Cuestionario Socio-biográfico

Fecha__________

Nombre

Fecha de Nacimiento: Edad:

Carrera: Nivel

Seleccione entre las siguientes alternativas la que identifique su situación actual

Soltero/a Soltero/a sin hijos Soltero/ con hijos

Casado/a Casado/a sin hijos Casado/a con hijos

Conviviente Conviviente/a sin hijos Conviviente/a con hijos

Vive a expensas de los padres Trabajador dependiente Trabajador independiente

Si su respuesta fue vive a expensa de los padres. Especifique en que trabajan sus padres

Trabajo del Padre: Trabajo de la Madre:

En cuanto a su relación con el alcohol, cuando usted bebe ¿Por qué lo hace? Selecciones

marcando una X en la casilla que más lo identifique.

Tomo porque me gusta

Tomo porque me relaja

Tomo para olvidarme de mis problemas

Tomo para socializar

Tomo para sentirme mejor

Tomo para sentirme más alegre

Otro…(especifique)

En cuanto a su percepción de su relación con el alcohol usted piensa que….

Marque con una X la sentencia que más lo identifique.

Creo que soy un bebedor de bajo riesgo, casi nunca tomo

Creo que soy bebedor (normal) sin riesgo

Creo que tengo problemas con el Alcohol

Creo que tengo serios problemas con el alcohol

En cuanto a mi autoestima creo que es

Muy Baja (no estoy conforme con nada de mi)

Baja (no me quiero mucho, estoy poco conforme conmigo)

Normal (acepto mis defectos y virtudes)

Alta creo en mi y en todo lo que hago.