criptorquidia j. gracia romero urología pediátrica hospital “ miguel servet ”

http://jesusgraciaromero.com

Criptorquidia

J. Gracia RomeroUrología PediátricaHospital “Miguel Servet”


Criptorquidiaa) Estudios Clinicos:

b) Estudios Experimentales en rata

- 2231 testes - 1670 biopsias- 122 biopsias contralaterales - 13 re biopsias

- 268 historia sexual- 263 espermiogramas- 251 estudios del eje hipofisario- 200 ecografías testiculares

BiopsiasEspermiogramasApareamientos

En niños ---------->

En adultosex-criptórquidos ->

- 46 ascensos espontáneos


Criptorquidia experimental en rata Wistar


Criptórquido Normal


EspermatogoniasCriptorquidia Experimental

R7=7 retención de 7 días R21=21 retención de 21 días S=Control

R7 R21 CONTROL R7 R21 CONTROL0

10

20

30

40

50

60

70./D.S. Media

Después de la retención, los testes recuperan

el número de

espermatogonias


Densidad de esperma

R7=7 retención de 7 días R21=21 retención de 21 días S=Control

R7 R21 CONTROL R7 R21 CONTROL0

50

100

150

200

250

300Millones/ml.

./D.S. Media

Criptorquidia experimental

Después de la retención, los testes recuperan

el número de

espermatozoides


Descendencia

r7= retención de 7 díasr21= retención de 21 díasv=control

r7 r21 v r7 r21 v0%

20%

40%

60%

80%

100%Ratas

SI NOCriptorquidia experimental

Después de la retención, los testes

recuperan la capacidad fertilizante


Criptorquidia experimental. En resumen:

Si se pone el teste de la rata –que es normal- en la cavidad abdominal el teste se lesiona gravemente (lesiones histológicas, desaparece el semen, no pueden tener descendencia) PERO se recuperan COMPLETAMENTE.

Tesis Doctorales de J. Gracia Romero y J Martínez Bengoechea


Criptorquidia experimental en rata WistarCreación de abdómenes de “baja presión”


Criptorquidia experimental en rata WistarLesiones medulares


Se fracasó en la consecución del NO descenso del teste.Es francamente difícil conseguir una retención testicular en la rata – que tiene testes normales-

Criptorquidia experimental:

1. Trabajos no publicados


Criptorquidiaa) Estudios Clinicos:

b) Estudios Experimentales en rata

- 2231 testes - 1670 biopsias- 122 biopsias contralaterales - 13 re biopsias

- 268 historia sexual- 263 espermiogramas- 251 estudios del eje hipofisario- 200 ecografías testiculares

BiopsiasEspermiogramasApareamientos

En niños ---------->

En adultosex-criptórquidos ->

- 46 ascensos espontáneos


Criptorquidia

Etiología

nº testes %

Desconocida 1605 75

Síndrome 198 9

Hernia 177 8

Familiar 62 4

Yatrógena 43 2


Criptorquidia

Localización testicular

%

Intrabdominal 6

Canal 74

Raiz 7

Ectópico 12


Exploración físicaExploración física

- Niño relajado- Niño relajado- Palpación - Palpación /expresión /expresión suavesuave- ¿Se consigue - ¿Se consigue descender?descender?

- ¿Permanece - ¿Permanece en bolsa?en bolsa?

- Tamaño de los - Tamaño de los testestestes- Desarrollo de - Desarrollo de las bolsaslas bolsas


Ascenso testicular espontáneo

3.2 % (64 testes) estaban en escroto antes de que "se hicieran" criptórquidos. En 46 testes sin ninguna duda.

4% (91 testes) re-ascendieron después de tratamiento con hCG

British Journal Urology (1997) 79, 113-115.


IFT Y EDAD DE INTERVENCIÓN

* Farrington, 1969

#

#

##

# # ##

##

#

#

##

+

++

+ + + + ++

++

+ + +

< 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

AÑOS

020406080

100IFT (%)

MEDIA Y DS/. . VALORES NORMALES*#

Clinical and anatomopathological study of 2000 cryptorchid testes. Clinical and anatomopathological study of 2000 cryptorchid testes. GRACIAGRACIA, J. González, N; , J. González, N; Gómez, ME. British Journal Urology (1995) 75, 697-701. Publicada también en el Gómez, ME. British Journal Urology (1995) 75, 697-701. Publicada también en el Year Year Book of Andrology Book of Andrology de 1995. de 1995. Ed. Mosby. Boston, USA.Ed. Mosby. Boston, USA.


Densidad de esperma en el adulto frente a IFT en la biopsia del niño*

* Usando el "mejor IFT de los testes"Nº = 62 r = 0.22 (N.S.)

+

+

++ ++ +++ ++++++++

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++

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+

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0 20 40 60 80 100 120

Densidad de esperma (Mill./cc)

0

20

40

60

80

100IFT (%)


La criptorquidia en el ADULTOLa criptorquidia en el ADULTO

- Degeneración maligna- Degeneración maligna

- Alteración de la - Alteración de la fertilidadfertilidad


Degeneración maligna / Degeneración maligna / FertilidadFertilidad

-- Publicaciones / Publicaciones / Revisiones sistemáticas /Revisiones sistemáticas /

MetanálisisMetanálisis

-- Estudios propios Estudios propios


Cáncer de testículoCáncer de testículo

►EEUUEEUU. De 1975 a 2002 . De 1975 a 2002 incrementoincremento de incidencia de de incidencia de 3,8 a 6,83,8 a 6,8 casos por casos por 100.000 personas-año.100.000 personas-año.

►NoruegaNoruega. De 1960 a 2000 . De 1960 a 2000 incrementoincremento de incidencia de de incidencia de 3,5 a 103,5 a 10 casos por casos por 100.000 personas-año.100.000 personas-año.


Criptorquidia y cáncerCriptorquidia y cáncerPreguntaPregunta RespuestaRespuesta

¿Cual es el RR de ¿Cual es el RR de cáncer en el paciente cáncer en el paciente operado de operado de criptorquidia?criptorquidia?

El El RRRR en todos los en todos los pacientes es pacientes es 2.75 a 82.75 a 8..

MenorMenor riesgo (RR 2 a 3) riesgo (RR 2 a 3) en los operados en la en los operados en la prepubertadprepubertad

MayorMayor riesgo en los riesgo en los bilaterales, con bilaterales, con anomalías asociadas y anomalías asociadas y operados postpubertadoperados postpubertad

Cryptorchidism and testicular cancer: separating fact from fiction.

J Urol. 2009 Feb;181(2):452-61.

2 ‰ operados


Criptorquidia y cáncerCriptorquidia y cáncer

PreguntaPregunta RespuestaRespuesta¿Influye la ¿Influye la localización localización previa del teste?previa del teste?

El 74% de los testes El 74% de los testes abdominales o inguinales abdominales o inguinales no operados son no operados son seminomasseminomas

El 63% de los testes El 63% de los testes pexiados son no pexiados son no seminomatosos seminomatosos

La orquidopexia parece La orquidopexia parece disminuir el riesgo de disminuir el riesgo de seminomaseminoma.



PreguntaPregunta RespuestaRespuestaEn pacientes con En pacientes con criptorquidia unilateral criptorquidia unilateral

¿Cual es el RR de cáncer ¿Cual es el RR de cáncer en el testículo en el testículo contralateralcontralateral??

El RR es El RR es mínimomínimo o o inexistenteinexistente

Orquidopexia IZQUIERDA a los 6 años.Teste derecho en ascensor. Hidrocele.

Teste izquierdo en trayecto, operado a los 5 años. Biopsia con IFT muy bajo.

Carcinoma embrionario DERECHO a los 27 años



PreguntaPregunta RespuestaRespuesta

¿La ¿La orquidopexiaorquidopexia disminuye el riesgo de disminuye el riesgo de cáncer testicular?cáncer testicular?

Es 2-6 veces menor si Es 2-6 veces menor si se opera antes de los se opera antes de los 10-12 años 10-12 años comparando con los comparando con los operados a edad mayor operados a edad mayor de 12 años o no de 12 años o no operadosoperados

Prepubertal Orchiopexy for Cryptorchidism. May be Associated With Lower Risk of Testicular Cancer. Thomas J. Walsh et al. J Urol

2007 178 (4 pt1) 1440-6



La criptorquidia tiene secuelasLa criptorquidia tiene secuelas

Los testículos deben ser Los testículos deben ser explorados por el explorados por el pediatra periódicamentepediatra periódicamente durante toda la durante toda la

infanciainfancia

Los testículos deben ser Los testículos deben ser autoexploradosautoexplorados periódicamente durante periódicamente durante toda la vidatoda la vida


Prepubertal Orchiopexy for Cryptorchidism. May be Associated With Prepubertal Orchiopexy for Cryptorchidism. May be Associated With Lower Risk of Testicular Cancer. Thomas J. Walsh et al. J Urol 2007 178 Lower Risk of Testicular Cancer. Thomas J. Walsh et al. J Urol 2007 178 (4 pt1) 1440-6(4 pt1) 1440-6

Pettersson. NEJM (2007). 16.983 pacientes, 35 años -> 56 tumores


Tasa de incidencia de cáncer testicular según la edad de intervención (entre 15 y 55 años de edad y desde 1965 hasta 2000)*


Criptorquidia y Criptorquidia y fertilidadfertilidad

Nivel Nivel EvidenciaEvidencia

En la criptorquidia En la criptorquidia unilateralunilateral la fertilidad está próxima a la la fertilidad está próxima a la de la población de la población normalnormal

altoalto

En la criptorquidia En la criptorquidia bilateral bilateral cabe esperar una cabe esperar una disminución de la disminución de la fertilidadfertilidad

altoalto

FundamentoFundamento


World J Urol (2006) 24: 231–239World J Urol (2006) 24: 231–239

Lee PA (2005) Fertility after cryptorchidism: epidemiology and other outcome studies. Urology 66:427–431


World J Urol (2006) 24: 231–239World J Urol (2006) 24: 231–239

Lee PA (2005) Fertility after cryptorchidism: epidemiology and other outcome studies. Urology 66:427–431 (851 encuestas –> 109 + 8 espermiogramas)


IFT Y EDAD DE INTERVENCIÓN

* Farrington, 1969

#

#

##

# # ##

##

#

#

##

+

++

+ + + + ++

++

+ + +

< 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

AÑOS

020406080

100IFT (%)

MEDIA Y DS/. . VALORES NORMALES*#


Criptorquidia.

Estudio del espermiograma de los adultos


REVISTA AUTOR Nº CASOSAn Esp Ped (1999) Crespo 20Archives of Andrology (2004) Gómez-Pérez 15BJU International (2003) Cortes 135British Medical Journal (1976) Werder 48Clinical Endocrinology (2003) de Gouveia 64Br. J. Surg. Vol. 67 (1980) Eldrup 4Eur J Pediatr Surg 4 (1994) Mandat 125Lancet (1988) Puri 145Jour of Urol (1989) Okuyama 110J Urol (2003) Rusnack 36J Urol (2000) Lee 58Horm Res (2001) Lee 117J Urol (2001) Lee 43Hum Pathol (2000) Nistal 21J Pediatr Surg (2001) Vinardi 59Surg Gynecol Obstet (1979) Bar-Maor 57J Urol (1972) Madersbacher 36Klin Wochenschr (1976) Richter 43Horm Res (2001) Miller 95Eur Urol 1981 Scheiberg 82New Eng J Med (1976) Lipshultz 29Lancet (1974) Bramble 21British Journal Urology (2000) Gracia 251

Espermiogramas

Suma: 1914


REVISTA AUTOR Nº CASOSAn Esp Ped (1999) Crespo 20Archives of Andrology (2004) Gómez-Pérez 15BJU International (2003) Cortes 135British Medical Journal (1976) Werder 48Clinical Endocrinology (2003) de Gouveia 64Br. J. Surg. Vol. 67 (1980) Eldrup 4Eur J Pediatr Surg 4 (1994) Mandat 125Lancet (1988) Puri 145Jour of Urol (1989) Okuyama 110J Urol (2003) Rusnack 36J Urol (2000) Lee 58Horm Res (2001) Lee 117J Urol (2001) Lee 43Hum Pathol (2000) Nistal 21J Pediatr Surg (2001) Vinardi 59Surg Gynecol Obstet (1979) Bar-Maor 57J Urol (1972) Madersbacher 36Klin Wochenschr (1976) Richter 43Horm Res (2001) Miller 95Eur Urol 1981 Scheiberg 82New Eng J Med (1976) Lipshultz 29Lancet (1974) Bramble 21British Journal Urology (2000) Gracia 251

Espermiogramas

1914


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Años

0

10

20

30

40

50

60Millones/ml

Nº casos 22 6 9 18 13 19 23 16 19 19 12 14 2 1

Densidad de esperma según edad de intervención


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Años

0

10

20

30

40

50

60Millones/ml

Nº casos 20 5 7 12 10 12 14 12 15 15 10 13 2 1

Criptorquidia Unilateral : Densidad de esperma según edad de intervención


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Años

0

10

20

30

40Millones/ml

Nº casos 2 1 2 6 3 7 9 9 4 4 4 1 0 0

Criptorquidia Bilateral : Densidad de esperma según edad de intervención


Densidad de esperma y edad de intervención

NO hay relación entre la densidad de esperma y la edad de

intervención

British Journal Urology (2000) 82:1100-1103.


MEDIA D.S. Nº CASOS

INTRABDOMINAL 23 Mill 15 4

CANAL. 35 Mill. 27 135

RAIZ 39 Mill. 31 18

ECTOPICO 37 Mill. 26 24

NO TESTIS 46 Mill. 31 12

Densidad de esperma según la localización de los testes


Densidad de esperma en el adulto frente a IFT en la biopsia del niño*

* Usando el "mejor IFT de los testes"Nº = 62 r = 0.22 (N.S.)

+

+

++ ++ +++ ++++++++

+

++

+

+

+

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+

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++

+

+

++

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+ +++

+

+ ++ +

++

++

+

+

+

+

+ +

++

+

++

0 20 40 60 80 100 120

Densidad de esperma (Mill./cc)

0

20

40

60

80

100IFT (%)


What is the relationship between spermaozoa per milliliter at What is the relationship between spermaozoa per milliliter at adulthood and the tubular fertility index at surgical age for adulthood and the tubular fertility index at surgical age for patients with cryptorchidism?. patients with cryptorchidism?. GRACIAGRACIA, J; Sánchez, J; , J; Sánchez, J; García, C; Pueyo, C and Ferrández, A. Journal of Paediatric García, C; Pueyo, C and Ferrández, A. Journal of Paediatric Surgery (1998) 33 (4): 594-596.Surgery (1998) 33 (4): 594-596.

Conclusión: No hay correlación IFT de la biopsia del niño y la densidadde esperma del adulto


Malformación epidídimo-Malformación epidídimo-testiculartesticular


Malformación epidídimo-testicular



INTRABDOMINAL 23 Mill 15 4

CANAL. 35 Mill. 27 135

RAIZ 39 Mill. 31 18

ECTOPICO 37 Mill. 26 24

NO TESTIS 46 Mill. 31 12

Densidad de esperma según la localización de los testes



UNILATERAL 40 Mill. 27 148

BILATERAL 22 Mill. 22 45

Densidad de esperma


Hay una diferencia estadísticamente significativa en la

densidad de esperma de los pacientes con criptorquidia uni y

bilateral

Densidad de esperma y lateralidad

British Journal Urology (2000) 82:1100-1103.


Lo que se lleva ahora:Lo que se lleva ahora:

►Orquidopexia a los 6-12 mesesOrquidopexia a los 6-12 meses

Beneficios potenciales:Beneficios potenciales: Mejora la fertilidadMejora la fertilidad Disminuye la posibilidad de malignizaciónDisminuye la posibilidad de malignización

Nivel 3 de evidenciaNivel 3 de evidencia

Con poco fundamento


0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

1 3 5 7 9 11

month

UDTCDT

Total adult dark spermatogonia counts significantly lower in undescended testes, p<00005, Huff 2001

Adult dark spermatogonia

1. Hadziselimovic F, Hoecht B: Testicular histology related to fertility outcome and postpubertal hormonal status in cryptorchidism. Klin Pädiatr. 2008; 219 1–6.


Hadziselimovic F, Hoecht B: Testicular Hadziselimovic F, Hoecht B: Testicular histology related to fertility outcome and histology related to fertility outcome and postpubertal hormonal status in postpubertal hormonal status in cryptorchidism. Klin Pädiatr. cryptorchidism. Klin Pädiatr. 20082008; 219 1–6.; 219 1–6.

Hadziselimovic F, Herzog B, Seguichi H. Hadziselimovic F, Herzog B, Seguichi H. Surgical correction of cryptorchidism at 2 Surgical correction of cryptorchidism at 2 years: electron microscopic and years: electron microscopic and morphometric investigations. J Pediatr Surg morphometric investigations. J Pediatr Surg 19751975, 10(1): 19-26, 10(1): 19-26

¡ Hace 30 años fue algo parecido. Y no era ¡ Hace 30 años fue algo parecido. Y no era cierto!cierto!


Undescended Testis Histology Correlation with Adult Hormone levels and Semen AnalysisKate H. Kraft, Douglas A. Canning, Howard M. Snyder, III and Thomas F. Kolon*

► … … They found that the Ad spermatogonia They found that the Ad spermatogonia count at orchidopexy count at orchidopexy was not was not associated associated with significant changes in the semen with significant changes in the semen analysis of unilateralanalysis of unilateral cryptorchid boys… in cryptorchid boys… in unilateral undescended testis but more unilateral undescended testis but more clinically useful in predicting fertility clinically useful in predicting fertility potential for those with bilateral potential for those with bilateral undescended testes... undescended testes...


Más “razones” para operar a los 6 meses (Acta Paediatr 2006 Más “razones” para operar a los 6 meses (Acta Paediatr 2006 Mar;95(3):318)Mar;95(3):318)

► La orquidopexia precoz facilita el mejor crecimiento testicular (Nivel 3)La orquidopexia precoz facilita el mejor crecimiento testicular (Nivel 3)

Crip. Unilateral:Crip. Unilateral:Grupo A (n=70): operados a los 9 mesesGrupo A (n=70): operados a los 9 mesesGrupo B (n=83): operados a los 3 añosGrupo B (n=83): operados a los 3 años

► Volumen testicular a los 4 años: 0,49 ml Volumen testicular a los 4 años: 0,49 ml grupo A frente a 0,36 ml grupo B grupo A frente a 0,36 ml grupo B (p < 0.001)(p < 0.001)

… … pero a unos les dejan crecer 39 meses y a otros 12… y… el pero a unos les dejan crecer 39 meses y a otros 12… y… el volumen testicular correlaciona con la fertilidad… o novolumen testicular correlaciona con la fertilidad… o no

Testicular Volume Does Not Predict Germ Cell Count In Patients With Cryptorchidism. Paul H. Noh, Christopher S. Cooper, Howard M. Snyder, Iii, Stephen A. Zderic, Douglas A. Canning And Dale S. Huff. J Urol Vol. 163, 593–596, February 2000

No Relationship Of Testicular Size At Orchiopexy With Fertility In Men Who Previously Had Unilateral CryptorchidismPeter A. Lee, Michael T. Coughlin And Mark F. Bellinger. J Urol. Vol. 166, 236–239, July 2001


Más “razones” para operar a los 6 meses (Más “razones” para operar a los 6 meses (Eur J Pediatr Surg. Eur J Pediatr Surg. 2009 Dec;19(6):388-91)2009 Dec;19(6):388-91)

Sperm count of young men surgically treated for Sperm count of young men surgically treated for cryptorchidism in the first and second year of life: cryptorchidism in the first and second year of life: fertility is better in children treated at a younger age.fertility is better in children treated at a younger age.

Canavese F, , Mussa A, , Manenti M, , Cortese MG, , Ferrero L, , Tuli G, , Macchieraldo R, , Lala R..

MATERIALS AND METHODS: Testicular function was assessed in MATERIALS AND METHODS: Testicular function was assessed in a group of young men operated for cryptorchidism during the a group of young men operated for cryptorchidism during the first year of life (first year of life (Group A, n=13Group A, n=13) and during the second ) and during the second year of life (year of life (Group B, n=16Group B, n=16). RESULTS: Total sperm counts ). RESULTS: Total sperm counts were clearly higher in were clearly higher in Group A (Group A (52.352.3+/-14.3+/-14.3 million/ml vs. million/ml vs. 30.430.4+/-23.5+/-23.5 million/ml, p=0.005) million/ml, p=0.005). .

““The relationship between volume of testes, position at surgery, The relationship between volume of testes, position at surgery, uni/bilaterality of cryptorchidism, evidence of Ad uni/bilaterality of cryptorchidism, evidence of Ad spermatogonia at biopsy performed during surgery and spermatogonia at biopsy performed during surgery and treatment with LHRH and hCG performed before surgery and treatment with LHRH and hCG performed before surgery and fertility was not significant "fertility was not significant "

Pero… ¿Con 13 y 16 casos sacan conclusiones?. Además afirman que:


Re: The Challenge of Early Surgery for CryptorchidismJ. Thorup, C. L. Jensen, O. Langballe, B. L. Petersen and D. CortesScand J Urol Nephrol 2011; 45: 184–189.

418 orquidopexias… the median age at operation for the 41 failures was

2 years and 4 months, which is significantly younger than the median age for the more successful operations (3 years and 9 months).

Conclusion: The standard orchiopexy is technically demanding in small boys. Focus on successful operative results in specialist centres is important when treating cryptorchidism with early surgery, otherwise the positive beneficial biological impact on fertility potential may be lost due to treatment failure.

¿operar a los 6 meses para que ¿operar a los 6 meses para que no empeorar el pronóstico de no empeorar el pronóstico de

fertilidad?fertilidad?Tiene poco “fundamento” Tiene poco “fundamento”

(nivel de evidencia 3, como mucho)(nivel de evidencia 3, como mucho)

Y si no lo hace alguien experto, Y si no lo hace alguien experto, puede lesionar el teste.puede lesionar el teste.

¡ OJO !¡ OJO !http://jesusgraciaromero.com


1.1. Criptorquidia experimental en rata Wistar. Criptorquidia experimental en rata Wistar. GRACIAGRACIA ROMERO, J.; Ferrández Longás, A.; Guallart Labrador, A; Moros ROMERO, J.; Ferrández Longás, A.; Guallart Labrador, A; Moros García, M; Álvarez Alegret, R.; García Julián, G. Cirugía Pediátrica 3(3): 79-102, 1990García, M; Álvarez Alegret, R.; García Julián, G. Cirugía Pediátrica 3(3): 79-102, 1990

2.2. Estudio clínico y anatomopatológico de 800 testes criptórquidos. González Martínez-Pardo, N; Estudio clínico y anatomopatológico de 800 testes criptórquidos. González Martínez-Pardo, N; GRACIAGRACIA ROMERO, J; Sainz ROMERO, J; Sainz Samitier, A; Ruiz de Temiño, M; Gómez Arenas, ME; Alba Losada, J. Cirugía Pediátrica 5(4): 217-221, 1992.Samitier, A; Ruiz de Temiño, M; Gómez Arenas, ME; Alba Losada, J. Cirugía Pediátrica 5(4): 217-221, 1992.

3.3. Fertilidad tras orquidopexia prepuberal en criptorquidia unilateral. Estudio experimental. Martínez Bengoechea, J; Fertilidad tras orquidopexia prepuberal en criptorquidia unilateral. Estudio experimental. Martínez Bengoechea, J; GRACIAGRACIA ROMERO, J: Morandeira Garcia-Lacruz; Rioja Sanz, L. Actas Urológicas Españolas 18 (1): 156-158, 1994. ROMERO, J: Morandeira Garcia-Lacruz; Rioja Sanz, L. Actas Urológicas Españolas 18 (1): 156-158, 1994.

4.4. Alteraciones seminales en la criptorquidia unilateral. Evolución tras orquidopexia. Estudio experimental. Martínez Alteraciones seminales en la criptorquidia unilateral. Evolución tras orquidopexia. Estudio experimental. Martínez Bengoechea, J; Bengoechea, J; GRACIAGRACIA ROMERO, J: Morandeira Garcia-Lacruz; Rioja Sanz, L. Archivos Españoles de Urología 47 (3):211- ROMERO, J: Morandeira Garcia-Lacruz; Rioja Sanz, L. Archivos Españoles de Urología 47 (3):211-218 1994.218 1994.

5.5. ¿Cuál es el papel de la laparoscopia en la Cirugía de la Criptorquidia?. ¿Cuál es el papel de la laparoscopia en la Cirugía de la Criptorquidia?. GRACIAGRACIA, J; González, N; Royo Y; Gómez, ME; , J; González, N; Royo Y; Gómez, ME; Pueyo, C; Alba, J. Arch Esp Urol, 1995, 48 (7): 729-733.Pueyo, C; Alba, J. Arch Esp Urol, 1995, 48 (7): 729-733.

6.6. Rebiopsias testiculares post descenso quirúrgico. Rebiopsias testiculares post descenso quirúrgico. GRACIAGRACIA J; González, N; Pueyo, C; Plaza, L y Alba, J. Actualidad J; González, N; Pueyo, C; Plaza, L y Alba, J. Actualidad Andrológica, 1995, 3 (1):11-16.Andrológica, 1995, 3 (1):11-16.

7.7. Estudio clínico y anatomopatológico del teste contralateral en la criptorquidia unilateral. Pueyo Gil, C; Estudio clínico y anatomopatológico del teste contralateral en la criptorquidia unilateral. Pueyo Gil, C; GRACIAGRACIA ROMERO, ROMERO, J; Iofrio de Arce, A; González Martínez, N; Plaza Mas, L. Cirugía Pediátrica 1997;10:60-64.J; Iofrio de Arce, A; González Martínez, N; Plaza Mas, L. Cirugía Pediátrica 1997;10:60-64.

8.8. Encuesta de fertilidad. Aproximación a los valores de normalidad. Encuesta de fertilidad. Aproximación a los valores de normalidad. GRACIAGRACIA ROMERO; Sánchez Zalabardo; Sánchez ROMERO; Sánchez Zalabardo; Sánchez García. An Esp Urol, 1999: 52 (9): . Journal Citation Report: Impact Factor: 0García. An Esp Urol, 1999: 52 (9): . Journal Citation Report: Impact Factor: 0

9.9. Encuesta de fertilidad en pacientes operados de criptorquidia en edad pediátrica. Calleja E, Delgado R, Estors B, Encuesta de fertilidad en pacientes operados de criptorquidia en edad pediátrica. Calleja E, Delgado R, Estors B, González A y González A y GRACIAGRACIA ROMERO, J. Cirugía Pediátrica 25 (2): 82-86, 2012. Journal Citation Report: Impact Factor: 0 ROMERO, J. Cirugía Pediátrica 25 (2): 82-86, 2012. Journal Citation Report: Impact Factor: 0

10.10. Clinical and anatomopathological study of 2000 cryptorchid testes. Clinical and anatomopathological study of 2000 cryptorchid testes. GRACIAGRACIA, J. González, N; Gómez, ME. British Journal , J. González, N; Gómez, ME. British Journal Urology (1995) 75, 697-701. Publicada también en el Urology (1995) 75, 697-701. Publicada también en el Year Book of Andrology Year Book of Andrology de 1995. de 1995. Ed. Mosby. Boston, USA. Ed. Mosby. Boston, USA.

11.11. Spontaneous ascend of the testis. Spontaneous ascend of the testis. GRACIAGRACIA, J; Navarro, E; Guirado, F; Pueyo, C and Ferrández, A. British Journal Urology , J; Navarro, E; Guirado, F; Pueyo, C and Ferrández, A. British Journal Urology (1997) 79, 113-115.(1997) 79, 113-115.

12.12. What is the relationship between spermaozoa per milliliter at adulthood and the tubular fertility index at surgical age for What is the relationship between spermaozoa per milliliter at adulthood and the tubular fertility index at surgical age for patients with cryptorchidism?. patients with cryptorchidism?. GRACIAGRACIA, J; Sánchez, J; García, C; Pueyo, C and Ferrández, A. Journal of Paediatric Surgery , J; Sánchez, J; García, C; Pueyo, C and Ferrández, A. Journal of Paediatric Surgery (1998) 33 (4): 594-596.(1998) 33 (4): 594-596.

13.13. Clinical, Physical, sperm and hormonal data in 251 adults operated on cryptorchidism at childhood. Clinical, Physical, sperm and hormonal data in 251 adults operated on cryptorchidism at childhood. GRACIAGRACIA, J; Sánchez , J; Sánchez M, Sánchez J, García, C and Ferrández, A. British Journal Urology (2000) 82:1100-1103. M, Sánchez J, García, C and Ferrández, A. British Journal Urology (2000) 82:1100-1103. Journal Citation Report Impact Journal Citation Report Impact Factor: 1.690.Factor: 1.690.

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