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CRECIMIENTO X DESARROLLO Instituto Tejedor 1 UABP N ° 9

« Marta y Augusto, coordinadores de una junta barrial, consultan al médico de su Centro de Salus para que los asesore acerca del modo de cuidar la salud de la población »

En esta UABP se analizará el conocimiento y su relación con la práctica médica considerando:

- Las teorías del conocimiento.

- La metodología dialéctica.

- La evolución del pensamiento médico.

- La evolución del concepto del concepto de salud.

- El desarrollo de la mirada médica.

- La consulta médica.

- La historia clínica

E V O L U C I O N DE C O R R I E N T E S FILOSOFICAS E N R E L A C I O N C O N EL CONQC]MYEOT

- ALE&OkIA DE LA CA VERN/4 DE PLATON: según esta alegoría, se plantea que es difícil cambiar o desestructurar un mundo en el que creemos desde hace-tiempo, nuestra realidad es nuestra, no aceptamos otra diferente como real ni como cierta, por ello se llamo al conocimiento de los hombres que solo aceptan su realidad como doxsa, y la opinión j j4l conocimiento adquirido del que logró ver algo diferente y verdadero la episteme. j

- El conocimiento: para poder entender que es el conocimiento, debemos entender primero que es la realidad o lo real.

Denominamos realidad a la interpretación del mundo que construye una cultura y que es propia de ella. De allí que existan muchas realidades.

« Vivimos en un mundo material que es incognoscible, por la sencilla razón de que solo nos ponemos en contacto con él a través de las significaciones. No sabemos cómo es ese mundo, solo como nuestra cultura nos dice que es.»

«Dentro de una cultura existe una comprensión generalizada del mundo, a pesar de eso existen diferentes tipos de conocimiento».

- Conocimiento popular: es aquel conocimiento cotidiano que tienen todos los grupos humanos. Este tipo de conocimiento tiene diferentes grados de complejidad llegando a adquirir un lenguaje

semejante al de la ciencia y que utiliza para difundirla. Es el conocimiento de la divulgación.

- Conocimiento científico: es un conocimiento crítico, histórico, consensual, y que se presenta como capaz de transparentar estructuras, organizaciones complejas, explicarlas; accionar sobre ellas o reproducirlas, en un intento de mejorar la calidad de vida de la humanidad.

«Nuestro interés se centra en comprender ese conocimiento tan particular llamado ciencia, y para lograrlo es necesario comprender el proceso de producción del conocimiento científico».

SANTA FE 3045 TE: 0341-4373624 ROSARIO 2005

2 Instituto Tejedor CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Por tratarse de un conocimiento científico, es histórico y por lo tanto producido por grupos humanos concretos, por ello la ciencia cambia con el tiempo. Como ejemplo basta mostrar como la Medicina a tomado históricamente como obj eto de estudio a la enfermedad, constituyendo esta un estado básicamente en oposición a otro considerado de salud.

Sin embargo, hoy podemos afirmar que las enfermedades no existen. Solo existen pensamientos teóricos respecto de la enfermedad. Pensamientos contemporáneos cuyas raíces pueden rastrearse en el tiempo a través de los modelos básicos que los sostuvieron o sostienen.

Existen varias corrientes filosóficas:

- I a corriente: de concepción ontológica.

- Su modelo subyacente siempre equivale a un agente extemo. - Incluye la medicina arcaica, el daño. Abarca la edad media y moderna. - Planteo de la teoría microbiana.

- 2a corriente: de concepción totalizadora.

- En esta corriente la enfermedad siempre proviene de un desequilibrio entre estados donde se sobreentiende (sin pruebas) que reina la armonio.'

- Fue planteada en Greda: abarca la teoría de los humores, el higienismo y la teoría ecológica.

- 3 o corriente: de concepción constuccionista.

- La realidad es social e histórica. - Se instaura un nuevo orden de cosas ya que su modelo se centra en el pensamiento dialéctico donde se

rompe la oposición entre idealismo y materialismo. - Implica entender que como investigador siempre miramos primero desde el mundo de la vida y en primera

instancia, es él quien recorta el objeto y nos permite problematizarlo.

Con respecto a la tercer corriente, el concepto de « mundo de la vida » t i ene un carácter complejo que incluye:

- Historia particular • - Historia disciplinaria determina un compromiso, dirección y elección - Estado del arte

LA METODOLOGIA DIALECTICA

La dialéctica constituye un método de análisis aplicable al estudio de la medicina en tanto permite transparentar los diferentes espacios a tener en cuenta cada vez que se produce un salto de esta naturaleza (salto dialéctico) e identificar sus relaciones de determinación y condicionamiento.

« La medicina social trabaja con el método dialéctico »

Según la dialéctica de la vida:

NO HAY MATERIA VIVA, HAY SISTEMAS VIVOS QUE SE EXPRESAN EN DIFERENTES NIVELES DE COMPLEJIDAD


CRECIMIENTO Y DESARROLLO Instituto Tejedor 3 TRANSFORMACIONES DEL PENSAMIENTO MEDICO, DESDE LOS GRIEGOS:

- Pensamiento pre-Hipocrático:

- Se basa en el dominio de la exterioridad sobre los procesos humanos. - Existe un poder no natural (castigo divino) como causal de las enfermedades. - Por lo que toda enfermedad podía transformarse gracias a la intervención sacerdotal que generaba el

perdón del Dios enojado a través de una reparación. - Las enfermedades podían tener carácter repentino, de larga duración o inclusive ser colectivas como la

peste.

- Pensamiento Hipocrático:

- Aparece un conocimiento más detallado de lo natural basado en un método de tres pasos:

1- la exploración sensorial 2- la comunicación verbal 3- el razonamiento.

- Introduce el concepto de enfermedad en la población distinguiendo las propias de la zona (endemión) de las que periódicamente la visitan (epidemión).

- Clasifica a las enfermedades según el tiempo, espacio y población afectada. - Se establecen bien las relaciones entre los profesionales del área y entre estos y los pacientes. - La enfermedad es considerada también un síndrome producida por un agente causal desconocido que se ve

influenciado por condiciones ambientales (agua, aire, lugar).

TOMA IMPORTANCIA EL TEMA ETICO ORIGINÁNDOSE EL JURAMENTO HIPOCRATICO QUE ESTABLECIA EL ROL DEL MEDICO EN TANTO TRABAJADOR SOCIAL,

SEÑALANDO EL SENTIDO DE SU VIDA Y SUS DEBERES COMO PROFESIONAL. «HIPOCRATES FUE UN MEDICO DE HOMBRES LIBRES».

- Según Platón:

Se diferencian dos tipos de médicos: - el de esc lavos, que corren de un lado a otro cociendo heridas o reparando huesos sin pedir ni dar

ninguna explicación, solo órdenes a sus pares. - el de hombres libres, que vigilan las enfermedades, se remontan a su origen y siguen su proceso

natural haciendo participe de sus observaciones al enfermo conduciéndolo por la persuasión, a la salud.

JEL CONCEPTODÉSALUJ: SU EVOLUCION Y SIGNIFICADO

En el período prehipocrático o empírico: tenían como concepto para explicar las enfermedades a lo sobrenatural o no natural, las respuestas a los procesos eran insjtintiyas y lo que no podía explicarse era incluido. dentro de un pensamiento mágico - rp.lirjinsn Por ello en este periodo adquire importancia el poder de los dioses o de las cosas sagradas. Aparecen los hechiceros y los sacerdotes como sanadores de las enfermedades.

2/ Período hipocrático o del empirismo razonado: Hipócrates posibilitó a la medicina que se despegara ael concepto religioso y de sus practicas supersticiosas. Se^úrj^p^cjig^s la enfermedad es parte de lo natural, es undesequüibrio entre elmedio (agua, aire) v el hombre.

En este periodo las ideas de Hipócrates se ponen en practica por los romanos, aue incorporan la higiene personal y la higiene pública en las legiones de soldados. Esto consistía en baños públicos, la construcción de acueductos, la sepultura de cadáveres., etc. " v

SANTA FE 3045 TE: 0341-4373624

Instituto Tejedor CRECIMIENTO y DESARROLLO

— Con la aparición del cristiánismp, la enfermedad pasa a verse como un castigo del Señor para purificar los pecados. ¿

Afines déoste periodo) los religiosos, como los monjes se dedican al cuidado de los eñfermps y auxilio de los peregrinos en instituciones hospitalarias. En el sjglo Xse forma la escuela médica de Salerno que logra dar impulso a la creación de universidades, esto hace cambiar la imagen del médico, que pasa de un plano sacerdotal a ser un hombre de ciencia.

'. 3-^río^^^rrtr?^^ ; ' sobre el siglo X V I I la medicina deja de centrar su enfoque en la enfermedad en si y pasa a ser clínica - social, se v.e a la pobreza como un factor social causal de enfermedades. Según este concepto debería ser el Estado el encargado de proteger la salud, por lo que se deberían establecer leyes que las personas deben cumplir para manféner la salud.

Sobre el auge de la revolución industrial, se produce el gran aglomeramiento de personas alrededor de las grandes urbes, y aparecen las enfermedades por dichas aglomeraciones y por consecuencia de la industrialización, por ello apareció uiijjiievQjerifQque^ donde mantener un individuo sano reditúa más, ya que así puede trabajar y producir más.Luego aparece el enfoque ecológico que utiliza parámetros epidemiológicos y con posterioridad el enf oqjjéetimoiógicobasado en ehlescubrimiento de loigérmenes como causa de enfermedad. N ^

1 Los enfoques economista, ecológico y etiológico, son enfoques que permitieron desarrollar un nuevo concepto que es el PROCESO SALUD - ENFERMEDAD. ~~ " *

Período contemppraneo: en este periodo se hace referencia a la er¿ de la asistencia individual, donde la preocupación era la medicina curativa, la era de la asistencia comunitaria en la cual se comienza a prestar más atención a la influencia de los factores sociales y a la medicina preventiva y la era de I Q 511' 'H pnrn t o d a s que tiene como punto de partida la meta de «spjud para todos en el afío_2D00» que dio lugar a estrategias como las de A T E N C I Ó N f R IMARÍA J ^ A S A L U P .

Por ello podemos definir a la salud comoT^

SALUD: ES U N COMPLETO ESTADcTpE BIENESTAR F I S I C O , M E N T A L Y SOCIAL Y N O SOLAMENTE DE AUSENCIA DE AFECCIONES Y ENFERMEDADES

I EnconclusiórJ: cada persona es un sujeto social que interactua dentro de una determinada estructura cultural, y la capacidad del hombre para desempeñar su función social se formula durante toda su vida. En esto se inscriben condicionantes y determinantes de los procesos salud- enfermedad. Para tratar los problemas deben enfocarse desde una visión integral y totalizadora, y no debe ser aj eno a nada de lo que es perteneciente a la persona humana y a la comunidad en la cual está inserta.

M E D I C I N A PREVENTIVA Y SOCIAL

•¿•La medicina puede definirse como el arte y la ciencia de prevenir y curar las enfermedades, por lo que puede plantearse que presenta dos áreas bien definidas, una preventiva y otra curativa.

M E D I C I N A PREVENTIVA: incluye las medidas destinadas aprevenir los riesgos, esto es determinar con anticipación que factores pueden llegar a producir o desencadenar una enfermedad.

La medicina clínica preventiva constituye un servicio personal de salud dentro de un contexto clínico, su objetivo es mantener la salud y reducir los riesgos de enfermedad.

Según la historia natural de la enfermedad pueden plantearse tres niveles de prevención:

- Prevención primaria: disminuye la probabilidad de enfermedad ya que previene los riesgos, se basa en la promoción y protección de la salud.


CRECIMIENTO Y DESARROLLO Instituto Tejedor 5 - Prevención secundaria", esta encargada de interrumpir el proceso de la afección a través de un diagnostico

precoz y tratamiento oportuno. Evita la cronicidad y las secuelas.

- Prevención terciaria: se encarga de atenuar las secuelas, posibilita la rehabilitación del individuo y la reinserción social del paciente

MEDICINA SOCIAL: incluye los conocimientos aplicados al servicio del hombre como ser social y ala sociedad con fines de evitar consecuencias de patologías sociales mej orando así el nivel y cahdadde vida.

RESEÑA DEL DESARROLLO DE LA MIRADA MEDICA

En el siglo X V H I el método que se aplica en medicina es la observación que parte de la percepción que permite organizaría como un discurso racional. Es racional ya que está formado por la observación de lo que le ocurre al paciente y de la descripción de lo que percibe, además el discurso racional tiene lo siguiente: (organizadores de un texto racional)

1- origen (la experiencia observada). 2- dominio o campo: (cambios en distintas partes del cuerpo). 3- limite (dado por la experiencia).

El pensamiento medico era observador, difícil y dependía de la experiencia. Durante este periodo el medico iniciaba el dialogo ¿Ud. que tiene, o que le ocurre?, y en la clínica moderna

la pregunta sería ¿dónde la duele a Ud.? Cuando se descubren funciones del organismo, cuando se agrupan síntomas y se interpretan signos se da

origen a la clínica. En la clínica moderna ya no tiene tanta importancia la experiencia sino que toma importancia la mirada que se nutre de la compresión lógica en cuanto a considerar el sufrimiento. El discurso medico da otro salto en la revolución francesa, ya que se proclaman los derechos de un sujeto social, el ciudadano, esto hace que el medico adopte una identidad profesional.

En 1707 en París se reglamenta la práctica de la medicina y la formación de médicos, se prohibe la practica de la curación llevada a cabo por personas sin titulo.

LA EVOLUCION DE LA DOCTRINA MEDICA Y DEL PENSAMIENTO DE LOS MEDICOS

El medico se preocupa por los problemas sociales, se integra en ciudades a la burguesía y en el medio rural se dedica a la agricultura (el médico entre personaj es).

Se mejoran los métodos de investigación, se precisan nuevos síntomas, se evalúa la temperatura corporal, se percute y ausculta al paciente y luego toda esta información hallada se confronta con las observadas en autopsias.

Según B AYLE la enfermedad no es estática sino que es un proceso o fenómeno viviente evolutivo.

LA MIRADA DE LO SOCIAL EN EL CAMPO DE LA SALUD

La medicina social genera tres espacios, uno singular, uno particular y otro general, estos espacios determinan un orden jerárquico, desde el singular en donde encontramos expresada la simbología del paciente, los signos relevados y el reconocimiento de la situación y acción medica concomitante (diagnostico y tratamiento). En este espacio singular rara vez se encuentran las causas que determinan la existencia del problema, por ello se debe pasar al espacio particular que contiene al sujeto individual que lo limita en su poder de libertad y decisión, conforma una entidad de mayor complejidad o jerarquía dialéctica. El tercer nivel o espacio es el que se encuentran los determinantes del nivel particular y que hace al plano de las políticas que determinan las circunstancias históricas y sociales por los que esa familia, grupo social o la comunidad atraviesan y es el espacio general.


CRECIMIENTO Y DESARROLLO Instituto Tejedor 5 - Prevención secundaria: esta encargada de interrumpir el proceso de la afección a través de un diagnostico

precoz y tratamiento oportuno. Evita la cronicidad y ías secuelas.

- Prevención terciaria: se encarga de atenuar las secuelas, posibilita la rehabilitación del individuo y la reinserción social del paciente

MEDICINA SOCIAL: incluye los conocimientos aplicados al servicio del hombrejiomo ser social y ala sociedad con fines de evitar consecuencias de patologías sociales mej orando así el nivel y calidadde vida.

RESEÑA DEL DESARROLLO DE LA MIRADA MEDICA

En el siglo XVTH el método que se aplica en medicina es la observación que parte de la percepción que permite organizaría como un discurso racional. Es racional ya que está formado por la observación de lo que le ocurre al paciente y de la descripción de lo que percibe, además el discurso racional tiene lo siguiente: (organizadores de un texto racional)

1- origen (la experiencia observada). 2- dorninio o campo: (cambios en distintas partes del cuerpo). 3- limite (dado por la experiencia).

El pensamiento medico era observador, difícil y dependía de la experiencia. Durante este periodo el medico iniciaba el dialogo ¿Ud. que tiene, o que le ocurre?, y en la clínica moderna

la pregunta sería ¿dónde la duele a Ud.? Cuando se descubren funciones del organismo, cuando se agrupan síntomas y se interpretan signos se da

origen a la clínica. En la clínica moderna ya no tiene tanta importancia la experiencia sino que toma importancia la mirada que se nutre de la compresión lógica en cuanto a considerar el sufrimiento. El discurso medico da otro salto en la revolución francesa, ya que se proclaman los derechos de un sujeto social, el ciudadano, esto hace que el medico adopte una identidad profesional.

En 1707 en París se reglamenta la práctica de la medicina y la formación de médicos, se prohibe la practica de la curación llevada a cabo por personas sin titulo.

LA EVOLUCION DE LA DOCTRINA MEDICA Y DEL PENSAMIENTO DE LOS MEDICOS

El medico se preocupa por los problemas sociales, se integra en ciudades a la burguesía y en el medio rural se dedica a la agricultura (el médico entre personajes).

Se mejoran los métodos de investigación, se precisan nuevos síntomas, se evalúa la temperatura corporal, se percute y ausculta al paciente y luego toda esta información hallada se confronta con las observadas en autopsias.

Según BAYLE la enfermedad no es estática sino que es un proceso o fenómeno viviente evolutivo.

LA MIRADA DE LO SOCIAL EN EL CAMPO DE LA SALUD

La medicina social genera tres espacios, uno singular, uno particular y otro general, estos espacios determinan un orden jerárquico, desde el singular en donde encontramos expresada la simbología del paciente, los signos relevados y el reconocimiento de la situación y acción medica concomitante (diagnostico y tratamiento). En este espacio singular rara vez se encuentran las causas que determinan la existencia del problema, por ello se debe pasar al espacio particular que contiene al sujeto individual que lo limita en su poder de libertad y decisión, conforma una entidad de mayor complejidad o jerarquía dialéctica. El tercer nivel o espacio es el que se encuentran los determinantes del nivel particular y que hace al plano de las políticas que determinan las circunstancias históricas y sociales por los que esa familia, grupo social o la comunidad atraviesan y es el espacio general.



LA CONSULTA MEDICA

La consulta médica como proceso de conocimiento médico científico:

Consulta médica •encuentro médico paciente

- Objeto", diagnóstico (hipótesis) - Método", pronóstico (predicción) - Condición: recomendaciones (intervención)

-•Proceso de conocimiento

- Objeto: diagnóstico presuntivo: - descripción - explicación

- Método: metodología clínica: estrategia cuantitativa y cualitativa - Condiciones: contexto y t é c n i c a s ^ — • lenguaje-cultura

teorías previas tecno .ogía disponible - examen complementario

-examen físico • anamnesis

Intervención - Recomendaciones

\N PRIMARIA DE LA SALUD

La APS puede caracterizarse como". ^o-

- La asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías practicas -científicamente fundadas , ~ - 1

- aceptados socialmente - A l alcance de todos (individuos y familia), participando la comunidad, con sentido de autorresponsabilidad

y autodeterminación. - Forma parte del sistema nacional de salud cuya función principal es el desarrollo de la comunidad,

tanto social como económicamente a un costo que pueda ser soportado por la comunidad y por el estado. - Es el primer nivel de contacto, llevando lo más cerca posible (trabajo, lugar de residencia)

- Los aspectos a satisfacer son:

-^mejorar el acceso y uso de servicios de salud. '• - aumentar la disponibüidad de recursos.

—^ -que el sistema técnico y administrativo responda a las necesidades. ! - x -:. •: J e - . < "t,-v ¡\vv-? v • '• O - M .

Perspectivas del APS:-^üosofia-»Desarrollo de sistema sanitario que garantice el derecho a la salud de la persona. i,.

^¡dQl" Conjunto de actividades

- Educación y método de prevención , - Promoción, suministro de alimentos y nutrición adecuada -Abastecimiento de agua potable y saneamiento básico--Inmunización contra la principal enfemedad , - Prevención de enfermedades endémicas . - Tratamientos y suministro de medicamentos esenciales


CRECIMIENTO Y DESARROLLO Instituto Tejedor 7 - Nivel de asistencia

- Sistema sanitario:) - escalón clásico ( I o nivel de atención) sist. regionalizado. - ^-escalón intermedio (2 o nivel de atención) más complejo, v - escalón central (3 o nivel de atención) sumamente especielizado.

Comupidad: solución a problemas (crisis social o crisis sectorial) comuni

Agente de salud • de la propia población Kagente sanitario • projnoo^óridela_ de la comunidad ¡ . : salud

ORGANIZACION DEL SISTEMA SANITARIO 6 t ; '

Los niveles de asistencia son para satisfacer las necesidades básicas (NB) de la comunidad, pueden estar en un mismo establecimiento.

- Primer nivel de atención", brinda actividades de prevención y atención a patologías comunes. - 2do. nivel de atención: /mayor disponibilidad de recursos y tecnología, grado variable. H c *p¿ 4 í

, . — 3er. nivel de atención: \de especialización, interacción abase de mecanismos normativos. - Forma escalonada: sistema regionalizado de salud '

' • D e acuerdo a: -complejidad — - dependencia funcional A > — , - interacción a base de mecanismos normativos !

LA CONSULTA MEDICA v

La entrevista puede ser individual donde participa solamente el médico y el paciente o, colectiva en donde participan el paciente, el médico y otras personas, familiares, amigos u otros agentes de salud. Además hay situaciones especiales donde pueden participar intérpretes u otras personas en el caso de los niños, incapacitados, o personas que hablen lenguajes diferentes al del médico. Es necesario considerar el estado de inquietud de los familiares sobre el estado del paciente, se debe mantener un clima de tranquilidad, sin monopolios de la conversación, reconociendo las configuraciones familiares y los roles de los distintos familiares. Es fundamental aprender a escuchar las respuestas sin interrumpir.

La anamnesis en la historia clínica

La historia clinica^se estructura en trespartes^nrjcjrâbsj

* - Anamnesis ("interrogatorio). - Examen físico. - Estudios complementarios.

Dentro de la anamnesis es heceârioôns^rar:y

- El malestar del paciente, experiencia de síntomas, sentimientos, disconfort, imnlernentando preguntas relacionadasconlos síntomas experimentados.A

- La integridad de la persona y su contexto, considerando la familia, el trabajo, las crisis de la vida y las influencias culturales y de la comunidad. Las familias tienen una profunda influencia en creencias, conductas y actitudes de los miembros. Hay que conocer el trabajo p la pérdida del mismo, pudiendo afectarse los recursos-financieros, la salud mental y la relación con enfermedades ocupacionales. Asimismo, la comunidad influye p"r ¿\ índice de pobreza, las condiciones sanitarias y de higiene, la urbanización y los movimientos migratorios.

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- Hallar una meta común para el médico y el paciente, abarcando además a la familia, de acuerdo a las posibilidades del paciente, aclarando los roles a cumplir y responsabilidades a asumir.

- La relación médico-paciente se basa en el respeto, la honestidad y la tolerancia. - La incorporación de la promoción de la salud, y prevención de enfermedades, incluyendo no solo el cuidado

individual sino también el comunitario. - La elaboración de objetivos comunes con el paciente para mejorar la efectividad del tratamiento, reducir

costos, e incrementar la satisfacción de la práctica médica.

La Historia Clínica como técnica del proceso comunicacional

Podemos mencionar una secuencia de pasos recordando una palabra guía práctica.

P- Preparando la visita", el paciente establece la comunicación con el médico de forma personal y única (singularidad). El médico debe contener al paciente, no interrumpirlo innecesariamente y procurar su comodidad.

R- Relación médico-paciente: es importante implementar una buena relación. Saludar con respeto, no escribir ni hablar por teléfono durante la entrevista. Las preguntas a realizar deben ser abiertas no de respuesta inducida (ejemplo ¿Cuál es tu problema?), dejar explayar al paciente, prestando atención al relato, sin apurarse por escribir o pasar a otro tema.

A- Ansiedades: permitir al paciente que responda con sus propias palabras.

C- Claro lenguaje: la comunicación debe ser comprensible para lograr la colaboración y participación del paciente en la consulta, explicándole al paciente lo que le sucede, la causa probable (etiología), el diagnóstico probable, y el pronóstico. Finalizada la explicación, debe confirmar que el paciente ha entendido lo explicado y las instrucciones recibidas.

T I - Trato Interacción mutuo: las necesidades del médico y el paciente deben reconciliarse para un adecuado plan de manejo, mediante una negociación y un compromiso (acuerdo conjunto de concesiones de ambas partes).

CA- Convertir en Acc\ór\' poner en práctica el plan de acción de acuerdo a las necesidades, valores, y posibilidades del paciente, y de acuerdo a las indicaciones del médico, involucrando medicación, estudios complementarios o interconsultas.

*»La Historia Clínica es un registro completo de la información obtenida a través del interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios. !.

Sus propósitos son:

-Aportar datos para el diagnóstico médico — - Proporcionar un registro estadístico -—' - Servir como recurso legal

Sus características deben ser:

- Que sus datos sean ciertos. - Que sea completa. ^ - Que sea coherente. - Que sea comprensible.

PROPOSITOS, CARACTERISTICA Y PASOS DE LA HISTORIA CLINICA


CRECIMIENTO Y DESARROLLO Instituto Tejedor 9 Sus pasos son:

- La información básica (anamnesis, examen físico y complementarios). - La lista de problemas. - El diagnóstico presuntivo. - El plan de evaluación y educación. - La evolución, las indicaciones médicas, las notas de enfermería y gráficos, la epicrisis.

Anamnesis (interrogatorio)

Se debe interrogar al paciente y, si no esto no es posible, a un testigo confiable. Primero será espontánea y posteriormente dirigida con preguntas.

Sus componentes son:

- Datos personales: se registrará el nombre, dirección, TE, ocupación, edad, sexo, raza, estado civil, naciormMad^elíglorrdel paciente.

- Motivo de consu Ita: se lo referirá en las palabras del paciente. - ErrFéTrfiectad actual: se describirán signos y síntomas, indicando:

- características'' localización, irradiación, calidad, intensidad, factores atenuantes y agravante s, síntomas asociados, etc.

- duración total de los mismos. - comienzo: su fecha, sus características (gradual o súbito), factores desencadenantes. - curso: su incidencia (diaria, periódica, intermitente, continua) y su progresión (mejoró, empeoró, no

- Antecedentes personales: médicos (enfermedades de la infancia, internaciones, alergias, inmunizaciones, etc.), quirúrgicos, traumatológicos y obstétricos (FUM, menarca, menopausia, ciclos, embarazos, partos, abortos, etc.).

- Antecedentes familiares: padres, hermanos, hijos y abuelos (para enfermedades genéticas), cónyugues (para enfermedades infecto-contagiosas), fallecimientos (edad, causas, etc.).

- Anamnesis por aparatos: se interrogará en forma sistemática posibles alteraciones de los distintos sistemas y aparatos corporales.

- Historia personal: hábitos (sueño, dieta, tabaco, alcohol, medicamentos, etc.) y costumbres (viajes, etc.)

Examen físico

Se hará por inspección, palpación, auscultación y percusión y debe ser ordenado. Sus componentes son:

- Apariencia general: edad aparente, estado nutricional, estado de salud aparente, estado emocional, aspecto, movimientos, postura, marcha, fascie, estado de conciencia, cooperación, etc.

- Signos vitales: se tomará el pulso, la presión arteril, la frecuencia respiratoria y la temperatura. - Piel y mucosas: se observará su color, vascularización, textura, uñas y pelos. Se buscarán edemas,

cicatrices, lesiones, etc. - Cara, se observarán sus movimientos y su simetría. - Ojos: se observarán cejas, párpados, globos oculares, movimientos oculares, conjuntivas, esclerótica,

pupilas, agudeza visual, campo visual y fonde de ojo. - Oídos: se apreciará la audición, se examinarán los tímpanos, los conductos auditivos, las orejas, las

secreciones, etc. - Nariz: se obaervará el vestíbulo, su mucosa, el tabique, los corbetes, etc.

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cambió).


- Boca: se analizarán los labios, su mucosa, los dientes, el aliento, las encías, la lengua, el paladar, las amígdalas, la furinge, la laringe, etc.

- Cuel lo: se analizará su simetría, su postura, sus movimientos, su sensibilidad, el tono muscular, la tiroides, la laringe, los ganglios linfáticos, la ingurgitación yugular, etc.

- Gang I ¡os: se analizarán los cervicales, axilares, inguinales, etc. - Tórax: a la inspección se analizará su tamaño, su forma, su simetría, sus movimientos, si existen

deformidades o dificultad respiratoria. A la palpación se apreciará la simetría de los movimientos respiratorios, la sensibilidad, el frémito vocal, etc. A la percusión se analizará la resonancia pulmonar, las bases pulmonares, la excursión diafragmática, etc. A la auscultación se analizarán los sonidos respiratorios, la voz, la presencia dé frotes, sibilancias, etc.

- Aparato cardiovascular: se apreciará el pulso yugular, el reflujo hepatoyugular, el pulso arterial radial, carotídeo y femoral (su frecuencia, ritmo y amplitud), el corazón (a la inspección su impulso apical, a la palpación la sensibilidad precordial y a la auscultación la frecuencia, el ritmo, presencia de soplos, etc.)

- Mamas: se analizarán los pezones y aréolas, la piel, su tamaño, su sensibilidad, presencia de tumores, etc. - Abdomen: ala inspección se observará su piel, su forma, el ombligo, sus movimientos, la presencia de

tumores, etc. A la palpación su sensibilidad, su tono, presencia de tumores o hernias, sus órganos (hígado, bazo, ríñones, vejiga y colon), etc. A la auscultación sus ruidos peristálticos (futura flatulencia) y los soplos vasculares. A la percusión la onda líquida, etc.

- Genitales externos masculinos: el pene (prepucio, frenillo, meato, piel, etc.), el escroto (piel, runchazones), los testículos (tamaño, tumores, varicocele, masas por transüurninación, etc.)

- Genitales externos femeninos: el monte de Venus, los labios, el clítoris, el meato uretral, el introito, el himen, sus glándulas, etc. Con espéculo se aprecian las paredes vaginales, el cérvix, se puede hacer un papanicolau, etc.)

- Recto: se observa el ano (color, lesiones, hemorroides, fisuras, etc.); se puede realizar un tacto rectal para apreciar la próstata, tumores, etc.)

- Espalda: se analiza de pie, sentado y acostado. De pie se observa la columna, para descartar escoliosis, cifosis, lordosis, su sensibilidad, la marcha y las caderas. Sentado se aprecia su rotación. Acostado en posición prona se analiza su sensibilidad y la extensión del muslo. Acostado en posición supina se analiza la cadera y la flexión del muslo.

- Extremidades: se analizan las uñas, los vasos (arterias, venas y linfáticos), los huesos (deformidades, sensibilidad, articulaciones), etc.

- Sistema nervioso: se analizará el estado mental (estado de alerta, lenguaje, conducta, emociones, orientación, memoria, intelecto, etc.), la estación de pie (equilibrio con ojos abiertos / cerrados o prueba de Romberg), la marcha (firmeza, amplitud, movimientos asociados) los pares craneales, los reflejos, el tono muscular, los movimientos musculares involuntarios (tics, corea, temblores, fusciculaciones, etc.), los movimientos musculares voluntarios (pasivos y activos), el sistema nervioso autónomo (sudoración, vasomotricidad, esfénteres, etc.).

Examenes complementarios

- Laboratorio: hemograma, eritrosedimentación, orina, glicemia, uremia, etc. - Radiografías: de tórax, abdomen, cráneo, extremidades, etc. - Otros: electrocardiograma, papanicolau, líquido cefalo-raquídeo, etc.).

Lista de problemas: se anotarán los síntomas o signos hallados, los diagnósticos previos, los síntomas o signos previos, las alergias, los problemas psico-sociales, los riesgos por hábitos, los datos anormales del laboratorio y otros estudios, etc. ' <:

Diagnósticos presuntivos: se expresarán aquellas posibles patologías sospechadas en el paciente.

Plan de evualación y educación: se expresarán las conductas a seguir con dicho paciente.

Evo luc ion: se registrarán los cambios sufridos por el paciente en las distintas entrevistas.


CRECIMIENTO y DESARROLLO IflStltUtO Tejedor 11

Indicaciones médicas'- se anotarán las órdenes generales (actividad, dieta, interconsultas, laboratorios, RX, etc.), el plan de hidratación, los medicamentos, etc.

Notas de enfermería y gráficos: se anotará la evolución de los signos vitales, pudiendo con ellos confeccionar tablas o gráficos.

Epicrisis: es el resumen final de la historia clínica.


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