cuestionario ensayo
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CUESTIONARIO PARA LA COBERTURA DE ENSAYOS CLINICOS
CUESTIONARIO ENSAYOS CLINICOS
Ttulo del ensayo
Fase del ensayo
Se trata de un medicamento:
COMERCIALIZADO
NO COMERCIALIZADO
Tipo de producto:
MEDIO INVASIVO
VACUNA
SIDA
ANTIBITICO
ANTIINFLAMATORIO
ENFERMEDADES CORONARIAS
ONCOLOGA
GINECOLOGICO
NEUROLGICO
OTROS (ESPECIFICAR)
Los sujetos intervinientes son:
SANOS
ENFERMOS
N de sujetos intervinientes.
Duracin del ensayo.
Pas para el que se solicita seguro.
Efectos secundarios conocidos y que se indican en la Hoja informativa al Voluntario.
Ha estado o est siendo comercializado en el mercado el medicamento objeto del ensayo fuera del territorio espaol?
Indicar si el producto objeto del ensayo pertenece a alguna de las sustancias o grupo de sustancias que indicamos a continuacin:
a)ALOSETRON
b)CISAPRID
c)PREPARADOS CONTRA LA OBESIDAD (EXCLUIDOS LOS PRODUCTOS DIETTICAS) COMO LA FENFLURAMINE, DEXFENFLURAMINE Y PHENTERMINE.
d)TROGLITAZONE
e)ANABOLICS, SYSTEMIC
f)FACTORES DE COAGULACIN DE LA SANGRE
g)DOXAZOSIN
h)STATINS
i)TERBINAFINE
j)ISOTRETINOIN
k)ETONOGESTREL
l)ESTROGEN / PROGESTIN COMBINATIONS
m)ITRACONAZOLE
n)COXIBE
o)PHENYTOIN
p)SEOROTONIN-REUPTAKE INHIBITORS
q)NEFAZOLON
r)MEFLOQUINE
s)PHENYLPROPANOLAMINE
t)THIMEROSAL / THIOMERSAL
mircoles, 21 de julio de 2010Rogamos remitan este documento debidamente cumplimentado va e-mail a las siguientes personas de contacto:
Oficina Madrid:
Victoria Gonzlez ([email protected])
Ana Garrido ([email protected])
Oficina Barcelona:Montse Sostres ([email protected])
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