Cuidados PaliativosDiplomado Oncologia.INC

D R A . B A R B A R I TA P E R A LTA L L A N O.

C U I D A D O S PA L I AT I V O S Y A L I V I O D E D O LO R

I N C .

Introducción.

Definiciones generales.

Misión y Visión de Cuidados Paliativos

Principios generales para el tratamiento.

Control de síntomas.

Impacto del diagnóstico.

Como se entrega la información.

Importancia de la familia.

Importancia de tener una esperanza.

Tratamientos paliativos.

Necesidad de seguir la evolución sintomática.

¿Cómo abordar todas las dificultades que enfrentan estos pacientes?

¿Serán los Cuidados Paliativos capaces de responder a sus necesidades ?

¿Qué son los Cuidados Paliativos?

Modelo que aborda los problemas relacionados con la enfermedad avanzada e incurable y pretende mejorar la Calidad de vida tanto de los pacientes como de sus familiares, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento a través de:

Diagnóstico Precoz.

Evaluación adecuada.

Oportuno e impecable tratamiento del dolor y de otros problemas tanto físicos, psicosociales y espirituales.

OMS,2002

Modelo Dr. Robert Twycross

Cuidados

Paliativos

Control

de

Síntomas

Apoyo

Psico-social

Trabajo

enEquipo

OBJETIVOS PROGRAMA ADCP -MINSAL

Contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente con cáncer avanzado y su familia.

Facilitar en cada enfermo una muerte digna.

Objetivos Intermedios

• Evaluar y controlar el dolor y otros síntomas.

• Continuar los cuidados al hogar del paciente.

• Educar para el autocuidado al paciente y familia.

• Otorgar apoyo psicosocial y espiritual al paciente y familia.

• Capacitar al RRHH para autocuidado.

Cuidados Paliativos

Organización de los cuidadospaliativo

Todos los niveles de atención: Primario, Secundario y terciario.

Además ambulatorio, hospitalizado y en domicilio.

Objetivos:

Garantizar atención de calidad para todos los pacientes y familiares que los necesiten y con todos los servicios necesarios.

Garantizar la coordinación de la red.

Establecer competencias y criterios claros de derivación.

Hay diferencias con el sistema tradicional de atención?Unidad de atención Paciente-Familia

Equipo de asistencia multidisciplinario: Médico, enfermera, psicólogo, técnico paramédico, A. social

Los tratamientos tienen intención paliativa y debe incluir el soporte necesario para vencer el estrés psicosocial del binomio P-F

Es integradora, no supone exclusión de otros tratamientos activos paliativos que pretendan mejorar el bienestar del paciente

Suponen cambios estructurales en el lugar donde se implantan que permitan atención adecuada al P-F

Situaciones clínicas al final de la vida

I. Enfermedad incurable avanzada.

II. Enfermedad terminal.

III. Proceso de agonía

Enfermedad incurable avanzada.

Enfermedad de curso progresivo gradual, con diverso grado de afectación de la autonomía y de la calidad de vida, con respuesta variable al tratamiento específico, que evolucionará hacia la muerte a medio plazo.

Enfermedad terminal

Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva.

Proceso de Agonía

Precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, se caracteriza por un deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida en horas o días.

Tratamiento activo e integral del enfermo y su

Familia

Objetivos :

Lograr mejorar la calidad de Vida

Aliviar el sufrimiento

Se sustentan en tres pilares

fundamentales:

- Control de síntomas

- Trabajo en equipo

- Apoyo psicosocial

Calidad de Vida

Concepto multidimensional, dinámico y subjetivo.

En Cuidados Paliativos se centra en capacidad física, mental, capacidad de llevar una vida normal y socialmente satisfactoria, cumplir objetivos personales, satisfacción espiritual.

Instrumentos validados en español:

EORTC- QLQ.

Rotterdam Symptom Checklis.

Sufrimiento

Complejo estado afectivo y cognitivo negativo caracterizado por:

Sensación del individuo de sentirse amenazado en su integridad

Sentimiento de impotencia de hacer frente a dicha amenaza

Agotamiento de los recursos personales y psicosociales que le

permitirían afrontarla.

Modelo triangular del Sufrimiento.

Sufrimiento Paciente

Equipo tratante

Sufrimiento de

Familiares

PacienteSíntomas físicos: Dolor , nauseas, vómitos, constipación.

Síntomas psicológicos: Angustia, ansiedad, insomnio.

Sufrimiento existencial: El sinsentido, sentimiento de ser una carga, desesperanza, decepción, miedo a la muerte, etc.

FamiliaIncertidumbre.

Cambios de roles.

Sentimiento de impotencia.

Factores sociales.

Percepción de servicios insuficientes e inadecuados.

Miedo a la muerte.

Carga de los cuidadores.

Anticipación de la pérdida.

EquipoExposición al sufrimiento y la pérdida.

Sentimiento de fracaso.

Excesiva presión laboral asociado a la sensación permanente de falta de recursos(materiales, humanos, etc.).

Dificultades en la toma de decisiones terapéuticas.

Dificultades en la comunicación con pacientes y familiares.

Altas expectativas de paciente y familia.

CUIDADOS PALIATIVOS

CURATIVO

SOPORTE SINTOMATICO

PALIATIVOACTIVO

PALIATIVOSINTOMATICO

CUIDADO TERMINAL

CALIDAD DE VIDASOBREDIDA

CALIDAD DE VIDA

MEDIDAS DE BIENESTAR

•FARMACOS

•APOYO EMOCIONAL•COMUNICACIÓN INFORMACION

•NO ABANDONO

ETAPAS TERAPEUTICAS EN PACIENTE ONCOLOGICO

dolor

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MISIONLa Unidad del Dolor y Cuidados Paliativos tiene como

misión brindar asistencia continua en aspectos

médicos, de enfermería y psicosociales, con énfasis

en autocuidado, a pacientes oncológicos

paliativos y sus familias, que cumplan con los

requisitos para acceder a la atención de nuestra

Unidad

MISION

Hemos asumido la responsabilidad de:

Formar y Capacitar a equipos de salud del sistema público, en Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos.

Realizar docencia a alumnos de pre y post grado de carreras de la salud y de convertirnos en campo clínico para investigación en las áreas de oncología, dolor y cuidados paliativos.

VISION

Modelo de atención interdisciplinario, vanguardista, especializado en el manejo de pacientes oncológicos terminales, que conjuga calidad y calidez

PRINCIPIOS GENERALES

Objetivo Principal: CONFORT. Eficacia probada.

Pocos efectos indeseables.

De fácil y cómoda administración.

Disminuir el número de fármacos utilizados.

Tener en cuenta las medidas NO farmacológicas.

ESTRATEGIA GLOBAL

Evaluar antes de tratar los síntomas

Explicar la etiología de los síntomas y la estrategia a tomar

Estrategia mixta.

INDIVIDUALIZAR

Instrucciones completas

Síntomas frecuentes

Dolor

Náusea y Vómito

Constipación

Anorexia-caquexia-fatiga

Delirio

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Dolor

"El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño real o potencial en un tejido, o descrito en términos de dicho daño."

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Modelo biopsicosocial

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Enfoque multisiciplinario

Participación e interacción de varios especialistas y de todo el equipo de salud.

Tratar de manera simultánea los factores biológicos , psicológicos y sociales.

Establecimiento del dolor como 5to signo vital (conciencia sobre la necesidad de evaluar, diagnosticar y tratar entre todos el equipo de salud.

Comprender que la evaluación numérica del dolor no es efectiva por si sola.

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El tratamiento farmacológico de los síntomas debe acompañarse de medidas de soporte.

Es importante atender a momentos emocionalmente especiales: la noche, el alta, el ingreso, la soledad, los fines de semana...

Clasificación

Según Intensidad

Leve

Moderado

Severo

Evaluar

Dolor

Tratar

Objetivos concretos del PLAN ANALGESICO

Alivio del dolor en reposo.

Aumentar las horas de sueño logrando un descanso reparador.

Mejora del dolor ante la movilización.

OPIOIDES DÉBILES

Codeina

Tramadol

?

CONSIDERACIONES DEL USO

OPIOIDES DÉBILES EN PACIENTES PALIATIVOS

___________________________________

• ¿Cuáles son las dosis máximas a usar?

• ¿ Hay diferencia entre usar uno u otro ?

• ¿Cuál se puede usar por otras vías que no se oral?

• Codeina= 360mg/dia ,Tramadol= 400mg/dia

“Verifique Nº gotas por ml”

• Depende uso: en Tos y tipo dolor

• Tramadol uso además SC y EV

ANALGÉSICOS OPIOIDES POTENTES_________________________

Morfina Metadona

Oxicodona Buprenorfina

Fentanil

CONSIDERACIONES DEL USO OPIOIDES POTENTES EN PACIENTES PALIATIVOS__________________________________• ¿Cuáles son las dosis máximas a usar?

• ¿ Hay diferencia entre usar uno u otro ?

• ¿Cuál se puede usar por otras vías que no se oral?

Sin efecto TECHO

Evaluar si dosis > 80mg morfina/día

Si depende tipo dolor, insuficiencia renal y hepática

Morfina, Metadona =SC; ParchesTD;

Analgésicos no opiodesEscalón I

Paracetamol:

1ra opción para manejo de dolor agudo o crónico nociceptivo.

Seguro.

En I. Hepática sin consumo de alcohol es segura hasta 4 g/día.

con consumo de alcohol 2 g/día.

AINES

Uso recomendado por periodos cortos.

No combinar entre ellos.

Falla renal y en pacientes con ascitis.

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COANALGESICOS

• AMITRIPTILINA• CARBAMAZEPINA

•PREGABALINA•GABAPENTINA

alodinia hiperalgesia

parestesiasDistribución neuroanato

mica

CAUSAS DEL FRACASO EN EL CONTROL DEL DOLOR

POR PARTE DE MEDICOS Y ENFERMERAS

subestimael dolor

del enfermo

no descubre la

intensidaddel dolor porque el

paciente se hace el valiente

prescribe un

analgésico débil

El NO utilizar mediadas

No farmacológicas

cree que la morfina sólo

hay que utilizarla cuando el

enfermo es “realmente terminal”.

El NO usar coanalgési

cos

Nauseas y Vómitos Causas

Debida a la patología:

Carcinomatosis peritoneal

Metástasis hepática

Pseudo obstrucción intestinal

Efecto tumor digestivo

Debida al tratamiento:

Opioides

Quimioterapia

Radioterapia

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MULTIFACTORIAL

Antieméticos

•Domperidona.

•Metoclopramida.

•Haloperidol.

•Corticoesteroides

•Ondansetrón.

•Granisentron.

Manejo

Vías oral, sc,

ev

RAMEXTRA

PIRAMIDAL

ConstipaciónCausas

Inmovilidad por debilidad disnea o dolor.

Nutrición deficiente.

Deshidratación.

Drogas ( anticolinérgicos, opioides,etc).

Bioquímicos (hipercalcemia).

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Manejo

Reguladores (salvado, metilcelulosa)

Lubricantes: Vaselina.

Osmótico lento: LACTULOSA

Osmótico rápido: Fleet oral y enema

Estimulantes: Fenolftaleína, picosulfato de sodio.

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Síntomas de mayor impacto

Disnea.

Hemorragia.

Delirio.

Convulsiones.

52

Disnea

53

Causas

54

ManejoTratar la causa

Toracentesis, paracentesis, transfusión

Radioterapia-Corticoides.

Manejo Sintomático

Medidas generales: Semisentado, ambiente ventilado, acompañar al enfermo.

Manejo medicamentoso:

Benzodiacepinas , morfina, oxigenoterapia

55

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Delirio

Estado confusional agudo resultado de una disfunción cerebral difusa.

Criterios diagnósticos DSM-IV

A.-Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar mantener o dirigir la atencion.

B.-Cambios en las funciones cognitivas (memoria,orientación, lenguaje) o alteración perceptiva que no se explica por la existencia de demencia previa o en desarrollo.

C.-Presentación en un periodo de tiempo( horas o días) y tendencia a fluctuar a lo largo del día.

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Formas de Presentación

Mixto.

Hiperactivo:

confusión, agitación,

alucinaciones

Hipoactivo:

confusión,

somnolencia:

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Causas de delirio en cáncer avanzado

Enfermedades del sistema nervioso

•Enfermedades Primarias

•Metástasis

Tratamientos

•Oncológicos: QT-RT

•Fármacos: Benzodiazepinas, ISRS, neurolèpticos, etc.

•Otros: Corticoides, ciprofloxacino, etc.

Enfermedades Sistémicas

• Insuficiencia hepática, renal, respiratoria.

• Infección pulmonar y urinaria.

•Hematológicas: Anemia.

•Metabólicas: Deshidratación , hipercalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia, etc

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Manejo

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Causa tratable?

Si No

Tratamiento específico Predomina Agitación

Rotación de opioidesHidrataciónHipercalcemiaMetástasis cerebrales

No

HaldolLorazepánMidazolán

Dosis de medicamentos

HALOPERIDOL: 1-20 mg. Oral

5mg.Subcutáneos.

MIDAZOLAM: 15-30 mg/día

1mg/hora en infusión sc o ev y dosificar hasta un máximo de 4 mg/hora.

LORAZEPAN: 0.5-2 mg/1-4 h (oral-IV-IM).

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Agonía

Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico.

Presencia, explícita o no, de la muerte.

Pronóstico de vida de días u horas .

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ESTERTORES PRE-MORTEM

Frecuencia es del 25% al 70%

Escopolamina:0.5-1 mg cada4 hrs.

Buscapina:20 mg cada 6 a 8 hrs.

Colocar al enfermo en decúbito lateral

Broncoaspiración*

López E. Enfermería en Cuidados Paliativos. Madrid:Panamericana 2000;184

Gómez Sancho M. Avances en Cuidados Paliativos. Gran Canaria:Gafos 2003;556

Barreras para el diagnostico

Esperanza de mejoría.

Ausencia de un diagnostico definitivo.

Conformidad con intervenciones fútiles.

Desacuerdo acerca de la situación del paciente.

Falta de reconocimiento de los signos y síntomas claves.

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Desconocimiento de pautas de manejo.

Dificultades en la comunicación con enfermo y familia.

Dudas sobre el retiro de tratamientos.

Miedo a acortar la vida.

Barreras culturales y espirituales.

Aspectos medico legales.

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Efectos de un diagnóstico tardío

Paciente y familia no son conscientes de una muerte inminente.

Pérdida de la confianza en el equipo e insatisfacción.

El paciente muere con inadecuado control de síntomas agravando el sufrimiento y el riesgo de duelo patológico.

Riesgo de iniciar RCP en el momento de la muerte.

Necesidades culturales y espirituales no cubiertas.

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Retosde los equipos

Decidir, basándose en sus conocimientos y experiencia lo mejor para el paciente“proporcionalidad”.

Tratar los síntomas de forma efectiva.

Mantener el confort del paciente.

Minimizar los efectos adversos.

Evitar pautas complejas.

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Criterios de proximidad de la muerte

Deterioro progresivo del PS.

Rechazo de alimentos sólidos y escasa ingesta de líquido.

Incapacidad para ingerir comprimidos.

Desinterés por el medio y repliegue sobre si mismo.

Aparición de nuevos síntomas especialmente de la esfera

neuropsíquica.

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Necesidades de este momentoConfort físico.

Ambiente adecuado.

Reposo visceral y orgánico

Comunicación verbal y no verbal.

Explicación y contención a la familia.

Indagar sobre necesidades espirituales.

Prevenir posibles complicaciones y alertando a cuidadores.

Respeto a creencias y ritos

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Comunicación

El paciente debe estar presente.

Cuando el paciente esta comprometido de conciencia debe decidir el subrogante.

No es necesario decir siempre todas las verdades.

Respeto por los familiares.

No dejarnos influir por el enojo o agobio de familiares, ni por sus deseos.

70

Algoritmo para el tratamiento de los síntomas

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Historia ClínicaExamen físico.Exámenes de Laboratorio.Interconsultas

Valoración Multidisciplinar del síntoma

Causa o mecanismo subyacente tratable?

Tratamiento específico Tratamiento sintomático

Preferencias del pacienteEstadio de la enfermedad.Posibles interacciones.Disponibilidad de medios

Monitorizar respuesta al tratamiento

Cómo y a quien derivar?

Todo paciente con diagnostico de Cáncer avanzado (metastásico) tiene indicación de cuidados paliativos.

Como derivar?

Informe de proceso diagnóstico (IPD)

Si se requiere evaluación de dolor: Derivar con IC.

Centros derivadores: Todos (APS, Atención privada, distintas especialidades)

Nuestro Equipo 2017