22

Enferm

eraNe

onatal

Cuidados en recin nacidos con defectos del tubo neural

Lic. Rose Mari Soria

Introduccin

Los defectos del tubo neural son un grupo de malformaciones congnitas que se manifiestan en etapas muy tempranas del desarrollo embriolgico, entre los das 25 y 35 de gestacin. Constituyen la segunda causa en el mundo de malformaciones congnitas, luego de las cardiopatas. Son defectos de causa multifactorial, que combinan factores genticos y agentes tera-tognicos ambientales o medicamentosos y que pueden causar la muerte o morbilidades asociadas permanentes. En la Repblica Argentina se estima que la incidencia es de 1 cada 1000 a 1200 recin nacidos vivos a pesar de carecer de cifras extradas de un registro fehaciente y sistemtico.

Palabras claves:Defectos tubo neural, mielomeningocele, espina bfida, cuida-dos de enfermera, recin nacido.

Fisiopatologa

Los defectos de cierre del tubo neural o disrafias se producen durante el desarrollo embrionario. El sistema nervioso en su conjunto surge del mesodermo. Al final de la primera semana del perodo embrionario, la lnea primitiva se encuentra en la superficie rostral del embrin. El proceso notocordal se desa-rrolla junto a la lnea primitiva, la notocorda es responsable de la induccin de la placa neural y el canal neuroentrico.

Este proceso corresponde a la neurulacin primaria. Las clu-las proliferan a lo largo del margen lateral de la placa neural para formar los pliegues neurales alrededor del surco neural central. Los pliegues neurales se encuentran y se fusionan con los extremos: rostral (anterior) y caudal (posterior), cerrando el neuroporo aproximadamente a finales de la cuarta semana embrionaria. Este proceso corresponde a la neurulacin se-cundaria.

Las alteraciones morfolgicas suceden entonces a nivel de la placa neural. Esta estructura base, originalmente aplanada que evoluciona y se pliega formando el surco neural, se profundiza y eleva los bordes hasta cerrarse constituyendo el tubo neural, en un proceso que sucede entre la tercera y cuarta semana de gestacin (ver fig.1). En este estado las fallas en el desarrollo resultan en de-fectos de neurulacin o induccin dorsal de cierre del tubo neural. Luego de la neurulacin secundaria ese tubo neural se diferenciar en masa enceflica y mdula espinal.

Figura 1: Proceso de neurulacin

Clasificacin de los defectos de cierre del tubo neural

Estos defectos pueden clasificarse de acuerdo a su ubicacin en ceflicos y caudales, abiertos o cerrados de acuerdo a si hay o no exposicin al exterior de tejido nervioso.

Actualmente se clasifican fundamentalmente en base al sitio del tubo neural afectado, donde el cierre no se produjo por falla de los mecanismos tisulares de adhesin. En funcin de ello hay: Espina bfida Espina bfida oculta Espina bfida qustica: meningoceles, mielomeningoceles, anencefalia y craneoraquisquisis.

Esta falla es la que determina la presencia de los diferentes tipos de defectos del tubo neural.

Defectos abiertos

Craneoraquisquisis: es la ausencia de bveda craneana, mal-formacin cerebral significativa y columna vertebral abierta con mdula espinal expuesta en toda su longitud

Anencefalia: similar a la craneorraquisquisis, pero sin defecto de mdula espinal (ver fig.2).

Mielosquisis: se presenta con mdula expuesta al exterior

Mielomeningocele: es una forma limitada de mielosquisis, su-cede por fracaso de cierre en el extremo caudal del tubo neural (ver fig.3).

Coordinadora del rea de Enfermera Fundasamin. Correo electrnico: rmsoria@fundasamin.org

23

Enferm

eraNe

onatal

Figura 2: Anencefalia

Figura 3: Mielomeningocele

Defectos cerrados

Meningocele: protrusin de tejido medular a travs de las vr-tebras (ver fig.4).

Encefalocele: es la protrusin de tejido cerebral o menngeo a travs del crneo (ver fig.5).

Ocultos: quiste dermoide y mdula anclada

Figura 4: Meningocele

Figura 5: Encefalocele

Etiologa

La combinacin de factores genticos y ambientales le da a estas patologas, el carcter multifactorial por lo cual debera implementarse un enfoque de riesgo en el control de salud de las mujeres frtiles y en el control prenatal, a los fines de la prevencin y deteccin temprana. A pesar de que los factores genticos, ya sea por alteraciones cromosmicas o transmisin hereditaria, son un componente de peso, en un alto porcentaje de casos (95%) no existen antecedentes familiares. Los factores del entorno que ms relevancia presentan son: Ambientales: exposicin al calor excesivo, solventes, plagui-cidas Nivel socioeconmico bajo Enfermedad materna: deficiencia de cido flico, diabetes, hipertermia, obesidad, infecciones, tabaquismo, alcoholismo Farmacolgicos: consumo materno de cido valproico y otros anticonvulsivantes

Diagnstico

La ecografa precoz es el estudio de imgenes que permite diagnosticar el defecto, dando la oportunidad de identificarlo y visualizarlo durante la vida fetal. Otra forma de diagnstico prenatal de anencefalia como de mielomeningocele, es el do-saje de alfa feto protena en el lquido amnitico. Los defectos del tubo neural incrementan significativamente la presencia de alfa feto protena y acetil colinesterasa en el lquido amnitico y pueden detectarse como marcadores bioqumicos.

Luego del nacimiento el diagnstico se realiza por valoracin clnica, visualizacin directa al examen fsico en el caso de los defectos abiertos y se determina el tipo, complejidad y pronstico inicial del defecto con la interconsulta con el neu-rocirujano.

Tratamiento

El tratamiento post natal de los defectos del tubo neural es quirrgico. El objetivo es corregir en la medida de lo posible el defecto, disminuir la morbilidad asociada y minimizar el grado de discapacidad futura.

En la etapa prenatal, la prevencin en la etapa de edad frtil de la mujer es la alternativa ms costo-efectiva y para ello es fundamental la educacin sobre hbitos de salud en la mujer en edad frtil y el control prenatal.

La introduccin del cido flico en la dieta de la mujer en edad frtil o gestante, como estrategia para prevenir los defectos de cierre del tubo neural, cuenta con evidencia suficiente y por lo tanto es una recomendacin su administracin, por tratarse de prevencin primaria eficaz y de bajo costo. La administra-cin de cido flico es la estrategia para prevenir la mutacin por acumulacin de metabolitos embriotxicos, la cantidad de cido flico ingerido debe ser suficiente para inhibir los efectos de la mutacin.

En la Argentina, existe ley 25630 sancionada en julio de 2002 para la prevencin de anemias y malformaciones del tubo neural. Dicha legislacin fue publicada en el Boletn Oficial en agosto de 2003 y dictamina que en un plazo de 90 das, todas las harinas para panificacin y venta se le incorporen 2,2 mg/kg de cido flico. De acuerdo a ese boletn el plazo para la incorporacin en pas-

24

Enferm

eraNe

onatal

tas secas era de 180 das y de 240 das para otros productos elaborados con harina. La exposicin de la poblacin fue par-cial desde noviembre de 2003 y se complet recin en abril de 2004. Esto implica que se puede ver el impacto a partir de los nacimientos del 2005, cuando la exposicin habra alcanzado a la mayora de la poblacin.

La estrategia de fortificar los alimentos de consumo masivo permite una mayor cobertura de la poblacin con bajo costo, teniendo en cuenta la cantidad de embarazos no planificados. Una Revisin Cochrane del ao 2008 concluye acerca del efecto protector slido contra los defectos del tubo neural. Sugiere que los sistemas de salud apunten a la educacin de la comu-nidad y difusin sobre la importancia de los folatos, pero no se expide an acerca de los beneficios y riesgos de fortificar con folato los alimentos bsicos como la harina.

Para las mujeres en edad frtil, la recomendacin es consumir de 0,4 a 0,8 mg/da de cido flico, desde el mes antes de la fecundacin hasta las 12 semanas post concepcionales. Este es el perodo para prevenir los defectos del cierre del tubo neural. En las mujeres con antecedentes o factores de riesgo se aumenta la ingesta hasta 4 mg diarios.

El nacimiento de los neonatos que tienen diagnstico prenatal de defectos del tubo neural debe programarse en una mater-nidad que cuente con la infraestructura y el recurso humano acorde a las necesidades inminentes. Si bien no es inmediata la ciruga, es apropiado haber contactado previamente al equipo quirrgico para que precozmente hagan la primera evaluacin y planifiquen el momento quirrgico. Por otra parte la eleccin del tipo de parto estar supeditada a las condiciones de salud materno fetales y al tamao del de-fecto; en el caso de los defectos abiertos no se recomienda el nacimiento por parto vaginal cuando el mismo es mayor a 4 cm.

Otra alternativa de tratamiento es la ciruga fetal, que se rea-liza entre la semana 20 y 25 de gestacin. Un ensayo clnico aleatorizado controlado y multicntrico de reciente publicacin, menciona beneficios en relacin al pronstico sobre el desarrollo psicomotor a largo plazo dado que disminuye las morbilidades asociadas a la malformacin. Dentro de las desventajas del pro-cedimiento se encuentra el aumento de morbilidad materna y de la tasa de prematurez.

Si bien no es una opcin teraputica accesible para todos las maternidades por su complejidad, especificidad y requerimien-tos logsticos, amerita considerarla de ser factible.

Cuidados generales de Enfermera en el perioperatorio

Los cuidados perioperatorios en los neonatos con este tipo de patologa estn fundamentalmente orientados a mantener las condiciones del defecto hasta el momento de la ciruga, preve-nir las infecciones y trabajar con la familia.

La ciruga no reviste urgencia, puede realizarse en forma precoz dentro de las primeras 48 h de vida, diferida a los tres a siete das luego del nacimiento o tarda luego de la primera semana de vida.

Luego de haber realizado precozmente la interconsulta con el neurocirujano y determinado el tipo de defecto, es importan-te realizar todos los estudios complementarios y estabilizar al neonato para que llegue al acto quirrgico en ptimas condi-ciones.

En las diferentes instancias del perioperatorio los enfermeros deben enfatizar algunos cuidados especficos para prevenir complicaciones o dar respuesta a los problemas emergentes.

1)Periodo prequirrgico

Cuidado de la termorregulacin: La regulacin trmica en pacientes con defectos abiertos es ms dificultosa por las prdidas insensibles aumentadas, que en pacientes con defectos cerrados. Colocar al neonato en in-cubadora permite mantener un nivel ptimo de humedad en el defecto y evita los efectos del calor radiante si se utiliza una servocuna.

En los casos particulares en los que adems del defecto anatmico haya afectacin del sistema nervioso central, mani-festada en trastornos funcionales concretos las alteraciones en la termorregulacin son frecuentes y la curva trmica se observa con alta variabilidad. Esta particularidad hace necesaria una va-loracin frecuente de Enfermera con el consecuente cambio de estrategias para facilitar la regulacin de la temperatura. Cuidado hemodinmico: El monitoreo no invasivo de la funcin cardiorrespiratoria, as como de la tensin arterial son fundamentales para el con-trol adecuado de la funcin, aunque en general no presentan manifestaciones hemodinmicas relacionadas con la patologa especfica. El laboratorio se solicitar para la instancia prequi-rrgica como habitualmente, priorizando el control del medio interno.

Cuidado de la piel:Se implementarn cuidados habituales para la edad gestacio-nal y cuidados especiales para el rea del defecto abierto, orientados a prevenir la infeccin, mantener indemnes las membranas limitando la prdida de lquido cefalorraqudeo (ver fig.6).

Figura 6:Prdida de lquido

cefalorraquideo en un mielomenigocele

El defecto se cubre inmediatamente de nacido el neonato con plstico de tal forma de mantener la humedad y evitar el con-tacto con elementos externos. Se puede realizar mediante dos alternativas: utilizando guantes estriles, cubrir con plstico estril o cubrir con gasas estriles humedecidas en solucin fisiolgica y luego un plstico estril. En ambos casos, el pls-tico debe sellarse en los bordes para dar hermeticidad, para lo cual es oportuno proteger la piel circundante al defecto, con un apsito hidrocoloide y fijar sobre ste los bordes del plstico con tela adhesiva.

Cuidado nutricional:La alimentacin por va enteral es la primera eleccin, y con-servarla hasta la instancia quirrgica es una medida nutricional apropiada, en tanto no haya dificultades con la tolerancia. El

25

Enferm

eraNe

onatal

balance horario de ingresos y egresos permite evaluar el fun-cionamiento vesical adems de aportar al cuidado nutricional. La infusin endovenosa de lquidos y electrolitos se reserva para el momento prequirrgico previo a comenzar con el ayuno.

Control de infecciones:Una vez ingresado a la UCIN el neonato al servicio se medica con antibiticos, en forma profilctica por va endovenosa con el esquema de inicio del servicio. Una complicacin grave en los defectos abiertos es la contaminacin de la lesin que genera infeccin del sistema nervioso central. Las medidas in-fectolgicas habituales deben extremarse a fin de evitar que una infeccin adquirida en la UCIN deteriore el estado general del neonato y retrase el momento de la ciruga.

Cuidado de la familia:El abordaje a la familia reviste diferentes aristas de acuerdo a si hubo o no diagnstico prenatal de la patologa en su hijo, dado que el impacto inicial es sustancialmente diferente. El primer contacto piel a piel con la madre hay que propiciarlo inmediatamente. En el caso de los defectos abiertos hay que valorado y protegerlo previo a cualquier manipulacin, de ma-nera de permitir luego un espacio prolongado de vinculacin mientras se brinda acompaamiento a los padres.

En sala de recepcin, la informacin concisa respondiendo a las consultas puntuales de los padres generalmente resulta satisfactoria. Una vez ingresado el neonato a la UCIN, incorpo-rar la informacin relativa a la cotidianeidad en la unidad, el pronstico inicial, la planificacin de la ciruga y las posibles complicaciones de la misma.

El pronstico depende del tipo de defecto, la ubicacin, el tiempo quirrgico, la prevencin y/o manejo de las infeccio-nes y el tratamiento posterior a la ciruga, stos son aspec-tos claves aspectos a trasmitir a la familia en oportunidad de brindarles informacin, de tal manera de facilitarles generar estrategias de anticipacin.

La familia de un neonato con patologa quirrgica tiene ne-cesidades especiales relativas a la internacin, la ciruga y el pronstico a mediano y largo plazo, por lo tanto es imperioso generarles un marco de contencin a nivel institucional que responda a esas necesidades. 2) Periodo intraquirrgico

MonitorizacinLa ciruga consiste en liberar la mdula de las adherencias, cerrar la mdula abierta, reposicionar las meninges, el msculo y la piel cubriendo completamente el defecto y se exploran las malformaciones asociadas.

Durante la ciruga se realiza la monitorizacin de signos vitales y la saturometra en forma permanente como es habitual en ciruga neonatal.

Cuidado de la termorregulacinTener presente la prdida excesiva de calor relacionada con la temperatura ambiente del quirfano y la exposicin del de-fecto abierto al ambiente. La primer alternativa es realizar la ciruga en una servocuna, si no es factible esa posibilidad, otra alternativa es usar un colchn trmico. Es recomendable utilizar soluciones de lavado y lquidos antispticos a tempe-ratura corporal.

Cuidado hemodinmicoEl manejo cuidadoso de lquidos en el intraoperatorio es la clave para disminuir efectos hemodinmicos por sobrecarga de volumen o prdida excesiva. Utilizar bombas de infusin y re-gistrar un balance estricto de los volmenes ingresados facilita la comprensin y estabilizacin post operatoria del neonato.

Traslado a la UCIN Una vez estabilizado, trasladar en incubadora de transporte con monitorizacin y medidas para minimizar la prdida de ca-lor. No suspender las infusiones durante el traslado a la UCIN, continuar administrando las soluciones por bomba para man-tener permeables los accesos vasculares y garantizar el aporte.Avisar a la familia desde el rea de ciruga para que se dirijan a la UCIN para contactarse con su hijo y recibir informacin acerca del acto quirrgico.

3) Periodo post quirrgico

MonitorizacinAl llegar a la UCIN es oportuno contar con la unidad preparada para recibir al neonato con un monitor multiparmetrico que brinde informacin acerca de todos los signos vitales mostran-do las curvas y valores de frecuencia cardiaca y respiratoria, saturometra y tension arterial no invasiva. La descomplejiza-cin se realizar en forma progresiva de acuerdo a los signos clnicos que se pongan de manifiesto durante la evolucin postquirrgica.

DolorEl tratamiento farmacolgico del dolor es imperioso en un post quirrgico inmediato; la va endovenosa es la primera eleccin en esta instancia para administrar drogas analgsicas de uso corriente en neonatologa.

La succin, el contacto materno y los cuidados de confort, con-tribuyen en gran medida a disminuir el estrs y el dolor post quirrgico, favoreciendo el descenso de la dosis de analgesia y la rotacin precoz de opiceos a analgsicos no esteroi-des.

Cuidado de la termorregulacinLa incubadora es una alternativa que adems de favorecer la termorregulacin en el post quirrgico mantiene al neonato aislado de la interaccin con el ambiente y eso en si mismo constituye una medida de confort. En esta etapa es habitual valorar la necesidad de un aporte extra de calor para termorregular que puede resolverse con estrategias de limitacin de prdidas.

Cuidado hemodinmicoLuego de la ciruga, la valoracin clnica y la monitorizacin permiten detectar precozmente signos de descompensacin. Las complicaciones que pueden presentarse en este periodo estn dadas por sobrecarga lquida, oliguria o hipotensin y se relacionan directamente como se mencion anteriormente con el manejo intraquirrgico. El balance de ingresos y egresos con ritmo diurtico es fun-damental para adecuar el aporte de lquidos y considerar el uso de medicacin para mejorar la funcin renal y/o la tensin arterial. Cuando no hay sonda vesical colocada desde el pre o intraquirrgico, es importante tener en cuenta la posibilidad de que se presente globo vesical en el post quirrgico inmediato. Una posibilidad de los neonatos con defectos del tubo neural

26

Enferm

eraNe

onatal

es presentar una afectacin permanente de la evacuacin vesi-cal de origen neurognico.

Cuidados especficos de la herida quirrgica

El cuidado de la herida consiste fundamentalmente en man-tener la curacin limpia para evitar la infeccin y favorecer la pronta cicatrizacin.

De acuerdo al tamao y caractersticas del defecto los bordes de la herida pueden ser ms o menos homogneos, la sutura con diferentes grados de tensin y presentarse hematoma de tamao variable, relacionado con el manipuleo quirrgico re-querido para la acomodacin de las estructuras tisulares por planos (ver fig. 7 y 8).

El manejo de la herida es con estrictas medidas de asepsia por lo tanto se usan guantes estriles.

Cuando el acercamiento de los bordes de la herida no es su-ficientemente estrecho, predispone a la presencia de exudado o secreciones, por lo cual se sugiere lavado de la herida con abundante solucin fisiolgica y secado con gasa estril (ver fig.9 y 10).

La aplicacin de solucin antisptica se reserva para el rea sana de la piel circundante seguida de enjuague y secado con gasa estril; luego se cubre la herida con gasa estril y se fija la curacin a la piel sana (ver fig.11 y 12).

Utilizar un apsito autoadhesivo semipermeable para la fi-jacin preserva sana la piel circundante y ante la necesidad de retirar, se humedecen los bordes del apsito y se tensa ejerciendo suave presin para evitar desprender los lechos de la piel. En caso de no contar con este recurso puede fijarse la gasa con mnima cantidad de tela adhesiva hipoalergnica, teniendo presente los mismos cuidados sugeridos anteriormen-te para retirarla.

Figura 7 y 8: Herida quirrgica en un defecto de cierre neural

Fig.9

Fig.10

Fig.11

Fig.12

Figura 9 a 12: Secuencia de curacin de una herida quirrgi-

ca de mielomeningocele

En la mayora de los casos la ubicacin de la herida es en la zona del paal o muy cercana a ella, con lo cual la posibilidad de entrar en contacto con materia fecal es elevada as como la contaminacin con grmenes propios de las heces (ver fig. 13 y 14). De manera que se recomienda cambio de paal frecuente, higiene adecuada de la zona perineal e intergltea y valoracin del sello de los bordes de la curacin as como la presencia de suciedad o humedad en la misma (ver fig.15).

Figura 13

27

Enferm

eraNe

onatal

Figura 14

Figura 15

Figuras 13 a 15: Proteccin del defecto de contaminacin con heces La presencia de signos de infeccin en la herida quirrgica requiere valoracin precoz para tomar prontamente una con-ducta teraputica que limite el avance del germen al sistema, esto implicar indicacin mdica de administrar antibiticos o rotarlos si ya estuvieran implementados. La dehiscencia de la herida requiere evaluacin criteriosa, para determinar si hay prdida de lquido cefalorraqudeo, que implicara lesin en el tejido neural y la consecuente reparacin quirrgica.

En general las heridas postquirrgicas de cierre de defectos del tubo neural, tienen una evolucin favorable, exceptuando grandes defectos abiertos con escasa cantidad de tejido que no permitan una reparacin completa y nica.

Las heridas postquirrgicas de correccin de defectos cerrados son ms sencillas de manejar con mnimos cuidados bsicos y exposicin al aire precoz, teniendo en cuenta la cercana con la zona del paal y las cuestiones idiosincrticas del paciente.

Cuidado nutricional

Como en todo proceso postquirrgico, la nutricin constituye uno de los pilares de la recuperacin del paciente, favorecien-do la regeneracin de los tejidos, menos das de internacin en la UCIN y el egreso precoz al hogar entre otros beneficios. Una vez superada la etapa de estabilizacin postanestsica y previa valoracin del abdomen se comienza con alimentacin por va enteral de preferencia con leche materna y se dismi-nuye progresivamente el aporte endovenoso, de acuerdo a la tolerancia. Si la succin est conservada se progresa rpidamente a la ali-mentacin a pecho materno y si se logra alcanzar la meta nutri-cional se mantiene esta modalidad, caso contrario se evaluar la incorporacin de complemento con frmula (ver fig.16).

Figura 16: Alimentacin a

pecho materno

Cuidado de la familia

La informacin en relacin a la recuperacin postquirrgica es oportuno ofrecerla a los padres inmediatamente de finalizada la misma. La evaluacin de secuelas postquirrgicas y la expli-cacin acerca de las potencialidades en relacin al defecto son los ejes fundamentales en torno a los cuales gira la informa-cin a los padres en un segundo momento.

Comenzar a trabajar con los padres los aspectos inherentes al cuidado directo ofrece beneficios tanto para los padres como para el neonato; es fundamental fomentar en los padres la adquisicin de habilidades para cuidar integralmente a su hijo y prepararse para el ejercicio de su rol en el hogar; esto se logra incorporndolos precozmente al cuidado cotidiano que se brinda en la UCIN.

Es imprescindible ensear los cuidados bsicos para su hijo en todos los casos, enfatizando el cuidado de la herida quirrgi-ca, sondaje vesical y signos de alarma especficos segn las necesidades individuales.

Complicaciones

La magnitud de las complicaciones difiere de acuerdo a las variables que se mencionaron en el pronstico y abarcan un espectro que va de leve a grave respecto de las secuelas.

En forma global las cifras relativas expresan que como compli-caciones postquirrgicas se presenta hidrocefalia y afectacin de esfnteres en un 85% de los casos, malformacin de Arnold Chiari en un 21 a 33% y la paresia de miembros inferiores, que si bien suele presentarse el 87% deambula.

La susceptibilidad a infecciones est incrementada sobre todo por la escasa movilidad y la afectacin de esfnteres, son fre-cuentes las infecciones del tracto urinario en pacientes con vejiga neurognica, que se resuelven con tratamiento oportuno limitando de esa forma la posibilidad de ascenso de grmenes al rin.

Planificacin del egreso institucional

El egreso institucional de los neonatos internados en la UCIN debe ser planificado en todas las circunstancias, en el caso puntual de estos pacientes en postquirrgico de un defecto con un grado variable de secuelas es beneficioso reforzar esta instancia de planificacin enfatizando la educacin a los pa-dres para el desempeo eficaz de su rol en el hogar.

Una vez obtenida el alta quirrgica, el equipo de salud de la UCIN fija una fecha estimativa para el egreso, no obstante sta puede flexibilizarse si los padres no alcanzaran las metas mnimas establecidas en relacin a la autonoma para el cui-dado de su hijo. Para ello es imprescindible una comunicacin fluida con enfermera que facilite a los padres la expresin de sus dificultades, miedos, inquietudes y al equipo de salud la evaluacin de los aprendizajes que garanticen el bienestar del neonato en el hogar.

En el proceso de preparacin para el alta se debe generar un primer contacto con el profesional de cabecera que conduci-r el seguimiento del neonato y en la medida de lo posible con el equipo multidisciplinario que participar del mismo. Una epicrisis exhaustiva y detallada es de utilidad y se debe entregar a los padres para facilitar las primeras consultas, con-tando con un resumen de la historia clnica para presentar ante las instituciones o los profesionales de salud.

28

Enferm

eraNe

onatal

Bibliografa

Calvo E y Biglieri A. Impacto en la fortificacin con cido flico sobre el estado nutricional en mujeres y la prevalencia de

defectos del tubo neural. Arch. Argent. Pediatr. 106(6): 492 498. Ao 2008

Gonzales de Dios J, Buuel Alvarez JC. La ciruga fetal puede mejorar el pronstico de los recin nacidos con mielomenin-

gocele. Evidenc. Pediatr. 1; 7:32. 2011

Karp T, Schiefelbein J, Friddle K y otros. Neurosurgical condicions. En Longobuco DB, Ruth VA. Neonatal Surgical Proce-

dures: A guide for Care and Managment. Cap.7.NICU INK. Ao 2007

Lumley J, Watson L, Watson M y Bower C. Suplementacin periconcepcional con folato y/o multivitaminas para la preven-

cin de los defectos del tubo neural. Revisin Cochrane traducida. En: Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford,

Update Software Ltd.

Mancebo Hernndez A, Gonzlez Rivera A, Daz Omaa L y otros. Defectos del tubo neural. Panorama epidemiolgico en

Mxico. Acta Pediatr.Mex. Vol 29(1) 41- 47. Ao 2008

Martnez Ferro M. Patologa neuroquirrgica. En Patologa quirrgica neonatal. Cap. 79.Editorial Fundacin Hospital de

Pediatra Juan P Garrahan. Ao 2005

Paige PL, Moe PC. Neurologic disorders. En Merenstein GB, Gardner SL. Handbook of Neonatal Intensive Care. Cap 26.

Mosby Elseiver.6a ed. Ao 2006

Scott Adzick N, Thom E, Spong C et al. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele. New

England Journal of Medicine. Vol 364. N11. 2011

Zabala R, Waisman I, Corelli M y Tobler B. Acido flico para prevenir defectos del tubo neural: consumo e informacin en

mujeres en edad frtil de la Regin Centro Cuyo. Arch. Argent. Peditr. 106(4): 295 301.Ao2008

Es apropiado considerar ofrecer a los padres la vinculacin con entidades que nuclean a familiares de pacientes con patologa similar, dado que es un mbito donde encontrar un marco de contencin y apoyo, con acompaamiento y orientacin perma-nente. Por otra parte, estas asociaciones son espacios donde se fomentan actividades para el desarrollo de las potencialidades de sus hijos, poniendo nfasis en el incremento de las capaci-dades psicofsicas y favoreciendo la integracin social.

En primera instancia los cuidados estn orientados a la esta-bilizacin para la ciruga y la recuperacin postquirrgica, con

especial nfasis en el vnculo del neonato con sus padres y en una segunda instancia, estn fuertemente dirigidos a la educacin de la familia incorporada a la cotidianeidad en relacin a cuidados bsicos y especficos, prevencin de riesgos y signos de alarma. A lo largo del desarrollo del tema el objetivo principal ha sido evi-denciar la relevancia del rol de los enfermeros neonatales, desde la recepcin hasta el egreso al hogar de este grupo de neonatos y sus familias, razn primordial para procurar conocimiento y adqui-sicin de habilidades, que se traduzcan en un cuidado oportuno y calificado.