cuando y cÓmo extubar. algoritmo- extrategia.definitivo

Planificar la Extubación: Estrategia-Recursos-Algoritmo de Extubación 1

¿CUANDO Y CÓMO EXTUBAR?

Francisca Llobell

1.- Introducción

2.- Condiciones necesarias de extubación 3.- Recursos materiales y humanos 3.1- Mesa de extubación 4.- Algoritmo de Extubación

4.1- Test de fuga (Cuff leak test)

5.- Planificación temporal de la extubación.

5.1-“A Corto plazo”

5.2-“A Medio plazo”

5.3-“A Largo plazo”

6.- Perspectivas de futuro y Recomendaciones

6.1- “Encuesta de Extubación” y situación actual en el Manejo de la Extubación.

7.- Bibliografía recomendada.

Dra.Francisca Llobell Especialista en Anestesiología , Reanimación y Terapeútica del Dolor.

CEDIVADENIA. Hospital Marina Alta Denia-Alicante. España

Planificar Extubación: Estrategia y Recursos. Algoritmo.

Dra. Francisca Llobell.CEDIVADENIA 2

1.- Introducción. La decisión de aplicar una estrategia en la Extubación (momento de la retirada del tubo endotraqueal), implica la evaluación previa de la situación clínica del paciente, el recuerdo de cómo ha sido la intubación (Vía Aérea Difícil, ventilable o no ventilable, nº intentos, uso o no de dispositivos fibroópticos..etc), la resolución del proceso médico o quirúrgico ; y todo ello con el fin de elaborar una estrategia planificada y aplicar los recursos necesarios y disponibles en cada escenario; mantener la vigilancia para definir si se han alcanzado los objetivos ( el restablecimiento de la ventilación espontánea y suficiente ), y tener definido un plan de rescate de la Vía Aérea (VA) ante un fracaso en la extubación. La presencia de factores de riesgo frente a la extubación o de posibles complicaciones asociadas a la intubación, cirugía,..etc. nos llevan a desarrollar una estrategia de extubación. Esta consiste en permitir el aporte e intercambio de oxigeno, mantener permeable y proteger la vía aérea, aún cuando la extubación haya sido fallida. Existen diferentes circunstancias en las que se realiza el procedimiento de la extubación, como son: la educción de un acto anestésico en quirófano, la retirada del soporte ventilatorio en la UCI, el recambio del tubo endotraqueal (TET) defectuoso, tanto en la UCI como durante un acto anestésico, la intubación-extubación de un paciente neuroquirúrgico que ha precisado exploraciones radiológicas complementarias (TAC, RNM,..), la intubación-extubación de un politraumatizado en su traslado primario o secundario, la extubación de un paciente con criterios de intubación dificultosa, pacientes de UCI en los que el TET es retirado sin haberse planeado, ya sea por accidente en el cuidado y la realización de maniobras de rutina o por la actuación del mismo paciente, usualmente como manifestación de su incomodidad o agitación. 2.- Condiciones necesarias de extubación Para asegurarnos una extubación con éxito deberíamos contar con los siguientes criterios y condiciones:

Criterio estándar de extubación Criterio Valor Capacidad Vital Fuerza inspiratoria negativa PaO2 VD/VT Frecuencia respiratoria (espontánea) Gradiente A-a

>15 ml/Kg >-20 cm H2O >60 mmHg a FiO2 < 0.5 < 0.6 < 25 /min <200 mmHg

*VD/VT= ventilación del espacio muerto fisiológico; FiO2 = fracción inspirada de oxígeno.

Tabla I: Criterios estándar de extubación



Condiciones necesarias de extubación Ventilación espontánea con frecuencia normal para la edad.

Con N20 espirado menor al 5%

Sin obstrucción mecánica.

Saturación de 02 entre 97-100%

Patrón ventilatorio regular y normal

C02t entre 40-45 mm/Hg

Estabilidad hemodinámica

VC de 5-8 ml/Kg

Reflejos protectores presentes

PIMx entre 15-25 cm H20.

Recuperación completa del bloqueo neuromuscular

Tabla II: Condiciones necesarias de extubación. Toda extubación puede complicarse y es una potencial reintubación. Las anteriores condiciones deben ser evaluadas individualmente antes de cada extubación. Incorporarlas a la secuencia de procedimientos rutinarios permite adelantarse a posibles complicaciones. La extubación debe ser monitorizada de la misma manera que la intubación. Si para la inducción y la intubación se requirió de ayuda suplementaria, se debe contar con ello antes de comenzar con los procedimientos de extubación, independientemente del entrenamiento del operador. Por ello si se requirió de equipamiento especial para la intubación, éstos deberían estar disponibles para afrontar una posible reintubación de emergencia. En estas circunstancias las condiciones no suelen ser controladas y pueden vivirse situaciones críticas. ¿Extubación con el paciente despierto o dormido? La respuesta surge de las características y necesidades del paciente, del entrenamiento y experiencia del operador, de los riesgos potenciales de la extubación y del soporte postoperatorio de la institución. En cualquier caso para realizar una extubación con el paciente dormido se deben de cumplir las condiciones enunciadas mas arriba, en especial la reversión completa del bloqueo neuromuscular. ¿Cuál es el plano anestésico adecuado para realizar una extubación? La respuesta surge claramente al pensar en los riesgos de intubar con un plano inadecuado. Si para intubar sin respuesta cardiovascular alterada, sin respuesta del árbol bronquial o sin descarga refleja simpática se requiere de un plano profundo, de igual manera se requiere ese plano para la extubación. La extubación con el paciente dormido es de suma utilidad cuando se quiere evitar aumentos de la presión intraocular, endocraneal o arterial, en pacientes con antecedentes de hiperreactividad bronquial o en quienes la tos pueda ser perjudicial. Este tipo de extubación no está exenta de riesgos, y como dijimos no ha mostrado menor incidencia de complicaciones respiratorias que la extubación con el paciente despierto. Uno de los riesgos es que a pesar de encontrarse presentes los reflejos protectores de la vía aérea, como la deglución, éstos pueden tener



respuestas más lentas que en los pacientes despiertos, y existe riesgo de aspiración pulmonar. En general se utiliza la siguiente secuencia: una vez revertido el bloqueo neuromuscular con el paciente ventilando espontáneamente, se introduce la sonda de aspiración hasta el estómago sin aspirar y se retira aspirando el contenido gástrico de la faringe. Hay que procurar la posición media de la cabeza en decúbito supino y evitar todo tipo de estimulación. Se deshincha el balón del neumotaponamiento, y se comprueba que exista fuga de aire alrededor del tubo endotraqueal (TET). Finalmente al comienzo de la inspiración se retira suavemente el TET en un solo movimiento. Luego se coloca la máscara facial, sin volver a aspirar la orofaringe, con oxígeno y se mantienen durante 10 minutos durante los cuales se comprueba que la secuencia continua sin complicaciones. La extubación con el paciente despierto es muy útil en niños pequeños, con dificultades en la intubación, o para situaciones que permitan variaciones más importantes de los parámetros cardioventilatorios con mecanismos de compensación intactos. En la anestesia de adultos es muy común realizar una insuflación profunda con válvula espiratoria cerrada antes de la extubación. De ésta manera se genera un acceso de tos artificial con el circuito de ventilación, para eliminar las secreciones que pudiera arrastrar el TET. En niños esta maniobra puede complicar la extubación dejando las secreciones del TET sobre las cuerdas vocales y generando un espasmo de glotis. Es importante recordar que la base de la lengua está muy cerca de la epiglotis y de las cuerdas vocales, por lo que las secreciones impulsadas durante la extubación no caen en la fosa piriforme y son deglutidas, sino en la región con más receptores de la vía aérea. En pacientes con probable reintubación difícil es imperioso realizar una planificación de la situación de extubación, asegurándose el equipamiento y la ayuda de personal entrenado. 3.-Recursos materiales y humanos

Estrategia de Extubación

Recursos materiales Monitorización

Dispositivos de ayuda :

• CAE, METRO, JET (extubación)

• Laringoscopio,Mappleson,Fiadores (intubación)

Recursos humanos Operador

Un segundo especialista

Personal auxiliar

CAE: Catéter Airway Exchange.METRO: Mizus ett replacement obturator

Tabla III: Recursos materiales y humanos.



Además tenemos que tener dispuestos en una mesa todos aquéllos dispositivos útiles para abordar una extubación de riesgo con alta probabilidad de reintubación: “Mesa de extubación”

3.1-Mesa de extubación

Fig. 1: Mesa de extubación.

4.-Algoritmo de Extubación

6

Planificación de una estrategia de extubación:

ESPEN.laríngeo

superior

Estrategia

IOT DIFICIL CONOCIDA RE-IOT DIFÍCIL PREVISIBLE

Cir.cuello

Yatrogenia

Tx.avanzados AFECTACION INTRINSECA

EXTUBAR SI: - No signos de edema masivo.

- Reflejos protectores presentes.

- Ventilación espontánea adecuada

EXTUBAR ¿CÓMO ?

Uso DISPOSITIVOS ( CAE, METTRO...)

Tratamiento anti-edema

Test de fuga1

1 De Bast Y, de Backer D, Moraine JJ, Lemaire M, Vanderborght C, Vincent JL. The cuff leak test to predict failure of tracheal extubation for laryngeal edema. Intensive Care Med 2002; 28:1267-72.

2.-Fernández Fernández R. El caso del fracaso de la extubación debido a edema laríngeo.Med Intensiva 2003;27 (8):556-9.

Fuga < 15,5%Vt ReIOT 24% DEMORAR EXTUBACION: UCI

Equipamiento en stand-by

Material: -FOB: “look”

- intercambiadores

Humano: 2º especialista.

Adecuar plano anestésico

Ventilar con O2 100%

Fuga > 15,5% Vt ReIOT 3%

Fig. 2 : Estrategia de extubación.



La decisión del momento de extubación puede ser complejo y debe ser cuidadosamente planificado. Por lo que esta situación obliga a tener una estrategia planificada de toma de decisiones como la que proponemos en la figura 2.

5.- Planificación temporal de la extubación.

5.1-A corto plazo:

Es cuando al finalizar el acto que ha motivado la intubación, el paciente reúne las condiciones para ser extubado con éxito y la situación clínica intermedia no ha variado las condiciones en la via aérea del paciente. En este caso se procedería a la extubación sin necesidad de dispositivos “puente”.

5.2-A medio plazo:

Sería cuándo la intervención ha modificado las condiciones en la via aerea del paciente y en este caso la probabilidad de fracaso en la extubación aumenta (ej: inestabilidad por arritmia cardiaca, cirugía con pérdidas importantes de volemia y alta reposición hídrica,..etc). En estas situaciones es útil el uso de dispositivos “puente” como intercambiadores (CAE) que a modo de guía nos permitan insertar un nuevo TET y rescatar la vía aérea, o introducir una Fastrach que nos permita mantener una vía aérea expedita hasta la recuperación completa del nivel de conciencia del paciente una vez estabilizada su situación clínica.

5.3-A largo plazo:

Sería demorar la extubación del paciente prolongando la situación de ventilación mecánica en UCI por alta probabilidad de fracaso en la extubación debido a cirugía maxilofacial, patologías médicas del tipo de shock séptico con fracaso hemodinámico, pacientes politraumatizados...etc en los cuales la extubación y desconexión de la ventilación es demorada en el tiempo y requiere el paso previo de traqueostomía percutánea.

6.- Perspectivas de futuro y Recomendaciones

La Guía de actuación para el Manejo de la VAD en la intubación está perfectamente establecido por el grupo de Trabajo de el asa. Existen complicaciones asociadas a un manejo inadecuado de la VA en el momento de la extubación con resultado de muerte o daño cerebral permanente y que a su vez son objeto de demandas. La incidencias de éstas relacionadas con la intubación han disminuído en los últimos 20 años , pero la proporción de éstas en relación con la extubación en quirófano y en la Unidad de Recuperación Postanéstésica (URPA), han aumentado de un 6% hasta un 12% y de un 2% hasta un 6% respectivamente. Estos hechos apoyan la necesidad de una estrategia para el manejo de la VA que se inicia con la inducción anestésica e intubación y acabaría con la extubación y el restablecimiento de la ventilación espontánea y mantenida. Asimismo hay una serie de medidas a adoptar previo a la extubación para optimizar el momento de la retirada del TET, disponer de los dispositivos “puente” necesarios para facilitarnos la reincubación o el rescate de la ventilación-oxigenación; nuestro grupo de trabajo en este afán de llegar al desarrollo de un algoritmo de extubación ha propuesto el concepto de “Mesa de Extubación” con el objetivo de disponer los recursos necesarios para el rescate de la VA, re-intubación o el rescate de la



oxigenación-ventilación , dispuestos en cuatro cuadrantes ordenados según el objetivo de la emergencia yendo desde el rescate con la mascarilla de intubación (Fastrach*) y siguiendo la dirección de las “agujas del reloj” hasta la necesidad del acceso percutáneo de emergencia (coniotomía, traqueostomía percutánea, ventilación JET), según viene detallado en la fig 1: Mesa de Extubación. El momento actual en nuestro estudio es definir la situación actual en nuestra práctica clínica (“Encuesta de extubación”) relacionada con la extubación y llegar a definir un algoritmo de extubación que pueda ser aplicado en la emergencia, en anestesiología y en medicina crítica.

7.- Bibliografía recomendada

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