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Análisis del
Financiamiento
de la Salud en
Guatemala
período
1995-2014
Cuentas
Nacionales
de Salud
ii
Cuentas nacionales de salud: análisis del financiamiento de la salud en Guatemala período
1995-2014
© Guatemala, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Organización Panamericana
de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) Representación Guatemala
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Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)
Representación Guatemala – Catalogación en la fuente
Cuentas nacionales de salud: análisis del financiamiento de la salud en Guatemala período
1995-2014
1. Financiación de la atención de la salud
2. Financiamiento en salud –Guatemala- 1995-2014
3. Financiación de la seguridad social
4. Guatemala Condiciones socioeconómicas
5. Pobreza y salud –Guatemala
6. Gasto público- -Aspectos de salud- -Guatemala
Guatemala, 2015
ISBN: 978-9929-598-22-5
© Guatemala, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Organización Panamericana
de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) Representación Guatemala
Apoyo financiero y técnico de la Representación de OPS/OMS en Guatemala
El contenido de esta publicación puede reproducirse parcial o totalmente sin previa
autorización, siempre y cuando se mencione la fuente y no se use para fines comerciales.
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Cuentas nacionales de salud: análisis del financiamiento de la salud en Guatemala período
1995-2014
© Guatemala, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Organización Panamericana
de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) Representación Guatemala
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Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
-MSPAS-
Cuentas Nacionales de Salud
Análisis del financiamiento de la salud en
Guatemala 1995-2014
Autoridades
Mariano Rayo Muñoz Ministro de Salud Pública y Asistencia Social
Elvira Orfina Salvatierra Peña Viceministro Administrativo-Financiero
German Enrique Acevedo Orellana Viceministro Técnico
Juan Antonio Villeda Recinos Viceministro de Atención en Salud
Luis Arturo Morales Director General del Sistema Integral de Atención en Salud (SIAS)
Guatemala, octubre de 2015
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Presentación
Es satisfactorio para el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social presentar a la
comunidad nacional e internacional el Análisis del Financiamiento de la Salud en
Guatemala, en un horizonte que comprende los años 1995-2014.
Esta publicación muestra la línea de trabajo adquirida por el Despacho Ministerial y las
autoridades Ejecutivas del MSPAS, así como del apoyo técnico de la Organización
Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud OPS/OMS, en el sentido de
mostrar la forma en que han sido utilizados los recursos financieros del sector salud, en
todo el sistema, en un planteamiento transparente y de larga data. Esto hace posible el
análisis racional de la provisión de los recursos y abre la posibilidad de retomar políticas
nacionales de impacto para el mediano y largo plazos, en función de las verdaderas
necesidades de salud de la población. Sabemos que no bastan las propuestas de planes y
estrategias si estas no están basadas en información confiable y oportuna.
Con esto queda claro el compromiso institucional que busca fortalecer la prestación de los
servicios de salud a nivel nacional, a través del conocimiento de las tendencias del
financiamiento y otras estadísticas sanitarias de utilidad, debidamente analizadas en el
Marco de las Cuentas Nacionales de Salud, lo que trae consigo el reto de mantener estas
publicaciones de forma continua y las capacidades que las generan, garantizando la
estabilidad de los recursos físicos, humanos y tecnológicos que son necesarios.
Es oportuno señalar que, por parte de las instituciones que conforman el sector salud, se
están superando las barreras institucionales para servir la información estadística, ya que
tanto los cuerpos técnicos como las autoridades, están convencidas cada vez más de la
utilidad de hacer accesibles y procesables los datos, en la línea de utilizar clasificaciones
internacionales y metodologías estandarizadas para todos los países. A todas las entidades
del sector salud mis agradecimientos y una muestra de lo que se puede hacer con la
información que comparten.
Mariano Rayo Muñoz Ministro de Salud Pública y Asistencia Social
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Acrónimos AECID Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo
AID Agencia Interamericana de Desarrollo
APS Atención Primaria en Salud
BAD Banco Africano de Desarrollo / Banco Asiático de Desarrollo
BANGUAT Banco de Guatemala
BERD Banco Europeo para Reconstrucción y Desarrollo
BEI Banco Europeo de Inversión
BID Banco Interamericano de Desarrollo
BM Banco Mundial
CAP Centro de Atención Permanente
CAIMI Centro de Atención Integral Materno Infantil
CBA Canasta Básica Alimentaria
CENAPA Centro de Atención a Pacientes Ambulatorios
CIIU Clasificación Industrial Internacional Uniforme
COMUDE Consejos Municipales de Desarrollo
CONRED Coordinadora Nacional para la Reducción de Desastres
DESA Departamento de Asuntos Económicos y Sociales (Siglas en inglés)
DSO Días Cama Ocupados
DISOP Departamento de Investigaciones Sociopolíticas
EMA Enfermedad, Maternidad y Accidentes
ENCOVI Encuesta Nacional de Condiciones de Vida
EUROSTAT Oficina Europea de Estadística (Siglas en inglés)
FIS Fondo de Inversión Social
FONAPAZ Fondo Nacional para la Paz
ix
FMI Fondo Monetario Internacional
FUNDABIEM Fundación Pro-bienestar del Minusválido
FUNSALUD Fundación Mexicana para la Salud
GGG Gasto del Gobierno General
GIZ Agencia Alemana de Cooperación Internacional
ICHA Clasificación Internacional para Cuentas en Salud (Siglas en inglés)
ICHA HF Cuentas del Financiamiento
ICHA HP Cuentas de Proveedores
IDH Índice de Desarrollo Humano
IGSS Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
INE Instituto Nacional de Estadística
IPC Índices de Precios al Consumidor
ISFLSH Instituciones Sin Fines de Lucro que Sirven a los Hogares
ISR Impuesto Sobre la Renta
IVA Impuesto al Valor Agregado
JICA Agencia de Cooperación Internacional del Japón
MARN Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales
MINFIN Ministerio de Finanzas Públicas
MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
MUNISIAF Sistema Integrado de Contabilidad Nacional de Municipalidades
NV Nacidos Vivos
OECD Organización para la Cooperación el Desarrollo Económico (Siglas en inglés)
ODM Objetivos Del Milenio
OIM Organización Internacional para las Migraciones
OMS Organización Mundial de la Salud
ONG Organización No Gubernamental
x
ONU Organización de las Naciones Unidas
OPS Organización Panamericana de la Salud
PEA Población Económicamente Activa
PEC Programa de Extensión de Cobertura
PEI Proyecto Educativo Institucional
PIB Producto Interno Bruto
PNUD Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo
RENAP Registro Nacional de las Personas
SAT Superintendencia de Administración Tributaria
SCN Sistema de Cuentas Nacionales
SEGEPLAN Secretaría General de Planificación y Programación de la Presidencia
SHA Sistema de Cuentas de Salud (Siglas en inglés)
SIAS Sistema Integrado de Atención en Salud
SICOIN Sistema de Contabilidad Integrada Gubernamental
SICOIN DES Sistema de Contabilidad Integrada Gubernamental Descentralizada
SICOIN WEB Sistema de Contabilidad Integrada del Gobierno Central
SIGSA Sistema de Información Gerencial en Salud
UMN Unidades Monetarias Nacionales
USAC Universidad de San Carlos de Guatemala
USAID Agencia de Estados Unidos de América para el Desarrollo (Siglas en inglés)
URL Universidad Rafael Landívar
xi
Contenido
Presentación ......................................................................................................................................................... vii
Acrónimos ............................................................................................................................................................. viii
Contenido ................................................................................................................................................................. xi
Introducción............................................................................................................................................................. 1
I) Contexto nacional guatemalteco ............................................................................................................. 6
a. Características socio-demográficas del país .................................................................................. 7
b. Indicadores sociales ................................................................................................................................. 8
c. Historia de los indicadores demográficos del país ................................................................... 14
d. Organización del Sistema de Salud en Guatemala .................................................................... 20
e. Condiciones de pobreza que inciden en la cobertura de los servicios de salud ................ 32
II) Financiamiento de la salud a nivel nacional ................................................................................ 41
III) Evolución del financiamiento público en salud ......................................................................... 53
IV) Agentes del financiamiento público en salud ............................................................................. 54
V) Tendencias del financiamiento del gobierno general y municipal ..................................... 55
VI) Agentes de financiamiento del gobierno general y municipal ............................................. 56
VII) Evolución del financiamiento de la salud en el MSPAS ........................................................... 57
VIII) Financiamiento per cápita del MSPAS y de la Seguridad Social ...................................... 59
IX) Evolución del financiamiento de la salud en el Seguro Social .............................................. 60
X) Evolución del financiamiento privado de la salud .................................................................... 61
XI) Agentes del financiamiento privado en salud ............................................................................. 62
XII) Gasto en salud medido a través de los proveedores ................................................................ 63
a) Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social ......................................................................... 63
b) Integración del gasto del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social .................. 68
c) Instituto Guatemalteco de Seguridad Social................................................................................ 69
d) Integración del gasto del IGSS como proveedor de servicios de salud ......................... 70
XIII) Gasto privado en salud .................................................................................................................... 71
a. Gasto de las sociedades no financieras y de las instituciones sin fines de lucro........... 72
xii
b) Evolución del financiamiento de los seguros privados de salud ............................................ 73
XIV) Análisis del costo de los factores ................................................................................................. 75
a. Evolución del gasto en recursos humanos destinados a la prestación de servicios de
salud .................................................................................................................................................................... 76
b. Integración del gasto en recursos humanos para la prestación de los servicios de
salud en Guatemala ........................................................................................................................................ 77
c. Evolución del gasto en medicamentos .......................................................................................... 79
d. Integración del gasto en medicamentos ....................................................................................... 80
XV) Medición de las funciones de salud ................................................................................................ 82
a. Integración del gasto en hospitales ................................................................................................ 82
b. Asignaciones del gasto en salud por funciones .......................................................................... 85
XVI) Ámbito metodológico ....................................................................................................................... 86
Bibliografía ............................................................................................................................................................ 93
1
Introducción De acuerdo con lo establecido en el Manual para la elaboración de las Cuentas Nacionales
de Salud en su versión 2011, “las cuentas (nacionales) de salud –CNS- tienen que cumplir
dos funciones: una internacional, en la que el énfasis está (dado) en seleccionar los datos
del gasto que se puedan comparar internacionalmente y una nacional, en la que se hace (el)
análisis más detallado del gasto en salud y donde lo más importante son las comparaciones
a lo largo del tiempo (en función de sus actores y en función de sus fines) (OMS, 2014, pág.
20). Ante este panorama, las cuentas nacionales de salud son una compilación sistemática
de los flujos financieros relativos al consumo de los bienes y servicios de salud que hacen
los países, con la intención de describir la salud desde la perspectiva del gasto. En la medida
en que más países implementen e institucionalicen las cuentas nacionales de salud, habrá
mayores expectativas de parte de los analistas, responsables políticos y del público en
general, por una información cada vez más sofisticada que puede obtenerse con la mayor
disponibilidad de datos (OMS, 2014, pág. 20). Se espera que las cuentas de salud (acopladas
con otros datos estadísticos) ofrezcan insumos y nuevas herramientas analíticas que
permitan monitorear y evaluar el desempeño de los sistemas de salud y por supuesto,
mejorar el bienestar social, específicamente en el tema de la asignación de los recursos y
con respaldo teórico (desde Pareto hasta Besley).
De acuerdo con el manual antes citado, una de las principales prioridades de las CNS es
disponer de datos fiables, oportunos y comparables de todos los países y a través del
tiempo. Esto es indispensable para dar seguimiento a las tendencias del gasto en salud y de
los factores de su crecimiento, sobre todo para prever el gasto en el futuro, o para comparar
dichos datos con las de otros países en función de una permanente evaluación de las
estrategias.
Las estadísticas del financiamiento de la salud fueron estandarizadas a partir del año 1993,
con la publicación de los Manuales de Cuentas Nacionales de Salud, lo que logró establecer
una base conceptual de normas de transmisión de los datos estadísticos y propuso una
clasificación internacional de las cuentas de salud (International Classification for Health
Accounts, ICHA), que abarca tres dimensiones: funciones de atención de la salud,
proveedores de servicios de atención de la salud y fuentes de financiación.
La conceptualización básica que encierra la metodología de las Cuentas Nacionales de Salud
responde a tres interrogantes primarias: ¿De dónde sale el dinero que se utiliza en el sector
salud? (Cuentas del financiamiento: ICHA HF); ¿A dónde va el dinero de ese financiamiento?
(Cuentas de proveedores: ICHA HP); y ¿Qué tipo de servicios ofrecen los proveedores?
(Cuentas de funciones: ICHA HC) (BID, 2002, pág. 12).
2
La ICHA de los proveedores se basa en la Clasificación Industrial Internacional Uniforme
(CIIU, revisión 3), clasificación que también se utiliza en el Sistema de Cuentas Nacionales
(SCN) es versión de 1993 (SCN93), lo que permite relacionar ambos tipos de información.
En todos los casos, la información necesita exhaustividad y coherencia interna, inclusive
con los indicadores no monetarios (BID, 2002, pág. 12).
El primer Manual de Cuentas Nacionales de Salud a nivel internacional tuvo su origen en
otros manuales propuestos por la Secretaría de Salud y Estadísticas de la OCDE (OECD
1977; OECD 1985; OECD 1987; OECD 1993 y OECD 1999), dichos manuales fueron
alimentados con opiniones de los expertos en estadísticas de salud de la EUROSTAT, la OMS
y OPS conciliados en una reunión de expertos en la ciudad de París alrededor del año 1997
(BID, 2002, pág. 14). Además de los criterios de calidad, se concluyó que las Cuentas
Nacionales de Salud persiguen la oportunidad y la precisión, así como la sensibilidad
política y la pertinencia de los indicadores proporcionados (BID, 2002, pág. 17).
En los últimos años del siglo XX, los expertos en cuentas de salud coincidieron en afirmar
que la compatibilidad metodológica con las normas contables del SCN 93 es una exigencia
previa para que las cuentas de salud cumplan los criterios básicos de comparabilidad en el
tiempo, entre países y con estadísticas económicas globales. En ese sentido, un esfuerzo
coordinado que logre reunir a los especialistas en estadísticas de salud con expertos en
cuentas nacionales sería una forma eficiente de evitar la duplicidad de esfuerzos,
especialmente en cuanto al diseño metodológico de un marco contable único, pero también
de hacer el mejor uso posible de las fuentes de datos existentes en este importante sector
de las economías nacionales. Por tal razón varios países han adaptado sus Cuentas
Nacionales de Salud al Sistema de Cuentas Nacionales (SCN), que es el punto de referencia
central para las estadísticas económicas y sociales globales (BID, 2002, pág. 19).
La utilidad de las Cuentas Nacionales de Salud (CNS) ha sido sintetizada en varias
presentaciones y seminarios internacionales en los siguientes enunciados: a) están
pensadas para que las utilicen las personas encargadas de analizar el uso óptimo de los
recursos en el sistema de salud, con efectos contables y de planificación; b) la difusión de
los resultados de las CNS busca que la población participe cada vez más en su propia salud,
tanto en efectos de promoción y prevención, como de curación; c) los datos permiten
estudiar el aumento del gasto en salud y sus posibles determinantes; d) hacen posible
medir la relación entre el aumento del PIB y el gasto en salud para evaluar la “elasticidad de
ingresos de la demanda” en la atención de la salud y hacer proyecciones sobre el gasto en
salud. e) evaluar la efectividad integral del gasto en salud o la correspondencia entre el
gasto real y las políticas públicas. f) demostrar el grado de inequidad en el financiamiento,
tanto a nivel de las distintas regiones o departamentos así como de los grupos de ingreso
(OMS, 2014, pág. 34).
3
En Guatemala las CNS han permitido evaluar el nivel de logro de los compromisos
establecidos en los Acuerdos de Paz en materia del financiamiento de la salud.
A pesar de que Guatemala no ha mantenido el mismo ritmo de trabajo para la presentación
de las Cuentas Nacionales de Salud en el pasado, en la actualidad el país está comprometido
en dar seguimiento a la Recomendación número 4 de la Estrategia Mundial de Rendición de
Cuentas, en la que se señala que “los países deben fortalecer las capacidades en Cuentas
Nacionales de Salud, organizar los datos en marcos establecidos para la rendición de
cuentas y analizar y utilizar la información en los procesos de políticas nacionales y de
rendición de cuentas o de transparencia del gasto. Incrementar estas capacidades debe ser
parte de esfuerzos a largo plazo para fortalecer los sistemas subyacentes de gestión del
gasto público” (Naciones Unidas, ISBN 978 92 4 356432 6, NLM: WA 310. Página 17).
Nuestro país se ha apropiado de este compromiso en relación directa con las iniciativas de
transparencia y entre otros fines, busca cumplir con los convenios internacionales de
rendición de cuentas.
Como se ha anotado, además de la importancia política internacional, que en este momento
tiene el tema de la rendición de cuentas, está claro que las dificultades financieras por las
que atraviesa el Sistema de Salud de Guatemala serán más fáciles de corregir si los analistas
y tomadores de decisiones cuentan con información detallada e histórica de los flujos
financieros relativos al consumo de los bienes y servicios en salud.
Los datos de las Cuentas Nacionales de Salud, no sólo sirven para promover una mejora en
el financiamiento, con equidad y eficiencia; o para proponer estrategias de reducción del
pago directo de los hogares, sino que sirven de insumo para la evaluación y propuesta de
otras muchas metas que se pueden alcanzar con información.
A la fecha, 93 países a nivel mundial se encuentran realizando Cuentas Nacionales de Salud
con distintos niveles de avance, ese ámbito internacional es de utilidad para orientar el
sistema de salud nacional, porque sirve para evaluar si otros países con una capacidad
financiera similar tienen indicadores superiores en sus perfiles de salud. En esa línea de
análisis, al hacer una comparación con los países centroamericanos (cuadro 1), es posible
observar que mientras Guatemala tiene la mayor población y comparte muchas similitudes
en los indicadores de salud, educación, género, población urbana, fertilidad y mortalidad,
no ocurre lo mismo cuando se trata del financiamiento de la salud.
4
Cuadro 1. Algunos indicadores sociales de Centro América al año 2011
Esta información permite aclarar que si Guatemala se compara con Costa Rica, tiene
muchas diferencias, principalmente con los destinarios de los servicios de salud, que en un
73% pertenecen en aquel país al área urbana, mientras que Guatemala tiene en esa
situación únicamente al 49% de su población; pero si se le compara con Nicaragua y
Honduras los indicadores tienen más proximidad, excepto en el gasto público en salud.
Para financiar la salud, el Sistema Público de Salud de Honduras utiliza un gasto del 2.9%
del PIB y Nicaragua que se aleja más de la realidad de Guatemala, eroga un gasto público del
3.7% del PIB, estas diferencias con el 2.2% de Guatemala son políticas, ya que cuando se
comparan sus poblaciones urbanas, o las mujeres en edad fértil, las tasas de mortalidad o
en matrículas de educación, los indicadores se encuentran sin diferencias significativas y la
mayoría de veces son los mismos contextos. Estas son las diferencias que se pueden
entender con las cuentas de salud.
Ahora bien, si el análisis se hace con el dato histórico de cada país en desarrollo, es posible
evaluar los indicadores en función de metas predefinidas. Los Objetivos del Milenio o los
Acuerdos de Paz pueden servir de ejemplo. Las Cuentas Nacionales de Salud han sido
utilizadas para darle seguimiento a las metas de salud establecidas en el Acuerdo sobre
aspectos socioeconómicos y situación agraria, en el ámbito del Programa de Naciones
Unidas para el Desarrollo (PNUD), la Secretaría General de Planificación de la Presidencia
(SEGEPLAN), la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de
la Salud (OMS). Dicho acuerdo plantea regionalizar los servicios de salud; elevar el nivel de
vida y la salud de los habitantes del país, así como aumentar los recursos destinados a la
salud en un 50% respecto del gasto ejecutado en 1995 para el año 2000, entre otros. El
nivel de logro de estas propuestas puede evaluarse con fundamento en el transcurso de
este documento.
Descripción del indicador Belice Guatemala El Salvador Honduras Nicaragua Costa Rica Panamá
Población (millones de habitantes) 0.3 14.7 6.2 8.2 5.9 4.6 3.7
Razón de género (Hombres por cada 100 mujeres) 98 95 91 97 98 102 101
Población urbana (porcentaje respecto de la población total) 52 49 62 52 58 73 69
Esperanza de vida al nacer 76 71 73 74 75 79 77
Mujeres en edad fértil (porcentaje respecto del total de mujeres) 54 50 53 53 54 55 52
Tasa bruta de mortalidad (defunciones por cada 1,000 habitantes) 6 5 7 5 5 4 4
Tasa bruta de natalidad (nacimientos por cada 1,000 habitantes) 24 31 21 27 23 16 20
Tasa neta de matrícula en primaria (porcentaje sobre el total por edad) 95 93 94 88 93 100 93
Mortalidad infantil (defunciones por cada 1,000 nacidos vivos) 15 30 13 24 18 9 13
Mortalidad materna (defunciones por cada 100,000 nacidos vivos) 53 140 51 110 63 23 81
Gasto público en salud (porcentaje del PIB) 5.2 2.2 2.1 2.9 3.7 8.7 2.0
Fuente: Estado de la Región, Cuarto informe, año 2013
5
Como se comprende, son bastante extensos los beneficios que se derivan del conocimiento
de los datos que resultan de la contabilidad nacional de la salud y para hacer aprovechables
las ventajas de esta investigación no sólo se plantea su divulgación por medios escritos y
magnéticos, sino también se hace la invitación para que las cátedras universitarias
promuevan la utilización de las bases de datos en prácticas de investigación y de análisis,
amparados en el conocimiento académico y dispuestos a generar conocimientos benéficos
que hagan posible una mejor Guatemala.
6
I) Contexto nacional guatemalteco
Guatemala es una República con gobierno democrático y una extensión territorial de
108,889 kilómetros cuadrados. Dicha extensión está dividida administrativamente en 22
departamentos y 339 municipios. Los niveles de Gobierno son nacional, departamental y
municipal (INE, 2011, pág. 5). Este último tiene autonomía respecto de los otros (Artículo
224 de la Constitución Política de la República). En su historia político económica, desde la
época colonial hasta nuestros días, Guatemala ha tenido 116 periodos de guerra así como
periodos de paz, con dos marcadas tendencias: la conservadora y la liberal (Cifuentes,
2007). Enfocándose en el presente, la Organización Panamericana de la Salud resume el
contexto histórico político reciente del país en los términos siguientes:
“En la década de los ochenta, Guatemala entró en una profunda crisis política y económica. A partir
de marzo de 1982, en un período de 18 meses, ocurrieron dos golpes de Estado y en 1986 asumió el
primer gobierno electo democráticamente en esta nueva etapa del país. En esos años la agenda
internacional empezó a dirigirse a la promoción de la liberación de la economía y a la restricción de
políticas sociales, contrastando con los intentos del gobierno electo en 1986 por cubrir lo que
denominó “la deuda social”. El sector económico del país replanteó su posición y decidió participar
más activamente en política. Dentro de este marco, durante la segunda mitad de la década de los
‘90, se puso en marcha el proceso de reforma de salud liderado por el MSPAS en conjunto con el
Banco Interamericano de Desarrollo (BID), orientado por una racionalidad económica y
privilegiando mecanismos de mercado para el funcionamiento y relacionamiento del sector salud.
En 1996 se firman los acuerdos de paz, finalizando un conflicto armado interno de más de 30 años y
definiendo la agenda para los siguientes años en los temas de: democracia, derechos humanos,
salud, entre otros. Se llega a la década del 2000 tratando de promover la participación ciudadana, se
aprobaron en los primeros años de la década una serie de leyes sobre desarrollo social,
descentralización, consejos de desarrollo y el código municipal. Este marco legal creó nuevos
espacios de participación en ámbitos que habían permanecido cerrados anteriormente, pero chocó
por contradicciones con otras leyes vigentes en el país, lo que dificultó su implementación. A partir
del 2010 el país entró en la crisis más importante de su historia reciente. La creciente inviabilidad
económica del modelo de producción, combinada con la creciente presencia e influencia del
narcotráfico y el crimen organizado, la impunidad y continua violación de los derechos humanos, la
ausencia de políticas sociales, la crisis de los partidos políticos y la debilidad de los movimientos
sociales hizo sumamente difícil el diálogo y la búsqueda de consensos para avanzar en un proyecto
de nación. Dentro de esta compleja situación sobresalen como efectos visibles la permanente
exclusión de grandes grupos de la población, la alta conflictividad social, los elevados índices de
violencia y los conflictos étnicos” (OPS, 2013, pág. 21).
7
a. Características socio-demográficas del país
Como se presentó en el Cuadro 1 Guatemala es el país de Centroamérica con mayor
población. El Instituto Nacional de Estadística de Guatemala reportó para el año 2014 una
población de 151 806,675 habitantes, con una densidad poblacional a nivel nacional de 145
habitantes por kilómetro cuadrado, aclarando que ésta varía en cada uno de los 22
departamentos que conforman el país. El idioma oficial es el Español pero en la
Constitución Política de la República de Guatemala también están reconocidos 22 idiomas
mayas, un idioma Xinca y un idioma Garífuna (Artículo 143). La población hablante de los
25 idiomas se encuentra distribuida en cada uno de los municipios del país. Los 22 idiomas
mayas reconocidos son: Achí, Akateko, Awakateko, Ch'ortí, Chalchiteko, Chuj, Itzá, Ixil,
Jacalteko, K'iché, Kaqchikel, Mam, Mopán, Poqomam, Poqomchí, Q'anjob'al, Q’eqchi’,
Sakapulteko, Sipakapense, Tektiteko, Tz'utujil y Uspanteko (INE, 2011, pág. 12).
Además de una etnicidad del 40% (según la ENCOVI 2011), Guatemala, tiene una población
relativamente joven, al registrar que el 66.5% de los habitantes cuentan con menos de 30
años de edad. La comunidad lingüística K’iché representa el 11.0% de la población; la
comunidad lingüística Kaqchikel representa el 7.8%; la comunidad lingüística Q’eqchi’
representa el 8.3% y la comunidad Mam representa al 5.2% de la población. La comunidad
ladina sigue siendo mayoritaria, al representar al 60% de la población (INE, 2011, pág. 12).
En estos cinco grupos étnicos se agrupa al 92.3% de los habitantes del país.
Se ha determinado que en el territorio nacional existe población bilingüe pero también se
ha establecido que existe población monolingüe en español y en los otros idiomas, lo que se
convierte en una determinante de la salud, ya que impacta directamente la calidad de la
prestación de los servicios cuando no se posee personal de salud bilingüe. La producción de
médicos bilingües es una debilidad que por el momento parece insuperable por las
instituciones de formación universitaria que existen en el país (MSPAS, 2012, pág. 16).
En el contexto socioeconómico cabe decir que el país está clasificado como de ingresos
medios. Por el valor de su PIB ocupó, en el ranking de ingreso de los países al año 2013, la
posición 79 de un total de 230 comparaciones, siendo la posición 1 el país con mayores
ingresos. Panamá se ubicó en la posición 91, Costa Rica 93, El Salvador 107, Honduras 113 y
Nicaragua 125 (CIA, 2014). Según la ENCOVI 2011, la pobreza extrema a nivel nacional
afectó en el año 2011 al 13.33% de la población (aproximadamente 1, 951,724 personas) y
la pobreza no extrema afectó a un 40.38% de la población (equivalente a 5, 909,904
personas).
8
b. Indicadores sociales
Durante el periodo comprendido entre los años 2003 y 2013 los indicadores sociales en el
país, tuvieron comportamientos positivos y negativos que se observan a continuación.
Cuadro 2. Indicadores sociales de Guatemala periodo 2003 - 2013
Fuente: Cifras oficiales publicadas por el INE de Guatemala.
Indicadores 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Demografía
Población (millones de habitantes) 12.1 12.4 12.7 13.0 13.3 13.7 14.0 14.4 14.7 15.1 15.4
Tasa global de fecundidad (mujeres 15-49 años) 4.0 4.0 3.7 3.6 3.5 3.4 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1
Nacimientos 375,092 383,704 374,066 368,399 366,128 369,769 351,628 361,906 373,692 388,613 387,342
Porcentaje de nacimientos adolescentes (mujeres
13 a 19 años)18.3 18.1 18.1 18.3 18.9 19.1 18.1 20 20.9 21.8 19.1
Defunciones 66,695 66,991 71,039 69,756 70,030 70,233 71,707 72,748 72,354 72,657 76,639
Defunciones fetales 5,318 5,124 4,693 4,499 4,265 3,947 3,233 3,377 3,266 3,157 3,344
Mortalidad por diabetes Mellitus (por cada
100,000 hab) 18.8 19.0 22.3 24.0 23.5 26.8 29.2 32.3 31.9 32.5 33.6
Derechos civiles
Matrimonios 51,247 23,860 52,186 57,505 57,003 52,315 62,104 73,124 78,286 84,253 80,750
Divorcios 967 1,888 2,088 1,917 2,128 2,834 3,004 3,645 4,344 5,157 5,542
Masculinidad en el gabinete de gobierno 76.9 84.6 84.6 92.3 76.9 92.3 100.0 100.0 100.0 78.6 78.6
Masculinidad en las secretarías de la presidencia 66.7 66.7 53.8 46.2 28.6 64.3 64.3 64.3 71.4 78.6 80.0
Masculinidad en el cuerpo de diputados 91.1 91.1 91.1 91.1 88.0 88.0 88.0 88.0 88.0 88.0 88.0
Proporción femenina de votantes 42.8 42.8 42.8 42.8 42.8 42.8 42.8 42.8 53.6 53.6 53.6
Servicios básicos y ambiente
Cobertura eléctrica = 100 82.0 82.0 84.0 85.0 86.0 83.0 82.0 83.0 85.0 87.0 90.0
Millones de m 3 de agua potable 120.2 123.1 122.6 127.0 127.0 122.4 125.9 122.7 123.2 120.4 123.3
Millones de ha protegidas 3.3 3.3 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.3 3.5 3.5 3.5
Sismos registrados 1,368 1,041 900 980 905 1,400 1,754 872 2,300 1,219 1,735
Educación
Índice de analfabetismo 27.5 26.3 25.2 24.0 22.4 21.0 19.5 18.5 17.5 16.6 15.4
Tasa neta de escolaridad primaria 89.7 92.4 93.5 94.5 95.0 95.1 98.7 95.8 92.8 89.1 85.4
Tasa neta de escolaridad nivel básico 29.7 31.3 33.2 34.7 36.4 37.2 40.3 42.9 43.4 43.2 43.2
Tasa neta de escolaridad nivel diversificado 18.2 17.5 19.0 20.0 20.7 20.1 21.2 22.3 23.5 24.2 24.0
Inscripciones universitarias públicas 112,435 123,901 112,968 112,257 117,350 126,969 134,196 146,741 153,112 159,611 175,292
Empleo
Tasa de desempleo total 3.5 3.3 2.6 1.8 2.3 2.8 3.2 3.7 4.1 2.9 3.1
Tasa de desempleo indígena 1.5 1.3 1.1 0.8 1.0 1.2 1.3 1.5 3.7 1.0 1.5
Tasa de desempleo no indígena 4.7 4.5 3.5 2.5 3.2 3.9 4.5 5.2 4.4 4.2 4.1
Tasa de desempleo femenino 4.7 3.9 3.2 2.4 2.9 3.3 3.8 4.2 6.6 3.6 3.8
Tasa de desempleo masculino 2.8 3.0 2.3 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 2.9 2.4 2.8
Tasa de desempleo urbano 5.1 4.5 3.6 2.6 3.2 3.8 4.3 4.9 3.1 4.0 3.9
INE: Estadísticas vitales y de género 2013, septiembre de 2014. Encuesta Nacional de Empleo e Ingresos 2002, 2003, 2004, 2010, 2011, 2012, 2013
ENCOVI 2006, 2011, Informe de Educación para Todos Guatemala 2000-2013
9
Como se observa en el cuadro 2, la tasa global de fecundidad en mujeres de 15-49 años de
edad ha disminuido entre los años 2003-2013, al igual que las defunciones fetales, pero los
nacimientos se han incrementado, al pasar de 375 mil en 2003 a 387 mil en 2013.
La mortalidad por diabetes mellitus también se ha incrementado, lo que sitúa al país en una
posición que amerita estrategias inmediatas, sobre todo si se considera que la OMS, señala a
esta enfermedad como una de las 10 principales causas de muerte en el mundo y en el
mapa de monitoreo mundial coloca a Guatemala en color naranja de alto riesgo (OMS, 1999,
pág. 3). En este tema, el sector femenino está focalizado, ya que en el año 2009 la
mortalidad por diabetes en mujeres era 1.3 veces la reportada para los hombres (OPS,
2013, pág. 27).
La masculinidad en el país sigue siendo alta, con una mejora en la proporción femenina de
votantes, cifra que alcanzó un 53% de asistencia a las urnas en las últimas elecciones antes
del 2013. Un 10% de los hogares aún carece de servicios de energía eléctrica y en materia
ambiental la vulnerabilidad sísmica se ha incrementado. El terremoto más reciente ocurrió
el 7 de noviembre de 2012, pero otros sismos como el ocurrido el 6 de septiembre de 2013
(5.9 grados en la escala de Richter) también han afectado la infraestructura de los hogares
dejando un total de 93,000 personas afectadas en el año 2013. Las estadísticas de desastres,
registrados como consecuencia de fenómenos naturales tales como lluvias, incendios
forestales, eventos sísmicos y erupciones volcánicas se han mantenido constantes desde el
año 2008. El Instituto Nacional de Estadística (INE), con información de la Coordinadora
Nacional para la Reducción de Desastres (CONRED), reportó para el año 2008 un total de
1,610 desastres ocurridos; asimismo reportó 458 en el 2009; un total de 4,349 desastres en
el 2010; para el año 2011 reportó 2,617 desastres; mientras reportó 3,356 desastres en el
año 2012 y 1,317 desastres en el año 2013 (INE, 2014, pág. 87).
En el tema del empleo, la Encuesta Nacional de Empleo e Ingresos (ENEI) muestra que en
términos de esos indicadores, las tendencias se mantienen entre el 3.5% y el 3.1% de
desempleo total, entre 2003 y 2013, con mayores porcentajes en el desempleo urbano.
Debido a las características de la Población Económicamente Activa (PEA) en el área rural,
que es en su mayoría indígena y que realiza actividades agrícolas de autoconsumo, el
porcentaje de desempleo en dicha área es menor al desempleo urbano, llegando a reportar
tasas de desempleo que se mantienen alrededor del 1.5%, exceptuando los efectos de las
inundaciones de cultivos ocurridas en el año 2011.
La década que se analiza en el cuadro 2, muestra mejoras en la educación básica y en el
nivel diversificado, aunque en este último se atendió en 2013 únicamente al 43% de los
jóvenes egresados del nivel inferior, lo que señala una brecha de atención muy alta.
La combinación de los indicadores presentados en el cuadro 2 (educación, salud, empleo e
ingresos) señala un panorama de acción social complejo. Así por ejemplo, el Índice de
10
Desarrollo Humano (IDH) de Guatemala, con la esperanza teórica de llegar a uno, creció
desde el 0.428 en el año 1980 hasta el 0.574 en el año 2011, lo que coloca al país en la
posición 131 de los 187 países para los que el Programa de Naciones Unidas para el
Desarrollo dispone de datos comparables (PNUD, 2012, pág. 30).
Guatemala necesita en ese aspecto subir 56 escalonespara alcanzar el umbral establecido
por la nación más favorable. Si se quiere hacer únicamente el análisis regional, se observa
que el IDH de América Latina y el Caribe como región (OR), ha pasado del 0.582 de 1980 al
0.731 en el año 2011; en ese periodo Guatemala se situó por debajo de la media regional. Si
se tiene claro que el empleo y la capacidad para generar ingresos de los países necesita
marcos más amplios de participación política e inclusive la intervención de variables
macroeconómicas de índole internacional, no así la educación y salud, con el análisis de
estas variables se abre la puerta a estrategias de intervención mucho más puntuales y hace
posible pensar en intervenciones nacionales positivas. Teóricamente, las sinergias entre la
salud y la educación son ineludibles.
Por ejemplo, las estadísticas demuestran que las causas más frecuentes para abandonar la
escuela primaria en todos los grupos (más de 60 por ciento) son una salud deficiente y
falta de interés. Por lo tanto, los esfuerzos dirigidos a reducir el abandono y la repitencia en
educación primaria deben concentrarse en mejorar el acceso a la salud y en propiciar la
calidad de la educación (para despertar el interés), incluyendo actividades como el deporte
y las artes (BM, 2009, pág. 39). El Banco Mundial se ha pronunciado en el sentido de aclarar
que mejorar el capital humano a través de la salud y la educación no sólo representa un
servicio básico que el Gobierno debería brindar a sus ciudadanos, sino también una manera
de mejorar el bienestar de todos (BM, 2009, pág. xii). Este planteamiento secunda el
pronunciamiento del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), el cual
señala que la salud y la educación son capacidades esenciales para el proceso de desarrollo
humano (PNUD, 2010, pág. 145). Dicha institución afirmó que como derechos humanos, la
salud y la educación están respaldadas por instrumentos jurídicos internacionales y por la
Constitución Política de la República y que además, la sinergia que existe entre ellas incide
en la calidad de vida de las personas. Sin embargo, también señala que esta fortaleza
jurídica en términos generales no ha tenido eco en la práctica; y que en Guatemala, el
Estado ha mantenido un enfoque de políticas sectoriales de salud y de educación con pocas
intersecciones entre ellas.
Tanto en el sector de la educación como en el sector de la salud, la universalización de la
atención ha estado presente como un horizonte de largo plazo, pero las limitaciones de
personal, infraestructura, capacidad institucional y financiamiento han conducido a
priorizaciones, que no han logrado reducir las desigualdades como se requiere (PNUD,
2010, pág. 146), esto daría señales a la necesidad de un trabajo conjunto. Sin embargo, ni el
sistema de salud, ni el sistema de educación han logrado trabajar en armonía y muchas
11
veces tampoco se actúa en función de dar cobertura a la totalidad de la población
destinataria por separado. Una comparación internacional entre la sumatorias del gasto en
educación, salud y los programas sociales de gobierno, muestra que Guatemala mantiene
una brecha importante con sus pares Latinoamericanos; para apreciar esta afirmación
nótese en la siguiente figura la posición que el país ostenta:
Figura 1. Gasto público en programas sociales como porcentaje del PIB en América Latina, de 2000 a 2005
Fuente: ADN de Guatemala (BM, 2009, pág. 42)
Como se observa, Guatemala ocupa la penúltima posición entre todos los países
latinoamericanos en el tema del gasto social, lo cual demuestra las debilidades políticas
nacionales. Los indicadores plantean la urgente necesidad de evaluar los objetivos políticos
y planificar una reestructura del gasto público si se mantiene el discurso del Estado del
bienestar. Dicho discurso se encuentra presente en la Constitución Política de la República
y en las leyes institucionales, incluyendo el código de Salud. Pero hablar de la salud es
mucho más preocupante. El Banco Mundial señala que el nivel de inversión en salud es
bajo, no sólo con respecto a los estándares internacionales sino también en relación con
otros programas, como la educación y la infraestructura vial de Guatemala (BM, 2009, pág.
40). Aunque tal planteamiento no promueve una reducción de la inversión en educación, sí
pone el énfasis en la necesidad de elevar la inversión en salud. Esta afirmación encuentra
más sentido en el detalle que se presenta a continuación, referida al gasto público de
Guatemala; cuyo comportamiento considera que hay tres áreas prioritarias, antes de la
salud.
12
Figura 2. Guatemala: Prioridades del gasto público ejecutado, periodo 2000 a 2014
Fuente: MINFIN, ejecución presupuestaria por entidad, 2000-2014, documento número 205.
La educación ha logrado un incremento importante en materia de presupuestos y a partir
del año 2009 ha logrado situarse en el primer nivel de las prioridades de país, pero en el
campo de la salud todavía continúa la disyuntiva entre la infraestructura vial o la salud. En
los últimos años que se presentan en la Figura 2, pareciera que los presupuestos de
infraestructura y de salud tenderán a igualarse en el corto plazo, sin embargo, aunque
llegaran a igualarse, la información muestra que éstos todavía son menores a los servicios
que se pagan por deuda pública y la salud se encuentra muy distante del monto de
erogaciones que se hacen en educación.
Si bien es positivo el incremento que se muestra entre 2013 y 2014, en materia del gasto en
salud como porcentaje del presupuesto total, el financiamiento de la salud no sobrepasa el
8% del presupuesto público y en el orden de las prioridades políticas, este nivel de
financiamiento depende del grado de vulnerabilidad que el país ostenta frente a los
desastres naturales, que en los años 2007 y 2011 hicieron aumentar las inversiones en
infraestructura, luego de los desastres y las destrucciones ocurridas en los años 2005 con el
Huracán Stan y en el año 2010 con eventos combinados, incluyendo las erupciones
volcánicas, deslaves, sismos y huracanes (iciaad, 2012, pág. 8). Es esa vulnerabilidad ante
los desastres naturales, junto con las presiones sobre la calidad del aprendizaje, las
desigualdades económicas y sociales, y principalmente la necesidad de ampliar la cobertura
de los servicios de salud la que señala para el análisis político, la urgencia de gestionar
adecuadamente los recursos para cada uno de estos temas.
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Educación 12.8 13.8 13.4 12.3 13.6 13.9 13.5 13.7 13.6 17.5 18.2 17.9 16.6 16.9 17.9
Pago de deuda pública 12.7 14.2 13.8 12.6 15.3 17.2 16.2 15.3 14.8 14.2 13.9 13.6 14.6 14.6 14.1
Infraestructura 8.0 7.2 8.3 7.0 7.9 7.9 11.0 12.7 10.0 9.5 9.9 12.5 9.1 8.8 8.3
Salud 6.3 6.9 6.6 6.1 6.1 6.0 6.1 6.4 6.3 7.1 7.1 7.2 7.3 8.2 8.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
16.0
18.0
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13
Parece ser que la prevención debiera ser la prioridad para reducir las necesidades del gasto
público tales como prevenir desastres, prevenir tendencias antieconómicas y prevenir
enfermedades. Sin embargo, la aplicación de estrategias de salud preventiva señala como
preámbulo una educación para la salud y no sólo una educación para el trabajo. Y ya en el
tema de la salud, los indicadores de morbilidad en 2013 que se resumen en el cuadro 3,
muestran un contexto de país factible de modelar, por cuanto las causas de morbilidad
tienen patrones definidos en el 50% de los casos.
Cuadro 3. Guatemala: causas de morbilidad general por pueblo de pertenencia, año 2013
El análisis étnico de las principales causas de morbilidad en el país, permite señalar que el
perfil de las necesidades de salud para la población en general es bastante consistente entre
pueblos. En el año 2013 estadísticos tanto del Instituto Nacional de Estadística como del
Ministerio de Salud, realizaron el análisis de 7, 590,709 diagnósticos de salud prestados
tanto en el sector público como privado (Cuadro 3). En este análisis se determinó que cerca
del 50% de las patologías tratadas se puede explicar en las diez primeras causas de
atención. El restante 50% se encuentra disperso. Los datos señalan que Guatemala
experimenta la coexistencia de problemas de salud no resueltos como enfermedades
transmisibles, desnutrición crónica y mortalidad materna, con un incremento en los
últimos años de enfermedades no transmisibles y lesiones de causa externa ocasionadas
por el tránsito y la violencia.
Tipo de morbilidad Ladino Maya Xinca Garífuna Total
Total general 4,865,758 2,723,920 540 491 7,590,709
Resto de Causas 2,611,409 1,320,873 276 281 3,932,839
Diez primeras causas 2,254,349 1,403,047 264 210 3,657,870
Rinofaringitis aguda [resfriado común] 668,173 456,300 58 43 1,124,574
Amigdalitis aguda, no especificada 312,528 158,844 35 30 471,437
Infección de vías urinarias, sitio no especificado 284,660 108,509 21 17 393,207
Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso186,750 141,666 18 328,434
Parasitosis intestinal, sin otra especificación 189,735 131,696 25 16 321,472
Gastritis, no especificada 205,204 114,079 32 18 319,333
Cefalea debida a tensión 130,226 81,362 17 211,605
Amebiasis, no especificada 112,451 75,902 15 188,368
Alergia no especificada 84,646 84,646
Hipertensión esencial (primaria) 79,976 79,976
Otras infecciones respiratorias agudas 67,433 67,433
Neumonía y bronconeumonías 67,256 67,256
Resfriado Común 22 29 51
Cefalea 18 14 32
Anemia de tipo no especificado 21 21
Bronquitis aguda, no especificada 15 15
Artritis, no especificada 10 10
FUENTE: MSPAS/INE, 2013. Perfil estadístico de pueblos
14
El 35% de las atenciones refiere enfermedades del sistema respiratorio, infecciosas y
parasitarias, siendo todas prevenibles a través de mejoras en la higiene, reducción del
hacinamiento, uso de agua limpia y potable, incremento en la red de drenajes y servicios
básicos, entre otros, lo que amerita una intervención interinstitucional y sistémica para
promover y hacer factibles estilos de vida saludables en toda la población. El reto es llevar
agua potable no sólo a los 2.1 millones de hogares que actualmente reciben ese servicio
sino a los 3.1 millones de hogares que lo necesitan. Aquí se habla de un trabajo conjunto
con las municipalidades.
Es importante aclarar que en el pensamiento sanitario de Guatemala, prevalece el interés
de dar atención a los grupos de población considerados de alto riesgo: niños y madres,
embarazadas y lactantes, así como el fortalecimiento de actividades preventivas como las
inmunizaciones, la educación sanitaria, el saneamiento ambiental y algunas enfermedades
específicas, pero con estas priorizaciones se corre el riesgo de generar brechas en el
cuidado de la salud de otros grupos poblacionales y otros problemas de salud que se van
consolidando por el descuido político (PNUD, 2010, pág. 148). Lo que queda claro es que al
dar prioridad a la población en extrema pobreza de lugares geográficos específicos,
utilizando como criterios de priorización los indicadores de salud, educación, alimentación
y desarrollo humano, se logran cambios positivos en dichos lugares, pero en las áreas no
priorizadas se muestra un detrimento en los mismos indicadores, cuyos cambios obligan a
la priorización política de estos en los años subsiguientes, dando como resultado una
espiral regresiva que no mejora las condiciones de bienestar en general.
De acuerdo con las estadísticas aquí presentadas, para lograr una transformación
significativa del perfil de salud de la población se hace necesario enfocar las intervenciones
de mejora de los servicios básicos y capacidades de prevención hacia la totalidad de
personas analfabetas, poblaciones pobres, indígenas y del área rural, cuyo comportamiento
histórico se señala en el Cuadro 4, pero sin descuidar las necesidades de salud como un
derecho universal de todos los habitantes del país. El perfil referido tiene una historia
claramente identificada en el comportamiento de los indicadores demográficos, lo que se
hace obligatorio repasar.
c. Historia de los indicadores demográficos del país
A continuación se presenta un set de indicadores que hacen posible evaluar el
comportamiento histórico de los principales parámetros demográficos de Guatemala y que
de una forma directa, señalan las pautas de transformación que el país necesita para
mejorar la calidad de vida de su población. Los datos plantean la historia de los indicadores
desde el año 1990 en periodos de 5 años cada uno.
15
Se observa la tendencia del cambio poblacional al incrementarse la edad mediana de la
población, por la reducción de la tasa de crecimiento y la baja en la tasa global de
fecundidad. También se observa un proceso de urbanización claro.
Cuadro 4. Historia de los indicadores demográficos de Guatemala
Analistas de OPS, en la Estrategia de cooperación en el país 2013-2017, explican que la tasa
global de fecundidad a nivel nacional se redujo de 5.6 a 3.6 hijos por mujer entre las
Encuestas de Salud Materna e Infantil (ENSMI) de 1987 y 2008/9, aunque sigue siendo la
más alta de Latinoamérica, ya que la región alcanzó un promedio en 2010 de 2.3 hijos por
mujer (CEPAL, 2012, pág. 11). Una comparación a nivel mundial muestra lo siguiente.
Indicadores/periodo 1990-1994 1995-1999 2000-2005 2006-2011 Fuente
Edad mediana de la población 17.12 17.3 17.64 18.14 1
Tasa de crecimiento anual de la población 2.66 2.68 2.61 2.46 1
Población urbana (% ) 34.97 34.98 46.14 52.97 2
Población indígena (% ) 41.74 41.72 41.03 40.00 2
Tasa global de fecundidad 5.10 5.00 4.40 3.60 3
Tasa de natalidad por 1000 hab. 38.90 37.34 35.80 33.28 3
Tasa de mortalidad por 1000 hab. 8.01 6.89 6.09 5.73 1
Razón de mortalidad materna 219 190 153 140 4
Tasa de mortalidad neonatal 26 23 22 17 3
Tasa de mortalidad infantil 51 45 39 30 3
Tasa de mortalidad post infantil 18 14 15 12 3
Tasa de mortalidad en la niñez 68 59 53 42 3
Esperanza de vida al nacer 60.51 62.87 65.50 66.73 1
En hombres 66.78 69.98 72.50 73.77 1
En mujeres 63.57 66.34 68.91 70.16 1
Fuente: OPS. Estrategia de cooperación en el país, 2013-2017. Los números refieren: (1) Estimaciones y proyecciones
de población 1950-2050 INE/CELADE. (2) Quinquenio 1990-1994 Censo INE 1994. Quinquenio 1995-1999 Promedio
quinquenal de Proyecciones de población INE. Quinquenio 2000-2005 Censo INE 2002. Sexenio 2006-2011 ENCOVI 2011
(3) Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2008/2009 MSPAS. (4) Línea Basal de Mortalidad Materna Guatemala 2000
MSPAS y Estudio Nacional de Mortalidad Materna Guatemala 2011 SEGEPLAN/MSPAS.
16
Cuadro 5. Tasa global de fecundidad en la población mundial
La información anterior coloca a Guatemala en el grupo de Bolivia, Guatemala y Haití
clasificados en la categoría “moderadamente alto”, ya que la región no tiene a ningún país
en la categoría de alto; sin embargo, en el análisis interno de país la cantidad de hijos por
mujer es superior. Según la información de la ENSMI 2008/9, persiste la diferencia entre
mujeres del área rural y el área urbana (4.2 contra 2.9), entre indígenas y no indígenas (4.5
contra 3.1) y entre mujeres en el quintil socioeconómico más bajo y las del quintil
socioeconómico más alto (5.7 contra 1.8) (OPS, 2013, pág. 22).
En el tema de la mortalidad general, las estadísticas señalan que en el país ha disminuido,
elevando la esperanza de vida al nacer de 50 años a inicios de la década de 1960, a 70 años
a inicios de la década del 2010. Dentro de esto destaca la reducción de la mortalidad infantil
de 79 por mil nacidos vivos en la ENSMI de 1987, a 34 por mil nacidos vivos en la ENSMI de
2008/9. A pesar de esto, la mortalidad infantil sigue siendo la más alta de Centroamérica, y
es mucho más alta en poblaciones indígenas que no indígenas (40 por mil NV contra 30 por
mil NV). Otro concepto importante para analizar la dinámica demográfica del país es la
migración. Se estima que 1.4 millones de guatemaltecos viven en el extranjero
(principalmente en los Estados Unidos de Norteamérica), de acuerdo con la Organización
Internacional para las Migraciones (OIM) 70.5% de ellos son hombres (OPS, 2013, pág. 23).
La OPS/OMS también señala que en los últimos 25 años se ha producido un descenso del
63% en la mortalidad por enfermedades transmisibles y un incremento del 61% para las
enfermedades no transmisibles, fenómeno denominado transición epidemiológica. Se hace
referencia a las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y las enfermedades
respiratorias crónicas, que en general tienen cuatro factores de riesgo en común,
principalmente el tabaquismo, el consumo nocivo de alcohol, el régimen alimentario poco
Por grandes regiones, periodo 1950-2010
(Hijos por mujer)
Área 1950-1955 1955-1960 1960-1965 1965-1970 1970-1975 1975-1980 1980-1985 1985-1990 1990-1995 1995-2000 2000-2005 2005-2010
Mundo 5.02 4.96 4.98 4.90 4.47 3.92 3.58 3.38 3.05 2.80 2.65 2.55
Regiones más
desarrolladas2.84 2.82 2.69 2.37 2.13 1.91 1.85 1.83 1.68 1.55 1.56 1.60
Regiones en
desarrollo6.15 6.01 6.04 6.00 5.41 4.65 4.15 3.84 3.42 3.11 2.90 2.75
África 6.75 6.82 6.87 6.80 6.72 6.61 6.45 6.13 5.68 5.28 4.98 4.67
Asia 5.87 5.63 5.65 5.67 5.04 4.19 3.67 3.40 2.97 2.67 2.47 2.34
Europa 2.66 2.66 2.58 2.36 2.16 1.97 1.89 1.83 1.57 1.40 1.41 1.45
América Latina (no
incluye el Caribe) 5.89 5.94 5.98 5.57 5.05 4.50 3.94 3.42 3.03 2.74 2.53 2.37
Oceanía 3.87 4.09 3.98 3.57 3.23 2.73 2.59 2.51 2.48 2.42 2.37 2.30
América del Norte
(Estados Unidos y
Canadá)
3.46 3.72 3.35 2.55 2.01 1.78 1.81 1.89 1.99 1.95 1.99 2.00
Fuente: Naciones Unidas, World Population Prospects: The 2006 Revision, vol. 1 (ST/ESA/SER.A/261), Nueva York, 2007 y Centro Latinoamericano
y Caribeño de Demografía (CELADE) – División de Población de la CEPAL, estimaciones y proyecciones de población revisión 2007.
17
saludable y la falta de actividad física (OPS, 2012). Esta institución también se ha
pronunciado al referir que la lucha contra las enfermedades no transmisibles puede llevar a
sinergias, al abordar enfermedades relacionadas, tales como los trastornos mentales y las
enfermedades renales, bucodentales y oculares; se ha instado a los países a reorientar y
fortalecer los sistemas de salud para mejorar la cobertura, el acceso y la calidad de la
atención que se brinda a las personas que tienen enfermedades no transmisibles o sus
factores de riesgo, principalmente para guiar a las poblaciones a una alimentación
saludable, reduciendo drásticamente la desnutrición. La prevalencia de este problema, sitúa
a Guatemala como el país con mayor porcentaje de niños desnutridos crónicos en América
Latina (PNUD, 2010, pág. 167). Esto se debe principalmente a estándares de vulnerabilidad
nutricional que es necesario atender de forma intersectorial. En el siguiente mapa se
observa con claridad la realidad de país.
Figura 3. Índice de desnutrición crónica nacional
Fuente: Programa Mundial de Alimentos, 2010. Informe de Desarrollo Humano, 2009/2010, pág.
167.
18
Los departamentos del país clasificados en muy alta vulnerabilidad nutricional según la
prevalencia de desnutrición crónica son: Totonicapán (73.0%); Sololá (73.0%);
Huehuetenango (55.0%); Quiché (65.0%); San Marcos (61.0%) y Chimaltenango (60.0%).
Los porcentajes de desnutrición crónica infantil superan el 60.0% en más de 108
municipios, cifra que evidencia los grandes contrastes y la inequidad que persisten en el
país (PNUD, 2010, pág. 167). En estos departamentos en donde las tasas de mortalidad
permanecen altas, la vulnerabilidad nutricional también se acentúa debido a la
vulnerabilidad económica de la población. Aspecto que señala la poca capacidad individual
para obtener recursos.
Para ejemplificar esta vulnerabilidad económica que se señala es posible observar la
estructura de los préstamos bancarios en toda la República.
Figura 4. Guatemala: Estructura de los préstamos bancarios a nivel nacional según departamentos, año 2013
Fuente: Estimaciones del Banco de Guatemala y del Banco Mundial. ADN de Guatemala (BM, 2009 pág. 22)
Huehuetenango2.2
Petén2.0
Quetzaltenango2.8 Escuintla
2.4
Guatemala66.7
19
Se observa que el 66.7% del financiamiento se realiza en el área metropolitana, lo que deja
una porción del 33.3% de los recursos financieros, para el resto de departamentos; sin
embargo, se llega al 76.1% únicamente con cuatro departamentos más, lo que significa que
los niveles de financiamiento bancario para el resto del país son muy bajos. El 34% del
financiamiento que se observa en la figura 4 fue destinado al consumo, el 18% a la compra
de artículos de comercio, el 12% a la compra de manufacturas, el 11% al pago de
electricidad, energía y transporte, el 8% a la construcción y el 6% al financiamiento de
actividades agrícolas. Queda un 11% de recursos destinados a los servicios financieros, post
mortem, de educación y de salud curativa, pero no hay evidencia de recursos destinados a
la prevención, potabilización del agua, instalación de plantas de tratamiento o para medidas
de mitigación que minimicen el riesgo a enfermedades transmisibles o bien, para garantizar
el abastecimiento y la seguridad nutricional.
La mortalidad proporcional por enfermedades transmisibles sigue siendo alta en menores
de cinco años y la mortalidad proporcional por enfermedades no transmisibles se
incrementa a partir de los 45 años. Las enfermedades crónicas constituyen el primer grupo
de causas de mortalidad en la población general. La manifestación más evidente de la
desnutrición crónica es la talla baja en relación con la edad; sin embargo, el problema va
más allá, ya que además de incrementar el riesgo de enfermedad y muerte implica un
menor desarrollo intelectual que incide sobre la capacidad de aprendizaje y la
productividad del país, principalmente si la estructura de la población es mayor en la
población infantil, como es el caso de este país (OPS, 2013, pág. 28).
La información del cuadro 4 permite ubicar a Guatemala en una fase de transición
demográfica moderada, esto es con una mayor tasa de reducción de la mortalidad que de la
tasa global de fecundidad, que genera altas tasas de crecimiento natural de la población.
Destaca la reducción en la mortalidad durante el primer año de vida, que se traduce en una
estructura de población con alto porcentaje de niños y jóvenes y con alta tasa de
dependencia. Esto además de tocar la importancia de la reducción de la vulnerabilidad
nutricional, también tiene implicaciones importantes por las necesidades de servicios de
esta población. Conforme van aumentando su edad, estas poblaciones nuevas agregan
mayores presiones a los sistemas: social, económico y ambiental del país, y no sólo sobre la
prestación de servicios de salud (OPS, 2013, pág. 23).
En el análisis geográfico, los analistas señalan que existen diferencias importantes en la
dinámica demográfica de grandes grupos de la población guatemalteca que llaman la
atención. En la región comprendida por los departamentos de Totonicapán,
Quetzaltenango, San Marcos, Huehuetenango y Quiché se concentra alrededor del 30% de
la población del país y el 46% de la población indígena total.
20
Existen algunos departamentos que superan significativamente la tasa de crecimiento
natural de la población a nivel nacional, dentro de los que destacan Quiché y Totonicapán
que de mantener el ritmo de crecimiento actual duplicarán su población en menos de 20
años (OPS, 2013, pág. 23).
En otro tema, la prevalencia de trastornos de salud mental en la población guatemalteca
entre 18 y 65 años es de 27.8%. Predominan los trastornos de ansiedad (20.6%) y
solamente el 2.3% de la población ha consultado con algún profesional de salud por
emociones o problemas de salud mental. El modelo de atención para estos problemas
orienta los recursos a la atención hospitalaria (específicamente en el Hospital Nacional de
Salud Mental) (OPS, 2013, pág. 25).
d. Organización del Sistema de Salud en Guatemala
Bajo la concepción de la Organización Mundial de la Salud (OMS) “Un sistema de salud
engloba a todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal objetivo es llevar
a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud (OMS, 2011)”. Para el caso de Guatemala
esta definición debe también incluir al nivel local (comunidades y aldeas), en donde existen
personas individuales que sin utilizar las formalidades de la medicina occidental también
prestan servicios de salud con y sin remuneración. Según la OMS, a cualquier sistema de
salud que pretende ser óptimo se le deben exigir las siguientes cualidades: Cobertura
universal, Atención integral e integrada, Equidad, Eficiencia, Sustentabilidad y flexibilidad,
participación real de la población en la planificación y en la gestión del sistema y Calidad de
la atención, como valor para organizar el sistema (Schiavone & Ríos, 2013, pág. 42).
Asimismo, no debe olvidarse que la forma de organización que puede adoptar el sector
salud en un medio geográfico concreto, debe ir de acuerdo con los valores y motivaciones
de la sociedad en que se desarrollan y reflejan, mismos que vienen determinados por su
historia, su cultura, idiosincrasia, ideología y políticas dominantes. Además de esas
influencias, todo sistema de salud está inmerso en el supra-sistema sociopolítico y
económico del país, por lo que tiene íntima relación con el Modelo de Estado, la situación
socioeconómica del país y los intereses de la sociedad, lo que determina en última instancia
la forma de interpretar la prestación de los servicios, también llamados modelo de atención
(Schiavone & Ríos, 2013, pág. 42). Es así como en la historia reciente son conocidos los
siguientes esquemas: a) El Sistema Nacional de Salud, b) el Sistema de la Seguridad Social,
c) el Sistema de Salud Centralizado, d) el Sistema de la Libre empresa, y e) el Sistema Mixto
o Segmentado. Cada uno de estos esquemas de organización del sistema de salud será
analizado por separado.
21
a) El Sistema Nacional de Salud está inspirado en el informe Beveridge (1942) que
formalizó la organización de los servicios de salud iniciados en Suecia en 1930; fue
adoptado después de la II Guerra mundial por Dinamarca, Finlandia, Irlanda,
Noruega, Suecia, Reino Unido, Nicaragua, Nueva Zelandia, Israel, Sri Lanka, Tanzania,
Arabia Saudi y Kuwait. En la década de los años ’80 lo incorpora Grecia, Italia,
Portugal y España. Se caracteriza por una cobertura universal y libre acceso de todos
los ciudadanos (Schiavone & Ríos, 2013, pág. 43). El Sistema Nacional de Salud está
financiado por impuestos, a través de los presupuestos estatales. Está gestionado y
controlado por el Gobierno. La provisión de los servicios para el cuidado de la salud
es pública. Los médicos son asalariados y los recursos se deciden de forma
centralizada (Schiavone & Ríos, 2013, pág. 43).
b) El Sistema de Seguridad Social es la propuesta Bismark. Inspirada en la legislación
social de Alemania de 1883. Inicialmente brindaba beneficios por accidentes de
trabajo, discapacidad, rehabilitación y tercera edad, pero luego se expandió a la
cobertura de otros servicios de salud. Este sistema fue adoptado por Canadá,
Austria, Bélgica, Francia, Alemania, Brasil, Egipto, Malasia, India, Birmania, Libia,
Gabon y los Países Bajos. La población tiene cobertura universal obligatoria. Este
esquema de organización está financiado por contribuciones de los empresarios y
aportes de los empleados; funciona a través de un fondo de seguro, que se define sin
fines de lucro y no gubernamental. En esta forma de organización existe propiedad
pública y privada de los medios de producción, los servicios se proveen de forma
pública y privada en función de los cuidados de salud (Schiavone & Ríos, 2013, pág.
44).
c) El Sistema de Salud Centralizado es conocido como la propuesta Semashko.
Comenzó en la antigua Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas, URSS, en 1921 y
fue adoptado por los países de Europa del Este: Bulgaria, República Checa, Hungría,
Polonia, Cuba, Corea del Norte, China y Vietnam. En esta forma de organización las
decisiones son tomadas de “arriba hacia abajo”. Desde 1990 Rusia y todos los países
comunistas están abandonando este sistema. El mismo es financiado a través de los
presupuestos estatales, con libre acceso de todos los ciudadanos al cuidado de la
salud. En los países en donde aún se conserva, existe un control gubernamental de
todo el sistema, con unidad en la organización de los servicios. Los profesionales y
trabajadores del sector son asalariados. No existe el sector privado y todas las
instalaciones de salud son propiedad del estado (Schiavone & Ríos, 2013, pág. 46).
22
d) El Sistema de la Libre Empresa está basado en el libre mercado y la medicina
privada. Tiene sus orígenes en la propuesta Kaiser (1938). Hay diversidad en la
forma de provisión de los servicios. Es el sistema de EE UU, Tailandia, Filipinas,
Sudáfrica, Ghana, Bangladesh y Nepal. Funciona dentro de un marco jurídico y
cultural en donde no se considera la atención sanitaria como un servicio público, por
tanto el Estado no debe garantizar su prestación a toda la población, sino que se
establece una relación entre los usuarios, los profesionales y los aseguradores, según
su poder de negociación o de compra. Restringe lo público a aquellos grupos de
población que están invalidados para hacer algún aporte a las aseguradoras: en este
caso tienen tratamiento diferenciado los indigentes y los ancianos. Ellos son
atendidos en función de las definiciones de asistencia pública, que en general tienen
una concepción muy restringida. Hay libre elección de aseguradoras y prestadores
de servicios y el acceso a la atención de la salud se realiza de acuerdo con la
capacidad de pago. Es un sistema poco solidario, regresivo e ineficiente desde el
punto de vista social. En EEUU este modelo está actualmente inmerso en un
programa de reforma impulsado por el Presidente Obama.
De acuerdo con los ponentes de la reforma, cuando se deja en libertad al sector
privado para decidir sobre el precio y el tipo de servicios a prestar en salud, se
acepta que las asimetrías de información determinen el comportamiento de los
proveedores. Schiavone (2013) lo explica en los siguientes términos: La relación
médico-paciente es incompleta.
Está caracterizada por la existencia de un principal (el paciente) y un agente (el
médico), pero ambos tienen objetivos diferentes. El médico, mejor informado que el
paciente, buscará satisfacer sus objetivos “éticos” o “egoístas”; de esa forma,
mientras unos médicos buscan restablecer la salud del paciente otros sólo tienen la
intención de incrementar su renta, ocio y prestigio profesional. Los médicos pueden
incidir en la demanda de sus pacientes, es decir pueden generar una demanda
distinta a la que se produciría si ambos tuvieran la misma información. Además, ese
inducir al paciente no significa responsabilidad financiera para el médico, en ese
sentido la teoría económica predice un resultado ineficiente, pues se considera que
los profesionales sanitarios optan por comportamientos alejados de las
consideraciones del costo. Esta es una de las principales explicaciones de la presión
incesante al alza de los gastos sanitarios en todos los países que funcionan bajo un
Sistema de Libre mercado (Schiavone & Ríos, 2013, pág. 37).
23
Figura 5. Sistemas de salud según Schiavone & Ríos
Fuente: Schiavone & Ríos, 2013, páginas 37-44
e) El Sistema mixto o segmentado: Es el sistema más frecuentemente utilizado en
América Latina. En éste coexisten tres actores (público, seguridad social y privado).
Por el lado público se brindan prestaciones médico asistenciales a los grupos
sociales carentes de ingresos suficientes para pagar por los servicios de salud,
altamente vulnerables y sin cobertura social.
Este sistema se financia con recursos fiscales que pueden provenir de las finanzas
generales o bien de impuestos con afectación específica a esta finalidad. A su vez el
estado es prestador de servicios a través de su red sanitaria. El actor Seguridad
Social, está estructurado en entidades intermedias no gubernamentales, reguladas
por el estado. La financiación se efectúa a través de aportes de los trabajadores y
contribuciones de los empleadores, que tiene carácter obligatorio. Cubre sólo a los
aportantes al sistema y a su grupo familiar en determinadas circunstancias. El sector
privado presta servicios de salud a través de prestadores privados en el mercado. La
financiación la efectúa el usuario mediante un sistema de prepago a empresas de
seguro. En general los seguros se contratan individualmente, aunque pueden ser
contratados colectivamente por organización de las empresas empleadoras. Estos
tres actores financian el sistema, y también son prestadores de servicios. El actor
privado brinda servicios tanto a seguros privados como a seguros sociales. Este
modelo implica la coexistencia desarticulada de cada uno de estos subsistemas, que
difieren respecto a su población objetivo, los servicios que brindan, el origen de los
recursos con que cuentan y el nivel de decisión en el sistema.
24
A ello hay que sumar la existencia de serios niveles de fragmentación en cada
subsector. Como resultado final se encuentra falta de equidad y discriminación en la
prestación de los servicios del sistema, es decir marcada ineficacia e indiscutible
ineficiencia (Schiavone & Ríos, 2013, pág. 48).
Schiavone & Ríos también aclaran que el Sistema de Salud ideal no existe. Ambos autores
señalan que cualquier modelo tiene fortalezas y debilidades por sus propias características
y complejidades. Esto se debe a que la salud en su concepción tiene una dimensión ética
que se apoya en valores sociales, económicos y políticos entrecruzados con distintas
visiones ideológicas e intereses que no tienen apreciaciones comunes (Schiavone & Ríos,
2013, pág. 49). Se aclara que el modelo de atención tiene que ver con los valores y las
prácticas que se adopten dentro del sistema de salud. De las características del sistema de
Salud que se adopte se desprenden las prioridades de financiamiento, que garantizan el
modelo de atención. La OMS denomina al modelo de atención: sistema de atención
sanitaria, aclarando que es diferente del Sistema de Salud tratado en este apartado.
En el caso de Guatemala, con la intención de clasificar el tipo de organización del Sistema de
Salud, el Colegio de Médicos planteó que el sistema está integrado a partir de dos esquemas,
en primer lugar un asistencialismo público fundamentado en el principio de la caridad y
dirigido a la población en situación de pobreza y pobreza extrema; que se complementa con
los servicios del seguro social fundamentados en el principio del cooperativismo y
dirigidos a la población considerada fuerza de trabajo del sector formal (Sanchez Viesca,
2007, pág. 2).
A estos esquemas se debe agregar el esquema de servicios privados, fundamentado en el
principio del individualismo y dirigido a la población con capacidad económica para
financiar los servicios de salud.
La confluencia de los tres esquemas permite finalmente, definir que nuestro sistema se
corresponde a un modelo mixto fundamentado en la segmentación de los beneficiarios y
dirigido a los estratos sociales clasificados de acuerdo con características comunes. En
dicho documento, el planteamiento del Colegio es una apremiante necesidad de migrar
hacia un Sistema del Seguro Universal fundamentado en el principio de la justicia en la
redistribución del ingreso y dirigido a la población en situación de ciudadanía, lo que se
corresponde con el Sistema Nacional de Salud inspirado en el informe Beveridge (Sanchez
Viesca, 2007, pág. 3).
Según el Colegio de Médicos, el problema del esquema asistencialista que se emplea en los
servicios públicos es de actitud. Se aduce que quienes prestan los servicios en el sector
público consideran que se hace un favor a la población, y por lo tanto se violentan los
requisitos de calidad en la atención y se reducen drásticamente la efectividad y la eficiencia.
25
Con estas actitudes los usuarios de la salud buscan los medios para no asistir a los servicios
públicos, hasta que quedan únicamente aquellos que definitivamente no tienen otra opción.
También aclaran que el problema del esquema del seguro social es la discriminación y la
exclusión. La población en situación de desempleo y la Población Económicamente Inactiva
(PEI) no tienen acceso a los servicios de salud en dicho modelo y por lo tanto se castiga su
fallida incorporación al trabajo. Inclusive los trabajadores por cuenta propia y los mismos
trabajadores de gobierno remunerados por renglones presupuestarios que no consideran
las prestaciones laborales no están cubiertos por el seguro social, tal situación se considera
inaceptable, por cuanto forman parte de la Población Económicamente Activa (PEA)
(Sanchez Viesca, 2007, pág. 4).
En el mismo documento se especifica que el problema del esquema privado tiene que ver
con los gastos catastróficos. Existe población en situación de no pobreza que podría
cambiar drásticamente su condición socioeconómica como consecuencia de una patología.
Asimismo, como el modelo privado está basado en la rentabilidad, termina abandonando
inversiones en prevención de la enfermedad por considerar que reducen su demanda
(Sanchez Viesca, 2007, pág. 8). Su desinterés por el bienestar social por parte de los
prestadores de mercado es una razón para considerar el pago por atención como un
subsidio perverso que lo menos que busca es garantizar la salud de la población. La
reducción del deber ético de los profesionales de la salud que prestan servicios privados es
una consideración que también explica el incremento en el gasto de salud privado que no
está respaldado en la variación de los precios (Sanchez Viesca, 2007, pág. 8).
A los problemas antes mencionados, se adiciona un problema combinado, de un modelo
mixto, el cual tiene que ver con los intereses de los proveedores. Si un médico trabaja
cuatro horas en un hospital público y al mismo tiempo completa cuatro horas de trabajo en
una clínica privada, por razones obvias tratará que el paciente reciba el mínimo de
información y tratamiento en el servicio público y le instará a tratarse en su clínica privada.
Las componendas de intereses pueden abarcar farmacias, clínicas médicas privadas y
laboratorios, inclusive dan cabida a intereses políticos; estos problemas ya han sido
identificados en el sistema de salud guatemalteco (Sanchez Viesca, 2007, pág. 7).
Es por eso, que en los diálogos por la universalización de la salud en Guatemala promovidos
por USAID durante el periodo agosto-noviembre de 2011, algunos asistentes opinaron que
existen centros de salud en Guatemala, en donde el médico receta únicamente aquellos
medicamentos que están disponibles en la farmacia de su propiedad y casualmente, la
farmacia se encuentra ubicada físicamente frente al centro de salud.
De acuerdo con Schiavone & Ríos, una solución que permitiría disminuir esta influencia, es
que la autoridad sanitaria proporcione información al conglomerado social, informando
protocolos de atención para las enfermedades más recurrentes si no es posible hacer
publicación de todos los tratamientos.
26
La autoridad podría establecer una restricción presupuestaria de pagos para los
profesionales de la salud que sean más cercanos a la realidad socioeconómica del país
(Schiavone & Ríos, 2013, pág. 80).
Un mecanismo, útil para el establecimiento de esas restricciones presupuestarias se puede
calcular a partir de que los médicos informen una ficha estadística de tarifas por los
servicios prestados, a la autoridad encargada de las estadísticas en el país, como condición
para renovar la licencia sanitaria. El beneficio de estas medidas tiene alto impacto, por
cuanto la población que asiste a los servicios de salud privados es alta.
De acuerdo con los resultados de la Encuesta de Condiciones de Vida (ENCOVI) 2006, se
reportó que en los 30 días previos a la encuesta, el 44% de la población que buscó atención
médica consultó con un proveedor privado, el 35% consultó con alguna unidad del MSPAS,
el 8% consultó directamente a farmacias y el 7% al IGSS. Asimismo, estimaciones del
Informe Nacional de Desarrollo Humano 2009 establecen que un poco menos de un millón
de habitantes no tenían ninguna cobertura de salud para el año 2007 (OPS, 2013, pág. 29).
Al hacer agrupaciones institucionales se puede decir que en Guatemala el sistema mixto de
salud que le caracteriza está conformado por 3 tipos de subsistemas que se definen a
continuación:
1) Un subsistema público de prestación de servicios de salud conformado por el
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social como ente rector del sistema, el
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, el Ministerio de la Defensa y el
Ministerio de Gobernación, Servicios de salud del resto del Gobierno General como
las clínicas de la USAC, Clínicas municipales y programas de salud de las Secretarías.
Se incluyen las clínicas de atención de las ONG que reciben fondos del Gobierno a
través del MSPAS, específicamente del Programa de extensión de cobertura con sus
centros de convergencia o las subsiguientes denominaciones (MSPAS, 2011, pág. 2).
La red de servicios del subsistema público cuenta con Hospitales Nacionales,
regionales, departamentales y distritales; de especialidades, uno militar y uno de la
Policía Nacional Civil. Centros de salud tipo A y tipo B (con diversas clasificaciones,
como CAP y CAIMI), Policlínicas, Consultorios, Unidades periféricas, Puestos de
Salud, Centros de convergencia, Puestos de primeros auxilios, Clínicas médicas
municipales y Salas de atención universitarias.
Cabe aclarar que en el año 1996, el MSPAS estableció el Programa de Extensión de
Cobertura (PEC), inicialmente establecido como un mecanismo para alcanzar
rápidamente los compromisos adquiridos en el tema de salud dentro de los
Acuerdos de Paz.
27
Desde entonces el PEC se expandió a 20 de los 22 departamentos del país, 206 de los
339 municipios e informó una atención que fue de 0.46 a 4.7 millones de personas
cubiertas. El PEC cotizó un paquete de servicios básicos de salud y nutrición a las
poblaciones eminentemente rurales. Aunque el programa sufrió algunas variaciones
a través del periodo 1998-2014 funcionó a través de la contratación de
Organizaciones no Gubernamentales (ONG) locales, algunas de ellas en forma de
asociaciones civiles, que suscribieron un convenio anual con el MSPAS para recibir
recursos per cápita en función de una meta preestablecida, sin embargo, por no
tener el acompañamiento debido no se tiene suficiente evidencia del impacto y los
resultados obtenidos a través del programa, esto por las debilidades de los sistemas
de supervisión, monitoreo y evaluación del MSPAS (OPS, 2013, pág. 30). La
cobertura del PEC y los montos de su financiación se presentan a continuación.
Cuadro 6. Guatemala/MSPAS: comportamiento histórico del PEC, periodo 1998-2014
El paquete de servicios básicos que el PEC ofreció a la población durante el periodo
en análisis está constituido por 3 controles médicos prenatales a mujeres
embarazadas, 1 control posparto (con entrega de micronutrientes), 1 capacitación
para espaciamiento del embarazo a los 6 meses después del parto, 1 atención
postnatal inmediata con Vacuna BCG, 1 segunda atención postnatal antes de cumplir
el año, 1 examen de Papanicolaou por primera vez a mujeres entre 15 y 49 años, 3
dosis de TDA a mujeres 15-49 años (trimestral, con entrega de micronutrientes), 4
controles infantiles con entrega de suplementos vitamínicos y alimentos, esquema
de vacunación así como monitoreo del crecimiento (uno anual) con desparasitación
bianual para niños antes de cumplir los 5 años.
Descripción
Años 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Financiamiento (Millones de quetzales) 57.56 91.35 93.21 100.84 100.24 102.63 107.72 111.74 236.41
Centros de convergencia atendidos 1,868 2,548 2,456 2,501 2,700 3,945 3,062 3,989 4,163
Total atenciones PEC (personas) 2,641,528 2,081,874 2,945,182 3,046,740 3,249,856 3,637,008 3,232,896 3,375,174 3,760,745
Total departamentos con PEC 7 11 11 14 16 16 16 17 17
Cantidad total de ONG's en PEC 13 27 28 31 36 39 53 55 63
Años 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Financiamiento (Millones de quetzales) 222.94 229.36 261.94 202.74 191.46 185.81 360.91 259.70
Centros de convergencia atendidos 4,170 4,124 4,061 4,231 4,618 3,058 2,412 2,300
Total atenciones PEC (personas) 4,184,026 4,040,496 46,222,596 4,533,573 4,298,939 3,317,958 4,663,238 4,768,434
Total departamentos con PEC 17 20 20 20 19 19 20 19
Cantidad total de ONG's en PEC 67 71 83 85 84 82 85 83
Fuente: SIGSA/MSPAS. Cuentas Nacionales y Economía de la Salud
Periodo
28
También incluye 1 consejería anual para la prevención de enfermedades, charlas
para el espaciamiento de embarazos y la atención de emergencias, con énfasis en
detección de cólera, tuberculosis, VIH y malaria. Es importante aclarar que en la
meta de atención están incluidas personas que únicamente reciben charlas de
planificación familiar y consejería anual para la prevención de enfermedades, estas
están dirigidas al público en general, lo que significa que los servicios de salud
siempre han sido menores al monto reportado de atenciones. La red de servicios del
sector público se analiza con detalle más adelante.
2) Un subsistema privado de prestación de servicios de salud; este está
conformado por organizaciones no lucrativas y lucrativas que prestan servicios de
salud sin financiamiento del gobierno. En las entidades lucrativas tenemos
hospitales, sanatorios, casas de salud, clínicas de medicina general y de
especialidades, odontólogos, consultorios individuales, laboratorios y centros de
atención ambulatorios. En las entidades no lucrativas están las fundaciones,
asociaciones y organizaciones que prestan servicios de salud a bajo costo para su
mantenimiento, estás también realizan rifas, sorteos, loterías, bingos y eventos
(rentas de capital), para agenciarse de fondos; asimismo, subsisten con donaciones
de las agencias internacionales de cooperación internacional (GIZ, AECID, AID, JICA,
Cooperación Sueca, DISOP de Bélgica, entre otros) (MSPAS, 2011, pág. 3).
3) Un subsistema comunitario de prestación de servicios de salud con medicina
indígena maya y de otros sistemas alternativos como la acupuntura china, sanación
divina, etc. (MSPAS, 2011, pág. 3). Al respecto, la Universidad Rafael Landívar
presentó una publicación en donde se establece la importancia de reconocer los
servicios de salud, comunitarios, no sólo para Guatemala sino para otros países con
características pluriculturales similares. El estudio afirma que “El sistema de
medicina tradicional comunitario ha sobrevivido con los servicios de los Chamanes,
los curanderos, los hueseros, los sobadores, los ancianos y las comadronas, quienes
desde la sabiduría de la cultura maya utilizan consejos, rituales, baños, plantas
medicinales y productos animales y minerales para solucionar sus problemas de
salud. Aunque ignorado y muy poco tomado en cuenta desde la cultura occidental,
hay esfuerzos de lograr que tanto el sistema médico occidental como el servicio
médico maya puedan convivir en mutuo respeto y entendimiento con acciones
conjuntas” (Cotton, 2004, pág. 4). A pesar de lo anotado y las intenciones del MSPAS
por la consideración de este subsistema en las estadísticas de salud, su identificación
plena requiere amplios esfuerzos de investigación.
En resumen el sistema de salud de Guatemala mantiene el esquema de flujos de
financiamiento que se puede sintetizar en la figura siguiente.
29
Figura 6. Cuentas Nacionales de Salud de Guatemala: esquema del flujo de fondos en el Sistema de Salud.
MSPAS (1.2.1) MINDEF (1.2.2) MINGOB (1.2.3) IGSS (1.2.4) Municipalidades (1.2.5) USAC (1.2.6) MINEDUC (1.2.7)Resto de Gobierno
(1.2.8)
Administración
(1.4.1)Prevención (1.4.2)
Servicios auxiliares
(1.4.5)Infraestructura (1.4.6)
Productos farmacéuticos
(1.5.3)
Resto de insumos
(1.5.5)
Gasto de bolsillo
(2.a.1.1)
Consumo intermedio
de las empresas no
financieras (2.a.1.2)
Pagos de la
siniestralidad de los
seguros médicos
(2.a1.3)
Ingresos propios
(2.b.1.1)Rentas de capital (2.b.1.2) Gasto de bolsillo (3.1.1)
Hogares (2.a.2.1) Empresas (2.a.2.2)Aseguradoras
(2.a.2.3)ISFLSH (2.b.2.1)
Universidades
(2.b.2.2)
Hueseros (3.3.1) Sobadores (3.3.2) Comadronas (3.3.3)
Centros naturistas
(3.3.4)
De acupuntura
(3.3.5)Espiritistas (3.3.6)
Administración
(2.a.4.1)
Todas las funciones
de salud (2.a.4.2)
Servicios auxiliares
(2.a.4.3)
Administración
(2.b.4.1)
Asistencia curativa y de
rehabilitación y enfermería de
larga duración (2.b.4.2)
Recursos humanos
(2.5.1)
Excedente de
operación (2.5.2)
Productos
farmacéuticos (2.5.3)
Equipo médico y
quirúrgico (2.5.4)Resto de insumos (2.5.5)
Recursos humanos
(3.5.1)
Productos
farmacéuticos
(3.5.2)
Excedente de
operación
(3.5.3)
Fuente: MSPAS/SIGSA. Cuentas Nacionales y Economía de la Salud de Guatemala, INFESM 2015.
Proveedores (2.a.3) Proveedores (2.b.3) Proveedores (3.3)
Hospitales (2.a.3.1) Sanatorios (2.a.3.2)Casas de salud
(2.a.3.3)Clínicas (2.b.3.1) Consultorios (2.b.3.2)
Costo de factores (2.5)
Funciones de salud (2.a.4) Funciones de salud (2.b.4) Funciones de salud (3.4)
Asistencia curativa y de rehabilitación (3.4.1)
Costo de factores (3.5)
Agentes de financiación (2.a.2) Agentes de financiación (2.b.2) Agentes de financiación (3.2)
Hogares (3.2.1)
Subsistema privado de prestación de servicios de salud (2) Subsistema Comunitario de prestación de
servicios de salud (3)Lucrativo (2.a) No lucrativo (2.b)
Fuentes de financiación (2.a.1) Fuentes de financiación (2.b.1) Fuentes de financiación (3.1)
Permutas (3.1.2)
Funciones de salud (1.4)
Asistencia curativa y de rehabilitación
(1.4.3)Enfermería de larga duración (1.4.4)
Costo de factores (1.5)
Recursos humanos (1.5.1) Excedente de operación (1.5.2)Equipo médico y quirúrgico
(1.5.4)
Agentes de financiación (1.2)
Proveedores (1.3)
Hospitales (1.3.1)Centros de Salud
(1.3.2)
Puestos de Salud
(1.3.3)Consultorios (1.3.4) Salas anexas (1.3.5)
Centros de
convergencia (1.3.6)Clínicas (1.3.7)
Salas de atención
(1.3.8)
Subsistema público de prestación de servicios de salud (1)
Fuentes de financiación (1.1)
Fondos públicos (1.1.1) Recursos externos (1.1.2) Fondos de la seguridad social (1.1.3)
30
En el subsistema público existen tres fuentes de financiamiento: fondos públicos,
recursos externos y fondos de la seguridad social. Los fondos públicos provienen
específicamente de los impuestos; de los ingresos corrientes por la venta de servicios
gubernamentales, de los créditos y de las donaciones internas. Los recursos externos
provienen específicamente de préstamos y donaciones internacionales. Aunque estos
recursos se muestran en el flujo de fondos, en el cálculo de los gastos en salud, los
préstamos no se incluyen como recursos externos por cuanto deben ser devueltos por el
país contratante, más una tasa de interés pactada, por lo que se considera que el gasto en
salud lo realizó el país con fondos internos. Los fondos de la seguridad social provienen de
cuatro fuentes: en primer lugar las contribuciones de los afiliados (cuota laboral), se
adicionan las contribuciones patronales (cuota patronal), las transferencias de fondos
públicos (aporte extraordinario de gobierno) y rentas de capital (que son intereses por
ahorro e inversión). Nótese que el Gobierno traslada la cuota laboral y la cuota patronal
(por tener a su cargo trabajadores afiliados), sin embargo, los aportes extraordinarios
establecidos en el artículo 38 del Decreto 2-95 del Congreso, se mantienen como una deuda
acumulada, ya que en algunos periodos de gobierno se traslada una parte y en otros
periodos de gobierno no se traslada nada, esto en función de decisiones de priorización del
gasto público.
Los fondos públicos para la prestación de servicios de salud son administrados por agentes
de financiación tales como el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, el Ministerio
de la Defensa, el Ministerio de Gobernación, el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social,
las Municipalidades, la Universidad de San Carlos de Guatemala, el Ministerio de Educación
y el Resto de Gobierno. Los agentes de financiación toman la decisión de distribuir los
fondos en montos diferenciados para cada uno de los proveedores de salud pública, siendo
estos los hospitales, centros de salud, puestos de salud, consultorios, salas anexas, centros
de convergencia, clínicas médicas y salas de atención médica. Cada agente, tiene una
cantidad diferente de proveedores, exceptuando el Resto de Gobierno que funciona a través
de transferencias presupuestarias hacia los proveedores.
Los proveedores hacen uso de los fondos recibidos efectuando el gasto en salud, que se
realiza priorizando las funciones de salud; una parte para administración, otra parte
orientada a la prevención de la enfermedad, una parte destinada a la asistencia curativa y
de rehabilitación y una parte dirigida a servicios de enfermería de larga duración; otra
parte para los servicios auxiliares y una más para los gastos de infraestructura. Lo que se
gasta en cada función de salud depende del costo de los factores, que se agrupan
metodológicamente en recursos humanos, productos farmacéuticos, equipo médico y
quirúrgico y en el caso de las ONG del PEC con un excedente de operación o ganancia.
31
Las fuentes de financiación del sector privado lucrativo provienen del gasto de bolsillo
(gasto directo de los hogares), del consumo intermedio de las empresas no financieras y de
los pagos de la siniestralidad de los seguros médicos.
El gasto de bolsillo se financia principalmente de los sueldos y salarios, el consumo
intermedio de las empresas se paga de las ventas de sus mercancías y la siniestralidad de
los seguros médicos se financia con las primas de seguro.
El financiamiento privado es administrado por agentes de financiación diversos; se
incluyen los hogares, las empresas y las aseguradoras quienes trasladan los fondos a los
proveedores de salud que pueden ser Hospitales, Sanatorios, y Casas de salud (esta última
incluye la atención médica que se presta en el lugar de residencia del médico). Las
funciones de salud que son atendidas con este financiamiento privado y el costo de los
factores funcionan de igual manera que el esquema público.
Las fuentes de financiación del sector privado no lucrativo provienen de ingresos propios
(ventas de mercancías y servicios), así como de las rentas de capital (o sea rifas, sorteos,
loterías, donaciones, bingos y eventos de recaudación). Los agentes de financiación son
Instituciones Sin Fines de Lucro que Sirven a los Hogares (ISFLSH) y universidades
privadas. Estas instituciones trasladan los fondos a los proveedores que pueden ser clínicas
médicas y consultorios de salud. Las funciones de salud que son atendidas con este
financiamiento privado no lucrativo y el costo de los factores funcionan de igual manera
que el esquema público.
En el Subsistema Comunitario las fuentes de financiación pueden ser Gasto de bolsillo
(principalmente sueldos y salarios) y Permutas (o transferencias en especie). Los agentes
de financiación son únicamente los hogares quienes transfieren los fondos a los
proveedores que son casas de sanación de hueseros, sobadores, comadronas, centros
naturistas, centros de acupuntura y espiritistas. En este caso el servicio de salud prestado
se circunscribe a la asistencia curativa y de rehabilitación y los costos de los factores son
recursos humanos, productos farmacéuticos y excedente de operación o ganancia. Respecto
del Subsistema comunitario, algunos datos de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida
–ENCOVI- (INE, 2006) indican que gran proporción de la población pobre y
extremadamente pobre utiliza algún tipo de asistencia comunitaria de salud:
Un 48% de los menores de 6 años indígenas aún reciben atención de salud en su
casa y un 47.8% de los menores de 6 años del total de habitantes del área rural,
son atendidos bajo estas condiciones (INE, 2006).
Las comadronas o parteras atendieron un 39.5% del total de partos en el país
durante la encuesta (INE, 2006).
32
Un 78.3% de todas las mujeres en edad fértil reportadas como pobres fueron
atendidas por comadronas y un 21.7% de las no pobres también fueron atendidas
por comadronas durante el periodo de la encuesta (INE, 2006).
Una ventaja de la atención comunitaria en el caso de las comadronas, tiene que ver con que
ellas hablan el idioma y trabajan a cualquier hora. Tal como se observa en el informe de la
Encuesta Nacional de Salud Materna Infantil 2008-2009 la tendencia se mantiene, ya que el
67% de los partos en el área rural de Guatemala fueron atendidos por las comadronas. En
tal sentido la Ley para la Maternidad Saludable en el artículo 5 señala que para su
reconocimiento estás deben ser “certificadas”, “calificadas” y “técnicamente competentes”,
instrucción que no es totalmente avalada por las comunidades, quienes consideran el
trabajo de la comadrona como una misión que incluso trasmite identidad cultural, ya que
son reconocidas desde su nacimiento, aptitud atribuida a su nawal (espíritu protector), por
lo tanto en su identificación no se consideran como prestadoras de un servicio público,
inclusive no se consideran como parteras porque ejercen otras actividades curadoras y
sanadoras (ASECSA, 2014).
e. Condiciones de pobreza que inciden en la cobertura de los servicios de
salud
En la esfera social, en el año 2000 la Asamblea de las Naciones Unidas adoptó la Declaración
del Milenio, para la cual se establecieron ocho Objetivos de desarrollo del Milenio (ODM),
que se planearon cumplir para el año 2015, y que son: 1) la erradicación de la pobreza
extrema y el hambre; 2) lograr la educación primaria universal; 3) promover la igualdad de
género y el empoderamiento de las mujeres; 4) reducir la mortalidad infantil; 5) mejorar la
salud materna; 6) combatir el VIH/sida, la malaria y otras enfermedades; 7) asegurar la
sostenibilidad del medio ambiente; y 8) fomentar una alianza mundial para el desarrollo;
tres de los ocho objetivos tienen que ver con la mejora de la salud a nivel mundial (PNUD,
2011).
En Guatemala, durante ese periodo (2000-2014) el ritmo de crecimiento económico fue
lento, con crecientes flujos migratorios de población hacia las áreas urbanas y hacia otros
países, reducción de las remesas, contracción de la agricultura, creciente inseguridad y
violencia, y en términos generales se observó un deterioro de la calidad de vida de la
población. Las Políticas de Estado se orientaron al combate de la pobreza, al cumplimiento
de los Acuerdos de paz, el logro de los ODM y la seguridad alimentaria y nutricional. De esta
última la política fue formulada en el año 2000, le Ley fue aprobada en el año 2005 y las
acciones fueron orientadas a la población materno-infantil en el programa “Pacto hambre
cero” a partir del año 2012, sin embargo la meta de cubrir sólo municipios prioritarios con
altos niveles de pobreza ha chocado con una infraestructura débil y una red de servicios de
escaso alcance, lo que limita la cobertura.
33
La debilidad de la red de servicios tiene su historia. Según cita el PNUD en el Cuaderno 6
(Políticas de Salud de Guatemala, página 33), durante el período 1985-1990, se observaron
esfuerzos de ampliación de los servicios y el equipamiento de centros de salud públicos, así
como acciones para aumentar la población cubierta por el IGSS, particularmente en la costa
sur del país (PDR, 1987a:46; PDR, 1097b:16). En 1990, la red de servicios del MSPAS estaba
constituida por 803 puestos de salud, 220 centros de salud (188 de tipo B) y 35 hospitales
en la red de servicios públicos de salud (PDR, 1991:198). A pesar que había existido un
aumento leve, pero sostenido, de la infraestructura para ampliar la red de servicios en el
primer y segundo niveles, no fue suficiente para aumentar proporcionalmente la cobertura
de atención en la población, calculándose para 1990 una población sin cobertura del 60%
(PDR, 1989a:15-16; Flores, 2008a:39, 79; OPS, 1998:292).
En la década de los noventa se construyeron los hospitales públicos de Escuintla, San
Marcos y Quetzaltenango, y se elevaron de categoría 5 Centros de Salud tipo A, por lo que al
año 2000 había un total de 43 hospitales. En 1999, la red de servicios había crecido,
contando con 860 puestos de salud, 281 centros de salud, incluyendo tres clínicas
periféricas, 7 maternidades cantonales, 5 centros de urgencias (MSPAS, 2006b:49);
(MSPAS, 2005a:19, 20, 56). Muchos de los puestos y centros de salud fueron remozados o
construidos por el FIS y FONAPAZ, varios de éstos gestionados por los Consejos de
Desarrollo municipales y departamentales. Debido a los daños causados por el huracán
Mitch, en 1998, varios de los planteles debieron reconstruirse y rehabilitarse (IC
12151805). Sin embargo, la debilidad de la ampliación de cobertura continuó en la
estrategia del PEC, que trabajó con centros de convergencia sin infraestructura, ya que los
mismos fueron situados en casas particulares y salones comunales prestados a los poblados
cubiertos por el programa, estos centros cambiaban constantemente de ubicación (PNUD,
2011, pág. 33).
En la década 2000-2010 se observó un estancamiento en la cantidad de puestos de salud
del MSPAS, aunque algunos ampliaron su horario de atención o pasaron a ser puestos
fortalecidos por contar con un médico o enfermero graduado. El segundo nivel tuvo un
pequeño crecimiento, con una llamativa diversificación cualitativa debido a la creación de
nuevas modalidades de establecimientos y servicios como los CAP, CAIMI o CENAPA que
renombraron a los centros de salud, dentro de la misma infraestructura. Con estas
modalidades se buscó ampliar la cobertura hacia la demanda de atención general y
materno-infantil a partir de la ampliación de horarios y días de servicio. Esto requirió un
aumento en la cantidad de personal y la necesidad de especializaciones médicas para
nuevas atenciones, como la resolución quirúrgica de partos o la atención a víctimas de la
violencia común (MSPAS/ UPSII, 2005:4).
El IGSS por su lado en la década de 1990 mantuvo 73 establecimientos y en la década del
2000 subió a 81 pero luego los redujo hasta 78. En esta década el IGSS se inclinó a la
34
reducción de puestos de salud para sustituir dichos establecimientos con contrataciones de
servicios privados. De acuerdo con el PNUD, los servicios de salud que muestran una mayor
dinámica de crecimiento son los pertenecientes al sector privado (PNUD, 2011, pág. 35).
Los datos históricos de establecimientos públicos de salud, incluyendo el hospital militar y
sus clínicas médicas, el hospital de la PNC y sus clínicas médicas, el IGSS y el MSPAS señalan
una reducción de la capacidad de atención, lo cual se pone de manifiesto en la figura
siguiente:
Figura 7. Establecimientos públicos de salud en Guatemala por cada 100,000 habitantes
Fuente: SIGSA/MSPAS. Cuentas Nacionales y Economía de la Salud
Durante el periodo 1995-2014 se observa un detrimento acelerado de la capacidad de
atención en los tres niveles, pero esa reducción es más dramática en la red hospitalaria, ya
que al año 2014 existían 0.4 hospitales por cada 100,000 habitantes. En el segundo nivel de
atención seguimos con la media de dos establecimientos por cada cien mil habitantes
durante todo el periodo y en el primer nivel de atención la capacidad se redujo de 8 a 7
establecimientos por cada cien mil habitantes. Como se observa en la figura 7, son los
hospitales públicos los que se encuentran más cerca del colapso. Para aclarar esta
información se presenta el cuadro siguiente.
8.75
8.54
8.33
8.11
8.06
7.93
7.74
7.56
7.37
7.19
7.01
7.58
7.39
7.20
7.03
7.62
7.45
7.33
7.60
7.43
2.92
2.88
2.86
2.82
2.87
2.76
2.69
2.68
2.62
2.56
2.50
2.62
2.56
2.51
2.44
2.46
2.41
2.40
2.42
2.370.62
0.61
0.59
0.58
0.63
0.62
0.60
0.59
0.57
0.56
0.54
0.53
0.52
0.51
0.49
0.48
0.47
0.46
0.45
0.440.00
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
6.00
7.00
8.00
9.00
10.00
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
ESTA
BLE
CIM
IEN
TOS
PÚ
BLI
CO
S
AÑOS
Puestos de salud por cada 100,000 hab Centros de salud por cada 100,000 hab
Hospitales por cada 100,000 hab
35
Cuadro 7. Guatemala/MSPAS: Capacidad de atención de los hospitales al año 2013
Con la información del año 2013 se observa que el hospital de Jalapa se encuentra con una
capacidad crítica, ya que está operando en 131% de su capacidad instalada, medida en días
cama ocupados; asimismo, los hospitales de Totonicapán, Petén y Alta Verapaz señalaban
su cercanía al punto de saturación, situación que debe contrastarse con el peso de la
pobreza extrema en esos departamentos, ya que en donde existe mayor pobreza extrema,
existirá también mayor demanda de servicios de salud.
Según la información de la ENCOVI 2011, la situación más crítica se encuentra en Alta
Verapaz con una pobreza extrema de 38% de la población, seguida por Chiquimula con
28% y en ambos casos los hospitales están cerca del punto de saturación. Esto sin
considerar que hay un porcentaje de población no atendida. En la última columna se anotó
el porcentaje de la población departamental que según la ENCOVI 2011 necesitó los
servicios de salud pero por razón de distancia y costos de transporte no los buscó, en ese
sentido esta población prefirió estar en cama en su propio lugar de habitación. De haber
asistido a demandar los servicios, los hospitales tendrían mayores complicaciones para la
atención. Las personas con demanda no atendida de servicios de salud públicos alcanzaron
en total 1, 833,482 habitantes en el año 2013 y de los que sí fueron atendidos quedaron
insatisfechos con el servicio el 37% de las personas (MSPAS, 2015, pág. 79).
Capacidad instalada Capacidad utilizada
Alta Verapaz 3 105,485 99,599 94 37.7 35.3
Baja Verapaz 1 27,375 24,984 91 23.6 14.5
Chimaltenango 1 60,225 44,449 74 13.3 16.0
Chiquimula 1 56,940 52,105 92 28.3 15.8
El Progreso 1 20,440 18,088 88 4.1 5.8
Escuintla 2 108,040 86,223 80 2.3 5.2
Guatemala 7 1,039,885 854,274 82 0.7 7.5
Huehuetenango 3 285,065 71,707 25 9.6 7.5
Izabal 2 84,680 67,334 80 19.9 14.5
Jalapa 1 29,200 38,229 131 18.4 12.5
Jutiapa 1 68,255 50,737 74 13.0 9.8
Petén 4 98,550 92,219 94 16.3 12.2
Quetzaltenango 3 266,085 203,392 76 10.4 10.9
Quiché 4 93,440 73,814 79 16.8 6.4
Retalhuleu 1 60,590 48,534 80 12.7 14.0
Sacatepéquez 2 129,940 119,512 92 3.9 11.1
San Marcos 2 99,280 82,365 83 15.2 18.4
Santa Rosa 1 83,950 68,487 82 11.2 9.1
Sololá 1 27,740 25,930 93 18.0 12.9
Suchitepéquez 1 53,655 41,291 77 22.6 21.2
Totonicapán 1 34,310 32,695 95 21.0 9.6
Zacapa 1 71,175 52,959 74 25.0 26.6
Total general 44 2,904,305 2,248,927 77 13.3 12.2
Fuente: MSPAS/SIGSA. Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, año 2015. 1/ Encovi2011.
% Población no
buscó atención
médica 1/
Departamentos HospitalesD. C. O. % Demanda
efectiva
% Población en
Pobreza extrema 1/
36
En el Diagnóstico Nacional de Salud de 2012 se determinó que del total de la población que
demanda servicios de salud en un año, al MSPAS asistieron el 49.6%, el IGSS atendió al
15.7%, el sector privado atendió al 34.3% y los ministerios de Gobernación y la Defensa
atendieron únicamente al 0.4% de los demandantes. Dicha población mantiene las
siguientes características: un analfabetismo del 18%, una pobreza general de 56% y una
pobreza extrema de 24% (MSPAS, 2012). Sin embargo, en ese año la población no atendida
aún era de 13%.
La Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (ENCOVI) realizada en el año 2011 por el INE,
ubica la mayor pobreza extrema en los departamentos de Alta Verapaz, Chiquimula,
Zacapa, Baja Verapaz, Suchitepéquez y Totonicapán, lugares en donde el 27% de sus
respectivos habitantes carecen de ingresos para cubrir sus necesidades mínimas vitales. Si
se considera la población pobre en general, además de los departamentos mencionados, la
ENCOVI sitúa entre los departamentos con mayor pobreza general a Sololá, Quiché, San
Marcos, Chimaltenango, Jalapa y Huehuetenango, en dichos lugares más del 50% de sus
respectivas poblaciones está clasificada como pobres. En ese sentido, la gratuidad de los
servicios de salud, la reducción del gasto de bolsillo de los hogares y el incremento de la red
de servicios en estos lugares, se percibe como una prioridad.
Al hacer inferencias, se puede establecer que el 13% de pobreza extrema en el país
representa a 1,951,724 personas; si se considera atender a estas personas a nivel
hospitalario una vez al año, con una capacidad instalada de 2.9 millones de D.C.O., la
población en extrema pobreza estaría utilizando el 67% de los recursos de la red
hospitalaria del MSPAS, lo que significa que se dispone únicamente del 33% de los recursos
del MSPAS para la atención del 87% de la población que no está en pobreza extrema. A esta
situación hay que agregar la incapacidad de pagar servicios privados del 40.38% de la
población que se encuentra en la clasificación de pobreza según la ENCOVI 2011, estado
que alcanza a una población de 5, 909,904 personas que incluye al 45% de la población no
indígena y al 55% de la población indígena (INE, 2013). Estos datos, además de mostrar
que la pobreza se encuentra generalizada entre la población indígena y la población no
indígena también muestran la necesidad de incrementar la oferta de servicios de salud
públicos, sobre todo si se hace el análisis económico de la distribución de los recursos
dentro de la población guatemalteca.
En el año 2013 el salario diario de la Población Económicamente Activa en el área rural y
urbana se ubicó en 72.39 Quetzales y en el año 2014 el mismo alcanzó 76.01 Quetzales,
pero sus gastos mínimos tuvieron el siguiente comportamiento:
37
Cuadro 8. Guatemala: Variación del precio de la Canasta Básica de Alimentos 2013-2014
Durante los años 2013 y 2014 en ningún mes, la población que recibe el salario mínimo
tuvo capacidad para costear la canasta básica de alimentos, estado que excluye la
posibilidad de pago por servicios de salud privados; sin embargo tal situación no siempre
fue así. En la siguiente figura se muestra cómo durante los años 2004-2007 el salario
mínimo se situó sobre el costo de la Canasta Básica de Alimentos, situación que se invierte a
partir del año 2010 y se hace más distante durante el año 2014.
Figura 8. Guatemala: CBA y CBV comparada con el salario mínimo
Fuente: Revista Enfoque, Análisis de Situación. Año 7, No. 35, abril de 2015.
Año Mes Costo diario Costo mensual Variación mensualVariación
interanual
2013 Septiembre 94.60 2,838.00 0.60 9.78
2013 Octubre 94.71 2,841.30 0.12 9.42
2013 Noviembre 96.55 2,896.50 1.94 11.02
2013 Diciembre 96.67 2,900.10 0.12 10.78
2014 Enero 97.41 2,922.30 0.77 10.72
2014 Febrero 97.65 2,929.50 0.25 8.80
2014 Marzo 98.17 2,945.10 0.53 8.13
2014 Abril 98.88 2,966.40 0.72 8.62
2014 Mayo 99.40 2,982.00 0.53 7.58
2014 Junio 100.41 3,012.30 1.02 6.48
2014 Julio 101.41 3,039.00 0.89 7.41
2014 Agosto 102.82 3,084.60 1.50 9.34
2014 Septiembre 104.12 3,123.60 1.26 10.06
Fuente: INE, Costo de la canasta básica alimentaria 2013-2014
38
Los servicios de salud privados están incluidos en la Canasta Básica Vital, que incluye
vestuario, vivienda y servicios.
En este caso, como se observa en la Figura 8, en ningún año del periodo 1995-2014 la
población que recibe el salario mínimo ha tenido capacidad para el pago de servicios de
salud privados; de incurrir en estos gastos, si los mismos superan en el año 2013 los 837.84
Quetzales en un mes, o en el año 2014 los 909.39 Quetzales en un mismo mes calendario, el
impacto en el presupuesto del hogar se cataloga como un gasto catastrófico, ya que por
definición un hogar con gastos catastróficos por motivos de salud se define como todo
aquel que se ve en la necesidad de destinar más del 30% de su capacidad de pago al
financiamiento de la salud de sus miembros. En esta situación se encontraron en el año
2014 un total de 742,366 hogares.
Cuadro 9. Guatemala: Hogares con riesgo de gasto catastrófico en salud durante el año 2014
Area Urbana Area Rural Total
Alta Verapaz 18,001 113,788 131,789
Baja Verapaz 8,880 15,938 24,818
Chimaltenango 13,779 21,835 35,613
Chiquimula 3,416 29,391 32,807
El Progreso 323 2,033 2,356
Escuintla 2,284 4,538 6,821
Guatemala 3,571 11,440 15,011
Huehuetenango 13,556 27,828 41,385
Izabal 3,365 25,728 29,093
Jalapa 6,420 15,739 22,159
Jutiapa 5,534 15,057 20,591
Petén 12,097 28,164 40,261
Quetzaltenango 9,412 29,250 38,661
Quiché 19,579 42,466 62,045
Retalhuleu 5,840 9,793 15,633
Sacatepéquez 1,589 7,675 9,264
San Marcos 12,341 41,057 53,398
Santa Rosa 4,697 10,490 15,187
Sololá 20,084 13,921 34,005
Suchitepéquez 13,914 32,793 46,707
Totonicapán 17,821 25,577 43,398
Zacapa 4,276 17,086 21,363
Total 200,779 541,588 742,366
Fuente: SIGSA/MSPAS. Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, 2015.
DepartamentoHogares en riesgo de gasto catastrófico
39
Los hogares que viven en el área rural tienen aún más riesgo de incurrir en gastos
catastróficos por la ausencia de servicios de salud públicos, debido a que también les afecta
la ausencia de servicios de salud privados, los cuales por motivos de mercadeo se
concentran en las áreas urbanas. Al respecto cabe mencionar que el 51.5% de la población
guatemalteca vive en áreas rurales y el 23% en el área metropolitana (INE, 2014). Esto
significa que el 51.5% de la población depende mayoritariamente de la red de servicios de
salud públicos, situación que hay que considerar en los planes de gobierno.
Aunque la información anterior muestra la alta vulnerabilidad de la población que vive en
el área rural, las políticas de salud no deben priorizar únicamente a dicha población, ya que
también es importante considerar que en el área metropolitana existe una intensa y
desordenada urbanización, la cual contribuye a que la población sea más vulnerable a
riesgos, enfermedades transmisibles infecciosas y una transición epidemiológica hacia
enfermedades crónicas degenerativas que sobrecargan la demanda de servicios de salud en
la actualidad. En el área rural una población con mayores tasas de desnutrición y mayor
pobreza dificulta la mejora de los indicadores de salud, pero en el área urbana las altas
tasas de densidad poblacional incrementan el riesgo de transmisión de ciertas
enfermedades. Al respecto cabe mencionar que las primeras cuatro causas de morbilidad
continúan siendo las infecciones respiratorias agudas, gastritis, parasitismo intestinal e
infecciones de las vías urinarias, lo que representa el 75% del total de las consultas (MSPAS,
2012, pág. 22). En los menores de un año el 64% de las causas de enfermedad
corresponden a las enfermedades del sistema respiratorio y del oído, el 19% a las
infecciosas y parasitarias y el 8% a las enfermedades de la piel, siendo todas las anteriores
prevenibles a través de mejorar las acciones relacionadas a la higiene, al hacinamiento,
agua limpia y segura, red de drenajes y servicios básicos, entre otros (MSPAS, 2012, pág. 6).
A pesar de que Guatemala es un país rico en recursos hídricos se determinó que el 90% de
las fuentes superficiales se encuentran contaminadas.
La contaminación hídrica contribuye al incremento de la mortalidad infantil, a expensas de
las enfermedades gastrointestinales. Cabe señalar que de acuerdo con el Ministerio de
Ambiente y Recursos Naturales (MARN) solamente el 69% de hogares tiene acceso a agua
domiciliar y únicamente el 36% tiene conexión a red de drenajes. Estas determinantes
señalan en qué áreas es necesario incrementar las inversiones (MSPAS, 2012, pág. 6). Lo
anterior no es fácil de lograr debido a la concentración de los recursos en todo el sistema de
salud, que está dirigida a la red hospitalaria y no a la atención primaria de salud. En ese
sentido, la prevención y la promoción se encuentran rezagadas.
También es importante destacar que el incremento de eventos crónicos degenerativos en el
país (infartos agudos de miocardio, accidentes cerebro vasculares, diabetes mellitus y
cirrosis hepática), plantean claramente la necesidad de promover tempranamente estilos
40
de vida saludables, lo que exige una adecuada reorientación del gasto tanto público como
privado (MSPAS, 2012, pág. 6).
La mayor dificultad para una adecuada reorientación del financiamiento se debe a que
dentro del mismo territorio coexisten subsistemas de salud con diferentes modalidades de
financiamiento, que van dirigidos a diferentes estratos de la población. Dichos servicios
diferencian poder de pago, posición económica, clase social y tipo de inserción laboral. En
todo el territorio se tienen unidades de salud de la red de servicios no integradas, que no
han dado la posibilidad de estandarizar los servicios, la calidad y la asignación de recursos.
Lo anterior ha provocado, segregación y segmentación y en conjunto, ha dado como
resultado la debilidad del sistema de salud guatemalteco. Los servicios de mayor
complejidad se han concentrado en áreas urbanas en donde el porcentaje de la población
asalariada es mayor y cuenta con un mejor acceso a los servicios de salud, situación que
afecta a las poblaciones rurales más vulnerables (MSPAS, 2012, pág. 11).
En el tema de los recursos humanos una complicación radica en el hecho de que no existe
una producción adecuada de profesionales de la salud en el país, considerándose que las
universidades del país no egresan a los profesionales necesarios. La Universidad de San
Carlos de Guatemala tiene una tasa de deserción aproximada de 81.46%, en las
universidades privadas la deserción es de 40% y en las escuelas de enfermería la deserción
se ubica en 15%. Es necesario anotar que las universidades del país necesitan corregir las
causas de las altas tasas de deserción, revisar la calidad de la educación, lo que debe
ampliarse hasta el nivel primario y secundario, de tal forma que se pueda asegurar una
buena formación previa a optar por una carrera de las ciencias de la salud (MSPAS, 2012,
pág. 16).
De acuerdo con lo establecido en el Manual de Medición y Monitoreo de indicadores de las
metas regionales de Recursos Humanos para la Salud, elaborado por la Organización
Panamericana de la Salud en el año 2011, los países de ALAC deberán contar al año 2015
con una razón de densidad de recursos humanos de 25 profesionales por cada 10,000
habitantes y el 40% de los médicos deben estar laborando a tiempo completo en la
Atención Primaria de la Salud (OPS, 2011, pág. 3). Esta meta fue establecida a partir del
promedio para América Latina, que en el año 2008 se ubicó en 24.8 profesionales por cada
10,000 habitantes. El manual también establece la meta de cuatro enfermeras por cada
médico laborando en salud, lo que resume la meta en 5 médicos y 20 enfermeras por cada
10,000 habitantes.
41
II) Financiamiento de la salud a nivel
nacional
Hablar del financiamiento de la salud a nivel nacional significa establecer las fuentes que
proveen los fondos que sirven en un país para cubrir los gastos en salud tanto públicos
como privados, incluyendo aquellos gastos administrativos y de organización del sistema.
El mecanismo de recaudación de los fondos públicos depende de los mecanismos para
capturar los impuestos, ya sea directamente en las arcas nacionales o a través de fondos de
previsión así como en la forma de pagar los servicios en el sector privado. En un análisis
simple del financiamiento de la salud entre países relacionados se puede observar lo
siguiente: Figura 9. Financiamiento de los sistemas de salud en países seleccionados
Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2015. Global Health Expenditure Database
Los datos marcan una gran diferencia entre el porcentaje del PIB que en Guatemala se
asigna al financiamiento de la salud y lo asignado como porcentaje del PIB en el resto de
países del istmo, lo que permite evaluar el nivel de importancia que dentro del conjunto de
acciones sociales se otorga a las necesidades de salud. La figura 9 muestra la posición del
gasto de salud como sistema, lo que incluye los sectores público y privado a través de todos
los financistas y proveedores. Se observa la relativa desventaja que el Sistema de Salud de
Guatemala tiene con relación a los otros países que se comparan y esto podría tener
explicación en los pocos recursos de los ciudadanos para hacer frente a sus necesidades de
salud, lo que haría que en muchos casos no se busquen los bienes y servicios necesarios
para recuperarse de una enfermedad. Este extremo puede ser aclarado si en la comparación
gráfica se incluyen únicamente los servicios públicos, tal como se observa a continuación.
0.01.02.03.04.05.06.07.08.09.0
10.09.9 9.4
8.7 8.47.2 6.9
6.3 6.25.4
PO
RC
ENTA
JE D
EL P
IB
GASTO TOTAL EN SALUD, AÑO 2013
42
Figura 10. Financiamiento público de los sistemas de salud en países seleccionados, año 2013
Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2015. Global Health Expenditure Database
Guatemala, financia los servicios de salud con un porcentaje del PIB menor a sus pares centroamericanos, inclusive comparada con México. Para estar al nivel de Honduras, Nicaragua y El Salvador, necesita un incremento presupuestario equivalente al 2% del PIB. En el año 2013 dicho incremento hubiese alcanzado un presupuesto devengado del sector público de 18,000 millones de Quetzales, lo cual representa un presupuesto del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social en el orden de los 12,679 millones de Quetzales. Esto tomando en consideración que dentro del sector público se encuentran los servicios del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y los Hospitales Militar y de la Policía Nacional Civil, que no necesitan incrementar sus presupuestos en la misma magnitud que el mayor proveedor de servicios públicos. Sin embargo, es importante señalar que un presupuesto comparable en el sector público, en los términos descritos, también implica no reducir el financiamiento privado, ya que la penúltima posición de los países del istmo la tiene Guatemala en función de la sumatoria del financiamiento de ambos sectores. Tener la penúltima posición en materia del financiamiento de la salud, señala la dimensión del problema de salud que muchos guatemaltecos enfrentan al no tener acceso a los servicios públicos y al mismo tiempo carecer de financiamiento para la atención privada. En ese sentido incrementar el presupuesto público no debe ir únicamente en la línea de mejorar la prestación actual de la provisión pública sino en ampliar el acceso para aquella población que se encuentra fuera del sistema de salud. También es oportuno señalar, tal como se verá más adelante, que en el país se están atendiendo en la práctica en mayor proporción las necesidades de recuperación de la salud, en tanto que en otros países también tiene importancia financiar acciones para mantener la salud, objetivo que está representado en un financiamiento público mayor al financiamiento privado.
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0 7.4
4.9 4.6 4.5 4.33.4 3.2
2.4
0.7
PO
RC
ENTA
JE D
EL P
IB
43
Figura 11. Financiamiento privado de los sistemas de salud en países seleccionados
Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2015. Global Health Expenditure Database
Nótese que después de Haití, Guatemala es el país que asigna al sector privado la mayor
carga del financiamiento de la salud y puede afirmarse que esta situación es más
discriminativa en Guatemala que en Haití, por cuanto el financiamiento en Haití es
proporcionalmente mayor en los seguros médicos privados que en el gasto de bolsillo (ver
Figura 12).
Figura 12. Financiamiento de los hogares en los sistemas de salud de países seleccionados
Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2015. Global Health Expenditure Database
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0 92.6
62.2
50.9 48.3 46.3
37.633.3 31.6
25.0
PO
RC
ENTA
JE D
EL G
TS
AÑO 2013
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0 51.845.1 44.1
40.0
29.7 28.4 26.2 24.9 23.3
PO
RC
ENTA
JE D
EL G
TS
AÑO 2013
44
Como se puede observar en la Figura 11, a pesar de que en Haití el financiamiento privado
del sistema de salud es mayor, el gasto de bolsillo únicamente alcanza una participación de
29.7% del financiamiento total en salud, mientras que en Guatemala en el año 2013 los
hogares tuvieron que financiar de forma directa el 51.8% del financiamiento para
recuperar la salud, situación que no cambió durante el año 2014 (ver Figura 12).
Figura 13. Guatemala: Financiamiento del sistema de salud durante el año 2014
El gasto privado continúa siendo la principal fuente de financiación de los servicios de salud
en el país, principalmente por parte de los hogares, quienes en el año 2014 aportaron el
52.2% del financiamiento total; el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social aportó el
18.7% del financiamiento, situándose en el segundo lugar y el Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social contribuyó con el 15.6% del financiamiento. Estos son los 3 financistas
principales del Sistema de Salud guatemalteco. Hay un 6.4% del financiamiento a cargo de
las Instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares (ISFLSH) y un 3% que proviene
de los Seguros privados. Los programas de salud ejecutados por el resto del Gobierno,
incluyendo los aportes del Ministerio de la Defensa y el Ministerio de Gobernación
participan con un 1.9% del financiamiento, mientras que las municipalidades aportan el
1.4% y las empresas privadas aportan el 0.8% restante.
Con esta estructura, la aportación del sector privado es mayor, porque significó Q17,964
millones, monto mayor al del sector público el cual aportó Q10,844 millones para financiar
52.2
18.7
15.6
6.4
3.0 1.9 1.4 0.8
Hogares IGSS MSPAS ISFLSH
Seguros privados Resto del Gob Munis Empresas
Fuente: SIGSA/MSPAS. Cuentas Nacionales y Economía de la Salud. Septiembre de 2015.
Hogares
45
el sistema de salud en el 2014. La suma de ambos montos señala que el Sistema de Salud
fue financiado en el 2014 con 28,807 millones de Quetzales. Este monto continúa la
tendencia incremental que ha mantenido desde 1995.
El sistema de salud visto desde el esquema público movilizó los 10,844 millones de
Quetzales de acuerdo con los flujos de financiamiento siguientes:
Figura 14. Guatemala: Flujo de fondos en el subsistema público de salud durante el año 2014
El sector público aportó Q4,872 millones a partir de fuentes internas, el resto del mundo
aportó en el año 2014 un monto de 579 millones de Quetzales en tanto que los fondos de la
seguridad social destinados a la prestación de servicios de salud alcanzaron un monto de
Q5,393 millones; dichas aportaciones fueron trasladadas a los agentes de financiación. De
esa cuenta el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social administró 4,503 millones de
Quetzales, el Ministerio de la Defensa administró 91 millones de Quetzales, el Ministerio de
Gobernación administró 20 millones de Quetzales y el Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social administró para la atención de la salud en el programa EMA Q5,393 millones. Las
municipalidades en su conjunto administraron 413 millones de Quetzales para financiar
personal de salud, clínicas médicas municipales, medicamentos y proyectos de
infraestructura; asimismo la Universidad de San Carlos de Guatemala administró 37
millones de Quetzales para su distribución en clínicas de atención médica, odontológicas,
evaluación médica de estudiantes de primer ingreso y jornadas médicas.
Q4,503 millones (1.2.1) Q91 millones (1.2.2) Q20 millones (1.2.3) Q5,393 (1.2.4) Q413 millones (1.2.5) Q37 millones (1.2.6) Q2 millones (1.2.7) Q385 millones (1.2.8)
Q746 millones (1.4.1) Q385 millones (1.4.2)Q636 millones
(1.4.5)Q564 millones (1.4.6)
Q2,803 millones (1.5.3) Q3,565 millones (1.5.5)
Funciones de salud (1.4)
Q8,457 millones (1.4.3) Q56 millones (1.4.4)
Costo de factores (1.5)
Q4,134 millones (1.5.1) Q73 millones (1.5.2) Q269 millones (1.5.4)
Agentes de financiación (1.2)
Proveedores (1.3)
Q4,451 millones (1.3.1) Q952 millones (1.3.2) Q899 millones (1.3.3)Q1825 millones
(1.3.4)Q127 millones (1.3.5) Q259 millones (1.3.6) Q28 millones (1.3.7) Q5 millones (1.3.8)
Subsistema público de prestación de servicios de salud (1)
Fuentes de financiación (1.1)
Q4,872 millones (1.1.1) Q579 millones (1.1.2) Q5,393 millones (1.1.3)
46
El Ministerio de Educación administró para equipo médico sanitario, medicamentos y
servicios médicos de su personal en total 2 millones de Quetzales, mientras que el resto de
gobierno administró para programas varios de salud un monto de Q385 millones, entre los
que sobresalen los apoyos a los servicios de salud, atención de víctimas, enfermería de larga
duración, infraestructura en salud, planificación familiar, medicamentos, equipo médico
quirúrgico, servicios de laboratorio y clínicas médicas para su propio personal. Esta
información por estar a nivel agregado tiene aproximaciones, como por ejemplo 1.6 es 2.
Los proveedores de servicios de salud en las jurisdicciones respectivas de los agentes de
financiación, recibieron fondos para la atención de los pacientes en las siguientes
proporciones. Los hospitales tuvieron una asignación de 4,451 millones de Quetzales, los
centros de salud recibieron Q952 millones, los puestos de salud recibieron un
financiamiento de 899 millones de Quetzales, los consultorios recibieron Q1,825 millones,
la salas anexas fueron financiadas con Q127 millones, los Centros de convergencia
recibieron financiamiento por 259 millones de Quetzales, las clínicas médicas recibieron
Q28 millones, y las salas de atención recibieron financiamiento por 5 millones de Quetzales.
Estos montos se corresponden con la sumatoria de los fondos recibidos por todos los
proveedores que se corresponden con la misma clasificación.
En lo referente al destino de los fondos recibidos por los proveedores del sector público en
el año 2014 se estableció que hay dos destinos, uno de ellos se refiere a las funciones de
salud (HC) y otro referido a las funciones relacionadas con la salud (HCR), en las primeras,
la prevención fue financiada con 385 millones de Quetzales, la asistencia curativa y de
rehabilitación recibió Q8,457 millones y la enfermería de larga duración un monto de 56
millones de Quetzales. En las funciones relacionadas con la salud, la administración de
fondos y normas recibió un financiamiento de 746 millones de Quetzales, los servicios
auxiliares, referidos a transporte, exámenes de laboratorio y exámenes de imagen
recibieron un financiamiento de 636 millones de Quetzales; finalmente, los gastos en
infraestructura fueron financiados con 564 millones de Quetzales. Estos últimos incluyen,
construcciones nuevas, remodelaciones, remozamiento y áreas de acceso a los servicios de
salud.
El monto total del financiamiento público, también puede clasificarse por factores de
producción. En ese rubro el recurso humano ocupa la mayor asignación, aproximadamente
el 38.1% del total del financiamiento, este porcentaje equivale a Q4,134 millones, el
excedente de operación que incluye el porcentaje autorizado para las Organizaciones No
Gubernamentales (ONG) que suscribieron convenios con el MSPAS, se ubicó en 73 millones
de Quetzales, los productos farmacéuticos alcanzaron Q2,803 millones mientras el equipo
médico quirúrgico utilizó únicamente 269 millones de Quetzales. El resto de insumos
utilizados en la prestación de los servicios de salud recibieron un financiamiento de 3,565
millones de Quetzales, completando de esta manera el flujo de fondos públicos para la
47
prestación de los servicios de salud a nivel nacional. Como puede observarse, a pesar de
que el Estado es garante de los derechos de salud y seguridad social de toda la ciudadanía,
la naturaleza del modelo de atención pública de la salud no es universal ni eficiente. Esto se
puede observar a partir de la desproporcionada estructura del financiamiento en
prevención y promoción (3.5%) frente al financiamiento para la recuperación de la salud
(78%) y sobre todo por el financiamiento a los hospitales (52%) frente al financiamiento de
los puestos de salud (10%), estos últimos más cerca de la población.
En el subsistema privado, el financiamiento del año 2014 movilizó un total de Q17,954
millones de acuerdo con los flujos de financiamiento siguientes:
Figura 15. Guatemala: Flujo de fondos en el subsistema privado de salud durante el año 2014
Los hogares aportaron 15,042 millones de Quetzales al financiamiento de la salud a través
del gasto de bolsillo (o pago directo de los hogares al proveedor), constituyéndose en el
principal financista del subsistema privado.
15,042 millones (2.a.1.1) Q216 millones (2.a.1.2) Q857 millones (2.a1.3) Q1,757 millones (2.b.1.1) Q92 millones (2.b.1.2)
Q15,042 millones (2.a.2.1) Q216 millones (2.a.2.2) Q857 millones (2.a.2.3) 1,848 millones (2.b.2.1) Q1 millón (2.b.2.2)
Q385 millones (2.a.4.1) Q15,111 millones (2.a.4.2) Q619 millones (2.a.4.3) Q571 millones (2.b.4.1) Q1,278 millones (2.b.4.2)
Q2,069 millones (2.5.1) Q5,453 millones (2.5.2) Q4,769 millones (2.5.3) Q356 millones (2.5.4) Q5,317 millones (2.5.5)
Fuente: MSPAS/SIGSA. Cuentas Nacionales y Economía de la Salud de Guatemala, septiembre de 2015
Proveedores (2.a.3) Proveedores (2.b.3)
Subsistema privado de prestación de servicios de salud (2)
Lucrativo (2.a) No lucrativo (2.b)
Fuentes de financiación (2.a.1) Fuentes de financiación (2.b.1)
Agentes de financiación (2.a.2) Agentes de financiación (2.b.2)
Costo de factores (2.5)
Q4,828 millones (2.a.3.1) Sanatorios (2.a.3.2) Casas de salud (2.a.3.3) Clínicas (2.b.3.1) Consultorios (2.b.3.2)
Funciones de salud (2.a.4) Funciones de salud (2.b.4)
48
El consumo intermedio de las empresas privadas no financieras, como parte de los costos
de producción, aportó al financiamiento de la salud 216 millones de Quetzales, en tanto que
el financiamiento para la siniestralidad de los seguros hizo una aportación de 857 millones
de Quetzales al Subsistema. Al mismo tiempo, la Instituciones Sin Fines de Lucro que Sirven
a los Hogares financiaron al Subsistema con 1,757 millones de Quetzales provenientes de
donaciones de instituciones y gobiernos extranjeros, del excedente de explotación bruto del
año anterior, de la venta de bienes y de las inversiones financieras. Las rentas de capital de
estas instituciones alcanzaron 92 millones de Quetzales. El total de las fuentes privadas
aportó Q17,954 millones que fueron trasladados a los agentes de financiación.
Los hogares como responsables de hacer el gasto de bolsillo funcionan como agentes del
financiamiento antes descrito, por lo que financiaron la totalidad del gasto de bolsillo; las
empresas no financieras (que producen bienes) administraron para los servicios de salud,
los 216 millones de Quetzales contabilizados, realizando para el efecto la contratación de
médicos y enfermeras, así como medicamentos y equipo médico quirúrgico para ser
utilizados en las clínicas médicas de personal en sus respectivas plantas de producción. Las
compañías aseguradoras fueron las encargadas de administrar los 857 millones de
Quetzales de la siniestralidad de los seguros médicos de consulta externa y hospitalización,
asimismo, las ISFLSH y las Universidades Privadas administraron lo correspondiente para
las atenciones de salud del público en general.
En el sector privado aún está pendiente de investigación la forma en que los recursos son
distribuidos a los proveedores. Únicamente se tiene información financiera del
funcionamiento de la red de hospitales privados que realizan intervenciones quirúrgicas y
otras acciones que incluyen necesariamente internar a los pacientes y su respectiva
consulta externa, estos hospitales en el año 2014 recibieron una asignación financiera de
4,828 millones de Quetzales. Sin embargo, es necesario realizar acciones de campo para
establecer la forma de operar de las clínicas particulares y de aquellos establecimientos de
mayor alcance que no tienen opción de internar a los pacientes, para hacer la relación
financiera en función de la cantidad de pacientes atendidos.
En lo que respecta a las funciones de salud se puede observar que los procesos de
administración en el sector privado recibieron un financiamiento de 385 millones de
Quetzales, los servicios auxiliares que apoyan con el traslado de pacientes, exámenes de
laboratorio y de imagen fueron financiados con 619 millones de Quetzales en el año 2014,
en tanto que el resto de funciones de salud, referidas a la asistencia curativa, de
rehabilitación y enfermería de larga duración recibieron un financiamiento de 15,111
millones de Quetzales. Las instituciones sin fines de lucro recibieron para administración
571 millones de Quetzales, y utilizaron para las funciones de salud Q1,278 millones.
49
En relación con el costo de factores en el subsistema privado, se contabilizaron 2,069
millones de Quetzales para el pago de recursos humanos, y un excedente de operación
(incluyendo las ISFLSH) de Q4,769 millones. Este excedente contiene todas las formas de
ganancia, ya sea como ingreso mixto para los negocios individuales o como beneficios de las
compañías que contratan trabajo asalariado. Los productos farmacéuticos fueron
financiados con Q4,769 millones y el equipo médico quirúrgico en este subsistema privado
de servicios de salud, alcanzó un financiamiento de 356 millones de Quetzales. El resto de
insumos para la prestación de servicios de salud privados alcanzó un financiamiento de
5,317 millones de Quetzales con lo que finaliza el registro de los flujos de fondos en el
subsistema privado para un mismo año. No obstante, para hacer posible una calificación del
financiamiento es necesario evaluar el comportamiento histórico del mismo.
Figura 16. Guatemala: evolución del financiamiento en salud periodo 1995-2014
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015
Como se observa en la figura 16, el financiamiento de la salud a nivel nacional ha mantenido
un comportamiento incremental en toda su historia (línea amarilla), pero dicho incremento
fue más pronunciado en el periodo 1998- 2001 (línea roja). En cambio en términos del PIB
mantuvo un acomodamiento durante el periodo 1995-1998 en una media del 4% del PIB, lo
que se repite en el periodo 2001-2009 con una media del 6.8% del PIB (línea roja).
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Financiamiento Total 3,337 3,681 4,341 4,788 5,800 7,864 9,934 10,899 11,981 12,899 14,104 16,254 17,946 19,672 20,904 22,112 23,314 24,983 26,640 28,807
Porcentaje Total/PIB 3.9 3.9 4.0 3.9 4.3 5.3 6.8 6.7 6.9 6.8 6.8 7.1 6.9 6.6 6.8 6.6 6.3 6.3 6.3 6.3
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15,000
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25,000
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-Millones de quetzales y porcentaje del PIB-
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A partir de 1999 se reforma el sistema de salud y como consecuencia el financiamiento del
sector se eleva significativamente. De acuerdo a su historia, dicho financiamiento se ubicó
en 28,807 millones de Quetzales para el 2014; un 6.3% del PIB. Sin embargo, se debe tener
cuidado en el análisis, ya que si bien el peso del financiamiento en salud sobre la
producción nacional había alcanzado 7.1% del PIB en 2006, y tiende a la baja en los años
posteriores, estos cambios se deben al crecimiento de la economía, cuya variación fue
superior al incremento del financiamiento en salud y no como resultado de mejores
inversiones. Para explicar los incrementos del financiamiento se debe considerar que las
necesidades se satisfacen a precios de mercado y el incremento en el precio de los insumos
utilizados en la prestación de los servicios de salud, tiene una fuerte influencia en el
comportamiento incremental del financiamiento (precios y tipo de cambio). Entonces, lo
que estos datos muestran es que en el sistema de salud (público y privado) se financiaban
28 Quetzales mensuales por persona en 1995 y que ahora los mismos servicios deben ser
financiados con 152 Quetzales por persona a precios corrientes.
Si se hace un análisis per cápita del gasto en salud, considerando la inflación y las
variaciones en el tipo de cambio, dejando constantes los precios a un año base, es posible
establecer la verdadera tendencia del financiamiento de la salud, tal como se muestra en la
figura siguiente.
Figura 17. Guatemala: evolución per cápita del financiamiento en salud periodo 1995-2014
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015
Los datos muestran que durante el periodo 2001-2007 la recuperación de la salud en el
país era cada año más onerosa, en tanto que durante el periodo 2008-2011 el sistema de
salud en su conjunto fue beneficiado con menores costos de atención.
2001 2002 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Gasto percápita 865.3 870.1 884.1 892.7 956.1 961.4 939.7 940.8 923.2 887.7 897.7 902.9 928.2
800
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GASTO EN SALUD PERCÁPITA
51
Lo anterior tiene influencia de lo establecido en el Acuerdo Gubernativo 295-2008 que
establece la gratuidad de los servicios de salud en la atención externa, de emergencia y
hospitalaria a nivel nacional en el sector público. El texto del artículo 1 establece: “Es
prohibido que el personal médico, paramédico y administrativo de los hospitales
nacionales, hospitales generales, hospitales regionales, centros de salud y puestos de salud,
requieran, soliciten, sugieran, acepten, autoricen o reciban cualquier pago o contribución
proveniente de los pacientes, familiares o encargados, sin excepción.”
Si bien, el Acuerdo Gubernativo logró un incremento en la cantidad de personas que
demandaron servicios de salud en el periodo, lo que provocó el colapso de la red de
servicios públicos y principalmente de los hospitales, que en su totalidad no estaban en
capacidad de atender una demanda ampliada, también como mecanismo de mercado logró
que el sector privado actuara en función de mantener sus niveles de ventas de servicios de
salud, promoviendo acciones de mercadeo que incluyeron una mejora en los precios, lo que
explica el descenso de los costos per cápita. Nótese también, que la nueva tendencia 2012-
2014 es al alza, esto tiene influencia de las publicaciones de prensa que señalan la
precariedad de los servicios públicos, lo que provoca un efecto inverso.
Figura 18. Guatemala: fuentes del financiamiento en salud periodo 1995-2014
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Financiamiento Total 3,337 3,681 4,341 4,788 5,800 7,864 9,934 10,899 11,981 12,899 14,104 16,254 17,946 19,672 20,904 22,112 23,314 24,983 26,640 28,807
Financiamiento privado 2,002 2,274 2,558 2,694 3,334 5,010 6,751 7,442 8,064 8,731 9,634 10,763 12,009 12,808 13,153 14,199 15,325 16,506 16,816 17,963
Fondos públicos 1,335 1,407 1,782 2,093 2,466 2,855 3,183 3,456 3,917 4,168 4,470 5,492 5,937 6,864 7,752 7,913 7,988 8,478 9,824 10,844
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-Millones de quetzales-
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El financiamiento de la salud a nivel nacional tiene únicamente dos fuentes, el sector
público y el sector privado. El financiamiento externo se encuentra incluido en el
presupuesto público o en el financiamiento privado, por cuanto toma la forma de
préstamos o donaciones. En ese sentido se observa con la línea roja punteada que el sector
privado continúa siendo la principal fuente de recursos en el sector salud a nivel nacional.
La distancia que el financiamiento privado tiene respecto del financiamiento público fue en
el año 2014 de 7,119 millones de Quetzales. Merece atención el cambio de pendiente en la
curva del financiamiento privado, que se da a partir del año 1999. Se nota que a partir de
ese año las políticas en materia de salud posibilitaron una mayor distancia entre estos dos
tipos de financiamiento. Cuando se llega al año 2014 el financiamiento privado alcanzó
17,963 millones de Quetzales y su variación respecto del año 2013 fue mayor a mil millones
de Quetzales. El repunte de los fondos del sector público en el año 2012 respecto de lo
reportado en el año 2011 y su aceleración al año 2014 ha logrado reducir la distancia con
los fondos privados. Este efecto se debió al incremento en el presupuesto del Ministerio de
Salud Pública y Asistencia Social, aunque el efecto se redujo debido a un acomodamiento de
recursos en las asignaciones presupuestarias del Seguro Social y también debido a una
reducción de las asignaciones públicas en las otras entidades financistas, específicamente
del Gobierno Central y de las municipalidades. Esto significa que si el Ministerio de Salud
hace 10,000 nuevas contrataciones de médicos, estas personas renunciarán de los otros
sectores para trasladarse al MSPAS.
53
III) Evolución del financiamiento público en
salud
Figura 19. Guatemala: evolución del financiamiento público en salud, periodo 1995-2014
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, sept de 2015
El financiamiento en salud del sector público ha mantenido un comportamiento alcista; más
llamativo en los años 2012-2014 (línea azul), sobre todo porque del 2009 al 2011 el
financiamiento público se mantuvo invariante. Se puede observar que del 2005 al 2009
también se registraron tendencias incrementales similares pero los orígenes de dichos
cambios fueron diferentes. En el año 2005 el incremento se originó específicamente en el
renglón de las Secretarías del Ejecutivo, las intervenciones realizadas por el Fondo Nacional
para la Paz y el apoyo en infraestructura del Ministerio de Comunicaciones, Infraestructura
y Vivienda, así como un aporte menor pero incremental del Ministerio de la Defensa. El
incremento en el año 2012 es responsabilidad del presupuesto del MSPAS, lo que elevó el
gasto público en salud. En el año 2014 el financiamiento público alcanzó 10,844 millones de
Quetzales, el más alto de los presupuestos públicos de salud del periodo 1995-2014; sin
embargo, parece que dicho incremento en el MSPAS motivó la reducción de las inversiones
en este rubro para las otras entidades del Gobierno, lo que se observa al ver el dato del
porcentaje del PIB que se mantiene muy cercano al 2.3% alcanzado en los años 2003, 2007,
2008 y 2013.
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Fondos Públicos 1,335 1,407 1,782 2,093 2,466 2,855 3,183 3,456 3,917 4,168 4,470 5,492 5,937 6,864 7,752 7,913 7,988 8,478 9,824 10,844
Porcentaje Total/PIB 1.6 1.5 1.7 1.7 1.8 1.9 2.2 2.1 2.3 2.2 2.2 2.4 2.3 2.3 2.5 2.4 2.2 2.1 2.3 2.4
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República de GuatemalaEvolución del financiamiento público en salud durante el periodo 1995-2014
-Millones de quetzales y porcentaje del PIB-
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El único año en que el financiamiento público fue más representativo en términos de PIB
fue el del año 2009 cuando alcanzó el 2.5% del PIB. Esta información señala con claridad
que una mejora en el financiamiento de la salud necesita estar acompañada de cambios en
la producción de médicos, infraestructura y otros recursos, para que los incrementos no
produzcan acomodo.
IV) Agentes del financiamiento público en
salud
Figura 20. Guatemala: agentes del financiamiento público en salud, periodo 1995-2014
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, sept de 2015
El financiamiento de la salud que proviene de fondos públicos está integrado por las
aportaciones del Gobierno General y Municipal más las aportaciones del Seguro Social.
Durante el periodo 1995-2004 tanto el Seguro Social como el Gobierno General y municipal
iban de la mano, pero a partir del año 2005 y hasta el año 2012 las tendencias cambian. Los
fondos públicos durante el periodo 2009-2011 registraron leves diferencias incrementales,
lo que le da a la curva una forma casi horizontal. La tendencia cambia con el financiamiento
asignado en el año 2012 y se hace más incremental en el año 2014 cuando el
financiamiento del Gobierno General y municipal pasa de 5,106 millones de Quetzales a
Q5,451 millones.
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Fondos Públicos 1,335 1,407 1,782 2,093 2,466 2,855 3,183 3,456 3,917 4,168 4,470 5,492 5,937 6,864 7,752 7,913 7,988 8,478 9,824 10,844
Gob. Gral y Municipal 725 709 932 1,104 1,325 1,509 1,690 1,689 1,949 1,992 2,523 3,288 3,531 4,058 4,578 4,555 4,309 4,287 5,106 5,451
Seguridad Social 611 698 850 989 1,141 1,345 1,493 1,767 1,968 2,176 1,947 2,204 2,407 2,805 3,174 3,357 3,679 4,191 4,718 5,393
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-Millones de quetzales-
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A pesar de que el financiamiento del Gobierno General y municipal traía una tendencia a la
baja desde el año 2009, debe considerarse que dichos fondos son mucho mayores al
financiamiento que se obtiene del Seguro Social, que sólo en el año 2004 fue mayor al resto
de fondos públicos. Estos fondos de la Seguridad Social contribuyeron al financiamiento de
la salud en el año 2014 con Q5,393 millones, cuyo monto es menor a la participación del
Gobierno Central y municipal para el mismo año. Es importante aclarar que el presupuesto
del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) es mucho mayor, pero aquí sólo se
considera el financiamiento que el IGSS asigna al Programa de Enfermedad, Maternidad y
Accidentes (EMA) y otros servicios específicos de salud, se excluye el financiamiento a los
otros programas como el de Invalidez, Vejez y Sobrevivencia (IVS).
V) Tendencias del financiamiento del
gobierno general y municipal
Figura 21. Guatemala: tendencias del Financiamiento del Gobierno general y municipal, periodo 1995-2014
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, sept de 2015
El Gobierno General y Municipal financió la salud con una tendencia incremental desde
1995 hasta 2009, pero dicha tendencia cambió desde el año 2010 hasta el año 2012 en
donde se asignaron 4,287 millones de Quetzales en contraposición a los 4,309 millones de
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Gob Gral y Municipal 725 709 932 1,104 1,325 1,509 1,690 1,689 1,949 1,992 2,523 3,288 3,531 4,058 4,578 4,555 4,309 4,287 5,106 5,451
Porcentaje Total/PIB 0.9 0.7 0.9 0.9 1.0 1.0 1.1 1.0 1.1 1.0 1.2 1.4 1.3 1.4 1.5 1.4 1.2 1.1 1.2 1.2
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Quetzales asignados en el 2011 y sobre todo un dato mucho menor a los 4,578 millones de
Quetzales asignados en el año 2009. En este mismo periodo 2009-2011 el presupuesto del
MSPAS que se encuentra integrado como parte del Gobierno General registró una meseta, lo
que también repercute en la tendencia a la baja. La tendencia errática de este tipo de gasto
durante toda su historia, depende de acciones independientes que realizan las 338
municipalidades que tienen un gobierno autónomo, así como lo programado en el
Ministerio de Comunicaciones, Infraestructura y Vivienda para la ampliación y
remodelación de centros y hospitales; las acciones del Ministerio de Educación en sus
programas de prevención o las acciones específicas de las Secretarías y otras dependencias
del Ejecutivo. Tales instituciones no operan de manera coordinada, lo que se refleja en las
tendencias del financiamiento. En el año 2014 a pesar del incremento en el financiamiento,
la tendencia sigue siendo un 1.2% del PIB que ya se había alcanzado en el año 2005, lo que
indica que todos los incrementos en el financiamiento no favorecen la prestación de
servicios de salud, sino que responden al comportamiento de los precios de los insumos
(ver porcentajes del PIB).
VI) Agentes de financiamiento del gobierno
general y municipal
Figura 22. Guatemala: agentes del financiamiento de Gobierno general y municipal, periodo 1995-2014
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Gob Gral y Municipal 725 709 932 1,104 1,325 1,509 1,690 1,689 1,949 1,992 2,523 3,288 3,531 4,058 4,578 4,555 4,309 4,287 5,106 5,451
MSPAS 586 597 775 909 1,149 1,178 1,439 1,430 1,560 1,528 1,712 1,997 2,356 2,521 2,975 3,234 3,589 3,704 4,410 4,503
Resto de Gob y Munis 138 112 158 196 176 331 251 259 389 465 811 1,291 1,174 1,537 1,603 1,321 720 583 696 948
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periodo 1995-2014-Millones de quetzales-
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El MSPAS es el principal financista de los servicios de salud del Gobierno General. En la
figura 22 se representa por la línea punteada. En los años 2012-2014 su presupuesto se
elevó considerablemente al pasar de 3,589 millones de Quetzales en 2011 a 4,503 millones
en el año 2014 (devengados). En los reportes del Sistema de Contabilidad Integrada del
Ministerio de Finanzas Públicas (SICOIN) el monto es mayor, pero los recursos asignados a
la asistencia social no se consideran financiamiento de la salud; los cementerios y las
Escuelas de Formación por ejemplo. El gasto total del Gobierno Central fue influenciado por
el comportamiento del gasto en salud del resto del gobierno y el gasto municipal en salud.
Nótese en la primera curva de abajo hacia arriba, que desde el 2009 el resto del gobierno y
las municipalidades financiaron a la baja los servicios de salud, pasando de Q1,603 millones
en 2009 a Q583 millones en 2012 con una leve recuperación en el año 2013 para alcanzar
los Q948 millones en 2014. Esta variación parece responder a una concentración del
financiamiento de la salud en la entidad rectora (MSPAS) contrario a lo que podría
considerarse un incremento presupuestario en el MSPAS. El comportamiento se explica por
la capacidad del sistema para reaccionar. Las universidades no producen médicos a la
velocidad requerida por un incremento de presupuesto, por lo tanto mayores
contrataciones en el MSPAS significan renuncias en los otros.
VII) Evolución del financiamiento de la
salud en el MSPAS
Figura 23. Evolución del financiamiento del MSPAS. Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, sept de 2015
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
MSPAS 586 597 775 909 1,149 1,178 1,439 1,430 1,560 1,528 1,712 1,997 2,356 2,521 2,975 3,234 3,589 3,704 4,410 4,503
Porcentaje Total/PIB 0.7 0.6 0.7 0.7 0.8 0.8 1.0 0.9 0.9 0.8 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 1.0 0.9 1.0 1.0
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República de GuatemalaEvolución del financiamiento del Ministerio de Salud durante el periodo 1995-2014
-Millones de quetzales y porcentaje del PIB-
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El MSPAS como rector de la salud a nivel nacional además de ser financista de los servicios
de salud públicos también debe regir el sistema. Sin embargo, la tendencia de sus
aportaciones no ha sobrepasado el 1% del Producto Interno Bruto de Guatemala. La meta a
partir de la firma de los acuerdos de paz (año 1996), estuvo definida en los siguientes
términos “El Gobierno se compromete a aumentar los recursos destinados a la salud: Como
mínimo, el Gobierno se propone que el gasto público ejecutado en salud en relación al
producto interno bruto, para el año 2000, sea incrementado en 50% respeto del gasto
ejecutado en 1995. Esta meta será revisada al alza en función de la evolución de la situación
fiscal” (URL, 1996).
De acuerdo con la lectura real del compromiso, se observa que el financiamiento público en
1995 era de 1.56% del PIB y su incremento en 50% era alcanzar un financiamiento de
2.35% del PIB, monto que se alcanzó en el año 2006. Sin embargo, en muchos escritos se
interpreta que la meta sólo se refería al MSPAS, lo que significa que esta institución debió
asignar un financiamiento en el año 2000 de 1.03% del PIB. Esto se observa logrado en el
transcurso de los años, pero la expresión “meta revisada al alza” podría interpretarse como
la inclusión del crecimiento demográfico y la inflación, lo que hace necesario un análisis
más profundo de la financiación. Con los datos que se presentan es fácil comprender que el
colapso de los servicios de salud recibe la influencia del crecimiento poblacional, de los
precios, y el estancamiento de la red de servicios del MSPAS.
59
VIII) Financiamiento per cápita del MSPAS y
de la Seguridad Social
Figura 24. Guatemala: financiamiento per cápita MSPAS-IGSS, periodo 2001-2014
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, sept de 2015
Con la intención de realizar un análisis más objetivo del financiamiento de la salud, se
realizó una comparación de los valores per cápita del financiamiento del MSPAS y del IGSS;
estos valores se presentan en función de la población objetivo y a precios constantes para
eliminar el efecto inflacionario. En el caso del IGSS se consideró el total de la población
beneficiaria. En el caso del MSPAS a la población nacional se le restó la población
beneficiaria del IGSS. En ese sentido se habla del financiamiento en función de las variables
demográficas y de la inflación. Como se observa, las aportaciones per cápita del MSPAS
iniciaron la década del 2001 con asignaciones de 151.9 Quetzales constantes por persona y
se llegó al año 2014 con asignaciones de 178.75 Quetzales constantes por persona, esto en
2014 equivale a una asignación per cápita de 23.83 dólares de los Estados Unidos al año
por habitante para prestar servicios de salud y 2 dólares mensuales por persona. El Informe
de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud de la Organización Mundial de la Salud ha
señalado que las necesidades mínimas de financiamiento público en salud se sitúan en $40
por habitante al año (OMS, 2001) lo que señala la brecha a cubrir. Las asignaciones del IGSS
en cambio son mayores. En el 2001 el IGSS asignaba por beneficiario un monto de 745.07
Quetzales anuales y al año 2014 dicho financiamiento se elevó a 922.77 Quetzales.
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
MSPAS 151.90 139.93 142.81 128.42 132.34 143.13 153.76 145.95 161.86 165.85 168.55 164.02 184.54 178.75
IGSS 745.07 767.00 791.47 808.11 680.55 722.75 720.14 766.33 826.83 754.98 741.14 798.90 841.28 922.77
50.00
150.00
250.00
350.00
450.00
550.00
650.00
750.00
850.00
950.00
1050.00
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República de GuatemalaEvolución del financiamiento público percápita de la salud durante el periodo 1995-2014
-Quetzales constantes del 2001-
60
Además de observar fallas en la equidad, se esperaría que la población asegurada, en
términos del financiamiento, esperara del IGSS un servicio con una calidad diferenciada.
IX) Evolución del financiamiento de la salud
en el Seguro Social
Figura 25. Guatemala: evolución del financiamiento en el IGSS, periodo 1995-2014
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, sept de 2015
La población del sector formal que integra la Población Económicamente Activa del país
(PEA), recibe servicios de salud con proveedores financiados por el Seguro Social. Dichos
fondos se ubicaron en un 1.2% del PIB en el año 2014. Este dato refleja un comportamiento
alcista comparado con el Producto Interno Bruto, ya que desde el año 2002 el IGSS había
logrado financiar la salud a una tasa del 1.1% del PIB, indicador que se logró subir hasta el
año 2014. Parece ser que dicho financista actualiza el presupuesto en función de la
variación de los precios. Las funciones que el IGSS financia en salud están dividas en tres
programas: Accidentes, Maternidad y Consulta externa (EMA). Metodológicamente, el
Sistema de Cuentas Nacionales de Salud o System of Health Accounts (SHA) no permite la
inclusión de las prestaciones por invalidez, vejez y sobrevivencia como gasto en salud, ni las
compensaciones por tiempo no laborado que forman parte de los programas del IGSS.
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
IGSS 611 698 850 989 1,141 1,345 1,493 1,767 1,968 2,176 1,947 2,204 2,407 2,805 3,174 3,357 3,679 4,191 4,718 5,393
Porcentaje Total/PIB 0.7 0.7 0.8 0.8 0.8 0.9 1.0 1.1 1.1 1.1 0.9 1.0 0.9 0.9 1.0 1.0 1.0 1.1 1.1 1.2
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
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República de GuatemalaEvolución del financiamiento de la salud en el Seguro Social durante el periodo 1995-2014
-Millones de quetzales y porcentaje del PIB-
61
Por tal razón el financiamiento de la salud por parte del Seguro Social tiene un tratamiento
previo y se considera únicamente el presupuesto devengado. En el año 2014 esta entidad
alcanzó su punto más alto de financiamiento en salud al ejecutar un presupuesto de 5,393
millones de Quetzales devengados, lo que no incluye las inversiones del programa EMA que
participan en el sector financiero nacional. Las variaciones en la tendencia del 2005 al 2014
tienen influencia de los servicios contratados ya que el IGSS está pagando a proveedores
privados la atención de pacientes en aquellos municipios cuya demanda de beneficiarios es
baja.
X) Evolución del financiamiento privado de
la salud
Figura 26. Guatemala: gasto privado en salud, periodo 1995-2014
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015
El financiamiento privado de la salud para el año 2014 fue comparable con el 4% del
Producto Interno Bruto (PIB) de ese año. Su tendencia entre los años 2006 y 2014 en
términos de PIB fue a la baja, al descender de 4.7% en 2006. En términos absolutos el
financiamiento privado de la salud fue de 17,963 millones de Quetzales para el año 2014.
En el periodo 1995-2014 el gasto privado evolucionó de un porcentaje del 2.4% a un 4.0%
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Financiamiento privado total 2,002 2,274 2,558 2,694 3,334 5,010 6,751 7,442 8,064 8,731 9,634 10,763 12,009 12,808 13,153 14,199 15,325 16,506 16,816 17,963
Porcentaje Total/PIB 2.4 2.4 2.4 2.2 2.5 3.3 4.6 4.6 4.6 4.6 4.6 4.7 4.6 4.3 4.3 4.3 4.1 4.2 4.0 4.0
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
18,000
20,000
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República de GuatemalaEvolución del financiamiento privado en salud, periodo 1995-2014
-Millones de quetzales y porcentaje del PIB-
62
del PIB, lo que se considera una carga muy alta para la población que es la principal
financista de los gastos privados, pero insuficiente para atender las demandas de la
población desde una visión de país.
La tendencia del financiamiento privado cambió a partir de 1999 y se reafirmó en un nuevo
nivel en el año 2001, cuando pasó de 2.5 a 4.6% del PIB, esto como efecto de las políticas de
reforma implementadas. En este rubro participan los hogares, las empresas de seguros, las
instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares (también conocidas como
Organizaciones No Gubernamentales) y las firmas (también llamadas sociedades no
financieras). Estas últimas representan los montos que las empresas asignan para la salud
de sus propios trabajadores, un monto adicional a las aportaciones patronales al Seguro
Social, que puede erogarse para financiar clínicas médicas instaladas al interior de las
mismas empresas. La integración de los gastos privados se detalla a continuación.
XI) Agentes del financiamiento privado en
salud
Figura 27. Guatemala: agentes del financiamiento privado, periodo 1995-2014
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, enero de 2015
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Financiamiento privado total 2,002 2,274 2,558 2,694 3,334 5,010 6,751 7,442 8,064 8,731 9,634 10,763 12,009 12,808 13,153 14,199 15,325 16,506 16,816 17,963
Gasto de bolsillo de los hogares 1,850 2,100 2,360 2,490 2,833 4,479 5,863 6,403 6,950 7,464 8,266 9,318 10,257 10,928 11,186 12,075 12,968 13,846 14,012 15,042
Seguros priv., empresas y ONG 152 174 198 204 502 530 888 1,039 1,114 1,266 1,368 1,445 1,752 1,880 1,966 2,125 2,357 2,660 2,804 2,921
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
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18,000
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República de GuatemalaAgentes del financiamiento privado en salud durante el periodo 1995-2014
-Millones de quetzales-
63
Los hogares financiaron la salud en 2014 con 15 mil millones de Quetzales y una tendencia
incremental que podría explicarse con el comportamiento de los precios. Sin embargo, es de
considerar que la falta de una normativa que regule el precio de las atenciones privadas en
salud, ya sea de consulta externa o de hospitalización, afecta el gasto de bolsillo de manera
estratificada y limita el análisis con precios promedio. Si se utiliza como variable
determinante el precio de los insumos, se tendría que el gasto de bolsillo, que 1995 ameritó
un monto de 1,850 millones de Quetzales, requeriría en el año 2013 un monto de 7,346
millones de Quetzales como producto de la inflación; sin embargo, como el gasto de bolsillo
es mucho mayor, se evidencia un incremento en las erogaciones que no son explicadas por
el comportamiento de los precios de las atenciones sino por otras variables. La gratuidad de
los servicios públicos decretada en 2008 no impactó más allá del año 2009 la tendencia
incremental del gasto de bolsillo. Los seguros privados de salud, divididos en seguros de
enfermedad y de hospitalización, también muestran una tendencia al alza, esto se debe al
incremento de la tasa de siniestralidad que en el año 2003 era de 25% y en 2014 cambió al
43%. Las firmas, en los últimos años también han incrementado sus gastos en salud. Todo
ello se reúne en un monto total de 2,921 millones de Quetzales para el año 2014 y a pesar
de ser tres financistas, no sobrepasan el 30% del financiamiento privado. Esto significa que
los pagos del 70% se realizan directamente al acceder a los servicios de salud.
XII) Gasto en salud medido a través de los
proveedores
a) Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
En el subsistema público el MSPAS tiene una participación muy importante ya que posee la
infraestructura más grande para la provisión de los servicios de salud, con características
de gratuidad y no discriminación. En los acuerdos de paz se identificó una brecha muy
grande entre las demandas de la población y la prestación de los servicios por parte de esta
entidad. La meta a partir de la firma de los acuerdos de paz (año 1996), era regionalizar los
servicios de salud, así como implementar programas nacionales de salud integral para la
mujer, lo cual implica el acceso a servicios apropiados de información, prevención y
atención médica. Se propuso abordar la salud como prevención, promoción, recuperación y
rehabilitación, así como incrementar en 50% el gasto ejecutado en 1995 (URL, 1996). Sin
embargo, en esa oportunidad no se consideró que un número estático, no respondía al
comportamiento del crecimiento de la demanda, ya que este es equivalente a su tasa de
natalidad.
Al mismo tiempo, es importante considerar que el tema de la infraestructura es vital para la
prestación de servicios de salud de calidad y por lo tanto la planificación de la red de
64
servicios en función del crecimiento de la demanda amerita disponer de fondos
presupuestarios que no se corresponden con el comportamiento normal de atención de los
proveedores. Al mejorarse la prestación de los servicios de salud y por consecuencia al
reducir los índices de mortalidad, también se motiva un incremento en la demanda de
servicios de salud para la población. Eso hace necesario un análisis más profundo del tipo
de gasto que no se quedan sólo en el plano de la prestación de servicios de salud, sino que
aborda otros temas, como el de la infraestructura.
Según se observa en el cuadro siguiente el tercer nivel de atención no ha tenido cambios
significativos desde 1975.
Cuadro 10. Red de servicios del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala
En el año 1975, la red de servicios del MSPAS como proveedor tenía únicamente 559
establecimientos, el tercer nivel estaba constituido por 35 hospitales que a la fecha no han
recibido el tratamiento de infraestructura que se hace necesario, lo que podría llevar al
colapso de la red. También hay que considerar que la modalidad para incrementar la red de
servicios en muchos casos se ha realizado a través de la elevación de categoría de un
servicio inferior, lo que señala que nuevos hospitales no significan edificios nuevos. En
1998 se tenían 38 centros de salud tipo “A” (con camas) y para el año 1999 estos centros se
habían reducido a 32 debido a que 6 fueron elevados a la categoría de hospital.
Como es de conocimiento general, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social,
comenzó a funcionar bajo ese nombre con las reformas a la Constitución del 11 de Marzo de
1945 y que a través del Acuerdo Gubernativo 71-75 del 3 de febrero de 1976 es
reestructurado para dar cabida a veintidós áreas de salud y a la región metropolitana, que
comprendía las áreas Guatemala Norte, Guatemala Sur y Área de Amatitlán (PNUD, 2002).
Posteriormente, mediante el Acuerdo Gubernativo número 741-84 es estructurado
nuevamente para dar cabida al Sistema Integral de Atención en Salud (SIAS), inicialmente
Dirección General de Servicios de Salud, parte operativa del MSPAS.
La Constitución Política de la República de Guatemala, de 1985 en sus artículos 93, 94 y 95
confirma los servicios de salud como una función del Estado, y le atribuye a los servicios
acciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, coordinación y las
complementarias pertinentes, para abordar la salud como un bienestar físico, mental y
social denominado bien público.
Descripción 1975 1985 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2006 2010 2011 2012 2013 2014
Red de servicios 559 1,031 1,031 1,033 1,036 1,058 1,068 1,093 1,147 1,147 1,147 1,147 1,150 1,150 1,184 1,186 1,308 1,429 1,433 1,448 1,531 1,531
Puestos de salud existentes 435 780 780 782 785 803 803 819 857 857 852 850 848 845 860 867 966 1,076 1,079 1,088 1,158 1,158
Centros de salud B existentes 89 184 184 184 184 188 198 206 221 221 226 228 229 231 249 243 259 267 267 270 277 277
Centros de salud A existentes 0 32 32 32 32 32 32 32 33 33 33 33 37 38 32 33 40 43 44 46 52 52
Hospitales 35 35 35 35 35 35 35 36 36 36 36 36 36 36 43 43 43 43 43 44 44 44
Fuente: MSPAS, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015
65
Estos alcances fueron legitimados en la Ley del Organismo Ejecutivo como una
responsabilidad del MSPAS (Decreto 114-97) y en el Decreto 90-97 Código de Salud, fueron
definidos en función de la rectoría del sector salud (artículo 8).
El Acuerdo Gubernativo No. 115-99, Reglamento Orgánico Interno del Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social, proporciona al MSPAS la estructura organizativa actual. No
obstante, a pesar de los detalles jurídicos que son mayores a los expuestos, la entidad aún
padece vacíos legales que no le permiten cumplir con su función rectora, principalmente
porque jurídicamente debe enfrentar la autonomía del Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social, la autonomía de las municipalidades y de la Universidad de San Carlos de Guatemala,
la discrecionalidad de las Organizaciones No Gubernamentales, la jurisdicción de los otros
Ministerios con igual jerarquía dentro del Gobierno, incluyendo el RENAP y la disidencia del
sector privado en cuanto a intereses se refiere. Estos elementos jurídicos señalan la razón
del por qué muchos de los logros en cuanto al reconocimiento del sector salud se han
conseguido de buena fe y por acuerdos amistosos entre pares.
Las dificultades encontradas en el MSPAS para ejercer una adecuada rectoría del sector
salud también han pasado por problemas internos y un flujo de información discontinuo
entre sus mismas estructuras organizativas, sean estas áreas de salud, hospitales o
direcciones, lo que se observa con soluciones favorables en los últimos años, así por
ejemplo, la integración del gasto en salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
ha sido posible, gracias a la mejora en los registros contables del presupuesto Nacional. El
Ministerio de Finanzas Públicas de Guatemala ha preparado documentos en su página web
con los presupuestos ejecutados por cada institución de Gobierno desde el año 1995, lo que
mejora notablemente el proceso de cálculo de las Cuentas Nacionales de Salud (MINFIN,
2015). Al extraer un reporte del Sistema de Contabilidad Integrado Nacional (SICOIN) por
programas, se encuentra el detalle programático de la ejecución presupuestaria de esta
institución, lo que se observa en el cuadro siguiente:
Cuadro 11. República de Guatemala/MSPAS: Presupuesto total devengado según programas, en millones de Quetzales
Descripción 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Administración Institucional 85 75 92 156 198 239 201 161 165 172 196 217 251 204 245 224 224 636 152 166
Vigilancia Del Sistema De Salud 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 47 12 16 24 131 22 137 909 906
Desarrollo Del Recurso Humano 12 13 13 14 14 15 15 17 16 17 17 72 81 98 122 132 144 178 154 190
Acciones de prevención 22 24 32 18 18 9 21 17 22 16 21 15 201 245 104 22 1,394 1,225 1,045 1,097
Recuperación de la salud 487 502 619 740 943 946 1,209 1,244 1,368 1,356 1,487 1,729 1,980 2,102 2,638 2,891 1,886 1,740 2,180 2,205
Proyectos De Infraestructura De Salud 0 0 37 1 0 0 26 28 32 19 39 22 7 0 0 0 89 11 146 151
Partidas No Asignables 18 17 18 20 32 40 50 77 88 86 99 135 16 20 103 186 218 301 350 350
Total 625 630 811 950 1,205 1,249 1,523 1,544 1,691 1,665 1,859 2,236 2,548 2,685 3,236 3,587 3,977 4,228 4,935 5,066
Fuente: SICOIN WEB y Presupuesto del MSPAS
66
Con la información precedente se hace posible la separación entre los gastos de Asistencia
Social y los Gastos de Salud, como se presenta a continuación.
Cuadro 12. República de Guatemala: cálculo del gasto en salud del MSPAS, en millones de Quetzales
Nótese que han sido separados los gastos de administración de los servicios de asistencia
social, así como el costo de dichos servicios.
Los rubros que tienen signo positivo (+) se suman, los rubros que tienen singo negativo (-)
no se consideran en la sumatoria de los gastos de salud. El resultado de la sumatoria es el
dato de las Cuentas Nacionales de Salud que se emplean en este documento. En las Cuentas
Nacionales que elabora el Banco de Guatemala, es necesario excluir otros datos que para
dicha metodología no son parte de los servicios de salud, como por ejemplo, la
infraestructura en salud, las acciones de prevención y las acciones de vigilancia (SCN93,
2014, pág. 182), encontrar una coincidencia entre ambas metodologías fue importante para
lograr la transparencia del dato y sobre todo para lograr información de actualidad. Esta
afirmación se ejemplifica a continuación.
República de Guatemala: Cálculo del gasto en salud del MSPAS, en millones de quetzales
Descripción 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Administración de los servicios de
asistencia social8.915 4.372 4.575 7.816 9.905 11.95 10.06 8.065 8.27 8.58 9.815 10.86 72.53 24.2 16.24 11.22 11.22 31.81 7.609 8.3
Servicios de asistencia social 18.1 16.56 18.21 20.3 32.07 40.1 50.3 76.7 87.6 86.2 98.8 135 16.2 19.88 103.2 186.1 217.5 301.1 349.7 350.5
( + )Administración del financiamiento de
la salud76.38 71.07 86.93 148.5 188.2 227 191.1 153.2 157.1 163 186.5 206.3 178.1 179.7 228.5 213.1 213.1 604.3 144.6 157.7
( + ) Vigilancia Del Sistema De Salud 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 46.84 11.8 15.8 23.6 131.4 21.7 136.7 909 906.3
( - ) Desarrollo Del Recurso Humano en 12.1 12.64 13.18 13.72 14.25 14.8 14.7 16.7 16.4 16.9 17.3 71.7 80.9 98 121.5 131.5 144 177.6 154.3 189.7
( + ) Acciones de prevención 22.4 23.9 31.6 18.32 17.98 9.2 21.4 17.4 21.7 15.6 20.6 14.9 201.5 245.1 104.2 22.3 1394 1225 1045 1097
( + ) Recuperación de la salud 487.1 501.5 619.3 740.4 942.7 945.6 1209 1244 1368 1356 1487 1729 1980 2102 2638 2891 1886 1740 2180 2205
( + ) Proyectos De Infraestructura De Salud 0.45 0.4 36.8 1.454 0 0 26.3 27.9 32.3 18.6 39 21.6 6.6 0 0 0 88.8 11.25 145.9 151.3
( - )Programa de accecibilidad de
medicamentos0 0 0 0 0 3.654 8.237 11.95 18.47 25.46 20.77 21.97 22.02 21.36 19.91 23.48 14.63 13.29 14.17 14.35
Total 586 597 775 909 1,149 1,178 1,439 1,430 1,560 1,528 1,712 1,997 2,356 2,521 2,975 3,234 3,589 3,704 4,410 4,503
Fuente: SICOIN WEB y Presupuesto del MSPAS
67
Cuadro 13. República de Guatemala: sincronización de datos entre MINFIN y BANGUAT
Como puede observarse, la coincidencia de la información es muy importante para poder
contar con información actualizada, lo que hace posible presentar el dato de manera
oportuna, a partir de la entidad que lo publique primero, danto oportunidad a mejores
análisis.
Servicios de atención
médica2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
IGSS (millones de Q) 1,255.5 1,409.3 1,576.5 1,699.1 1,752.3 1,917.1 1,966.6 2,351.1 2,643.0 2,916.3 3,102.7 3,699.1
MSPAS (millones de Q) 1,230.2 1,261.0 1,389.4 1,371.4 1,507.3 1,744.1 2,181.7 2,347.0 2,742.6 2,913.2 3,280.5 3,279.0
Total 2,485.7 2,670.3 2,965.9 3,070.5 3,259.6 3,661.2 4,148.3 4,698.1 5,385.6 5,829.5 6,383.2 6,978.1
Fuente: MINFIN-SICOIN WEB
BANGUAT: Cuadro de Oferta y Utilización, producto 59, oferta total (en millones de quetzales de cada año)
Descripción 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 p/
Producción de las actividades
relacionadas con la salud humana6,492.4 6,979.5 7,756.3 8,291.7 8,989.6 10,133.0 11,399.7 12,615.5 13,830.5 15,063.7 16,396.9 17,817.8
Actividades de mercado 4,006.7 4,309.2 4,790.4 5,221.2 5,730.0 6,471.8 7,251.4 7,917.4 8,444.9 9,234.2 10,013.7 10,839.6
Actividades de no mercado 2,485.7 2,670.3 2,965.9 3,070.5 3,259.6 3,661.2 4,148.3 4,698.1 5,385.6 5,829.5 6,383.2 6,978.1
Gasto MSPAS 1,230.2 1,261.0 1,389.4 1,371.4 1,507.3 1,744.1 2,181.7 2,347.0 2,742.6 2,913.2 3,280.5 3,279.0
Gasto IGSS 1,255.5 1,409.3 1,576.5 1,699.1 1,752.3 1,917.1 1,966.6 2,351.1 2,643.0 2,916.3 3,102.7 3,699.1
Fuente: BANGUAT, SCN93 tomo II, página
Servicios de atención médica (millones de quetzales)
Programa EMA 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Servicios de atención médica 1,255.5 1,409.3 1,576.5 1,699.1 1,752.3 1,917.1 1,966.6 2,351.1 2,643.0 2,916.3 3,102.7 3,699.1 4,090.2 4,555.1
Gastos de administración del
programa EMA
233.3 357.9 392.0 476.7 195.0 284.0 336.0 337.0 361.6 359.2 395.5 213.7 485.3 588.6
Otros gastos 249.7 62.1 198.3 217.0 265.1 239.3 260.4 282.8 271.2 292.2 319.2 358.8 380.5 428.4
Infraestructura 3.7 0.0 0.0 0.0 0.0 2.3 104.0 115.5 162.3 73.2 172.7 266.5 134.9 246.2
Total 1,492.5 1,767.2 1,968.5 2,175.8 1,947.3 2,203.5 2,406.6 2,803.5 3,166.9 3,348.6 3,670.9 4,179.3 4,710.4 5,389.9
Fuente: Sicoin Web, Memorias de labores del IGSS y Boletines financieros
68
b) Integración del gasto del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Figura 28. Integración del gasto del MSPAS, periodo 2000-2014.
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015
En la figura 28, la línea punteada representa el gasto corriente y hasta el año 2004 era casi
el 100% de los gastos del Ministerio de Salud. Se observa en el tema del gasto de capital,
que el presupuesto ejecutado del MSPAS es mínimo. En ese sentido, el crecimiento de la red
de servicios se explica porque los puestos de salud se incrementan con infraestructura
básica y una enfermera auxiliar, lo que no requiere de grandes inversiones. Los puestos de
salud suelen ser elevados a centros de salud y posteriormente a hospitales cuando los
cambios no necesitan una erogación financiera alta. Cuando un hospital es construido por
otras fuentes financieras, el MSPAS tiene problemas para asumir los costos de integración
porque no posee presupuesto para absorber planillas, costos fijos, mantenimiento e
insumos.
Al año 2014 únicamente se utilizaron para infraestructura 258 millones de Quetzales y
como se observa en la línea punteada de la figura 28, el gasto corriente es el que mantiene
la tendencia histórica de los gastos de salud del MSPAS. Esta situación amerita una
transformación de los programas de prevención, ya que no sólo es necesario intervenir en
la prevención de las enfermedades sino también se debe prevenir una merma considerable
en la capacidad instalada de la institución, para atender el incremento de la demanda.
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
MSPAS 1,178 1,439 1,430 1,560 1,528 1,712 1,997 2,356 2,521 2,975 3,234 3,589 3,704 4,410 4,503
Gasto corriente 1,160 1,413 1,402 1,528 1,503 1,633 1,881 2,257 2,438 2,885 3,084 3,478 3,635 4,198 4,245
Gasto de capital 18 26 28 32 25 79 116 99 83 90 150 112 69 212 258
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
4,000
4,500
5,000
Mill
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es
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qu
etza
les
República de GuatemalaIntegración del gasto del Ministerio de Salud durante el periodo 2000-2014
-Millones de quetzales-
69
El deterioro de la red de servicios del MSPAS se hace evidente en los medios de
comunicación y en la evaluación social, porque las construcciones datan del año 1979 o
anteriores (por lo menos en 35 hospitales) y se prevé una situación coyuntural en el corto
plazo.
c) Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
El IGSS, derivado de lo apuntado en la Constitución Política de la República de Guatemala,
recauda las contribuciones de empresas y empleados para el funcionamiento del régimen
de seguridad social (IGSS, 2009). Con ese financiamiento, el Instituto protege a la población
afiliada y beneficiarios contra contingencias ocasionadas por accidentes, enfermedad,
maternidad, incapacidad temporal, invalidez, vejez, orfandad y viudez (IGSS, 2009). Esto
significa dos tipos de prestaciones: en salud y en dinero; por un lado consultas médicas
(diagnóstico, tratamiento y medicamento), y por otro el pago de prestaciones económicas
por suspensión médica, o por haber completado los requisitos para obtener una pensión.
Metodológicamente el gasto en salud se refiere únicamente a la prestación de servicios
médicos sin incluir las prestaciones por suspensión médica. Las funciones del IGSS nacieron
en 1946 por Decreto 295 del Congreso de la República. A partir de ese entonces, se ha
caracterizado por tener el segundo lugar en el tema de la red de servicios públicos de salud.
Cuadro 14. Red de servicios del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
La red de servicios del IGSS tiene un comportamiento en general estático y en algunos casos
con decremento. Desde la creación de las unidades integrales de adscripción en el año
2002, algunos servicios han funcionado de manera condicionada por la demanda; al
reducirse la demanda hasta el nivel de los costos fijos el servicio tiende a eliminarse y en su
lugar se ha implementado una unidad integral de adscripción, con la función de hacer una
clasificación del tipo de demanda que plantea cada paciente para referirlo a un centro
asistencial privado, al cual el IGSS le paga por paciente atendido y patología de la atención.
En ese sentido, la eliminación de puestos de salud va de la mano con la creación de las
unidades integrales de adscripción. Esta modalidad ha posibilitado la ampliación de
cobertura en otros departamentos en donde la red de servicios del IGSS estaba limitada. Sin
embargo, en términos de infraestructura se nota un comportamiento inercial.
Descripción 1995 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2012 2013 2014
Unidades Integrales 31 59 59 58 52 42 42 43 43 43
Red de servicios 73 79 80 81 81 78 78 78 81 81 81
Puestos de Salud 16 16 16 16 16 13 12 11 11 11 11
Consultorios 30 36 37 38 38 38 39 40 43 43 43
Salas Anexas 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Hospitales 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24
Fuente: MSPAS, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015
70
Aunque se ha mejorado el tema de la inversión física a partir del año 2007, el impacto de
esta inversión sobre la infraestructura total en la red de servicios del IGSS es muy bajo.
d) Integración del gasto del IGSS como proveedor de servicios de salud
Figura 29. Guatemala/IGSS: integración del gasto en salud de la seguridad social periodo 2000-2014.
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015
Las inversiones del IGSS para mejorar la infraestructura de la red de servicios de salud han
tenido movimientos incrementales a partir del año 2007. El monto más alto se logró en
2014 con 348 millones de Quetzales. Sin embargo, como se observa en la tendencia general
del gasto en salud, el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social orienta la mayor
proporción de su gasto al rubro de gasto corriente. El gasto corriente del IGSS en el año
2014 fue de 5,045 millones de Quetzales, una cifra mayor a lo gastado en el año 2013
cuando alcanzó un gasto corriente de 4,551 millones de Quetzales y mayor a las cifras en el
mismo rubro de los años anteriores. Durante el periodo comprendido del año 2000 al año
2014 el gasto corriente ha sido el principal rubro de gasto de los fondos de la seguridad
social para la prestación de los servicios de salud a nivel nacional, lo que también debiera
tender a un análisis precautorio sobre el tema del colapso de la infraestructura.
Desde el año 1995 a la fecha, el IGSS cuenta con 24 hospitales y sólo se ha incrementado en
13 consultorios, manteniendo un comportamiento precautorio. A pesar de haber sido
creado el 30 de octubre de 1946 mediante el Decreto Legislativo 295, Ley Orgánica del
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
IGSS 1,345 1,493 1,767 1,968 2,176 1,947 2,204 2,407 2,805 3,174 3,357 3,679 4,191 4,718 5,393
Gasto corriente 1,303 1,470 1,745 1,944 2,148 1,923 2,160 2,256 2,646 2,976 3,244 3,456 3,869 4,551 5,045
Gasto de capital 43 22 22 25 27 24 44 150 160 198 113 223 322 167 348
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
Mill
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República de GuatemalaIntegración del gasto de la seguridad social durante el periodo 2000-2014
-Millones de quetzales-
71
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, que aún se encuentra vigente y que establece la
ruta de sus modificaciones hacia la atención de grupos mayores de población, de acuerdo
con lo establecido en su Plan Estratégico 2013-2017 página 1, no se han dado las
condiciones económicas, políticas y sociales, para llegar al concepto de seguridad social
general.
XIII) Gasto privado en salud
El gasto de bolsillo representa la mayor parte del gasto privado en salud y es utilizado en
general para financiar la adquisición de productos farmacéuticos, artefactos médicos,
equipo médico, servicios de consulta externa y servicios de hospitalización por parte de las
familias. En este financiamiento no se incluyen asignaciones a los productos de cuidado
personal ni al pago de seguros médicos, rubros que se analizan por aparte. El
comportamiento del gasto en salud descrito tiene una marcada diferencia a partir del año
1999.
Figura 30. Guatemala: gasto de salud de los hogares, periodo 1995-2014.
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, enero de 2015
Según se observa, el gasto que más llama la atención es el que se refiere a los servicios de
consulta externa, que en 1995 tenían una erogación de 325 millones de Quetzales,
manteniéndose en un perfil bajo hasta el año 1999.
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Consulta externa 325 339 386 397 504 1432 1966 2197 2392 2588 2884 3347 3715 3952 4167 4558 4955 5372 5380 5776
Hospitalización 578 664 749 790 901 1425 2010 2183 2341 2533 2698 3005 3263 3468 3557 3818 4052 4392 4497 4827
Medicamentos 757 898 1126 1281 1331 1523 1698 1821 1995 2109 2415 2669 2951 3158 3116 3329 3565 3674 3802 4082
Artefactos médicos 190 199 99 22 97 100 189 202 222 234 268 297 328 351 346 370 396 408 332 356
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
Mill
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les
República de GuatemalaGasto de salud de los hogares durante el periodo 1995-2014
-Millones de quetzales-
72
A partir del año 2000 los gastos que las familias hicieron en estos servicios cobraron
importancia en la estructura del gasto de bolsillo y para el año 2014 los servicios de
consulta externa se ubicaron en 5,776 millones de Quetzales constituyéndose en el
principal rubro del gasto de salud de las familias. Nótese que antes del año 2000 el mayor
costo para la salud de las familias estaba constituido por el rubro de medicamentos, sin
embargo entre el año 2000 y 2001 este gasto fue también superado por el costo de los
servicios de hospitalización, el cual pasó de 578 millones de Quetzales a Q4,827 millones
para el año 2014.
a. Gasto de las sociedades no financieras y de las instituciones sin fines de
lucro
Figura 31. Guatemala: gasto de salud de las sociedades y las ISFLSH, periodo 2001-2014.
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, enero de 2015
Las Instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares en materia de salud han tenido
un comportamiento incremental con aceleraciones en tres periodos, el primero que finaliza
en el año 2002 cuando alcanzan un gasto total de 802.4 millones de Quetzales, luego de un
periodo constante y vuelven a tener un repunte a partir del año 2005 que finaliza en el año
2008 cuando alcanzan a erogar 1,283.3 millones de Quetzales en servicios de salud,
nuevamente a partir del año 2010 tienen un comportamiento incremental que finaliza en el
año 2012 con 1,746.4 millones de Quetzales.
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
ISFLSH 637.0 802.4 815.1 877.4 913.9 1,019.6 1,178.4 1,283.3 1,294.7 1,370.2 1,551.6 1,746.4 1,801.5 1848.6
Seguros privados 180.4 165.1 209.6 296.5 352.7 316.4 396.4 457.8 522.7 587.5 619.1 726.6 810.2 856.6
Sociedades 70.9 71.6 89.7 92.5 101.2 109.0 176.9 139.1 149.1 167.0 186.7 186.7 192.5 216.1
0.0
200.0
400.0
600.0
800.0
1,000.0
1,200.0
1,400.0
1,600.0
1,800.0
2,000.0
Mill
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de
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etza
les
República de GuatemalaGasto de las sociedades y de las ISFLSH en salud durante el periodo 2001-2014
-Millones de quetzales-
73
En 2014 gastaron Q1,848.6 millones. Las sociedades no financieras, principalmente las
industrias alimenticias y las actividades de servicios, han incrementado sus gastos en salud
al pasar de Q70.9 millones en el año 2001 hasta alcanzar los Q216.1 millones en el 2014.
Los seguros privados que financian servicios de hospitalización y consulta externa también
han tenido un comportamiento incremental, exceptuando en el periodo 2005-2006 cuando
pasaron de una erogación de 352.7 millones de Quetzales en 2005 a la baja con Q316.4
millones para el año 2006, a partir de este año continuaron con incrementos hasta el 2014
en donde cubrieron Q856 millones en la siniestralidad de salud. Este subsector puede
analizarse por separado.
b. Evolución del financiamiento de los seguros privados de salud
Figura 32. Guatemala: financiamiento de los seguros privados en el sector salud, periodo 2001-2014
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, sept de 2015
A partir del año 2001 se observa un comportamiento incremental en el pago de la
siniestralidad de los seguros médicos. Este cambio incremental pasó en 2001 de 180
millones de Quetzales en el cobro de seguros de hospitalización y enfermedad a un monto
de 857 millones de Quetzales por el mismo concepto en el año 2014. Esto significa que en
14 años, la siniestralidad de los seguros de salud cambió sobre el total de la siniestralidad
de los seguros en general al pasar de una participación del 20.2% a un peso porcentual del
42.7% del total de siniestralidad pagada.
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Siniestralidad total 891 715 860 1,046 1,058 1,342 1,484 1,603 1,649 1,691 1,851 1,935 2,028 2,005
Siniestralidad de salud 180 165 210 296 353 316 396 458 523 588 619 727 810 857
Porcentaje salud/total 20.2 23.1 24.4 28.4 33.3 23.6 26.7 28.6 31.7 34.7 33.4 37.5 40.0 42.7
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
Mill
on
es
de
qu
etza
les
República de GuatemalaEvolución del financiamiento de los seguros privados de salud, periodo 2001-2014
-Millones de quetzales y porcentaje del total financiado-
74
Se observa también que hay una tendencia incremental a la compra de seguros médicos por
parte de la población durante el periodo de análisis en el ramo de seguros no de vida, que
es la parte que se corresponde a los seguros de salud.
En la siniestralidad de salud no se consideró la siniestralidad de los seguros de accidente y
de viaje, porque metodológicamente este tipo de seguros no consiste en un pago por
servicios médicos, sino por daños a terceros, incluyendo daños materiales. Los seguros que
sí se consideran son aquellos pagos que se hacen directamente a los proveedores de
servicios de salud o a los asegurados contra presentación de facturas por servicios médicos
o de hospitalización. Este cambio en el comportamiento de los seguros tiene repercusiones
en el gasto de bolsillo, lo que puede observarse en la Figura siguiente.
Figura 33. Guatemala: tendencia del gasto de bolsillo como porcentaje del Gasto privado, periodo 1995-2014
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, sept de 2015
El gasto de bolsillo como indicador del gasto privado total muestra una tendencia a la baja
desde el año 1995 cuando representó el 92% del gasto privado, en 2013 su participación
había descendido hasta representar el 83% de los gastos privados, con un leve incremento
en el año 2014 para el 84% del total de gastos de salud de este subsector.
Esta tendencia muestra que de alguna manera se están logrando los requerimientos de país,
que se refieren a la reducción de la participación del gasto de bolsillo en el financiamiento
de la salud, aunque este logro no responde a la intención de fortalecer el financiamiento
desde la estructura del Estado, sino a una reacción de la población que ha visto los
problemas de salud como una causa de empobrecimiento, en ese sentido ha sentido la
necesidad de mancomunar los riesgos a través de la compra de seguros privados.
92 92 92 92
85
89
8786 86 85 86 87
85 85 85 85 85
8483
84
80
82
84
86
88
90
92
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
Po
rce
nta
je d
el G
PS
Años
75
Por supuesto, la población que está empleando esta forma de cobertura es aquella
población que se encuentra sobre la línea de pobreza y que aun siendo de la Población
Económicamente Activa no es aceptada en el Régimen de la Seguridad Social, por dos
razones, una de ellas tiene que ver con su ubicación en el sector informal y otra porque las
nuevas contrataciones tanto públicas como privadas están empleando la estrategia de
facturación por servicios, lo que no genera relación laboral y los limita a participar de la
protección social. Esta población es responsabilidad del IGSS, de acuerdo con lo normado
por el Acuerdo 410 de Junta Directiva que establece la finalidad del Programa de
Enfermedad y Maternidad, en ese sentido se establece que es función inherente a la
Seguridad Social brindar protección a los habitantes del país contra los distintos riesgos
que amenazan la salud, bienestar y capacidad productiva de los individuos y la colectividad
de la que forman parte.
XIV) Análisis del costo de los factores
El principal insumo que se emplea en la prestación de servicios de salud se refiere al pago
de sueldos y salarios, el segundo tiene que ver con el consumo de medicamentos. Al
respecto, se observa que durante el periodo 1995-2014 ambos rubros mantienen el
comportamiento incremental del resto del gasto en salud.
76
a. Evolución del gasto en recursos humanos destinados a la prestación de
servicios de salud
Figura 34. Guatemala: remuneración de los recursos humanos en salud, periodo 1995-2014
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015
Las remuneraciones a los empleados representan los alcances de la provisión de servicios
de salud. Una mayor plantilla de personal de salud representa mayor alcance en la atención
de los servicios, si se compara con la densidad poblacional. De manera global, los gastos en
recursos humanos se han visto incrementados por dos razones, una de ellas es el
incremento de la plantilla, que en el Ministerio de salud alcanzó los 10,000 empleados
nuevos entre los años 2012 y 2014. La otra forma de incrementar el gasto en recursos
humanos tiene que ver con las prestaciones laborales y el aumento de salarios. Todos estos
elementos influyeron para que en el año 2014 el monto del gasto en Recursos humanos
alcanzara 6,203 millones de Quetzales, una participación del 1.4% si se compara con el
Producto Interno Bruto.
La partición de este gasto entre sectores señala que el sector público tiene una cuota mayor,
lo que aclara en primer lugar que hay una mayor plantilla de personal respecto del sector
privado, y en segundo lugar que existe la necesidad de profundizar en investigaciones que
permitan evaluar el tema de la productividad laboral y la equidad en la remuneración.
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Gto. Total en RRHH de salud 1,026 1,093 1,352 1,547 1,853 1,879 2,507 2,738 3,127 3,175 3,309 3,568 3,970 4,285 4,712 4,965 5,272 5,838 5,908 6,203
Porcentaje Total/PIB 1.2 1.1 1.3 1.2 1.4 1.3 1.7 1.7 1.8 1.7 1.6 1.6 1.5 1.4 1.5 1.5 1.4 1.5 1.4 1.4
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
Mill
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República de GuatemalaEvolución del gasto en recursos humanos de salud, periodo 1995-2014
-Millones de quetzales y porcentajes del PIB-
77
Al observar la tendencia como porcentajes del PIB, se observa que entre los años 2001 y
2008 los recursos humanos en salud estuvieron mejor remunerados, ya que siendo
menores a la plantilla actual de recursos humanos (año 2014), la comparación con el PIB
alcanzó hasta un 1.8% en 2003, mientras que en años recientes son más los trabajadores y
la comparación con el PIB sólo logró un porcentaje de 1.4%, por supuesto este
comportamiento tiene que ver también con la productividad nacional que a partir del 2009
fue mayor.
A continuación se muestran las cifras que hacen posible la comparación del costo del factor
humano entre sectores.
b. Integración del gasto en recursos humanos para la prestación de los
servicios de salud en Guatemala
Figura 35. Guatemala: integración del gasto en RRHH periodo 1995-2014
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015
En el año 2014, los servicios de gobierno erogaron en el rubro de remuneración a los
asalariados un total de 4,134 millones de Quetzales, en comparación con un monto de 2,069
millones de Quetzales erogados en el sector privado para el mismo concepto y el mismo
año.
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
En otros proveedores desalud
479 510 631 721 864 841 1,018 1,050 1,120 1,180 1,236 1,328 1,490 1,581 1,721 1,874 1,996 2,146 1,971 2,069
En Servicios de Gobierno 548 583 722 826 989 1,039 1,489 1,688 2,007 1,995 2,073 2,241 2,481 2,704 2,991 3,091 3,276 3,692 3,937 4,134
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Estr
uct
ura
po
rce
ntu
al
República de GuatemalaIntegración del gasto en recursos humanos de salud durante el periodo 1995-2014
-Millones de quetzales-
78
La diferencia entre el sector público y el sector privado, aunque mantiene la misma
posición era mucho menor en 1995. Esto pone de manifiesto que los incrementos salariales
y de plantilla en el sector privado han crecido a un ritmo menos acelerado que en el sector
público. Si bien el sector público incluye una mayor plantilla de personal, la variabilidad de
los salarios es mayor en función de la demanda, la cual en el sector privado es mucho
menor. Las presiones sindicales y las bonificaciones salariales que han llegado hasta un
total de 5 según los pactos colectivos, presionan para que el gasto en recursos humanos en
el sector público sea mayor. También es observable un decremento en el gasto en recursos
humanos de los otros proveedores de salud como consecuencia de una reducción en las
contrataciones de las organizaciones que no son Gobierno, esto se debe a que la producción
de recursos humanos en salud de las Universidades permanece constante, y el Ministerio de
Salud realizó contrataciones mayores a partir del 2012, lo que significó un traslado de
recursos humanos de los otros sectores hacia el Ministerio de Salud, produciendo un
acomodamiento de factores productivos.
Los salarios en el sector privado también están motivados por la forma de contratación, ya
que los galenos por ejemplo, tienen contratos por horas lo que garantiza el ahorro en
prestaciones laborales y el pago por productividad.
En el cuadro que se presenta a continuación es posible observar el incremento de personal
que se acompaña a los incrementos de presupuesto ocurridos en el Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social durante los últimos cinco años.
Cuadro 15. Guatemala-MSPAS: RRHH en los años 2011 y 2014
En el cuadro se observa la tendencia en las contrataciones del personal tanto operativo,
como técnico y profesional. Los servicios de salud fueron fortalecidos por las nuevas
contrataciones de personal médico, enfermeras y auxiliares de enfermería.
Descripción del puesto Año 2011 Año 2014
Médicos 5,058 5,210
Enfermeras 2,212 2,589
Auxiliares de enfermería 11,308 11,976
Puestos técnicos de apoyo a los servicios de salud 3,014 4,986
Personal operativo 5,607 7,046
Personal administrativo 9,718 16,076
Total general 36,917 47,883
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015
79
c. Evolución del gasto en medicamentos
Figura 36. Guatemala: evolución del gasto en medicamentos, periodo 1995-2014
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015
La compra de medicamentos como porcentaje del PIB, se ha mantenido constante en 1.7%
desde el año 2005 hasta el año 2014, aunque en términos monetarios el gasto en este factor
ha variado de 1,194 millones de Quetzales en 1995, hasta alcanzar los 7,571 millones de
Quetzales en el año 2014. La estabilidad que se observa en el indicador tiene que ver con el
comportamiento del Nivel General de Precios que también influencia las variaciones en el
PIB. En otras palabras, la tendencia del gasto en medicamentos tiene total influencia de las
variaciones en los precios de mercado.
Guatemala reporta 70 fabricantes autorizados de productos farmacéuticos, residentes y 2
compañías farmacéuticas multinacionales que fabrican medicamentos localmente, sin
embargo, no hay capacidad de producción de materias primas ni en el tema de
investigación y desarrollo, lo que refleja una tendencia a depender del comportamiento
internacional de precios de materias primas. Los productores nacionales únicamente se
encargan de la formulación y el re-empaque de formas farmacéuticas definitivas.
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Medicamentos 1,194 1,381 1,642 1,853 1,912 2,268 2,548 2,876 3,209 3,475 3,591 3,969 4,344 4,991 5,234 5,741 6,177 6,582 6,986 7,571
Porcentaje Total/PIB 1.4 1.4 1.5 1.5 1.4 1.5 1.7 1.8 1.8 1.8 1.7 1.7 1.7 1.7 1.7 1.7 1.7 1.7 1.7 1.7
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
-500
500
1,500
2,500
3,500
4,500
5,500
6,500
7,500
Mill
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República de GuatemalaEvolución del gasto en medicamentos, periodo 1995-2014
-Millones de quetzales y porcentajes del PIB-
80
Hasta el año 2012, el Departamento de Regulación y Control de Productos Farmacéuticos y
Afines del MSPAS reportó la comercialización de 16,676 productos farmacéuticos
registrados en el país. Tales medicamentos se fiscalizan en función de lo establecido en la
Convención Única sobre Estupefacientes (año 1961), el Protocolo de 1972 que la enmienda,
el Convenio sobre Sustancias Psicotrópicas (1971) y la Convención de las Naciones Unidas
contra el Tráfico Ilícito de Estupefacientes y Sustancias Psicotrópicas (1988).
d. Integración del gasto en medicamentos
Figura 37. Guatemala: integración del gasto en medicamentos, periodo 1995-2014
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, sept de 2015
El gasto en medicamentos para el Sistema de Salud de Guatemala proviene de dos fuentes
de financiamiento, sector privado y sector gobierno. En el consumo de medicamentos del
sector privado, el gasto de hogares tiene mayor peso sobre otros proveedores de servicios
de salud, ya que representa el 85% del total de las erogaciones privadas. En el año 2014 el
sector gobierno consumió 2,803 millones de Quetzales en este tipo de gasto, lo que
comparado con la compra total de medicamentos representa 37%. Este comportamiento no
ha sido constante, ya que en 1995 el gobierno únicamente consumía el 16% del monto total
de medicamentos adquiridos; es a partir del año 2004 cuando el sector gobierno logra
mayor intervención en el mercado de medicamentos, al mismo tiempo el gasto privado se
incrementa ostensiblemente. En el sector público, los medicamentos adquiridos por el
MSPAS son mucho menores al monto erogado por el Seguro Social.
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Sector gobierno 194 231 255 296 300 453 552 739 852 1,007 765 853 884 1,277 1,539 1,801 1,959 2,214 2,511 2,803
Sector privado 1,000 1,150 1,387 1,558 1,613 1,815 1,996 2,138 2,357 2,468 2,826 3,115 3,460 3,715 3,695 3,940 4,218 4,368 4,474 4,769
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
8,000
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República de GuatemalaIntegración del gasto en medicamentos durante el periodo 1995-2014
-Millones de quetzales-
81
En el año 2014 el Ministerio de Salud gastó para la prestación de servicios de salud un total
de 498 millones de Quetzales en estos productos, mientras que el Seguro Social adquirió
por el mismo concepto un total de 2,281 millones de Quetzales. Las diferencias sustanciales
tienen que ver con las patologías tratadas, ya que el IGSS provisiona el 100% de las
necesidades en medicamentos de sus pacientes, en tanto que el Ministerio de Salud
provisiona únicamente medicamentos de nivel básico. El detalle de ese comportamiento se
refleja en el cuadro 16.
Cuadro 16. Gasto en medicamentos realizado por el Gobierno de Guatemala durante el periodo 1995-2014 (millones de Q)
El MSPAS reportó la compra de medicamentos por un monto total de Q512 millones para el
año 2014, sin embargo Q14 millones fueron vendidos a los hogares a través del programa
de accesibilidad de medicamentos, un servicio social que esta institución presta desde el
año 2000, para que los hogares puedan adquirir las medicinas al costo. En ese sentido el
consumo de medicamentos realizado por el MSPAS fue de Q498 millones, los cuales fueron
utilizados en la prestación de servicios de salud. El consumo de medicamentos en el MSPAS
mantiene una tendencia de incremento como respuesta al incremento de la demanda y se
aclara que con un porcentaje de desabastecimiento del 15% anual, tales compras no se dan
abasto para cubrir las necesidades de la población, además que desde el año 2000 ha sido
política institucional proporcionar en los servicios de consulta externa recetas para que los
pacientes realicen la compra de medicamentos en las farmacias locales.
Se observa que el mayor consumo de medicamentos se realizó en el IGSS, entidad que ha
mantenido la primacía histórica en la compra de medicamentos del sector público y quien
en definitiva condiciona la tendencia en el consumo público de medicamentos. Otras
entidades del gobierno como el Hospital Militar con un consumo de medicamentos de 10
millones de Quetzales y el hospital de la PNC con un consumo de 4 millones de Quetzales
ambos en el año 2014, muestran una tendencia errática, en función de las necesidades de
consumo. Las municipalidades realizaron en el año 2014 compras de medicamentos por un
monto de 4 millones de Quetzales, lo que representa el 36% del consumo de medicamentos
del resto de gobierno (que no incluye MSPAS, IGSS, PNC y Militar). Dentro de los 11
millones de Quetzales consumidos en medicamentos por parte del resto de gobierno, hay
Descripción 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
MSPAS renglón 266 80 69 71 100 96 102 109 115 122 154 140 154 164 252 344 411 496 531 477 512
( - ) Programa de accecibilidad de medicamentos0 0 0 0 0 4 8 12 18 25 21 22 22 21 20 23 15 13 14 14
Medicamentos de MSPAS 80 69 71 100 96 99 101 103 103 129 119 132 142 230 324 388 482 518 463 498
Medicamentos Hospital de la PNC 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 5 6 8 9 4
Medicamentos Hospital Militar 5 1 3 5 2 4 6 5 5 6 8 9 8 8 12 12 11 9 10 10
Medicamentos resto del Gobierno Central 1 1 1 1 7 33 23 17 41 1 1 9 10 8 9 29 44 4 3 5
Medicamentos Gobierno descentralizado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 3 4 3 3 4 4 5 2
Medicamentos IGSS 108 159 179 188 193 316 420 613 701 869 634 699 719 1,024 1,184 1,362 1,411 1,669 2,020 2,281
Medicamentos municipalidades 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 2 2 2 4
Total consumo de Gobierno en medicamentos 194 231 255 296 300 453 552 739 852 1,007 765 853 884 1,277 1,539 1,801 1,959 2,214 2,511 2,803
Fuente: MSPAS, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015, con reportes del SICOIN, MINFIN, renglón presupuestario 266
82
una participación de las instituciones descentralizadas (Bomberos Voluntarios, Comité
Olímpico Guatemalteco, Confederación Deportiva Autónoma de Guatemala y otros) por un
monto de Q2 millones.
XV) Medición de las funciones de salud
Las funciones de salud pueden ser medidas con la evaluación de los servicios hospitalarios
y no hospitalarios o separando los servicios de asistencia curativa y de rehabilitación con
los servicios de prevención, de enfermería de larga duración, servicios auxiliares y
administración no hospitalaria, esta última en la función de rectoría de los servicios de
salud y la planificación de los mismos. A continuación se presenta la medición del gasto en
hospitales.
a. Integración del gasto en hospitales
Figura 38. Guatemala: gasto en hospitales, periodo 1995-2014
Fuente: MSPAS/SIGSA, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015
Los hospitales privados fueron financiados en el 2014 con 4,827 millones de Quetzales, en
tanto que los hospitales del IGSS recibieron Q2,136 millones y los hospitales del MSPAS
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Hospitales privados 578 664 749 790 901 1,425 2,010 2,183 2,341 2,533 2,698 3,005 3,263 3,468 3,557 3,818 4,052 4,392 4,497 4,827
Hospitales del MSPAS 255 324 375 392 415 439 540 666 770 831 892 1,001 1,076 1,186 1,438 1,490 1,671 1,722 2,000 2,222
Hospitales del IGSS 286 332 378 342 506 553 559 587 695 767 1,213 1,166 1,325 1,255 1,336 1,432 1,604 1,806 2,029 2,136
Hospital militar y PNC 52.7 13.8 44.7 64.6 25.9 41.4 64.6 48.0 51.2 60.7 50.3 57.2 61.1 80.8 85.8 102.9 144.2 113.8 119.7 93
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
Mill
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República de GuatemalaIntegración del gasto en hospitales durante el periodo 1995-2014
-Millones de quetzales-
83
Q2,222 millones. Los hospitales Militar y de la PNC en conjunto erogaron únicamente 93
millones de Quetzales lo que les ubica en la cuarta posición reflejando una contracción en
este tipo de gasto lo que viene sucediendo desde el año 2012. Estas posiciones eran las
mismas que las reportadas en el año 1995, aunque con montos menores. El MSPAS cuenta
con 44 hospitales, el IGSS cuenta con 24 hospitales y en el Sector privado se reportan 71
hospitales, aunque adicionalmente se reportan en este sector 32 hospitales de día.
El MSPAS refleja en el financiamiento de hospitales un incremento sostenido durante todo
el periodo, lo que muy a pesar, refleja insuficiencia de recursos para la atención de la
demanda. Esta insuficiencia de recursos mantiene en los medios de comunicación sociales
alertas de colapso año tras año. Como se anotó en análisis anteriores, tal situación se debe a
que la mayoría de hospitales se encuentran atendiendo sobre el 90% de su capacidad
instalada. Esto en el año 2014 el estado de la red hospitalaria del MSPAS no cambió de
forma sustancial, sino que tuvo desmejoramiento en los hospitales de Alta Verapaz, que
pasaron de una demanda efectiva del 94% a un 97% para el año 2014. Igual sucedió en
Izabal cuya atención se incrementó de un 80 a un 86% lo que también ocurrió en San
Marcos, con un incremento de 83 a 85%. La demanda de Chimaltenango subió un punto, al
igual que Escuintla. Santa Rosa subió de 82 a 91% de su capacidad instalada, Suchitepéquez
por su parte incrementó la demanda de 77 a 82% de su capacidad instalada.
Cuadro 17. Guatemala/MSPAS: Capacidad de atención de los hospitales al año 2014
Capacidad instalada
Capacidad
utilizada
Alta Verapaz 3 289 1,183,241 105,485 102,075 97 38 66.4 368.5
Baja Verapaz 1 75 284,530 27,375 26,838 98 24 21.8 381.6
Chimaltenango 1 165 648,616 60,225 44,962 75 13 40.1 397.3
Chiquimula 1 156 388,155 56,940 51,875 91 28 36.0 420.0
El Progreso 1 56 163,537 20,440 15,327 75 4 14.4 285.6
Escuintla 2 296 731,327 108,040 87,655 81 2 98.2 603.5
Guatemala 7 2,849 3,257,616 1,039,885 854,464 82 1 1,028.8 610.1
Huehuetenango 3 781 1,204,324 285,065 65,198 23 10 58.5 467.2
Izabal 2 232 434,378 84,680 72,648 86 20 60.6 352.4
Jalapa 1 80 336,484 29,200 28,042 96 18 21.7 434.0
Jutiapa 1 187 453,369 68,255 48,903 72 13 49.5 535.9
Petén 4 270 687,192 98,550 88,668 90 16 89.2 350.6
Quetzaltenango 3 729 826,143 266,085 202,668 76 10 181.1 396.5
Quiché 4 256 1,019,290 93,440 77,240 83 17 63.4 236.9
Retalhuleu 1 166 318,319 60,590 48,332 80 13 31.7 414.0
Sacatepéquez 2 356 329,947 129,940 109,170 84 4 85.8 495.0
San Marcos 2 272 1,070,215 99,280 84,448 85 15 56.5 241.6
Santa Rosa 1 230 360,288 83,950 76,249 91 11 89.0 550.6
Sololá 1 76 464,005 27,740 23,135 83 18 17.9 329.1
Suchitepéquez 1 147 542,059 53,655 44,151 82 23 35.3 377.6
Totonicapán 1 94 506,537 34,310 30,364 88 21 25.4 452.4
Zacapa 1 195 228,810 71,175 52,504 74 25 50.8 367.5
Total general 44 7,957 15,438,384 2,904,305 2,234,916 77 13 2,222 469.9
Fuente: Cuentas Nacionales y Economía de la Salud 1/ Millones de quetzales
Presupuesto
ejecutado /1
Costo Q
por D.C.ODepartamentos Hospitales
D. C. O.Demanda
efectiva %
Pobreza
extrema %
Camas
CensablesPoblación
84
Con la información del cuadro anterior se observa que la red hospitalaria ha mantenido una
erogación por Día Cama Ocupado (D.C.O.) de 469.9 Quetzales en promedio para la red
hospitalaria del MSPAS. Aunque se reportan mayores costos en Guatemala, Escuintla,
Jutiapa y Sacatepéquez, las diferencias no son sustanciales.
En general, las variaciones en los costos tienen influencia del grado de complejidad que se
atiende, aunque se esperarían mejoras en algunos hospitales, en función de las
características de la demanda, principalmente por la presencia de pobreza extrema. En este
aspecto es necesario analizar las atenciones en Alta Verapaz y Chiquimula.
En la red hospitalaria del IGSS el comportamiento de los costos es un poco diferente y se ha
actualizado al año 2013. La información se observa a continuación.
Cuadro 18. Guatemala/IGSS: Capacidad de atención de los hospitales al año 2013
Nótese que el costo promedio del D.C.O. en el seguro social es de 657.1 Quetzales, casi 200
Quetzales arriba de las erogaciones del MSPAS. En el análisis se puede establecer que la
capacidad instalada del IGSS está siendo ocupada en un 60% y que en los hospitales de
Chimaltenango y Huehuetenango se ha optado por la contratación de servicios privados. En
esta institución se ha utilizado mayor presupuesto en los hospitales de Guatemala pero el
mayor costo por D.C.O. se situó en San Marcos, Alta Verapaz y Quetzaltenango.
Teóricamente se cree que la efectividad del primero y segundo niveles de atención redunda
en una reducción de los costos en hospitales, lo que no se observa en la información
presentada.
Capacidad instalada
Capacidad
utilizada
Alta Verapaz 1 10 1,183,241 3,600 17 0 38 44.9 981.7
Chimaltenango /* 2 1 648,616 360 0 0 13 34.3 0.0
Escuintla 3 205 731,327 73,800 47,860 65 2 204.6 375.1
Guatemala 6 1,436 3,257,616 516,960 315,600 61 1 1,242.8 730.2
Huehuetenango /* 1 4 1,204,324 1,440 0 0 10 32.1 0.0
Izabal 1 30 434,378 10,800 11,614 108 20 87.7 668.6
Quetzaltenango 3 75 826,143 27,000 11,502 43 10 152.5 918.2
Retalhuleu 1 57 318,319 20,520 4,558 22 13 48.1 337.7
San Marcos 2 33 1,070,215 11,880 6,292 53 15 26.4 985.9
Santa Rosa 1 12 360,288 4,320 1,260 29 11 13.2 395.0
Suchitepéquez 3 135 542,059 48,600 29,411 61 23 142.3 504.7
Total general 24 1,998 10,576,527 719,280 428,114 60 13 2,029 657.1
Fuente: Boletín Estadístico de Salud 2013 1/ Millones de quetzales /* Se está contratando al sector privado
Demanda
efectiva %
Pobreza
extrema %
Presupuesto
ejecutado /1
Costo Q
por D.C.ODepartamentos Hospitales
Camas
CensablesPoblación
D. C. O.
85
En el periodo de análisis (1995-2014), se observa un cambio significativo pero en la tasa de
crecimiento del gasto en salud hospitalaria y no a la inversa, lo que tiene una fuerte
influencia de la siniestralidad (accidentes y violencia) que se incrementó luego de la firma
de los acuerdos de paz. Esta situación se hizo evidente a partir del año 1999, cuando el
ejército se reduce a la mitad y la guerrilla paraliza sus actividades, dando lugar a la
repatriación de los connacionales exiliados y a un incremento en la demanda de servicios
hospitalarios.
La presión es mayor en los hospitales nacionales que son los establecimientos de mayor
complejidad y alcance dentro del Tercer Nivel de Atención. Hay que considerar que la
atención médica especializada de los hospitales nacionales requiere equipamiento de
tecnología de punta, actualizada, así como recursos humanos especializados, materiales y
en general recursos de uso específico, lo que ocasiona las erogaciones más altas del sistema
hospitalario. Los hospitales regionales, departamentales y distritales brindan los servicios
de consulta externa, de emergencia y de hospitalización pero limitada.
b. Asignaciones del gasto en salud por funciones
En materia de funciones, es observable que la mayor asignación del gasto en el Sistema de
Salud se hace en priorizando los servicios de asistencia curativa y de rehabilitación. En
1995 fueron erogados 2,106 millones de Quetzales en este concepto con un crecimiento
muy acelerado a partir del año 2001, hasta llegar a 19,061 millones de Quetzales en el año
2014. Los datos se presentan en el Cuadro 19.
Cuadro 19. Gasto por funciones de salud en Guatemala durante el periodo 1995-2014 (millones de Quetzales)
La segunda función que tiene un crecimiento acelerado durante el periodo es la de servicios
auxiliares, estos gastos están integrados por servicios de laboratorio, diagnósticos de
imagen y servicios de transporte de pacientes. En el monto que se reporta se incluyen los
gastos de bomberos municipales y bomberos voluntarios, así como servicios privados de
transporte de pacientes como el 911, también se incluyen los servicios auxiliares de
laboratorio contratados por el IGSS en el sector privado y los servicios auxiliares
contratados por los proveedores privados de servicios de salud.
Gasto por funciones 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Servicios de asistencia curativa y de
rehabilitación2,106 2,425 2,844 3,082 3,553 4,913 6,134 6,884 7,573 8,188 8,830 10,012 10,857 11,873 12,981 14,094 15,155 16,448 17,952 19,061
Servicios de atención de enfermería
de larga duración11 13 14 16 17 17 21 24 29 35 36 38 44 47 57 59 60 65 76 71
Servicios auxiliares 175 165 180 213 242 355 546 507 538 664 699 756 832 1,084 1,352 1,498 1,658 1,764 1,818 1,902
Servicios de prevención y salud
pública (HC.6)129 65 108 182 339 283 385 202 159 39 42 83 320 320 218 322 387 218 376 385
Administración y seguros médicos (HC.7)140 161 190 289 323 431 465 544 589 697 437 561 594 604 690 664 735 930 764 902
Fuente: MSPAS, Cuentas Nacionales y Economía de la Salud, septiembre de 2015.
86
En 1995 los servicios auxiliares alcanzaron 175 millones de Quetzales, en tanto que al año
2014 se reportó un gasto de 1,902 millones de Quetzales, dando evidencia de la tendencia
en el gasto de este tipo de servicios. En un tercer lugar del gasto en funciones, se encuentra
la administración de rectoría y planificación de los servicios de salud, así como la
administración de los servicios de aseguramiento de hospitalización y enfermedad. En 1995
se gastaron 140 millones de Quetzales en esta función y se llegó al año 2014 con una
erogación de 902 millones de Quetzales.
La función de prevención se desarrolla principalmente en el sector público. En este gasto se
incluye la ejecución de los programas a cargo del Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social, así como otros programas de prevención ejecutados por el Ministerio de Educación y
las Secretarías de la Presidencia de la República. En el año 1995 se ejecutaron 129 millones
de Quetzales para prevenir la enfermedad y en el año 2014 dicho gasto se incrementó a un
monto de 385 millones de Quetzales, un gasto que ya se había alcanzado en el año 2001, lo
que indica un comportamiento casi horizontal a partir de esa fecha. El último rubro de las
funciones de salud en el Cuadro 19 es el de enfermería de larga duración, en donde se
incluyen los gastos de atención en servicios de los hospitales de salud mental y hogar de
ancianos, para el sector público y las instituciones sin fines de lucro como FUNDABIEM para
el sector privado.
XVI) Ámbito metodológico
En esta edición se validaron los datos relativos al gasto en salud utilizando fuentes oficiales
de información, como el Sistema Integrado de Contabilidad Nacional, el Informe de Cuentas
Nacionales del BANGUAT, el Sistema de Información Gerencial en Salud, el Sistema
Integrado de Contabilidad Nacional de las Municipalidades y el Sistema Integrado de
Contabilidad Nacional de las entidades Descentralizadas y Autónomas de Guatemala
(SICOIN WEB, SIGSA, MUNISIAF Y SICOINDES, respectivamente). Las variables macro y los
datos de población fueron tomados de los organismos especializados, como el Banco de
Guatemala, el Ministerio de Finanzas Públicas y el Instituto Nacional de Estadística, por lo
que los datos publicados se encuentran armonizados. Dada la revisión profunda de los
sistemas en mención, en este reporte se están haciendo correcciones a las estimaciones
publicadas con anterioridad, solicitando a la OMS que pueda hacer las rectificaciones
pertinentes, dado el grado de avance que se presenta en la compilación estadística de país
en años recientes. Las cifras en que se basan los porcentajes se expresan en millones de
unidades monetarias nacionales (UMN).
Los datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística en el caso de población
son referenciales ya que para comparaciones internacionales, la Organización Mundial de la
Salud utiliza las estimaciones de población preparadas por la División de Población de las
87
Naciones Unidas, la EUROSTAT y la OCDE aunque dichas organizaciones internacionales
reciben las cifras de población del INE de Guatemala. Las categorías utilizadas en el análisis
se encuentran en función de definiciones estandarizadas, que se explican en los términos
siguientes.
Medición de los agentes de financiación del gasto en salud (millones de UMN)
Gasto total en salud: Son los recursos utilizados para el consumo de bienes y servicios
relacionados con la asistencia sanitaria, así como para la adquisición de bienes de equipo.
Se calcula a partir de la suma de los gastos en salud en que han incurrido el gobierno
general y el sector privado.
Gasto del gobierno general en salud: Gastos por prevención, recuperación o mejora de la
salud pagados por entidades de gobierno (MSPAS y otros ministerios -Defensa o
Gobernación- y el IGSS), sin contabilizar por duplicado las transferencias del gobierno al
IGSS. Incluye las transferencias a los hogares para compensar costos de atención médica y
fondos extrapresupuestarios para financiar bienes y servicios de salud, no incluye
prestaciones en salarios no percibidos.
Administraciones territoriales: Este dato representa la suma de los gastos en salud
realizados por todas las entidades de gobierno, con autoridad política sobre toda la nación,
una región o mancomunidad, o una circunscripción municipal, excluidas las transferencias
intra-gubernamentales.
Administración central: Es el gasto en salud realizado por entidades de gobierno con
autoridad sobre el territorio nacional de un país. El gobierno central y las secretarías
pertenecen a este rubro.
Ministerio de Salud: Representa el gasto en salud de la institución representante del
Estado que actúa en el país como proveedora y supervisora de los servicios de salud. Es
rectora del sector salud.
Otros ministerios: Es el gasto en salud realizado por otras instituciones fuera del MSPAS
que pertenecen al Organismo ejecutivo del Estado. Hospitales a cargo del Ministerio de la
Defensa, y del Ministerio de Gobernación.
Autoridades locales y municipales: Es el gasto en salud de las entidades de gobierno
local. En el país representa la administración de 338 municipalidades al año 2013 que
mantienen un gobierno local de forma autónoma.
Fondos de la seguridad social: Es el gasto en salud realizado por el IGSS en los programas
de enfermedad, maternidad y accidentes, excluye la parte de prestaciones laborales, pagos
por invalidez, vejez y sobrevivencia o de inversión.
88
Comprende los pagos directos a proveedores de atención médica y productos médicos, así
como los reembolsos por recuperación de la salud.
Resto del gasto del gobierno general en salud: Gasto en servicios de salud de los fondos
o entidades públicas no enumeradas anteriormente. Incluye los programas de salud del
MINEDUC para la prevención de la drogadicción, distribución alimentaria sobre
desnutrición o “Pacto Hambre Cero”. Asimismo, los gastos en clínicas médicas de personal
del resto de Ministerios.
Gastos privados en salud: Suma los gastos en salud realizados por entidades privadas,
compañías o mutuas de seguro médico, ISFLSH, corporaciones y cuasi-corporaciones
residentes, no controladas por el gobierno y que ofrecen servicios de salud o su
financiación. También incluye los hogares.
Seguros privados: Es el Gasto en salud de las aseguradoras privadas. El seguro puede ser
contractual o voluntario, y las condiciones y las prestaciones son acordadas con carácter
voluntario por el agente asegurador y los beneficiarios. Por consiguiente, no están
controlados por unidades del gobierno. No incluye seguros de accidente que realizan pagos
materiales.
Empresas y corporaciones privadas, excluidas las de seguros privados: Gasto en
servicios de salud realizado por todas las corporaciones y cuasi-corporaciones residentes
no controladas por el gobierno, excluido el gasto canalizado a través de la seguridad social y
los seguros médicos privados. Son llamadas Sociedades No Financieras, que hacen pagos
directos a los proveedores de atención sanitaria y de productos médicos, así como los
reembolsos a los hogares y la provisión de servicios en especie a los empleados, y a veces a
sus familiares. Incluye clínicas de personal y medicamentos.
Instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares (ONG): Es el gasto en salud
realizado por las ISFLSH, que no están ni controladas ni financiadas predominantemente
por el gobierno, que ofrecen bienes o servicios a los hogares, gratuitos o a precios que no
son económicamente significativos. Entre ellas las gestionadas fundamentalmente con
fondos externos.
Pagos directos de los hogares: Es el gasto en salud de los hogares en forma de pago
directo y discrecional. Se divide en gastos por servicios hospitalarios, gastos por consulta
externa, gastos en medicamentos y gastos en equipos médicos. Un hogar consiste en una
persona o un pequeño grupo de personas que comparten el mismo recinto habitacional y
parte o la totalidad de los ingresos y la riqueza y que consumen colectivamente el
alojamiento y la comida.
89
Fondos del resto del mundo/Recursos externos: Es la suma de los recursos canalizados
hacia la salud, por todas las unidades institucionales no residentes, que realizan
transacciones con las unidades residentes o que mantienen con estas otro tipo de
relaciones económicas. Se incluyen los recursos que consten explícitamente o no, como
destinados a la salud, Incluye donaciones, préstamos y recursos en efectivo o en especie.
Medición de proveedores y funciones en relación con el gasto sanitario (en millones
de UMN)
Hospitales: Este rubro abarca los establecimientos autorizados cuya actividad principal es
suministrar servicios médicos, de diagnóstico y tratamiento, lo que incluye médicos,
enfermeras y otros servicios de salud para pacientes ingresados y los servicios
especializados de alojamiento que requiere este tipo de pacientes. Los hospitales también
pueden ofrecer servicios ambulatorios (consulta externa) como actividad secundaria. Los
hospitales proporcionan a los pacientes ingresados servicios que en muchos casos sólo
pueden prestarse utilizando instalaciones y equipos especializados, que constituyen una
parte importante e integral del proceso de producción. Los hospitales así considerados son:
Hospitales del MSPAS, Hospitales del IGSS, Hospital Militar, Hospital de la PNC y Hospitales
privados.
Hospitales financiados por el gobierno general: Comprende los servicios financiados
por cualquier hospital público (incluyendo los hospitales de la seguridad social).
Servicios de atención curativa y de rehabilitación: Comprende los servicios médicos y
paramédicos prestados durante un episodio de atención curativa o de rehabilitación. Estos
servicios pueden consumirse en hospitales o en establecimientos de atención sanitaria
ambulatoria (consulta externa) y en la comunidad o en otros centros de atención integrada.
Servicios de prevención y salud pública: Comprende servicios concebidos para mejorar
el estado de salud de la población, por oposición a los servicios curativos, que corrigen un
problema de salud. Ejemplos típicos son las campañas y los programas de vacunación. En
este rubro se incluyen todos los programas específicos del MSPAS tales como VIH,
Tuberculosis, etc. En total existen 18 programas.
Administración y seguros de enfermedad: La administración sanitaria y los seguros de
enfermedad son actividades de las aseguradoras privadas, de las administraciones
centrales (MSPAS e IGSS) y de las administraciones de seguridad social. Incluyen la
planificación, gestión, regulación y obtención de fondos, y la tramitación de las solicitudes
de pago por las prestaciones suministradas por el sistema proveedor de servicios. Se
excluye la administración de los proveedores de atención de la salud, que no se trata como
función independiente en la ICHA, sino que se incluye en la valoración de las funciones de
los servicios, como el caso de la administración de hospitales.
90
Medición del costo de los recursos (costos de producción) relacionados con el gasto
sanitario (millones de UMN)
Medición del gasto en personal sanitario: El gasto en recursos humanos considera: a) la
remuneración de empleados de la salud: en la economía y en las administraciones públicas
y, b) remuneración de los profesionales sanitarios por cuenta propia o que trabajan en el
sector privado, en firmas que no son proveedores de salud y en las ISFLSH (ONG). La
metodología es coherente con las normas internacionales de contabilidad del Sistema de
Cuentas Nacionales aplicadas en el campo de la salud. Aunque se aclara que la información
sobre remuneración de los empleados no abarca a los trabajadores subcontratados y a los
de otros sectores que no se hacen visibles en los Estados Financieros de las Empresas.
Medición del gasto en productos farmacéuticos: Este rubro considera: a) el gasto total
en productos farmacéuticos total, b) la financiación pública y c) la financiación privada. El
gasto está calculado a partir de los precios de adquisición sin aplicar deflactaciones, ni
precios base. En ese sentido el consumo de productos farmacéuticos se mide como el
equivalente de las adquisiciones reportadas en la Contabilidad Nacional. Estos datos no
contemplan el suministro directo de productos farmacéuticos donados.
Medición del gasto en funciones: En el reporte se han introducido algunos datos nuevos
que aportan información sobre las funciones relacionadas con servicios de atención
curativa y de rehabilitación, servicios de prevención y salud pública y administración y
seguro de enfermedad.
Remuneración de empleados de la salud (públicos + privados): Sueldos y salarios en
efectivo, además de cualquier forma de prestación, pagos por horas extraordinarias o por
trabajo nocturno, subsidios y el valor de los pagos en especie por la realización de
actividades sanitarias. Incluye los pagos por turnos médicos.
Empleados del sector público: Contiene la suma de los pagos del gobierno destinados a
remunerar a los trabajadores de las entidades de salud, cualquiera que se la base de
generación de ingresos, incluidos los posibles recursos externos. Abarca los sueldos y
salarios y las distintas formas de prestaciones sociales, pagos por horas extraordinarias o
trabajo nocturno, gratificaciones y subsidios, y el valor de los pagos en especie por
realización de actividades sanitarias.
Ingresos de autónomos (excedente de operación + ingreso mixto): Incluye el ingreso
de los médicos, dentistas y otros profesionales de la salud por cuenta propia, farmacéuticos,
personal de laboratorio y radiólogos no constituidos en sociedad que los sistemas
estadísticos pueden monitorear como ejercicio privado. Se puede medir como (excedente
de operación) o (Ingreso mixto), que se refiere al excedente o el déficit tras la exclusión de
los gastos de operación por las empresas no constituidas en sociedad.
91
Implícitamente contiene un elemento de remuneración por el trabajo realizado por el
propietario u otros miembros del hogar, que no puede diferenciarse del beneficio del
propietario como empresario pero excluye el excedente de operación procedente de los
inmuebles por él ocupados. Proviene de la Contabilidad Nacional que elabora el BANGUAT.
Productos farmacéuticos: Son los productos farmacéuticos, productos químicos de uso
medicinal y productos botánicos utilizados con fines sanitarios, prescritos o no. Comprende
en la medida de lo posible los gastos correspondientes a episodios de atención hospitalaria
y ambulatoria (consumo intermedio en las cuentas nacionales de ingresos y productos), así
como los medicamentos de venta sin receta proporcionados por establecimientos con
financiación privada.
Gastos de capital: Es el valor de los activos no financieros que se adquieren, se utilizan o
experimentan algún cambio en su valor durante el periodo considerado. Los activos
pertenecientes al sistema de salud incluyen nuevas adquisiciones, remodelaciones mayores
y el mantenimiento de activos tangibles e intangibles que se usan repetida o
continuadamente en procesos de producción de atención sanitaria, en periodos superiores
a un año. Las principales categorías son edificios, equipo de capital y transferencias de
capital. Los gastos de capital incluyen remodelaciones mayores, reconstrucción o
ampliación.
Variables macroeconómicas (en millones de UMN)
Producto interno bruto (PIB): El PIB es publicado por el Banco Central (BANGUAT).
Gasto del gobierno general (GGG): Este dato se corresponde a los gastos consolidados de
todos los niveles de gobierno, autoridades territoriales (gobierno central, gobiernos
municipales, Consejos Departamentales de Desarrollo y sus divisiones), IGSS y fondos
extrapresupuestarios, incluidos los gastos de capital y los recursos de origen externo. El
dato lo proporciona el Ministerio de Finanzas públicas a través de sus portales y Sistemas
de información en línea.
Gasto de consumo final privado (suma del gasto de los hogares + gasto de las
instituciones sin fines de lucro): Valor de los bienes y servicios consumidos por los
hogares y las instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares (consumo final). Dato
proporcionado por BANGUAT.
Gastos de los hogares: Es el gasto de consumo final, incluido el gasto imputado, realizado
por los hogares residentes, es el consumo individual de bienes y servicios, incluyendo los
vendidos a precios que no son económicamente significativos. Dato proporcionado por
BANGUAT.
92
Gasto de las instituciones sin fines de lucro: Es el gasto de consumo final de las ISFLSH
que abarca el gasto realizado por las ISFLSH residentes en concepto de consumo de bienes
y servicios, incluido el gasto imputado.
Tipo de cambio (UMN por US$): Promedio de unidades en las que se negocia el quetzal
(moneda nacional) en el sistema bancario, expresado en dólares de los Estados Unidos de
América US$ (promedio anual de estimaciones diarias).
Paridad del poder adquisitivo (UMN por US$): Unidad monetaria común que toma en
cuenta las diferencias del promedio anual del poder adquisitivo -relativo. Es un dato
proporcionado por la OMS.
Población (en miles): Población residente de facto, no de jure, proporcionada por la
División de Población de las Naciones Unidas.
Índices de precios y cantidades: Producto Interno Bruto-Índice de precios (2000=100),
proporcionado por la Contabilidad Nacional. El índice de precios refleja un promedio de los
cambios proporcionales en los precios de un conjunto de bienes y servicios durante un
periodo de dos años. En este caso (índice de precios para el PIB), de todos los bienes y
servicios que constituyen el producto interno bruto tomando como referencia el año 2000.
93
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