CUIDADO DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON PROBLEMAS UROLOGICOS

LIC. AMELIA ORIHUELA ESPINOZA JEFE DEL SERVICO DE DIALSIS-2014

APARATO URINARIO• El Sistema urinario es un conjunto de órganos encargados de la eliminación

de los desechos nitrogenados del metabolismo, conocido como orina.• El aparato urinario humano se compone, fundamentalmente, de dos partes

que son:• Los órganos secretores: los riñones, que producen la orina y desempeñan

otras funciones.• La vía excretora, que recoge la orina y la expulsa al exterior. Está formado por un conjunto de conductos que son:

-Los uréteres, que conducen la orina desde los riñones a la vejiga urinaria.-La vejiga urinaria, receptáculo donde se acumula la orina.-La uretra, conducto por el que sale la orina hacia el exterior, siendo de corta longitud en la mujer y más larga en el hombre denominada uretra peneana.

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LOS RIÑONES

• Son dos órganos rojizos debido a la vascularidad que poseen.Tienen forma de pallar y se encuentran situados en la parte posterior del abdomen y a cada lado de la columna vertebral, cada uno mide 12 cm de largo por 5 cm de ancho y pesa de 135 a 180 gramos.

FUNCIONES ESPECIFICAS DEL RIÑON

• Excrecion de productos metabólicos de desecho y de sustancias ingeridas• Regulación del equilibrio hidroelectrolítico• Regulación de la presión arterial• Regulación del equilibrio ácido-base• Eritropoyesis• Formación de 1,25-Dihidroxivitamina D3

UNIDAD PRINCIPAL NEFRON

LOS URETERES

• Son dos pequeños tubos , procedentes uno de cada riñón, que miden unos 40cm. de largo y 0,3cm. de grosor. Transportan la orina que se forma en los riñones, desde éstos a la vejiga urinaria situada en el fondo del pubis. Para ello, realiza unos movimientos peristálticos que comienzan en la pelvis renal, avanzando en un movimiento continuo hasta la vejiga urinaria de forma que en 25 segundos expulsa toda la orina acumulada en el uréter.

La uretra

• Se encuentra situada debajo de la vejiga urinaria. Es un tubo membranoso que sirve de conducto de salida al exterior de la orina.

• El acto de salida de la orina llamado micción es voluntario, salvo enfermedades muy tempranas.

La vejiga urinaria

• En el fondo del pubis se encuentra un gran saco formado por fibra membranosa muscular, es la vejiga urinaria, capaz de almacenar hasta 500ml. de capacidad ya que posee una elasticidad. Una vez la orina llega a la vejiga no puede volver a los uréteres ya que cuanto más orina acumula, más se cierra el agujero de salida de los mismos. Éstos penetran oblicuamente en la vejiga en la parte más baja y posterior de la misma, cerca de la uretra.

PRINCIPALES ALTERACIONES UROLOGICAS

A .-RENALES: • Congénitas:

- Poliquistosis renal, unilateral, bilateral- Agenesia de un riñón

• Infecciosas:-inespecíficas agudas, crónica-específicas: tuberculosis

• Glomerulonefritis• Traumáticas• Tumorales• Otras: Litiasis, Ptosis renal• Síndrome nefrótico• Nefrectomías

B.-VIAS URINARIAS: • Estenosis pieloureteral• Infecciones específicas: tuberculosis• Tumores• Incontinencia urinaria• Capacidad vesical disminuida• Vejiga neurógena• Fístulas• Estrechez uretral

INSUFICIENCIA RENALDeterioro de la función renal de ambos riñones.

Puede ser:-Aguda: Se presenta en forma brusca, y tiende a recuperarse.-Crónica: En forma progresiva sin posibilidad de recuperación.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ( IRA )

1. Es un síndrome clínico caracterizado por una disminución brusca (horas-semanas) de la función renal y como consecuencia : RETENCION NITROGENADA .

2. Etiología: múltiple. Morbimortalidad elevada3. Característica fundamental es la elevación de los productos

nitrogenados en sangrea(zoemia), puede o no acompañarse de oliguria.Las formas no oliguricas son las mas frecuentes.

ETIOLOGIA

• 1. PRE – RENAL Secundario a una disminución de la perfusión renal:

Hemorragia aguda, Deshidratación, Hipotensión arterial Insuf. Cardiaca congestiva, hipoalbuminemia severa. Revierte antes de las 24 horas de haber restituido la perfusión renal

2. IRA POST- RENAL Es un problema de tipo obstructivo que puede ocurrir en diferentes

niveles : uretral,vesical, o ureteral

3. IRA tipo RENAL ( INTRINSECA ) Hay daño tisular agudo del parenquima renal y la localización del daño puede ser glomerular vascular, tubular o intersticial. La forma mas frecuente es la Necrosis Tubular Aguda (NTA)

NECROSIS TUBULAR AGUDA

• CAUSAS : 1. Injuria Renal Indirecta (hipoperfusión renal) es la causa mas frecuente de IRA y NTA se observa en pacientes sometidos

a : Cirugia mayor, Trauma, Hipovolémia severa, Sepsis y Quemados

2. Injuria Renal Directa. Antibioticos nefrotoxicos, Aminoglicocidos solos o combinados con

Cefalosporinas, Furosemida y Anfotericina B. Factores de riesgo( enfermedad hepática, hipotensión, nivel sérico y sexo

femenino

• Sustancias de contraste: tambien producen IRA, principalmente en pacientes con IRC de base, diabéticos o con mieloma multiple.

Estaría relacionado con la toxicidad directa de la sustancia de contraste.

Los AINES :ocurre en pacientes con LES, hipolbuminemia crónica o Insuficiencia renal preexistente.

TRATAMIENTO

1. El mejor tratamiento es la prevención Adecuada perfusión renal, evitar uso de drogas nefrotóxicas o

corregir dosis. Usar racionalmente las sustancias de contraste.• 2. Tratamiento dialítico

HemodiálisisHemofiltración

Hemodiafiltración Ultrafiltración . Aislada ó lenta continua Diálsisis Peritoneal Intermitente o continua

SINTOMAS

ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA IRCT

• HEMODIALISIS• DIALISIS PERITONEAL.• TRASPLANTE RENAL.

HEMODIALISIS

• Es un procedimiento de sustitución renal extracorporeo que consiste en extraer la sangre del organismo y pasarla a un dializador de doble compartimento por uno del cual para la sangre y por el otro el líquido de diálisis separados por una membrana semipermeable y permite la eliminación de residuos como potasio urea etc. y agua en exceso cuando los riñones son incapaces de hacerlo,

PRINCIPIOS DE LA HEMODIALISIS

• DIFUSION• -Gradiente de concentración• -Peso molecular.• -Resistencia de la membrana de diálisis.• CONVECCION• -Permite paso del agua y solutos a través de una membrana

REQUISITOS PARA HEMODIALISISA).- MATERIALES

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• OTROS MATERIALES:

• -Cloruro de sodio 9/00 1000cc.-Equipo de venoclisis.-Algodón, alcohol yodado, esparadrapo.-Baño de diálisis: Tiene una composición similar a la del liquido intersticial

-Acetato.-Bicarbonato.

FILTRO PARA HEMODIALISIS

• Es el elemento funcional del riñón artificial y pretende sustituir la función glomerular del riñón.

• Actualmente son capilares.•• CARACTERISTICAS:• -Volumen de cebado.• -Distensibilidad.• -Volumen residual.• -Resistencia al paso de la sangre.• -Superficie (extensión de la membrana).• -Coeficiente de ultrafiltración

• TIPOS DE MEMBRANAS:-Celulósicas: Cuprofano, cupramonio, hemofan.-Derivados de la celulosa: Acetato de celulosa

Diacetato de celulosa. Triacetato de celulosa.

-Membranas sintéticas: De polimeros y/o coplimeros que favorecen la depuración sanguínea

( polisulfona, poliamide)La membrana del filtro es lo más importante porque atraves de ella se realiza el intercambio de solutos, debiendo ser biocompatible.

REQUISITOS PARA HEMODIALISISB).-DEL PACIENTE

• 1.- ACCESOS VASCULARES

• El éxito de la hemodiálisis depende del acceso a la circulación. • Los cuidados y manejo del acceso vascular se realizan de manera

protocolizada.

• TIPOS: -SUBCUTANEOS -TRASCUTANEOS

ACCESOS VASCULARES

PUEDEN SER : SUBCUTANEOS Y PERCUTANEOS

1.- SUBCUTANEOS Son permanentes y requieren la punción del paciente en cada diálisis.

• INCLUYEN:• -F.A.V.• -INJERTO.

Tipos de FAV mas utilizadas:

1 : Radio-Cefálica.

2: Humero- Mediano Cubital.

3 : Humero- Cefálica.

5: Humero- Basílica.

• COMPLICACIONES•• -Estenosis.• -Trombosis.• -Infecciones.• -Aneurismas.• -Hemorragias.• -Síndrome de robo.

TEMPORALES

• 2.-PERCUTANEOS :• Cateterización por vía percutánea de una vena central y por tanto

atraviesan la piel permanentemente -VENTAJAS .No requieren maduración. .No requiere de punción.• -DESVENTAJAS .Infecciones. .Trombosis o estenosis Pueden ser : Temporales o Permanentes

• Están indicados en: -IRA -IRCT. Sin acceso vascular permanente. -Diálisis peritoneal con fallo en la técnica dialítica. -Rechazo de trasplante.• Clasificación por su diseño: -Una luz. -De doble luz.• Por su localización: -Subclavia (solo en casos excepcionales) -Yugular. -Femoral.

• COMPLICACIONES:• INMEDIATAS:• -Punción de la arteria subclavia.• -Neumotorax.• -Hemotorax.• -Lesión del plexo braquial.• -Perforación de la vena cava superior.• -Taponamiento cardíaco.

ACCESOS VASCULARES PERCUTANEOS PERMANENTES

• Son los catéteres tunelizados que requieren ser colocados por personal experimentado.– INDICACIONES:– .Paciente con IRCT. Sin posibilidad de creación de otro acceso.– .Paciente con contraindicación de DIPAC.– .Pacientes con corta expectativa de vida.

EVITEMOS ESTAS COMPLICACIONES

2.-ANTICOAGULACIONEs necesario para que no se coagule la sangre

en el sistema extracorpóreo ( heparina)

3 .-PESO SECOEs el peso del paciente al final de la diálisis. Por debajo de este peso aparecen síntomas indeseables.La diferencia con el peso ideal es de 0.5 a 1 kg por debajo

4.-MEDICAMENTOS QUE SE ADMINSTRAN POST HD• HIERRO• VIT12• CALCITRIOL (VIT D)• ERITROPOYETINA.

COMPLICACIONES INTRADIALITICAS

• Hipotensión.• Nauseas, vómitos.• Calambres.• Hipertensión.• Fiebre , escalofríos.• Reacción alérgica.• Síndrome de desequilibrio.• COMPLICACIONES YATROGENICAS• Perdida de sangre por desconexiones.• Coagulación del sistema.• Hemolisis.• Embolismo gaseoso.

DIALISIS PERITONEAL

Utiliza el peritoneo como membrana semipermeable

ELEMENTOS:

-Sangre.

-Líquido dializante.

-Peritoneo.

-Sistema Linfático.

La diálisis se inicia con la infusión de líquido dializante intraperitoneal 1-2 lts en el adulto y de 35/50ml/Kg en niños (tiempo de infusión 10-15’)con un tiempo de permanencia variable de 30’ hasta 4 hrs.Posteriormente se realiza el drenaje en un tiempo de 15-20’

¿COMO ES LA CAVIDAD PERITONEAL?

• Es un espacio virtual en el abdomen formado a modo de bolsa por el peritoneo.El peritoneo parietal esta perfundido por la sangre arterial de ramas de la aorta y el drenaje venoso es directo a la vena cava inferior.El peritoneo visceral recibe la sangre de la arteria mesentérica y tronco cefálico y drena directamente a la vena porta.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA DIFUSIÓN DE SOLUTOS

• Gradiente de concentración.• Peso molecular.• Resistencia de la membrana.

¿COMO SE PRODUCE LA ULTRAFILTRACION?

La ultrafiltración osmótica se consigue con la ayuda de una gran cantidad de glucosa que contienen las soluciones dializantes (1.5, 2.5, 4.25% de dextrosa)

– La concentración de dextrosa preparada en las bolsas de diálisis son al 10% mayores que la concentración real de la glucosa .

– La glucosa atrae por osmosis el agua de los capilares que irrigan la membrana peritoneal y por convección los solutos que en el están contenidos.

– Por lo tanto el volumen de UF depende del grado de concentración de glucosa.

VENTAJAS DE DIALISIS PERITONEAL

• No precisa acceso vascular.• No requiere anticoagulación.• No produce cambios hemodinámicas bruscos.• Precisa equipamiento simple.• No hay restricciones dietéticas exageradas.• Cuentan con mayor libertad para trabajar, viajar etc.

CATETER PERITONEAL

DESVENTAJAS Y COMPLICACIONES

• INFECCIOSAS: Orificio de salida, túnel, peritoneo.• MECANICAS: Relacionadas con el catéter. (obstrucción por

fibrinas y epiplón, migración, fugas).Hernias, hidrotórax.

• METABOLICAS: Hiperglucemia, hiperlipidemia, pérdida de proteínas.

• OTRAS COMPLICACIONES: Dolor abdominal, dolor de espalda, hemoperitoneo, perforación de órganos internos.

CUIDADOS CON EL ORIFICIO DE SALIDA

CONTRAINDICACIONES DE LA DIALISIS PERITONEAL:

• Fístula toracoabdominal.• Cirugía abdominal.• Diverticulitis.• Enfermedades graves de la columna vertebral.• Trastornos psicosociales.• TIPOS DE DIALISIS PERITONEAL:• -Diálisis Peritoneal Intermitente (DPI).• -Diálisis peritoneal continua ambulatoria (CAPD).• -Diálisis peritoneal continua automatizada (DPCA).

NUTRICION DE PACIENTES EN DIPAC

• A parte de las alteraciones metabólicas y nutritivas propias de la enfermedad renal, la sensación del abdomen lleno por el líquido peritoneal y la absorción de glucosa de dicho líquido influyen aun mas en los problemas de alimentación. Además se dice que hay una pérdida de mas o menos proteínas y de 4gr/día de aminoácidos.

– La nutrición debe ser rica en proteínas.– Es necesario una ingesta calórica para la utilización

dietética se las proteínas y para mantener la masa corporal.

– El aporte de líquidos será según el balance hídrico. – La vitaminas hidrosolubles se pierden con el líquido

dializante por lo que un aporte del complejo B, C y ácido fólico se hace indispensable.

PIRAMIDE DE DIALISIS