cuidados de enfermeria en el monitoreo de la pic
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La PIC constituye un parámetro prioritario de monitorizar, para determinar a tiempo riesgos que ocasionarian consecuencias irreversibles.TRANSCRIPT
Cuidados de enfermeria en pacientes con
monitoreo de la presion intracraneana (PIC)
CLAUDIA CASTELLANOS GOMEZ
Enfermera angiografía.
Equipo interdisciplinario
El objetivo
Lograra la recuperación de un paciente Neuro-quirúrgico con mínimas secuelas para
una reintegración adecuada a su vida social
PIC
Craneo◦ Cerebro = 80%◦ LCR = 10 % (PIC) = 8 – 15 % ◦ Sangre = 10%
◦ Teoría de Monro-kelly
Conceptos anatomo-fisiológicos
Compensación◦ Desplazamiento de LCR◦ absorción de LCR◦ Compresión del sistema venoso de bajo flujo
PIC
El árbol vascular es capaz de mantener el FSC contante por medio de arterias colaterales.
Falla si PPC
FSC = 50 – 100ml x 100 GR 750 – 900 ml x´
alteración
Vaso constricción vasodilataciónFSC FSCPPC PPCPAM PAM
Auto regulación vascular
PIC
FSC
O2
Nutrición tisular
Herniación de estructuras
Compresión isquémica
AutorregulaciónSobrepasada
Alteración de la circulación cerebral
Del FSC Del FSC
Hipoperfusion hiperemiaIsquemia muerte celular
PIC Alteración cerebral
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Adaptación del FSC a las necesidades de la actividad neuronal
Dependiente
O2 glucosa
Proceso oxidativo de glucosa
CO2
Concentración de hidrogenionesO2
Vaso dilatación cerebral - FSC
Autorregulación metabólica
PIC
PIC
O2
Glucosa
EL TIEMPO ES CEREBRO
En 5 minutos hay daño neuronal irreversibleEn 10 minutos muerte cerebral
Monitoreo de la presión intracraneana
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
PPC
PaCO2
PaO2
El FSC se Afecta por:
Si PPC FSC Si PaCo2 FSC Si RVC FSC Si PPC PIC Si PaO2 FSC
Presión perfusión cerebral
PPC = PAM - PICPPC normal = 60 – 150 mmhgPPc < 50 = isquemiaPPC< 30 = hipoxia neuronal muerte cerebralSi PAS PPCPPC = PIC = se detiene el FSC
Monitoreo de la presión intracraneana
PIC
Curva relación PIC y volumen
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Elevación sostenida de la PIC por encima de su valor norma, originada por perdida de los mecanismos compensadores o por la ruptura del equilibrio existente entre el cráneo y su contenido
Valores superiores a 20 mmHg con duración mayor de 5 minutos una vez controladas todas las variables externas
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Hipertensión endo-craneana
causas
Edema cerebral. Hemorragia intracraneal HSA Infecciones del SNC Vaso espasmo infarto cerebral MAV Condiciones que
disminuyan la absorción de LCR
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Cuadro clínico
Triada◦ Cefalea◦ Vomito◦ Papi edema
Síntomas y signos◦ Vértigo◦ Trastorno en las
funciones globales◦ Convulsiones◦ Hipo◦ Alteraciones
hemodinámicas
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
1º fase = (compensatoria) , no hay síntomas
2º fase = somnolencia, cefalea, cambios P/A y FC
3º fase = hipoxia – isquemia depresión de la conciencia, aumento P/A disminución F/C, respiración irregular, (triada custing)
4º fase = (terminal) hay como profundo , disminución P/A sistémica, dilatación pupilar = irreversibilidad del proceso
Se han identificado 4 fases
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Técnica de medición directa y continua que permite obtener registros de la PIC mediante la conversión de estímulos mecánicos en eléctricos que son registrados en un osciloscopio
Objetivo◦ Detectar
alteraciones tempranas
◦ Evaluar ondas◦ Detectar
alteraciones secundarias
◦ Determinar PPC◦ Proporcionar guía
para el manejo
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
ventajas
Permite detectar periodos de HIC sub clinicos
Facilita el postoperatorio de los pacientes neuro quirurgicos
Permite evaluar resultados terapéuticos y necesidades terapéuticas
Posibilita estimar el estado de encéfalo aunque el paciente este en sedación
Proporciona una guía para las acciones de enfermería
Constituye la base actual del neuro monitoreo critico junto con la PAM, la diferencia arterio-venosa de O2 la saturación bulbo yugular
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
indicaciones
TEC grave Hemorragia cerebral Lesiones encefálicas
masivas Encefalitis Hidrocefalia Alteraciones en la
producción o absorción de LCR
Glasgow < 8 Después de
craneotomía
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
complicaciones
Probabilidad de infección
Hemorragia o hematoma
Daño del tejido nervioso
Colapso ventricular Filtración de LCR
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Sistémica Ventajas Desventajas
Catéter ventricular
•Permite muestra•Drenaje•Respuesta VIP •Instalar medicamentos
•Difícil inserción•Riesgo por lesión•Infección•Colapso ventricular•Se puede obstruir
Tornillo subaracnoideo
•No penetra el parénquima•< infección•Obtención de muestras
•Poca fiabilidad•No permite drenaje•Riesgo de hemorragia en la inserción
Sensor epidural
•Fácil inserción•< riesgo de infección•No re calibración•No se ocluye por sangre
•No determina respuesta V/V•No permite muestras
Catéter fibra óptica
•Diferentes áreas•Drenaje ( si es ventricular)
•Muy frágil•Sin calibración
Sistemas de monitores de PIC
Sistemas de monitores de PIC
Sistemas de monitores de PICPIC
Ondas de presión e interpretación
Onda PIC normal
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Su morfología se relaciona con la onda cardiaca
Ondas de HIC
El estado dinámico de la PIC de refleja en las ondas
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Ondas A Expresan en mecanismo
compensatorio ante la disminución de la RPC, pues aparecen durante la hipercapnia y cambios metabólicos.
Tiene 4 fases.
Ondas A
Ondas c◦ Son pequeñas rápidas y
rítmica significa HIC y se relaciona con variaciones de la P/A.
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana Ondas b
◦ se aprecien en pacientes con clínica de HIC asociada con frecuencias a respiraciones periódicas de tipo Chynes-Strokes
◦ Su frecuencia es de 152 x 1, largos periodos traducen disfunción cerebral.
Ondas b Ondas c
Las primeras manifestaciones de incapacidad para tolerar volúmenes intracraneales, son las variaciones de la morfología en las ondas cardiacas y respiratoria, pues ambas traducen un aumento del componente sanguíneo entra cerebral
Fig pa
Fig respi
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Trastornos hidroencefalicos◦ Disnatremia (hipo,
hiper)◦ SHID◦ Cerebro perdedor de
sal◦ Diabetes insípida◦ Mg◦ Ca◦ k
Temperatura: FSC, CO2
Aumento de la presión intra torácica
Convulsiones = requerimiento metabólico, fsc y la PIC
Hiperglucemia◦ Estimula glucosas
anaerobia y la producción de lactato
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Agravantes de la HIC
Posición del paciente
◦ Cabecera plana mejora el retorno
venoso y por lo tanto la PAM y la PPC
◦ Cabecera 30º Mejora el drenaje
venoso cerebral y promueve el desplazamiento de LCR
Posición optimizada
Modificación en el retorno venoso por la lateralización del cuello
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Manejo del paciente
Co2 = vasodilatación
FSC. PPC
si PIC
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Hiperventilación
Co2 = vasoconstricción
FSC.
isquemia cerebral
Se utiliza como medida rápida a otro tratamiento
Pierde efectividad luego de 24 horas
La meta es Pa Co2 30 – 35
Lo ideal es utilizarla solo si la SjVo2 lo permite
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Cuadro
SjO2 Interpretación Situación clínica TratamientoNormal(55-75%)
Flujo sanguíneo cerebral adaptadoa su consumo de oxígeno
Compatible con la normalidad
Mismo tratamiento
Disminuida(<55%)
Disminución del flujo sanguíneo cerebral Incremento consumo de oxígeno cerebral
Hipoxia cerebral oligohémicaHiperactividad neuronal
Tto. vasoespasmoTto. convulsionesTto. hipertermiaTto de HTE
Aumentada(>75%)
Flujo sanguíneo cerebral aumentadoConsumo oxígeno cerebral disminuido
Hiperemia cerebralZonas de infartoMuerte cerebral
HiperventilarTto. HTE
Si baja la temperatura corporal
30º c
Actividad metabólicaEl consumo de O2
FSC
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Se limita por las complicaciones que produce
Si baja la temperatura corporal 32º - 35
Efecto protector cerebral sin complicaciones Manejo
Líquidos endovenosos◦ La mortalidad de
pacientes NCX se duplica en presencia de hipotensión, por lo tanto, el manejo de LEV debe ser optimizado para cada caso.
Diuréticos osmóticos◦ Monitor PIC por
varios mecanismos
Ventajas◦ No atraviesa la barrera
hemato encefálica◦ Aumenta la presión
osmótica◦ Disminuye la viscosidad
de la sangre◦ Vasoconstricción refleja ◦ Aumenta el volumen
extravascular circulante y en consecuencia aumenta PAM, el GC y PPC.
◦ Auto regulación intacta
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Manejo
Desventajas
◦ Otras sustancias S. salina hipertónico
3% - 5% - 7.5 %
Efecto revote Osmolaridad
sanguínea > 320 mosml puede producir daño renal
Puede desencadenar EAP
Hipernatremia Disbalance HE Acidosis Flebitis química
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Manejo
Efectos adversos◦ Vasodilatación periférica◦ del retorno venosos y
GC◦ Contractibilidad del
miocardio◦ PAM y PPC◦ Deprime el nivel de
conciencia◦ Su uso requiere VM, PAV,
EEG◦ Bloquea la respuesta térmica
ante la infección◦ No tiene efectos en la HIC
secundaria a infarto cerebral.
Barbitúricos◦ Se utiliza en el manejo de
la HIC cuando las demás medidas han fracasado
Ventajas◦ Vasoconstricción la PIC◦ Fenómeno Robín Hood◦ actividad metabólica y
bajo consumo de O2◦ la formación de edema◦ acumulación de calcio
intracelular◦ Actúa como colector de
radicales libres
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Manejo
Drenaje de LCR Es posible si se cuenta con el catéter interventricular◦ Disminuye rápidamente
la PIC◦ Ideal cuando la PIC es
secundaria a hidrocefalia
◦ Es útil solo por periodos breves
◦ Se debe utilizar sistema cerrado y manipular con técnica aseptica
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Manejo
Descompresion QX
Se benefician aquellos pacientes con lesiones ocupantes con efecto de masa, hemorragia, edema, contusiones postec, infartos masivos.
Las descompresión QX en pacientes con lesiones no removibles, aun es controvertida.
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Manejo
Otros medicamentos
Cortico esteroides: se ha demostrado ausencia de efectos benéficos en el edema postec, ACV, infarto o edema perihemorragico, pero el edema presente en los tumores es reversible con el uso de dexametasona.
Indometasina: PPC y la saturación bulbo yugular.
Oxigeno hipervarico: FSC e incrementa la oxigenación tisular
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Manejo
Relajantes musculares: evita el aumento de la presión intracraneana, facilitan la realización de procedimientos de enfermería
PIC
Monitoreo de la presión intracraneana
Manejo
Opioides: se utilizan para el manejo del dolor pues estos aumentan las PIC, causan depresión respiratoria por lo que se debe monitorizar con GA
Anticonvulsivantes: en forma profiláctica puesto que las convulsiones aumentan el metabolismo lo que aumenta el FSC y la PIC
Diagnósticos de enfermería
1
2
3
4
Disminución de la capacidad intracraneana R/C, deterioro de los mecanismos intracraneales de compensación
Alteración de la de la perfusión tisular cerebral R/C, disminución en el aporte cerebral de oxigeno y o aumento de la demanda
cerebral de oxigeno S/A aumento de la presión intracraneana.
Alteración del bienestar R/C dolor
Riesgo de infección R/C, altercación de las barreras naturales de la piel