Creando Sistemas de Salud Sustentables para el siglo 21:eHealth y Tecnología de la información de Salud

Los prestadores de salud líderes en el mundo han demostrado la practicidad y los beneficios de una eHealth enfocada en la población. Un modelo de salud coordinado y distribuido - en el cual los pacientes son socios completos y la asistencia social está integrada en el modelo para mejorar la calidad de vida - es la promesa para los sistemas de salud del siglo 21.

1 Best Care at Lower Cost: The Path to Continuously Learning Health Care in America. Mark Smith, Robert Saunders, Leigh Stuckhardt, y J. Michael McGinnis, eds National Academies Press, 2013, p151.2 Sustainable Health Systems, Vision, Strategies, Critical Uncertainties and Scenarios. Foro Económico Mundial, Enero 2013.

El Precio del Progreso: Salud Insostenible

El triunfo de la medicina del siglo 20 fue su dramático progreso en el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades infecciosas. Las organizaciones proveedoras centradas en el hospital, la tecnología clínica y los mecanismos de financiamiento han construido y reforzado ese progreso. Así, la tuberculosis ya no es una sentencia de muerte en muchas partes del mundo, la viruela ha sido erradicada, y el conocimiento médico está creciendo a miles de publicaciones por día. 1 Ya desde los tiempos de Hipócrates, la información de la salud ha jugado un rol fundamental en el cuidado del paciente. Los avances clínicos han estado unidos al crecimiento exponencial de la tecnología de gestión, comunicación y análisis de información. Las organizaciones de salud han desplegado la tecnología de información ampliamente para facilitar las operaciones clínicas y de negocios, y ahora tienen una extensiva base de TI instalada. Paradójicamente, este éxito ha creado desafíos para el futuro:

La gente está viviendo más tiempo, creando una población creciente de ciudadanos débiles de edad avanzada en necesidad de servicios de asistencia social.

Aquellos que hubieran muerto de enfermedades agudas ahora viven con múltiples enfermedades complejas de largo plazo.

La misma tecnología que potencia las innovaciones de salud promueve estilos de vida sedentarios, resultando en enfermedades relacionadas a este comportamiento.

El acceso casi ubicuo a la información ha creado una expectativa de transparencia, elección y toma de decisiones compartidas por los "consumidores" de salud.

Más importante, los costos se han tornado insostenibles 2 , poniendo en riesgo las altamente valoradas prioridades nacionales de salud y asistencia social.

Lo esencial ahora es desarrollar y desplegar modelos de gestión de información para atender estas nuevas realidades de modo efectivo en costos mientras se promueven comunidades e individuos más saludables.

20%

15%

10%

5%

Niños pequeños y gente mayor como porcentaje de la población global

Edad 65 +

Edad < 5

Fuente: Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas, División Población.World Population Prospects. The 2004 Revision. New York: United Nations, 2005.

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

Imaginando un Modelo Sustentable de Salud y Asistencia

El punto de partida para un modelo de salud del siglo 21 es el crecimiento de una población que envejece, enfermedades crónicas y salud descoordinada. Considere lo siguiente:

Según algunos estimados, el 17% de la población viva hoy en el Reino Unido se convertirán en centenarios, consistente con las tendencias en el mundo. 3 Existe un número de desafíos asociados a una población que envejece. Por ejemplo, basados en las tasas actuales, el 33% de las personas morirá con demencia. 4

Los ciudadanos de edad avanzada pueden necesitar ayuda al ejecutar actividades de la vida diaria y en la gestión de múltiples enfermedades de largo plazo. En Canadá, el 75% de las personas sobre la edad de 65 tiene al menos una enfermedad crónica, y de aquellos, un tercio tiene tres o más enfermedades y toman un promedio de seis medicamentos de prescripción. 5

El Foro Económico Mundial estimó el producto acumulado perdido en un periodo de 20 años de las cinco enfermedades crónicas más importantes en $47 millones de millones. 6

La salud y la asistencia social para ciudadanos con enfermedades crónicas representan casi el 80% del dinero gastado en salud en Inglaterra. 7

Para asegurar suficientes recursos de salud para el futuro, debemos crear un modelo más sustentable - uno que cambie el foco desde la atención de la salud, a la salud, y de tratar enfermedades infecciosas a gestionar enfermedades crónicas de modo efectivo a través de un equipo de atención claramente coordinado y distribuido, que incluya e involucre al paciente. Un modelo sustentable promueve conductas saludables y salud preventiva a lo largo de la población para reducir la incidencia de enfermedades. Y aprovecha las tecnologías de información para promover una salud segura, de alta calidad, basada en evidencias, en las instancias más apropiadas a lo largo del espectro.

Las tecnologías de información requeridas para este nuevo modelo de salud tienen como base un registro de salud virtual integral, compartido en la comunidad. Éste aprovecha y conecta las soluciones informáticas heredadas donde sea necesario, mientras mejora y expande continuamente las capacidades de gestión de salud. Involucra a los pacientes y prestadores y los guía a una salud basada en evidencias. Presenta información oportuna y útil a todos los miembros del equipo de salud en formatos apropiados para sus necesidades. Y aprovecha la experiencia de salud agregada de las poblaciones de pacientes para crear un sistema de salud que aprende.

Las TI que facilitan una salud coordinada y basada en evidencia, y que refleje los deseos de los pacientes, tiene un potencial superior a tan sólo pagarse por sí misma, a través de ahorros de costos. El reporte de 2009 del Instituto de Medicina "Best Care at Lower Cost" (La Mejor Atención a un Menor Costo) identificó $750 mil millones al año en excesos de costos en los Estados Unidos. Excluyendo los costos atados directamente al modelo de financiamiento Americano, casi $400 mil millones de ese exceso estuvieron relacionados a entrega ineficiente, servicios inapropiados, duplicados o innecesarios, y oportunidades de prevención perdidas 8. La experiencia alrededor del mundo demuestra oportunidades para atender esos excesos.

En Israel, Ofir Ben-Assuli y sus colegas mostraron reducciones significativas en admisiones hospitalarias y readmisiones evitables cuando registros clínicos electrónicos (RCEs) 9 y registros de intercambio de información de salud (HIE) fueron revisados durante la atención de emergencia. 10

En Rhode Island, las tasas de admisión hospitalaria a toda causa de 30 días disminuyeron hasta un 18%, por un ahorro de costos potencial de $1.4 millones, cuando los prestadores de atención primaria recibieron notificaciones basadas en un registro clínico electrónico del paciente, compartido a nivel estatal. 11

Un estudio RAND del costo de la salud al final de la vida en Inglaterra descubrió que aunque una mayoría de los pacientes de cáncer prefiere morir en casa, un alto porcentaje en vez muere en hospitales. Prevenir una sola admisión no deseada para el 10% de esos pacientes podría ahorrar más de £100 millones ($151 millones) al año para financiar servicios basados en hogares y la comunidad. 12

Cuando la atención es entregada en la medida correcta y en una instancia más apropiada en conformidad con los deseos del paciente, los recursos pueden ser reinvertidos en el sistema de salud para mejorar la atención para todos.

3 “Nearly One in Five UK Citizens ‘To Survive Beyond 100’.” BBC News, Dic. 30, 2010.4 “2015 Alzheimer’s Disease Facts and Figures.” Alzheimer’s Association.5 The Global Economic Burden of Non-communicable Diseases. Foro Económico Mundial y Harvard School of Public Health, Septiembre 2011, p15.6 The Global Economic Burden of Non-communicable Diseases. p6.7 The Potential Cost Savings of Greater Use of Home- and Hospice-based End of Life Care in England. Evi Hatziandreu, Fragiskos Archontakis, y Andrew Daly, RAND Corporation, 2008, p1.8 Best Care at Lower Cost, p13.9 Para los propósitos de este documento, hemos utilizado "Registro Electrónico de Paciente (RCE)" pero reconocemos que en otras regiones se utiliza "Registro de Salud Electrónico (EHR)"o "Registro Electrónico Médico (EMR)".10 “The Impact of EHR and HIE on Reducing Avoidable Admissions: Controlling Main Di�erential Diagnoses.” O�r Ben-Assuli, Itamar Shabtai, y Moshe Leshno, BMC Medical Informatics and Decision Making, Abril 17, 2013, p13-49.11 “Rhode Island: A Look at How a Neonatal Intensive Care Unit Team Is Using ADT.” Larry T. Jessup, Kristina Celentano, y Joyce Coutu, Health IT Buzz, Nov. 3, 2014.12 The Potential Cost Savings of Greater Use of Home- and Hospice-based End of Life Care in England, p46

Un Modelo de eHealth Viable

Las poblaciones se componen de individuos, y cada individuo no es sólo un miembro de múltiples poblaciones, sino que también se mueve entre poblaciones según cambien las circunstancias. Necesitamos visiones de detalle y más amplias para ver y gestionar las poblaciones de forma clara. Aún más, cada comunidad es diferente. A pesar de que no existe una solución para todos, existen elementos fundamentales que debieran ser parte de cualquier modelo de eHealth regional o nacional.

Existen cuatro elementos críticos para un programa de eHealth:

Primero, la base correcta: El registro de atención virtual compartido

Tenemos un entorno de salud lleno de silos de información y registros de salud desconectados. La atención coordinada requiere un registro inclusivo e integral centrado en la persona, que se extienda a lo largo de todo el equipo de atención distribuido, incluyendo los centros de salud comunitarios, especialistas, hospitales, asistencia de hogar y asistencia social. Similarmente, debiera reflejar la amplitud de tipos de datos, tales como imágenes, medicamentos, notas, resultados de exámenes y datos de dispositivos usables.El modelo comunitario tiene diferentes partes interesadas, contexto regulatorio, procesos, sistemas de TI y muchas veces financiamiento. Considere, por ejemplo, la necesidad de incorporar servicios de asistencia social tales como protección infantil a un proceso de atención comunitario; estos prestadores no usan ni usarán un RCE, sin embargo necesitan ser capaces de conectar todos los puntos para un paciente determinado.

Un registro de atención virtual incorpora información de todos los participantes, incluyendo al paciente; normaliza ese registro, y lo pone disponible en un formato especial para cada miembro del equipo de atención en el flujo de trabajo correcto. Para el paciente o responsable de él, esto podría ser un portal de paciente unificado que presenta el registro en un formato familiar para los usuarios de redes sociales. Para el médico en una instancia de atención de emergencia, podría ser un visor clínico basado en web. Para el especialista, podría estar inserto directamente en el RCE.

Retrospectivamente, el registro de atención virtual es la base para la investigación clínica observacional, las métricas de desempeño y el almacenamiento de datos de archivo para facilitar el camino de migración de un RCE a otro.

El registro de atención virtual compartido complementa los sistemas de TI del punto de servicio para todos los involucrados en el proceso de atención y hace que la atención coordinada sea posible.

Segundo, la herramienta correcta para el trabajo: Agilidad en el punto de atención

La gestión de salud de población óptima requiere una atención segura y de alta calidad para cada individuo, de modo que cada miembro del equipo de atención virtual necesita la mejor tecnología para su rol. Para los profesionales de la salud, esto incluirá un RCE. Para los proveedores de asistencia social, podría ser un registro o un sistema de gestión de casos. Pero debe proveer a todos de acceso al registro de atención virtual compartido.

La base correcta para la eHealth enfocada en la población, no es el RCE, sino el registro de atención virtual compartido.

Registrode salud virtualcompartido

Vista paciente Vista prestador

Cada parte del equipo virtual necesita el mejor sistema de información posible para apoyar su parte del proceso de atención.

La mayoría de las consultas médicas y hospitales tienen RCEs que han sido interconectados con variados sistemas heredados. Aunque eso haya funcionado en modelos de atención aislados, muchos de ellos no están a la altura del desafío de un modelo de atención distribuido y altamente coordinado. La eHealth efectiva requiere tecnología RCE moderna y unificada, que refleje el cambio de énfasis desde el ingreso de datos observacionales a hacer un uso efectivo de conjuntos de información mucho más ricos tanto desde dentro como desde fuera de la organización. De hecho, es importante reconocer que podemos fácilmente ir desde muy pocos datos a demasiados y que la capacidad de un RCE para entregar los datos correctos - de forma clara y concisa - al clínico correcto en el momento correcto es de extrema importancia.Asumiendo que el registro virtual compartido de base ha sido instalado, los prestadores de salud pueden elegir un enfoque de adquisición más ajustado a las prioridades, relaciones y financiamiento locales. Por ejemplo:

Una región completa podría trabajar en conjunto para implementar un RCE único a nivel de comunidad. El registro virtual compartido entonces conecta el RCE a servicios de asistencia social u otros prestadores "fuera de la red" para completar la imagen.

Cada prestador podría elegir el RCE que mejor se ajuste a sus necesidades, lo cual podría requerir interfaces para aplicaciones especializadas tales como archivado de imágenes y sistemas de comunicaciones (PACS, por sus iniciales en Inglés). El registro virtual compartido se convierte en el unificador a lo largo de estos RCEs y conecta a los miembros del equipo de atención.

Independientemente del enfoque, todos los miembros del equipo clínico deben finalmente tener la información que necesitan para entregar la atención de forma eficiente, adoptar mejores prácticas y comunicarse de forma efectiva.

Tercero, hacer lo correcto: El plan de atención compartida

Todos queremos hacer lo correcto para la salud de nuestras comunidades. El Instituto para el Mejoramiento de la Salud (IHI) describe esto como un "Triple Objetivo" - excelente calidad, costos óptimos, y una mejor salud poblacional 13. Pero dada la naturaleza distribuida del equipo de atención, la necesidad de comunicación cercana y la rápida introducción de nuevos diagnósticos y terapias, es casi imposible mantener a todos informados adecuadamente sin asistencia tecnológica. Demasiado a menudo, la responsabilidad de esta coordinación está poco clara y la tecnología para permitirla hace mucha falta.

Dentro de las paredes de un hospital, conductos de tratamiento integrado generan conjuntos de órdenes RCE para un equipo de atención física. Complementariamente, el soporte a la decisión clínica y la funcionalidad de alertas reducen los errores de medicación, asisten en la selección de terapias óptimas y advierten sobre posibles brechas en la atención.Afuera en la comunidad, el equipo de atención distribuido necesita un plan de atención compartido, construido sobre el registro de atención virtual compartido que:

Refleje los valores y elecciones del paciente.

Involucre al paciente en la gestión de la atención.

Incluya a todos los participantes, incluyendo asistencia social.

Está apoyado por notificaciones oportunas cuando se necesitan intervenciones.

Por ejemplo, un paciente diabético ve un número de diferentes prestadores de salud, cada uno de ellos responsable de un aspecto de la atención. La suma total de esa atención, unida en el registro clínico electrónico compartido, debiera generar recordatorios al paciente y alertas al coordinador de atención o prestador de atención primaria sobre brechas en la atención o tendencias poco favorables en el estado general.

Cuarto, el foco correcto: Análisis para acción

El dicho contable de "lo que se mide se gestiona" se aplica a la salud y es la razón por la cual las medidas de calidad y desempeño han proliferado en los sistemas de salud alrededor del mundo. El término "análisis" se utiliza para describir una diversa mezcla de enfoques, yendo desde simples reportes de gestión a complejos predictores del riesgo de muerte de una enfermedad específica.

Los planes de atención compartidos basados en evidencia y las notificaciones oportunas son la forma más efectiva para mantener la atención coordinada.

13 El Triple Objetivo fue introducido por IHI en 2007 y ha sido ampliamente adoptado y adaptado en el mundo.

Como con el resto del modelo de eHealth, no existe una única solución de análisis que satisfaga todas las necesidades.

Los resultados no pueden ser medidos por sí solos. La medición del desempeño requiere un registro a nivel de comunidad

El registro virtual compartido debiera incluir capacidades de análisis integradas que funcionen con reportes, métricas y paneles de control, como mínimo. Estas capacidades pueden ser empleadas para medir el desempeño de base, identificar oportunidades de mejora, y monitorear y documentar mejoras tanto en los resultados como en utilización. También podría establecer estratificación del riesgo y modelos predictivos, o ser utilizado como una fuente de datos en tiempo real para aplicaciones de análisis especializadas.

Valor ContinuoLa visión de eHealth es atractiva, sin embargo también puede parecer desalentadora. Así, es importante definir un enfoque práctico y progresivo para generar valor. New York’s Northwell Health (anteriormente North Shore- LIJ Health System), uno de los sistemas de salud integrados más importantes del mundo, tipifica este enfoque.

La organización tiene una creciente red de cientos de consultas médicas e instalaciones de enfermería, 21 hospitales, y numerosas alianzas estratégicas, incluyendo una afiliación con el Instituto Karolinska en Estocolmo. Atendiendo a más 8 millones de personas - comparable en tamaño a las poblaciones de muchos países - Northwell Health es un líder global en atención de salud enfocada en la población.

El sistema de salud ha significado una decisión estratégica para aprovechar la tecnología de RCE existente en vez de "destruir y reemplazar", a medida que se añaden nuevos proveedores a su red. Su registro virtual compartido le permite operar como una sola entidad de atención coordinada a lo largo de cinco sistemas de registros clínicos electrónicos de pacientes de consultas médicas, hospitales, y múltiples sistemas de imágenes.

El conectar la organización completa le ha permitido a Northwell Health el perseguir mejoras continuas e incrementales a su coordinación de atención. Por ejemplo, el registro virtual compartido está en el corazón de un programa para la estandarización de flujos de trabajo y de gestión de atención obstetricia de alto riesgo a lo largo de todo el sistema de salud. También sirve como la base para Care Tool, una aplicación de so�ware desarrollada por Northwell Health Care Solutions para asistir en la coordinación y gestión de atención enfocada en la población.

Si está listo para diseñar su propia estrategia de eHealth, considere desarrollar un plan que incluya estos pasos:

Paso 1: Documente el punto de partida.

Identifique y comience a recolectar métricas de base relacionadas a las metas de su iniciativa de eHealth. Puede que sólo tenga datos limitados disponibles en esta etapa, pero esta base le permitirá medir y acelerar los éxitos y tomar cualquier corrección de curso necesaria a medida que el programa avanza.

" Esta es una de las inversiones en TI más estratégicas que Northwell Health ha desarrollado. [InterSystems] el moderno diseño arquitectónico de HealthShare nos entregará la agilidad que necesitamos a medida que continuamos creciendo. Esta plataforma nos posicionará sólidamente para el futuro, proveyendo la escalabilidad, confiabilidad y desempeño que necesitamos, sin requerir que nadie en nuestra comunidad de salud reemplace sus inversiones de tecnología ni interrumpa procesos y flujos de trabajo familiares."

John Bosco, CIO, Northwell Health (anteriormente North Shore-LIJ Health System)

Creando Su Propio Camino Práctico Hacia Adelante

3 “Nearly One in Five UK Citizens ‘To Survive Beyond 100’.” BBC News, Dic. 30, 2010.4 “2015 Alzheimer’s Disease Facts and Figures.” Alzheimer’s Association.5 The Global Economic Burden of Non-communicable Diseases. Foro Económico Mundial y Harvard School of Public Health, Septiembre 2011, p15.6 The Global Economic Burden of Non-communicable Diseases. p6.7 The Potential Cost Savings of Greater Use of Home- and Hospice-based End of Life Care in England. Evi Hatziandreu, Fragiskos Archontakis, y Andrew Daly, RAND Corporation, 2008, p1.8 Best Care at Lower Cost, p13.9 Para los propósitos de este documento, hemos utilizado "Registro Electrónico de Paciente (RCE)" pero reconocemos que en otras regiones se utiliza "Registro de Salud Electrónico (EHR)"o "Registro Electrónico Médico (EMR)".10 “The Impact of EHR and HIE on Reducing Avoidable Admissions: Controlling Main Di�erential Diagnoses.” O�r Ben-Assuli, Itamar Shabtai, y Moshe Leshno, BMC Medical Informatics and Decision Making, Abril 17, 2013, p13-49.11 “Rhode Island: A Look at How a Neonatal Intensive Care Unit Team Is Using ADT.” Larry T. Jessup, Kristina Celentano, y Joyce Coutu, Health IT Buzz, Nov. 3, 2014.12 The Potential Cost Savings of Greater Use of Home- and Hospice-based End of Life Care in England, p46

Paso 2: Cree un registro de salud conectada.

Seleccione e implemente una solución de registros virtuales probada, a nivel comunitario, para servir como la base de su programa de eHealth. Priorice la implementación de prestadores y datos que entregarán los más altos beneficios y ahorros de costos en el corto plazo. Por ejemplo, el crear una medida base integral comunitaria de problemas de pacientes, medicamentos, alergias a drogas y órdenes de radiología entregará oportunidades inmediatas para mejoras en seguridad y reducción en duplicación de servicios en instancias de atención de emergencia.

Paso 3: Promueva el compromiso de pacientes y profesionales de la salud.

Cree programas de alcance y representantes para promover que los prestadores, pacientes y familias adopten y abracen el registro virtual compartido y el plan de atención como una parte integral de sus propios procesos de gestión de atención. Ajuste y mejore el flujo de trabajo, contenido clínico y capacitación para obtener adopción de masa crítica de portales de pacientes y médicos.

Paso 4: Mejore el RCE.

Sea que adopte un único RCE comunitario o múltiples sistemas diferentes, la implementación de un RCE de próxima generación requiere una cuidadosa planificación y gestión del cambio. El registro virtual compartido provee el repositorio de archivo necesario para asegurar continuidad, y aísla a los prestadores de atención de salud del impacto de ese cambio, a medida que las antiguas fuentes de datos son cambiadas y reemplazadas.

Paso 5: Medir-Monitorear-Mejorar-Repetir.

En cada paso a lo largo del camino a un programa de eHealth maduro, existirán oportunidades para mejorar y aumentar los procesos de atención, impulsar eficiencias, mejorar la satisfacción de pacientes y de aprender de la experiencia. La esencia de un sistema de salud que aprende es la medición y mejora continua.

InterSystems es una compañía global de so�ware cuya oficina central se encuentra en Cambridge, Massachusetts.Diseñamos, desarrollamos y comercializamos tecnologías para la gestión avanzada de datos, conectividad y análisis para industrias que exigen el más alto desempeño y confiabilidad en so�ware. También proporcionamos completos sistemas de información clínica y de registro clínico electrónico para hospitales, atención primaria, salud comunitaria y laboratorios en países de los cinco continentes.

En 2006, Llegó a Chile para comenzar una importante labor en el ámbito de la salud. El primer paso se dio con una estrategia del Ministerio de Salud para avanzar hacia una salud conectada, formando parte del Sistema de Información de la Red Asistencial (SIDRA) y estandarizando los procesos de digitalización de la información de los Servicios de Salud del país. De esta manera, y en el marco de su compromiso con la salud en Chile, InterSystems, la primera empresa del mundo en ser certificada en interoperabilidad IHE, busca impulsar una transformación para posicionar a nuestro país como el primero de la región en dar un gran salto tecnológico.

Como compañía líder en procesos de transformación en los distintos sistemas de salud del mundo, queremos crear herramientas adecuadas para que nuestras generaciones futuras tengan una mejor calidad de vida y una mejor atención en la salud.

Lo que nos distingue como empresa es que cada uno de nosotros está enfocado en el éxito de nuestros clientes. Esta es la pasión que compartimos que impulsa nuestro compromiso constante con la excelencia en productos y servicios de so�ware. Debido a su permanente rentabilidad y al ser propiedad de un privado, nuestro foco en el éxito del cliente nunca se ha desviado a causa de las exigencias de inversionistas externos o las fluctuaciones del mercado accionario.

¿Quién es InterSystems?

Visión de valor

Las personas que utilizan sistemas de intercambio de información de salud desempeñan diferentes roles, poseen diferentes perspectivas y visiones de cómo esos sistemas deberían ayudarles en la atención.

Entonces, ¿cómo se implementa una solución que tenga valor para todos?

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Desde el inicio del proyecto, trabajamos con usted para desarrollar una visión atractiva y compartida. Dicha visión no solo describe la solución madura, sino que también puntos de valor creciente a medida que se avanza a esa madurez. Su visión conduce las decisiones y las acciones ejecutadas a lo largo del proyecto de modo que todas las personas estén comprometidas, informadas y alineadas.

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