crisis asmatica
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Asma Bronquial
Curso Universitario de Emergencias Médicas Prehospitalarias
Fundación Vittal-UCESAño 2007
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TIENE ASMA?
Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas de etiología
desconocida
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Definición
• ..todo el mundo sabe lo que es pero nadie sabe definirla con exactitud....casi como el AMOR.-
What is this thing called love? Or defining of asthma.-
ARRD 1980;121:203-4
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Definición
• Sindrome clínico caracterizado por amplias variaciones al flujo aéreo en cortos períodos de tiempo
• Secundario a hiperreactividad bronquial a estímulos varios
• Donde hay fenómenos Ag-Ac• Y es posible demostrar el efecto B2 y de los
esteroides• Es generalmernte EPISODICO pero puede
volverse PERSISTENTE Scadding
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Tiene asma?
• Síntomas de presentación• Historia• Hallazgos físicos• Medición objetiva del flujo aéreo
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Síntomas
• Disnea• Sibilantes• Tos• Cerrazón de pecho uno, dos o una combinación de
ellos
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SíntomasDISNEA
• no se entiende la causa• tiene pobre correlación con la obstrucción• A pesar de lo que se cree:la DISNEA es
inspiratoria• > VR• > CRF• > actividad y tonicidad de los músculos
inspiratorios• > retracción elástica (receptor J)
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SíntomasSIBILANTES
• Su ausencia NO EXCLUYE el diagnóstico• Si el paciente las percibe el médico las
encuentra• Son espiratorias, a veces espiratorias e
inspiratorias y casi nunca solo inspiratorias
• Algunos pueden presentar estridor como manifestación de asma.
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SíntomasCerrazón de pecho
• Lo mas característico• Lo más frecuente• No correlaciona con disnea ni con
obstrucción• Causada por aumento de
reactividad de los receptores vagales
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SíntomasTos
• Es común y puede ser la única manifestación
• Precoz: tos seca, • síntoma de presentación, • por obstrucción de las VA mayores,• mejora con B2
• puede no tener obstrucción de las VA• Estímulo de receptores de la irritación• La atropina reduce la tos
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SíntomasTos
• Tardía• Productiva• La que le permite al paciente
expectorar el moco• Aparece cuando los paciente se
comienzan a recuperar de una crisis y logran expectorar los tapones mucosos
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SíntomasTos
• En la investigación de la Tos crónica persistente siempre se debe investigar la reactividad bronquial (Metacolina)
• Secreción faringea posterior• Reflujo gastroesofágico• ASMA OCULTA
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Tiene asma?
• Síntomas de presentación• Historia• Hallazgos físicos• Medición objetiva del flujo aéreo
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Historia
• Familiar (extrínseco-intrínseco)• Antecedentes• Condiciones asociadas• Antecedentes de episodios agudos
graves
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Tiene asma?
• Síntomas de presentación• Historia• Hallazgos físicos• Medición objetiva del flujo aéreo
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Hallazgos físicos
• Sibilantes
• Inspiratorias FEP 50%• Ins y Esp FEP < 36%• Agudas > obstrucción• Graves < obstrucción• Ausentes = PULMON MUDO---AGA
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Hallazgos físicos
• Actividad muscular• ECM• Escalenos• Intercostales En general el uso de accesorios aparece
en la crisis grave y se refleja en el aspecto general del paciente que realiza intensos y rápidos esfuerzos inspiratorios seguidos de una espiración más lenta y dificultosa a veces soplando con los labios
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Hallazgos físicos
• Pulso paradojal Ta max exagerada durante el ciclo
respiratorio Es > 10 mmHg entre inspiración y
espiración y es un signo de gravedad en el asma bronquial
Puede haber también en el período intercrítico y no guarda relación con la obstrucción
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Control del Asma
• Medición objetiva del PEF• Terapia Farmacológica• Evaluación del ambiente• Educación del paciente
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En RAZÓN de que es bien sabido que la obstrucción no guarda correlación con los síntomas del paciente es necesario que siempre el asmático sea evaluado FUNCIONALMENTE, tanto para el diagnóstico como para valorar la gravedad de la enfermedad.
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Control del Asma
• En la crisis asmática se evalúan funcionalmente dos circunstancias:
Capacidad ventilatoria Intercambio de gases El VEF1 es el mejor parámetro para
valorar en forma objetiva la gravedad funcional del asma bronquial
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Medición del grado de obstrucción
• No siempre guarda relación con la inspección
• VEF1 -.CVF
• VEF1/CVF obstrucción
• Respuesta a Broncodilatadores VEF1 > 25% no siempre presente
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Control del Asma
•Existe un perfecto correlato entre VEF1 y PEFR
•El PEFR es más fácil de realizar en el SU, y en la consulta domiciliaria.
•Requiere un equipamiento sencillo
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Acerca del Pico Flujo Espiratorio….
Sencillo y económicoSencillo y económicoEn mayores de 5-6 añosEn mayores de 5-6 añosApagar las velas desde CPT (capacidad pulmonar Apagar las velas desde CPT (capacidad pulmonar total)total)Simple de realizarSimple de realizarAltamente reproducibleAltamente reproducibleSe correlaciona bien con VEFSe correlaciona bien con VEF11
No requiere una espiración forzada hasta VR No requiere una espiración forzada hasta VR Permite valorar la gravedad del asma aguda y la Permite valorar la gravedad del asma aguda y la respuesta al tratamiento, igual en EPOCrespuesta al tratamiento, igual en EPOCPFE < 70 % del teórico ALERTAPFE < 70 % del teórico ALERTA
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Evaluación funcional del asma bronquial
Hay una perfecta correlación entre
VEF1 y PEF
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Asma Bronquial
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AGAAcute asthma in adults A Review
Rodrigo J et al Chest 125,3; 1081:1102
• La morbimortalidad esta mas asociada con la falla en apreciar la SEVERIDAD de la exacerbación
No evaluó con PFER• Lo cual resulta en un TRATAMIENTO
inadecuado
No conoce el mismo• Y demoras en llevar al paciente al Hospital
……………………………………
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Formas clínicas de presentación
• Oculta
Episodio de
• Aguda Intermitente ASMA
AGUDA
• Crónica Persistente
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Asma Oculta
•Tos crónica•> de tres semanas•Diagnóstico habitualmente
incorrecto•Pruebas funcionales
normales•Test de Metacolina positiva
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Asma Agudo Intermitente
• Síntomas episódicos • Generalmente estacionales• Infecciosos• Ocupacionales• Inducidos por el ejercicio• Espirometría normal• Internaciones previas• Near Fatal Asthma
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“Asma Crónico” Persistente
• Síntomas constantes• Requiere medicamentación
permanente• Corticoides sistémicos• Evidente deterioro funcional
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“Asma Crónico” Persistente
• nocturna – Morning dippers• inestable durante el día-Brittle asthma• Pacientes con un componente bronquial
parcialmente reversible(con un componente irreversible)
• Pacientes con irreversibilidad del VEF1 pero reversibilidad de la CVF
• Pacientes con obstrucción reversible pero que cumplen criterios de enfisema y/ó BC
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Agudización Grave de Asma AGA
• Sinónimo de Estado asmático• Situación de mayor gravedad y riesgo
de muerte• Definida como una crisis que no
responde a un tratamiento broncodilatador habitualmente eficaz y requiere la hospitalización de los pacientes
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Agudización Grave de Asma AGA
• Instauración progresiva de los síntomas ó en horas
• VEF1 entre el 25 y 30% del predicho
• Progresivo deterioro gasométrico de la PO2 y manifestación bifásica de la PCO2
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Cuadro clínico• La disnea es lo habitual pero puede ser
la tos• La sudoración profusa acompaña a
cuadros severos• Al igual que la imposibilidad de adoptar
el decúbito• Cianosis/uso de accesorios• La dificultad para hablar, la
imposibilidad de completar una frase así como las alteraciones del sensorio son signos de alarma
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Cuadro clínico• La fiebre no implica infección• La expectoración de aspecto purulento
suele no ser pus• El enfisema subcutáneo no tiene valor
aislado• El tórax hiperinsuflado• La espiración es prolongada• Los roncus y sibilantes son lo normal pero
puede el tórax ser silente• Respiración irregular y depresión
inspiratoria del epigastrio, riesgo inminente
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Por lo que no debe obviarse
nunca un EFR
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• La > parte de los enfermos son inicialmente asistidos en el SU
• 30% no resuelven, son refractarios al tto inicial y requieren tratamiento prolongado o internación.
• La respuesta inicial al tratamiento medida pòr VEF1 o PFER a los 30´es el predictor mas importante de la evolución de la crisis y de la necesidad de hospitalización (mas que la severidad de los síntomas y el grado de obstrucción)
Rodrigo G et al , Pac Critico 1991; 4:194-209 Rodrigo G et al, Chest 1999;1016-1021
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Indice predictor temprano de internación en asma bronquial area general
Rodrigo et al AJRCCM 1998;157-698
*Respuesta insuficiente al tratamiento por 4-6 horas, < lapso si empeora
*Antec. de asma severa que haya requerido internación o AVM
*Consultas repetidas en SU en las dos últimas semanas*Dificultades de acceso a un tratamiento efectivo por
diversas razones*Evidencias clínicas y funcionales de severidad
expresadas en:*Disnea que impida deambular ó fragmente la voz
*Fr > 30*Fc >120
*VEF1 ó PEFR < 50%
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Indice predictor temprano de internación en asma bronquial area critica
Rodrigo et al AJRCCM 1998;157-698
• Obstrucción severa persistente del VEF1 ó PEFR < 30% del predicho
• Cianosis, bradicardia ó alteración de la conciencia
• Mecánica respiratoria anormal, respiración paradojal
• Tórax silente• PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 21%, PaCO2
> 45 mmHg, acidosis metabólica ó mixta
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Tratamiento
Medidas generales Oxígenoterapia Reposición de Kp Adecuada hidrataciónMedidas farmacológicas Broncodilatadores Corticoides
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Y el O2 …..
• Los paciente normoxémicos no requieren oxigeno
• El objetivo es mantener la saturometría arterial > de 92 %
• Siempre debe ser húmedo
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La terapéutica inicial mas
efectiva en el tratamiento
del asma
Agonistas adrenérgicos( B2)
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Agonistas adrenérgicos( B2)
sobre mitos y leyendas……..• Salbutamol(allbuterol)-Fenoterol• Rossing ha demostrado que las NBZ con B2 son
más efectivas que la adrenalina subcutánea• El uso prehospitalario intenso de B2 por parte
del paciente no disminuye la eficacia de estas drogas en el Hospital
• NO existen diferencias significativas entre NBZ, Aerosoles y polvos para obtener respuesta broncodilatadora
• En la mayoría de los trabajos publicados se utilizaron espaciadores (aerocámaras)
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Agonistas adrenérgicos( B2)sobre mitos y leyendas……..
• Los aerosoles y las NBZ son equivalentes en el tratamiento agudo de la obstrucción al flujo aéreo
• El uso intensivo de los B2 en la crisis se asocia con una resolución mas rápida de esta, con un Nº menor de complicaciones y menor requerimiento de AVM
• Los agonistas B2 son drogas seguras en su uso en el marco hospitalario
Newhouse MT et al Chest 1996;110:595-603
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Antimuscarínicosipratropio - BM3
• Menor potencia que los B2
• Efecto aditivo con los B2
• Indicación en asma que no responde al tratamiento inicial ó empeora durante el mismo
• Carece de efectos adversos
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Glucocorticoides
• Son las drogas de elección en el tratamiento del asma severa
• Indicados en el tiempo adecuado acorta la duración del acceso y puede evitar la progresión a AVM
• La forma exacta por la cual ejerce su efecto antiinflamatorio se desconoce
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Glucocorticoides
• Mecanismo lento requiere algunas horas
• 6 mgrs/Kgr/día de hidrocortisona EV• 0,5 a 1 mgr/Kgr/día Prednisolona
VO cuando mejora• En algún momento se deben
incorporar los corticoides inhalatorios el momento exacto no está definido
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Manejo de AGA- Objetivos
• Mantener adecuada Saturación arterial SaO2 > 92% con O2 suplementario• Combatir la obstrucción al flujo aéreo
con la administración repetida de broncodilatadores inhalados de acción corta (B2 mas Ipratropio)
• Reducir la inflamación y prevenir futuras recaídas con la administración temprana de corticoides sistémicos
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Ataque severo
• Incapaz de completar oraciones con un solo Vt ó levantarse de una silla
• Fr > 30• Fc > 120• PEFR 50% del predicho ó < de 200
ml/min si el previo máximo normal es desconocido
• Pulso paradojal
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Riesgo de vida
• Tórax silente• Cianosis• Bradicardia• Respiración paradojal• Confusión• Inconciencia
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