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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
POSTGRADO EN EMERGENCIAS Y DESASTRES
Cumplimiento de las normas basadas en la evidencia, en la solicitud de
tomografía axial computarizada en trauma craneoencefálico leve, en el
Hospital San Francisco de Quito, en el periodo junio - diciembre del 2016
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título
de Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres
Autora: Chimbo Peñaloza Priscila Fernanda
Tutor: Dr. Jorge Luis Vélez Páez
Quito, enero 2017
ii
©DERECHOS DE AUTOR
Yo, Priscila Fernanda Chimbo Peñaloza en calidad de autora del trabajo de investigación: CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS BASADAS EN LA EVIDENCIA, EN LA SOLICITUD DE TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA EN TRAUMA CRANEOENCEFALICO LEVE, EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO, EN EL PERIODO JUNIO - DICIEMBRE DEL 2016, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Firma:
Priscila Fernanda Chimbo Peñaloza
CI 0105282958
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Jorge Luis Vélez Páez en mi calidad de tutor del trabajo de titulación,
modalidad Trabajo de Titulación, elaborado por PRISCILA FERNANDA CHIMBO
PEÑALOZA; cuyo título es: CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS BASADAS EN LA
EVIDENCIA, EN LA SOLICITUD DE TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA EN
TRAUMA CRANEOENCEFALICO LEVE, EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE
QUITO, EN EL PERIODO JUNIO - DICIEMBRE DEL 2016, previo a la obtención de
Grado de Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres; considero que el
mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal
examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea
habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la
Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017.
Dr. Jorge Luis Vélez Páez DOCENTE – TUTOR C.C. 1714860259
iv
DEDICATORIA
A la fuente de mi inspiración y motor de mi vida “mi familia” por creer en mí y
depositar plena confianza a mi participación en éste Postgrado, cuando aún con
dudas me presentaba al mismo. Gracias infinitas por su preocupación, apoyo y
por entender mi ausencia en momentos especiales, cuando debía cumplir con
mis labores fuera de casa.
Al ser Supremo por sus bendiciones diarias y por su guía en éste camino, por
concederme la familia, profesión y la Especialización con la que ahora cuento.
A los compañeros de aula y trabajo con los que aprendí y compartí el arte de la
Medicina en Emergencia, gracias colegas por hacer de ésta especialización un
desafío agradable.
Para ustedes “papi y mami” con el mayor agradecimiento.
v
RECONOCIMIENTO
Al apoyo y dirección científica del Dr. Jorge Luis Vélez Páez, quién con la mejor
predisposición tomó el reto de guiarme en la elaboración de ésta investigación
con sus tutorías y correcciones.
Al Lcdo. José Madero, quién en calidad de Asesor Metodológico, ha llevado a
cabo las múltiples correcciones y me ha direccionado durante todo éste
proyecto, para que, la investigación cumpla con los requisitos impuestos por la
institución así como también alcance la utilidad para la que fue elaborada.
vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS
©DERECHOS DE AUTOR ................................................................................................ ii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN................................................ iii
DEDICATORIA ............................................................................................................... iv
RECONOCIMIENTO ........................................................................................................ v
ÍNDICE DE CONTENIDOS ............................................................................................... vi
LISTA DE TABLAS ........................................................................................................... ix
RESUMEN ....................................................................................................................... x
ABSTRACT ..................................................................................................................... xi
CAPÍTULO I ..................................................................................................................... 1
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................ 1
1.1 Introducción ....................................................................................................... 1
1.2 Planteamiento del Problema ............................................................................. 2
1.3 Pregunta de Investigación ................................................................................. 3
1.4 Hipótesis ............................................................................................................ 3
1.5 Objetivos ............................................................................................................ 3
1.5.1 Objetivo general ............................................................................................. 3
1.5.2 Objetivos específicos ...................................................................................... 3
1.6 Justificación ....................................................................................................... 4
CAPÍTULO II .................................................................................................................... 5
2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................... 5
2.1 Introducción ....................................................................................................... 5
2.2 Definiciones ....................................................................................................... 6
2.3 Epidemiología .................................................................................................... 8
2.4 Fisiopatología..................................................................................................... 9
2.5 Clínica ............................................................................................................... 10
2.5.1 Sintomatología aguda ................................................................................... 10
2.5.2 Convulsiones ................................................................................................ 12
2.5.3 Concusión complicada .................................................................................. 12
2.6 Evaluación Inicial y Manejo ............................................................................. 13
2.6.1 Historia ......................................................................................................... 13
vii
2.6.2 Examen físico ................................................................................................ 14
2.6.3 Estudios de Laboratorio................................................................................ 15
2.6.4 Neuroimagen ................................................................................................ 16
2.7 Sobreuso de Tomografías En Trauma Craneoencefálico Leve ........................ 22
2.8 Observación y Disposición ............................................................................... 23
2.9 Pronóstico y secuelas ...................................................................................... 25
CAPITULO III ..................................................................................................................... 27
3. METODOLOGÍA Y MATERIALES ............................................................................... 27
3.1 Diseño del Estudio ..................................................................................................... 27
3.2 Población y Muestra .................................................................................................. 27
3.2.1 Universo ....................................................................................................... 27
3.2.2 Muestra ........................................................................................................ 27
3.3 Criterios de Inclusión y Exclusión ........................................................................ 28
3.3.1 Criterios de Inclusión .................................................................................... 28
3.3.2 Criterios de Exclusión ................................................................................... 29
3.3.3 Limitaciones de la Investigación ................................................................... 29
3.4 Variables, matriz y operacionalización................................................................ 30
3.4.1 Matriz de Variables ...................................................................................... 30
3.4.2 Operacionalización de las Variables ............................................................. 30
3.5 Metodología ........................................................................................................ 31
3.5.1 Técnicas, instrumentos y estandarización .................................................... 31
3.5.2 Validez y confiabilidad (de observadores, procedimientos, técnicas y/o
instrumentos) ............................................................................................................... 31
3.5.3 Procedimiento de recolección de datos ....................................................... 32
3.6 Plan de trabajo .................................................................................................... 33
3.6.1 Cronograma .................................................................................................. 33
3.7 Plan de análisis .................................................................................................... 33
3.8 Implicaciones Bioéticas de la Investigación en Seres Humanos ......................... 34
CAPÍTULO IV .................................................................................................................... 35
4. RECURSOS ................................................................................................................ 35
4.1 Recursos Humanos .................................................................................................... 35
4.2 Presupuesto y financiamiento .................................................................................. 35
CAPÍTULO V ..................................................................................................................... 36
viii
5. RESULTADOS ............................................................................................................ 36
5.1 Demográficos generales ............................................................................................ 36
5.2 Cumplimiento de Criterios previo a la solicitud de Tomografía en Emergencia y
Escala utilizada ................................................................................................................ 38
5.3 Motivo del trauma craneoencefálico ........................................................................ 40
5.4 Hallazgos tomográficos y patologías frecuentes en trauma craneoencefálico leve 42
5.5 Disposición de los pacientes con trauma craneoencefálico leve y duración de
hospitalización ................................................................................................................. 43
CAPÍTULO VI .................................................................................................................... 46
6. DISCUSIÓN ............................................................................................................... 46
CAPÍTULO VII ................................................................................................................... 51
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................................. 51
7.1 Conclusiones .............................................................................................................. 51
7.2 Recomendaciones ..................................................................................................... 52
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................................... 53
ANEXOS ........................................................................................................................... 56
ANEXO 1: Tabla de números aleatorios .......................................................................... 57
ANEXO 2: Hoja de recolección de datos de los pacientes atendidos en el servicio de
emergencia del Hospital San Francisco de Quito ............................................................ 57
ANEXO 3: Autorización del departamento de Investigación y Docencia del Hospital San
Francisco de Quito ........................................................................................................... 60
ix
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Síntomas según la evolución………………………………………………………………….………. 11
Tabla 2. Evaluación inicial y disposición de pacientes………………………………….…………….… 18
Tabla 3. Trauma craneoencefálico según sexo ……………………………………………………………. 35
Tabla 4. Trauma craneoencefálico según edad ………………………………………….……………….. 35
Tabla 5. Tabla según sexo y cumplimiento de criterios…………………….…………………………. 36
Tabla 6. Tabla según edad y cumplimiento de criterios…………………………….…………………. 37
Tabla 7. Trauma craneoencefálico según cumplimiento de criterios………………………….. 38
Tabla 8. Trauma craneoencefálico según Escala utilizada…………..……………………………….. 38
Tabla 9. Tabla según Escala utilizada y cumplimiento de criterios………………………………. 39
Tabla 10. Trauma craneoencefálico según motivo de trauma..……………………………………. 39
Tabla 11. Tabla según motivo de trauma y cumplimiento de criterios….……………………. 40
Tabla 12. Trauma craneoencefálico según hallazgos tomográficas………………….…………. 41
Tabla 13. Trauma craneoencefálico según patología tomográfica………………………………. 41
Tabla 14. Tabla según hallazgos tomogràficos y cumplimiento de criterios…….…………. 42
Tabla 15. Trauma craneoencefálico según disponibilidad del paciente ……………….…….. 42
Tabla 16. Trauma craneoencefálico según días de hospitalización ........……………….…….. 43
Tabla 17. Tabla según disponibilidad y cumplimiento de criterios…….………………….……. 43
Tabla 18. Tabla según días de hospitalización y cumplimiento de criterios…….…….……. 44
x
TEMA: “ Cumplimiento de las normas basadas en la evidencia, en la solicitud de
tomografía axial computarizada en Trauma Craneoencefálico Leve, en el hospital
San Francisco de Quito, en el periodo Junio - Diciembre del 2016 ”
Autora: Priscila Fernanda Chimbo Peñaloza Tutor: Dr. Jorge Luis Vélez Páez
RESUMEN
El 90% de traumas craneoencefálicos son leves, de éstos el 10% cursan con complicaciones intracraneales y solo el 1% requieren neurocirugía. Según estudios, la solicitud de tomografía en estos casos es desproporcionada, en la Emergencia, lo que indicaría su sobreuso con implicaciones desfavorables en la economía sanitaria como en los riesgos del paciente por exposición a radiación (1). Por tanto, es inminente la aplicación de criterios basados en la evidencia como: las Reglas Canadienses y los Criterios de Nueva Orleans, previo a la solicitud de tomografía (2). Objetivo: El presente trabajo se realizó con el fin de identificar si los criterios clínicos basados en la Evidencia se aplicaron previos a la solicitud de Tomografía en pacientes calificados como Trauma Craneoencefálico Leve y que ingresaron a Emergencias del Hospital San Francisco. Los datos fueron analizados con el programa SPSS mediante tablas de frecuencias y porcentajes, la asociación se determinó con la prueba chi² y OR con un intervalo de confianza del 95%. La muestra estuvo conformada por 154 pacientes. Resultados: la mayoría de los pacientes estuvieron comprendidos entre 30-49 años; 64.3% varones y el resto mujeres. En todos los 154 pacientes se solicitó tomografías, sin embargo, en ninguna de las historias clínicas existió justificación para su solicitud, lo que indicaría que no se aplican Criterios; al revisar el registro clínico de cada paciente se concluyó que las características coincidieron con los ítems de las Reglas Canadienses y los Criterios de Nueva Orleans en un 27 y 39% respectivamente. Sin embargo, si se consideraran dichos criterios el incumplimiento de los mismos únicamente se presenta en el 14.9%. El principal motivo de solicitud fue por caídas en un 41.6%. De todas las tomografías, solo 16 revelaron patología, en su mayoría lesiones ocupantes de espacio, siendo todos éstos pacientes hospitalizados, en su mayoría durante 1 día. Palabras Claves: LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA/TOMOGRAFÍA/LESIONES
CEREBRALES
xi
TITLE: “Compliance of evidence-base norms for computerized axial tomography
requests in cases of Mild Cranioencephalic Trauma, at Hospital San Francisco de
Quito, throughout the period between June and December 2016”
Author: Priscila Fernanda Chimbo Peñaloza Tutor: Dr. Jorge Luis Vélez Páez
ABSTRACT
Ninety percent of cases of cranioencephalic trauma are mild; from these, 10%
result in intracranial complications and only 1% require neurosurgery. According
to studies, requests for tomographies in these cases are disproportionate in
Emergency Services, and their overuse has unfavorable implications in the
patient`s economy and exposses them to unnecesassary radiation (21).
Therefore, it is esencial to apply evidence-based criteria such as the Canadian
Rules and the New Orleans Criteria before requesting tomographies (17).
Objective: This work had the goal of identifying whether evidence-based clinical
criteria were applied prior to requesting tomographies from patients with Mild
Cranioencephalic Trauma who where admitted at the Emergencies area of
Hospital San Francisco de Quito. The data were analyzed using SPSS sofware with
frequency and porcentaje charts; the level of asociation was determined using
the chi² and OR tests with a 95% confidence interval. The simple consisted of 145
patients. Results: Most patients were between the ages of 30 and 49 years;
64.3% were men and the rest were women. All 154 patients had been requested
tomographies; however, none of the clinical records showed justification for this,
which indicates that the appertaining criteria is not being applied. After
reviewing the clinical records of each patient, it was concluded that the
characteristics coincided with the ítems found in the Canadian Rules and New
Orleans Criteria by 27 and 39%, respectively. Nevertheless, if these criteria are
considered, there is only 14.9% non-compliance. The main reason for requesting
tomographies were falls (41.6%). Finally, out of all the tomographies, only 16
revealed pathologies, most of them being space-occupying injuries in which
patients were hospitalized for a day.
KEYWORDS: BRAIN TRAUMA/TOMOGRAPHY/BRAIN INJURIES.
1
CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Introducción
“El trauma craneoencefálico leve definido por una Escala de Glasgow de 13-15,
constituye el 90% de los traumas craneales a nivel mundial y resulta del impacto
directo o de mecanismos de aceleración-desaceleración” (3).
El abordaje de estos pacientes varía ampliamente en las salas de Emergencia, en
las que con frecuencia se solicita una Tomografía sin basarse en criterios
científicos y la mayoría también es interpretada como normal. El reto para los
Emergenciologos, por tanto, consiste en identificar pacientes con trauma
craneoencefálico que puedan cursar con lesiones intracraneales potencialmente
letales, evitar irradiación al paciente así como costos innecesarios en
neuroimagenes y disminuir ingresos hospitalarios no sustentados.
Las Reglas Canadienses y los criterios de Nueva Orleans son directrices
internacionalmente utilizadas para solicitar tomografía en trauma
craneoencefálico leve (4). “En un estudio realizado por Stiell y colaboradores, se
compararon dichos Criterios, demostrándose que las normas Canadienses eran
más detalladas y que su consideración causó disminución del 25% al 50%, en la
solicitud innecesaria de tomografías” (2).
El objetivo de éste trabajo radica en determinar la aplicación de los Criterios
Canadienses o las Reglas de Nueva Orleans para solicitar tomografía en los
pacientes que acuden con trauma craneoencefálico leve a la Emergencia del
Hospital San Francisco de Quito, para lo que se desarrolló un estudio
epidemiológico observacional de corte transversal, exploratorio. El alcance de
ésta investigación será alertar acerca del sobreuso de neuroimagen, además de
2
resaltar el impacto negativo de la radiación y la inversión económica innecesaria.
Considerando posteriormente el cumplimiento de Criterios científicos en la
Emergencia para alcanzar beneficios para el paciente y la institución de Salud.
1.2 Planteamiento del Problema
La tomografía computarizada se ha convertido en una herramienta diagnóstica
importante, sin embargo, podría estar siendo utilizada en demasía en muchas
instituciones médicas, llegando a afectar la economía sanitaria, además de
someter al paciente a mayor riesgo por exposición a radiación; situación que
debe controlarse especialmente en países en desarrollo o subdesarrollados,
como el nuestro (5).
Según la literatura la mitad de placas tomográficas solicitadas corresponden a las
de cráneo. Una de las causas para su solicitud es sin duda los traumatismos
craneoencefálicos, que en su mayoría son leves. Por tanto, el conocimiento y
aplicación de Criterios Canadienses o Reglas de Nueva Orleans previo a la
realización de neuroimagen en Emergencia, ayudaría a frenar el gasto
innecesario en pruebas diagnósticas y protegería al paciente de los efectos
adversos de las mismas (1).
Las Reglas Canadienses y los Criterios de Nueva Orleans se han creado con el
objetivo de sustentar en evidencia el pedido de Tomografías en trauma craneal
leve, sin embargo, se desconoce si en nuestras Instituciones de Salud dichos
criterios forman parte de un protocolo diagnóstico así como también no se
cuenta con datos estadísticos de la frecuencia de dicha patología, número de
solicitud de tomografías, hallazgos tomográficos, características de los pacientes
afectados con frecuencia y el número de pacientes manejados
ambulatoriamente o que requirieron ingreso, lo que ayudaría al manejo y
racionalización de recursos en dicha patología (5).
3
1.3 Pregunta de Investigación
¿En los pacientes con trauma craneoencefálico leve, los Criterios Canadienses o
las Reglas de Nueva Orleans se aplican en la solicitud de tomografía axial
computarizada en Emergencias?
1.4 Hipótesis
En los pacientes que ingresan con Trauma Craneoencefálico Leve, la solicitud de
tomografía axial computarizada en el servicio de Emergencia, se basa en los
Criterios Canadienses o en las Reglas de Nueva Orleans.
1.5 Objetivos
1.5.1 Objetivo general
Determinar que en los pacientes que ingresan con Trauma Craneoencefálico
Leve, la solicitud de tomografía axial computarizada en el servicio de Emergencia,
se sustenta en Criterios Canadienses o en las Reglas de Nueva Orleans.
1.5.2 Objetivos específicos
Determinar el conocimiento y aplicación de Criterios por parte de los
médicos de Emergencia, previo a solicitar Tomografía en Traumas
Craneales leves e identificar la escala más utilizada.
Identificar las características de los pacientes que ingresan a Emergencia
por trauma craneoencefálico leve, tales como: edad, sexo y motivo del
trauma.
4
Determinar los hallazgos tomográficos encontrados por orden de
frecuencia.
Analizar la disposición de los pacientes con trauma craneoencefálico
leve, en base al alta inmediata y hospitalización y en éste último caso la
duración de la misma.
1.6 Justificación
Debido a que la tomografía computarizada se ha convertido en la herramienta
diagnóstica de primera elección en el abordaje inicial de los pacientes con
trauma craneoencefálico leve, beneficiada por la disponibilidad, rapidez y
precisión en la detección de patología aguda ya sea fracturas de cráneo o
hemorragia intracraneal; se constata el sobreuso de dicha neuroimagen a nivel
global, pese a la existencia de Criterios para su solicitud, los mismos que no se
estarían ejecutando (6), (7).
El presente trabajo se realiza con el objetivo de verificar si la situación
previamente expuesta se repite en uno de los Hospitales de segundo nivel de
alta concurrencia en ésta ciudad. Además, se considera importante conocer el
beneficio del uso de dicha neuroimagen en contraposición a la exposición
negativa a radiación e inversión económica que significa la misma. Al momento
no se dispone de estudios similares.
5
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 Introducción
La lesión cerebral traumática es una causa trascendental de muerte en niños y
adultos jóvenes y su incidencia en personas mayores se ha incrementado con el
promedio de vida útil (8).
Actualmente el trauma craneoencefálico leve (concusión) comprende del 70-90%
de todos los traumas craneales según estudios en EEUU y Europa, es estimado
como un tema preocupante de salud pública primordialmente para adolescentes
y adultos jóvenes ya que puede desorganizar su vida estudiantil y laboral (9).
El Trauma Craneoencefálico leve aunque es generalmente benigno, tiene riesgo
de graves consecuencias a corto y largo plazo (4).
Atenciones importantes en el tratamiento del Trauma Craneoencefálico leve
incluyen:
Identificar emergencias neurológicas inmediatas
Reconocer y manejar secuelas neurológicas
Prevenir la lesión cerebral secundaria y crónica (4).
Actualmente, la obtención de tomografía en trauma craneoencefálico leve,
refleja resultados negativos del estudio en su mayoría, además representa
inversión financiera y de recursos. En consecuencia, se asocian esfuerzos para
identificar los pacientes que se beneficien de una Tomografía (10).
6
Según Papa, (11) se debería estandarizar el uso de la tomografía por las complicaciones
de la radiación:
Si bien el aumento del uso de tomografía ha mejorado considerablemente las capacidades de diagnóstico y la reducción de los ingresos hospitalarios, también ha aumentado la preocupación por la exposición innecesaria a la radiación ionizante. Aunque el cálculo de riesgo de cáncer proyectado sigue siendo controvertido, algunos estudios sugieren que la tomografía computarizada de la cabeza puede estar entre los mayores contribuyentes a la exposición a la radiación debido a la frecuencia con la que se realizan. Hay un consenso significativo de que se deben hacer esfuerzos para estandarizar el uso de tomografía para evitar la exposición innecesaria a la radiación y mantener la calidad de la atención.
En un estudio Estadounidense con pacientes con trauma craneoencefálico leve
las Reglas Canadienses y los Criterios de Nueva Orleans mostraron sensibilidades
semejantes altas para detectar lesiones intracraneales traumáticas en la
tomografía, así como aquellas patologías que requirieron intervención
neuroquirúrgica, pero las Reglas Canadienses fueron más específicas (11).
2.2 Definiciones
En el 2008, el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) definió como
Trauma Craneoencefálico Leve, al trauma no penetrante de 24 horas de
evolución en pacientes de ≥ 16 años con una escala de coma de Glasgow de 14-
15 (6).
“El Trauma Craneoencefálico Leve se define como una lesión en la cabeza
provocada por contacto y/o fuerzas de aceleración y deceleración. Por lo
general, se especifica como leve con una puntuación de 13-15 en la Escala de
Coma de Glasgow, treinta minutos posteriores a la lesión” (4).
Algunos consideran Trauma Craneoencefálico Leve a un Glasgow de 14-15,
puesto que pacientes con una puntuación de 13 encasillan en Trauma
7
Craneoencefálico Moderado en relación con el pronóstico y ocurrencia de
lesiones intracraneales (4).
De acuerdo a Mena, (12) la categorización de trauma craneoencefálico leve
deber basarse en un Glasgow de 14 a 15:
En conclusión, hemos desarrollado una comparación metodológicamente válida, sencilla y precisa que no apoya la recomendación de Advanced Life Trauma Life para reclasificar una puntuación Glasgow de 13 como Trauma craneoencefálico leve. Nuestros datos muestran que la clasificación de una puntuación de 13 de Glasgow como Trauma craneoencefalico moderado en un modelo de regresión logística multivariable da como resultado un mejor rendimiento y precisión (discriminación y calibración).
La conmoción cerebral es un tipo de trauma craneoencefálico leve, originado por
aceleración rápida, desaceleración y fuerzas de rotación de la cabeza que
inducen deformidad del cerebro, dando como secuela el estiramiento de
neuronas individuales, células gliales y vasos sanguíneos (13).
El Subcomité de Normas de Calidad de la Academia Americana de Neurología
define la conmoción cerebral como un trauma que desencadena alteración del
estado mental y que puede o no puede involucrar la pérdida de conciencia (4).
Varios rasgos que pueden ser utilizados en la definición de Conmoción son los
siguientes:
a. Puede ser causada por un trauma directo en la cabeza, cara, cuello u
otras regiones corporales con una fuerza impulsiva trasferida a la cabeza.
b. La conmoción resulta en la rápida aparición de deterioro neurológico de
corta duración que se resuelve espontáneamente. Sin embargo, en
algunos casos, la sintomatología se resuelve en minutos a horas.
8
c. Los síntomas clínicos agudos expresan en gran medida una alteración
funcional más que una lesión estructural, por tanto, no hay alteración en
los estudios de neuroimagen.
d. Puede implicar pérdida de conciencia. Los síntomas clínicos y cognitivos
normalmente siguen un curso secuencial de resolución, sin embargo, en
algunos casos, los síntomas pueden prolongarse (4).
“De la evidencia disponible, se encontró que el tiempo de reacción aumentado,
alteración en el lenguaje y memoria, trastornos del equilibrio y la desorientación
o confusión eran significativamente prevalentes en muestras tempranas de
individuos expuestos a una conmoción” (14).
2.3 Epidemiología
Alrededor de 1,74 millones de personas sufren un Trauma Craneoencefálico en
los Estados Unidos anualmente y de éstos el 75 a 95 % son leves. Para un país
industrializado como éste, las estimaciones de las causas relativas son las
siguientes:
a. accidentes de tránsito: 20-45 %
b. caídas: 30-38 %
c. accidentes laborales: 10 %
d. accidentes de recreación: 10 %
e. asaltos: 5-17 %
Las causas más comunes para los adultos mayores son las caídas y para los
jóvenes, los accidentes de tránsito (4).
Respecto al género, los hombres son más propensos a presentar traumas
craneales, lo que refleja su mayor participación en actividades de alto riesgo.
9
Aproximadamente la mitad de todos los pacientes con trauma craneoencefálico
leve están comprendidos entre los 15 y 34 años. El riesgo moderado incluye
pediátricos menores de 5 años y adultos sobre los 60 años. El nivel
socioeconómico bajo, alteración de la función cognitiva y antecedente de
ingresos hospitalarios por intoxicaciones, también son factores de riesgo de
trauma craneal (4).
De los adultos jóvenes, los hombres y desempleados de género masculino,
tienen una mayor posibilidad de haber ingerido alcohol antes de sufrir un trauma
craneoencefálico leve, el mecanismo de trauma más habitual en este grupo
etario es la violencia interpersonal. El alcohol y la violencia aumentan el odds
ratio de lesiones como heridas abiertas y fracturas. Según estudios, la estancia
hospitalaria y la incapacidad laboral no aumentaron con el consumo de alcohol
(15).
Se estima que alrededor de 100 a 300 adultos por año reciben tratamiento
hospitalario por trauma craneoencefálico leve. Sin embargo, debido a que un
gran número de casos no fueron hospitalizados, la incidencia es probable que
supere los 600 por 100.000 personas/año (9).
“Las consecuencias intracraneales postraumáticas han sido recolectadas,
revisadas y analizadas, donde en el 82% de los casos los varones estuvieron
implicados y la mayoría de las personas heridas pertenecieron a las tres primeras
décadas de vida, siendo la causa principal el accidente de tráfico que está
creciendo en incidencia en este siglo XXI” (16).
2.4 Fisiopatología
La lesión cerebral traumática se desencadena por la aplicación de una fuerza
mecánica, que puede acontecer con o sin pérdida de conciencia, ésta desata una
10
serie de acontecimientos cerebrales que obedecen en parte a la naturaleza y
ubicación de la lesión. (8)
El Traumatismo Craneoencefálico leve puede inducir contusiones corticales
debido al golpe y contragolpe. Si bien, en el traumatismo craneoencefálico grave
la ruptura axonal resulta del cizallamiento y de la tracción, en la lesión cerebral
traumática leve se produce grados más sutiles de daño axonal. La
desorganización de los neurofilamentos axonales perjudica el transporte axonal
desencadenando el edema axonal, degeneración Walleriana y transección (4).
La liberación de neurotransmisores excitatorios como la acetilcolina, glutamato y
aspartato además de la generación de radicales libres puede generar la lesión
secundaria. En el trauma por explosión, se considera que la transferencia de
energía cinética a través del sistema vascular puede conducir a la lesión cerebral
traumática, en ausencia de una lesión craneal directa (4).
La resonancia magnética con tensor de difusión en pacientes con trauma
craneoencefálico leve muestra mayor anisotropía fraccional y disminución de la
difusividad en el cuerpo calloso y otros tractos de sustancia blanca lo que
exterioriza edema citotóxico (4).
2.5 Clínica
2.5.1 Sintomatología aguda
Los síntomas característicos son confusión y amnesia, con o sin pérdida de
conciencia previa. Pueden aparecer inmediatamente con la lesión o varios
minutos después. La mayoría de las conmociones cerebrales suscitadas durante
eventos deportivos se producen sin pérdida de conciencia y pasan inadvertidas
(4).
11
La amnesia casi siempre involucra pérdida de memoria para el incidente
traumático, pero a menudo incluye la incapacidad para recordar eventos que
sucedieron antes (amnesia retrógrada) y después (amnesia anterógrada) del
trauma. La amnesia también puede ser reconocida cuando el paciente pregunta
repetitivamente algo que ya ha sido contestado. Los datos relativos a la
ocurrencia y duración de la pérdida de conciencia, confusión y amnesia se
consideran potencialmente importantes en la determinación de la gravedad y
riesgo de complicaciones posteriores (4).
Tabla 1. Síntomas según la evolución
Síntomas según la evolución
Minutos a horas Horas a días
Cefalea Mareo (vértigo o alteración del equilibrio) Falta de conciencia del entorno Náusea y vómito
Alteración del estado de animo Trastornos cognitivos Fotofobia Sensibilidad al ruido Trastornos del sueño
Adaptada de Fuente: Randolph W Evans. Concussion and mild traumatic brain injury; 2015.
Otros signos pueden incluir los siguientes:
Mirada vacía
Bradipsiquia
Incapacidad para mantener la atención
Desorientación
Dificultad o lenguaje incoherente
Alteraciones de la coordinación
Afectación de la emotividad
Déficits de memoria
Con escasa frecuencia, se pueden presentar: amnesia global o ceguera cortical,
secundarias a la hiperreactividad vascular (4).
12
La atención es en proceso cognitivo que consiste en seleccionar un aspecto del
ambiente al mismo tiempo que se ignora otros. El compromiso de la atención en
pacientes con trauma craneoencefálico leve puede o no acompañarse de otros
déficits neuropsicológicos. Los pacientes con trauma craneoencefálico leve
agudo suelen mostrar peores resultados en las pruebas de atención en
comparación con sujetos sanos y su duración varía, su persistencia requiere
seguimiento (17).
2.5.2 Convulsiones
Las convulsiones post traumáticas tempranas ocurren dentro de la primera
semana posterior al trauma, considerándose eventos sintomáticos agudos y no
epilepsia. Éstas se producen en menos del 5 % de los traumas craneoencefálicos
leves o moderados y son más frecuentes en traumas craneoencefálicos severos,
especialmente si se complican por un Hematoma Intracraneal (4).
El 50% de estos eventos ocurren dentro de las primeras 24 horas y una cuarta
parte dentro de la primera hora. Cuanto antes comience, es más probable que
sea generalizada; después de la primera hora más de la mitad son convulsiones
parciales simples (motoras) o focales con generalización secundaria. Las
convulsiones parciales complejas son raras en éste contexto (4).
Las convulsiones tempranas aumentan cuatro veces el riesgo de epilepsia post
traumática. Los anticonvulsivantes se pueden utilizar en el tratamiento de
convulsiones tempranas, pero no son útiles en la prevención de la epilepsia post
traumática (4).
2.5.3 Concusión complicada
Se conoce como tal, al trauma craneoencefálico leve acompañado de
contusiones corticales o hemorragias intracraneales (4).
13
Las contusiones cerebrales son áreas de isquemia localizada, edema y efecto de
masa, resultan de fuerzas externas por trauma directo o aceleración /
deceleración. Los signos varían en función del número, tamaño y ubicación de las
contusiones, pero incluyen signos neurológicos focales, confusión y alteración de
la conciencia. Éstas pueden retrasar la recuperación (4).
El deterioro neurológico detrás de un trauma craneoencefálico leve es altamente
sugestivo de un hematoma intracraneal en progreso, el mismo que puede ser
intracerebral, subdural o epidural y que ocurre habitualmente por el desgarro de
una arteria o vena intracraneal. Puede manifestarse con cefalea progresiva,
focalidad neurológica, confusión, letargo, pérdida de conciencia e incluso la
muerte (4).
La hemorragia subdural se produce cuando el trauma resulta en el desgarro de
venas del puente o duramadre. La presentación puede ser aguda, subaguda o
crónica. La hemorragia epidural o intracerebral suele ser de origen arterial y
tiene una presentación aguda súbita, lo que podría ser retrasado por minutos a
horas de la lesión original. Se estima que antes del deterioro neurológico, del
20% al 50% de los pacientes con hemorragia epidural tienen un "intervalo
lúcido". En el caso de una hemorragia secundaria significativa con deterioro en la
Escala de Glasgow, el trauma craneoencefálico se debe reclasificar como
moderado o grave (4).
2.6 Evaluación Inicial y Manejo
2.6.1 Historia
a. Mecanismo de lesión: los que se asocian con mayor riesgo de lesión
intracraneal son: peatón impactado por vehículo motorizado, ocupante
eyectado de vehículo motorizado o caída desde una altura de > 3 pies (0,9 m)
o 5 escaleras.
14
b. Síntomas de lesión intracraneal: convulsiones, deterioro en el estado mental,
Glasgow <14, vómitos a repetición y déficit neurológico.
c. Alteración de conciencia: se ha demostrado que aumenta el riesgo de lesión
intracraneal, pero, su ausencia sólo es útil como predictor negativo si no
existen síntomas asociados o factores de alto riesgo.
d. Drogas o alcohol, ya sea intoxicación aguda o crónica
e. Uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, hemofilia o
alteraciones plaquetarias que se asocian con mayor riesgo de lesión
intracraneal precoz o tardía.
f. Cirugías del sistema nervioso central, antecedentes de trauma craneal y
convulsiones postraumáticas inmediatas.
g. Edad > 60 años. La edad ha demostrado ser un predictor independiente de
mortalidad en traumas craneoencefálicos leves y moderados.
h. Factores de mal pronóstico en lesiones deportivas: número de conmociones
cerebrales anteriores, gravedad y duración de los síntomas, y tiempo
transcurrido desde la última conmoción cerebral. (18)
2.6.2 Examen físico
Examen físico general: que debe incluir:
• Signos de fractura de base de cráneo
• Lesión espinal: sensibilidad, parestesias, incontinencia, paresia o priapismo
• Disección de arteria carótida o vertebral: soplos, cefalea o paresia.
15
Examen neurológico
a. Escala de Glasgow: la puntuación para cada componente debe documentarse
por separado con el fin de proporcionar información completa para medidas
posteriores. Las alteraciones en el componente motor tienen correlación más
fuerte con un peor pronóstico.
b. Examen cognitivo: para ello se usan pruebas de memoria a corto plazo
(recordar números) y concentración (serie del 7). Las pruebas de memoria se
pueden utilizar para predecir el síndrome pos conmoción.
c. Reflejos pupilares: indican patología subyacente y gravedad de la lesión y
debe ser monitoreado. Un estudio retrospectivo por Hoffmann y
colaboradores en más de 24.000 pacientes revelaron que los hallazgos
pupilares anormales se limitan a pacientes con Glasgow <13. El diámetro
normal de la pupila es de 2-5 mm. Anisocoria >1 mm se considera
clínicamente significativa. Las pupilas arreactivas son predictores de mal
pronóstico.
d. Pruebas motoras y de equilibrio: debe incluir evaluación de pares craneales,
fuerza motora, coordinación y equilibrio. Los nervios más frecuentemente
lesionados son I, VII, y VIII. La coordinación puede evaluarse utilizando la
prueba dedo-nariz. La marcha: en línea recta y en tándem, alteraciones sutiles
de equilibrio y coordinación pueden persistir mucho después de que otros
síntomas se han resuelto. (18)
2.6.3 Estudios de Laboratorio
En general éstos tienen poco valor en la evaluación de pacientes con trauma
craneal leve, pueden beneficiarse los siguientes:
16
• Pacientes con alteración indiferenciada del estado mental deben ser sometidos
a una glicemia, recuento sanguíneo, electrolitos, alcoholemia y panel
toxicológico.
• En caso de antecedentes o evidencia clínica de anemia o trombocitopenia se
debe solicitar un hemograma completo con plaquetas. De igual manera, en
pacientes con enfermedad hepática o aquellos que ingieren anticoagulantes se
solicitarán estudios de coagulación.
• Pacientes de la tercera edad y aquellos con condiciones comórbidas
importantes deben poseer: hemograma, electrolitos, examen de orina y
electrocardiograma.
• En casos de fractura de base de cráneo puede ser útil la identificación de
líquido cefalorraquídeo a través del test tau-transferrina, proteína que sólo se
encuentra en el líquido cefalorraquídeo, perilinfa y el humor vítreo. (18)
2.6.4 Neuroimagen
Según datos históricos, la tomografía convencional desde mediados de 1970 ha
sido empleada para excluir lesiones intracerebrales después de un trauma. Las
Guías Clínicas de Cirugía del 2001 contemplaron el uso de tomografía craneal, en
pacientes que presentaron un trauma craneoencefálico leve. En tanto que, en el
2003, la CDC (Centro de Control de Enfermedades) y las guías clínicas del 2009,
apoyaron la solicitud casi rutinaria de Tomografía de cráneo para pacientes que
se presentaron de forma aguda con pérdida de conciencia o cualquier signo
clínico de lesión traumática cerebral leve (10).
Por lo general, la tomografía se recomienda a ciertos pacientes con trauma
craneoencefálico leve, resultando en su mayoría normales. Una revisión
sistemática estima una prevalencia de tomografías patológicas en el 5% entre los
17
pacientes con una Escala de Glasgow de 15 y 30% para los que presentan una
Escala de Glasgow de 13. La incidencia de patologías que requieren intervención
neuroquirúrgica es de aproximadamente 1%. Todas las anomalías clínicas y
neuroquirúrgicas son visibles en la tomografía (4).
Según Suryapratap, (16) los hallazgos tomogràficos patológicos más frecuentes son contusiones, edema cerebral y hematomas intracerebrales:
La mayoría de los casos estudiados muestran fracturas de cráneo, lo que indica que ha habido traumatismos significativos y en un solo caso se ha observado más de una patología relacionada con el cráneo. Las consecuencias post-traumáticas más comunes encontradas en el estudio de adultos son contusiones, edema cerebral y hematomas intracerebrales, mientras que otras secuelas como hematomas subaracnoideos, hematomas subdurales y hematomas extradurales se encuentran menos.
La Resonancia Magnética es más importante en la evaluación de pacientes con
secuelas postraumáticas persistentes y es más sensible que la tomografía en
exponer pequeñas áreas de contusión o hemorragia petequial, lesión axonal y
pequeños hematomas extra-axiales. En series de casos de pacientes con trauma
craneoencefálico leve, se reportaron anomalías en la resonancia magnética en el
30 % de los casos con resultados normales en la tomografía, dichos hallazgos
correspondieron a lesión axonal y con menor frecuencia pequeñas contusiones y
hemorragias subaracnoideas. La presencia de una o más contusiones cerebrales
o focos de lesión axonal hemorrágica han sido asociados con pobres resultados a
los 3 meses (OR 4.5 y 3.2 respectivamente). Las imágenes con tensor de difusión
pueden ser más sensibles que la resonancia convencional para la lesión axonal
traumática (4).
La solicitud de tomografía computarizada en pacientes con trauma
craneoencefálico leve se basa en criterios clínicos, dos de esos criterios son: las
Reglas Canadienses y los Criterios de Nueva Orleans. Una guía para la selección
18
de los individuos que necesita neuroimagen sobre la base de estos criterios se
presenta en el siguiente algoritmo: (4)
Tabla 2. Evaluación inicial y disposición de pacientes con trauma
craneoencefálico leve
19
Adaptada de Fuente: Randolph W Evans. Concussion and mild traumatic brain injury; 2015.
Las Reglas Canadienses consideran que se debe solicitar Tomografía de Cráneo
en pacientes con Trauma Craneoencefálico leve y cualquiera de las siguientes
características:
1. Escala de Glasgow < 15 dos horas posteriores a la lesión
20
2. Sospecha de fractura de cráneo abierta o deprimida
3. Cualquier signo de fractura de base de cráneo: hemotímpano, ojos de
mapache, Signo de Battle, fuga de líquido cefalorraquídeo
4. Vómitos ≥ 2 ocasiones
5. Edad ≥ 65 años
6. Amnesia anterógrada de 30 minutos o más
7. Mecanismo de alta energía (peatón atropellado por un vehículo
motorizado, ocupante expulsado de vehículo motorizado, caída de ≥ 3
pies o ≥ 5 escaleras)
8. Déficit neurológico
9. Convulsiones
10. Diátesis hemorrágica o uso de anticoagulantes orales (4).
Por su parte, según los Criterios de Nueva Orleans, se solicita Tomografía de
Cráneo en pacientes con Trauma Craneoencefálico Leve, Escala de Glasgow 15 y
uno de los siguientes:
1. Cefalea
2. Vómitos
3. Edad > 60 años
4. Intoxicación por drogas o alcohol
5. Amnesia anterógrada persistente
6. Trauma visible por encima de la clavícula (4).
Según Benson y Young, (20) las escalas con mayor sensibilidad y especificidad son las internacionalmente conocidas, Reglas Canadienses y las de Nueva Orleans:
Existen muchas similitudes entre las directrices presentadas por Unden y sus colegas y otras guías de tomografía craneal bien validadas, incluyendo las Reglas Canadienses y los Criterios de Nueva Orleans en la solicitud de tomografía. Se ha demostrado que ambas directrices tienen una sensibilidad del 100% para la necesidad de intervenciones neuroquirúrgicas y una alta sensibilidad para detectar lesiones cerebrales clínicamente importantes, que van del 87% al 100% para las Reglas Canadienses y del 97% al 100% para los Criterios de Nueva Orleans.
21
Las Reglas Canadienses fueron significativamente más específicas, resultando en
menor solicitud de tomografías (52,1 frente a 88,0 por ciento) (4).
Otros estudios ratifican que los Criterios de Nueva Orleans en comparación con
las Reglas Canadienses son menos específicos, lo que se sustentaría en la
inclusión de intoxicación como criterio para la solicitud de Tomografía (4).
En un hospital de tercer nivel en Japón se realizó un estudio con 142 pacientes
que sufrieron trauma craneoencefálico leve y en los que se comparó las Reglas
Canadienses versus los Criterios de Nueva Orleans en la predicción de hallazgos
tomográficos importantes. Se asoció que las reglas Canadienses con importantes
hallazgos en la tomografía mostró un área más alta bajo la curva. Los predictores
más importantes de hallazgos patológicos fueron: la edad contemplada en
ambas escalas y el Glasgow <15 después de 2 h incluido sólo en las Reglas
Canadienses (5).
Las tomografías solicitadas con sustento en evidencia proporcionaron datos de
diagnóstico equivalentes a aquellas solicitadas de modo convencional para el
tratamiento inicial, pero se vio disminución significativa en el número de
solicitudes, y por ende menor exposición media a la radiación por paciente, en el
primer grupo. (21)
Según Norlund, (19) la realización de tomografías en casos agudos reduciría
costos comparado con la inversión en observación de pacientes con trauma.
Alrededor de 17. 000 personas con traumatismos craneales leves son internadas en el hospital cada año en Suecia, lo que equivale a alrededor de 175/100.000 habitantes. En aproximadamente el 22% de los casos, el manejo clínico actual incluye la tomografía computarizada. De los 17.000 pacientes, alrededor de 15.000 tienen edades ≥ 6 año. Si se implementara la estrategia de tomografía computarizada, se produciría un aumento anual de la demanda de alrededor de 130 escáneres por 100.000 habitantes (dos
22
a tres a la semana en un servicio de urgencias de 100.000 habitantes). Tal aumento parece ser posible manejar dentro de la capacidad actual para la tomografía computarizada en Suecia. El ahorro de alrededor de 165 días de estancia hospitalaria (tres a cuatro por semana) por cada 100.000 habitantes podría utilizarse para otros pacientes para los que hay una escasez de camas. Se ha estimado una disminución similar en los ingresos hospitalarios por la introducción de la estrategia de tomografía computarizada para los Estados Unidos.
2.7 Sobreuso de Tomografías En Trauma Craneoencefálico Leve
La amplia disponibilidad de Tomógrafo en la mayor parte de centros de salud ha
desencadenado un incrementado significativo en su solicitud. Sin embargo, la
exposición a radiación es inevitable. Varios informes han expuesto un
acrecentamiento del riesgo de cáncer por el efecto acumulativo de la radiación.
Otros riesgos incluyen: cataratas por la irradiación de la lente, efectos sobre las
funciones cognitivas en exposición durante la infancia y el riesgo potencial en
pacientes críticamente enfermos durante su movilización al no emplearse
escáneres portátiles (22).
La radiación ionizante de la Tomografía Computarizada conlleva el riesgo de
Leucemias y Tumores Cerebrales en los niños y pese a que sus efectos en adultos
son más leves se debe optar por el uso racional de la tomografía y reducción de
los costos que implica la misma (6).
El uso excesivo de la tomografía acrecienta la irradiación innecesaria, mientras
que el uso excesivamente conservador puede pasar por alto lesiones
potencialmente mortales (5).
De acuerdo a un estudio realizado en 346 pacientes, entre 10% a 35% de las
tomografías obtenidas en casos de trauma craneoencefálico leve, no se
justificaron. El cumplimiento de las guías existentes podría reducir el uso de
23
tomografía hasta en un 35%, lo que produciría una reducción significativa de los
cánceres inducidos por la radiación y los costos en salud (7).
El Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP), considera que, en el
Trauma Craneoencefálico Leve, la pérdida de conciencia o amnesia
postraumática y la presencia de una de las siguientes características: cefalea,
vómitos, edad ≥ 60 años, intoxicación por drogas o alcohol, alteración en la
memoria a corto plazo, evidencia de trauma sobre las clavículas, convulsiones
post traumáticas, Glasgow<15, déficit neurológico focal o coagulopatía, son
indicadores de la realización de tomografía simple, con nivel de evidencia A (6).
“En el marco de un trauma craneoencefálico leve, la toma de decisiones por
parte del médico fue consistente con las pautas más recientes de ACEP en sólo el
62,8%. Una posible solución a esta cuestión es la mejor difusión, ya sea en
versión impresa o en versión electrónica de la política clínica más reciente de
ACEP sobre el uso de imágenes en el contexto de un trauma craneoencefálico
leve” (6).
2.8 Observación y Disposición
Por el riesgo de complicaciones intracraneales inmediatas, se sugiere
observación de los pacientes con trauma craneoencefálico leve durante al menos
24 horas posteriores al trauma (4).
La hospitalización se considera en pacientes con riesgo, como:
1. Escala de Glasgow <15
2. Hallazgos tomográficos como: hemorragia intracraneal o edema cerebral
3. Convulsiones
4. Pacientes con diátesis hemorrágica o en uso de anticoagulación oral
24
La admisión hospitalaria también se debería indicar si no se dispone de una
persona responsable en el domicilio del paciente que pueda percatarse de la
progresión de los síntomas (4).
“En un estudio prospectivo con 768 pacientes de trauma craneoencefálico que se
encontraban recibiendo warfarina, solo cuatro pacientes (0,6%) tuvieron
Hemorragia intracraneal retardada (entre el primer y séptimo día), con 2
fallecimientos. Si estos pacientes hubiesen sido observados durante 24 horas,
sólo una de las hemorragias tardías se habría presentado durante la admisión”
(20).
Se considera la observación de pacientes durante 6 horas sin solicitud de
tomografía en el caso de:
1. si el único criterio presente para la tomografía es la intoxicación
2. pacientes con Escala de Glasgow de 14 que retornó a la normalidad en 2
horas posteriores al trauma (18).
La intervención del servicio de Neurocirugía al momento de admitir un paciente
puede ser preferible si se dispone de dicho servicio, no es necesaria su
participación si la tomografía es normal. Los pacientes con una tomografía
anormal deben tener un estudio de control dentro de (13) 24 horas,
independientemente de los cambios clínicos, la hemorragia subaracnoidea
aislada puede ser una excepción (4).
En un estudio retrospectivo con 478 pacientes, la hemorragia subaracnoidea
aislada en pacientes con trauma craneoencefálico leve (Escala de Glasgow ≥ 13)
se relacionó con un resultado neurológico benigno, puesto que solo un paciente
desarrolló hematomas subdurales bilaterales que demandaron intervención
quirúrgica posterior. Por tanto ésta lesión puede ser manejada sin seguimiento
25
rutinario de neuroimagen o ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos en
ausencia de otro trauma significativo (23).
Durante el alta del paciente es necesario mencionar signos de alarma con los que
el paciente debería acudir para chequeo neurológico y la realización de una
nueva tomografía puesto que su aparición estaría en relación con hemorragia
intracraneal o edema cerebral en evolución asociado con contusiones cerebrales,
éstos son:
Dificultad para despertar al paciente
Cefalea intensa o en progresión
Somnolencia o confusión
Inquietud, inestabilidad o convulsiones
Alteraciones visuales
Vómito, fiebre o rigidez nucal
Incontinencia urinaria o intestinal
Debilidad o parestesias (4).
2.9 Pronóstico y secuelas
En un estudio realizado en 2784 pacientes se concluyó que la edad y las lesiones
extracraneales con un ISS (Puntuación de Gravedad de lesiones) alto son los
predictores de mayor importancia en el resultado desfavorable en pacientes con
trauma craneoencefálico leve, siendo incluso más significativos que las mismas
patologías tomográficas al ingreso (24).
Los síntomas del trauma craneoencefálico leve habitualmente se resuelven
dentro de días o semanas, pero en 10% a 15% de los casos persisten durante más
de 3 meses, lo que se conoce como Síndrome Postconcusión (PCS) (13).
26
En el Síndrome Postconcusión existe una combinación de factores físicos,
emocionales y cognitivos, que incluyen: cefalea, alteraciones del equilibrio,
mareos, fatiga, depresión, ansiedad, irritabilidad, problemas de memoria y
atención que pueden influenciar negativamente en actividades diarias. Además,
hay evidencia de la relación entre trauma craneoencefálico leve y riesgo
neurológico y /o trastornos psiquiátricos como la Enfermedad de Parkinson,
Demencia de inicio precoz, Encefalopatía traumática crónica y Esquizofrenia (9).
Algunos de los individuos expuestos a Traumatismos craneoencefálicos
repetitivos pueden desarrollar una enfermedad neurodegenerativa progresiva
denominada Encefalopatía Traumática Crónica, en la que intervienen las mismas
características histopatológicas de la Enfermedad de Alzheimer, incluyendo la
hiperfosforilación de la proteína Tau en los ovillos neurofibrilares y el deposito
amiloide β en placas difusas (13).
El diagnóstico del Síndrome Postconcusión se basa en la clínica, mientras que el
diagnóstico de la Encefalopatía Traumática Crónica sólo puede hacerse post
mortem. Además, la relación entre ambas patologías es desconocida (13).
Otra consecuencia, es la Lesión de Nervios Craneales, en un estudio con 49
pacientes que presentaron dicha complicación posterior a trauma
craneoencefálico leve (Escala de Glasgow 14-15), se evidenció mayor incidencia
de parálisis de los nervios Olfatorio, Facial y Oculomotor. El Trigémino y los
nervios craneales más bajos fueron raramente dañados. La lesión del nervio
Oculomotor puede tener un buen pronóstico, con una mayor posibilidad de
recuperación si no se expone ninguna lesión en la tomografía inicial (25)
27
CAPITULO III
3. METODOLOGÍA Y MATERIALES
3.1 Diseño del Estudio
El estudio se realizó de Junio a Diciembre del 2016 basado en un diseño
epidemiológico observacional de corte transversal, exploratorio, la obtención de
los datos se realizó en el período de julio a noviembre y se efectuó en los
pacientes que ingresaron con Trauma craneoencefálico calificado como leve al
Hospital San Francisco de Quito, los datos se tabularon con el programa
estadístico IBM.SPSS versión 22, se utilizaron las siguientes herramientas
estadísticas: prueba de hipótesis con chi cuadrado, correlaciones de Pearson,
histogramas de normalidad, estadísticos descriptivos.
3.2 Población y Muestra
3.2.1 Universo
Está constituido por todos los pacientes que ingresaron por trauma
craneoencefálico leve a Emergencias del Hospital San Francisco de Quito desde
junio a diciembre del 2016.
3.2.2 Muestra
De acuerdo con los objetivos y planteamiento del problema, el estudio calculó
una muestra con una población de 255 pacientes, un nivel de confianza del 95%,
una prevalencia de 50% (máxima muestra), un error de precisión de 5%, se
utilizará la fórmula del muestreo aleatorio simple para población finita, los datos
son los siguientes:
28
N= 255
NC= 95% de confianza; Z= 1.96.
p= 50%
q= 1-p; 1-0.50
e= 5%; 0.05
Desarrollo:
n= N x Z² x p x q
e² x (N-1) + Z² x p x q
n= 255 x 1,96² x 0,50 x 0,50
(0,05)² x 254 + 1,96² x 0,5 x 0,5
n= 255 x 3,8416 x 0,5 x 0,5
0,0025 x 254 + 3,8416 x 0,5 x 0,5
n=
244,902
0,635 + 3,8416 x 0,25
n= 153,5
n= 154
Para la selección de los pacientes se utilizó la tabla de números aleatorios, los
primeros 154 números de un total de 255 fueron los seleccionados.
3.3 Criterios de Inclusión y Exclusión
3.3.1 Criterios de Inclusión
29
a. Pacientes que fueron admitidos a Emergencia del Hospital San Francisco de
Quito, con diagnóstico de Trauma craneoencefálico leve
b. Pacientes mayores de 16 años
c. Pacientes en observación y hospitalización de Emergencia por trauma
craneoencefálico leve.
3.3.2 Criterios de Exclusión
a. Pacientes menores de 16 años
b. Pacientes cuyas historias clínicas no contenían la información precisada para
la investigación
3.3.3 Limitaciones de la Investigación
La investigación presentó las siguientes limitaciones:
1. La falta de conocimiento de Criterios para la solicitud de Tomografía en
trauma craneoencefálico leve.
2. El diseño del estudio tuvo sus propias limitaciones.
3. Ser monocéntrico, por lo que reveló la realidad de un solo centro, sin
embargo, las otras Instituciones del Seguro, reciben pacientes con
características similares y actúan bajo casi los mismos parámetros
diagnósticos y terapéuticos.
30
4. La ausencia de ciertos datos que fueron evaluados como características del
paciente, reporte de la tomografía o egreso del paciente que puede obedecer
a situaciones médicas o en ocasiones a la falta de colaboración del paciente al
dar la información.
3.4 Variables, matriz y operacionalización
3.4.1 Matriz de Variables
3.4.2 Operacionalización de las Variables
Variable Tipo Escala de medición
Definición Medición
Aplicación de criterios basados en la evidencia
Cualitativa
Nominal
Criterios de Nueva Orleans Reglas Canadienses
Mbemba, M. (2016). Canadian CT head rule and New Orleans Criteria in mild traumatic brain injury. Springer Plus, 1-7.
Trauma cráneo- encefálico leve
Cualitativa
Nominal
Lesión en la cabeza, provocada por contacto y/o fuerzas de aceleración y deceleración, con una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow de 13-15, calculado aproximadamente 30 minutos posteriores a la lesión
Edad
Cuantitativa
De razón
Tiempo que ha vivido una persona contando desde su nacimiento Adulto joven: 20-40 años Adulto intermedio: 20-65 años Adulto mayor: >65años
Media DS
Variable independiente Aplicación de Criterios basados en
la evidencia
Variable interviniente Edad Sexo Actividad Hallazgos tomográficos Disposición del paciente
Variable dependiente Trauma craneoencefálico leve
31
Sexo
Cualitativa
Nominal
conjunto de peculiaridades que caracterizan a los individuos de una especie dividiéndolos en masculinos y femeninos Femenino Masculino
Actividad
Cualitativa
Nominal
Condición durante la cual ser produjo el trauma craneoencefálico Recreacional Ocupacional Accidentes motorizados
Hallazgos tomográficos
Cualitativa
Nominal
Anomalías intracraneales como: contusión, hematoma epi o subdural, edema cerebral, hemorragia subaracnoidea y neumoencéfalo. P. E. Vos, Y. A. (2012). Mild traumatic brain injury. European Journal of Neurology, 191–198.
Disposición del paciente
Cualitativa Nominal Se sugiere observación de los pacientes con trauma craneoencefálico leve durante al menos 24 horas posteriores al trauma. La hospitalización se considera en pacientes con riesgo, como: - Escala de Glasgow <15 - Hallazgos tomográficos como: hemorragia intracraneal o edema cerebral - Convulsiones - Pacientes con diátesis hemorrágica o en uso de anticoagulación oral
3.5 Metodología
3.5.1 Técnicas, instrumentos y estandarización
La información utilizada reposa en la base de datos estadísticos del servicio de
Emergencia del Hospital San Francisco de Quito.
3.5.2 Validez y confiabilidad (de observadores, procedimientos, técnicas
y/o instrumentos)
Las herramientas que se utilizaron fueron las Reglas Canadienses y los Criterios
de Nueva Orleans. Se verificó que los criterios que constan en cada una de ellas
32
se cumplan en la solicitud de Tomografías en pacientes con trauma
craneoencefálico leve que ingresaron a Emergencias.
3.5.3 Procedimiento de recolección de datos
Autorización para ejecutar la investigación por parte del Jefe del
Departamento de Investigación y Docencia del Hospital San Francisco de
Quito, luego de haber sido aprobado el protocolo del trabajo de titulación
según los reglamentos de la Universidad Central.
Se recabó los ingresos a Emergencia de pacientes con trauma
craneoencefálico leve y la solicitud de Tomografía en éstos casos, con ayuda
de la base de datos facilitada en Estadística.
Revisión de Historias Clínicas
Recolección de información en hoja de datos previamente elaborada
Almacenamiento de datos
Evaluación estadística
Análisis
33
3.6 Plan de trabajo
3.6.1 Cronograma
ACTIVIDADES
Jun
io
Julio
Ago
sto
Sep
tiem
br
e
Oct
ub
re
No
viem
br
e
Dic
iem
bre
Ener
o
Feb
rero
Selección del tema x
Revisión bibliográfica x
Elaboración y presentación del Protocolo de Tesis x
Asesoramiento metodológico x x x x x x x x x
Aprobación del protocolo x
Tutorías científicas
x
Solicitud de permisos correspondientes para iniciar estudio
x
Recolección de datos
x x x x x
Análisis de los Resultados
x x
Obtención de las conclusiones y recomendaciones
x
Entrega del trabajo de Titulación
x
3.7 Plan de análisis
Los datos se transcribieron del formulario de datos a una base digital y se
analizaron con el programa SPSS. El análisis descriptivo se hizo mediante
frecuencias y porcentajes y con gráficos de líneas.
Para determinar la relación se analizó mediante las tablas de doble entrada con
el estadístico del chi2 y mediante el odds ratio OR, con su intervalo de confianza
del 95%. Se consideró estadísticamente significativo valores de p<0.05.
34
3.8 Implicaciones Bioéticas de la Investigación en Seres Humanos
El presente estudio al no realizar ningún tipo de intervención sobre los pacientes
por tratarse de un estudio epidemiológico observacional de corte transversal-
exploratorio, y guardando como principio el hecho de que los datos obtenidos de
la historia clínica se mantendrán en el más estricto marco de confidencialidad, no
conlleva ninguna implicación de carácter bioético, por lo que no fue necesario
solicitar ningún tipo de consentimiento informado a los pacientes incluidos en el
estudio; sin embargo, se informó de su aplicación tanto a los Lideres de
Emergencia como al Departamento de Docencia del Hospital San Francisco de
Quito.
35
CAPÍTULO IV
4. RECURSOS
4.1 Recursos Humanos
La presente investigación fue realizada por la autora, en calidad de Postgradista
R4 de Medicina de Emergencias y Desastres de la Universidad Central del
Ecuador.
La dirección científica de la misma estuvo a cargo del Dr. Jorge Luis Vélez, Médico
Tratante de Terapia Intensiva del Hospital Pablo Arturo Suárez y la asesoría
metodológica por parte del Msc. Lcdo. José Madero.
Durante la elaboración de éste trabajo de Titulación se encontraba el Dr. Hernán
Ramírez Molina como Director del Instituto Superior del Postgrado de la
Universidad Central del Ecuador y el Dr. Danny Flores Almeida como Coordinador
del Postrado de Emergencias y Desastres de la Universidad Central del Ecuador.
4.2 Presupuesto y financiamiento
RECURSOS VALOR
Gastos en material de oficina
Hojas de papel A4 $ 30
Bolígrafos, anillados, carpetas, CDs $ 10
Cartuchos de tinta para impresión $ 100
Internet $ 100
Gastos en transporte $ 100
Gastos en transferencias de resultados
36
Impresión y anillado del trabajo de titulación $ 60
Imprevistos $ 100
TOTAL $ 500
CAPÍTULO V
5. RESULTADOS
Se registraron 154 casos de pacientes con trauma craneoencefálico leve
atendidos en Emergencia del Hospital “San Francisco de Quito”, en quienes se
realizó evaluación tomográfica cerebral y se evalúo el cumplimiento de normas
para la solicitud de estos exámenes.
5.1 Demográficos generales
En relación a las características del paciente, el 64.3% (99) de la muestra
correspondió al sexo masculino, ver tabla 3.
Tabla 3
Pacientes en emergencia con trauma craneoencefálico, por sexo, H. San Francisco de Quito, Junio - Diciembre 2016
Sexo Número Porcentaje
Masculino 99 64,3
Femenino 55 35,7
Total 154 100,0
Fuente: Historias clínicas Elaboración: Md. Priscila Chimbo
Los pacientes catalogados como trauma craneoencefálico leve que ingresaron a
Emergencias presentaron en el 36% una edad entre 30 a 49 años, ver tabla 4.
Tabla 4
Pacientes en emergencia con trauma craneoencefálico, por edad, H. San Francisco de Quito, Junio-Diciembre 2016
Edad Frecuencia Porcentaje
17-29 años 41 26,6
30-49 años 56 36,4
50-69 años 34 22,1
37
70-89 años 19 12,3
90 y más 4 2,6
Total 154 100,0
Fuente: Historias clínicas Elaboración: Md. Priscila Chimbo
Si se relaciona el sexo de los pacientes y el cumplimiento de Criterios para
solicitar tomografía se evidencia que en pacientes del sexo masculino se cumplió
con criterios en un 65.6% en tanto que en el sexo femenino la consideración de
Criterios disminuyó a un 45%. Esta relación no muestra una significación
estadística con un chi cuadrado de 0.710; 1 grado de libertad, una significación
de 0.399, mayor a una p = 0.05, ver tabla 5.
Tabla 5
Pacientes en emergencia con trauma craneoencefálico, según sexo por cumplimiento de criterios , H. San Francisco de Quito, Junio-Diciembre 2016
Sexo Cumplimiento de criterios basados en la
Evidencia
Si No Total
Masculino Número 86 13 99 Porcentaje 65,60% 56,50% 64,30%
Femenino Número 45 10 55
Porcentaje 34,40% 43,50% 35,70%
Total Número 131 23 154
Porcentaje 100,00% 100,00% 100,00%
Fuente: Historias clínicas
Elaboración: Md. Priscila Chimbo
Al relacionar la edad de los pacientes y el cumplimiento de Criterios previo a la
solicitud de Tomografía, se encuentra que los pacientes con una edad entre 30-
49 años cumplieron con dicho requerimiento en un 33.6% siendo coincidente
con la mayor población etaria en ésta investigación. Esta relación no muestra una
significación estadística con un chi cuadrado de 6.336; 4 grados de libertad y una
significación de 0.175, mayor a una p=0.05, ver tabla 6.
38
Tabla 6
Pacientes en emergencia con trauma craneoencefálico, según edad por cumplimiento de criterios , H. San Francisco de Quito, Junio-Diciembre
2016
Edad Cumplimiento de Criterios basados
en la Evidencia
Si No Total
17-29 años Número 36 5 41
Porcentaje 27,50% 21,70% 26,60%
30-49 años Número 44 12 56
Porcentaje 33,60% 52,20% 36,40%
50-69 años Número 28 6 34
Porcentaje 21,40% 26,10% 22,10%
70-89 años Número 19 0 19
Porcentaje 14,50% 0,00% 12,30%
90 y más Número 4 0 4
Porcentaje 3,10% 0,00% 2,60%
Total Número 131 23 154 Porcentaje 100,00% 100,00% 100,00%
Fuente: Historias clínicas
Elaboración: Md. Priscila Chimbo
5.2 Cumplimiento de Criterios previo a la solicitud de Tomografía en Emergencia y Escala utilizada
De las 154 tomografías solicitadas a pacientes con trauma craneoencefálico leve,
el 85.1% (131) de ellas, si se basaron en criterios, ver tabla 7. Cabe recalcar que
en ninguna historia clínica se justificó la solicitud de tomografías, pero al analizar
las características y comparar con los ítems de las Reglas Canadienses y los
Criterios de Nueva Orleans se daría cumplimiento en su mayoría como se
muestra a continuación.
39
Tabla 7
Pacientes en emergencia con trauma craneoencefálico, por cumplimiento de Criterios, H. San Francisco de Quito, Junio-Diciembre 2016
Cumplimiento de Criterios Número Porcentaje Si 131 85,1
No 23 14,9
Total 154 100,0 Fuente: Historias clínicas
Elaboración: Md. Priscila Chimbo
Al revisar los criterios considerados para solicitar tomografía en trauma
craneoencefálico leve, se evidencia que, los Criterios de Nueva Orleans fueron
utilizados en su mayoría en un 39 %, ver tabla 8.
Tabla 8
Pacientes en emergencia con trauma craneoencefálico, por Escala utilizada, H. San Francisco de Quito, Junio-Diciembre 2016
Escala utilizada Número Porcentaje Reglas Canadienses 43 27,9
Criterios de Nueva Orleans 60 39,0 Ambas 28 18,2
No aplica 23 14,9
Total 154 100,0 Fuente: Historias clínicas Elaboración: Md. Priscila Chimbo
Al relacionar el cumplimiento de Criterios previo a la solicitud de Tomografía y la
correspondencia de éstos con las Escalas utilizadas, esta relación indica que los
criterios verificados en las historias clínicas corresponde con los ítems de la
escala de Nueva Orleans en un 45.8% seguida de la escala Canadiense con el
32.8%, se encuentra también que 23 tomografías fueron solicitadas sin
cumplimiento de criterios de ninguna de las dos Escalas. Esta relación muestra
una significación estadística con un chi cuadrado de 154; tres grados de libertad
40
y una significación de 0.000, menor a una p=0.05. La clasificación entre ambas
escalas no fue perfecta, existió una concordancia del 33.1%; kappa= 0.32 (IC
95%: 0.17 – 0.48; p=0.11), ver tabla 9.
Tabla 9
Pacientes en emergencia con trauma craneoencefálico, según Escala utilizada por cumplimiento de criterios , H. San Francisco de Quito, Junio-Diciembre 2016
Escala utilizada Cumplimiento de Criterios basados en la
Evidencia Si No Total
Reglas canadienses Número 43 0 43
Porcentaje 32,80% 0,00% 27,90%
Criterios de Nueva Orleans Número 60 0 60
Porcentaje 45,80% 0,00% 39,00%
Ambas Número 28 0 28
Porcentaje 21,40% 0,00% 18,20%
No aplica Número 0 23 23
Porcentaje 0,00% 100,00% 14,90%
Total Número 131 23 154
Porcentaje 100,00% 100,00% 100,00%
Fuente: Historias clínicas Elaboración: Md. Priscila Chimbo
5.3 Motivo del trauma craneoencefálico El motivo de trauma craneoencefálico leve en éste estudio obedeció en mayor
parte a caídas en un 41.6% (64), ver tabla 10.
Tabla 10
Pacientes en emergencia con trauma craneoencefálico, por motivo de trauma, H. San Francisco de Quito, Junio-Diciembre 2016
Motivo de trauma Número Porcentaje
Accidentes de tránsito 41 26,6
Caídas 64 41,6
Accidente laboral 7 4,5
Agresión física 10 6,5
Actividad recreacional 4 2,6
Asaltos 16 10,4
41
Otros 12 7,8
Total 154 100
Fuente: Historias clínicas
Elaboración: Md. Priscila Chimbo
Al corresponder el motivo de trauma con el cumplimiento de Criterios se
concluye que, en las caídas que fue el motivo sobresaliente de trauma se
cumplió con los criterios en un 44.3%, seguido por accidentes de tránsito en un
26.7%. Esta relación no muestra una significación estadística, con un chi
cuadrado de 5.464; 6 grados de libertad y una significación de 0.486, mayor a
una p=0.05, ver tabla 11.
Tabla 11
Pacientes en emergencia con trauma craneoencefálico, según motivo de trauma por cumplimiento de criterios, H. San Francisco de Quito, Junio-Diciembre 2016
Motivo de trauma
Cumplimiento de Criterios basados en la Evidencia
Si No Total
Accidentes de tránsito Número 35 6 41
Porcentaje 26,70% 26,10% 26,60%
Caídas Número 58 6 64
Porcentaje 44,30% 26,10% 41,60%
Accidente laboral Número 6 1 7
Porcentaje 4,60% 4,30% 4,50%
Agresión física Número 8 2 10
Porcentaje 6,10% 8,70% 6,50%
Actividad recreacional Número 3 1 4
Porcentaje 2,30% 4,30% 2,60%
Asaltos Número 13 3 16
Porcentaje 9,90% 13,00% 10,40%
Otros Número 8 4 12
Porcentaje 6,10% 17,40% 7,80%
Total Número 131 23 154
Porcentaje 100,00% 100,00% 100,00%
Fuente: Historias clínicas
Elaboración: Md. Priscila Chimbo
42
5.4 Hallazgos tomográficos y patologías frecuentes en trauma craneoencefálico leve
El 89.6% de tomografías solicitadas en éste estudio por trauma craneoencefálico
leve en el área de Emergencia, no presentaron patología, ver tabla 12.
Tabla 12
De las 16 tomografías con hallazgos patológicos identificadas en ésta
investigación, el 62.5% (10) corresponden a Lesiones ocupantes de espacio, ver
tabla 13.
Tabla 13
Pacientes en emergencia con trauma craneoencefálico, por patología, H. San Francisco de Quito, Junio-Diciembre 2016
Patología Frecuencia Porcentaje
Fractura de cráneo 3 18,75 Hemorragia subaracnoidea 3 18,75
Lesiones ocupantes de espacio 10 62,5
Total 16 100,0 Fuente: Historias clínicas Elaboración: Md. Priscila Chimbo
Si se relaciona el cumplimiento de Criterios respecto a hallazgos tomográficos, se
demuestra que en aquellos pacientes en los que no se encontró patología
Pacientes en emergencia con trauma craneoencefálico, por hallazgos tomográficos, H. San Francisco de Quito, Junio - Diciembre 2016
Hallazgos tomográficos Número Porcentaje
Sin Patología 138 89,6 Con Patología 16 10,4
Total 154 100,0 Fuente: Historias clínicas Elaboración: Md. Priscila Chimbo
43
tomográfica que fue la mayoría, sí se cumplió con Criterios de solicitud de
tomografía en un 87.8 %, en tanto que, en aquellos casos en los que se encontró
patología tomográfica el cumplimiento de Criterios se presentó solo en un
12.2%. Esta relación no muestra una significación estadística, con un chi
cuadrado de 3.135; 1 grado de libertad y una significación de 0.077, mayor a una
p=0.05, ver tabla 14.
Tabla 14
Pacientes en emergencia con trauma craneoencefálico, hallazgos tomográficos por cumplimiento de Criterios, H. San Francisco de Quito,
Junio-Diciembre 2016
Hallazgos tomográficos Criterios basados en la
Evidencia
Si No Total Sin Patología Número 115 23 138
Porcentaje 87,8% 100,0% 89,6% Con Patología Número 16 0 16
Porcentaje 12,2% 0,0% 10,4%
Total Número 131 23 154 Porcentaje 100,0% 100,0% 100,0%
Fuente: Historias clínicas
Elaboración: Md. Priscila Chimbo
5.5 Disposición de los pacientes con trauma craneoencefálico leve y duración de hospitalización
Posterior a un Trauma craneoencefálico calificado como leve los pacientes en su
mayoría fueron dados de alta desde Emergencia en un 89.6% de casos, ver tabla
15.
Tabla 15
Pacientes en emergencia con trauma craneoencefálico, por disposición del paciente , H. San Francisco de Quito, Junio-Diciembre 2016
44
Disposición del paciente Número Porcentaje Alta 138 89,6
Hospitalización 16 10,4
Total 154 100,0
Fuente: Historias clínicas
Elaboración: Md. Priscila Chimbo
De los pacientes que fueron ingresados luego de un trauma craneal leve la
mayoría correspondiente al 9.1%, cursó solo un día de hospitalización, ver tabla
16.
Tabla 16
Pacientes en emergencia con trauma craneoencefálico, por días de hospitalización, H. San Francisco de Quito, Junio-Diciembre 2016
Días de hospitalización Número Porcentaje
0 138 89,6
1 14 9,1
2 1 ,6
3 1 ,6
Total 154 100,0
Fuente: Historias clínicas
Elaboración: Md. Priscila Chimbo
Si se relaciona la disposión del paciente con el cumplimiento de Criterios se
descubre que los pacientes que cumplieron con los Criterios basado en la
Evidencia para la solicitud de tomografía en trauma craneal leve fueron dados de
alta después de su atención en Emergencia en su mayoría en el 87.8%, en tanto
que, resultaron hospitalizados únicamente el 12.2%. Esta relación no muestra
una significación estadística, con un chi cuadrado de 3.135; 1 grado de libertad y
una significación de 0.077, mayor a una p=0.05, ver tabla 17.
Tabla 17
Pacientes en emergencia con trauma craneoencefálico, según disposición del paciente por cumplimiento de criterios, H. San Francisco de Quito, Junio-Diciembre 2016
45
Disposición del paciente
Cumplimiento de criterios basados en la Evidencia
Si No Total
Alta Número 115 23 138
Porcentaje 87,8% 100,0% 89,6%
Hospitalización Número 16 0 16
Porcentaje 12,2% 0,0% 10,4%
Total Número 131 23 154
Porcentaje 100,0% 100,0% 100,0%
Fuente: Historias clínicas
Elaboración: Md. Priscila Chimbo
Al corresponder el tiempo de hospitalización con el Cumplimiento de Criterios en
la solicitud de tomografía tomando en consideración que solo el 10.4% de
pacientes fueron admitidos, ver tabla 15, se concluye que existe mayor relación
entre el cumplimiento de Criterios y la hospitalización por 1 día, ver tabla 18.
Tabla 18
Pacientes en emergencia con trauma craneoencefálico, según días de hospitalización por cumplimiento de criterios, H. San Francisco de Quito, Junio-Diciembre 2016
Días de Hospitalización
Cumplimiento de criterios basados en la Evidencia
Si No Total
0 Número 115 23 138 Porcentaje 87,8% 100,0% 89,6%
1 Número 14 0 14 Porcentaje 10,7% 0,0% 9,1%
2 Número 1 0 1 Porcentaje ,8% 0,0% ,6%
3 Número 1 0 1 Porcentaje ,8% 0,0% ,6%
Total Número 131 23 154 Porcentaje 100,0% 100,0% 100,0%
Fuente: Historias clínicas
Elaboración: Md. Priscila Chimbo
46
CAPÍTULO VI
6. DISCUSIÓN
Este estudio se realizó con una muestra de 154 pacientes que ingresaron al área
de Emergencia del Hospital “San Francisco de Quito” clasificados como trauma
craneoencefálico leve, en quienes se les realizó tomográfica cerebral y se evalúo
el cumplimiento de normas basadas en la evidencia, es decir la aplicación de las
Reglas Canadienses y los Criterios de Nueva Orleans para la solicitud de la misma.
El trauma craneoencefálico leve es la principal causa de discapacidad en adultos
jóvenes menores de 35 años y tiene impacto en su actividad diaria, se espera que
en el 2020 el trauma craneoencefálico se convierta en la tercera causa de
morbilidad (26).
En la presente investigación los pacientes diagnosticados de trauma
craneoencefálico leve, en su mayoría (36.4%) se situaron entre 30-49 años,
seguidos en un 26.6% con un grupo etario de 17-29 años, lo que se relacionaría
con la literatura mundial.
Según el INEC 2014, en el Ecuador el trauma craneoencefálico fue considerado la
octava causa de morbilidad en el género masculino. Los hombres son más
propensos a presentar traumas craneales, lo que reflejaría su mayor
47
participación en actividades de alto riesgo (4). Por tanto, éste estudio concuerda
con lo expuesto anteriormente ya que el 64.3% (n=99) de la muestra
correspondió al sexo masculino y únicamente el 35.7% afectó al género
femenino.
El motivo del trauma craneoencefálico leve en éste estudio obedeció en mayor
parte a caídas en un 41.6% (n=64), seguidos por accidentes de tránsito y asaltos
en un 26.6% y 10.4% respectivamente. Éstos datos concuerdan con lo revisado
en la bibliografía en la que, en un estudio realizado en Nueva Zelanda la mayoría
de los casos de trauma craneoencefálico correspondieron a caídas: 38%,
seguidos por fuerzas mecánicas: 21%, accidentes de transporte: 20% y asaltos:
17% (26).
Esta distribución puede variar según la localidad. En el caso de Estados Unidos, la
principal causa de trauma craneal leve son los accidentes de tránsito seguidos
por caídas, accidentes laborales, accidentes de recreación y asaltos. Las causas
más comunes para los adultos mayores son las caídas y para los jóvenes, los
accidentes de tránsito (4). En éste estudio no se relacionó edad y motivo de
trauma, sin embargo, la población adulta mayor comprende aproximadamente el
15% y no se descartaría las caídas como principal causa de trauma en éste grupo
de edad.
Las Reglas Canadienses y los Criterios de Nueva Orleans, se han desarrollado
para disminuir el número de resultados de tomografías de cráneo normales en
trauma craneoencefálico leve (5).
En un estudio muticéntrico con 1.582 pacientes se observó que la sensibilidad y
la especificidad de éstas escalas para la necesidad de intervención
neuroquirúrgica fue del 100% (IC 95%), 60% (IC 95%: 44% a 76%) para la
aplicación de las reglas Canadienses y 26% (IC del 95%: 24% a 28%) para los
48
Criterios de Nueva Orleans. Los valores predictivos negativos fueron del 100% y
99% y los valores predictivos positivos del 5% y 2%, respectivamente, para las
Reglas Canadienses y los Criterios de Nueva Orleans. En tanto que, la sensibilidad
y especificidad para los hallazgos clínicos significativos en tomografía fue del
95% y 65% para las Reglas Canadienses y 86 y 28% para los Criterios de Nueva
Orleans (27).
En la presente investigación se concluyó que, los Criterios aplicados para la
solicitud de tomografía fueron en su mayoría los de Nueva Orleans en un 39% de
casos y para las Reglas Canadienses en un 27.9%. Lo que indicaría que las
tomografías en trauma craneoencefálico leve en el Hospital “San Francisco de
Quito” fueron solicitadas con la Escala que según la evidencia científica tiene
menor sensibilidad y especificidad para hallazgos clínicos significativos en
tomografía. Además, si consideramos que la solicitud de tomografías en éste
estudio según la revisión de Historias clínicas no se justificó en Criterios, se
podría concluir que las características de ambas escalas pueden coincidir
fácilmente con las características de pacientes que se exponen a trauma
craneoencefálico leve.
Lo expresado anteriormente se refuerza con lo que sostienen los estudios, pues
aún existen controversias, sobre si éstas Escalas podrían aplicarse
universalmente, puesto que no han sido validadas en poblaciones con diferentes
características demográficas y étnicas en comparación con las de la investigación
original. En un estudio australiano, Rosengren et al demostraron que ninguna de
las Escalas parecían apropiadas para disminuir el número de tomografías
solicitadas por trauma craneoencefálico leve (27).
Lo expuesto anteriormente coincide con lo observado en ésta investigación, pues
se esperaba que la solicitud de tomografías sea desmedida sin el cumplimiento
de Criterios, sin embargo, se presentó el resultado contrario, se cumplieron
49
criterios en el 85.1% de las solicitudes. Si bien, al revisar las historias clínicas no
existe justificación de la solicitud ya sea por desconocimiento o simple omisión,
al considerar las características del paciente, cinemática del trauma y examen
físico al ingreso muchos de ellos ameritaban tomografía de cráneo según los
criterios de Nueva Orleans y Reglas Canadienses; concluyéndose que el
cumplimiento de criterios fue simple coincidencia.
Por otra parte, Stein et al mostraron en un estudio sobre costo-efectividad que,
el uso liberal de tomografía versus una estrategia selectiva basada en la Reglas
Canadienses fue equitativo (28). En otra publicación, Boyle et al encontraron que
en la Emergencia en Gran Bretaña, la aplicación de las Reglas Canadienses
implicó aumento en el número de tomografías computarizadas, lo que explica
que la reducción de la tomografía craneal depende significativamente de la
práctica local (27).
De las tomografías realizadas en ésta investigación, el 89.6% fueron normales,
únicamente el 10.4% presentaron patología. De las 16 tomografías (10.4%) con
hallazgos patológicos, el 62.5% (n=10) corresponden a Lesiones ocupantes de
espacio seguidas por 18.75% de casos de fracturas de cráneo y Hemorragia
Subaracnoidea, en igual porcentaje para ambas.
Según la literatura, los hallazgos patológicos más frecuentes en trauma
craneoencefálico leve son: fracturas de cráneo, que indicarían traumatismos
significativos. Las consecuencias post-traumáticas más comúnmente encontradas
en tomografía son: contusiones, edema cerebral y hematomas intracerebrales,
mientras que otras secuelas como hematomas subaracnoideos, hematomas
subdurales y hematomas extradurales son encontrados en menor proporción
(16). Comparado con lo recién expuesto, en las tomografías de los pacientes de
la presente investigación se halló más lesiones ocupantes de espacio que
fracturas de cráneo.
50
Posterior al trauma craneoencefálico calificado como leve los pacientes en su
mayoría fueron dados de alta desde Emergencia en un 89.6% de casos. De los
pacientes que fueron ingresados luego de un trauma craneal leve la mayoría
correspondiente al 9.1%, cursó solo un día de hospitalización, según los
resultados de ésta investigación.
Los pacientes con un trauma craneoencefálico leve aislado que tienen una
tomografía negativa poseen un riesgo mínimo de desarrollar una lesión
intracraneal y por tanto pueden ser dados de alta desde la Emergencia, previo a
su egreso se debe alertar sobre signos y síntomas que ameriten su retorno a la
Emergencia (29).
Considerando que en ésta investigación la mayoría de tomografías fueron
negativas, pacientes jóvenes y sin riesgos, se concluye que el alta fue la mejor
opción según lo respaldado por la Evidencia.
51
CAPÍTULO VII
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1 Conclusiones
1. Se evidenció que en el 100% de casos de trauma craneoencefálico leve se
solicitaron tomografías de cráneo, sin la debida justificación según lo
revisado en las historias clínicas.
2. El cumplimiento de criterios del que se habla en la investigación hace
referencia a las características del paciente, cinemática del trauma,
examen físico y motivo de consulta que coincidieron con los ítems de las
escalas de Nueva Orleans y las Reglas Canadienses, pero que no fueron
considerados por los Médicos de Emergencia en la solicitud de
tomografía.
3. Los pacientes que acudieron a Emergencia por trauma craneoencefálico
leve fueron en su mayoría del género masculino, la edad predominante
52
fue de 30-49 años y los principales motivos de consulta obedecieron a
caídas y accidentes de tránsito.
4. Las tomografías en su mayoría fueron normales y del pequeño porcentaje
de hallazgos patológicos tomográficos destacaron las lesiones ocupantes
de espacio.
5. Casi la totalidad de pacientes fueron dados de alta luego de sufrir un
trauma Craneoencefálico Leve y de los casos que ameritaron ingreso la
mayoría cumplió con 1 día de hospitalización.
7.2 Recomendaciones
1. Evaluar a los Médicos de Emergencia sobre la aplicación de Escalas en
Trauma Craneoencefálico Leve.
2. Desarrollar un Protocolo de Manejo para Trauma Craneoencefálico Leve,
puesto que se revisó que la aplicación de Escalas como las Reglas de
Nueva Orleans y los Criterios Canadienses, no podrían ser generalizados.
3. Registrar en las Historias Clínicas la justificación de exámenes
complementarios como también Diagnósticos adecuados.
53
4. Priorizar y fundamentar el uso de tomografía de cráneo tomando en
consideración el riesgo de exposición del paciente a radiación como
también la inversión de recursos económicos por tal estudio.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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p. 191–198.
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brain injury: comparison at a tertiary referral hospital in Japan. SpringerPlus.
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54
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Modified Glasgow Coma Scale Score Model Scores of 13. The Journal of
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56
2008;: p. 714-748.
ANEXOS
57
ANEXO 1: Tabla de números aleatorios
ANEXO 2: Hoja de recolección de datos de los pacientes atendidos en el servicio de emergencia del Hospital San Francisco de Quito
58
Continuación …
Escala utilizada:
___ Reglas Canadienses ___ Criterios de Nueva Orleans ___ Ambas ___ No aplica
Hallazgos tomográficas:
Sin patología: ___ Con patología: ___
Patología tomográfica:
___ Lesiones ocupantes de espacio ___ Fractura de Cráneo ___ Hemorragia Subaracnoidea Disposición del paciente: ___ Alta ___ Hospitalización Días de Hospitalización: ___
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE MEDICINA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES
CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS BASADAS EN LA EVIDENCIA, EN LA SOLICITUD DE TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA EN TRAUMA CRANEOENCEFALICO LEVE, EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO,
EN EL PERIODO JUNIO - DICIEMBRE DEL 2016 Hoja de Recolección de Datos Fecha de Ingreso: __________
Historia Clínica: ___________
Edad: ____ años
Sexo: F ___ M ____
Motivo de trauma:
___ Accidente de transito ___ Caída ___ Accidente laboral ___ Agresión física5= actividad recreacional ___ Asaltos ___ Otros
Solicitud de Tomografía:
Si: ___ No: ___
Cumplimiento de Criterios
Si: ___ No: ___
59
60
ANEXO 3: Autorización del departamento de Investigación y Docencia del Hospital San Francisco de Quito
61
ANEXO 4: Aprobación del Coordinador, Tutor y Asesor Metodológico
62
ANEXO 5: Formulario de conocimiento y evaluación de la propuesta de investigación
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