curso de actualizaciÓn para especialistas en...

CURSO DE ACTUALIZACIÓN PARA ESPECIALISTAS EN ANESTESIOLOGÍA MÓDULO 2016 ANESTESIA OBSTÉTRICA

Este curso recibió 35 créditos de recertificación otorgados por la Escuela

de Graduados de la Facultad de Medicina.

Constó de una etapa virtual, en una plataforma Moodle, desde el 26 de

setiembre hasta el 6 de noviembre y una etapa presencial, realizada los

días 21 y 22 de octubre.

PARTICIPANTES:

DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGÍA FACULTAD DE MEDICINA. UNIDAD DOCENTE –

ASISTENCIAL ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTÉTRICA HOSPITAL DE LA MUJER

o Prof. Agdo. Carlos Alvarez

o Prof. Adj. Maryana Núñez

o Prof. Adj. Laura Illescas

o Asist. Martín Pérez

o Asist. María Eugenia Zunino

o Asist. Roberto Puñales

o Asist. Ezequiel Amoroso

DEPARTAMENTO DE ANESTESIA ASSE HOSPITAL DE LA MUJER

o Dra. Patricia Betancor

o Dra. Mashenka Rubinstein

CLÍNICA GINECOLÓGICA A

DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGÍA HOSPITAL PEREIRA ROSSELL

DEPARTAMENTO DE MEDICINA LEGAL

CÁTEDRA DE HEMATOLOGÍA

CÁTEDRA DE HEMOTERAPIA

GRUPO DE OBSTETRICIA CRÍTICA URUGUAY


1. ETAPA VIRTUAL

Los inscriptos al curso (un total de 65) fueron distribuidos en 4 grupos (naranja, rojo, verde y

azul) que trabajaron en forma colaborativa durante la etapa virtual y presencial.

Los tutores del curso virtual fueron los Dres. Maryana Núñez, Laura Illescas, Martín Pérez y

Carlos Alvarez.

La primera semana del curso virtual, estuvo dedicada a la presentación de los cursistas, de

distintas generaciones y distintos puntos del país, intentado conocer sus lugares de trabajo y la

práctica de la anestesia obstétrica.-


Durante la segunda semana del curso virtual, se colgó en la plataforma la bibliografía a ser

utilizada durante el curso, con los temas que se desarrollarían en la etapa presencial.

En la tercera semana, los grupos trabajaron en casos clínicos problema, analizando los aspectos

del pre, intra y postoperatorio.


La consigna para el trabajo grupal fue la siguiente:

Análisis colaborativo de un caso clínico

CONSIGNA

En este momento le presentamos una historia clínica para que ustedes la analicen en el foro de

discusión. Es necesario el aporte de todos para lograr el objetivo del análisis colaborativo.

Esta parte del curso se ha dado en llamar ¿”Cómo lo hago”? y trata de que ustedes vuelquen su

experiencia cuando se enfrentan a una paciente obstétrica.

Con fines de organizar la discusión, la hemos dividido en PREOPERATORIO, INTRAOPERATORIO y

POSTOPERATORIO. La idea es que se agote la discusión de un ítem antes de pasar al siguiente.

Aparecerá entonces un “foro de preoperatorio”, un “foro de intraoperatorio” y un “foro de

postoperatorio”. Un docente del curso abrirá la discusión y ustedes deberán ir a “responder” y

hacer un comentario en el foro. Por favor, no agoten la discusión con un solo comentario (es

decir no escriban todo lo que opinan del caso en un post) sino que hagan aportes puntuales

mientras se desarrolla la discusión.

Queremos como docentes que participen todos, cada opinión nos interesa y es importante.

TRABAJO

Luego de finalizada la discusión, el grupo deberá elaborar una presentación en power point, de

no más de 6 diapositivas, y uno de los integrantes del grupo deberá presentarla en la etapa

presencial. Son cuatro grupos y, por lo tanto, cuatro exposiciones, por lo cual éstas deberán ser


dinámicas y consensuadas. Las presentaciones se realizarán a los docentes participantes del

curso y serán comentadas por estos. El cambio de conducta profesional que se busca en este tipo

de curso es incorporar o corregir estrategias en la práctica profesional.

CASO CLÍNICO AZUL

El ginecólogo de guardia de la maternidad le solicita la valoración preoperatoria de una

embarazada que será sometida a una cesárea, cuya historia se transcribe a continuación:

Secundigesta de 28 años, cursando gestación de 39 semanas. Cesárea previa con anestesia

raquídea con mala experiencia.

Embarazo bien controlado. Hipotiroidea tratada con T4 75 mcg/día (en eutiroidismo clínico y

paraclínica). Fumadora de 20 cigarrillos/día

Ingresa a Maternidad para cesárea de coordinación por estrechez pélvica.

Examen físico: IMC 32, Buena apertura bucal, MP II, dentición completa, distancias normales.

Mamas prominentes. Osteo-articular: se palpan espacios intervertebrales, no lesiones de piel.

Examen PP: MAV conservado.

La paciente expresa que no quiere anestesia regional.

CASO CLÍNICO ROJO



Primigesta de 16 años, cursando gestación de 39 semanas.

Embarazo bien controlado. Asmática leve tratada con broncodilatadores inhalados. Última crisis

hace 1 semana

Ingresa a Maternidad en trabajo de parto con contracciones uterinas dolorosas, EVA 8, dilatación

cervical de 4 cm. Ginecólogo de guardia decide rotura artificial de membranas, observando

líquido meconial espeso. El monitoreo revela estado fetal no tranquilizador, por lo que se

coordina cesárea de urgencia.



Examen PP: sibilancias en ambos campos pulmonares.

La paciente no posee antecedentes anestésico – quirúrgicos.

CASO CLÍNICO VERDE



Primigesta de 36 años, cursando gestación de 40 semanas y 5 días. Embarazo bien controlado.


Ingresa a Maternidad para inducción de trabajo de parto por embarazo en vías de prolongación.

Se coloca infusión de oxitocina en secuencia de 12 – 24 – 48 -96 ml/h

A los 4 cm de dilatación, rotura espontánea de membranas, con líquido amniótico claro.

Contracciones uterinas irregulares, dolor EVA 5

A las 12 horas de iniciada la inducción, se decide operación cesárea por trabajo de parto no

progresivo, continuando con la misma dilatación. LFN.

De los antecedentes se destaca diabetes gestacional en tratamiento con dieta e insulina NPH 10

UI pre almuerzo y pre cena. Sin otras patologías del embarazo. Fumadora de 15 cigarrillos/día.



La paciente solicita anestesia regional para su cesárea. No posee antecedentes anestésico –

quirúrgicos.

CASO CLÍNICO NARANJA



Primigesta de 36 años, cursando gestación de 40 semanas y 5 días. Embarazo bien controlado.

Ingresa a Maternidad para inducción de trabajo de parto por embarazo en vías de prolongación.

Se coloca infusión de oxitocina en secuencia de 12 – 24 – 48 -96 ml/h

A los 4 cm de dilatación, rotura espontánea de membranas, con líquido amniótico claro.

Contracciones uterinas irregulares, dolor EVA 5

A las 12 horas de iniciada la inducción, se decide operación cesárea por trabajo de parto no

progresivo, continuando con la misma dilatación. LFN.

En la cuarta semana de trabajo

virtual, lo trabajado en los

grupos en los distintos foros, se

redactó en forma colaborativa

en una wiki, donde los

participantes tenían la

posibilidad de editar y corregir

lo redactado. Finalmente, en el

espacio de presentación del

trabajo se debía colgar la

presentación final para la etapa presencial.


1 ETAPA PRESENCIAL

Se realizó el día 1 en el Hotel

Regency Way y el día 2 en

instalaciones del Hospital de la

Mujer, del Centro Hospitalario

Pereira Rossell. Contó con la

participación de dos invitados

extranjeros referentes en anestesia

obstétrica, los Dres. Mauricio

Vasco de Colombia y Carlos Othon

Bastos de Brasil.

La apertura del curso presencial

estuvo a cargo del Profesor del

Departamento de Anestesia,

Dr. Juan Riva

A) DÍA 1

El primer módulo de la etapa presencial se realizó en forma

de simposio, que se centró en la atención humanizada del

parto y el estado del arte de la analgesia obstétrica. La

primera exposición, referida al parto humanizado y al

objetivo de disminución de las cesáreas innecesarias, estuvo

a cargo del Profesor de la Clínica Ginecológica A, Dr. Leonel

Briozzo.


El Profesor Agregado de Anestesiología, Dr. Carlos Alvarez,

expuso sobre la analgesia epidural en el trabajo de parto

dando un nuevo impulso desde la Cátedra de

Anestesiología para que esta técnica sea incorporada como

prestación gratuita y obligatoria en el Sistema Nacional

Integrado de Salud.

Se les entregó a los participantes los protocolos de analgesia epidural de la Cátedra.

Algoritmo de decisiones basadas en la evidencia que toman en cuenta:

1. TÉCNICAS

a. Peridural,

b. Combinada (espinal/epidural),

c. Espinal (Raquídea)

2. FÁRMACOS

a. Bupivacaína

b. Ropivacaína

3. MANTENIMIENTO

a. Bolos

b. Infusión continua

c. Infusión continua + PCA

4. PACIENTE

a. Paridad

b. Situación obstétrica

c. Dolor

d. Uso de oxitocina


PARIDAD DILATACIÓN (cm)

DOLOR (EVA) TÉCNICA

Nulípara ≥ 3 Severo ≥ 8 COMBINADA

Nulípara ≥ 3 Moderado ≤ 7 PERIDURAL

Multípara ≥ 5 Moderado a intenso ≥ 7 COMBINADA

Multípara 9 – 10 (parto inminente) 9 - 10 RAQUÍDEA

Nulípara o multípara ≤ 3 ≥ 7 (preparto doloroso) PERIDURAL

PERIDURAL BUPIVACAÍNA MANTENIMIENTO BOLOS

Inducción: Bupivacaína 0,125% 8 ml + Fentanil 50 mcg por epidural

Mantenimiento: Bolos de Bupivacaína 0,125% 8 ml por catéter epidural

PERIDURAL BUPIVACAÍNA MANTENIMIENTO INFUSIÓN CONTINUA

Inducción: BUPIVACAÍNA 0,125% 8 ml + FENTANIL 50 mcg por catéter epidural

Mantenimiento infusión continua de BUPIVACAÍNA al 0,1%:

Preparación de la infusión:

o BUPIVACAÍNA 0,5% 20 ml

o FENTANIL 2 ml

o SF 78

Tasa de infusión 6 – 12 ml /h (dinámica según evolución)

PERIDURAL BUPIVACAÍNA MANTENIMIENTO PCAE

Inducción: BUPIVACAÍNA 0,125% 8 ml + FENTANIL 50 mcg por catéter epidural

Mantenimiento infusión continua Bupivacaína 0,1%

Tasa infusión: 3 a 5 ml/h

Bolo autoadministrado PCAE 5 ml Bupivacaína 0,1%

Tiempo de cierre: 1 hora

COMBINADA BUPIVACAÍNA MANTENIMIENTO BOLOS

Inducción espinal: BUPIVACAÍNA isobárica 2 mg + FENTANIL 10 mcg

Mantenimiento: Bolos de Bupivacaína 0,125% 8 ml por catéter epidural

COMBINADA BUPIVACAÍNA MANTENIMIENTO INFUSIÓN CONTINUA

Inducción espinal BUPIVACAÍNA isobárica 2 mg + FENTANIL 10 mcg

Mantenimiento BIC: Infusión continua de BUPIVACAÍNA al 0,1% + Fentanil 2 mcg/ml

Tasa de infusión 6-8 ml/h


COMBINADA BUPIVACAÍNA MANTENIMIENTO PCAE


Mantenimiento BIC: Infusión continua de BUPIVACAÍNA al 0,1% + Fentanil 2 mcg/ml

Tasa de infusión 3-5 ml/h

Bolo autoadministrado PCAE 5 ml Bupivacaína 0,1%


PERIDURAL ROPIVACAÍNA MANTENIMIENTO BOLOS

Dosis de inducción peridural: Ropivacaína 0,2% 8 ml + Fentanil 50 mcg por catéter

epidural

Mantenimiento: bolos de Ropivacaína al 0,15% por catéter epidural

PERIDURAL ROPIVACAÍNA MANTENIMIENTO INFUSIÓN CONTINUA


epidural

Mantenimiento infusión continua de ROPIVACAÍNA al 0,15% 8 ml/h

Preparación de la infusión

o ROPIVACAÍNA 0,75% 10 ml

o FENTANIL 2 ml

o SF 48 ml

Tasa de infusión 6 – 8 ml /h

PERIDURAL ROPIVACAÍNA MANTENIMIENTO PCAE


epidural

Mantenimiento infusión continua de ROPIVACAÍNA al 0,15% 3 a 5 ml/h

Bolo autoadministrado PCAE 5 ml ROPIVACAÍNA al 0,15%


COMBINADA ROPIVACAÍNA MANTENIMIENTO BOLOS

Dosis de inducción espinal: ROPIVACAÍNA 0,2% 4 mg (2 ml) + FENTANIL 10 mcg

Mantenimiento bolos peridurales de ROPIVACAÍNA al 0,15% 8 ml

COMBINADA ROPIVACAÍNA MANTENIMIENTO INFUSIÓN CONTINUA

Dosis de inducción espinal ROPIVACAÍNA 0,2% 4 mg (2 ml) + FENTANIL 10 mcg

Mantenimiento infusión continua de ROPIVACAÍNA al 0,15%


Preparación de la infusión

o ROPIVACAÍNA 0,75% 10 ml

o FENTANIL 2 ml

o SF 48 ml

Tasa de infusión 6 – 8 ml /h

COMBINADA ROPIVACAÍNA MANTENIMIENTO PCAE


Mantenimiento infusión continua de ROPIVACAÍNA al 0,15% 3 a 5 ml

Bolo autoadministrado PCAE 5 ml ROPIVACAÍNA al 0,15%


ESPINAL BUPIVACAÍNA


ESPINAL ROPIVACAÍNA


1. Si la cesárea es muy urgente y se prevé tiempo mínimo de inicio de acción del AL : TOP

UP PERIDURAL

LIDOCAÍNA 2% 18 ml + Adrenalina 1:200.000 + Fentanil 0.5 mcg

2. Si la paciente está con protocolo de Bupivacaína: BUPIVACAÍNA 0,5% 60 a 75 mg (12 a

15 ml)

3. Si la paciente está con protocolo de Ropivacaína ROPIVACAÍNA 0,75% 75 mg (10 ml)

4. Una vez extraído el bebé, y para analgesia postoperatoria MORFINA 1‰ 4 mg (4 ml/ 2

ampollas)


La Dra. Silvana Camacho, Asistente del

Departamento de Neonatología de la Facultad

de Medicina expuso sobre los efectos en el

recién nacido de la analgesia obstétrica.

La Dra. Fernanda Lozana, Profesora Adjunta del

Departamento de Medicina Legal expuso sobre el

consentimiento informado en analgesia obstétrica.

La Profesora Adjunta de Anestesia, Dra. Laura Illescas,

brindó una conferencia sobre “Alternativas a la analgesia

neuroaxial en el trabajo de parto”

El Dr. Carlos Othon Bastos, de Brasil

expuso sobre “Protocolos del manejo

de la vía aérea en la paciente

obstétrica”, contando con la

colaboración de la docente

Mashenka Rubinstein.

Con esta presentación, fuimos al

receso, donde compartimos el

almuerzo.


A primera hora de la tarde, se comenzó el taller ¿” Cómo lo hago” ?, donde los diferentes

grupos presentaron sus conclusiones de lo trabajado en la etapa virtual. Como moderador del

taller estuvo el Dr. Carlos Alvarez y las devoluciones respectivas a los grupos fue realizada por

los invitados extranjeros, Mauricio Vasco y Carlos Othon Bastos.

Posteriormente, los grupos trabajaron sobre historias clínicas problema, discutiendo el tema

cefalea post raquianestesia. La coordinadora del taller fue la Profesora Adjunta Maryana Núñez.

CASO CLINICO 1.

28 años, 2 gestaciones previas, 1 parto vaginal y un aborto

Cursando tercer embarazo de 39 semanas bien controlado y tolerado, inicia trabajo de

parto espontáneo. Presenta 5 cm de dilatación cervical, membranas íntegras, muy

dolorida EVA 9 por lo que solicita analgesia regional para el parto. Monitoreo fetal

normal

Ud. decide realizar una analgesia por técnica combinada aguja a través de la aguja;

durante la búsqueda del espacio peridural con técnica de pérdida de resistencia con SF y

aire, se produce una punción dural accidental.

1) ¿Cuáles son las posibles conductas con respecto a la prevención de la cefalea post

punción dural?


2) ¿Cuál escoge Ud.? Justifique

CASO CLÍNICO 2.

22 años, primigesta, cursando 48 horas de puerperio.

Se le realizó una cesárea por presentación podálica, con aguja 25 punta de lápiz,

inyectándose bupivacaína hiperbárica 9 mg, fentanyl 0,02 mg y morfina 1/00 100 mcg.

Se requirió más de una punción para encontrar el espacio raquídeo pero no se

presentaron complicaciones durante el i/o.

Obesa IMC 34, antecedentes de migraña.

Hace 12 horas comienza con cefalea frontooccipital con componente postural,

acompañada de fotofobia y que interfiere con su cuidado personal y el de su bebé;

realizándose diagnóstico de CPPD, indique:

1) ¿Qué factores de riesgo presenta esta paciente para CPPD?

2) Describa tratamiento detallado que Ud. realizaría para tratar esta complicación.


RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CEFALEA

POSTPUNCIÓN DURAL (CPPD)

ALGORITMO de MANEJO de la PUNCIÓN DURAL ACCIDENTAL

2 opciones

ALGORITMO MANEJO DE LA CPPD

CONSERVADOR INVASIVO (48 horas post PDA)

COLOCAR CATÉTER

INTRATECAL

24 horas

Recordar precauciones

RECOLOCACIÓN DE CATÉTER EPIDURAL

+ MORFINA EPIDURAL

2 dosis de 3 mg separadas por 24 horas

En ambos casos considerar: ACTH 1 mg i/v

Cafeína i/v 500 mg Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas (3 dosis)(si no

hay disponibilidad de las 2 anteriores)

Cafeína i/v 500 mg

Identificar factores de riesgo Uso de aguja punta de lápiz calibre 27

Reposo sintomático

Gabapentina 300 mg cada 8 hs v/o

Pregabalina 75 mg cada 12 hs

Hidrocortisona 100 mg c/ 8 hs i/v

por 24 hs

Cafeína 300 a 500 mg día v/o

(considerar si no hay las 2 primeras)

PARCHE HEMÁTICO EPIDURAL

20 ml sangre autóloga o limitado

por dolor

Recordar!!!!! Consentimiento

Contraindicaciones Complicaciones


Cerraron la primera parte presencial los Drs. Mario

Pérez y Gustavo Grecco, exponiendo el tema Near

Miss


B) DÍA 2

ESCENARIOS CLÍNICOS – TALLERES DE SIMULACIÓN: los 4 grupos realizaron las 8 estaciones

EQUIPO PLANIFICADOR SECRETARIA SANDRA CARDOZO

GRUPO AZUL

GRUPO NARANJA


ESCENARIO 1: TÉCNICA ESPINAL – EPIDURAL COMBINADA

Coordinadores: Dres. Patricia Betancor, Ezequiel Amoroso, Carlos Alvarez

Objetivos de aprendizaje: incorporación de competencias para la técnica espinal – epidural

combinada utilizada ampliamente en analgesia obstétrica

GRUPO ROJO

GRUPO VERDE


ESCENARIO 2: ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR Coordinadores: Laura Illescas, María Eugenia Zunino, Mashenka Rubinstein, Carlos Alvarez

(Anestesiología)

Fernanda Gómez, Miran Piastri (Ginecología)

Objetivos de aprendizaje: incorporación de protocolos de reanimación intrauterina en situaciones de

hipoxia fetal intraparto


DEFINICIONES

HIPOXIA FETAL: Alteración de la homeostasis fetal causada por una disminución de la oxigenación fetal,

caracterizada por hipoxemia y acidosis, que puede llevar a la lesión tisular irreversible e incluso la

muerte.

BIENESTAR FETAL: Feto sin hipoxemia, sin acidosis.

ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR/ RIESGO DE PÉRDIDA DEL BIENESTAR FETAL:

Condición fetal en la que, al evidenciarse alteraciones en el monitoreo de la FCF, se considera que el feto

está en riesgo de perder el bienestar fetal. Puede ser un estado transitorio o derivar en hipoxia fetal,

obliga a tomar medidas urgentes para revertirlo.

No se emplea más el término: Sufrimiento Fetal

EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL

Se evalúa mediante la monitorización electrónica de la FCF, indicador muy sensible pero poco específico.

Registro de FCF alterado: ausencia de variabilidad, bradicardia fetal menor a 110 lpm, desaceleraciones

tardías frecuentes (Dip2), desaceleraciones variables frecuentes.

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR E HIPOXIA FETAL

Disminución del Flujo útero-placentario: Compresión aorto-cava, Hipotensión materna/ shock, Polisistolía.

Otras: circular/nudo de cordón, procidencia de cordón, DPPNI, rotura uterina

Causas maternas anteparto: HTA, anemia, DM, anomalía vascular, cardiopatía

Causas fetales anteparto: RCIU, malformaciones fetales

MEDIDAS DE REANIMACIÓN FETAL INTRAÚTERO

Objetivo: Revertir el Estado Fetal no Tranquilizador y continuar con el parto o en caso de no revertirlo,

mejorar y estabilizar a la madre previo a una cesárea.

1- Lateralización materna a izquierda

2- Suspensión uterotónicos

3- Administración de fluidos i/v, 1000 cc de cristaloides, exista o no hipotensión

4- O2 máscara con reservorio a la FiO2 más alta posible

5- En caso de hipotensión: vasoconstrictores (fenilefrina de elección)

6- Tocolíticos


ESCENARIO 3: ULTRASONIDO APLICADO A ANESTESIA OBSTÉTRICA Coordinadores: Mauricio Vasco, Alejandro Corujo, Ezequiel Amoroso, Carlos Alvarez

Objetivos de aprendizaje: aplicaciones de la ecografía en anestesia obstétrica.

1. Distancia piel – ligamento amarillo (eco de raquis).

2. Estómago ocupado.

3. Bloqueo TAP para analgesia postoperatoria en cesárea


ESCENARIO 4: RECEPCIÓN Y REANIMACIÓN NEONATAL

Coordinadores: docentes del Departamento de Neonatología, Hospital Pereira Rossell

Objetivos de aprendizaje:

Recepción de un recién nacido de un parto normal

Reanimación de un recién nacido agraviado

Traslado de un recién nacido crítico


ESCENARIO 5: REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR MATERNA


Uso correcto del top up peridural en cesáreas con analgesia.

Diagnóstico de intoxicación por anestésicos locales.

Reanimación cardiopulmonar: ¿en qué difiere la reanimación en la embarazada?

Coordinadores:

Maryana Núñez, Martín Pérez, Carlos Alvarez (Anestesiología)

Verónica Fiol, Verónica Gallino (Ginecología)


Paro Cardiorrespiratorio en Embarazada

RCP de Calidad

Compresiones torácicas de 100 a 120cpm

Profundidad de 5cm Minimizar interrupciones Permitir la reexpansión torácica entre compresiones Cambiar de operador cada 2min Colocar al pte sobre superficie firma

4 Diferencias

Reanimación de 2 personas

Desplazamiento uterino hacia la izquierda

Equipo especial (ginecólogo, neonatólogo, intrumentista, enfermero)

Histerotomia de emergencia

Vigilancia del paciente

Comprobación del pulso

Pedir Ayuda

Solicitar equipo ginecólogo, neonatólogo, intrumentista, enfermera

Masaje Cardiaco de Calidad

Colocar vvp por encima del diafragma

Adrenalina 1mg/iv

Manejo avanzado de la vía aérea


ESCENARIO 6: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA


Diagnóstico de entidad clínica de la hemorragia

Indicaciones y uso de uterotónicos.

Manejo de la reposición guiada por hemoterapia.

Coordinadores: Laura Illescas, Carlos Othon Bastos, Mashenka Rubinstein, Carlos Alvarez

(Anestesiología) Luciana Miranda, Soledad Bottaro (Ginecología)


Hemorragia obstétrica

Se define hemorragia obstétrica severa como la pérdida sanguínea superior a 1.500 ml, caída de la

hemoglobina más de 4 g/l, o la transfusión de 4 o más unidades de sangre desplasmatizada (SD).

La hemorragia obstétrica constituye una emergencia obstétrica y debe ser tratada como tal, recordando

que la mayoría de las muertes maternas ocurren en las primeras 4hs. Es una situación que evoluciona

rápidamente, su tratamiento debe ser guiado por la los resultados de la paraclínica pero dirigido por el

escenario clínico.

Es fundamental la identificación de las pacientes que se encuentran en riesgo de presentar una

hemorragia obstétrica masiva antes que se presente!

Factores de riesgo: embarazo gemelar, anomalías de la inserción placentaria (placenta previa, cesareada

anterior con placenta anterior), utilización de grandes dosis de oxitocina durante el trabajo de parto, feto

macrosómico, multípara.

Requiere del trabajo multidisciplinario, el equipo debe estar formado por anestesista (que comanda la

reposición y el manejo de la vía aérea en caso de ser necesario), ginecólogo (que determina la causa del

sangrado), médico hemoterapeuta (para realizar una reposición guiada y de ser posible con utilización de

piont of care), enfermería (canalización venosa y monitorización), laboratorio, neonatología.

Se deben identificar los grados de shock, de acuerdo a la gravedad del sangrado, y la repercusión materna.


Manejo inicial:

1- Reposición inicial:

VVP de buen calibre, comenzar reposición con cristaloides y coloides calefaccionados sin exceder los

3,5 litros de cristaloides. Recordando que la administración excesiva de líquidos lleva inexorablemente

a la coagulopatía dilucional.

Administración de ácido tranexámico

Transfusión: Inicialmente 2 unidades de sangre desplasmatizada, administración temprana de PFF.

Consulta tempana a médico hemoterapeuta. Exámenes de laboratorio precoces (clasificación ABO y Rh,

pruebas cruzadas, hemograma con recuento plaquetario, crasis con fibrinógeno)

2- Identificación de causa (4T: tono, trauma, tejido, trombina)

La reposición inicial debe realizarse en simultáneo a la identificación de la causa del sangrado.

RECOMENDACIONES

- Identificación precoz evitar: acidosis, hipotermia, coagulopatía y anemia.


- Comunicación y trabajo en equipo.

- Reposición temprana, tomando los resultados de la hemoglobina solamente como el punto de

partida.

- Realizar las interconsultas rápidamente, para realizar las medidas correctas en el tiempo

correcto.

- El uso de uterotónicos puede determinar al cese de la hemorragia obstétrica, pero algunos de

ellos deben ser usados con precaución. El uso de carbetocin es un indicación of-label y no

debiera usarse en forma rutinaria.

- Debe identificarse la causa lo más rápido posible.

- Debiera contarse con cierta cantidad de sangre O Rh-negativa en todos los bancos de sangre en

caso de necesitarlos.

- El uso de fibrinógeno en caso de presentarse hipofibrinogenemia puede ser útil así como la

administración de otros factores de la coagulación.

ESCENARIO 7: PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA


Diagnóstico de preeclampsia.

Conducta frente a la convulsión.

Tratamiento médico: sulfato de magnesio, antihipertensivos.

Paraclínica a solicitar para la anestesia.

Técnica anestésica. Manejo perioperatorio

Coordinadores:

Maryana Núñez, María José Torrado, Roberto Puñales, Carlos Alvarez (Anestesiología)

Analía Grenno, Verónica Fiol (Ginecología)


PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA

DEFINICIÓN: ACOG 2013

PRESIÓN ARTERIAL ≥ 140/90 mmHg en 2 tomas separadas por 4 horas, luego de

la semana 20 de embarazo o si la PA ≥ 160/110 en un

menor intervalo de tiempo

y

PROTEINURIA ≥ 300 mg en 24 hs, índice de prot/creat ≥ 0,3 o 1+ tirilla orina

y/ o en ausencia de

proteinuria

CARACTERÍSTICAS DE

SEVERIDAD

PA ≥ 160/110 mmHg

Trombocitopenia < 100.000 mm3


Creatininemia > 1,1 mg/dl o el doble de su valor basal

Edema pulmonar

Nuevo inicio de trastornos visuales o cerebrales

Daño en la función hepática

ANTIHIPERTENSIVOS:

Si PA≥ 160/110 o características de severidad

MANEJO DE LAS CONVULSIONES

SULFATO DE MAGNESIO

PREVENCIÓN TRATAMIENTO

4 g. carga

1 g/hora infusión

4 g. carga

1 g/hora infusión

O si se le había realizado carga previa:

Nuevo bolo 2 g o

↑ infusión a 2 g/hora

ANALGESIA REGIONAL

La colocación temprana de un catéter epidural es recomendado para el control del dolor

Disminuye respuesta hta al dolor Disminuye niveles de catecolaminas Posible mejora en el flujo sanguíneo intervelloso Vía rápida para anestesia para cesárea

AGENTE DOSIS INICIO

LABETALOL 20 mg

Máx 300 mg/dia

1-2 mg/min

5’

HIDRALAZINA 5 mg

Max: 20

0,5-10 mg/h

5’

NIFEDIPINA 5-10 mg 5-10’

NITROGLICERINA O

NITROPUSIATO DE SODIO

5mcg/min

0,25-0,5 mcg/kg/min


ANESTESIA RAQUIDEA PARA CESÁREA: DE ELECCIÓN

CONTEO PLAQUETARIO >80.000 sin evidencia sangrado s/p 80.000 y 50000 riesgo beneficio AG vs AR

evaluación vía aérea

tendencia conteo plaquetas

estudios adicionales

< 50.000 contraindicada

SI ANESTESIA GENERAL CONSIDERAR:

1) Mayor probabilidad de vía aérea dificultosa

2) Uso de drogas para disminuir la respuesta hipertensiva a la laringoscopía e IOT:

Labetalol, esmolol, remifentanil

3) Reducir dosis de relajantes musculares


ESCENARIO 8: TROMBOPROFILAXIS

Coordinadores: Martín Pérez, Carlos Alvarez (Anestesiología) Cecilia Guillermo (Hematología)

Objetivos de aprendizaje: Trabajo de incorporación de protocolos de tromboprofilaxis en la

paciente obstétrica en trabajo de parto, cesárea de urgencia o de coordinación

curso de actualizaciÓn para especialistas en...

Documents