cuándo utilizar fibratos en diabetes mellitus tipo 2 el aporte de la epidemiología john e....
TRANSCRIPT
Cuándo utilizar Cuándo utilizar FIBRATOSFIBRATOS en en DIABETES MELLITUS TIPO 2DIABETES MELLITUS TIPO 2
El aporte de la El aporte de la EpidemiologíaEpidemiología
John E. Feliciano Alfonso, MD, MScMaestría Epidemiología ClínicaMaestría Epidemiología Clínica
Docente División de Lípidos y Diabetes Docente División de Lípidos y Diabetes Facultad de Medicina Facultad de Medicina
Universidad Nacional de ColombiaUniversidad Nacional de Colombia
1
2
3
Aspectos básicos
Evidencia en monoterapia
Terapia combinada
JE Feliciano Alfonso
¿Cuáles son?
JE Feliciano Alfonso
ClofibratoClofibratoClofibratoClofibrato
EtofibratoEtofibratoEtofibratoEtofibrato
BezafibratoBezafibratoBezafibratoBezafibrato
GemfibrozilGemfibrozilGemfibrozilGemfibrozil
FenofibratoFenofibratoFenofibratoFenofibrato
CiprofibratoCiprofibratoCiprofibratoCiprofibrato
PPARs/
FIBRATOS: Mecanismo de acción
JE Feliciano 2007
FIBRATOS: Mecanismo de acción FIBRATOS: Mecanismo de acción FIBRATOS: Mecanismo de acción FIBRATOS: Mecanismo de acción
PPARPPAR RXRRXR
AcidoAcido
RetinoicoRetinoico
AcidoAcido
RetinoicoRetinoico
Transcripción de genes
Transcripción de genes
Síntesis proteinas
mRNA
Reducción del intercambio
entre LPRTG y LDL y HDL
-Reducción sintesis y
exportación de TG por el hígado
- Mayor producción
hepática de HDL
Agonista PPAR
JE Feliciano 2007
Apo CIII
LPL-1
Acetil CoA carboxilasa
Apo AI
Apo AII
ABC-A1
HDL pobres en colesterol
LDL pequeñas y densas
11
2233
Hipertrigliceridemia
cLDL
TG
cHDL
25-50%
10-15%
10-15%
Cambia el fenotipo a LDL´s + grandes y boyantes
Fibratos – Eficacia
Los FIBRATOS SON LA OPCION MAS
LOGICA¿Lo avala la
evidencia para disminuir ECV?
1
2
3
JE Feliciano Alfonso
Evidencia
Indicaciones
Aspectos básicos
Evidencia en monoterapia
Terapia combinada
Helsinki Heart Study
Diabetes Intervention Study (DIS)
Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS)
Cullen et al (1974)
Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes
Trial (FIELD)
St Mary´s, Ealing, Northwick Park Diabetes Cardiovascular
Disease Prevention Study (SENDCAP)
Bezafibrate Infaction Prevention Study (BIP)
Veterans Affairs High Density Lipoprotein Intervention Trial
(VA-HIT)
DM2
NO HAY CERTEZA DEL PAPEL DE LOS FIBRATOS SOBRE LA
PREVENCION DE LA ECV EN DM2
Colesterol Total 120-150 mg/dL
Triglicéridos 90-445 mg/dL
¿Cuáles son los efectos sobre la morbimortalidad cardiovascular de fenofibrato en pacientes con DM2?
Qué se preguntó?
JE Feliciano Alfonso
FIELDFIELD: : FFenofibrate enofibrate IIntervention and ntervention and EEvent vent LLowering in owering in DDiabetesiabetes
Colesterol Total/HDL >4.0
Sin indicación clara para fibratos
Fenofibrato 200 mg/día
PlaceboAleatorización
Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria
9795 pacientes (62 años + 22% IAM previo/ 63% H)9795 pacientes (62 años + 22% IAM previo/ 63% H)
5 años
CT 13%CT 13% cLDL 15% cLDL 15% TG 27%TG 27% cHDL 2% cHDL 2%
FIELDFIELD
17%17%
8%8%
200 mg/dL
200 mg/dL
META ANALISIS
- AUMENTAR EL PODER
- MEJORAR LA PRECISIÓN
- RESOLVER CONTROVERSIAS DE ESTUDIOS CONFLICTIVOS
Estudio (año) n n ♀ Edad Seguimiento Tratamiento Intervención
grupo Tto Control % ẋ años ẋ
Estudio (año) Razón de tasas de incidencia (Intervalo de Confianza del 95%) Muerte por Enf Coronaria Infarto al miocardio Apoplejia
0.72 (0.57-0.90)0.61 (0.41-0.91)
JE Feliciano Alfonso
Evidencia
ConclusionesLos fibratos presentan una tendencia a
disminuir enfermedad coronaria en DM2Esa tendencia es más pronunciada
cuando no existe “contaminación” por estatinas SIN EMBARGO,
Las estatinas han demostrado evidencia contundente de prevención de morbimortalidad
cardiovascular en DM2 (CARDS)ENTONCES,
El c HDL continua siendo un objetivo secundario, después del c LDL en DM2
¿Podría Riesgo residual en aquellos pacientes con DM2
bajo tto con estatina al adicionar un
fibrato?
1
2
3
JE Feliciano Alfonso
Evidencia
Indicaciones
Aspectos básicos
Evidencia en monoterapia
Terapia combinada
HbA1c > ó = 7.5%
Colesterol HDL < 55m / < 50 h
¿Podría la adición de un fibrato a la terapia con estatinas reducir la morbimortalidad cardiovascular en
DM2 vs la monoterapia con estatina?
Qué se preguntó?
NEJM 1999 ; 341 : 410-8JE Feliciano Alfonso
ACCORDACCORD: : AAction to ction to CControl ontrol CCardiovascular ardiovascular RRisk in isk in DDiabetesiabetes
Colesterol LDL 60 a 180 mg/dL
Triglicéridos < 750 / 400
Fenofibrato 160 mg/día +
simva
Placebo + simvaAleatorización
Primer evento CVPrimer evento CV
5518 pacientes (62 años + 36.5% IAM previo/ 69% H)5518 pacientes (62 años + 36.5% IAM previo/ 69% H)
4.7 años
ACCORDACCORD
0.930.93
1.101.10
2.4% descontinuó2.4% descontinuó
1.1% descontinuó1.1% descontinuó
SIN DIFERENCIAS ERCTSIN DIFERENCIAS ERCT
GASTROINTESTINALES- Dolor abdominal
- Diarrea- Náusea- Vómito
Pueden ser litogénicos biliares.
Combinación con estatinas aumenta riesgo de rhabdomiólisis. (Gemfibrozil)
Dosis bajas – Vigilancia de CPK sérica.
EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS
FDA Sistema de reportes de efectos adversos 1999-2002
ACCORDACCORD
Gemfibrozil (LOPID): Tabletas de 600 y 900 mg
DOSIS MINIMA EFECTIVA = 900 mg/díaDOSIS MAXIMA RECOMENDADA = 1,500
mg/díaFenofibrato Retard (NORMOLIP RETARD): Tabletas de 200 mgDosis = 1 tableta al día
Ciprofibrato (HIPERLIPEN): Tabletas de 100 mg.Dosis = 100 - 200 mg/día
Bezafibrato (BEZALIP): Tabletas de 200 mg, RETARD = 400 mgDosis = 200 - 400 mg/día
PRESENTACIONPRESENTACION
JE Feliciano Alfonso
Evidencia
ConclusionesLa adición de fibratos a la terapia con
estatinas NO reduce la morbimortalidad CV en DM2 La terapia combinada fibrato+estatina
NO ES MEJOR que la monoterapia con estatinasSIN EMBARGO,
Es claro que debe considerarse su uso en situaciones TG > 400 mg/dL ó 1000 mg/dL
(URGENTE)Puede ser útil cuando en DM2 existe HiperTG y
c HDL bajo (FIELD post hoc)
Gracias por su atención
Aunque vaya por un valle tenebroso no tengo miedo a nada porque Tú estas commigo, tu voz y tu cayado me sostienen
Salmo 23,4