cuaderno cuidados

El Servicio Andaluz de Salud pone a disposicin de los usuarios y profesionales este Cuaderno parala Continuidad de Cuidados, para que la informacin ms relevante sobre el estado de salud del paciente yde su cuidadora est a disposicin de todos los profesionales que van a intervenir en su atencin.

Este Cuaderno pretende ser un instrumento que facilite la continuidad de cuidados y entre sus obje-tivos estn garantizar la seguridad del paciente, conocer las necesidades de la persona que lo cuida y faci-litar la coordinacin del trabajo de los profesionales.

Los pacientes frgiles, con procesos crnicos, reciben con mucha frecuencia cuidados y asistenciaen diferentes dispositivos sanitarios; en centros de salud, en servicios de urgencias, en las consultas deespecialistas y en los hospitales. Fomentar la cooperacin entre los profesionales implicados en el procesodel paciente es fundamental ya que la complejidad de las intervenciones relacionada con los problemas desalud de estos pacientes y las personas que los cuidan exige respuestas coordinadas entre los profesiona-les. Por esto, coordinar la asistencia y garantizar la continuidad de los cuidados prestados a estos pacienteses un reto.

Se incluye un apartado para recoger informacin especfica sobre la situacin de salud de la cuida-dora para que los profesionales la tengan en cuenta como un usuario importante, ya que de ella depende elcuidado de otra persona.

Est diseado para permitir su uso a cualquier profesional de la salud que detecte un problemaimportante que deba ser tenido en cuenta para valorar correctamente al paciente. Es un instrumento queporta el paciente o la persona que lo cuida y donde se puede visualizar de forma rpida los problemas desalud. Para que se alcance este objetivo, los profesionales que intervengan en la atencin han de tener elcompromiso de mantenerlo actualizado y vivo.

Juan Carlos Castro lvarezDirector Gerente

Servicio Andaluz de Salud

INTRODUCCIN

enfermer@s del Servicio Andaluz de Salud

CUADERNO PARA LACONTINUIDAD DE CUIDADOS

Edita: Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de AndalucaAvda. de la Constitucin 18. 41071 Sevilla.www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud

Datos catalogrficos: Tirada 20.000 ejemplares

2004. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca

Autores: Direccin Regional de Desarrollo e Innovacin en Cuidados

Depsito legal: SE-2026/05

Diseo y maquetacin: Orbis DictusImpresin: Tecnographic, S.L.

CUADERNO PARA LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS

9Informacin para los usuarios

Este Cuaderno ha sido diseado para registrar la informacin necesaria sobre sus problemas de salud.Es una ayuda a los profesionales que le atienden a usted y a la persona que lo cuida.

Es importante que lo lleve consigo cada vez que haga uso de algn dispositivo sanitario: Centro deSalud, Consulta de Especialistas, Urgencias y Hospital, ya que cualquier profesional que detecte unproblema importante de salud, lo incluir en este cuaderno con el fin de mejorar la continuidad de suscuidados y de su atencin.

Gracias por su colaboracin.

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Informacin para los profesionales

Este documento tiene como objetivo ofrecer informacin til y relevante a los profesionales queatienden y cuidan al paciente y a su cuidadora.Es imprescindible que su cumplimentacin sea rigurosa. Para ello tenga en cuenta las siguientessugerencias:El profesional que decide asignar el Cuaderno para la continuidad de cuidados se responsabiliza dela cumplimentacin de los DATOS PERSONALES del paciente y de su cuidadora. Es importante regis-trar si la cuidadora es portadora de la Tarjeta de persona cuidadora de gran discapacitado y su afi-liacin a asociaciones de usuarios. El apartado de VALORACIN est destinado a registrar un resumen de la valoracin inicial y los res-menes de posteriores valoraciones, dnde se reflejen los datos clnicos de inters y el resultado de loscuestionarios, tests e ndices utilizados.

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El PLAN DE ATENCIN est compuesto de 3 partes: los Problemas detectados, las Intervencionesplanificadas y la Evolucin de problemas. Es importante registrar la evolucin de todos y cada uno delos problemas identificados en las visitas sucesivas.La MEDICACIN dispone de un espacio para mantenerla actualizada y donde se registren las aler-gias. Es importante cumplimentar la fecha en la que se suspende o cesa la medicacin prescrita.Si el paciente ha recibido ATENCIN URGENTE debe conocerse el motivo.Ser cumplimentado de forma resumida por el profesional que atienda al paciente, tanto en AtencinPrimaria como en el hospital, y cada vez que acude deber constar al menos el motivo.Si ha estado INGRESADO EN EL HOSPITAL este apartado ser cumplimentado de forma resumidapor el profesional de referencia que cuida al paciente. Este documento no sustituye al informe de con-tinuidad de cuidados.El material de AYUDAS TCNICAS que se encuentra en el domicilio del paciente debe quedar regis-trado por su enfermera de familia.LAS RECOMENDACIONES para el paciente y cuidadora estn al final del documento y no dentro delplan de atencin para facilitar una rpida consulta a lo que se le recomienda. Para que el paciente y su cuidadora conozcan cuando va a recibir la PRXIMA VISITA, se incluyenTARJETAS dnde anotarlas, del mismo modo existe otra tarjeta para LAS CONSTANTES y otrosCONTROLES CLNICOS de inters.

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INDICE PAG.

PacientePaciente

Datos personales 13 Antecedentes 15 Valoracin inicial del Paciente 16 Valoracin del Paciente 17z Cuestionarios, tests e ndices 20

Plan de Atencin 23z Problemas 23z Intervenciones 25z Evolucin de problemas 28

Medicacin actual del Paciente 38 Terapias respiratorias 43 Vacunaciones 45 Atencin Urgencias 46 Hospitalizacin 48

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Persona Cuidadora PrincipalPersona Cuidadora Principal

Datos / Valoracin de la Persona Cuidadora Principal 50 Declogo 51 Valoracin inicial de la Persona Cuidadora Principal 52 Valoracin de la Persona Cuidadora Principal 53z Cuestionarios, tests e ndices 54

Plan de Atencin 55z Problemas 55z Intervenciones 56z Evolucin de problemas 58

Medicacin 62

Ayudas tcnicas en el domicilio 64Recomendaciones para el Paciente 65 Recomendaciones para la Persona Cuidadora Principal 67

Anexos (En fichas adjuntas) Anexo I: Prximas visitas en el domicilio Anexo II: Constantes y Controles del paciente

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

APELLIDOS Y NOMBRE:

NMERO NICO DE SEGURIDAD SOCIAL:

NMERO DE HISTORIA:

FECHA NACIMIENTO (EDAD):

DOMICILIO:

LOCALIDAD:

TELFONO:

EN CASO DE URGENCIA AVISAR A (TELFONO):

NOMBRE DE LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL:

VNCULO CON EL PACIENTE:

PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL DE GRAN DISCAPACITADO: SI NO

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NOMBRE TELFONOS

CENTRO DE SALUD Cita previa:

Informacin:

HOSPITAL DE REFERENCIA

URGENCIAS / EMERGENCIAS EMERGENCIAS 112Centro de Salud:

SALUD RESPONDE 902505060

MDICO de FAMILIA

ENFERMERA de FAMILIA

ENFERMERA COMUNITARIAde ENLACE

TRABAJADORA SOCIAL

ASOCIACIONES

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ANTECEDENTES

Antecedentes familiares

Antecedentes personales

17

Valoracin inicial del paciente Fecha y resumen de la valoracin(Incluir el nmero y frecuencia de visitas que recibe el paciente)

18

Valoracin del paciente Fecha y resumen de la valoracin

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20



21

22

Cuestionarios/Tests/ndices Fecha, puntuacin e interpretacin


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25

PLAN DE ATENCIN DEL PACIENTE

PROBLEMAS FECHA INICIO/ FINAL NOMBRE Y FIRMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

26


13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

27

PLAN DE ATENCIN DEL PACIENTEINTERVENCIONES NOMBRE, FECHA Y FIRMA

28



29

30

PLAN DE ATENCIN DEL PACIENTEEVOLUCIN DE PROBLEMAS NOMBRE, FECHA Y FIRMA

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33


34


35


36


37


38


39


40

Alergias:

MEDICACIN ACTUAL DEL PACIENTE

Fecha Inicio Frmaco Dosis Va Horario Fecha cese

41

Alergias:



42

Alergias:



43

Alergias:



44

Alergias:



45

TERAPIAS RESPIRATORIAS

Fecha de inicio Tipo de Terapia Prescripccin: Fecha de cesedsis, flujo de O2y N de horas

46

TERAPIAS RESPIRATORIAS Observaciones. Tolerancia, adhesin al tratamiento.

47

VACUNACIONES

Tipo de vacunas Fecha de Administracin Fecha prxima vacuna

48

ATENCIN URGENCIAS

Fecha Centro Motivo de la consulta y problemas al alta Profesional:Nombre, categora y firma

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ATENCIN URGENCIAS

Fecha Centro Motivo de la consulta y problemas al alta Profesional:Nombre, categora y firma

50

HOSPITALIZACIN HOSPITAL:

Unidad Telfono Motivo de ingreso y Problemas al alta Profesional Fecha Fechareferente Ingreso Alta



51





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DATOS DE LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL

Apellidos y Nombre:

Fecha nacimiento (Edad): Telfono:

Convive con el paciente? Si No Direccin:

Centro de Salud: Nmero nico Seguridad Social:

Nmero Historia:

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PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL Recuerde que usted tambin tiene derechosDeclogo de derechos1

1. El derecho a dedicar tiempo y actividades a mi misma sin sentirme culpable2. El derecho a experimentar sentimientos negativos por ver enfermo o estar perdiendo a un ser querido3. El derecho a buscar soluciones que se ajusten razonablemente a mis necesidades y a las de mis

seres queridos4. El derecho a ser tratada con respeto por aqullos a quienes solicitamos consejo y ayuda5. El derecho a cometer errores y ser disculpada por ello6. El derecho a ser reconocida como miembro valioso y fundamental de mi familia y la sociedad7. El derecho a quererme a mi misma y a admitir que hago lo que es humanamente posible8. El derecho a aprender y a disponer del tiempo necesario para aprenderlo9. El derecho a admitir y expresar sentimientos, tanto negativos como positivos

10. El derecho a "decir no" ante demandas excesivas, inapropiadas o poco realistas

Biliografa

1. Izal Fernndez de Troconiz M, Montorio Cerrato I, Das Veiga P. Cuando las personas mayores necesitan ayuda. Gua paracuidadores y familiares; Madrid: Ministerio de trabajo y asuntos sociales, 1997. Adaptado por la Direccin Regional deDesarrollo e Innovacin en Cuidados.

54

Valoracin inicial de la Persona Cuidadora Principal Fecha y resumen de la valoracin

Valoracin de la Persona Cuidadora Principal Fecha y resumen de la valoracin

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PLAN DE ATENCIN DE LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL


1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

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INTERVENCIONES NOMBRE, FECHA Y FIRMA

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INTERVENCIONES NOMBRE, FECHA Y FIRMA

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EVOLUCIN DE PROBLEMAS NOMBRE, FECHA Y FIRMA

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Alergias:

MEDICACIN DE LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL


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Alergias:

MEDICACIN DE LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL


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Ayudas Tcnicas en el Domicilio:

Fecha de entrega Tipo de material Fecha de retirada

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RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE

FECHA NOMBRE/PROFESIONAL

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RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE


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RECOMENDACIONES PARA LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL


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RECOMENDACIONES PARA LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL


cuaderno cuidados

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