CUMPLIMENTAR SI SOSPECHA DE CUADRO DEPRESIVO O

ANSIOSO

Fecha:

SIP:

Edad del paciente: _______

Sexo del paciente: _____ Hombre _____ Mujer

Si hay al menos una respuesta afirmativa a las dos primeras preguntas,

deberá formular el resto de preguntas correspondientes al bloque

(depresión y/o ansiedad).

□ D1 ¿Se ha sentido deprimido todos los días durante las últimas dos

semanas?

□ D2 ¿Durante las últimas dos semanas ha notado que ciertas actividades le

interesen o le agraden menos? □ D3 ¿Le ha costado concentrarse?

□ D4 ¿Ha tenido sensación de inutilidad?

□ D5 ¿Ha sentido que quiere morirse o ha tenido pensamientos relacionados con

la muerte?

□ A1 ¿Se ha sentido nervioso o ansioso durante las últimas dos semanas?

□ A2 ¿Se ha dado cuenta de que no puede controlar su preocupación? □ A3 ¿Ha tenido problemas para relajarse?

□ A4 ¿Ha estado inquieto, le ha resultado difícil quedarse quieto?

□ A5 ¿Ha tenido miedo a que ocurra algo horrible?

En las preguntas siguientes, marque sólo una vez en una casilla para cada

pregunta:

1. La discapacidad asociada a este perfil sintomático es

• □ 0 = ninguna discapacidad en absoluto

• □ 1 = puede realizar todas las actividades pero cada vez con mayor

dificultad

• □ 2 = deterioro de al menos una actividad

• □ 3 = deterioro de todas las actividades (tareas domésticas / trabajo fuera

de casa / actividades sociales

2. Mi propia valoración clínica es que el paciente está

• □ 0 = totalmente normal

• □ 1 = subclínicamente alterado

• □ 2 = levemente trastornado o alterado

• □ 3 = moderadamente trastornado o alterado

• □ 4 = muy trastornado o alterado

3. Mi diagnóstico provisional de la CIE-11-AP sería:

• □ Depresión ansiosa

• □ Sólo depresión

• □ Sólo ansiedad