cuestionario comunidad

Cuestionario de sintomas prostáticos

Fecha: 8-04-15 Nombre: Manuel Rodriguez Aguilar Edad: 57 años F. nacimiento: 5- septiembre

Domicilio/calle: Fraccionamiento Fco Villa 2758 Col: Manuel Cervantes.

Mpio: Tijuana Estado BC

Cuenta con seguridad social? No

Pregunta Nunca 1 vez c/5

Menos de la mitad de las veces

La mitad de las veces

Mas de la mitad de las veces

Casi siempre

1. vaciamiento incompleto: Durante el ultimo mes con que frecuencia tuvo sensación de no haber terminado de orinar?

0 1 2 3 4 5

2. Frecuencia: durante el ultimo mes ¿con que frecuencia debio orinar nuevamente en menos de 2 hrs después de haber terminado de orinar?

0 1 2 3 4 5

3. Intermitencia. Durante el ultimo mes ¿ con que frecuencia descubrió que al orinar se detenia y comenzaba nuevamente?

0 1 2 3 4 5

4. Urgencia. Durante el ultimo mes ¿Cuántas veces resulto difícil demorar la micción?

0 1 2 3 4 5

5. Chorro débil. Durante el ultimo mes. ¿ cuantas veces ha tenido un chorro urinario débil?

0 1 2 3 4 5

6. Esfuerzo: Durante el ultimo mes ¿Cuántas veces ha tenido que esforzarse para comenzar a orinar?

0 1 2 3 4 5

7. nicturia Durante el ultimo mes ¿Cuántas veces se ha levantado habitualmente para orinar desde que se acostó por la noche hasta que se levanto en la mañana

0 1 2 3 4 5

Valoracion: 0-Normal,

1-7: Sintomatologia leve

8-19: Sintomatologia moderada

Arriba de 20 sintomatologia severa

8. Calidad de vida según sus síntomas urinarios:Si usted tuviera que pasar el resto de su vida orinando como lo esta haciendo ahora¿Cómo se sentiría al respecto?INDICE de calidad de vida 2

Encantado Contento Mas bien satisfecho

Indiferente Mas bien insatisfecho

Mal Muy mal

0 1 2 3 4 5 6

Cuestionario de sintomas prostáticos

Fecha: 8-04-15 Nombre:Agustin Ruiz Edad: 62 años F. nacimiento: 28- agosto

Domicilio/calle: N/A Col: n/a

Mpio: Tijuana Estado BC

Cuenta con seguridad social? IMSS

Pregunta Nunca 1 vez c/5

Menos de la mitad de las veces

La mitad de las veces

Mas de la mitad de las veces

Casi siempre

1. vaciamiento incompleto: Durante el ultimo mes con que frecuencia tuvo sensación de no haber terminado de orinar?

0 1 2 3 4 5

2. Frecuencia: durante el ultimo mes ¿con que frecuencia debio orinar nuevamente en menos de 2 hrs después de haber terminado de orinar?

0 1 2 3 4 5

3. Intermitencia. Durante el ultimo mes ¿ con que frecuencia descubrió que al orinar se detenia y comenzaba nuevamente?

0 1 2 3 4 5

4. Urgencia. Durante el ultimo mes ¿Cuántas veces resulto difícil demorar la micción?

0 1 2 3 4 5

5. Chorro débil. Durante el ultimo mes. ¿ cuantas veces ha tenido un chorro urinario débil?

0 1 2 3 4 5

6. Esfuerzo: Durante el ultimo mes ¿Cuántas veces ha tenido que esforzarse para comenzar a orinar?

0 1 2 3 4 5

7. nicturia Durante el ultimo mes ¿Cuántas veces se ha levantado habitualmente para orinar desde que se acostó por la noche hasta que se levanto en la mañana

0 1 2 3 4 5

Valoracion: 0-Normal,

1-7: Sintomatologia leve

8-19: Sintomatologia moderada

Arriba de 20 sintomatologia severa

8. Calidad de vida según sus síntomas urinarios:Si usted tuviera que pasar el resto de su vida orinando como lo esta haciendo ahora¿Cómo se sentiría al respecto?INDICE de calidad de vida 2

Encantado Contento Mas bien satisfecho

Indiferente Mas bien insatisfecho

Mal Muy mal

0 1 2 3 4 5 6

Identificacion del paciente

Nombre: Angelina Sanchez

Entidad de nacimiento Tijuana Edad: 42

Domicilio: AV. Erizo 5896

Tiempo de residencia: 42 anos

Cuanta con seguridad popular? IMSS, SEGURO POPULAR.

Antecedentes y factores de riesgo para CACU

Citologia ; Primera vez en la vida 2) primera vez después de 3 anos 3) subsec

Situacion ginecobstetrica:

1- Puerperio/posparto 2- Postmenopausia 3- Uso de hormonas 4- DIU 5- Histerectomia

6- tx farmacológico 7- Embarazo actual 8- Colposcopia previa 9-ninguno

Fecha de ultima regla DD/MM/AA : 22 marzo 2014

Utencilio en la toma: 1- espátula de ayre 2- citobrush 3- Hisopo

Cuenta con cartilla de la mujer? SI / NO

Muestra repetida: SI / NO

Inicio de vida sexual SI/ NO EDAD 15 años

Antecedentes de vacunación de VPH SI/NO

NO. Dosis UNA DOS TRES COMPLETA

Factores de Riesgo para CACU

1- IVSA antes de los 18 2- Mas de una pareja sexual 3- Antecedentes de ETS 4- tabaquismo 5- Ninguno

ANTECEDENTES Y FACTORES DE RIESGO PARA CAMA

Edad de menarquia 13 años

Nuligesta; SI/ NO

Edad del primer embarazo a termino 28 años

Presenta menopausia? SI/ NO

Antecedentes de detección: Autoexploracion Examen Clinico mamografía ninguno

Antecedentes de remplazo hormonal; SI / NO TIEMPO DE UTILIZACION

Antecedentes familiares de Ca mamario : Madre hemrana hija madre y hermana madre e hija hermana e hija Ninguno

Antecedentes de Ca mamario; SI / NO

Antecedentes personales de hiperplasia atípica: SI/NO

Otros factores de riesgo SI/ NO : cuales

Datos clínicos; Tumoracion palpable Ulcera/ eczema del pezón Secreción por el pezón Retracción o fijación del pezón Piel de naranja Ganglios axilaes y/o supraclaviculares palpables Cambios en la coloración del a piel Asimetría de las mamas Retracción cutánea Ninguna


Nombre: Enriqueta reyes rocha


Domicilio: Fco Villa Calle manuel cervantes


Cuanta con seguridad popular? Ninguno







Utencilio en la toma: 1- espátula de ayre 2- citobrush 3- Hisopo










Nuligesta; SI/ NO











Nombre: Diana Carcano


Domicilio: AV. Fco Villa # 3250


Cuanta con seguridad popular? IMSS, SEGURO POPULAR.







Utencilio en la toma: 1- espátula de ayre 2- citobrush 3- Hisopo 4- No recuerda










Nuligesta; SI/ NO










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