curso acreditado.presentación

Terapia de mantenimiento vs exacerbaciones

José Luis IzquierdoHospital Universitario de Guadalajara

Tratamientos adaptados al paciente

Novedades terapéuticas en la EPOC

Exacerbaciones en la EPOC

FEV1

Abandono de tabaco, actividad física, vacunaciones

Broncodilatadores solos o en combinación

Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitación

Teofilina

Oxígeno domiciliario

Cirugía

leve moderada grave

¿Síntomas, tratamiento?

muy grave

EPOC

ATS: Is a disease state characterized by the presence of airflow obstruction due to chronic bronchitis or emphysema; the airflow obstruction is generally progressive, may be acompanied by airway hyperreactivity and can be patially reversible. ERS: Is a disorder characterized by reduced maximun expiratory flow and slow forced emptying of the lungs; features wich do not change markedely over several months. Most of the airflow limitation is slowly progressive and irreversible. The airflow limitation is due to varying combinations of airway disease and emphysema. GOLD: Is a disease characterized by a progressive airflow limitation caused by an abnormal inflammatory reaction to the chronic inhalation of particles.SEPAR: La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo (disminución del FEV1, y de la relación FEV1/FVC), y está causada, fundamentalmente, por una reacción inflamatoria anómala frente al humo del tabaco.

Ciba Guest Symposium. Terminology, definitions, and classification of chronic pulmonary emphysema and related conditions: a report of the conclusions of a Ciba guest symposium. Thorax 1959;14:286–299.

1959

1995

2008

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 170. pp. 212-213, (2004)

Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70%

Sobrediagnóstico de EPOC

Izquierdo JL. Rev Clin Esp. 2008; 208: 18-25.


1. Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas2. Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras3. Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo aéreo


1. Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas2. Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no

fumadoras3. Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo

Identificar un fenotipo clínico específico

1. Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio2. Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad)3. Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC.4. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador 5. Evaluar comorbilidades y complicaciones

6 dimensiones26 rasgos fenotípicos

“aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte)”.





Infecciónhipersecreción

Hiperinsuflación Enfisema

Hiperreactividad bronquial










¿Exacerbaciones?

¿Rápido deterioro funcional?

Complicaciones /enfermedades asociadas

Huh D, et al. Science 2010; 328. 1662-68

Uygun BE, et al. Nat Med 2010; 16: 814-820

TRATAMIENTOS ANTIINFLAMATORIOS EN LA EPOC

Inhibidores/antagonistas de mediadores específicos:• Anti-TNF: No eficaz• Anti-IL8: No eficaz• Antagonistas LTB4: No eficaz• Antagonistas CXCR2: En desarrollo clínico

Tratamientos antiinflamatorios de amplio espectro:• Inhibidores de la PDE4: roflumilast (eficaz)• Inhibidores de p38 MAP kinasa: en desarrollo clínico• Inhibidores JAK: en desarrollo clínico• Inhibidores del NF-kB: No eficaz y tóxico

Seifart C, Vogelmeier C. Expert Opin Emerg Drugs. 2009 Mar;14(1):181-94.

OTROS TRATAMIENTOS BRONCODILATADORES EN DESARROLLO

FEV1




Teofilina


Cirugía

leve moderada grave


muy grave

Bronquitis crónica

Enfisema

Rápido deterioro clínico y funcional

Hiperreactivo

Complicaciones Enfermedades asociadas

TodosDejar de fumarActividad física regularVacunación : antigripal y neumocócicaTratamiento broncodilatador

Asociar según fenotipo y situación

clínica

Abordaje individualizado. Optimizar tratamiento farmacológico valorando todas las opciones e iniciar

estrategias específicas en casos seleccionados (oxigenoterapia, soporte ventilatorio, cirugía, etc.)

Casos más graves

•Asociación de broncodilatador y Roflumilast•Valorar mucolíticos (Carbocisteína o NAC)•Asociación de broncodilatador y corticoide inhalado

•Optimización del tratamiento broncodilatador y rehabilitación•Alfa 1 AT en sujetos con déficit

•Ninguna medida aislada salvo dejar de fumar ha demostrado un claro beneficio sobre la caida del FEV1. Optimizar tratamiento.

•Identificar y tratar específicamente cada complicación y enfermedad asociada•Valorar la posibilidad de interacciones medicamentosas.

Variación normal

Niveles donde el deterioro podría ser considerado como exacerbación

Tiempo

Func

ión

Rodríguez-Roisin R. Chest 2000; 117: 398s-401s

0

Impacto de las exacerbaciones en la EPOC

Pacientes con exacerbaciones frecuentes

Mayor mortalidad

Mayor deterioro

de la función pulmonar

Peor calidad de

vida

Más síntomas

Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.

Wouters EFM. Respir Med. 2003; 97 (Suppl C): S3-S14.

Impacto económico de la EPOC

ES UKUSA CA NLFR

3500

1500

500

0

4000

1000

Euro

s

3000

2000

2500

Costes directos Costes IndirectosCostes totales

IT

5000

4500

Izquierdo JL. The burden of COPD in Spain: Results from the Confronting COPD survey. Respiratory Medicine 2003; 97: 61-69

Seemungal TAR, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (5): 1608-1613

Exacerbación de la EPOCSintomatología

Calidad de vida

Spencer S et al; GLOBE Study Group. Thorax. 2003 Jul;58(7):589-93

Deterioro calidad de vida

Tiempo (meses)

6050403020100

Supe

rviv

enci

a1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

1-2 AEPOC

Soler J. Thorax 2005

3 AEPOC

No AEPOC

EPOC: Mortalidad y exacerbaciones graves

Aislamiento social

Empeoramiento de la calidad de vida4,5

Más agudizaciones6,7

Aumento del riesgo de ingreso hospitalario1,2

¿Que significa una agudización para un paciente?

Mayor ansiedad3

Deterioro de la función pulmonar1,2

1. Garcia-Aymerich J. 20012. Donaldson D 2002

3. Gore JM 20004. Seemungal T 1998

5. Pauwels P 20016. Seemungal T 2000

7. Garcia-Aymerich J 20038. Anto JM 2001

Aumento de los síntomas (p. ej., disnea)6

Aumento del riesgo de mortalidad8

FEV1




Teofilina


Cirugía

leve moderada grave


muy grave

EPOC

Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.

ESTUDIO ECLIPSE: FENOTIPO EXACERBADOR FRECUENTE

Comparación con

Tratamientos

LABAs

Tiotropio

LABA/CSI

CSI

Odds ratio

.5 .75 1.33 21

0.77(0.71 – 0.84)

0.71(0.64 – 0.78)

0.78(0.70 – 0.86)

0.72(0.65 – 0.80)

Placebo

LABAs

Odds ratio

.5 .75 1.33 21

0.91(0.81 – 1.03)

1.00(0.90 – 1.13)

0.93(0.84 – 1.04)

Tiotropio

Odds ratio

.5 .75 1.33 21

1.10(0.97 – 1.23)

1.02(0.90 – 1.116)

CSI

Odds ratio

.5 .75 1.33 21

0.93(0.24 – 1.05)

Wedzicha JA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 19-26

Estudio INSPIRE:

HCU

Ex_Corticoides

Ex_Antibióticos

VariableSFC (n=658)

1.28

0.69

0.97

Tio (n=665)

1.32

0.85

0.82

Ratio (SFC vs Tio)

0.97

0.81

1.19

IC-95%

0.84 – 1.12

0.67 – 0.99

1.02 – 1.38

p

0.656

0.039

0.028

Exacerbaciones (media no./año)

- Proporción de exacerbaciones que precisan atención sanitaria (HCU)

Objetivo principal

Asociación de fármacos para reducir exacerbacionesN

úmer

o m

edio

de

exac

erba

cion

es /

paci

ente

/ añ

o

0

0,60

0,70

0,80

0,85

1,00

0,65

0,75

0,90

0,95

1,05

1,10

1,15

0.97

S

0.93

FC

0.85

SFC

0.73

T

TORCH UPLIFT

25%

Placebo(control)

0.85

Placebo

1.13

14%

¿Triple asociación?

EXACERBACIONES DE LA EPOC MODERADAS O GRAVES - SUBGRUPO LABA

0Tasa

med

ia d

e ex

a cer

baci

o nes

(mod

erad

as o

gra

ves)

po r

pac

ient

e y

año

= - 20.7%(IC -31;-9)p=0.0011

1

2

1.55 1.23

M2-124 & M2-125 – análisis conjunto

LABA+placebo

LABA+roflumilast

n: 793 749

Reduction Absoluta = 0.32

NNT* = 3

34Hanania NA et al, Am J Respir Crit Care Med 181;2010:A4435

* NNT = Nº de sujetos a tratar para evitar una exacerbación moderada o grave

Tiempo hasta la primera exacerbación (hazard ratio)Gravedad de la exacerbación: moderada y grave

Hazard ratio = 0.6(CI0.4;0.9)p = 0.0067

0.80

0.85

0.90

0.95

1.00

0 4 8 12 24

M2-127 salmeterol

18Semanas

Prop

orci

ón d

e pa

cien

tes s

in e

xace

rbac

ión

sal + placebo sal + roflumilast 500µg

Tiempo hasta la primera exacerbación (hazard ratio)Gravedad de la exacerbación: leve, moderada o grave

Hazard ratio = 0.7(CI 0.5;1.0)p = 0.0264

M2-128 tiotropio

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 4 8 12 2418Semanas

Prop

orci

ón d

e pa

cien

tes s

in e

xace

rbac

ione

s

tio + placebo tio + roflumilast 500µg









Complicaciones comorbilidad / Mortalidad


Tratamiento

Dejar de fumarActividad física regularVacunasBroncodilatadores de larga duracción









Complicaciones comorbilidad / Mortalidad


TratamientoBroncodilatadoresMucolíticos B2-agonistas/CIAntibióticos RoflumilastCRV/trasplante

Bronquitis crónica

Enfisema


Hiperreactivo

Complicaciones Enfermedades asociadas

TodosDejar de fumarActividad física regularVacunación : antigripal y neumocócicaTratamiento broncodilatador

Asociar según fenotipo y situación

clínica

Abordaje individualizado. Optimizar tratamiento farmacológico valorando todas las opciones e iniciar

estrategias específicas en casos seleccionados (oxigenoterapia, soporte ventilatorio, cirugía, etc.)

Casos más graves

•Asociación de broncodilatador y Roflumilast•Valorar mucolíticos (Carbocisteína o NAC)•Asociación de broncodilatador y corticoide inhalado

•Optimización del tratamiento broncodilatador y rehabilitación•Alfa 1 AT en sujetos con déficit

•Ninguna medida aislada salvo dejar de fumar ha demostrado un claro beneficio sobre la caida del FEV1. Optimizar tratamiento.

•Identificar y tratar específicamente cada complicación y enfermedad asociada•Valorar la posibilidad de interacciones medicamentosas.

curso acreditado.presentación

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