción permitiendo al profesional reducir el síndrome del burn-out.
No se trata solamente de mejorar aspectos psicológicos de la relación. Existen
estudios clínicos que demuestran que mejorando la comunicación en aspectos
específicos mejoran también los resultados fisiológicos. Ej.: mejoría de las glucemias
en pacientes diabéticos cuyos médicos aprendieron habilidades de comunicación.
Un estudio clásico es el Headache Study realizado en neurología ambulatoria
en el cual se demostró que el factor más importante en la mejoría de la cefalea crónica
no fue un diagnóstico claro, ni la prescripción de fármacos efectivos, sino la
percepción por parte del paciente que había tenido la oportunidad de contar su historia
y de discutir sus preocupaciones y creencias.
Estos estudios dan a la comunicación efectiva un rango terapéutico.
A partir de ahora me voy a referir a la prim era entrevista médica en el med io penitenciario.
El artículo 20 del reglamento penitenciario determina que todos los presos
deberán ser examinados por el médico a la mayor brevedad posible.
Esta primera entrevista es crucial para la construcción de las entrevistas sanitarias
posteriores y también para establecer las relaciones futuras del paciente con todo el
resto de estructura penitenciaria (resto de profesionales, funcionarios de seguridad y
resto de internos)
Tiene una característica especial que la diferencia de cualquier otra entrevista
sanitaria y es su naturaleza no voluntaria. En general en cualquier otra fase de la
relación médico-paciente vamos a contar con la voluntad del paciente, pero no en este
caso. Es más, el paciente no la ha solicitado y posiblemente desearía que nunca
tuviera lugar. Nos vamos a encontrar con un paciente como poco enfadado, quejoso,
atemorizado en muchos casos y con pocas o ninguna gana de colaborar con aquellas
normas de una institución a la que tiene miedo.
Una dificultad que podemos encontrar en esta y en sucesivas entrevistas es la
barrera idiomática. Son pacientes que en ocasiones proceden de países y culturas
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muy diferentes. Actualmente contamos con traductores telefónicos. Hasta hace poco
nos valíamos de la colaboración de internos bilingües. En cualquiera de las dos
modalidades de traducción hay que tener en cuenta la pérdida de información incluso
en el lenguaje no verbal. Ej.: matices de palabras, entonación
Otra dificultad sobreañadida que encontramos con cierta frecuencia es la
presencia de alteraciones psiquiátricas que en otro contexto las identificaríamos como
tales sin dificultad, pero que en este medio pueden conducirnos a planteamientos
erróneos.
En el establecimiento del contacto inicial además del saludo al paciente y la
obtención de sus datos de filiación, debemos presentarnos y explicar la naturaleza de
la entrevista, ya que el paciente no nos conoce, no sabe quiénes somos ni qué lugar
ocupamos dentro de la institución. No debemos olvidarnos que el paciente ha sido
atendido previamente por los funcionarios de seguridad que también le han tomados
sus datos de filiación y le han explorado-cacheado a él y a sus pertenencias con otros
motivos.
Debemos iniciar la entrevista con preguntas abiertas, dando la oportunidad al
paciente de mostrarnos sus preocupaciones más acuciantes que en ocasiones son
médicas, pero en otras ocasiones son de otra naturaleza. Ej. el acceso a tratamientos
crónicos, posibilidades de comunicación con familiares etc. Debemos escuchar sin
interrupción y anticipar aquellas respuestas que tranquilicen al paciente y nos permitan
avanzar a otras fases de la entrevista.
RECOGIDA DE INFORMACIÓN.
En la primera entrevista realizaremos la historia médica del paciente
recogiendo antecedentes personales y familiares y realizaremos una anamnesis por
aparatos.
Debemos recoger datos concretos sobre varios temas de interés.
1- Aquellos datos sobre drogodependencias. Para recogerlos haremos
preguntas cerradas y serán datos concretos y concisos. La importancia de estos datos
excede la evaluación de este problema en el paciente y la aplicación de tratamientos
adecuados, ya que en muchas ocasiones deberemos informar al juzgado sobre esta
problemática. Muy pocos pacientes son evaluados por el médico-forense antes de su
ingreso en prisión.
2- Aquellos datos sobre enfermedades infecto-contagiosas activas, sobre todos
aquellas cuyo contagio se produce por vía aérea o por contacto ej.: Tuberculosis
pulmonar, varicela, sarna y otras parasitosis para adoptar las medidas terapéuticas y
preventivas oportunas. Estos datos nos protegen a nosotros y al resto de colectivos
que van a entrar en contacto con el paciente. Ej.: resto de funcionarios, resto de
internos.
3- Evaluaremos el riesgo de suicidio. Hablaremos de esta posibilidad
abiertamente. Difícilmente lo podremos evaluar atendiendo solamente a los factores
de riesgo sin nombrarlo directamente. La primera entrada en prisión es una situación
muy estresante en si misma a la que hay que añadir aquellos motivos que han
conducido a dicha entrada (naturaleza del delito) aquellos datos personales que
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concurren en dicha entrada (enfermedad, drogodependencia, miedo al síndrome de
abstinencia) y aquellos datos familiares (familiares enfermos o dependientes). A todo
ello hay que sumarle en ocasiones situaciones que el paciente mantenía ocultas y que
quedan al descubierto con la entrada en prisión (drogodependencias, deudas, etc.) y
que producen vergüenza y miedo.
Es importante conocer el delito por el que se ingresa en prisión. Aunque en
ocasiones no concuerda el tipo de delito con el grado de estrés, un delito como el
homicidio o la violación son mucho más generadores de estrés que otros como el
robo. No debemos emitir juicios de valor sobre dicho delito.
Además de todo esto recogeremos datos sobre sus padecimientos y
tratamientos actuales.
Durante la esta fase de recogida de datos debemos ser nosotros los que
mantengamos el control sobre el tiempo y sobre el foco de la entrevista.
EXPLORACIÓN
En la fase de exploración deberemos tener en cuenta la idiosincrasia cultural y
religiosa del paciente y tratar de encauzarla sin ser agresivos ni despreciativos sobre
las creencias religiosas y culturales del paciente. Ej.: musulmanes y mujeres, ciertos
objetos-adornos de contenido religioso de los que no se pueden desprender.
Durante la exploración recogeremos datos basales y los evaluaremos según
las circunstancias sabiendo que muchos de ellos cuando no todos estarán
contaminados pos la situación. Tomaremos decisiones terapéuticas en función de la
circunstancia. Ej.: no modificaremos ni instauraremos un tratamiento antihipertensivo
en función de las cifras de T.A., pero si actuaremos ante una emergencia hipertensiva
en un paciente con antecedentes de angina.
Tras la recogida de la información y de datos clínicos informaremos al paciente
sobre los problemas detectados y qué actitud sobre ellos se puede tomar, señalando
aquellos pasos que puede ir tomando el propio paciente y como los puede desarrollar
en el centro penitenciario. También informaremos sobre aquellos programas de salud
en los que puede participar y cómo. Daremos información sobre el tratamiento que va
a recibir, sobre los fármacos que le damos y su equivalencia con los que ya utilizaba,
sobre fármacos que no puede tener porque así lo determina el reglamento y cómo
obtenerlos.
Daremos oportunidad al paciente a formular preguntas concretas sobre
procesos concretos ej.: horario de comidas, posibilidades de aseo, posibilidades
dietéticas, posibilidades de comunicación con el exterior. Cuando podamos le
daremos respuestas y si no le remitiéremos al profesional que se las pueda dar.
Para cerrar la primera entrevista debemos hacer un breve resumen y clarificar
el plan establecido ej.: cuando realizar el análisis de sangre, cuando le vamos a
vacunar, cómo le vamos a gestionar aquellas consultas que tiene pendientes y
verificaremos con él su acuerdo sobre los pasos a seguir.
Por último informaremos al paciente cómo poder acceder de nuevo al servicio
sanitario, horarios, disponibilidad y posibilidades de atención urgente.
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Si durante esta primera entrevista hemos hecho bien nuestro trabajo habremos
establecido las bases de la relación médico-paciente y habremos proporcionado
sosiego a éste para que pueda iniciar sus relaciones con el resto de integrantes de la
institución.
En dos palabras para aquellos que estén pensando en trabajar por primera vez
en un centro penitenciario y sientan temor, el miedo ya lo ponen los pacientes.
3.3.- SEGURIDAD Y AUTOPROTECCIÓN. Luis Larrea.
Centro Penitenciario de Araba/Alava. Vitoria-Gasteiz
El personal sanitario que desarrolla su actividad profesional en el marco penitenciario
está sometido a una serie de peculiaridades derivadas de las características de los
pacientes y del contexto psicoambiental (institución total) donde desarrolla su actividad
profesional que le han hecho históricamente sujeto potencial de amenazas, ataques y
agresiones, tanto dentro como fuera del centro penitenciario.
Si en el pasado la amenaza provenía esencialmente de las personas presas,
actualmente la aparición de la delincuencia organizada en todas sus modalidades,
hace que se haya convertido en un fenómeno más complejo de abordar.
La finalidad de la presentación es reflexionar sobre los conceptos de SEGURIDAD Y
AUTOPROTECCIÓN es decir: conocer los riesgos inherentes a nuestra profesión,
revisar los procedimientos de intervención e integrar en nuestra conducta pequeños
hábitos útiles para minimizar los referidos riesgos.
Los riesgos los podemos analizar en función del AGENTE DEL DAÑO, vamos a
intervenir sobre internos con trastorno mental, intoxicados, emocionalmente alterados,
con alta impulsividad. LA SITUACIÓN, si la intervención se realiza en la consulta
médica, en la celda, en zonas comunes, la presencia de internos son variables que
también va a modular la gravedad del incidente.
Interior del Cetro Penitenciario. Pese a los sistemas de seguridad arquitectónicos, electrónicos o personales que de
manera preventiva están presentes en todo centro penitenciario se producen
frecuentemente situaciones potencialmente peligrosas y que requieren intervenciones
de los profesionales sanitarios, bien por estar recogido en la norma legal, o por
criterio clínico y que se realizan en situaciones de crisis. De entre ellas podemos
señalar:
Autolesiones (cortes, ingestión de objetos...) reflejo de un malestar interior de una
protesta, una amenaza, en definitiva un medio de presión para el logro de un propósito
secundario.
Resistencia pasiva al cumplimiento una orden, que puede derivar en
resistencia activa y finalizar en agresión al profesional
Peleas entre internos, que pueden ser individuales o colectivas.
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Establece el Art.72RP. la obligación de control médico para la aplicación de
determinados medios coercitivos (aislamiento, sujeción mecánica, aerosoles).
Medios que se utilizan solamente en situaciones de auto o heteroagresividad.
Control de internos que cumplen sanciones de aislamiento. Limitaciones
regimentales Art. 75 RP.
Atención a los internos que ingresan en el centro bien de otro centro bien de
libertad..
Atención a los internos en régimen cerrado (internos inadaptados al régimen
ordinario )
Estas intervenciones se puede producir en escenarios diferentes y que hay que
valorar de cara a la actuación:
- que el interno colabore u ofrezca resistencia a dejarse curar.
- Localización en la celda o en zonas comunes, en presencia o no de otros
internos.
- Que sea necesario el traslado del interno.
- Características especiales del interno.
PROCEDIMIENTOS: Medidas de seguridad genéricas:
- Se debe intervenir siempre acompañados de funcionarios de vigilancia, en la
mayoría de los casos con presencia del Jefe de Servicios.
- Aislar el incidente, evitar la formación de grupos d internos.
- Mantener las distancias de seguridad que equivale a la longitud de un brazo y
medio.
- Es muy importante mantener en todo momento una correcta posición de
equilibrio.
- Intervención en celda: Nos fijaremos si el interno porta algún objeto punzante,
arrojadizo o algún producto irritante. Miraremos también si el suelo está en
condiciones normales o han arrojado sobre él agua jabonosa. Le daremos alguna
instrucción para ver si obedece/colabora. Nos situaremos fuera del alcance de
ventanas o estructuras con las que nos pueda golpear.
- Traslado de un interno: Si el interno es acompañado por funcionarios. El
sanitario conviene que le hable con el interno para evitar que entre en una escalada
de pensamientos y emociones negativas
Autolesiones: Si se produce fuera de la celda, se busca dirigir al interno a una zona restringida
donde actuar. Si se produce dentro de la celda se valorará el traslado a la consulta.
Si el interno se resiste a ser curado es conveniente que éste permanezca sentado,
con presencia de funcionarios a su espalda, envolviéndole y que el médico y
enfermero actúen desde una posición superior (de pie). Nos fijaremos si el interno
porta algún objeto punzante, arrojadizo y nos situaremos fuera del alcance de
ventanas, hueco de escaleras...
En caso de que la autolesión fuera grupal (práctica actualmente poco habitual) se
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pondrán en funcionamiento todas las habilidades sociales y la separación de los
integrantes del grupo. Agresiones: - Antes de intervenir confirmaremos que no llevan armas.
- Si no están separados no nos colocaremos en medio de los contendientes, les
controlaremos por la espalda..Ya que nos pueden golpear.
- Procuraremos hablar, intentando tranquilizarles. Si se les habla y están atentos a lo
que decimos, no piensan, si no piensan, no actúan.
ES PROBABLE QUE CUANDO ATENDAMOS A UN INTERNO POR APLICACIÓN
DE AISLAMIENTO TODAVÍA ESTÉ EN ESTADO EMOCIONAL DE IRA
(potencialmente agresivo).
EXTERIOR DEL CENTRO PENITENCIARIO: En el exterior del centro pueden producirse encuentros casuales, más o menos
incómodos con ex internos. Normalmente estos encuentros no suelen ser
desagradables ni resultar conflictivos.
Toda acción que pudiera realizarse desde grupos de delincuencia organizada sobre
un trabajador fuera del centro , exige a los agresores previamente conocer a la
víctima y tener información, por lo que la mejor medida de autoprotección es la
DISCRECIÓN.
Ante cualquier sospecha de estar siendo vigilado, o ante cualquier incidente derivado
de la condición de trabajador penitenciario ponerlo en conocimiento del subdirector de
seguridad del centro a fin de tomar las iniciativas pertinentes.
En todos los centros penitenciarios hay manuales de autoprotección a disposición de
los trabajadores.
4. ATENCION SANITARIA
4.1.- UN PROYECTO DE ATENCIÓN PRIMARIA PARA EL CENTRO DE SALUD PENITENCIARIO
Miren Ormaetxea Legarreta Comarca Bilbao de Atención Primaria
Sin duda estamos ante un reto, un cambio en el entorno externo que se está
transformando en una Oportunidad. Una oportunidad para la Sanidad Pública.
Estamos hablando de la incorporación de los servicios sanitarios penitenciarios de la
CAPV a distintas organizaciones de Atención Primaria de Osakidetza.
El 28 de junio de 2011, el Gobierno Vasco aprueba a través del Decreto
140/2011, de 28 de junio, el Acuerdo de 22 de junio de 2011 de la Comisión Mixta de
Transferencias sobre traspaso de funciones y servicios de la Administración del
Estado a la Comunidad Autónoma del País Vasco en materia de sanidad
penitenciaria.
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Este Decreto se hace realidad a través del acuerdo del Consejo de
Administración de Osakidetza del 29 de junio de 2011 en el que se recoge la
integración en las organizaciones de servicios de Osakidetza de los recursos
provenientes de la transferencia en materia de sanidad penitenciaria.
En este sentido se decide adscribir a la Organización de Servicios Comarca
Araba los recursos materiales y humanos ubicados en el centro penitenciario de
Nanclares de la Oca, a la Organización de Servicios Comarca Gipuzkoa- Este
(actualmente Gipuzkoa) los ubicados en el centro penitenciario de San Sebastián y
finalmente a la organización de servicios Comarca Bilbao los ubicados en el centro
penitenciarios de Bilbao. Los tres servicios se adscriben a Organizaciones de Atención
Primaria.
Dentro de las funciones que asume la Comunidad Autónoma del País Vasco
en el proceso de la transferencia está el “garantizar los derechos de los internos como
usuarios de los servicios de salud, la accesibilidad de este colectivo a los recursos
sanitarios, la calidad de las prestaciones sanitarias penitenciarias y la equidad en el
acceso”. Y aquí reside una de las claves para que sea la Atención Primaria la que
asuma este rol de prestación del servicio.
En el ámbito sanitario público tanto los Hospitales como la Atención primaria
compartimos características como:
Gratuidad: libre de costo directo para el ciudadano.
Coordinación: necesaria pues compartimos paciente
Equidad: la práctica de la atención sanitaria, y por tanto también en Atención
Primaria, no puede ser entendida al margen de determinados valores deontológicos y
éticos como son la justicia, la autonomía, la accesibilidad en cuanto a equidad, gestión
coherente, transparente, eficiente, responsable y ética.
Compromiso: una Atención Primaria fuerte supone mayor efectividad sanitaria con
menor coste económico, al permitir detectar los problemas precozmente en el enfermo
(reduciendo la necesidad de la derivación de pacientes a especialistas y de
intervenciones costosas y complicadas), y en la ciudadanía, al tratar a un mayor
número de personas, desde cerca (accesibilidad), y conociendo (personalización) al
paciente y a la comunidad
Calidad: gestión y prestación basada en procesos estructurados y evaluados
¿Qué más ofrece la Atención Primaria?
• Accesibilidad: Sin barreras de tipo geográfico, económico o cultural. la
Atención Primaria supone actuar sanitariamente sobre el paciente, y ejercer sobre él
una atención personal, individual, completa y a largo plazo, mientras que la Atención
Especializada enfatiza el diagnóstico y centra la atención en los trastornos específicos,
en la enfermedad.
• Continuidad: A lo largo de toda la vida. Relacionada también con los efectos
negativos de la parcelación de la atención sanitaria, la continuidad como seña de
identidad, (sitúa a la Atención Primaria en el papel de terapeuta-asesor-director de
orquesta en el plano espacio-temporal de la vida en salud del ciudadano).
21
• Integralidad: Asunción de labores no solo curativas, sino también preventivas
y de promoción de la salud. Es una de las responsabilidades y señas de identidad más
importantes en Atención Primaria.
Por tanto, estamos ante un enfoque de atención desde la Globalidad e
Integralidad de la persona, es decir un enfoque poblacional en el que la Atención
primaria actúa en los distintos ámbitos de la vida del ciudadano.
Así la LEY 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema
Nacional de Salud define la atención Primaria como:
“Atención primaria es el nivel básico e inicial de atención al paciente, que
garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del
paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos.
Comprenderá actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención
de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así
como la rehabilitación física y el trabajo social”.
Y así también, las tres Organizaciones de Servicio que tienen entre sus centros
de salud uno de Atención penitenciaria, recogen en su Misión todos estos
componentes de la Atención Primaria.
¿Cómo haremos que este concepto de la atención primaria y su desarrollo entre
y se asiente en la dinámica de los nuevos centros?
Las distintas organizaciones de Servicios de Osakidetza, y entre ellas la
Comarca Araba, Comarca Bilbao y Comarca Gipuzkoa tienen consolidado su sistema
de Gestión y para ellos ha tomado como referencia el Modelo de Excelencia para la
Gestión EFQM.
Este Modelo se basa en la siguiente definición:
Los resultados de una Organización, en sus Clientes, Personas, y en la
Sociedad en la que actúa, se logran mediante un Liderazgo que dirija e impulse la
Política y Estrategia, y que se hará realidad a través de las Personas, las Alianzas y
Recursos y los Procesos.”.
Así, en el caso de las organizaciones de Atención Primaria, tienen definidas
tanto estrategias comunes, como un mapa de Procesos que define la prestación del
servicio a sus ciudadanos.
Este es el ámbito de actuación a través del que las distintas organizaciones
han de integrar en su estructura a los tres centros de salud penitenciaria transferidos.
Para ello se plantean distintas líneas de trabajo y en este caso haremos referencia a
las ya iniciadas en Comarca Bilbao:
1. Analizar la interrelación entre los procesos del mapa de procesos de Comarca
Bilbao y las actividades que se realizan en Urbi –Basauri (denominación de nuestro
centro de salud penitenciario) y plantear la adaptación necesaria teniendo en cuenta
las especificidades del nuevo ámbito de trabajo y de los ciudadanos a los que
prestaremos servicio en él.
2. Analizar la aplicabilidad de las líneas estratégicas del marco asistencial
aplicables al ámbito de Urbi-Basauri.
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En el caso de la Comarca Bilbao se realiza un primer análisis de los procesos
por parte del equipo de gestión y tras la recogida de información pertinente por parte
de los profesionales del nuevo centro a través de su responsable, se realiza un primer
acercamiento a las adaptaciones necesarias
1.- PROCESOS ASISTENCIALES COMARCA BILBAO:
Asistencia Consulta Agudos: Se plantea la importancia de la aplicación del
procedimiento de Vigilancia epidemiológica, y se plantea como nueva línea de trabajo
la Continuidad de Cuidados de los pacientes al salir del centro penitenciario
Asistencia Consulta Crónicos: Proceso que en el caso del centro penitenciario
de Urbi - Basauri puede tener menor incidencia por el carácter temporal de la estancia
de los pacientes en él, y la oportunidad de su seguimiento.
Asistencia Consulta Preventiva: De especial relevancia y necesaria adaptación
el reconocimiento sanitario al ingreso, la atención a internos aislados o sancionados,
etc. Se plantea como servicio a valorar el análisis del estado de los alimentos
Asistencia Urgencias: Implantación del proceso de Emergencia en el centro
estando los profesionales asistenciales. Redefinición de la asistencia duranteGuardias
Localizadas
Pruebas Complementarias
Gestión Muestras Biológicas
Intervención Comunitaria: Línea de trabajo en fomento de hábitos saludables.
Coordinación con otros agentes de salud en aspectos psicosociales
Gestión de Almacén: Farmacia
Formación y Docencia e Investigación
Apoyo a Gestión del Centro (apoyo administrativo y gestor, gestión de
citaciones, gestión ambiental, gestión de Recursos Humanos)
Farmacia (desde el punto de vista de calidad de la Prescripción)
Gestión del centro: Diseño del Plan de Gestión del centro, adaptando objetivos
e indicadores
2.- LÍNEAS DE TRABAJO ESTRATÉGICAS y ASISTENCIALES:
En este ámbito, se plantea la implantación de distintas líneas de trabajo
consideradas estratégicas por la organización He aquí algunas de las iniciadas y en
proyecto:
Telemedicina: en concreto se plantea el desarrollo de consultas no
presenciales de Teledermatología, Endocrinología, Hematología y Consultas virtuales
con aquellas especialidades más demandadas en función de la patología más
prevalente en centro.
TAO capilar: Técnica de punción capilar para pacientes en programas de
anticoagulación.
Cirugía Menor: la Comarca Bilbao cuenta con un servicio de cirugía menor
acreditado para la Docencia que puede posibilitar la formación de los nuevos
profesionales con el objetivo final del implantar el proyecto en el nuevo centro una vez
adecuadas las infraestructuras al efecto.
23
Docencia MIR: habilitando su acreditación formal para la rotación formativa de
médicos residentes de Medicina Familiar y Comunitaria, y reconociendo la oportunidad
de compartir los conocimientos por parte de los profesionales facultativos, como lo
hacen otros Centros de Salud acreditados al efecto.
Este proceso de implantación, requiere además de otros aspectos clave para
asegurar su éxito: LIDERAZGO, COMUNICACIÖN y PARTICIPACIÓN
En tiempos de cambio, como en el que estamos inmersos, son los líderes
quienes deben asumir la responsabilidad de guiar a la Organización.
En este sentido, las Direcciones de las distintas organizaciones de Atención
Primaria han de posibilitar el desarrollo de las competencias de los nuevos líderes y
cada una de ellas deberá incorporarlos a sus procesos de evaluación de liderazgo En
el caso de la Comarca Bilbao, el proceso de liderazgo tiene su base en el proyecto
LIDERBIE, que posibilita la mejora de competencias a través de la evaluación de
aquellas a desarrollar por cada líder, estableciendo un plan individualizado para
conseguirlo.
Por otro lado es fundamental establecer una estrategia sistematizada de
Comunicación con el nuevo centro y los profesionales que lo integran. Estos han de
saber cuál es la razón de los cambios en la organización para poder compartirlos y
participar en ellos y para ello es necesaria una actitud de cercanía y accesibilidad por
parte de la organización de servicios: presencia del equipo de gestión en el nuevo
centro para desplegar y revisar los Planes de Gestión Comarcales, reuniones de
cuadros de mando de seguimiento de indicadores, etc. Proyecto…
Se trata de generar confianza y trabajo conjunto para responder a nuestra
misión, y por supuesto, aprender de lo desconocido
Por último hemos de incidir que cualquier proyecto tendrá éxito si conseguimos
que participen en su desarrollo todos los protagonistas.
Existen distintas herramientas de participación, algunas ya nombradas como el
trabajar como equipo conociendo el objetivo de la organización, la posibilidad de
incorporarse en equipos de mejora o proyecto ya existentes en su organización de
servicios o proponer la creación de nuevos. Sin embargo existen otras herramientas
que están a disposición como herramientas de trabajo. Así en nuestras organizaciones
existen plataformas de gestión del conocimiento e innovación como EZAGUTZA, el
Foro de la Inspiración y HOBE4+ en las que todos los profesionales pueden participar
para compartir su conocimiento y sus ideas y aprender de los demás para mejorar la
organización.
El éxito de este proyecto depende de todos y es un reto de responsabilidad
social para los gestores que han devolver a la Sociedad lo que nos ha sido dado.
BIBLIOGRAFÍA:
LEY 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de
Salud
Ley de ordenación sanitaria de Euskadi
Decreto de estructura de Atención primaria
24
DECRETO 140/2011, de 28 de junio, por el que se aprueba el Acuerdo de 22
de junio de 2011 de la Comisión Mixta de Transferencias sobre traspaso de funciones
y servicios de la Administración del Estado a la Comunidad Autónoma del País Vasco
en materia de sanidad penitenciaria. Acta de la reunión del Consejo de administración de Osakidetza-Servicio vasco
de salud celebrado el 29 de junio de 2011
4.2.- TELEMEDICINA Joseba Portu.
Hospital Universitario de Alava. Vitoria-Gasteiz
Introducción:
La telemedicina no es sólo una tecnología más, sino probablemente un nuevo
sistema organizativo de la profesión sanitaria. Su utilización permite que las distancias
y tiempos entre la atención primaria y la consulta especializada se acorte.
La atención especializada en los Centros Penitenciarios (CP) se realiza menos
de lo indicado por razones que van desde las dificultades del traslado de los internos,
la no aceptación del interno por la falta de intimidad en el traslado y/o en la consulta y
la ausencia de especialistas que se desplacen a los CP.
Con la telemedicina se consigue realizar la consulta con el especialista, pero
sin necesidad de desplazamiento del paciente, ya que disponemos de la tecnología
necesaria para poder comunicar al paciente, al médico de familia y al especialista de
forma simultánea y con imagen en directo.
De esta manera, el médico de familia expone al especialista su consulta,
pudiendo aportar información más concreta que en una hoja de interconsulta, y el
diagnóstico o tratamiento del especialista le llega al momento, haciéndole partícipe del
proceso. En cuanto al paciente, experimenta la relación entre los dos niveles
asistenciales de forma ágil y evitando burocracia, traslados,…
¿Por qué usar la telemedicina en los Centros Penitenciarios?
1- Facilitar el acceso al especialista: Dada la especial característica de los CPs, por su carácter cerrado, hace que sea
muy complejo el acceso a consulta especializada por la especial burocracia que se
debe realizar.
Con la telemedicina, rompemos ese bloqueo y hacemos mucho más fácil la relación
del paciente encarcelado con su médico especialista al prescindir de problemas de
seguridad, de la conducción por la Ertzaintza,
2- Optimización de tiempo y recursos: La pena privativa de libertad de los internos hace necesario el traslado a las consultas
del especialista con custodia policial, en nuestro caso de la Ertzaintza. Cada traslado
25
supone un elevado gasto económico así como de infraestructura (coche o furgoneta
policial) y de personal (agentes de la Ertzaintza).
El traslado de un paciente a una consulta hace necesario el desplazamiento de un
coche patrulla con dos agentes de la Ertzaintza.
El tiempo mínimo empleado por dicha patrulla con cada consulta es de unas 2 o dos
horas y media.
Es fácil de entender que lo anteriormente expuesto entraña un elevado coste
económico para las arcas de la Administración que, con la telemedicina, desaparece
por completo.
Hay que decir también que, en ocasiones, se han de suspender consultas por la no
disponibilidad de agentes (juicios, necesidades de la Ertzaintza…).
3- Evitar problemas de seguridad: Al realizarse, con la telemedicina, la consulta desde el C.P. se ahorran los potenciales
problemas de seguridad que acarrea todo traslado extrapenitenciario de cualquier
paciente en situación de privación de libertad. Desde la Ertzaintza se apunta que, de
esta manera, se descartan posibles incidencias como la posibilidad de organizar
fugas, emboscadas o la problemática que puede suponer el traslado de presos
especialmente peligrosos.
4- Evitar la “exposición” del paciente: Cuando uno de nuestros pacientes acude a una consulta extrapenitenciaria, ha de ir
custodiado por dos agentes de la Ertzaintza, llevando esposas, mientras permanece
en las dependencias del hospital o Centro de Salud donde se va a realizar la consulta.
Mediante la telemedicina evitamos que el paciente se exponga al “bochorno” o
vergüenza que supone acudir esposado y custodiado por la Ertzaintza a las salas de
espera y ser visto por el resto de pacientes que esperan su turno.
De hecho, un porcentaje considerable de los internos rehúsan acudir a la consulta del
especialista para evitar ser reconocidos o simplemente para ahorrarse el mal trago de
pasearse esposados por las salas de espera.
De la misma manera, mejoramos claramente la confidencialidad del acto médico al
evitar la presencia de los agentes de la Ertzaintza dentro de la consulta.
No obstante, hay que remarcar en este apartado los aspectos ético-legales asociados
a la telemedicina ya que, el uso de las nuevas tecnologías en medicina proporciona
beneficios tangibles para los pacientes, profesionales y sistemas sanitarios, pero
también puede presentar inconvenientes importantes, entre ellos los referentes a
confidencialidad de datos, responsabilidad y privacidad del paciente.
5- Colaboración entre niveles asistenciales: En los pocos meses en los que venimos desarrollando este programa en el Centro de
Salud Zaballa-CP, hemos podido constatar la riqueza que supone tanto para el
paciente, como para los distintos profesionales las consultas por telemedicina.
En primer lugar, el paciente, comprueba como su problema de salud es tratado
simultáneamente por su médico de familia y por su médico especialista, haciéndole
26
también a él partícipe de esta actuación. Y, en segundo lugar, se establece una
relación fluida entre los médicos de familia del Centro de Salud-CP y los especialistas
del Hospital.
6- Calidad asistencial Diversos estudios científicos nos muestran cómo las diferencias entre la telemedicina
y la medicina convencional no fueron estadísticamente significativas, por lo que nos
aseguramos de que la calidad asistencial sea la deseada.
7- Motivación para el paciente Muchos de nuestros pacientes se caracterizan por ser reacios a seguir las
indicaciones médicas. Debemos ser especialmente tenaces con aquellos que padecen
patologías que necesitan tratamientos crónicos (infección VIH, VHC…) y que, en
ocasiones, no tienen una buena adherencia al tratamiento.
Consideramos que las consultas por telemedicina y el contacto a tres bandas
paciente-médico de familia-especialista supone un extra de motivación para conseguir
los objetivos terapéuticos planteados
La consulta convencional o “standard” se ofrece en los casos en que la
Consulta por Telemedicina no resuelve el caso o se necesiten exploraciones
complementarias o deseo del interno.
Objetivos de la consulta de telemedicina en los Centros Penitenciarios:
1- Facilitar el acceso a la atención especializada en consulta programada.
2- Reducir la demora en la atención especializada.
3 Optimizar la relación médico de familia/especialista, con el consiguiente
beneficio para el paciente.
4 Mejorar la capacidad resolutiva del personal sanitario de las prisiones. Mejorar
la formación continua de los profesionales sanitarios por la interrelación que se
establece entre el especialista y el médico de familia y enfermería.
5 Establecer una consulta “on line” o en tiempo real.
6 Motivar al paciente para una buena adherencia al tratamiento.
7 Disminuir las salidas de presos a consultas especializadas.
8 Reducir la cancelación de consultas.
9 Mejora de la intimidad en las consultas.
10 Mayor satisfacción de los internos.
Especialidades. Ámbito de actuación:
- Medicina Interna/Infecciosas.
- Traumatología.
- Psiquiatría.
Revisión de procesos crónicos y estabilizados.
Abordaje psicoeducativo orientado a la prevención del suicidio.
- Dermatología: apoyada con la toma de imágenes con fotografía.
- En general cualquier consulta que suponga un seguimiento de tratamientos
crónicos.
- Consultas para conocer los resultados de pruebas complementarias.
Encuestas de satisfacción:
De los 34 primeros pacientes atendidos por telemedicina, se realizó
encuesta de satisfacción a 22. De los 12 restantes, dos se negaron a realizarla y el
resto no se encontraban ya en este Centro por haber recibido la libertad o haber sido
trasladados a otro Centro penitenciario.
¿Cuál es tu grado de satisfacción general con la Telemedicina?
¿Volverías a utilizar este servicio?
Conclusiones:
.Reducción de costes asociados y de los problemas de seguridad en los traslados de
los pacientes.
Mejora de la confidencialidad.
Se facilita el acceso a la consulta del especialista.
Feed back positivo entre el médico de familia y el especialista con formación
continua durante la teleconsulta.
Se consigue una motivación extra para la adherencia al tratamiento.
Grado de satisfacción elevado tanto en pacientes como en profesionales.
Bibliografía
27
28
* Rafael Canto Neguillo. [Telemedicina: informe de evaluación y aplicaciones en
Andalucía]. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA).
2000
* Currell R, Urquhart C, Wainwright P, Lewis R. Telemedicina versus atención al
paciente cara a cara: efectos sobre la práctica profesional y los resultados de la
atención a la salud (Revisión Cochrane traducida). En: La biblioteca Cochrane Plus,
2007 número 2.
4.3.- EL PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN PRISIONES Isabel Pérez de San RomáN
Centro de Salud de Zaballa. Vitoria-Gasteiz. El papel de la enfermería en Prisiones, ha ido cambiando a lo largo de las dos
últimas décadas debido al cambio en el tipo de pacientes y a la patología emergente
Hace años el papel era casi exclusivamente asistencial, sobre todo atender
urgencias por lesiones infringidas a otros o a uno mismo. Era una enfermería basada
en el contacto humano y en el apoyo al enfermo, hasta llegar a ser en la actualidad
una enfermería integral para el paciente.
Hoy en día la práctica de la enfermería en Prisiones hace que los profesionales
que la desarrollan combinen los conocimientos de las ciencias de la salud y el arte en
los cuidados mediante la integración de conocimientos científicos, práctica clínica,
filosofía enfermera y grandes dosis de habilidades sociales.
La práctica de nuestra profesión en los Centros Penitenciarios se ve
condicionada seriamente por el ambiente “no sanitario” de la Institución en la que la
Organización de la vida diaria está presidida por la seguridad, por lo que es necesario
lidiar con restricciones de todo tipo: horarios rígidos, puertas cerradas, imposibilidad
de acceder al paciente donde y cuando quieras.
En nuestro trabajo planificamos y realizamos un entramado de cuidados en los
cuatro niveles de atención básicos existentes:
Fomento y promoción de la salud.
Prevención de la enfermedad.
Restablecimiento de la salud.
Acompañamiento al morir.
Fomento y promoción de la salud. Sobre todo accedemos al paciente a partir de su historia, por su patología o
sus características, para informarle de los medios que podemos poner a su alcance
para mejorar su situación sanitaria, explicándole de forma comprensible las ventajas o
inconvenientes de tomar una decisión u otra, cuales serían los riesgos de no consentir
un tratamiento o una técnica de enfermería o cuales serían sus ventajas y las posibles
consecuencias de una elección u otra.
Por supuesto además de esta acción tan directa y que realizamos
continuamente con cada paciente participamos, en colaboración con otros
29
profesionales de la prisión como médicos, psicólogos, educadores dando charlas
sobre algún tema concreto (tuberculosis, hepatitis, ETS, …).
Prevención de la enfermedad. La falta de prevención en las prisiones tiene repercusión en la salud de toda la
sociedad. Haciendo esta prevención se limita la transmisión de enfermedades entre
internos, así como desde estos a la población de fuera de prisión.
Cuando una persona entra en nuestra prisión puede venir de libertad o por
traslado desde otra cárcel. El médico le hace un primer reconocimiento al ingreso y a
partir de ahí, según lo que diga su historia clínica ya empezamos a aplicar
tratamientos si procede y a incluirlo en diferentes programas:
Extracción de sangre para conocer hematología, bioquímica y serología en la que
se incluye VIH, hepatitis B, hepatitis C y sífilis, salvo si la tiene ya hecha o han existido
prácticas de riesgo posteriores a la anterior serología.
Vacunación antitetánica (en la dosis que precise).
Vacunación Hepatitis B, si la serología nos indica que es procedente.
Prevención antituberculosa: Tras revisar su historia procederíamos a la aplicación
del Mantoux y su lectura.
Vacunación antigripal en su momento.
Comenzaríamos la vacunación antitetánica y de hepatitis B si es necesario así
como la PPD asegurándonos de registrar todo en la historia para poder seguir con
todo el proceso o para que todos estos datos, si el interno es trasladado de cárcel,
estén al alcance de los enfermeros de otros Centros y puedan continuar con las
siguientes dosis de vacunas y hacer de nuevo Mantoux cuando proceda si ha sido
negativo o seguir con los distintos pasos de la prevención de tuberculosis ( Rx tórax,
Baciloscopia, cultivo de esputos, quimiprofilaxis o tratamiento).
Estos programas de prevención son fundamentales en Prisión, por que no
podemos olvidar la mayor prevalencia de infecciones viricas en prisión y porque a
partir de ellos se puede pasar a la aplicación de otros tratamientos por parte de su
médico y en colaboración con los especialistas de su hospital de referencia, como
tratamientos antirretrovirales para VIH o para hepatitis C.
Restablecimiento de la salud. En los Centros Penitenciarios nos encontramos con pacientes con todo tipo de
patologías y con distinta capacidad para controlar el tratamiento de su enfermedad,
por lo que según cuales sean ambas actuamos de distinta forma a la hora de
proporcionales su tratamiento.
Pero hay que hacer una mención especial, por su elevada proporción a los
internos toxicómanos y a los internos con trastornos mentales bien por que los
presentan ya a su ingreso o por su exacerbación por su estancia en prisión o por
debutar tras el encarcelamiento.
Para abordar la atención a todos estos pacientes tenemos una organización
protocolizada del trabajo:
Cada enfermero tiene un módulo asignado y en él se ocupará de:
30
Vacunaciones: Administrar
Programar siguientes dosis
Registrar.
Prevención TBC: Mantoux: Aplicación
Lectura
Registro
Según resultados de la prueba seguiremos de siguientes forma. Si es negativo ( -)
programar el próximo según como sea el resto de la historia. Si es positivo (+) informar
a su médico para continuar con radiografía baciloscopia y cultivo de esputos,
quimiprofilaxis o tratamiento.
Control de pacientes crónicos: Vigilar su patología con los controles
correspondientes, proporcionándoles el tratamiento adecuado mensualmente y
animando la adherencia a dicho tratamiento.
Dentro de esta patologías y tratamientos crónicos hacemos seguimiento de:
Hipertensión
Hiperlipemias
Diabetes
Antirretrovirales
Tratamiento de Hepatitis C.
Cada día preparamos medicación que se reparte a diario ( unos 400 sobres) que
en su mayor parte son psicofármacos y también alguna medicación crónica para
pacientes que no son capaces de controlar ellos mismos de forma adecuada la toma
de su tratamiento. También preparamos y repartimos la medicación que el médico
receta en la consulta diária.
La mayoría de esta medicación se prepara en sobre que lleva la cantidad
necesaria para un día y con los medicamentos y sus dosis escritos en cada sobre, así
como el nombre del paciente. También tenemos parte de esos tratamiento separados
en dosis de mañana, tarde y noche y de los cuales nos aseguramos de su toma
observándola directamente.
Dos días a la semana realizamos extracciones de sangre solicitadas por los
médicos del centro o por los especialistas del Hospital de referencia, que es a donde
enviamos dichas muestras.
El enfermero que está de guardia se ocupa de:
Realizar las curas, los inyectables y técnicas de enfermería, como análisis de
orina, test de embarazo, ECG, control de huelga de hambre, y otras tareas
programadas para ese día, así como aplicar y programar lo que indican los médicos
en la consulta del día o los especialistas en consulta o en los informes de alta
hospitalaria.
Atender las urgencias en colaboración con el médico de guardia, que pueden ser
de todo tipo: Médicas
Psiquiátricas
Traumatismos
Autolesiones con fines suicidas o no, pero generalmente con
fines manipulativos o reivindicativos.
31
Registrar ingresos y salidas de prisión para ocuparse de que la historia clínica del
paciente llegue al sitio apropiado, así como de los cambios de módulo.
Contamos también con un módulo especial: Enfermería, donde están ingresados
los internos con patologías más discapacitantes o agudas, que requieren más
atención y cuidados. Podría decirse que es como un hospital en pequeño.
Acompañamiento a morir: No es algo que realice la enfermería en prisiones, porque los fallecimientos que
ocurren suelen ser súbitos: infartos, sobredosis, suicidios,... o suceden en el Hospital
de referencia.
Cuando hay una enfermedad grave e incurable el médico informa a la
institución y el Juez correspondiente puede proceder a su excarcelación antes del
fallecimiento.
CONCLUSIÓN: Como se puede ver en los Centro Penitenciarios tenemos un modelo
asistencial muy particular que no es un Centro de Salud, ni un Hospital, ni una
Residencia asistida, pero tiene una parte de todos ellos y además unas obligaciones
médico-legales, todo ello a realizar en un medio hostil en una Institución no sanitaria
cuyo principal preocupación es la seguridad.
5.- EDUCACION PARA LA SALUD Y TUBERCULOSIS
5.1.- EDUCACIÓN PARA LA SALUD Paulina Etxeandia.
Centro de Salud de Zaballa. Vitoria-Gasteiz
La Educación para la Salud se define (OMS 1983) como cualquier combinación de
actividades de INFORMACIÓN y EDUCACIÓN que nos lleven a:
Que las personas deseen estar sanas
Sepan como alcanzar la salud
Hagan lo que puedan individual y colectivamente para alcanzarla y mantenerla
Busquen ayuda cuando lo necesiten.
La Educación para la Salud es un proceso de comunicación interpersonal dirigido a
proporcionar las informaciones necesarias para un examen crítico de los problemas
de salud y a responsabilizar a los individuos y los grupos sociales en las decisiones de
comportamiento que tienen efectos directos o indirectos sobre la salud física y
psíquica individual y colectiva.
Todo ello encaminado a trasformar a los individuos y a la comunidad en sujetos
activos para responsabilizarles:
En la mejora de su estado de salud
32
En la utilización mas racional de los medios materiales y humanos y los avances
tecnológicos.
Así pues, la Educación para la salud debe ser siempre, y más en el medio
penitenciario, un instrumento más del trabajo cotidiano (transversal), tanto en la
consulta , como en el resto de actividades ( escuela, polideportivo, talleres
ocupacionales…).
Debe ser, igualmente, una parte indivisible de la relación entre usuario-sanitario.
Para estos logros, conviene remarcar que solo la información no cambia las
conductas. Éstas, solo se modificarán cuando los cambios sean percibidos como
importantes por el propio sujeto, esto es, que la comunicación resulte persuasiva.
Los modelos de intervención en educación para la salud clásicamente se han
definido como
Modelo Biomédico basado en la prescripción del tratamiento educativo en el
que el sanitario se sitúa en papel de experto y el usuario en el de informado, con
capacidad de decidir en relación a su salud. Es unidireccional e individual.
Modelo Preventivo, en el que la población diana es la comunidad, los
programas son diseñados por los sanitarios, teniendo en cuenta la aceptabilidad de
los programas por parte de los usuarios, con una comunicación bidireccional pero
asimétrica. (campañas de prevención de tabaquismo, VIH,vacunaciones…)
Son campañas dirigidas a la prevención en los grupos de riesgo o a influencia de
factores sociales, ambientales, biológicos de estilo de vida…
Modelo Comunitario que fomenta el autocuidado y la responsabilización del
individuo y la comunicad en la promoción de la salud, en la detección, planificación
ejecución y evaluación conjunta con los sanitarios de los problemas de salud,
participando de forma activa y responsable.
El objetivo final de la Educación para la salud es el cambio o la modificación de los comportamientos nocivos y el refuerzo de los saludables. El instrumento fundamental para la consecución del objetivo es la COMUNICACIÓN.
Elementos de la comunicación: EMISOR – CÓDIGO- RECEPTOR
Para la eficacia en la comunicación en IIPP hay que considerar las características
específicas del Sujeto Receptor (recluso), es alguien que se encuentra en contra de
su voluntad, tiene baja tolerancia a la frustración, no siempre busca consejo sino una
ganancia secundaria, en muchos casos subculturizado ,con un sistema de valores
marginales,…
El Código debe ser un lenguaje conocido por el receptor, que contenga información
próxima a sus intereses y percepción de necesidades de cambio y deber poder
insertarse en sus experiencias y condiciones de vida.
¿Qué medios vamos a utilizar en la EPS?
Cuando intervenimos a nivel Individual: el dialogo
Para la formación de Grupos, utilizaremos criterios como:
Nivel formativo común: Escuela
Característica común: Compartir un diagnóstico
33
Interés común: Enfrentarse a un tratamiento
En general los grupos ayudan a sus miembros a comportarse de manera saludable y
permiten que las personas aprendan unas de otras.
En el medio penitenciario es importante saber que participar en un grupo supone en
muchas ocasiones desnudarse ante los demás y sacar a la luz los puntos vulnerables
del individuo, lo que puede crear resistencias iniciales a la participación.
También es una experiencia demostrada en el medio penitenciario que, una vez
superadas estas resistencias, los grupos de formación entre iguales son los que mejor
funcionan ya que en estos el emisor, receptor y el código se ajustan perfectamente.
El gran reto de la EPS en el momento actual es La cronicidad ya que son los enfermos
crónicos los que requieren un cambio de hábitos mas importante y a largo plazo
El reto de la EPS es lograr la participación activa del propio usuario en el tratamiento y
control de la propia enfermedad.
Desde nuestra Unidad de Zaballa, debemos:
Seguir incidiendo proactivamente sobre los
determinantes de salud: (serologías, mantoux, vacunaciones, obesidad,
sedentarismo, TA…)
factores de riesgo: E.I.T (PIJ, metadona), sexo seguro, programas de
reducción de daño…
estilos de vida saludables: ejercicio físico, obesidad, consumo responsable de
psicofármacos, higiene del sueño
Seguir trasmitiendo la información y la formación necesarias para alcanzar la
autogestión de los enfermos crónicos (VIH, VHC, TBC), que conozcan su enfermedad
y tomen parte activa en la misma, de forma que puedan autocuidarse con el soporte
de los sanitarios.
Potenciar todas las estrategias posibles de formación entre iguales (adherencia
a tratamientos, tratamiento de VHC, profilaxis TBC, DM,…)
Implementar el abordaje terapéutico de los pacientes mayores, pacientes con
patología mental severa de larga evolución (PAIEM) y aquellos con déficit neurológico
, con el fin de ralentizar el deterioro cognitivo, minimizar el desarraigo socio-familiar y
estimular las destrezas y habilidades manuales necesarias para mantener el nivel de
autonomía
5.2.- PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN INSTITUCIONES PENITENCIARIAS
Enrique J. Acín García. Área de Salud Pública. Secretaría General de II.PP.
En Instituciones Penitenciarias la tuberculosis es un problema de salud pública
relevante no sólo por su incidencia, sino también porque es tal vez la única
enfermedad para la que el hecho de estar en prisión constituye por sí mismo un factor
de riesgo. Este riesgo va indisolublemente unido a la condición de institución cerrada y
34
a la condición de población vulnerable que presenta un porcentaje muy elevado de las
personas que ingresan en prisión, y es compartido por las prisiones de todo el mundo,
tanto de los países más ricos como de los menos desarrollados. Sobre este riesgo
basal e ineludible, otros factores como son la infección por el VIH y los movimientos
migratorios desde países con elevadas tasas de tuberculosis, debido a condiciones
socioeconómicas muy desfavorables, han contribuido a aumentar la preocupación por
el control de esta enfermedad.
La priorización del diagnostico precoz, junto a los tratamientos cada vez más eficaces
de la infección por el VIH, el seguimiento estricto del TDO y la aplicación de las
medidas de prevención de transmisión de la enfermedad (aislamiento sanitario, uso de
mascarillas, educación sanitaria) han contribuido a disminuir de forma sustancial la
incidencia de esta enfermedad en los centros penitenciarios pasando de una tasa de
5,3/1.000 internos en 2000 a 1,5/1.000 internos en 2010.
A pesar de estos buenos resultados no debemos olvidar que la tuberculosis en prisión
sigue presentando incidencias 12 veces superiores a los de la población general y por
tanto sigue constituyendo el problema de salud pública más importante en este medio.
Esto obliga a mantener e incluso incrementar todas las actividades necesarias que
sustenten el estado de alerta frente a esta enfermedad (alta sospecha clínica frente a
cualquier síntoma compatible).
Las medidas fundamentales para el control de la TB en II.PP. serían:
El diagnóstico precoz.
El aislamiento respiratorio.
El tratamiento directamente observado (TDO).
El estudio de los contactos.
DIAGNÓSTICO PRECOZ El diagnóstico precoz de la enfermedad tuberculosa, especialmente de las formas
pulmonares y laríngeas, es base fundamental para el control de la tuberculosis, por
esto, el personal sanitario “DEBE PENSAR SIEMPRE EN LA TUBERCULOSIS”.
Sospechar TB en toda persona que consulte por tos y/o expectoración, sin otra causa
conocida, durante dos o más semanas. El grado de sospecha aumentará en caso de
hemoptisis y/o síntomas constitucionales.
Realizar búsqueda activa de casos en:
- Consulta de ingresos (especialmente a todos los provenientes de libertad).
- Consulta programada que deberán ser MENSUAL en los infectados por el VIH,
BIMESTRAL en los que presenten algún factor de riesgo diferente del VIH y
SEMESTRAL en el resto de los internos.
- En los contactos de un caso potencialmente infeccioso.
En caso de sospechar TB se procederá al aislamiento respiratorio del interno y de
FORMA INMEDIATA realizar las pruebas diagnósticas oportunas.
Extremar los esfuerzos para conseguir las muestras adecuadas para su
procesamiento microbiológico, incluido estudio de resistencias a antimicrobianos de 1ª
fila.
35
Educación sanitaria sobre los síntomas de TB pulmonar a toda la población, con
revisiones semestrales en consulta programada a los internos que no son objeto de
búsqueda activa
El diagnóstico precoz de la TB extrapulmonar también es importante para el
pronóstico individual del paciente, especialmente en el caso de la TB meníngea o
miliar, en que la precocidad del tratamiento se correlaciona con la probabilidad de
supervivencia.
Consultar con especialista en caso de duda: si hay discordancia entre la clínica y las
distintas pruebas diagnósticas o si se precisan medios especializados o no disponibles
en los centros para diagnosticarla.
AISLAMIENTO RESPIRATORIO El aislamiento respiratorio debe instaurarse ante la demostración o la sospecha de un
caso de TB infeccioso. Para suspenderlo es preciso disponer de tres baciloscopias
seriadas negativas, y además, en los casos con infecciosidad demostrada, llevar 15
días de tratamiento y observar mejoría clínica.
Para que el aislamiento sea eficaz es preciso cuidar las condiciones de ventilación de
la celda, evitar los contactos innecesarios con otras personas, y utilizar mascarillas
adecuadas. El paciente y los trabajadores implicados deben ser ampliamente
informados sobre todo lo relativo a esta medida.
TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADO (TDO) La adherencia al tratamiento es el determinante más importante del éxito en el
tratamiento de la tuberculosis. Todos los pacientes deben ser tratados mediante TDO
mientras permanezcan en prisión.
Las pautas de tratamiento se resumen en la tabla siguiente:
Estándar
2 HRZE / 4 HR
VIH+
Consultar interacciones con TAR en tabla 3.
Prolongar duración si es preciso según
condiciones clínicas y respuesta al
tratamiento
Tratamiento con metadona 2 HRZ / 4 HR o 2 HRZE / 4 HR
Vigilar comienzo y final del tratamiento con R
Resistencia o intolerancia a isoniacida 2 RZE / 7 RZE o bien
2 HRZE / 7 HRZE (resistencia parcial)
Régimen sin pirazinamida (gota,
resistencia etc.) 2 HRE / 7 HR
Insuficiencia renal
Estándar. Evitar S. Evitar o ajustar E.
Si es avanzada ajustar también Z
(si es preciso ajustar dosis derivar a atención
especializada)
36
Los pacientes deben ser seguidos en consulta programada para vigilar tanto la
respuesta al tratamiento como los efectos adversos de los fármacos. La frecuencia de
las consultas dependerá de las circunstancias clínicas, pero el intervalo no será nunca
superior a un mes.
La respuesta al tratamiento se debe vigilar tanto clínica como microbiológicamente,
con baciloscopias y cultivos de control hasta obtener dos cultivos consecutivos
negativos con un mes de intervalo.
El paciente debe ser instruido sobre los posibles efectos adversos de los fármacos
empleados, para que consulte de inmediato en caso de presentarlos. Se debe realizar
una determinación basal de los parámetros hematológicos, hepáticos y renales, y en
situaciones de riesgo será preciso repetir controles analíticos a lo largo del
tratamiento.
Los casos con mala respuesta clínica o microbiológica o con intolerancia al
tratamiento deben ser derivados a atención especializada. Asimismo deben derivarse
los casos graves, los casos resistentes o con sospecha de resistencia a R, y los
pacientes con insuficiencia renal avanzada, hepatitis aguda o hepatopatía crónica
avanzada.
INVESTIGACIÓN CONTACTOS Se debe realizar estudio de contactos siempre que se diagnostique un caso de TB
BK+, BK– C+ o con imagen radiográfica de cavitación. El riesgo de transmisión
depende de la infecciosidad del caso índice, de la demora diagnóstica, de la
intensidad del contacto y de las características de la persona expuesta. En función de
estas variables se decide el alcance del censo inicial de contactos. Si en este primer
censo se encuentra evidencia de transmisión, se debe extender la investigación a
contactos más alejados.
La actuación de mayor prioridad con los contactos censados es la entrevista clínica en
busca de síntomas de enfermedad activa, en cuyo caso se realizará Rx y estudio de
esputo. También en función de las variables enumeradas en el párrafo anterior, los
contactos asintomáticos se clasifican en dos grupos (de alto y bajo riesgo), se
priorizan las actuaciones diagnósticas y las indicaciones de TIT. El grupo de alto
riesgo comprende todos los contactos íntimos y los contactos próximos con factores
de riesgo de pacientes BK+. Los pacientes VIH+ de este grupo son el grupo de mayor
prioridad dentro de los contactos asintomáticos; en todos ellos se debe realizar Rx,
esputo e indicación de QMP Primaria o TIT.
La investigación de contactos en el caso de TB-MR se debe llevar a cabo con
asesoría especializada.
EXCARCELACIÓN Y CONDUCCIONES La excarcelación de internos con diagnóstico o sospecha de TB supone en muchos
casos un riesgo tanto para la curación del paciente como para la salud pública, que
debe minimizarse mediante una comunicación adecuada con los servicios externos.
En todos los casos es obligada la comunicación a los servicios de salud pública de la
37
CA y la entrega al paciente del informe de alta. Cuando un paciente en aislamiento
respiratorio es puesto en libertad, se debe procurar obtener su consentimiento para el
ingreso hospitalario, y en caso contrario comunicarlo a la autoridad judicial competente
y a los servicios de Salud Pública de la Comunidad.
La conducción o traslado de pacientes infecciosos o potencialmente infecciosos se
debe intentar evitar por todos los medios, salvo que sea necesario por motivos
sanitarios, en cuyo caso se realizará en ambulancia y con las mascarillas adecuadas
para paciente y acompañantes.
En las conducciones de internos en tratamiento es fundamental y obligatoria la
comunicación al centro de tránsito o destino y la cumplimentación adecuada de la hoja
de conducción, tanto en el centro de origen como en los de tránsito.
Es también fundamental y obligatorio que queden bien registrados en la historia clínica
todos los datos de la enfermedad tuberculosa o del TIT y que esta acompañe al
interno en todos sus traslados entre prisiones.
LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA La prueba de tuberculina o PT es el método para diagnosticar la infección tuberculosa.
Se realiza mediante la intradermorreacción de Mantoux, y el resultado se lee a las 72
horas. Para obtener un resultado correcto son necesarias una conservación adecuada
del producto y una técnica correcta, tanto para la inyección como para la lectura, que
todos los enfermeros del centro deben dominar.
Cuando se realice por primera vez, si el resultado es negativo, debe repetirse a los 7-
10 días y utilizar como resultado el de la segunda prueba. El criterio de positividad
será de 5 o más mm para todos los internos independientemente de sus factores de
riesgo. Se considerará que se ha producido conversión, indicando infección reciente,
cuando en el plazo de 2 años el resultado se incremente en 5 o más mm para todos
los internos. Las situaciones de anergia pueden ocasionar resultados falsos
negativos, por lo que en pacientes VIH+ debe repetirse la prueba si como
consecuencia del TAR revierte la depresión inmunológica.
El screening con la PT debe realizarse a todos los internos a su ingreso, y si el
resultado es negativo debe repetirse al año (internos VIH–) o a los 6 meses (internos
VIH+). Además de detectar candidatos al TIT, el screening sistemático es muy útil
para facilitar la investigación de contactos y para monitorizar la evolución del
programa.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA (TIT) El objetivo de la TIT es prevenir el desarrollo de TB en personas infectadas. La
decisión de administrarla debe ser consensuada con el paciente teniendo en cuenta
los beneficios y los riesgos que supone para él. La adherencia es el principal
determinante de su eficacia. Antes de administrar QMP es preciso descartar
exhaustivamente la presencia de enfermedad activa
La indicación del TIT debe priorizarse debiendo prescribirse siempre en pacientes de
riesgo muy alto, ofrecérselo siempre a los de riesgo medio y es razonable ofertárselo a
los de riesgo bajo. En los casos de riesgo muy alto es recomendable administrar el TIT
38
en TDO. Las pautas cortas e intermitentes, recomendadas en prisión, siempre se
administraran en TDO.
La pauta 3HR es la que se recomienda en las prisiones. Como alternativa de esta
pauta en prisiones se recomiendan 6H en VIH negativos y 9H en VIH positivos. La
pauta 4R solo se usará en casos de intolerancia a la H o en contactos con enfermos
con resistencias a la H.
AISLAMIENTO RESPIRATORIO – INFORMACIÓN PARA FUNCIONARIOS El aislamiento respiratorio siempre se debe realizar en celda individual.
La puerta debe permanecer siempre cerrada.
Es necesario cerrar la ventana antes de abrir la puerta para evitar la salida del aire
contaminado.
El paciente permanecerá durante todo el tiempo en su celda mientras dure el periodo
de aislamiento.
Las salidas al patio deberá hacerlas en solitario y con una mascarilla (quirúrgica
rígida) que le cubra la boca y la nariz.
Sólo se trasladará al paciente a otras dependencias en caso de necesidad, y utilizará
durante todo el tiempo mascarilla (quirúrgica rígida).
El personal en contacto con el paciente utilizará mascarilla de alta filtración. (FFP3).
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS http://www.iipp.es/web/export/sites/default/datos/descargables/saludpublica/TBC.pdf
6.- UNA VISION DESDE LA SANIDAD COMUNITARIA
6.1.- AREAS DE MEJORA EN ENFERMERIA EN UN CENTRO DE SALUD
PENITENCIARIO Carmen Rodríguez Ramírez
Comarca Gipuzkoa INTRODUCCION: Las transferencias en materia de sanidad penitenciaria nos han colocado a los
profesionales de Osakidetza en un entorno que desconocíamos y con unas
características especiales.
También los profesionales de los Centros Penitenciarios se han integrado en una
organización de la que desconocen muchos aspectos y esto nos lleva a la necesidad
de recorrer un camino conjunto, en el cual, debemos integrar todas nuestras
actividades con el fin de prestar una atención homogénea a toda la población y
mejorar la eficiencia de los servicios.
La intervención en el medio penitenciario de los profesionales sanitarios, tiene una
gran relevancia en las condiciones individuales y colectivas de la vida de los internos.
Es por ello que, en este camino que hemos empezado a recorrer, los profesionales de
los Centros de Salud Penitenciarios nos están mostrando como desarrollan su
39
actividad y qué pueden ofrecer, y desde Osakidetza debemos desplegar, a dichos
Centros, todas las estrategias implantadas en nuestra Comunidad.
En el momento de las transferencias, cuando hubo que definir los Centros de Salud
Penitenciarios, se consideró, que dadas sus características organizativas y el perfil de
la población a la que atienden, se aproximan más al modelo de atención que se presta
en Residencias para personas mayores que a Centros de Salud convencionales o a
Centros Hospitalarios.
En dichos Centros Residenciales, con muchos pacientes crónicos, los profesionales
de enfermería tienen un papel NUCLEAR y es por ello, que uno de los objetivos que
debemos plantearnos en los Centros de Salud Penitenciarios, es reorientar el rol de
enfermería, enfocándolo principalmente, a la atención al paciente crónico, siguiendo la
Estrategia de la cronicidad en Euskadi.
¿CUALES SON LAS AREAS DE MEJORA EN ENFERMERIA EN UN CENT RO DE SALUD PENITENCIARIO?
1.- Ampliar la formación de los profesionales de enfermería en metodología de
cuidados, nuevas técnicas diagnosticas y en enfermería comunitaria.
Los cuidados de enfermería que se prestan en los Centros Penitenciarios, deberán
estar basadas en el mismo marco conceptual que en el resto de centros de
Osakidetza. En la actualidad, se está elaborando, una plataforma de cuidados llamada
NAIA, en la que los planes de cuidados se realizarán a través de la Taxonomía
NANDA-NOC-NIC.
Debemos incorporar técnicas diagnósticas (espirometrías, doppler, Prick test,…) que
ayuden en los diagnósticos médicos y sirvan para resolver problemas que eviten, en la
medida de lo posible, el traslado de los reclusos a Centros Hospitalarios.
En cuanto a la formación en el ámbito comunitario, debemos establecer un plan de
formación para el seguimiento de patologías crónicas (diabetes, hipertensión,
tabaquismo, EPOC,…), formación en intervención grupal, así como, la rotación por
Centros de Salud, con el fin de realizar un aprendizaje sobre los cuidados de
enfermería que se prestan en el nivel primario de atención.
2.- Desburocratizar la actividad de las enfermeras en los Centros de Salud
Penitenciarios
Tal y como ha sucedido en los Centros de Salud a lo largo de los últimos años,
debemos organizar las actividades de los diferentes profesionales de los Centros de
Salud Penitenciarios, con el fin de optimizar los recursos y que cada profesional
realice su actividad asistencial en base a sus competencias.
Las enfermeras están realizando diferentes actividades administrativas (gestión del
depósito de farmacia, gestión del almacén y gestión de citas para consultas externas)
que deberían realizarlas otros profesionales capacitados para ello, y que facilitaría el
poder recuperar tiempos necesarios, para poder prestar cuidados propios de su
profesión, como son las actividades de promoción y prevención, educación para la
salud y el seguimiento de crónicos.
40
3.- Potenciar la educación para la salud.
Las intervenciones en educación para la salud, tanto a nivel individual como grupal,
deben ser una parte importante del trabajo de la enfermería en los Centros de Salud
Penitenciarios.
Teniendo en cuenta la diversidad de la población de los centros, deberemos
establecer diferentes métodos, para poder realizar intervenciones en los diferentes
grupos y ayudarles, en la medida de lo posible, a conseguir el mantenimiento y
recuperación de la Salud, así como para cambiar actitudes de vida.
4.- Potenciar la prestación y administración de cuidados de enfermería basados
en actividades de promoción, prevención y de apoyo a los individuos y grupos.
Las actuaciones de promoción y prevención de la salud, deberán ir dirigidas a
aumentar el conocimiento y la información de la población reclusa en cuanto a su
salud, a mejorar hábitos de vida y su concienciación con respecto a determinados
factores de riesgo.
Algunos factores de riesgo como el consumo de tabaco, alcohol, drogas, se pueden
controlar evitando la aparición y progreso de diversas enfermedades crónicas.
5.- Implantar la consulta de enfermería programada.
Para poder llevar a cabo actividades de promoción, prevención, educación para la
salud y seguimiento de crónicos, es necesario, tener estructurada la actividad, de
manera que puedan prestarse los cuidados, no sólo a demanda, sino de forma
programada y con metodología científica.
Además de los programas establecidos en la actualidad en los Centros de Salud
Penitenciarios, deberemos incorporar en las consultas de enfermería, los que se
desarrollan en Atención Primaria: realización de PAPPS (Programas de actividades
Preventivas y de Promoción de la Salud), incluido en Osabide AP, control y
seguimiento de crónicos (diabetes, EPOC, hipertensión, tabaquismo) y control de
anticoagulados.
Dada la alta incidencia en la población reclusa con trastornos psiquiátricos, habría que
reflexionar en un futuro, sobre la necesidad de incorporar en los equipos enfermeras
especialistas en Salud Mental, para prestar cuidados a estos pacientes crónicos.
6.- Establecer la docencia pre-grado de enfermería.
Los futuros profesionales de enfermería, deben conocer, antes de incorporarse al
medio laboral, los cuidados que precisa la población, según los diferentes niveles de
atención.
Considero que en los Centros de Salud Penitenciarios, debería impartirse docencia
pre-grado de enfermería. Los profesionales de los CP son expertos en la atención a
una población con características socio-sanitarias, con una alta prevalencia de
enfermedades graves y de gran repercusión social y económica (VIH, Hepatitis C,
Tuberculosis, drogodependencias), con una alta incidencia de trastornos psiquiátricos
y pueden colaborar con sus conocimientos, a la formación de nuevos profesionales.
41
Para el próximo curso se ha establecido contacto con la Escuela Universitaria de
Enfermería de Donostia y los alumn@s realizarán prácticas en el Centro de Salud de
Martutene CP.
7.- Potenciar la investigación.
A través de líneas especificas de trabajo, basadas en las necesidades de cuidados de
la población que se atiende. De forma progresiva, los profesionales de enfermería, van
incorporando la investigación a su actividad profesional. Es un camino largo, que
precisa de formación en investigación y apoyo desde la estructura y que estoy
convencida, que también los profesionales de los Centros de Salud Penitenciarios se
sumarán con sus conocimientos, al desarrollo de proyectos de investigación
BIBLIOGRAFIA: Osakidetza/Servicio Vasco de Salud. Departamento de Sanidad y Consumo
Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. (Julio 2010)
Osteba. Estrategias útiles para la promoción de estilos de vida saludables en
Atención Primaria de Salud. (Marzo 2008)
Osakidetza/Servicio Vasco de Salud. Los Servicios de Enfermería en Atención
Primaria. (Gasteiz 2004)
I. Avedaño Marice. Reflexión: El papel de la Enfermería Penitenciaria. Presente
y futuro. Rev Esp Penit 2006: 112-115
PAPPS. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de
la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. http://www.papps.org/
6.2.- ¿COMO GESTIONAMOS LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES? Ana Collazos.
Salud Laboral. Vitoria.- Gasteiz.
En diciembre del año 2002 el Director General firmó la política del Prevención de
Riesgos Laborales (PRL) del Ente Público Osakidetza, como compromiso del largo
camino realizado en esta materia.
Los principios adoptados en esta fecha están basados en la integración de la
Prevención de Riesgos Laborales en la gestión general de Osakidetza, la implantación
de un Sistema de Gestión, la consideración de la Prevención de Riesgos Laborales
como algo intrínseco e inherente al trabajo desarrollado, el liderazgo de la dirección y
la participación de todos los agentes implicados para garantizar unas condiciones de
seguridad y salud adecuadas.
ÓRGANOS DE REPRESENTACIÓN – GESTIÓN EN PRL EN OSAKIDETZA Todos los trabajadores y trabajadoras que prestan servicio en las Organizaciones que
conforman el Ente Público Osakidetza, son objeto y sujeto de la Salud Laboral,
debiendo asumir, en la medida que a cada uno le compete, los derechos y
42
obligaciones que la misma requiere, entendiendo ésta como esencialmente preventiva
más que correctiva.
SERVICIO DE PREVENCIÓN DE OSAKIDETZA
En el año 2001 el Consejo de Administración de Osakidetza aprueba la adopción de la
modalidad preventiva de Servicio de Prevención Propio, como órgano técnico y
asesor.
Está integrado por personal sanitario, técnico, administrativo e informático, dando
cobertura a la totalidad de la plantilla de Osakidetza. Dispone de una unidad central, el
Servicio de Prevención Corporativo, ubicado en la Organización central de
Osakidetza, y diversas Unidades Básicas de Prevención distribuidas entre las
organizaciones de servicios de la red asistencial.
Está autorizado por Osalan para la actividad como Servicio de Prevención propio
desde el año 2002.
DELEGADOS DE PREVENCIÓN
Son los representantes de los trabajadores con funciones específicas en materia de
prevención de riesgos en el trabajo.
Sus competencias son las indicadas en la legislación de PRL. Entre ellas:
• Colaborar con la dirección en la acción preventiva
• Promover la cooperación de los trabajadores en el cumplimiento de la
normativa en PRL
• Consulta previa por el empresario en decisiones sobre materia preventiva
• Vigilancia sobre cumplimiento de la normativa en PRL
• Acompañar a técnicos en evaluaciones preventivas y a los Inspectores de
trabajo.
• Acceso a informaciones relativas a condiciones de trabajo
• Información de la dirección sobre daños producidos en la salud de los
trabajadores
Los delegados de prevención de Osakidetza se encuentran nombrados en cada
organización de servicios.
COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD
Es un órgano paritario y colegiado de participación destinado a la consulta regular y
periódica de las actuaciones de la empresa en materia de prevención de riesgos.
Está formado por los delegados de prevención y por el empresario y/o sus
representantes en número igual al de los delegados.
Pueden participar con voz pero sin voto delegados sindicales, responsables técnicos
de la prevención en la empresa y trabajadores con especial cualificación respecto a
cuestiones que se debatan en este órgano.
En Osakidetza existe un Comité de SS en cada organización de servicios, realizando
reuniones periódicas en materia de PRL.
SISTEMA DE GESTIÓN DE PRL DE OSAKIDETZA
43
El Sistema de Gestión de Prevención de Riesgos Laborales es la manifestación
expresa del compromiso que en materia de Prevención asume el Ente Público
Osakidetza, reflejado principalmente en la Política de PRL, firmada por la Dirección
General.
Está estructurado documentalmente en forma piramidal y recoge la sistemática de
actuación general en materia de PRL (descrita en Procedimientos) y específica
(descrita en Protocolos) de todos los agentes y órganos de la Organización.
HERRAMIENTAS DISPONIBLES PARA LA GESTIÓN DE PRL Las principales herramientas puestas a disposición de todos los trabajadores para la
Gestión de PRL en Osakidetza son:
CARPETA ROJA de Prevención.
Esta carpeta ha sido diseñada para proporcionar una herramienta que facilite la
comunicación de aspectos de prevención a todos los trabajadores. Se incluye
información sobre:
o Notificación de accidente de trabajo / accidente biológico / incidente / agresión.
o Tramitación de consultas en materia de PRL.
o Información sobre riesgos laborales de los puestos de trabajo (a través de los
Manuales informativos en PRL).
La Carpeta Roja se encuentra físicamente en cada Servicio/Unidad, así como de
forma electrónica en la Intranet general de Osakidetza.
INTRANET general de Osakidetza, así como las Intranets de las Organizaciones y
UBPs de referencia.
En la intranet general de Osakidetza se puede encontrar información sobre el Servicio
de Prevención de Osakidetza, y toda la documentación del Sistema de Gestión de
PRL.
Cada organización de Servicios dispone de una Intranet propia con información
específica de la UBP de referencia de la organización, así como de la Carpeta Roja de
PRL adaptada en su caso a las características de cada organización (direcciones y
teléfonos de contacto, etc).
UNIDADES BÁSICAS DE PREVENCIÓN DE REFERENCIA para IIPP. ARABA UBP COMARCA ARABA C/ Adriano VI, nº 20 3º
Vitoria-Gasteiz
Tfno. 945 00 6337
e-mail: [email protected]
BIZKAIA UBP COMARCA BILBAO Gran Via, 62 Piso principal
Bilbao
Tfno. 94 400 7530
44
e-mail: [email protected]
GIPUZKOA UBP COMARCA GIPUZKOA Centro de Salud de Hernani
C/ Aristizabal, 1
Hernani
Tfno. 943 00 6559
7.- SALUD PÚBLICA
7.1.- TOXIINFECCIONES ALIMENTARIAS. ESTUDIO DE BROTE DE TIA
Arantza Bengoa y Verónica López Centro de Salud de Martutene CP
INTRODUCCION Las toxiinfecciones de origen alimentario-transmitidas por agua y alimentos-
representan un importante problema de salud pública, no solo por el número de casos
sino también por las secuelas que pueden originar, cuando ocurren en una institución
como un centro penitenciario tienen además la transcendencia de que pueden afectar
a un número elevado de personas e interferir de forma muy importante en el normal
funcionamiento del mismo.
Los brotes epidémicos en general y los alimentarios en particular, constituyen
una situación de emergencia sanitaria, debido fundamentalmente a la implicación que
tienen para la salud individual y colectiva .Por ello requieren la intervención directa
sobre la fuente de contaminación con la finalidad de cortar la transmisión del brote y
evitar la aparición de nuevos casos de enfermedad.
Por ello, la investigación de los brotes de origen alimentario adquiere gran
importancia en la vigilancia epidemiológica.
En la CAPV el estudio de brotes de origen alimentario se lleva a cabo por
diferentes profesionales que trabajan en la salud pública. Esta particularidad junto con
la relevancia del correcto estudio de los brotes de origen alimentario que hemos
venido mencionando, hace necesario disponer de un protocolo para la investigación
de estos procesos que permita una actuación homogénea en la investigación de los
brotes y así garantizar la calidad de la información que se obtenga.
CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE LOS B.O.A Los alimentos pueden ser el vehículo de agentes tóxicos naturales, químicos y
contaminantes biológicos. Al ingerir alimentos que contienen microorganismos viables
o las toxinas que se producen cuando éstos se multiplican se pueden producir
enfermedades gastrointestinales.
Cualquier alimento o bebida puede sufrir contaminación por sustancias toxicas o
por bacterias patógenas, virus o parásitos durante los procesos de:
45
Producción, Transporte, Preparación, Almacenamiento, Distribución
Según el mecanismo patógeno implicado estas enfermedades pueden ser:
Intoxicaciones: cuando son debidas a la ingestión de alimento o bebidas que
contienen sustancias químicas tóxicas (como metales pesados o compuestos
orgánicos), o toxinas elaboradas por crecimiento de microorganismos antes de su
consumo (como Staphilococcus aureus).
Toxiinfección: causadas por bacterias que elaboran enterotoxinas al proliferar
en el tubo digestivo (como Clostridium perfringens).
Infecciones: cuando los microorganismos invaden la mucosa intestinal y se
multiplican (como la salmonelosis).
La presentación más habitual de las enfermedades de origen alimentario es en
forma de brotes. Se define como brote alimentario al incidente por el que dos o más
individuos experimentan una enfermedad similar, usualmente con síntomas
gastrointestinales, tras ingestión de un alimento o bebida común que se implica tras un
análisis epidemiológico como causa., observándose una asociación de tiempo, lugar o
persona entre los individuos que padecen la enfermedad.
Según el lugar de consumo y la distribución del alimento o bebida implicados,
los brotes alimentarios pueden ser:
Familiares: cuando el alimento se ha consumido en un domicilio particular, o el
alimento se ha distribuido sólo en el entorno familiar.
Colectivos: cuando el consumo del alimento se ha realizado en un comedor
colectivo.
Diseminados: cuando el alimento se ha distribuido y se consume en distintos
lugares.
De acuerdo con el periodo de incubación (PI) y curso clínico, y con fines de
aproximación diagnóstica, las intoxicaciones y toxiinfecciones alimentarias pueden
clasificarse como se expone en la tabla 1.
Tabla 1. Clasificación de las toxiinfecciones alimentarias según PI
Grupo
A PI > 2 horas
Duración > 1
día
Toxinas: peces, moluscos, hongos,
muscarínicos
Grupo
B PI 2 -7 horas
Duración > 1
día Staphilococcus aureus,B. cereus
Grupo
C PI 8-14 horas
Duración < 1
día
B.Cereus, Cl.perfringens y toxinas de hongos
(fototoxinas, amatoxinas, giromitrinas).
Grupo
D PI > 14 horas
Duración > 1
día
Salmonella, Shigella, E. Coli, Yersinia,
Campylobacter, Cl. Botulinum.
Todo brote necesita una investigación epidemiológica, que trate de identificar los
alimentos o bebidas nocivos, los agentes causales de la enfermedad y su fuente de
contaminación, así como determinar los factores que contribuyen a la proliferación y
46
supervivencia de los agentes patógenos y adoptar las medidas oportunas para su
control.
Además, en toda investigación de un brote alimentario es esencial asegurar la toma
de muestras, tanto de los casos como de los alimentos o bebidas implicados para la
detección en el laboratorio del agente causal, a falta de lo cual puede llegar a ser
imposible determinar las causas del mismo
DETECCION DE LOS B.O.A Proceso de notificación Toda sospecha de brote alimentario debe ser declarada de forma obligatoria y
urgente y deberá adelantarse por fax ó teléfono como recogen los R Decretos
2210/1995 de 28 de diciembre y 312/1996 de 24 de diciembre de la CAPV, por los que
se crean la Red Nacional de Vigilancia Epidemiologica. La obligación de declarar
afecta a todos los médicos que ejercen en la CAPV así como los centros sanitarios
ubicados en la misma.
La notificación se realizará a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica de la
Subdirección de Salud Pública (Álava: 945 017 163; Bizkaia: 944 031 590; Gipuzkoa:
943 022 752) de lunes a viernes en horario laboral y fuera de este horario y no
laborables al Servicio de Emergencias de Salud Pública a través del 112, asimismo se
debe notificar en nuestro caso a la Subdirección General de Sanidad Penitenciaria.
En esta notificación se comunicaran el número de casos existentes hasta ese
momento, el número total de expuestos al menú sospechoso y las primeras hipótesis
planteadas.
INVESTIGACION DE BROTE DE ORIGEN ALIMENTARIO Investigación epidemiológica
Ante la sospecha de brote y tras la notificación debe planificarse e iniciarse lo
antes posible la investigación del mismo , los objetivos son:
Conocer la extensión y magnitud del brote .
Identificar los alimentos/agua implicados.
Conocer el agente causal, la fuente de contaminación y los factores
contribuyentes.
Adoptar medidas de control para evitar la aparición de nuevos casos y prevenir
la aparición de nuevos brotes.
Una vez que se ha contrastado la validez de la fuente de información hay que
identificar algunos casos iniciales (5-10 personas) y entrevistarlos tan pronto como sea
posible, se realizará la encuesta epidemiológica de manera exhaustiva, esta debe
realizarse lo antes posible ,ya que es más fácil que las personas expuestas recuerden
mejor si han comido o no determinados alimentos .
Las entrevistas serán abiertas y se realizarán con el cuestionario general ,
deberán realizarse dentro de las primeras 48h de haber ocurrido el brote, se recoge un
información básica ,cumplimentando todos los datos, será realizada por el personal
sanitario del centro y se realizará no solo a los enfermos-casos- sino también a un
47
número equivalente de sanos-controles-, a todos ellos se les preguntará por los
alimentos que han comido y por los que no , de los menús servidos en las 72h previas
o de cualquier otra comida ó bebida que puedan haber ingerido y que no haya sido
servida en el menú.
Se recogerán muestras clínicas: heces, vómitos etc. de los casos en el momento
del contacto inicial ó lo más pronto posible, se tomarán muestras de fosas nasales,
cavidad faríngea, heces y heridas de las zonas de piel descubierta de los
manipuladores de alimentos, además se visitará el local donde fue manipulado el
alimento sospechoso y se recogerán muestras alimentarias que fueron ingeridas en
las 72 horas previas al inicio de la enfermedad. Se recogerán además muestras
ambientales, equipos, utensilios así como otros artículos que pudieran tener relación
con el brote epidémico, para realizar estudios químicos o microbiológicos.
Investigación medioambiental y de higiene de los alimentos La aparición de TIA exige estudio pormenorizado de:
Condiciones higienico-sanitarias del establecimiento
La elaboración, conservación y distribución de los alimentos,
Manipuladores de alimentos.
Distribución tratamiento y control de calidad de agua de bebida.
Entrevista individual a los manipuladores de alimentos interesando proceso de
manipulado con los alimentos sospechosos, síntomas de enfermedad en días previos
higiene personal y recogida de muestras.
Cuando se llegue a una conclusión definitiva se envía a la SGSP y Comunidad
Autónoma la declaración de brote de TIA
Medidas de control del brote Aplicar las medidas oportunas para resolver las deficiencias encontradas lo más
rápidamente posible para evitar la aparición de nuevos casos y futuros brotes .
Análisis epidemiológico e informe final Tras la investigación se emitirá informe que incluya resultados del estudio
descriptivo y de exposición realizado, estudio medioambiental y/o de higiene de los
alimentos( datos de la inspección, manipulación) ,estudio analítico de laboratorio, ,
conclusiones sobre el alimento implicado, germen ,fuente y factores predisponentes,
medidas adoptadas y recomendaciones.
Prevención de las Toxiinfecciones Alimentarias Para que se produzca una TIA es necesario que el alimento contenga al
microorganismo y que se den unas circunstancias favorables para la proliferación del
mismo o sus toxinas, estas circunstancias son casi siempre referidas a tiempo desde
la preparación del alimento hasta su consumo y a temperatura inadecuada de
mantenimiento o conservación desde que se ha preparado.
48
En muchas ocasiones no se puede evitar la presencia de microorganismos en
alimentos crudos, incluso algunos de ellos son su reservorio natural, por ello las
medidas de prevención de las TIA se basan esencialmente en cocinar de forma
suficiente los alimentos e impedir en ellos la proliferación de gérmenes patógenos, es
decir evitar minimizar al máximo los factores contribuyentes a la aparición de estos
brotes, según la OMS las medidas mas eficaces para su prevención son:
Vigilancia epidemiológica de los brotes Sistema de análisis de riesgo e identificación y control de puntos críticos
(A.R.I.C.P.C.) que consiste en identificar los riesgos asociados a cada punto de la
cadena alimentaria, valorar los puntos críticos de los riesgos identificados e introducir
medidas preventivas y control de las mismas .
Educación y formación sobre la manipulación higiénica de los alimentos, tanto en
manipuladores como en población general.
Condiciones higiénica y mantenimiento adecuado de las instalaciones.
Se recomiendan 10 reglas de oro para la preparación higiénica de los alimentos,
que si se aplican se reducirá considerablemente el riesgo que entrañan las
enfermedades de origen alimentario.
BIBLIOGRAFIA
-Artieda Arandia Juncal, Arriola Larrarte Larraitz:”Protocolo de actuación ante
la notificación de un brote de de toxiinfección alimentaria”. Subdirección de Salud
Pública de Gipuzkoa .Donostia - San Sebastian 2007.
-”Normas de Higiene y Recomendaciones para la prevención y control de
enfermedades transmisibles en I.I.P.P.”. Mº Interior y Mº Sanidad y Consumo .Madrid
2007.
7.2.- SITUACION ACTUAL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Isabel Sanz. Consulta de Infecciones de Transmisión Sexual. Hospital Universitario
Donostia. Plan de Prevención y Control del Sida.
El objetivo de mi ponencia es hablarles de la situación actual de las infecciones de transmisión sexual que, como seguramente todos ustedes saben, están
experimentando un importante crecimiento en los últimos años; pero lo voy a hacer
desde una perspectiva muy concreta, la que me proporciona mi trabajo como
enfermera en la cons ulta de IT S de San Sebastián , dependiente del Hospital
Universitario Donostia, y en la consulta de pruebas de VIH, del Plan de prevención del
sida.
Las ITS pueden llegar a ser un problema de salud pública , tanto por su morbilidad
como por sus posibles complicaciones y secuelas en caso de no realizarse un
49
diagnóstico y tratamiento precoz. Asimismo, existe una importante interrelación con el VIH, ya que la presencia de ITS multiplica su riesgo de transmisión .
Precisamente hace unos días coincidiendo con el Día Europeo de la Salud Sexual (el
14 de febrero pasado), la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología alertaba sobre el aumento de ITS, principalmente en homo/bisexuales
(HSH), y entre los más jóvenes.
A nivel epidemiológico suele ser complicado contar con información exhaustiva sobre
las ITS, tanto por su propia naturaleza como por el contexto en que se producen, sin
embargo todos los indicadores y aproximaciones coinciden en señalar con rotundidad
el incremento en el número de diagnósticos. Así lo podemos comprobar en los datos
suministrados por el Sistema de declaración obligatoria de enfermedades (EDO).
En los últimos diez años los casos de sífilis se han multiplicado por 3,5 y los de
gonococias casi se han doblado, aunque sabemos que este sistema de vigilancia
epidemiológica registra una importante subnotificación.
En el País Vasco contamos con la información proporcionada por tres consultas centinela, la de Bilbao, dependiente del Hospital Basurto, la de Vitoria en Txagorritxu
y la de Donostia. Según los datos disponibles, podemos comprobar que los
diagnósticos de sífilis pasan de ser prácticamente inexistentes a tener un crecimiento
espectacular, sobre todo a partir del año 2007, llegando a contabilizar 83 casos de
sífilis precoz en 2009.
En estos momentos, existe un colectivo especialmente vulnerable tanto en relación
al VIH como a otras ITS como la sífilis y la gonococia, el de los hombres que tienen sexo con hombres: el 73,1% de los casos de sífilis precoz diagnosticados entre 2005
y 2010 correspondieron a este colectivo.
En el caso de la infección gonocócica, la evolución en los últimos años ha sida
similar a la de la sífilis, con un importante incremento a partir de 2006 y registrándose
un pico máximo en 2007 con 146 casos. Los HSH tien en también una eleva da presencia, aunque algo menor que en el caso de la sífilis; el 43% de las infecciones
diagnosticadas entre 2005 y 2010 correspondió a este colectivo, el 39,6 a hombres
heterosexuales y el 16,8% a mujeres heterosexuales.
Nuestra consulta de ITS de San Sebastián , se puso en marcha en el año 2003, y es
una consulta anónima, de acceso directo, es decir en la que no es necesaria la
derivación por parte del médico de cabecera. Hay personas que acuden directamente,
otras que sí son derivadas por otros profesionales de atención primaria, especializada
o por los servicios de urgencia; y finalmente otro grupo de personas acude a través de
ONGs; se trata en este último caso principalmente de personas que ejercen la
prostitución.
En 2011 se registraron 19 infecciones gonocócicas, 16 en HSH, y 13 en personas con
prácticas heterosexuales. Los casos de sífilis fueron 11 en total, 7 en HSH y 4 en
heterosexuales. Por último, los diagnósticos de VIH fueron 7, todos ellos en hombres
que tienen sexo con hombres. Los casos de clamidia fueron 32, y en este caso la
incidencia fue bastante mayor en personas heterosexuales.
50
A la vista de todo esto, sería recomendable que los profesionales sanitarios de los centros penitenciarios realizarán una labor tanto de diagnóstico precoz, como de
prevención y educación para la salud.
En primer lugar, informar de los conceptos básicos de ITS, de una manera sencilla,
hablar de las principales infecciones que vemos hoy en día, recordar que existen.
Es importante también, explicar qué practicas son de riesgo, y cuáles no. En nuestra
consulta de ITS y en el Plan del sida, vemos que la gente está muy desinformada y
que muchas veces se mantienen prácticas de riesgo sin ningún tipo de protección.
Nosotros no conocemos la realidad de la cárcel en estos temas, pero creemos que
una de las dificultades de los profesionales sanitarios en este campo suele ser el de
abordar cuestiones relacionadas con la sexualidad. Sin embargo, nuestra realidad nos
muestra que no es difícil hablar de sexualidad; las personas que acuden a nuestra
consulta cuando ven que no son juzgadas y que se intenta normalizar la situación, se
muestran muy receptivas a la hora de describir su problema y de recibir mensajes
preventivos y de adopción de precauciones.
En nuestras consultas seguramente nos encontraremos con una realidad muy variada,
personas sanas que hayan corrido algún tipo de riesgo en sus relaciones sexuales y
también con personas con una infección aguda. Además de darles el tratamiento
médico oportuno, información, consejo de prevención, etc. tenemos que tener en
cuenta que su o sus parejas sexuales también tendrán probablemente que recibir tratamiento y adoptar medidas preventivas.
Por último presentarles nuestra página W eb, www.osakidetza.eusadi.net/sida,
donde van a encontrar mucha información sobre VIH, todos los recursos disponibles,
programas y campañas que se han realizado, folletos informativos que se pueden
descargar, etc.
Termino informándoles de nuestro teléfono de información (943 00 64 64) e
indicándoles que pueden contar con nosotros para lo que necesiten, y que podemos
facilitarles el material y folletos informativos que aparecen en nuestra web.
7.3.- PROGRAMA DE HIGIENE Y SALUD MEDIOAMBIENTAL Verónica López.
CS. Martutene C.P. Donostia
En el medio penitenciario adquiere especial interés la prevención y control de las
enfermedades transmisibles dadas las características de centro cerrado y lugar de
reclusión de gran cantidad de personas. La protección de la salud de l@s intern@s y
el personal que trabaja en los distintos centros penitenciarios es esencial.
En un centro penitenciario, el Centro Directivo tiene la responsabilidad de establecer
las normas de prevención, limpieza e higiene, así como todas aquellas medidas
encaminadas a promover la salud y prevenir la transmisión de enfermedades.
Por otro lado, tanto l@s intern@s como l@s funcionari@s y resto de trabajador@s de
la institución deben cumplir esas medidas para conseguir los objetivos deseados. De
manera concreta y específica, todos estos términos quedan recogidos tanto el la Ley
51
Orgánica General Penitenciaria 13/ 1995 de 18 de diciembre, como en el Real Decreto
190/ 1996 de 9 de febrero que desarrolla el actual Reglamento Penitenciario vigente.
En el medio penitenciario, como problemas más relevantes relacionados con la
higiene tenemos la sarna y las pediculosis en sus 3 modalidades (de cabeza, corporal
y púbica). Todos ellos pueden (y deben) detectarse tempranamente, especialmente en
el momento del ingreso/conducción (traslado de intern@s desde otros penales),
mediante la realización de una detallada anamnesis que incluya una completa
inspección visual.
Si se detecta un caso de sarna es imprescindible hacer un aislamiento cutáneo del
paciente hasta 24 horas después de que el tratamiento se haya completado. Éste
consiste en la aplicación de preparados en crema de permetrina al 5 % durante un
mínimo de 12 horas y un cuidadoso lavado de la ropa del interno, así como de su ropa
de cama y colchón. Además, como medida preventiva se tratará también a sus
contactos más próximos aunque sean asintomáticos, es decir, a los compañeros de
celda y las posibles parejas sexuales. Se mantendrá una especial vigilancia durante
las siguientes 6 semanas desde el momento de aparición del caso pues es el máximo
período de incubación del parásito.
La detección de un caso de sarna supone la declaración numérica e individualizada a
la Subdirección General de Sanidad Penitenciaria. En caso de brote (más de 2 casos)
se hará la notificación de forma urgente, además de la correspondiente investigación
epidemiológica.
En cuanto a las pediculosis, mencionar que la actuación será igual que si se diera el
caso en libertad. Utilizaremos alguno de los múltiples preparados comerciales que
existen en el mercado, aplicándolo una segunda vez a los 7-10 días de iniciado el
tratamiento. Igualmente, se vigilará estrechamente la aparición de nuevos casos y en
las pediculosis púbicas se tratará también a los contactos sexuales.
Un tercer punto a tener en cuenta en nuestro ámbito es el control de plagas, ya sean
de tipo permanente, estacional o circunstancial. Recordemos que el control más
eficiente es aquel que contempla acciones preventivas correctoras medioambientales
para reducir el acceso, colonización y proliferación de animales con potencialidad de
convertirse en plaga. El aumento en la frecuencia de la aplicación de productos
biocidasno mejora la efectividad de los mismos, pero sí eleva los riesgos para la salud
de la población expuesta.
Por todo lo expuesto, es indispensable mantener una correcta higiene personal y del
espacio que nos rodea, haciendo especial hincapié en todas aquellas medidas
preventivas (sencillas y lógicas, por otro lado) a nuestro alcance.
BIBLIOGRAFÍA
- “Legislación Penitenciaria” Ministerio del Interior. Dirección General de Instituciones
Penitenciarias. Edición mayo 2010.
- “Normas de higiene y recomendaciones para la prevención y control de
enfermedades transmisibles en Instituciones Penitenciarias” Ministerio del Interior y
Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2007.
52
- “Comparecencia al Parlamento Vasco del Viceconsejero de Sanidad. Tema:
Asistencia sanitaria prevista en las cárceles vascas” 22 de diciembre de 2010.
- http://www.scabies-information.com/scabies-rash-pictures/
- http://laproletaria.blogspot.com/2012/02/una-mirada-al-microscopio.html
- http://www.psmicrographs.co.uk/science-images/parasites
- http://www.superstock.com/stock-photography/mite
8.- DROGODEPENDENCIAS
8.1.- PROGRAMAS DE DROGODEPENDENCIAS EN EL MEDIO PENITENCIARIO.
Miguel Angel Moral Centro de Salud de Martutene. Donostia
MARCO JURIDICO LEGAL La constitución español de 1978, establece que la dignidad de la persona y sus
derechos son inviolables. El artículo 25.2 de la constitución, dice que las penas
privativas de libertada, estarán orientadas hacia la reeducación y reinserción social.
La Ley Orgánica 1/1979 del 26/9, general penitenciaria, constituye el marco
legal para desarrollar las estrategias y programas de intervención, dirigidos a
conseguir, la reeducación y reinserción social de internos DROGODEPENDIENTES.
El desarrollo de ésta ley orgánica en materia de drogodependencia, viene dado
por el Reglamento Penitenciario.
Consentimiento Informado:
Para cualquier tratamiento que se haga en prisión, es preciso contar tambien con
el consentimiento informado del interno. Este será por escrito, recibiendo previamente
una información adecuada acerca del tratamiento, finalidad y naturaleza de éste, así
tambien como sus riesgos y consecuencias..
La circular 17/2005 de la D.G.I.P del 15 de Diciembre, establece los procedimientos
para ejecutar los diversos programas de intervención, así como los equipos de trabajo
que gestionarán y coordinaran los mismos.
CARACTERÍSTICAS DEMOGRAFICAS DE LA POBLAC. PENITENCIARIA:
La población penitenciaria a fecha 31/12/2010, estaba constituida por 63.403
internos, de los cuales el 92% eran hombres y el 7,9 mujeres. El 66% españoles y el
34% extranjeros.
DROGODEPENDENCIA.-
Entre las personas que ingresan en prisión, la drogodependencia es uno de los
problemas + importantes, por el número de personas afectadas y por la gravedad de
las complicaciones que se asocian en aspectos de salud, desestructuración de la
53
personalidad, convivencia familiar, deterioro social, marginalidad y problemas juridico-
penales.
CONSUMO DE DROGAS AL INGRESO EN PRISIÓN.-
La mayoría de los drogodependientes al ingreso en prisión, no consumen una
única sustancia. El 79,7% de los internos, consumían drogas en el mes anterior al
ingreso en prisión, generalmente en un contexto de policonsumo. Desglosamos éste
79%, y nos sale que como grupo mayoritario, el 42% eran consumidores de cocaína
sola (en polvo o base), de mezcla de heroína y cocaína, o de heroína sola. También
consumían aunque de forma secundaria otras sustancias, como cannabis, alcohol,
tranquilizantes, etc
El otro grupo, el 37,7 %, de aquellas personas que ingresan en prisión, aunque
no consumían heroína o cocaína, sí eran consumidores de alcohol y cannabis, junto
con psicofármacos fundamentalmente
CONSUMO DE DROGAS POR VIA PARENTERAL.-
El uso de la via intravenosa, ha sido muy importante entre los drogodependientes,
y aunque se ha producido una reducción importante, todavía se sigue utilizando como
vía preferente ó como vía secundaria en algunos internos.
El 11,7% de las personas ingresadas en prisión, eran consumidores de drogas por
vía parenteral (udvp) en el mes previo al ingreso, de los cuales el 12% eran hombres y
el 7,6% mujeres.
Por sustancias de consumo en el mes previo al ingreso en prisión, la vía principal
era FUMADA tipo “chino” para la heroína (57,7%) y para la heroína-cocaína.
Por la via nasal-esnifada, seria el consumo de cocaína en polvo (60,4%).
El consumo por via venosa, se ha hecho con riesgo en numerosas ocasiones
estando en libertad ( jeringas usadas, recipientes usados por otra persona, filtro o
algodón usado de otro compañero de fatigas, etc……)
PROBLEMAS ASOCIADOS La drogodependencia, es el factor desestabilizador más importante entre las
personas por la gravedad de las complicaciones físicas, psíquicas y sociales
asociadas.
1. Entre los problemas orgánicos, además de los riesgos de sobredosis, los
problemas que se derivan del consumo por la vía parenteral pueden ser muy graves,
como infecciones por VIH o VHC.
También son frecuentes otros problemas infecciosos, que se relacionan con las
condiciones medioambientales y los estilos de vida, como son la TBC, enfermedades
de Transmisión sexual, problemas dermatológicos, odontológicos y carenciales.
2. Entre los problemas psíquicos , aparte de los efectos tóxicos de cada
sustancia y del desajuste personal que provoca la adicción, son frecuentes trastornos
psíquicos, inducidos por el consumo, del tipo psicótico, trastornos del estado de
ánimo…., o la agravación de trastornos que ya existían, constituyendo una
54
comorbilidad psiquiatrita o patología dual, al coexistir dos tipos de trastornos: la
drogodependencia y el trastorno psiquiátrico.
3. Entre los problemas sociales , son frecuentes los problemas escolares,
laborales, familiares, marginalidad, prostitución, tráfico de drogas y los problemas
legales.
OBJETIVOS GENERALES QUE DEFINEN LA INTERV ENCIÓN EN MATERIA DE DROGODEPENDENCIAS EN CENTROS PENITENCIARIOS.
1. Evitar que se inicien en el consumo de drogas en la población abstinente.
2. Minimizar las conductas de riesgo en aquellos que se han iniciado.
3. Reducir los daños ahocicados en aquellos que ya han desarrollado la adicción.
4. Posibilitar a los drogodependientes que continúen su proceso rehabilitador, que
iniciaron en la calle.
5. Estimular a la rehabilitación a aquellos que no tuvieron posibilidades en la calle.
6. Evitar la hipermarginalidad de los drogodependientes, no discriminándolos solo
por presentar adicción.
7. Impulsar la derivación a dispositivos no penitenciarios para cumplir la condena,
siempre que las condiciones jurídicas los permitan.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.- 1. Prevenir que se inicien en el consumo de drogas, siendo importante para ello,
desarrollar programas de prevención, promoción y educación para la salud, dirigidos a
prevenir y reducir los riesgos en la población abstinente y en internos primarios y
jóvenes.
2. Prevenir y reducir los riesgos y los daños asociados al consumo, desarrollando
actividades orientadas a:
- evitar muertes por sobredosis
- disminuir la progresión de la infección por VIH y otras enfermedades.
- Reducir la conflictividad y la actividad delictiva
- Modifica hábitos de consumo
- Evitar el incremento del deterioro físico….
Hacia todos estos objetivos prioritarios, se dirigen los PROGRAMAS DE REDUCCION
DE RIESGOS Y DAÑOS, para obtener mejoras en la calidad de vida de los
drogodependientes.
Estos programas fundamentalmente son:
- los programas Sanitarios
- Los programas de Prevencion y educación para la salud
- El PIJ
- PMM
3 Conseguir periodos de abstinencia, que configuren una ruptura de la
dependencia, y una reordenación de la dinamica personal y social, realizando
programas de DESHABITUACIÓN.
55
4. Optimizar la incorporación social, dotando a los drogodependientes de las
habilidades y recursos necesarios, para que puedan afrontar con éxito el tratamiento
en libertad.
EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS, INSTITUCIONES Y ONGs.- Para desarrollar los programas de intervención, contamos con diversas áreas
penitenciarias, e instituciones responsables de la atención a drogodependientes, que
dependen de la administración central, autonómica y local.
Por ejemplo la Secretaria del Plan Nacional sobre el Sida, por medio de un
convenio, desarrolla programas de prevención, de educación para la salud y de
intercambio de jeringuillas.
En la mayoría de los C.P., hay ONGs y entidades, que participan en el desarrollo
de programas preventivos, de reducción de daños y riesgos, de intervención
psicosocial a internos en PMM, de deshabituación o de reincorporación social.
EQUIPOS DE COORDINACION Y GESTION.-
El desarrollo de los programas de intervención, en materia de
drogodependencias en el C. Penitenciario, se sustenta en 3 tipos de equipos:
1. La comisión GAD , con funciones de dirección y coordinación
fundamentalmente.
Son los responsables de aprobar, coordinar y evaluar estos programas preventivos.
Lo preside el director del C.P., compuesta por el jefe de servicios médicos,
Subdirector de tratamiento y coordinadores de los equipos técnicos.
2. El Equipo Sanitario , que además de la prevención de la enfermedad,
promoción de la salud y diagnostico y tratamiento de la enfermedad, diseña, ejecuta y
evalúa, los programas sanitarios, el PIJ, prescripción y dispensación de metadona,
realizando intervenciones en sobredosis, desintoxicación de sustancias de abuso y
tratamiento con antagonistas.
3. Los equipos Técnicos-Gads, que como profesionales son: medico, psicólogo
Educador y trabajador social. Se puede ampliar con enfermeros, monitores deportivos,
juristas……… o con Instituciones competentes en materia de drogodependencias.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN
Las intervenciones que van dirigidas a la población penitenciaria, se estructura en
3 áreas:
- Prevención
- Asistencia
- Reincorporación social.
Las actividades de PREVENCIÓN son prioritarias, adecuándose a las
necesidades poblacionales.
Los programas del AREA ASISTENCIAL con drogodependientes, se dirigen a
aquellos que padecen problemas biopsicosociales a causa de su adicción.
ESTOS PROGRAMAS CONSISTEN EN:
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A) REDUCCION DE RIESGOS Y DAÑOS, donde su objetivo principal, es reducir
los efectos nocivos de las drogas. Estos programas son:
- programas sanitarios
- Intervenciones de prevención y educación para la salud
- PIJ
- PMM
B) INTERVENCIONES EN DESHABITUACIÓN, dirigidas a internos
Drogodependientes con buenas perspectivas para iniciar un proceso de cambio
orientado a la abstinencia.
C) INTERVENCION SANITARIA, para ayuda a los drogodependientes que tienen
serias deficiencias en hábitos saludables, consumo de drogas con elevado riesgo, o la
situación de salud es muy deficiente o en ocasiones con riesgo vital.
D) INTERVENCION PSICOSOCIAL, que va dirigida a mejorar en la competencia
psicológica y social, siendo un elemento clave en el proceso de resocialización.
PROGRAMA DE PR EVENCIÓN, EDUCACIÓN P. SAL UD Y ME DIADORES EN SALUD.-
OBJETIVOS:
-Mejorar la información sobre las drogas
- evitar el inicio del consumo
- Reducir el consumo
- Educar para la salud
- Reducir las conductas de riesgo……
Estos programas son desarrollados por los equipos Tenicos GADs y su
METODOLOGÍA es la siguiente:
- Talleres de sexo seguro
- Talleres de consumo de menor riesgo
- Charlas a grandes grupos
- Entrevistas individuales….
Durante el año 2010, participaron 30.365 internos en actividades de prevención y
educación para la salud.
Mediadores en Salud. La formación de mediadores en salud, como método de educación entre
iguales, es una de las modalidades mas eficaces y efectivas en las prisiones
Los objetivos residen, en capacitar a grupos de internos como mediadores, en la
promoción de estilos de vida saludables, ejerciendo de forma eficaz y efectiva el papel
de agentes de salud.
Los contenidos que pueden trabajar los agentes de salud en la población
interna, para promocionar hábitos y estilos de vida saludables son diversos:
- higiene personal
- sexo seguro y enfermedades de transmisión sexual
- consumo de menos riesgo
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- hábitos de sueño
- Alimentación y ejercicio físico
- Adherencia al tratamiento.
- Etc………..
Prevención de Sobredosis.-
A pesar de todas las medidas que se adoptan, para que no entre droga en prisión
y la extensión a todas las prisiones de todos los programas a drogodependientes, en
prisión se siguen consumiendo drogas.
Se ha constatado que recaer en el consumo de heroína tras un periodo de
abstinencia, y en particular, después de un tratamiento de deshabituación ó a la salida
de prisión, ya sea por libertada, permisos etc…, tiene un importante riesgo de
sobredosis.
Durante los periodos de abstinencia, los drogodependientes pierden la tolerancia
a los opiáceos, algo que algunos desconocen o pasan por alto, entrando en
SOBREDOSIS.
Otros factores de riesgo para sobredosis, son el consumo paralelo de opiaceos
con benzodiazepinas en prisión y el consumo de metadona ilegal.
Una de las medidas + eficaces para evitar la sobredosis y sus consecuencias
fatales, son las intervenciones en educación para la salud. y mediadores en salud, por
lo que es conveniente intensificar este tipo de talleres de carácter preventivo con los
drogodepependientes.
PROGRAMAS SANITARIOS:
Los programas sanitarios tienen gran relevancia, por los graves problemas de
salud de las personas que ingresan en prisión, como son:
- TBC
- INFECCION VIH
- HEPATITIS B Y C
- ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
- SALUD MENTAL
Programa de TBC: Comprende el diagnostico, búsqueda activa de casos, investigación de
contactos,
Quimioprofilaxis y quimioterapia (tratamiento).
La tasa de incidencia de TBC en 2010, ha sido de 1,7 casos x cada 1000
internos.
El ser VIH + y compartir jeringuillas para el consumo de drogas, son los
principales factores de riesgo para desarrollar la enfermedad tuberculosa.
Programa de prevención y control de la infección por VHC:
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Es también una actuación prioritaria, debido al gran numero de internos
infectados, concretamente el 23,4% de la población penitenciaria. El uso compartido
de jeringuillas es el principal factor de riesgo.
Otras intervenciones sanitarias son:
- programa de vacunación para la hepatitis A y B
- programa de vacunación para la gripe
- programa de vacunación para el tétanos
- abordaje de la patología Dual.
PROGRAMA DE INTERCAMBIO DE JERINGUILLAS (PIJ). Un problema importante en prisiones en la adquisición y transmisión de
enfermedades graves, cuando se consumen drogas por vía parenteral con jeringas
usadas.
Los consumidores de drogas inyectadas, tienen un deterioro muy grave a nivel
físico, psíquico y social.
Alrededor del 50% de los consumidores de drogas inyectadas que ingresan en
prisión, están infectados por el VIH, y mas del 80%, lo están por el VHC.
Esto quiere decir, que el riesgo de adquirir y transmitir éstas enfermedades en
prisión, es muy alto, si se consumen drogas con jeringuillas usadas.
Tanto en la calle, como en prisiones, el PIJ, ha demostrado su eficacia en la
reducción de la transmisión de enfermedades.
Objetivos:
- El objetivo de éste programa es “preservar la salud y la vida de los
consumidores de drogas por inyección, al hacer posible que puedan utilizar equipo de
inyección estéril, evitando la adquisición y transmisión de enfermedades”
Podríamos decir: “pincharse, pero haciéndolo bien”
El programa se realiza por medio de un kit de intercambio.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO CON METADONA ( PMM). Constituye uno de los programas + efectivos de intervención en la reduccion de
riesgos y de daños, y en el tratamiento de la dependencia a opiaceos, ya que:
- favorece la disminución del consumo de drogas
- evita el consumo por la via parenteral
- mejora el estado fisico y mental
- favorece el descenso de la conflictividad.
PROGRAMA DE DESHABITUACIÓN:
Los Objetivos son:
- Conseguir periodos de abstinencia, que configuren una ruptura de la
dependencia para llevar una vida ordenada.
- Facilitar que adquieran pautas de conducta que permitan la integración social de
este colectivo.
59
Desintoxicación.-
Como parte del proceso de deshabituación, se realiza la desintoxicación física
de las diferentes drogas que causan dependencia, para intervenir en los signos y
síntomas físicos y psíquicos del síndrome de abstinencia, como consecuencia de la
interrupción brusca de un consumo activo.
Tratamientos Farmacológicos.-
Dentro del proceso de cambio, orientado a la abstinencia, se utiliza cualquier tipo
de tratamiento farmacológico que precise el interno, entre los que cabe señalar
metadona, naltrexona y/o medicación psiquiatrita.
Recursos y Metodologías.-
El programa de deshabituación, es desarrollado por equipos Técnicos – GAD,
abarcando actividades terapéuticas individuales y grupales, trabajando áreas como:
-apoyo psicológico
- Educación para la salud
- mejora de la asertividad (comportamiento de comunicación maduro)
- técnicas de reducción de la ansiedad
- mejora de la autoestima
-resolución de conflictos
- habilidades sociales
- prevención de recaídas y trabajo con familias
La Intervención se complementa con:
- actividades educativas
- actividades deportivas
- de formación profesional y ocupacional. etc………
Siendo fundamentales las estrategias de Inserción social y laboral. El programa de deshabituación se puede hacer en Módulos terapéuticos en centros
penitenciarios con estructura modular, que permite destinar al menos 1 modulo para
albergar a internos drogodependientes en éste tipo de programas.
INTERVENCION CON DROGODEPENDIENTES AÑO 2010:
- Programas de prevencion y educ p. la salud:……........30.365 personas - Intercambio de jeringuillas………………………………7.931 jer. distribuidas en 30 centros. - Metadona…………………………………………………16.804 personas - Deshabituacion…………………………………………...13.159 personas - Población total en programas asistenciales…………….29.963 personas - Derivaciones a c. comunitarios………………………….7.552 personas Bibliografía:
- Secretaría Gral. de IIPP, servicio de drogodependencias
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8.2.- TRATAMIENTO CON SUSTITUTIVOS OPIÁCEOS Antonio Errasti.
Asociación Lur Gizen.Vitoria-Gasteiz.
La intervención en drogodependencias debe inscribirse entre aquellas
relacionadas con los ámbitos sanitarios y sociales.
En los años 80 tenía como único objeto la abstinencia, pero la aparición del
SIDA y la revisión de los modelos de intervención en los 90, pusieron en boga los
denominados programas de reducción de riesgos y daños, dirigidos en general a la
mejora de calidad de vida de los usuarios de drogas. Se han aplicando múltiples
estrategias con desiguales resultados.
El consumo de heroína está en retroceso, pero no ocurre lo mismo dentro de
los centros penitenciarios donde el consumo de tranquilizantes sigue siendo el
mayoritario. Por ello el tratamiento con sustitutos opiáceos sigue siendo uno de los
principales abordajes terapéuticos dentro del Centro Penitenciario.
Además no hay que perder de vista que todos los estudios clínicos y
epidemiológicos, han revelado un alto grado de comorbilidad de los trastornos por uso
de sustancias y otros trastornos psiquiátricos. En los distintos estudios llevados a
cabo, la prevalencia de trastornos psiquiátricos se sitúa entre un 40% y un 80 %.
PROGRAMA DE MANTENIMIENTO CON METADONA.
Los programas de mantenimiento con metadona (P.M.M.) han sido los
tratamientos de la dependencia de opiáceos más evaluados. Se han mostrado
capaces de conseguir diversos objetivos, desde la superación de la dependencia de
opiáceos, incluida la propia metadona, hasta la prevención de la morbi-mortalidad,
pasando por mejorar la calidad de vida del drogodependiente.
Con la aparición del SIDA, estos programas experimentan una franca
expansión, más como un método para reducir la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) entre los adictos a drogas por vía parenteral, que
como resultado de la reevaluación de su eficacia en el tratamiento de la dependencia
de opiáceos.
Aspectos farmacológicos de la metadona:
Es un potente agonista opiáceo, e igual que la heroína y la morfina actúa
principalmente sobre los receptores opiáceos. Presenta un menor grado de adicción y
por lo tanto una abstinencia menos aguda que éstas.
Una característica que le confiere un gran interés terapéutico es que tiene una
buena absorción oral eliminándose así el peligro inherente a la inyección.
Entre los efectos más importantes destacan:
Actividad analgésica y sedativa similar a la de la morfina.
Menor euforia que la heroína.
61
Los síntomas digestivos (estreñimiento, náuseas y vómitos) son similares a las
de la morfina.
Efecto depresor respiratorio similar a todos los opiáceos.
Propiedades farmacocinéticas:
La metadona puede detectarse en plasma 30 minutos después de su ingestión
oral, alcanzando concentraciones máximas al cabo de unas cuatros horas.
La vida media plasmática oscila entre 15-45 horas, con una media de 25 horas,
al ser la vida media tan larga hace que con una única dosis diaria se mantengan los
niveles de confort. Cuando se deja de administrar, su presencia continua durante
algún tiempo en la sangre, por su liberación lenta de los principales tejidos donde se
acumula (cerebro, hígado, pulmón, bazo y riñón) lo que explica que los fenómenos de
abstinencia no aparezcan hasta pasadas 48 horas.
Durante su administración crónica puede haber hiperhidrosis, linfocitosis y
aumento en la concentración en plasma de prolactina, albúmina y globulinas.
Las hepatopatías, tan frecuentes en estos pacientes, y las enfermedades
renales crónicas pueden originar un aumento en las concentraciones plasmáticas del
fármaco al disminuir el metabolismo.
Hay que tener en cuenta que la metadona, sobre todo en su uso crónico y a
dosis altas incrementa el espacio QT con el consiguiente riesgo cardiovascular sobro
todo cuando asociamos antidepresivos y antipsicóticos.
Interacciones de la Metadona con otros fármacos:
Hay muchos fármacos que aceleran el metabolismo de la metadona por
inducción de los sistemas microsomales hepáticos como son: rifampicina, fenitoína,
barbitúricos, carbamazepina y el consumo crónico de alcohol ó cocaína.
Interfiere con determinados tratamientos antirretrovirales como los no análogos
de los nucleósidos como la Nevirapina (Viramune) y sobre todo el Efavirenz (Sustiva)
que son inductores del citocromo P450, por lo que pueden reducir las concentraciones
plasmáticas de la metadona y provocar síntomas de deprivación en los pacientes,
teniendo que ajustar el alta las dosis de metadona.
Otros aumentan las concentraciones plasmáticas de la metadona por la
inhibición de dichos sistemas microsomales hepáticos como la eritromicina,
ketoconazol y el uso abusivo de alcohol de forma aguda.
Dosificación de la Metadona:
A pesar de la efectividad de la misma y los años de experiencia, no se han
llegado a establecer las dosis óptimas, si bien todos los estudios son tendentes a usar
dosis altas, con el objetivo de producir el "bloqueo narcótico" (disminuye el deseo de
droga).
La dosis inicial, debe determinarse en función de la anamnesis y del estado
físico del paciente. El objetivo es calmar el síndrome de abstinencia. Al tener una vida
media superior a 24 horas, se necesitan entre 5-10 días para llegar a un estado de
62
equilibrio. El mantenimiento con metadona debe proseguir todo el tiempo que se
considere beneficioso para el paciente.
Un gran número de estudios marcan como que la dosis óptima 80+/- 20
mg/día. En la práctica, vemos que hay pacientes que están estabilizados con menos
de 50 mg/día, mientras otros necesitan más de 100 mg/día.
PROGRAMA DE MANTENIMIENTO CON BUPRENORFINA.
La buprenorfina es un agonista parcial de lo receptores en opiáceos. Tiene una
afinidad mayor por el receptor que los agonistas totales, pero presenta una menor
actividad, ya que produce menor liberación de dopamina. Por lo tanto, a diferencia de
la heroína, metadona ó morfina, los efectos agonistas dependientes de la dosis de
buprenorfina tienen un tope y no continúan aumentado linealmente aunque se
incremente la dosis. Este fenómeno se denomina "efecto techo". Una consecuencia de
dicho efecto es que con una sobredosis de buprenorfina es menos probable que se
produzca una depresión respiratoria mortal que con una sobredosis de un agonista
total (morfina, heroína, metadona)
En cuanto a la dosificación son suficientes de 4 a 8 mg para evitar el síndrome
de abstinencia en tres días se consigue la dosis de mantenimiento que está entre 12 y
16 mg/día. La pauta de dosificación es más sencilla que con la metadona.
La buprenorfina en presencia de otro agonista total, se comporta como
antagonista por su gran afinidad por el receptor opiáceo, provocando un síndrome de
abstinencia. No debe administrarse hasta que el paciente presente algunos síntomas
de abstinencia (después de 6-8 horas del consumo de heroína y después de 24-48
horas de consumir metadona)
La buprenorfina tiene dos presentaciones comerciales: parches transdérmicos
y comprimidos sublinguales. Los comprimidos se presentan con pequeñas dosis de
naloxona para que no se desvíe su uso por otra vía que no sea la sublingual, ya que la
naloxona a estas dosis no se activa por esta vía, pero si se administra por vía
parenteral, inactiva la buprenorfina.
Las benzodiacepinas potencian el efecto de la buprenorfina, pudiendo provocar
sobredosis. Algunos antirretrovirales inhibidores de la proteasa, pueden producir una
aumento de la concentración plasmática de buprenorfina.
Provoca menor disfunción sexual que la metadona, ya que la metadona afecta
de forma más intensa la síntesis de testosterona.
EFECTIVIDAD DE LOS PROGRAMAS CON SUSTITUTO OPIÁCEOS
La adherencia al tratamiento es bastante elevada, entre el 42% y el 83% según
los estudios.
Es importante la permanencia en tratamiento para la evolución del adicto, y en
estos programas se plantean como mínimo dos años de tratamiento.
Disminución ó abandono del uso de opiáceos ilegales.
Disminución de la morbi-mortalidad.
Mejora de la calidad de vida.
Los costes son razonables.
63
8.3.- ATENCIÓN DEL TOXICÓMANO EN PRISIÓN. EL PAPEL DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA
Rafael Velasco CS Zaballa CP. Vitoria-Gasteiz.
Introducción.
Actualmente hay una gran cantidad de sujetos que se encuentran en prisión por culpa
directa o indirecta de las drogas. De esta forma muchos toxicómanos están en la
cárcel por delitos contra la salud pública o por robos para conseguir algún
estupefaciente y así mitigar el síndrome de abstinencia. Diversos estudios nos dicen
que entre un 40 a un 50 % de las personas que están en prisión tienen algún
problema con las drogas. Cuidado no confundir entre consumo y dependencia ya que
estos números se verían aumentados.
La droga y la prisión dibujan múltiples y posibles resultados. El traficante que ingresa
en prisión que puede ser o no adicto, el delincuente que no es drogadicto pero que en
prisión acaba siéndolo, hasta el drogodependiente que delinque y acaba
institucionalizado en prisión.
El camino del drogodependiente a la cárcel. En el análisis del fenómeno de las drogodependencias la triada sustancia, sujeto y
contexto o lo que es lo mismo, la droga, el recluso y la cárcel como lugar, es
fundamental si queremos dar una explicación holística y global a este fenómeno.
La relación persona-drogodependiente y prisión viene determinada por la marginación
social. La posibilidad de ser drogodependiente y entrar en una institución cerrada
como es la prisión es mucho mayor si existe un problema de alcoholismo entre los
progenitores, si han recibido malos tratos infantiles, etc., es decir, si han vivido en un
ambiente marginal. Para conectar el drogodependiente marginal con la prisión nos
hace falta un elemento que es la delincuencia, entonces ya nos vamos a encontrar
con una persona drogodependiente que a su vez es delincuente ya que ha cometido
un delito. Es importante recordar que el delito es un constructo cultural.
Cuando un drogodependiente ingresa en prisión lo primero que debemos tener en
cuenta es que su situación sanitaria, social, familiar, económica, etc. va a ser peor que
la del resto de los internos. Así la prevalencia de enfermedades infecciosas (VIH,
hepatitis B y hepatitis C), enfermedades psiquiátricas, etc. va a ser mucho mayor y su
historial social y penitenciario también es más precario. Además de todo esto la
diferencia es que unos pueden hacer una vida más o menos estructurada y en cambio
los adictos viven en torno a las drogas, así no es de extrañar manifestaciones como:
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“Yo cuando consumía en la cárcel ni trabajaba, ni estudiaba lo que hacía en todo el
día es buscarme la vida para consumir drogas”.
Cuando entran en prisión, ¿qué se van a encontrar estas personas?.La heroína es la
sustancia que más crea adicción en una prisión, en cambio la sustancia más
consumida es el hachis, destacando el uso abusivo de benzodiacepinas tanto
recetadas por un facultativo como en prácticas de autoconsumo. Nos puede llamar la
atención por qué ocurre esto. Destacar que el consumo de sustancias está muy unida
al estado de ánimo y el medio en el que se consume. No es de extrañar que los
internos prefieran consumir sustancias depresoras del sistema nervioso central que
sustancias estimulantes como la cocaína. Así no es extraño escuchar frases como: “A
mi me da igual, lo que quiero es una pastilla y dormir” o “yo cada vez que me meto un
pico de heroína le robo ese tiempo al Juez” o “yo lo que quiero es evadirme, me han
destrozado la vida, que se vayan a la mierda”.
La droga en la cárcel tiene una función de poder, es una sustancia de gran valor en la
realidad carcelaria. Esto no nos debe extrañar ya que uno de los efectos de la droga
es la modificación del estado de ánimo, entonces quien tiene la droga controla el
ánimo de los internos consumidores.
Tratamiento drogodependencias en prisión, ¿Oportunidad o perdida de tiempo?. Tenemos al drogodependiente en prisión, ¿que hacemos con él?. Cuando un
toxicómano ingresa en la cárcel los tratamientos están fundamentados en la
yuxtaposición de dos modelos, en mi opinión antagónicos. Por un lado un modelo
biomédico y por otro un modelo jurídico-penal. El equilibrio de ambos modelos o
donde se incline la balanza va a determinar mucho la intervención que realicemos. La
visión de una persona va a ser diferente desde un modelo médico, que desde una
visión jurídico-penal que implica un binomio droga-delincuencia. Considero necesario
que se pueda trabajar desde una perspectiva científico-médica sin intervención e
imposición de los modelos jurídico penales. Pienso que lo mejor sería un modelo
sanitario enriquecido por las ciencias sociales y así veo necesario el cambio de
modelo en intervención, pasando de un modelo jurídico-médico a un modelo sanitario-
social.
En cuanto a los tratamientos de los drogodependientes en prisión nos encontramos
dos posturas enfrentadas; por un lado los que creen que no es posible llevar acabo
una asistencia adecuada al drogodependiente en prisión, y por otra la de los
defensores de la posibilidad de asistencia de los drogodependientes en la cárcel aún a
sabiendas que es más efectivo el tratamiento fuera de la misma.
Considerando los pros y los contras hay razones suficientes para abordar el problema
de las drogas en prisión. Tanto por razones cuantitativas (cantidad de
drogodependientes que hay en prisión), por razones legales (Constitución, Ley
orgánica General Penitenciaria y Ley General de Sanidad), por razones éticas y
morales, por ser una población vulnerable, por ser el primer contacto que muchas de
estas personas tienen con programas asistenciales, porque el toxicómano que ingresa
en prisión ha fracasado en muchas otras instituciones socializadoras y porque se
65
considera necesario rentabilizar terapéuticamente la permanencia en prisión de los
internos que lo deseen.
Pero son muchas las dificultades que nos vamos a encontrar a la hora de tratar con
los toxicómanos en prisión, entre otras: La cárcel es un medio cerrado donde los
sujetos están por orden judicial y de forma involuntaria, prima la seguridad frente al
tratamiento, hay multitud de traslados a otros centros que van a dificultar su atención,
medios insuficientes, sobreocupación de las cárceles, la perdida de libertad suele
generar en el interno actitudes negativas que generan desconfianza sin ayudar en
nada al compromiso personal, la cárcel como institución total conlleva una falta de
privacidad, intimidad y pérdida de autonomía para la mayor parte de las decisiones
cotidianas, el encarcelamiento propicia la ruptura de contactos con el exterior y por
último las características del propio sujeto ya que suelen ser gente inadaptada y
marginal.
Papel de la enfermería. Nos vamos a encontrar en situaciones en que el papel de la enfermera va a ser
fundamental:
Intoxicación aguda y sobredosis.
Debemos diferenciar entre intoxicación aguda de carácter leve o moderada que no
suele requerir tratamiento específico o una sobredosis que en general es un cuadro
grave y potencialmente mortal. La intoxicación por opioides viene presentada por la
triada: Depresión del Sistema Nervioso Central, depresión respiratoria y miosis; a
diferencia de la intoxicación por benzodiacepinas donde las pupilas están midriáticas.
Para la sobredosis por benzodiacepinas u opiáceos tenemos un antagonista, en el
caso de las benzodiacepinas el anexate® (flumazenil) y en el de los opiáceos la
naloxona. Cuando por diferentes circunstancias un interno toma una dosis mayor de
metadona a la prescrita se le da rifampicina ya que interfiere disminuyendo los niveles
plasmáticos de metadona. Para otras sustancias como la cocaína que no tenemos
antídoto debemos realizar atención sintomática.
Considero muy importante detenernos a hablar de la sobredosis por opiáceos. Tener
en cuenta que la vida media de la naloxona (15 a 60 minutos) es menor que la heroína
(3-4 horas) y menor que la de la metadona (24-36 horas), por lo tanto en una
sobredosis por opiáceos aún habiendo revertido la situación es necesario el ingreso
hospitalario y al menos mantenerlo en observación durante las siguientes 24 horas.
De todas formas en la actualidad cada vez se nos hace más difícil la actuación ante
una sobredosis debido a que se dan menos casos de “sobredosis puras” (una sola
sustancia) y más sobredosis provocadas por varias sustancias (Ej.
heroína+benzodiacepinas).
Síndrome de abstinencia.
En la consulta de enfermería o administrando alguna de las medicaciones prescritas
nos podemos encontrar con una persona que refiere los siguientes síntomas: malestar
general, rinorrea, lagrimeo, nauseas, vómitos, diarrea, calambres, bostezos, pilo
66
erección, etc., esa persona lo que está sufriendo en realidad es un síndrome de
abstinencia. Al contrario que la sobredosis, el síndrome de abstinencia, salvo en el
alcohol (delirium tremens), no es mortal. Cuando hayamos detectado está situación
deberemos informar al médico para que él, a nivel individual, determine cuales son las
mejores estrategias terapéuticas para este individuo.
Programa de mantenimiento con metadona.
La metadona posiblemente es la sustancia que más precauciones y con la que más
atención debemos tomar a la hora de prepararla y dispensarla. La presentación puede
ser tanto en forma de comprimidos o líquida, siendo la más extendida en prisión la
segunda, salvo en Andalucía, ya que es más difícil poder traficar con ella. La
preparación será realizada por el personal de enfermería teniendo especial cuidado en
su conservación, debe guardarse en una nevera, ya que la luz o el calor pueden
alterar las propiedades de la misma. Pero sin duda alguna donde más atentos
debemos estar es a la hora de dispensarla. El reparto de la metadona en prisión se da
desde un cuarto donde no tengan acceso los internos y nosotros les daremos el bote
por una ventana pequeña. Antes de dar el bote deberemos cerciorarnos de la
identidad de la persona. Otras precauciones que debemos tomar es que no lleven otro
recipiente donde puedan llevarse la metadona, hacerles hablar antes de marchar para
comprobar que no hayan dejado alojado el líquido en la boca, etc. Pero el reparto de
la metadona puede ser un magnífico espacio para educación para la salud, para
detectar problemas de los pacientes, para la administración de otras medicaciones,
etc.; no se debe reducir a la simple dispensación de la sustancia. La labor de la
enfermería en este programa es fundamental ya que es una sustancia que al menos
hay que administrarla una vez al día, esto va a suponer que vamos a tener un
contacto diario con estos pacientes, veremos su evolución, como se encuentra, si hay
signos de síndrome de abstinencia o de intoxicación.
Tanto en el programa de metadona, como en el de transtec® o del suboxone® se les
hace firmar un consentimiento informado en el que se indican los peligros del mal uso
de dicha sustancia, de los efectos secundarios de la medicación y de todo aquello que
deba conocer el paciente sobre las mismas.
Programa de intercambio de jeringuillas.
El acceso al programa es libre y confidencial. Se establecen una serie de requisitos
para garantizar la seguridad en los centros; sólo se permite una jeringuilla por interno,
identificable como propia del programa, encapsulada y dentro de una bolsa
transparente precintada, podrá llevarla el interno consigo o tenerla en su celda en la
parte superior de la taquilla, teniendo que advertir al funcionario de su posesión en
caso de cacheo.
Los PIJs implantados en los centros penitenciarios utilizan personal y no medios
mecánicos (máquinas intercambiadoras de jeringuillas), ya que esta modalidad
permite establecer contacto personal con los usuarios. Se facilita de este modo la
oferta de información sanitaria y se motiva para el acceso al resto de recursos de
tratamiento existentes en el centro penitenciario.
67
Nuestra labor no sólo se va a reducir al reparto de material de inyección estéril
(jeringuillas, toallitas de alcohol, agua para inyección, papel de aluminio, etc.) y su
posterior recogida si no que proporcionaremos información, educación sanitaria y
consejo a los usuarios del programa. También derivaremos a aquellos usuarios que lo
deseen a otros recursos sanitarios del centro penitenciario.
Programa de dispensación de suboxone®.
El suboxone® está compuesto por dos sustancias la buprenorfina (agonista opioide) y
naloxona (antagonista opioide). La naloxona sólo se activa en caso de vía de
administración inadecuada, por ejemplo por vía parenteral. También se activa en caso
de uso intravenoso de heroína por el paciente. Antes de iniciar el tratamiento debemos
explicar bien al paciente cuales son los efectos adversos y como deben tomarlo.
Decirle que la forma de administración es sublingual y que se tarda aproximadamente
entre dos a diez minutos a que se disuelva, nunca morder o masticar. Nunca y bajo
ningún concepto les daremos la pastilla para que se la tomen ellos, siempre tomarán
la pastilla bajo nuestra supervisión y esperaremos hasta que se disuelva
completamente el comprimido.
Deshabituación con parches transdérmicos de buprenorfina.
La prisión de Nanclares de la Oca ha sido el primer centro penitenciario y único donde
se han utilizado los parches de transtec® para la deshabituación de heroína o
metadona. El médico es quien va a prescribir la dosis y el personal de enfermería va a
ser quien aplique el parche, nunca dejar al interno ponerse ni quitarse el parche sin
nuestra presencia porque podrían traficar con ellos. Pondremos la fecha en la cual se
lo hemos puesto para que a la hora de quitárselo sepamos que es el mismo parche y
no otro. El cambio de parche se debe realizar cada 72 horas. Debe aplicarse en la piel
limpia no irritada, sobre una superficie lisa y exenta de vello. No debe aplicarse en
ninguna parte de la piel donde haya grandes cicatrices. Los lugares preferibles de la
parte superior del cuerpo son: la parte superior de la espalda o sobre el pecho, bajo la
clavícula, también se suele poner en deltoides. Rotar la zona de aplicación ya que a
veces se produce un ligero eritema. Debe cortarse el vello que quede con unas tijeras
(no afeitarlo). Si el sitio de aplicación necesita lavarse debe hacerse con agua. La piel
debe estar completamente seca antes de la aplicación. Debe aplicarse
inmediatamente después de sacarlo del sobre. Tras retirar la lámina protectora de
liberación el parche transdérmico debe presionarse firmemente en el lugar con la
palma de la mano durante aproximadamente 30 segundos. A veces se hace necesario
el fijar el parche con esparadrapo. El baño o la ducha no afectan al parche
transdérmico pero no debe exponerse a excesivo calor.
Conclusiones
La atención en la prisión depende en exceso de la perspectiva-penal y de la
biomédica, necesitando una mayor atención holística.
No sólo es posible actuar con los toxicómanos en prisión si no que puede ser
una oportunidad aunque ciertamente sería mejor la atención fuera de prisión.
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El papel del personal de enfermería es fundamental en la atención al
toxicómano ya que tenemos un contacto diario con ellos y esto nos va a dar una
perspectiva diacrónica de su estado.
La cárcel como estructura e institución tiene una excesiva orientación hacia la
seguridad y deberían primar más los aspectos tratamentales.
Bibliografía
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Editorial de París.
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consumo de drogas a los internados en instituciones penitenciarias (ESDIP): Madrid,
Ministerio de Sanidad y consumo. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional
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Pérez-Lozao Gallego, Miguel y Arenas Carbellido, Carmen (Coord.) (2.008):
Actuar es posible. Intervención sobre drogas en centros penitenciarios. Madrid.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan Nacional sobre Drogas.
69
Anexo I – Rafael Velasco Aprovechando los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon voy a realizar una
valoración de enfermería sobre el paciente toxicómano ingresado en prisión:
Patrón: Percepción y mantenimiento de la salud.
No es de extrañar encontrarnos en prisión reclusos consumidores de drogas
descuidados y con un déficit de cuidados higiénicos importantes. Son personas
también tendentes a la automedicación y a la compra de fármacos a otros internos
que se lo han prescrito, además de ser personas muy demandantes de medicación.
Nos encontramos con cierta facilidad reclusos con signos de venopunción, con
abscesos, etc.
Nuestra labor irá encaminada a realizar educación para la salud sobre higiene
corporal, a aquellas personas que utilicen la vía parenteral para el consumo de
drogas, que utilicen técnicas higiénicas o que no utilicen esa vía y a cerciorarnos que
cuando les administramos la medicación verdaderamente la tomen. Otro aspecto
importante es el de educarles para que no compren medicación en el mercado negro y
sólo tomen los psicofármacos prescritos por un médico.
Patrón: Nutricional y metabólico.
En prisión no es difícil ver personas con importantes déficits nutricionales, delgadas,
con perdidas importantes de piezas dentales que va a dificultar alimentarse sobre todo
en aquellas personas adictas a drogas. En la cárcel nos encontramos a la vez con dos
dificultades: es complicado que los reclusos tomen suplementos alimenticios y otra
además al tener un menú para todos los reclusos no se pueden respetar las
preferencias alimentarias de las personas, pero a su vez tenemos una ventaja que es
el tener unos horarios alimenticios establecidos.
Patrón: Eliminación.
Las personas que están con algún tratamiento, sobre todo con agonistas opiáceos
(metadona, buprenorfina) o que abusan de opiáceos sufren estreñimiento.
Realizaremos educación para la salud fomentando la toma de alimentos ricos en fibra,
que realicen ejercicio físico, advertir de no abusar de los laxantes, animarles a que
beban mucha agua y proporcionarles intimidad. La cárcel en si es un problema, ya que
muchas veces es difícil la intimidad para realizar las deposiciones, la prisión no incita
especialmente al ejercicio físico y en muchas ocasiones las comidas carecen de
aportes de fibra.
Otras veces en vez de encontrarse estreñidas padecen diarreas, sobre todo si sufren
síndrome de abstinencia.
Patrón: Actividad y ejercicio.
Las personas adictas a una sustancia, y más si están en prisión, su vida va a girar en
torno a las drogas y van a carecer de tiempo y ganas para realizar actividades de ocio
y ejercicio físico, además esta situación se verá agravada por el enlentecimiento
psicomotor que sufren este tipo de pacientes. Nosotros como profesionales no
70
debemos descuidar este aspecto y debemos ayudarles a organizar sus actividades
favoreciendo las relaciones con el resto de los internos.
Patrón: Sueño y descanso.
Una de las mayores demandas que recibimos en prisión están relacionadas con
problemas para conciliar el sueño y con la petición de fármacos para ayudar a dormir.
En prisión es cierto que se abusa del consumo de hipnóticos tanto prescrito por
médicos como comprados de una forma ilegal.
Nuestro trabajo como enfermeros irá encaminado a educar en hábitos para mejorar el
sueño como: enseñar técnicas de relajación, explicar el uso y como tomar los
hipnóticos, establecer unos horarios regulares de sueño, evitar el consumo de
sustancias estimulantes y enseñar métodos que favorezcan la conciliación del sueño.
Patrón: Cognitivo y perceptivo.
Hay situaciones en las que nos podemos encontrar con reclusos que sufren una
sobredosis o que se encuentran impregnados por el uso abusivo de drogas. Estas
personas tienen confusión aguda y deterioro de la memoria. Debemos darle confianza
para que se exprese y actuar sobre la situación aguda y con posterioridad dar
educación sanitaria para evitar estas situaciones.
Patrón: Autopercepción y autoconcepto.
Normalmente los reclusos toxicómanos tienen la autoestima baja y con cierto complejo
de culpabilidad provocando ansiedad y no es extraño que tengan conductas
autolesivas. Es necesario evitar el uso abusivo de ansiolíticos y establecer pautas de
conducta que ayuden a normalizar los aspectos de la vida diaria que estén alterados.
Especial cuidado en aquellas personas con conductas autolesivas.
Patrón: Rol y relaciones.
El drogodependiente que está en prisión sufre una doble condena ya que les coarta la
libertad por un lado la cárcel y por otro la droga. Son personas cuyas relaciones
familiares suelen estar muy deterioradas y suelen sufrir aislamiento social. Debemos,
en coordinación con los trabajadores sociales, fomentar las relaciones familiares y
ponerles en contacto con ONGs que les ayuden.
Patrón: Sexualidad y reproducción.
Los reclusos que tenemos, sobre todo en programa con metadona, suelen sufrir
disminución del deseo sexual; en las mujeres amenorrea y en los hombres impotencia.
Además de todo esto sufren más que la población en general la lacra de
enfermedades como sífilis, gonorrea, VIH, hepatitis B y C, etc. No debemos hacer
juicios de valor ni subestimar sus preocupaciones y debemos proporcionarles
educación sanitaria al respecto incidiendo en la prevención de enfermedades de
transmisión sexual y estableciendo una relación de confianza y una actitud de
imparcialidad.
71
Patrón: Adaptación y tolerancia al estrés.
En prisión el toxicómano tiene poca tolerancia a la frustración, conducta manipuladora,
ansiedad y en ocasiones conductas violentas. Se hace imprescindible enseñar
técnicas de relajación, responsabilizarle de su conducta, fijar límites de
comportamiento y favorecer la expresión de sentimientos.
Patrón: Valores y creencias.
Valorar a nivel individual. En prisión se respeta escrupulosamente las creencias
religiosas. Sólo como ejemplo, en el ramadán la medicación y la metadona se les
dispensa al anochecer; y en relación a la alimentación se tienen en cuenta las
motivaciones religiosas y culturales, por ejemplo la dieta sin cerdo para los
musulmanes.
9.- SALUD MENTAL
9.1.- EL PROGRAMA ATENCIÓN A INTEGRAL A ENFERMOS MENTALES (PAIEM) Jose Manuel Arroyo
Secretaria General de IIPP. Madrid.
Un enfermo mental que se encuentra en prisión es toda aquella persona que ha entrado en
contacto con el sistema judicial y penal por haber cometido un delito, al que se le hay
aplicado una resolución judicial que implica privación de libertad y que además está
diagnosticado de un episodio agudo o crónico de trastorno mental.
En la última memoria de la Estrategia en Salud Mentali, aprobada por el Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, se establece la importancia sanitaria y social
de los trastornos mentales en España y se desarrollan los principios y valores básicos para
el abordaje y la adecuada atención de estos problemas en todo el sistema asistencial
público.
Los trastornos mentales son la causa más frecuente de carga de enfermedad en Europaii,
constituyen un desafío creciente por su dimensión en términos sanitarios y por sus efectos
sociales sobre la prosperidad, solidaridad y respeto por los derechos fundamentales y
dignidad de los enfermosiii.
La OMS estima que en las sociedades occidentales, la incidencia de alteraciones
psiquiátricas es hasta siete veces mayor en la población penitenciaria que en la población
generaliv, tal y como se recoge en las Recomendaciones del Comité de Ministros del
Consejo de Europav, en los últimos años y coincidiendo con el aumento de la población
penitenciaria, se ha observado un sensible incremento de algún tipo de trastorno mental en
las personas que ingresan en prisión. Este hecho no es solamente debido a un efecto
específico de la prisión sobre las personas internas, sino a un conjunto de razones entre
las que se encuentra de manera principal la desaparición de los manicomios como espacio
que durante dos siglos ha albergado a una buena cantidad de personas socialmente
problemáticas (trastornos de la personalidad, oligofrenias) y al considerable aumento de
población general que carece de recursos de todo tipo o está simplemente marginada,
entre la que hay que contar con un buen número de personas con trastornos mentales, en
especial psicosis crónicas, que de una manera u otra acaban con facilidad en prisión. Sin
contar claro está, con los trastornos mentales provocados por el consumo de sustancias
tóxicas. i vi vii viii
Los servicios sanitarios de las prisiones deben atender por tanto, un gran número de
internos con trastornos mentales, bien porque los presentaran ya a su ingreso, porque se
han exacerbado a consecuencia de su estancia en prisión, o porque han debutado tras el
encarcelamiento. La propia OMSix x xi, la ONU xii, la Unión Europeav y el Ministerio de
Sanidad de nuestro paisi han editado recomendaciones generales para impulsar, coordinar
y orientar los esfuerzos de las instituciones sanitarias públicas de manera que se
garanticen en prisión, las mismas oportunidades de tratamiento que tienen los enfermos
mentales fuera de los centros penitenciarios.
72
La Ley Orgánica General Penitenciaria (LOGP) establece la organización de la asistencia
primaria en prisión y aún de la especializada y hospitalaria ya que su reglamento señala
que cuando sea necesario, “los tratamientos se efectuarán en centros dependientes de
otras administraciones públicas no penitenciarias”xiii.
En el Código Penal español, tras la reforma de 1995, se estipula que cuando una persona
haya cometido un delito penal y sea considerada inimputable por causa de enfermedad
mental, el tribunal tiene la posibilidad de someterle a un tratamiento ambulatorio, o podrá
imponerle internamiento psiquiátrico involuntario, en una institución apropiada, por un
periodo que en ningún caso será superior al de la pena que hubiera podido
corresponderle. Un importante flujo de enfermos psiquiátricos graves en el sistema
penitenciario, tiene este origen judicial y una serie de implicaciones médico-legales que
influyen en su evolución, diagnóstico y rehabilitación. La organización del tratamiento de
los trastornos mentales en prisión debe poder garantizar su equivalencia y continuidad con
el recibido para la misma enfermedad en la comunidad.xiv xv xvi Los trastornos que se
observan comúnmente en el medio penitenciario, se caracterizan por su complejidad, su
cronicidad y por su relación con factores sociales y físicos que empeoran su pronóstico y
su manejo, como por ejemplo su asociación con la adicción a drogas o con dificultades de
aprendizaje. Por esta razón y por la oportunidad del abordaje conjunto en prisión de todos
estos aspectos del trastorno, es por lo que resulta muy conveniente que sea un equipo
multidisciplinar el que de manera coordinada se encargue del tratamiento de este tipo de
enfermosxvii.
A nadie se le escapa que la situación de estrés que en sí misma puede representar el
internamiento prolongado o ingreso en prisión, coloca a este tipo de internos en potencial
situación de riesgo a presentar desajustes emocionales, trastornos de conducta y/o
aumentar los efectos negativos de la privación de libertad. Si además tenemos en cuenta
la falta de capacidad para desarrollar estrategias eficaces para tolerar las situaciones de
estrés, pérdidas, desvinculación o frustración, es fácil que puedan desencadenarse crisis
de ansiedad, depresión, o ir cerrando un posible círculo vicioso de riesgo a la inadaptación
social en el medio penitenciario.
En el último informe realizado en 2007 por la Comisión Europea sobre las personas con
trastornos mentales que se encuentran en las prisiones europeasxviii se advierte que
alrededor del 12% de los reclusos necesitan tratamiento psiquiátrico especializado y esta
cifra va en aumento. Hacer frente a las necesidades que plantean estos enfermos en
prisión, es un problema que no está resuelto adecuadamente en ningún país europeo.
Para los autores del informe, la raíz de este problema está en la deficiente interacción
entre la psiquiatría comunitaria, la psiquiatría forense y las autoridades sanitarias
penitenciarias. La propia psiquiatría comunitaria adolece ya de falta de recursos. Según la
Organización Mundial de la Salud (OMS) los trastornos mentales y del comportamiento
representan el 12% de la carga de morbilidad en el mundo; sin embargo, el presupuesto
para salud mental de la mayoría de los países es inferior al 1% del gasto total en salud. La
relación entre carga de morbilidad y gasto en salud es claramente desproporcionadaxix.
73
En España, se han realizado dos estudios para conocer el número y el tipo de enfermos
mentales que se encuentran en prisión, el primero de los estudios se hizo en 2006, a partir
de 1.000 historias clínicas de internos elegidas de forma aleatoria en todas las prisiones
del Estado y el otro estudio epidemiológico se realizó en 2009 sobre una muestra de 707
internos utilizando entrevistadores específicamente entrenados y la misma metodología
empleada por los estudios más prestigiosos de epidemiología de patología mental en
población generalxx. Los resultados han sido muy similares en ambos trabajos, en el
último se obtuvieron antecedentes de trastorno mental común en el 84.4% de los internos,
trastornos por abuso o dependencia a drogas en el 76.2%. En el momento de la entrevista
un 41.2% de los internos presentó algún tipo de trastorno mental, en concreto Trastorno de
Ansiedad el 23.3%, Abuso o Dependencia a drogas el 17.5% , Trastorno Afectivo,
generalmente depresivo, el 14.9% y Trastorno Psicótico el 4.2%.xxi (Figura 1)
Figura 1
No presenta50,4%
Diagnóstico psiquiátrico(sin drogas)
Patología dual(Psiq. + drogas)
Consumo de drogas (solo)
13,5%
12,1%
24,0%
49,6%25,6%
No presenta57,8%
Diagnóstico psiquiátrico(sin drogas)
Patología dual(Psiq. + drogas)
Consumo de drogas (solo)
19,1%
8,8%
17,3%
42,2%27,9%
2006
2009
COMPARACION DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS SOBRETRASTORNOS MENTALES EN LAS PRISIONES ESPAÑOLAS
Los primeros datos referidos a la presencia de un porcentaje de enfermos mentales entre
los reclusos, superior al encontrado en la comunidad, datan ya de hace más de dos
siglosxxii. Este dato se mantiene y va en aumento a día de hoy. Las razones para explicarlo
son múltiples:
74
o Unas de índole cultural, como la influencia de una corriente de pensamiento en la
sociedad actual que pone más énfasis en la protección y en la seguridad y menos en el
cuidado y la curación, xxiii en parte provocada por el tratamiento alarmista que los medios
de comunicación dan a los crímenes cometidos por enfermos mentalesxxiv.
o Otras de gestión asistencial, como el cierre de los hospitales psiquiátricos sin dar
alternativas a los enfermos necesitados de ese tipo de recurso. Es consistente la relación
inversa entre la disminución del número de camas psiquiátricas hospitalarias y el aumento
del número de presos con trastornos mentales.xxiv
o Otra razón es la inadecuada gestión de políticas públicas que no fomentan la
coordinación entre las administraciones encargadas del manejo de estos pacientesxxv xxvi,
lo que provoca una relación aparentemente irreconciliable entre los puntos de vista de la
administración de justicia, que persigue el cumplimiento estricto de la ley y de la
administración sanitaria que busca la curación y la rehabilitación como objetivo principal.
Este sería el argumento fundamental para explicar actuaciones erráticas de la
administración con estos enfermos, a los que se les debería mantener al cuidado de
terapeutas especializados que procuraran su rehabilitación social y al tiempo sometidos a
la tutela de los tribunales algo que hoy en día es extraordinariamente raro.
o La relación entre delincuencia y marginación explica en parte la presencia de mayor
porcentaje de trastornos mentales en prisión que tradicionalmente se describen asociados
a la exclusión social. La relación entre delincuencia y drogadicción, añade este otro e
importante factor de desequilibrio mental a la población penitenciaria, el de los trastornos
asociados al uso de sustancias psicoactivas.
Todos estos factores, actuando en conjunto pueden explicar en gran parte los elevados
porcentajes de antecedentes de trastorno mental de las personas que ingresan en prisión,
si los comparamos con la población general.
La Institución Penitenciaria en nuestro país, ha debido reorganizarse para hacer frente al
reto de tratar este contingente de enfermos dentro de las prisiones. En las centros
penitenciarios de todo el Estado salvo Cataluña, que tiene transferida la responsabilidad
de la Administración Penitenciaria, esto se ha hecho poniendo en marcha un Programa de
actuación específico, el PAIEM, que reúne todas las directrices sobre las que los expertos
están de acuerdo a la hora de abordar la asistencia de los problemas de salud mental en
prisión, la multidisciplinariedad, abriendo la participación a todos los profesionales de la
prisión interesados en los enfermos y con trato directo con ellos, la equidad, haciendo de
enlace con los servicios especializados de psiquiatría de la comunidad para que puedan
actuar dentro de la prisión desde el primer momento.
La relación con la institución judicial, quizá sea lo que establece definitivamente la
especificidad de los servicios sanitarios penitenciarios respecto a otros servicios
asistenciales. A la hora de tratar a los enfermos que se encuentra en prisión y sobre todo
si hablamos de los enfermos mentales, la opinión de los jueces es especialmente
75
necesaria y frecuentemente controvertida cuando estamos decidiendo el manejo de
enfermos inimputables sometidos a medidas de seguridad.
La ley establece que en el caso de que la enfermedad mental sobrevenida, posterior al
delito, sea de tal gravedad que impida al internado en prisión comprender el sentido de la
pena, ésta podrá ser suspendidaxxvii y el enfermo ingresado en un centro psiquiátrico
adecuado.
Los internos que se encuentran en establecimientos penitenciarios ordinarios cumpliendo
su condena, tienen la posibilidad de beneficiarse del Programa de Asistencia Integral para
enfermos mentales (PAIEM)xxviii que funciona con diferente grado de cobertura en la mayor
parte de las prisiones.
La respuesta a estas necesidades comenzó a plantearse en Junio de 2007 cuando se
publicó el “Plan de Salud Mental de IIPP”, se establecieron los primeros objetivos y unas
las líneas generales que están hoy vigentes:
-la detección temprana de internos en prisión con enfermedad mental
-el diagnóstico y tratamiento de sus patologías
-la rehabilitación de las discapacidades y minusvalías que presentan
-la reinserción socio-asistencial.
La compleja organización de la vida en un centro penitenciario, siempre presidida por el
control y la disciplina, por las restricciones de todo tipo y la convivencia forzada, por los
horarios rígidos y la monotonía, por el asilamiento emocional y la frustración, hacen muy
difícil la construcción de espacios terapéuticos adecuados para el tratamiento de
determinados enfermos mentales. A pesar de ello, estos espacios existen, en
determinados módulos de la prisión, en la enfermería, en talleres ocupaciones, en
dispositivos en los que se facilita la compañía de mediadores o de terapeutas voluntarios.
A pesar de que no hay una vocación en la Institución Penitenciaria de convertirse en un
recurso asistencial capaz de ofrecer una solución integral a estos problemas, sí que debe
ejercer con responsabilidad la tarea le corresponde, la de la detección temprana de estos
casos, procurar su mejor rehabilitación posible mientras esté en prisión y conseguir una
correcta derivación a los recursos asistenciales especializados de la comunidad cuando
corresponda, tanto al llegar el momento de la libertad, como durante su estancia en prisión
para mejor seguimiento de su evolución clínica.
El PAIEM sirve de conexión con otros programas específicos de tratamiento, por el
ejemplo el de las adicciones en prisión, que proporciona el Grupo de Atención a los
Drogodependientes (GAD) o el programa de Discapacitados Intelectuales. A partir del
PAIEM se puede establecer un diagnóstico temprano, un plan de tratamiento
individualizado y un seguimiento tutorizado de las disfunciones adaptativas. De igual
forma, es posible ver cómo el enfermo evoluciona dentro del programa rehabilitador. La
actividad de los profesionales externos a la institución penitenciaria como los especialistas
76
en psiquiatría, o los terapeutas y trabajadores sociales que participan desde las ONGs, se
canaliza y coordina con el resto de actividades que proporciona el equipo multidisciplinar,
en las reuniones del equipo PAIEM¡Error! Marcador no definido..
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14 Wilson, S. ‘The Principle of equivalence and the future of mental health care in prisons’,
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78
9.2.- PREVENCIÓN DEL SUICIDIO EN EL MEDIO PENITENCIARIO
Mahmoud Karim Haidar. Hospital Universitario de Alava
La prevención del suicidio en prisión se impone entre los retos más importantes de la
sanidad penitenciaria en los países desarrollados.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) anualmente se suicidan alrededor de un
millón de personas, casi la mitad de las muertes violentas en todo el mundo. La tasa de
suicidios asciende a 16/100.000 habitantes. En Europa esta tasa es de 20. Ocurren más
muertes por suicidio que la suma de homicidios y guerras, y a nivel global la mortalidad por
suicidio es equiparable a la que ocurre por accidentes de tráfico.
El factor de encarcelamiento multiplica la tasa de suicidio en todos los países y constituye
una causa común de muerte en prisión.
La conducta suicida es uno de los problemas más graves de la Institución Penitenciaria en
el ámbito europeo, y nuestra región no es ajena a una dinámica negra de especial
incidencia en las prisiones al tener que recibir a los grupos sociales con mayores tasas de
suicidio.
Tal situación, de máxima gravedad a nivel médico, también puede cuestionar
responsabilidades profesionales e institucionales.
Según un informe del Consejo de Europa, en 2004, la tasa de suicidio en prisión para el
conjunto de países de su ámbito fue de 88/100.000.
Nuestros datos indican que el impacto del ingreso en prisión es un factor de riesgo
fundamental de suicidio, puesto que el 21,3% de los casos de suicidio se produjeron
durante la primera semana de ingreso en el centro penitenciario.
La conclusión más importante es la necesidad de prevenir el riesgo de suicidio, muy
especialmente durante los primeros días o semanas del ingreso y en sujetos
especialmente susceptibles por sus características psíquicas y sociales. Esto justifica la
necesidad de que la visita médica en los nuevos ingresos se lleve a cabo lo antes posible
al efecto de detectar riesgo suicida y de aplicar protocolos preventivos que correspondan.
La evaluación efectuada conjuntamente por Psicólogo, Médico y Psiquiatra permitirá, con
la suficiente prudencia, no incluir en la prevención de suicidios un buen número de casos,
permitiendo así optimizar los recursos humanos, siempre limitados, y dedicándolos a la
intervención y seguimiento de los internos incluidos en el programa. Se suma así la
sensibilidad en la detección con la especificidad en su aplicación. Al mismo tiempo se
evitan conductas de suicidio por imitación.
La detección de casos se debe llevado a cabo por cualquiera de los profesionales del
centro.
No cabe duda de que el momento del ingreso resulta clave para detectar a los internos que
por sus características sean susceptibles de serles aplicado el programa de prevención de suicidio (PPS).
79
Situaciones especiales de riesgo:
Situaciones de crisis en periodos de tiempo en los que no pueda llevarse a cabo la
correspondiente evaluación. Internos acogidos voluntariamente a limitaciones
regimentales. Conflictos familiares o afectivos graves. Modificación en la situación
procesal, penal y penitenciaria de los internos que pudiera ser vivenciada por éstos de
forma negativa. Posibles situaciones de riesgo de suicidio posterior a la comunicación al
interno de resoluciones administrativas o judiciales que comporten una involución
tratamental, regresiones de grado de tratamiento, no autorización de permisos de salida,
denegación de libertad condicional.
Diagnóstico de inclusión en el programa de suicidio:
Ante la detección de una posible conducta suicida, procedente de cualquier trabajador o
colaborador de la Institución Penitenciaria, se inicia un proceso diagnóstico para su posible
inclusión con la evaluación por Psicólogo y Médico.
Medidas provisionales urgentes:
Derivación urgente al Hospital de referencia en caso de urgencia psiquiátrica.
Tratamiento médico directamente observado. Inmovilización terapéutica acompañada de
observación. Asignación urgente de interno de apoyo. Retirada de material de riesgo.
Vigilancia especial por funcionarios.
Seguimiento por los servicios médicos:
Consulta médica programada. Derivación para valoración por especialista en psiquiatría.
Ingreso en enfermería para observación y tratamiento médico.
Abordaje psiquiátrico:
Los pacientes incluidos en el programa de prevención de suicidio serán valorados por el
psiquiatra, siendo diagnosticados y tratados según cada caso. Posteriormente son
revisados semanalmente a fin de comprobar la evolución, ajustar el tratamiento,
hospitalizar a los más graves (unos 8 ingresos/año) o dar de alta a aquellos que ha
evolucionado favorablemente.
Se presta especial atención a los pacientes que presentan una enfermedad mental de
base.
La idea de quitarse la vida ronda la cabeza de muchos presos. El mazazo psicológico que
supone la detención y el encarcelamiento, sobre todo entre primerizos y personas sin
antecedentes, el impacto que se deriva de sus acciones y que termina siendo conocido por
todos los reclusos, aunque impere la ley del silencio, así como el estrés del día a día entre
rejas puede minar los resortes mentales de los internos más vulnerables. El tipo de delito
cometido, sobre todo los de violencia familiar y homicidio, debilita el equilibrio emocional
desde el inicio hasta el final de la condena. Sólo los psicópatas y los fanáticos pueden
llegar a mostrarse insensibles.
La misma sensación de desamparo y desprecio por la vida también la causa la pérdida de
los lazos familiares y del medio social del que se procede, la ruptura sentimental, el
descubrimiento de una enfermedad grave o incurable, el aumento de la condena, el
traslado a aislamiento o el fallecimiento de algún familiar. Pero en esta lista tienen un
especial protagonismo los ladrones de guante blanco: el abatimiento que a los
80
delincuentes económicos les produce ver rebajada su lujosa vida y su prestigio social al
modesto y rutinario régimen penitenciario puede generar en ellos el deseo de quitarse de
en medio lo antes posible. A todas estas causas de riesgo hay que añadir las
toxicomanías, las relaciones conflictivas y la enfermedad mental. Pero también el preso
«taleguero», el que lleva muchos años de condena a sus espaldas sin haber precisado
ayuda, puede «meterse en el túnel», como se dice en el argot carcelario.
Aunque resulte paradójico, la proximidad de la excarcelación también supone para muchos
una situación de crisis, que puede llevarles a atentar contra su vida por el temor a lo que
pueden encontrarse al otro lado del muro.
Las medidas preventivas abarcan desde la retirada de materiales de riesgo de la celda,
vigilancia especial de los funcionarios, consulta psicológica, mayor acceso de las
comunicaciones, participación en actividades ocupacionales, deportivas y de tiempo libre.
Acciones que se pueden complementar con la asignación de un Interno de Apoyo.
La evolución, a la baja, de la tasa de suicidio en los últimos años indica que estamos en el
buen camino.
En el año 2009 el número de suicidios en los centros penitenciarios ha sido de 27, con una
tasa de incidencia de 0,41 por mil internos. En cuanto a la distribución por sexo 26 eran
hombres y 1 era mujer. La edad media de los fallecidos (38,2 años). El método elegido
para suicidarse fue el ahorcamiento en 25 casos, 1 caso por herida de arma blanca
producida por autolesión y 1 por incendio deliberado en celda.
Bibliografía
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Departamento de Salud Mental y abuso de sustancias. Ginebra 2007.
- Boletín epidemiológico de instituciones penitenciarias. Volumen: 16 Número: 2.
- Programa marco de prevención de suicidios. Dirección general de instituciones
penitenciarias.
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- Reportaje Sombras a la sombra. Juan Carlos Pérez Gil. www.derechopenitenciario.com
- Rev Esp Sanid Penit 2009; 11: 37-41. A Bedoya, PA Martínez-Carpio, V Humet, MJ Leal,
N Lleopart. Incidencia del suicidio en las prisiones de Cataluña: análisis descriptivo y
comparado.
10.- ASISTENCIA A ENFERMEDAES TRANSMISIBLES
10.1.- ATENCIÓN AL VIH EN INSTITUCIONES PENITENCIARIAS. Xavier Camino.
Hospital Donostia. San Sebastián. Los servicios de AP son un dispositivo privilegiado para detectar precozmente conductas
de riesgo y hacer el diagnóstico precoz de la infección. Así desde AP penitenciaria
debemos realizar las siguientes tareas:
Atender a las personas que soliciten información sobre el tema o ayuda para
resolver sus dudas.
Detección y atención de personas con prácticas de riesgo, para poder realizar un
diagnóstico precoz e instaurar actividades de educación y promoción de la salud.
Derivación de personas infectadas a Hospital, Unidades de Salud Mental u otros
servicios cuando se precise asistencia especializada.
Atención a personas infectadas o enfermas en coordinación con el centro
hospitalario.
Atención y seguimiento de los pacientes que se nieguen a realizar tratamiento
antirretroviral.
Contribuir a la adherencia al tratamiento antirretroviral de nuestros pacientes.
Tratamiento de las patologías de los pacientes seropositivos que no requieran
ingresos o tratamientos hospitalarios, especialmente el seguimiento de patologías
crónicas.
VAS DE TRANSMISION: - Transmisión sexual. Es en el momento actual la vía más frecuente de transmisión de la
infección.
- Transmisión parenteral. Por exposición a sangre, sus derivados o tejidos
trasplantados.
- Transmisión vertical (perinatal). De madre infectada a su hijo durante el embarazo, el
parto, o la lactancia. Actualmente es excepcional, suponiendo el 0.3% de los casos.
Riesgo de contagio según el tipo de exposición. Tipo de exposición Riesgo estimado de contagio
Transfusión una unidad sangre 90-100%
Percutáneo (sangre) 0.3%
Mucocutáneo (sangre) 0.09%
82
Coito anal receptivo 1-2%
Coito anal activo 0.06%
Coito vaginal (mujer) 0.1-0.2%
Coito vaginal (hombre) 0.03-0.14%
Sexo oral a hombre 0.06%
Mujer-mujer urogenital Sólo 4 casos registrados
Compartir material de inyección0.67%
Vertical (sin profilaxis) 24%
Se estima que el 25-30% de los seropositivos desconocen que están infectados por el VIH
y que son los responsables del 50-70% de las nuevas infecciones.
La CDC recomiendan la realización de la serología del VIH a los pacientes que presenten
determinadas patologías (tuberculosis y ETS) y a las embarazadas. Además recomienda
hacerlo de forma rutinaria a todos los pacientes entre 15 y 64 años independientemente de
su motivo de consulta, salvo que éste se niegue (opt-out screening). El test debe realizarse
previo consentimiento informado y se debe garantizar la confidencialidad de los resultados.
CRITERIOS DE SIDA: Actualmente se sigue utilizando la clasificación de los CDC de 1993 que clasifica a los
pacientes según los datos clínicos (categoría clínica) y el número de linfocitos CD4
(categoría inmunológica).
Clasificación mixta (clínica e inmunológica) de los pacientes en VIH/SIDA. Categorías clínicas
Categorías inmunológicas A B C
1. >500 CD4 ó CD4 >29% A1 B1 C1
2. 200-499 CD4 ó CD4 14-28% A2 B2 C2
3. <200 CD4 ó CD4 <14% A3 B3 C3
Categorías clínicas: - Categoría A: se aplica a la infección primaria y a los pacientes asintomáticos con o
sin linfadenopatía generalizada persistente.
- Categoría B: se aplica a los pacientes que presentan o han presentado
enfermedades relacionadas con VIH (no pertenecientes a la categoría C) o cuyo manejo o
tratamiento puedan verse complicados debido a la presencia de la infección por VIH.
Como ejemplo podemos tener las siguientes patologías: angiomatosis bacilar, candidiasis
oral, candidiasis vulvo-vaginal persistente, displasia cervical (moderada o grave) o
carcinoma in situ, fiebre (>38,5 ºC) o diarrea de más de un mes de evolución, leucoplasia
oral vellosa, herpes zóster (2 episodios o 1 episodio que afecte a más de un dermatoma),
púrpura trombocitopénica idiopática, listeriosis, enfermedad inflamatoria pélvica,
neuropatía periférica, otras complicaciones menores asociadas a la infección VIH-1.
- Categoría C: se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado alguna de
las complicaciones ya incluidas en la definición de SIDA: candidiasis traqueal, bronquial o
pulmonar, candidiasis esofágica, carcinoma de cérvix invasivo, coccidiomicosis
83
TRATAMIENTOS PREVENTIVOS:: Quimioprofilaxis de las infecciones oportunistas: La indicación de profilaxis frente a las distintas infecciones la va a marcar el nivel de
linfocitos CD4 que presente el paciente. Es rara la aparición de una IO después de 3-6
meses de TARV eficaz, y es excepcional cuando se superan los 200-350 CD4.
Las quimioprofilaxis más importante junto a la de la tuberculosis es la de la infección por
Pneumocystis Jiroveci que se realiza con trimetroprim-sulfametoxazol a dosis de 160/800
mg/día (1 comprimido “Forte” ) tres días por semana o 80/400 (1 comprimido “normal”)
diaria, que además confiere protección frente al toxoplasma y a otras infecciones como
isospora, salmonella, listeria, nocardia, legionella, H. influenzae, neumococo, S. aureus y
bacilos gramnegativos. La pentamidina en aerosol mensual sólo protege frente al P.
Jiroveci, por lo que sólo está indicada cuando no pueda utilizarse medicación oral. La
quimioprofilaxis frente al P. jiroveci y al T. gondii se puede suspender cuando el paciente
lleve > de 6 meses de TARV con CD4 >200 durante 3 meses y carga viral <50 copias/ml.
Vacunaciones en el paciente VIH positivo Es una medida profiláctica esencial y sabemos que la magnitud de la respuesta de los
anticuerpos se correlaciona con los niveles de CD4 y que los títulos de anticuerpos
desaparecen antes que en los no infectados aunque la inmunodepresión que presentan
puede disminuir su eficacia pudiendo desarrollar un menor número de anticuerpos.
Además puede aumentar el riesgo de episodios adversos graves en especial con las de
organismos vivos que están por ello contraindicadas salvo en casos muy concretos.
Además algunas vacunas (gripe y hepatitis B) pueden producir aumento de la carga viral.
TRATAMIENTO DE LA INFECCION POR VIH Disponemos de numerosos fármacos antirretrovirales divididos en varias familias:
1. Inhibidores de la transcriptasa inversa: análogos de nucleósidos y nucleótidos y no
análogos de los nucleósidos.
84
2. Inhibidores de la proteasa.
3. Inhibidores de la fusión.
4. Inhibidores de la integrasa.
5. Antagonistas del CCR5.
Indicaciones del tratamiento antirretroviral:
1. Actualmente el TARV con combinaciones de al menos tres fármacos constituye el
tratamiento de elección de la infección por VIH ya que contribuye a retrasar la progresión
clínica, a disminuir los ingresos hospitalarios y los costes asociados y a aumentar
significativamente la supervivencia.
2. Los linfocitos CD4 y la CVP son los parámetros imprescindibles para la toma de
decisiones. Ambos son factores predictores independientes de la progresión de la
enfermedad y de la aparición de infecciones oportunistas.
3. El objetivo del tratamiento debe ser disminuir la carga viral plasmática del RNA del VIH-
1 por debajo de los límites de detección de los métodos comerciales actualmente
disponibles (<50 copias/ml) durante el mayor tiempo posible. Es fundamental una
adecuada adherencia al tratamiento.
4. La toxicidad a medio y largo plazo de los antirretrovirales es un factor limitante del
TARV y obliga a buscar nuevas opciones terapéuticas que mantengan la potencia antiviral
y limiten o eliminen esos efectos secundarios.
5. La aparición de resistencias es un fenómeno inevitable cuando el VIH se expone a la
presión selectiva de uno o más fármacos. a supresión absoluta de la replicación viral con
el TARV es el único modo de prevenir o retrasar el desarrollo de resistencias.
6. La restauración del sistema inmunológico, tanto cuantitativa (cifra absoluta de linfocitos
CD4) como cualitativa (calidad de la función inmunitaria), es posible con las pautas
actuales de TARV, con independencia de la situación de partida.
En el momento actual las indicaciones del TARV son:
1. Todos los pacientes sintomáticos, es decir las patologías correspondientes a las
categorías clínicas B o C. En pacientes que se diagnostican con eventos C el TARV debe
administrarse de forma precoz.
2. En pacientes asintomáticos el inicio dependerá de la cifra de linfocitos CD4, la CVP y
de las características individuales del paciente y/o la presencia de algunas co-
morbilidades. La evidencia de un efecto negativo directo del VIH sobre la salud, así como
el incremento de opciones de rescate tras un fracaso virológico ha adelantado el inicio del
tratamiento. Además, aunque gracias al TARV se ha reducido drásticamente el riesgo de
progresión y muerte de los pacientes con infección por el VIH, la esperanza de vida del
paciente infectado por el VIH que recibe TARV está acortada con respecto a la de la
población general, de forma que sólo los pacientes que han recibido TARV durante al
menos 6 años y han alcanzado una cifra de CD4 >500 células/ml tienen una mortalidad
similar a la población general.
BIBLIOGRAFIA
85
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Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos
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Documentoconsenso-TAR-adulto-verordenador.pdf
10.2.- MANEJO CLÍNICO DE OTROS VIRUS DE TRANSMISIÓN SANGUINEA (HEPATITIS B, C)
Oscar Ferrero. Hospital Basurto. Bilbao
Hepatitis por el virus B Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se estima que unos 400 millones de
personas son portadores del VHB. Un 15-40% de éstos van a desarrollar cirrosis,
insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular. La infección crónica por VHB es el factor
etiológico más frecuente asociado al desarrollo de carcinoma hepatocelular, se estima que
la mitad de los cánceres hepáticos son debidos al VHB.
Características del virus de la hepatitis B El virus de hepatitis B (VHB) es un virus ADN de la familia de los Hepadnavirus. El VHB se
ha clasificado en 8 genotipos (A-H), cada uno de los cuales presenta una distribución
geográfica característica.
El reservorio del VHB es el ser humano y se transmite por contacto percutáneo o mucoso.
El VHB está presente en la sangre, el semen y las secreciones vaginales y, aunque en
menor proporción, en la saliva, líquido ascítico y orina de los pacientes infectados. Por otra
parte, el virus puede sobrevivir y mantener su capacidad infectiva fuera del organismo
durante periodos de tiempo de hasta 7 días.
Historia natural de la infección Se admiten cuatro vías de transmisión: parenteral, sexual,
intrafamiliar y perinatal o vertical. Infección aguda: Es sintomática en más de la mitad de los
casos; aproximadamente el 1% tiene un curso fulminante. El
diagnóstico se realiza por la historia clínica, junto a la
86
presencia de valores elevados de ALT y la positividad de marcadores virales: HBsAg,
HBeAg y ADN-VHB entre 2 y 8 semanas tras la exposición al virus. La determinación de
IgM anti-HBc a títulos altos es muy específica de hepatitis aguda. Tras el episodio agudo la
mayoría de los adultos (95%) curan la infección aclarando el virus y desarrollando antiHBs,
que son anticuerpos protectores.
Infección crónica: La edad es un factor predictivo de evolución a la cronicidad, siendo de
más del 90% en la infección perinatal y únicamente el 5% en los adultos. Su rasgo
principal es la persistencia en sangre del HBsAg, marcador
que indica infección viral (pero no replicación). Podemos
distinguir dos grupos de pacientes:
Hepatitis crónica HBeAg positivo. Producida por la cepa
salvaje, se caracteriza por la presencia de HBeAg como
marcador de replicación viral y HBsAg con presencia de
ADN viral en sangre. La seroconversión a antiHBe se
estima que se produce entre un 10-15% al año. Tras la
seroconversión la mayoría de los pacientes mantiene un
nivel de replicación viral bajo, con normalidad bioquímica y ausencia de lesiones
necroinflamatorias hepáticas.
Hepatitis crónica HBeAg negativo (anti-HBe positivo). La cepa infectante presenta una
mutación en la región precore del VHB que evita la producción de HBeAg. El diagnóstico
serológico se efectúa por la presencia de HBsAg y anti-HBe, en ausencia de HBeAg con
positividad para el ADN-VHB. Suele tener un peor pronóstico, ya que la remisión
espontánea es sólo el 0,5% anual.
Cirrosis hepática y hepatocarcinoma Los pacientes con hepatitis crónica B y HBeAg positivo desarrollan cirrosis en un 2-6% por
año, mientras que los HBeAg negativo la desarrollan 8-10% por año. Los factores que se
han asociado a la progresión de la fibrosis son: replicación viral elevada, edad >50 años,
sexo masculino y consumo de alcohol. Además, hay que tener en cuenta que el VHB es
prooncogénico: puede aparecer un hepatocarcinoma sobre un hígado no cirrótico, algo
que no sucede en la Hepatiis Crónica C.
Control y seguimiento de cirrosis y hepatocarcinoma: La ecografía mostrará la aparición de
esplenomegalia, ascitis e hipertensión portal en relación con la aparición de cirrosis y sirve
para la detección temprana del cáncer hepático. Se debe realizar al diagnóstico y repetir
cada 6 meses en los pacientes de riesgo.
Criterios diagnósticos de la infección por el virus de la hepatitis B Hepatitis crónica B: Se diagnostica por la detección persistente en suero del HBsAg
durante un periodo de tiempo superior a 6 meses, generalmente con valores elevados de
ALT. En la práctica los pacientes se clasifican en 2 grupos: los que presentan un HBeAg
positivo y los que son negativos para este antígeno. El parámetro de referencia para
monitorizar la actividad replicativa es la cuantificación del ADNVHB.
87
Portador inactivo del virus de la hepatitis B: Son sujetos con infección crónica que
tienen HBeAg negativo y
antiHBe positivo, ADN-VHB bajo
(< 105 copias/ml), transaminasas
persistentemente normales y
fibrosis o inflamación mínimas.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la
hepatitis crónica B es erradicar
la infección viral, aunque no
siempre es posible. En los casos
en los que no se puede eliminar
el VHB, el principal objetivo es
suprimir la replicación viral. Si el
ADN-VHB se encuentra
indetectable va a existir una mejoría de la inflamación y la fibrosis hepática, evitando o
ralentizando la progresión de la enfermedad hacia la cirrosis.
El tratamiento está especialmente indicado en pacientes con cargas virales elevadas
(superiores a 10.000 copias/ml), transaminasas elevadas y con afectación histológica
moderada. El tratamiento se trata de individualizar siguiendo las guías clínicas actuales:
optar por un tratamiento de duración limitada con PEG-IFN o un análogo de
nucleósido/nucleótido de la transcriptasa inversa o bien un tratamiento de larga
duración/indefinido con análogo de nucleósido/nucleótido. Las características clínicas del
paciente y las resistencias que presente el agente infeccioso al fármaco en cuestión
condicionarán la selección de otros medicamentos.
88
Prevención Vacunación: La vacunación es el modo más efectivo de controlar la infección por VHB y
evitar sus complicaciones. La mayoría de los países incluyen en sus programas la
vacunación universal frente al VHB; lo que ha conseguido reducir la incidencia de la
infección, la frecuencia de la infección crónica infantil y reducir el cáncer hepático.
Hepatitis por el virus C El virus de la hepatitis C (VHC) es la principal causa de hepatitis crónica en el mundo. Se
calcula que hay unos 180 millones de infectados en todo el mundo. El 70% de ellos
evolucionan a la cronicidad, con el posible desarrollo de cirrosis y de hepatocarcinoma. En
nuestro medio la hepatitis C es la causa más frecuente de cirrosis hepática y una de las
principales indicaciones de trasplante hepático.
Etiología y Epidemiología El VHC es un virus ARN de la familia de los Flavivirus, existen 6 genotipos (1 al 6) y
múltiples subtipos. Los genotipos más frecuentes en Estados Unidos y Europa occidental
son el 1a y 1b, seguidos del 2 y 3. La distribución de la infección es universal. Según la
OMS, el 2,5% de la población mundial está infectada por VHC. Los estudios
epidemiológicos realizados en España muestran una prevalencia entre el 1 y el 2,6%, lo
que supone entre 480.000 y 760.000 personas infectadas.
Mecanismos de transmisión Transmisión parenteral: Las transfusiones de sangre y derivados explican la mayoría de
las infecciones de los mayores de 65 años, ahora con la detección de anticuerpos anti-
VHC, el riesgo de infección desciende a <1/100.000. En la actualidad la mayoría de las
infecciones se relacionan con el uso de drogas por vía parenteral y con la transmisión
nosocomial (hasta el 15-25% de los casos). También hay que tener en cuenta las
llamadas rutas parenterales inaparentes: tatuajes, agujas de acupuntura y la práctica del
piercing. El riesgo de exposición ocupacional tras un pinchazo con aguja contaminada es
de alrededor del 3%, variando en función de la viremia del inóculo, el tipo y profundidad del
pinchazo.
Transmisión no parenteral: La transmisión perinatal es poco frecuente (4%),
aumentando el riesgo en recién nacidos de madres coinfectadas por el VIH y con niveles
de viremia elevados.
Transmisión sexual Aunque la prevalencia es elevada en personas promiscuas o
coinfectados con el VIH, dentro de parejas estables el contagio es excepcional.
Transmisión familiar. La prevalencia de anticuerpos frente al VHC en los contactos
familiares de pacientes con hepatitis C crónica es superior a la población general. Se
observa sobre todo en contactos con más años de convivencia y se explicaría por la
exposición inadvertida a utensilios compartidos.
89
Historia natural Hepatitis aguda: La hepatitis aguda por VHC habitualmente es asintomática, solo un 30%
cursa con síntomas y signos clínicos indistinguibles de otras hepatitis agudas que
aparecen entre 7-8 semanas tras la exposición. Hasta un 70-80% de los pacientes
evolucionan a la cronicidad. Los factores predictivos de curación tras una hepatitis aguda
por VHC son la aparición de ictericia en la fase aguda, una baja carga viral, el sexo
femenino y la raza blanca. Es excepcional que se produzca una hepatitis fulminante.
Hepatitis crónica: En los infectados de forma crónica el curso es variable, siendo raro el
aclarado del virus de forma espontánea (<1% anual). Mientras un porcentaje de sujetos
infectados cursan con transaminasas
normales, ARN-VHC indetectable y poca
lesión hepática, alrededor del 50%
presenta un curso progresivo con
transaminasas persistente o
intermitentemente elevadas y lesiones
que evolucionan a cirrosis en 15-20% de
los infectados. Una vez desarrollada la cirrosis la supervivencia a los 10 años es de
aproximadamente un 70-80%, pero disminuye al 50% tras un episodio de
descompensación hepática. El riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma (1-4% al año)
aumenta con los años desde la adquisición de la infección.
Manifestaciones extrahepáticas: Existe una clara relación entre la infección crónica por
el VHC y el desarrollo de crioglobulinemia mixta.
Diagnóstico de la infección por virus C Diagnóstico de laboratorio Se realiza mediante la detección en suero de los anticuerpos anti-VHC tipo IgG,
indicadores de infección presente o resuelta y del ARN-VHC, marcador directo de
replicación viral. Dado que en la infección aguda la aparición de anti-VHC (seroconversión)
se produce entre 6 y 12 semanas tras la exposición (periodo de ventana) se necesita la
determinación cualitativa del ARN-VHC para diagnosticar a estos enfermos (aparece entre
7-14 d postexposición). La hepatitis crónica C se diagnostica mediante la detección de
anti-VHC y de ARN viral, asociados en general a valores elevados de ALT.
Tratamiento
El objetivo fundamental del tratamiento de la hepatitis crónica C es la erradicación de la
infección por el VHC para evitar la progresión de la enfermedad hepática. Actualmente se
considera que un paciente logra la curación clínica si se erradica la infección por el VHC.
Además se ha demostrado una mejoría en la histología hepática en pacientes
respondedores al tratamiento.
Antes de indicar el tratamiento antiviral debe realizarse la determinación cuantitativa de
ARN-VHC y también el genotipo viral, ya que permitirán estimar la duración y la
probabilidad de respuesta al tratamiento.
90
Indicaciones del tratamiento: Actualmente según las diferentes guías clínicas todos los
pacientes con hepatitis crónica C son candidatos al tratamiento antiviral. La decisión de
tratarle va a depender de la edad, el estado de salud y las comorbilidades, así como de la
gravedad de la hepatopatía y los posibles riesgos de los efectos adversos que puedan
aparecer durante el tratamiento antiviral.
Respuesta terapéutica Las respuestas al tratamiento antiviral se verifican mediante la determinación de la viremia
(ARN-VHC sérico). Se considera que un paciente presenta una respuesta al finalizar el
tratamiento (RFT) cuando el ARN-VHC es indetectable al finalizar el mismo; por el
contrario, los enfermos en los que no se consigue en ningún momento la negativización del
ARN-VHC son denominados no respondedores (NR). Aquéllos en los que la viremia
reaparece tras haber alcanzado una RFT se clasifican como recidivantes. La confirmación
de la negatividad del ARN-VHC sérico 6 meses después de finalizar el tratamiento se
asocia con la erradicación definitiva del VHC y se define como respuesta virológica
sostenida (RVS). Prácticamente, todos los pacientes (99%) que presentan RVS mantienen
la erradicación del virus, concluyéndose que se ha producido curación de la hepatitis
crónica C.
Tratamiento: dosis, duración, tipos La duración del tratamiento estándar con PEG-IFN más ribavirina contemplada en las
guías de consenso internacionales es de 48 semanas en el caso de pacientes con
hepatitis crónica C genotipo 1, 4, 5 y 6, y
de 24 en el caso de pacientes con
genotipos 2 y 3; aunque estas duraciones
pueden verse modificadas por diversos
factores.
Recientemente se han publicado los
resultados de ensayos clínicos con los
nuevos inhibidores de la proteasa NS3/4
del VHC en combinación con PEG-IFN
más ribavirina. Tanto telaprevir como
boceprevir han demostrado mayores tasas
de RVS en pacientes genotipo 1.
Efectos secundarios Aparecen frecuentemente, y el médico
debe informar al paciente de la posible
intensidad de los mismos. Finalmente, dado que la ribavirina y el PEG-IFN pueden ser
teratógenos y embriocidas, los pacientes en edad fértil deben usar un método
anticonceptivo eficaz hasta seis meses después de haber completado la pauta de
tratamiento combinado.
Individualización del tratamiento Existen una serie de factores predictores de respuesta favorable al tratamiento. Hasta la
fecha eran dos los aspectos fundamentales: la cinética viral y el genotipo. Además,
91
recientemente se ha descrito que la expresión genética y la variación genética de la IL-28B
pueden predecir la respuesta al tratamiento.
Hepatitis C y medio penitenciario. Los estudios realizados en población reclusa muestran porcentajes de infección 16-20
veces superiores a los de la población no penitenciaria, aunque se ha producido una
reducción en los últimos años y la prevalencia de infección por el VHC en la población
reclusa probablemente se sitúe en la actualidad en torno al 36%-38%. Ello se debe
posiblemente al descenso de ingresos UDVP en prisión y también a la mayor entrada de
población extranjera, porcentualmente menos drogodependiente y con menor uso de la vía
parenteral que la población española.
Es de resaltar, la frecuente coinfección VHC-VIH, (se estima en el 17-19%) que incrementa
la transmisión del VHC, dificulta el manejo terapéutico por las potenciales interacciones
farmacológicas y la hepatotoxicidad del TARGA, y afecta negativamente la evolución de la
infección por VHC en todos sus aspectos, ya que altera la respuesta inmunológica frente al
VHC, aumenta el ARN del VHC, incrementa la lesión histológica y genera una evolución
clínica más rápidamente progresiva.
Aunque la tasa de infección por VHC es muy elevada en los presos españoles, sólo una
parte de estos pacientes —aproximadamente el 32%— cumple criterios para iniciar
tratamiento. Sin embargo, la tasa de tratamientos prescritos aún habiéndose incrementado
en los últimos años continúa siendo muy baja, como ocurre también en otros países. Las
causas de este bajo número de prescripciones presumiblemente guardan relación con la
aceptación o rechazo del paciente, las dificultades inherentes al medio penitenciario y las
contraindicaciones del tratamiento. Algunas de estas causas son inevitables y, por tanto,
no modificables, pero otras pueden ser mejoradas, de forma que la población internada
pueda beneficiarse de tratamiento
Infección por virus de la inmunodeficiencia humana y hepatitis víricas Las complicaciones hepáticas constituyen actualmente una de las principales causas de
consulta médica, hospitalización y muerte en los pacientes infectados por el VIH. A ello
contribuyen en gran medida las hepatitis víricas, que son particularmente frecuentes en
esta población. La hepatitis crónica B afecta a un 5-10% de las personas infectadas por el
VIH. La vacunación ha disminuido la incidencia de esta enfermedad y la disponibilidad del
tenofovir ha mejorado drásticamente el pronóstico de los portadores crónicos. La hepatitis
delta afecta en Europa a un 15% de los sujetos infectados por el VIH portadores del
HBsAg+. Tiene mal pronóstico, dada la progresión rápida a cirrosis en la mayoría de
pacientes y la ausencia de tratamiento eficaz. Por último, la hepatitis C es la causa más
frecuente de hepatopatía en la población infectada por el VIH. Aunque clásicamente se ha
vinculado a las personas infectadas por vía parenteral (especialmente a los usuarios de
drogas intravenosas), en la última década se han descrito brotes de hepatitis aguda C en
varones homosexuales. Aunque el tratamiento con interferón pegilado y ribavirina solo
permitía eliminar el virus C en un 40% de los pacientes, no cabe duda de que la
comercialización de nuevos antivirales (telaprevir, boceprevir) revolucionará el manejo de
92
93
esta enfermedad, de igual modo que lo hizo el tratamiento antirretroviral de gran actividad
en el VIH, permitiendo mejorar el pronóstico de los pacientes coinfectados. Las cuestiones
relativas a las interacciones farmacológicas y el riesgo de selección de resistencias
constituyen aún desafíos importantes en esta población.
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10.3.- ENFERMEDADES EMERGENTES Mikel Aldamiz-Echebarría.
Hospital Universitario de Alava.
Las Enfermedades Emergentes (EE) se definen como aquellas en las cuales la incidencia
en humanos ha aumentado en las últimas dos décadas o que amenazan con aumentar en
el futuro.
Las enfermedades infecciosas son las causantes principales de las Enfermedades
Emergentes. Son una de las amenazas más graves para la salud pública. Las
enfermedades reemergentes se refieren al resurgimiento de enfermedades que ya habían
sido aparentemente erradicadas o su incidencia disminuida.
Existen muchas razones para la evolución de estas enfermedades:
• La superpoblación y concentración de personas que lleva al hacinamiento, falta de agua
potable y baja higiene.
• La colonización de zonas tropicales y subtropicales nos pone en contacto con
microorganismos y vectores con los que no ha habido contacto antes.
• En algunos países en desarrollo las crisis económicas y sociales hacen que se deterioren
los sistemas de salud.
• Los cambios ambientales causados por el hombre.
• Las migraciones, los campamentos de refugiados, los desastres naturales crean
condiciones muy favorables para las epidemias.
• Los viajes, comercio, turismo internacional han aumentado mucho en los últimos años
suponiendo un transporte eficiente para patógenos y vectores, facilitando la exposición a
“nuevas” enfermedades contra las que tenemos poca o ninguna defensa.
• El comercio global de ganado y alimentos.
• Cambios en el comportamiento sexual humano han aumentado la prevalencia de las
Infecciones de Transmisión Sexual (ITS).
• El uso indiscriminado de insecticidas y de antimicrobianos.
• Nuevas cepas de viejas enfermedades con diferentes características.
• Un aumento de población inmunodeprimida (VIH, oncológicos, transplantados…).
La lista de EE es muy extensa algunas son un peligro real y otras son un peligro potencial.
Por eso voy a centrarme en las que se consideran de mayor riesgo, por su peligrosidad o
por su capacidad de expansión:
- Sarampión
- Dengue
- Gripe
- Cólera
- Malaria
- Chikunguya
- Virus del Nilo occidental
- ITS
- Bacterias multirresistentes: SARM, BLEEs
- Otras
Sarampión: El sarampión es una enfermedad viral altamente contagiosa caracterizada por fiebre,
malestar general, erupción cutánea, tos y rinoconjuntivitis. No se conoce otro huésped,
además de los seres humanos. En 2011 se registraban más de 29.000 casos en Europa
(81% no vacunados). En España casi 2.000.
Tras un periodo de incubación de 8-10 días, aparece un enantema en la mucosa de la
boca, manchas de Koplik que se consideran patognomónicas del sarampión y se producen
aproximadamente 48 horas antes del exantema cutáneo característico.
El sarampión puede tener importantes complicaciones: encefalitis aguda (1/1000 casos) y
neumonía entre las más graves.
La medida preventiva más importante es la vacunación, que posee una eficacia protectora
de al menos el 95% cuando se administra a partir de los 12 meses de edad. Es
fundamental el control de los brotes. El CDC define como brote de sarampión un solo caso
94
confirmado. Los casos sospechosos de sarampión deben ser declarados inmediatamente
a las autoridades sanitarias sin esperar la confirmación diagnóstica.
Dengue: El dengue es una infección vírica aguda transmitida por mosquitos, propia de áreas
tropicales y subtropicales de todo el mundo, principalmente en Asia y América central, con
una incidencia máxima tras la estación de lluvias. Puede desarrollarse la enfermedad
como dengue clásico o leve y dengue hemorrágico o grave. La epidemiología del dengue
ha aumentado considerablemente en zonas de México, Centro y Sur América y el Caribe.
Además, se ha registrado un aumento de casos importados por viajeros provenientes de
zonas endémicas en las últimas décadas.
El dengue clásico cursa con fiebre, escalofríos, mialgias intensas en zona lumbar y
cervical, artralgias de grandes articulaciones como rodilla y cadera, y exantema
pruriginoso. Existe leucopenia con desviación izquierda y en algunos casos se pueden dar
complicaciones viscerales (diarrea sanguinolenta, miocarditis) o nerviosas (meningitis,
encefalopatías). En el caso de los viajeros el cuadro está dominado por la fiebre alta con
escalofríos, astenia y cefalea grave, con trombopenia y alteración de la función hepática.
La letalidad del dengue clásico es menor del 0,5%.
El dengue hemorrágico es la forma clínica que afecta principalmente a la población infantil
durante las epidemias de dengue clásico, en personas ya expuestas a otros serotipos
virales. El índice de letalidad es del 3,5%. Cursa con erupción petequial o equimótica por
trombopenia con hepatomegalia y adenopatías. De manera súbita el paciente presenta
inestabilidad hemodinámica, CID y hemorragias gastrointestinales masivas. El shock es el
factor de peor pronóstico. El tratamiento es de soporte.
Gripe: La gripe es una enfermedad viral respiratoria que provoca brotes epidémicos estacionales.
Se caracteriza por su alta contagiosidad, pero en cambio su mortalidad no es alta, salvo en
poblaciones especiales. El virus influenza tiene 3 subtipos (A, B, C). Una característica
esencial del virus es su capacidad de mutación a través de sus proteínas Hemaglutinina y
Neuraminidasa.
La gripe aviar está provocada por un virus influenza A aviar, específico de las aves. El
subtipo H5N1 a través de los excrementos de las aves infecta a los humanos en zonas de
Asia, aunque no existe transmisión de humano-humano. Su característica esencial es su
alta mortalidad, estimada entre 50-60% de los casos.
Se teme una posible fusión de un virus altamente contagioso como el virus gripal humano,
con otro altamente mortal como el de la gripe aviar, con resultado de un virus muy
contagioso y mortal.
Cólera: Vibrio cholerae es un bacilo Gram-negativo curvo que provoca infección intestinal y
diarrea.
95
Se estima que ocurren de 3 a 5 millones de casos de cólera (unos 100.000 letales)
anuales, pero estas cifras muy probablemente infraestimen la magnitud del problema. El
cólera es endémico en los países menos desarrollados de Asia y África y se ha asociado a
epidemias en Asia, Oriente Medio, Centroamérica y América del sur. En Haití hay una
epidemia de cólera donde se han registrado unos 370.000 casos en total, falleciendo más
de 5.500 personas. Como consecuencia del brote se han registrado también casos en la
República Dominicana, Reino Unido, Chile, Alemania y Venezuela. Ha surgido un brote de
cólera a las orillas del río Congo.
La mayoría de infecciones por V. cholerae son asintomáticas. La infección por este
organismo se asocia típicamente a cuadros de diarrea copiosa, indolora y acuosa tras la
ingesta de agua o alimentos contaminados, con pérdidas de volumen importante de hasta
500-1000 mL por hora. Las complicaciones se deben tanto a la pérdida de volumen que
puede producir una insuficiencia renal aguda, como a la pérdida de electrolitos (sodio,
potasio, cloro y bicarbonato) y la acidosis metabólica.
El tratamiento se basa en la corrección de la deshidratación, que se realizará por vía oral o
intravenosa según el grado de severidad. El tratamiento antibiótico se puede realizar con
doxiciclina en dosis única, ciprofloxacino y macrólidos.
Las precauciones con el agua y los alimentos son esenciales para limitar la transmisión de
la infección.
Malaria: La malaria está provocada por el Plasmodium transmitido por la hembra del mosquito
Anopheles. Afecta a países del área tropical y subtropical.
La malaria provocó entre 0,6 y 1 millón de muertes a nivel mundial en el 2010, y 86% de
estas se registraron en menores de 5 años. En África se registraron el 91% de las muertes
por malaria y el 81% de los 216 millones de casos notificados a nivel mundial. En nuestro
medio la malaria la padecen los viajeros o los inmigrantes que retornan a su lugar de
origen de forma temporal.
Provoca un cuadro febril que puede llegar a ser mortal, cuando la especie causante es el
P. falciparum, por afectación cerebral, fracaso multiorgánico y CID. Un problema añadido
es la extensión de Plasmodium resistentes a los fármacos antimaláricos, haciendo más
difícil su erradicación.
Es importante la realización de profilaxis a los turistas e inmigrantes que retornan a sus
países de forma temporal, aunque su eficacia no sea completa. Parece que algunas de las
medidas de prevención están resultando efectivas, como la extensión del uso de
mosquiteras en zonas endémicas. La vacuna frente al Plasmodium está en fase avanzada
de desarrollo, con eficacia en torno al 50%.
Chikunguya: El virus Chikungunya se transmite por picadura de mosquitos Aedes (Aedes aegypti y
Aedes albopictus) produciendo un síndrome febril con cefalea, exantema, mialgias,
artralgias y artritis prolongada. En 2011 se ha registrado un brote de 900 casos en el
Congo, con un caso importado en Francia. En junio de 2010 se registró otro brote en
96
Gabón. En 2007 se detectó en el norte de Italia un brote con más de 250 afectados, tras la
importación del virus por un paciente de una zona endémica estableciéndose un ciclo de
transmisión con Aedes albopictus locales como vectores. Esto pone en evidencia el riesgo
de extensión fuera de zonas endémicas a través de viajeros e inmigrantes.
Se estima que más del 50% de los pacientes que padecen enfermedad severa son
mayores de 65 años. El tratamiento es principalmente sintomático con AINE, reposo,
hidratación y tratamiento de soporte de las posibles complicaciones.
Virus del Nilo occidental: En verano de 2011 se han notificado 42 casos en Europa. En 2010 en España se
registraron exclusivamente 41 casos en caballos.
Se transmite a las personas principalmente por la picadura de mosquitos infectados. Las
aves son los hospedadores naturales del virus del Nilo occidental. El virus puede causar
una enfermedad grave en los caballos.
Casi el 80% de las personas infectadas no presentan síntoma alguno, pero puede causar
una enfermedad mortal del sistema nervioso en los seres humanos (1%). Provoca
meningitis, encefalitis y parálisis fláccida aguda. Es la causa principal de encefalitis por
arbovirus en EE.UU.
Hay vacunas contra la afección equina, pero aún no las hay para las personas.
ITS: Aunque las infecciones de transmisión sexual (ITS) han estado siempre presentes entre
nosotros, en los últimos años se está observando un claro aumento de la sífilis, la
extensión de gonococos resistentes a antibióticos (quinolonas) y la aparición de brotes de
linfogranuloma venéreo provocado por algunos serotipos de Chlamydia trachomatis. Todo
ello se ve favorecido por las relaciones sexuales sin protección.
Bacterias multirresistentes: Supone un grave problema de salud. Bacterias como el SARM (Estafilococo aureus
meticilin resistente) o gramnegativos productores de BLEE (betalactamasas de espectro
extendido) u otras, se están expandiendo no solo en los hospitales sino también en
infecciones comunitarias. Esto hace que su tratamiento sea difícil y caro. Además cada vez
el número de antibióticos disponibles para su tratamiento van disminuyendo por esas
resistencias y por la falta de aparición de nuevos antibióticos.
Otras: Hay otras muchas EE infecciosas que están en riesgo de expandirse, sobre las que es
necesario estar vigilantes y tener preparadas respuestas por si llega el caso:
- Tuberculosis (MR), Poliomielitis, Rabia, virus hemorrágicos Marburg y Ebola, fiebre
amarilla, encefalitis japonesa, etc.
CONCLUSIÓN:
97
98
Las EE infecciosas son un reto para las autoridades sanitarias y para los clínicos que
tenemos que estar preparados para enfrentarnos a ellas.
Las principales armas que tenemos son su conocimiento y la vi gilancia epidemiológica.
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