CSCuestionario

SocioeconómicoElaboración:

Dr. Andrés Ramírez Calipto

INFORMACIÓN GENERAL

Nombre:______________________Fecha de nacimiento:____________Domicilio:____________________________________________________Masculino:_____ Femenino:_____Escuela:_______________________Grado:________ Municipio:_____________________

OBSERVACIONES

Aspectos generales

Cada una de los indicadores han sido elaboradas considerando como referente el INEGI, el Instituto de Estadística de la UNESCO y la Organización Mundial de la Salud.

I.- Ámbito familiar:

Nombre del padre:____________________________________________________________Edad:______________Escolaridad:_________________________________________________________________Ocupación:__________________________________________________________________

Nombre de la madre:___________________________________________________________Edad:______________Escolaridad:__________________________________________________________________Ocupación:___________________________________________________________________

Número de hermanos:__________ Nivel que ocupa entre los hermanos:_________Número de personas con las que vives:_____________Parentesco:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tipos de actividades que realiza en familia:_____________________________________________________________________________________________________________________

II.- Características de la vivienda:

Clase de vivienda: Casa_____ Departamento______ Cuartos______ Otro (especifique)_____________________________________________________________La vivienda es: Propia_______ Rentada______ Pago a crédito_______ Prestada______Tipo de material con el que está construida la vivienda:____________________________________________________________________________________________________________

Número de habitaciones con las que cuenta la vivienda (especifique):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Servicios con los que cuenta la vivienda: Agua potable_______ Luz______ Drenaje_____ Teléfono________ Gas______

Bienes y servicios: Computadora:______ Internet_______ Videojuegos_______ T.V._____ Automóvil_______ Telefonía fija______ Celular_______

III.- Historia médica:

Enfermedades que ha padecido:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Especifique si toma algún medicamento:________________________________________________________________________________________________________________________Tipo de estudios médicos que se le han realizado:________________________________________________________________________________________________________________Tipo de tratamientos que ha recibido:__________________________________________________________________________________________________________________________Especifique si ha recibido algún tipo de atención: Psicológica______ Neurológica___________Motriz_____ Comunicación_______ Otra__________

Tipo de servicio médico con el que cuenta:_________________________________________

IV.- Alimentación e higiene personal:

Especifique si: Desayuna_____ Almuerza_____ Come______ Merienda_____ Cena______Tipo de alimentos que consume:______________________________________________________________________________________________________________________________

Lavado de manos antes de cada comida:________Lavado de manos después de ir al baño:________Lavado de dientes después de cada consumo de alimentos:________Frecuencia con la que se asea corporalmente:______________________________________Aspecto personal:_____________________________________________________________

Tipo de sueño: Profundo_____ Irregular_______Características del sueño: Pesadillas______ Habla_____ Sonámbulo_____ Grita_______Manifiesta: Tics____ Mordedura de uñas_____ Muecas faciales______ jalarse el pelo____Especifique las actividades preferidas (recreativas, culturales, deportivas, escolares, etc.):________________________________________________________________________________

Rasgos del carácter: Tímido____ Cooperador______ Amable_____ Rebelde_______Agresivo_____ Retraído_____ Nervioso____ Impulsivo_____ Inseguro____ Triste____ Otra característica:____________________________________________________________

Facilidad para hacer amigos:____________________________________________________

V.- Factores de la personalidad:

VI.- Ámbito académico:

Preferencia para hacer tareas: Individual_______ En parejas______ En grupo______Asignatura de mayor preferencia________________________________________________Asignatura de menor preferencia:________________________________________________Horas diarias dedicadas a la lectura:_______________Tiempo aproximado en la que permanece en una misma actividad:______________________Hábitos de estudio:____________________________________________________________Dificultad que presenta en el aprendizaje:__________________________________________

VII.- Situación de riesgo:

Número de horas que dedica a ver T.V.__________________Número de horas que dedica a la computadora:___________Número de horas que dedica a los video juegos:____________Tipo de páginas que consulta en internet:___________________________________________

Consumo de: Alcohol______ Tabaco______ Otra sustancia tóxica_____

Violencias verbal en el hogar:______Violencia física en el hogar:________Violencia sexual en el hogar:________

Violencias verbal en la escuela:______Violencia física en la escuela:________Violencia sexual en la escuela:________

Violencias verbal en otro contexto:______Violencia física en otro contexto:________Violencia sexual en otro contexto:________

Especifique si en alguna ocasión de su vida ha presentado abuso sexual:_____________________________________________________________________________________________

Desarrollo alguna actividad laboral________________________________________________

Historial académico: Años en preescolar_______ Años en primaria________ Años en secundaria________ Asistencia a grupos de apoyo_________