covid - 19 · 2020. 9. 1. · replicación y diseminación viral •la máxima diseminación viral...

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  • COVID - 19

    C. Brian Delfín Rodríguez

    Infectólogo

  • Introducción• Desde fines del 2019 se comenzó a identificar casos

    sospechosos de nuemonia sin identificación de germen

    • Posteriormente se hallo una nuevo tipo de coronavirus (posterirmente SARS-COV 2)

    • En el Perú se informo el primer caso el 6 de marzo

  • Estructura viral

  • Transmisión • Las microgotas son el modo principal de transmisión

    • Es posible la transmisión por aire/aerosol, pero probablemente no sea el mecanismo principal.

    • Las tasas de transmisión más altas son por contactos cercanos y dentro de los hogares.

    • La transmisión de fómites es posible, pero es probable que tenga un papel menor.

    2020;10.1001/jama.2020.12458

  • Replicación y diseminación viral• La máxima diseminación viral comienza 5-8 horas antes del

    inicio de los síntomas

    Nat Med 26, 672–675 (2020).

  • Replicación y diseminación viral• Tiempo estimado de incubación aproximado es de 5 días

    después de la exposición (4,1 a 7,0 días) pero tan corto como 36 horas.

    • Las cargas virales en individuos asintomáticos y sintomáticos en el momento del diagnóstico son similares.

    • La transmisión después de 7 a 10 días de enfermedad es poco probable.

    1

  • • Pacientes con COVID-19 grave o crítico muestran que la duración de la diseminación del virus varió de 0 a 20 días después del inicio de los síntomas.

    • La probabilidad de detectar virus cayó por debajo del 5% después de 15 días.

    1

  • • En paciente con enfermedades leves, la eliminación de ARN viral analizado por RT-PCR alcanza su valor máximo el día del inicio de los síntomas, permanece alta durante aproximadamente 6 días, disminuye significativamente en la segunda semana de la enfermedad y generalmente cesa al día 14.

    • La duración máxima de la prueba de PCR positiva en varias series grandes es de 43 días desde el inicio de los síntomas y 28 días desde la resolución de los síntomas

    • El 19% de los pacientes son positivos a la PCR 2 semanas después de la resolución de los síntomas.

  • Fisiopatología

  • Factores de riesgo• Sexo masculino• Obesidad• Diabetes mellitus• Hipertensión• Adulto mayor• Enfermedad cardiovascular• Enfermedad pulmonar

    obstructiva crónica (EPOC)• Enfermedad renal crónica• Cáncer

    • Embarazo• Enfermedad hepática• Inmunosupresión• Fumador• Fibrosis pulmonar

    Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Who Is at Increased Risk for Severe Illness? - People of Any Age with Underlying Medical Conditions. CDC

  • Factores de mortalidad• Sexo masculino

    • Edad

    • Obesidad

    • Saturación baja al ingreso a ala emergencia (realidad nacional)

  • Sintomatología

  • • Alrededor de 40% son asintomáticas o mínimamente sintomáticos.

    • Aproximadamente el 15% de los pacientes desarrollará una enfermedad grave

    • El 5% requerirá ventilación mecánica.

    Euro Surveill. 2020 Mar; 25 (10)

  • Síntomas• Tos en un 50%• Fiebre (38 ° C) en el 43

    %• Mialgia en 36 % • Dolor de cabeza en el

    34 % • Disnea en el 29 %• Dolor de garganta en

    un 20 %

    • Anosmia 10%• Disgeusia/ageusia 10%• Diarrea en el 19 %• Náuseas/vómitos en el

    12.• Eritema

    MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(24):759. Epub 2020 Jun 19.

  • Cuadro clínico• Pródromo de 7 a 10 días, que puede progresar a dificultad

    para respirar en cualquier momento, a menudo en la segunda semana.

    • Promedio de 8 días para el desarrollo de disnea y promedio de 9 días para el inicio de neumonía / neumonitis.

    • Principales signos vitales de presentación (en el triaje): temperatura> 38ºC (30,7%), saturación de O2 100 latidos / min (43,1%)

  • Otras presentaciones• Miocarditis

    • Insuficiencia cardíaca

    • Infarto de miocardio

    • ECV

    • Eventos tromboembólicos

    • Lesión renal aguda

    • SDRA

    • Insuficiencia orgánica múltiple

    • Sindrome multi inflamatorio (MIS-C)

    1

  • Exámenes auxiliares• Linfopenia

    • Leucocitosis o leucopenia

    • Niveles elevados de enzimas hepáticas (TGO, TGP)

    • niveles elevados de lactato deshidrogenasa (DHL)

    • Marcadores inflamatorios elevados (Ferritina, proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular)

    • Dímero d elevado

    • Anomalías en las pruebas de coagulación (TP, TTP)

    N Engl J Med. 2020;382(24):2372. Epub 2020 Apr 17N Engl J Med. 2020;382(18):1708. Epub 2020 Feb 28

  • Imagenología

  • Radiografía • Opacidades focales

    • Patron intersticial

    • Distribución bilateral

    • En zonas periféricas

    • Región pulmonar inferior

    • La afectación pulmonar aumentó durante el curso de la enfermedad, con un pico de gravedad a los 10 a 12 días después del inicio de los síntomas.

    Radiology. 2020;296(2):E72. Epub 2020 Mar 27.

  • Tomografía• Lesiones:

    Opacificaciones de vidrio esmerilado: 83%

    Opacificaciones de vidrio esmerilado con consolidación mixta: 58%

    Engrosamiento pleural adyacente: 52%

    Engrosamiento del tabique interlobulillar: 48%

    Broncogramas aéreos: 46%

    • Lesiones usualmente bilaterales, de distribución periférica y mayor afección en lobulos inferiores.

    J Am Coll Radiol. 2020;17(6):701. Epub 2020 Mar 25.

  • Radiology 2020; 295:210-217

  • Diagnóstico

  • Reacción en cadena de polimerasa (PCR)

    • Realiza da al hisopar región nasofaríngeos u otras muestras del tracto respiratorio superior,.

    • Diveresas variedades de objetivos de genes de ARN se emplean, y la mayoría de las pruebas se dirigen a 1 o más genes de la envoltura (env), nucleocápside (N), pico (S), ARN polimerasa dependiente de ARN (RdRp) y ORF1.

    • Sensibilidades de aproximadamente un 70% (aumenta en lavado broncoalveolar)

    Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA 2020, May 6

  • Detección de anticuerpos• Útil en pacientes con enfermedad leve a moderada que acuden

    tardíamente (luego de 2 semanas del inicio de la enfermedad).

    • El marcador serológico más sensible y más temprano son los anticuerpos totales, cuyos niveles comienzan a aumentar a partir de la segunda semana del inicio de los síntomas.

    • Aunque se ha encontrado que los ELISA de IgM e IgG son positivos incluso desde el cuarto día después del inicio de los síntomas, ocurren niveles más altos en la segunda y tercera semana de enfermedad

    1 Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA 2020, May 6

  • 1 Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA 2020, May 6

  • Tratamiento

  • Paciente no graves• Uso de Sintomáticos como Paracetamol si presenta fiebre o

    dolor

    • Hidratación

    • Monitoreo de frecuencia respiratoria, temperatura y saturación.

  • Pacientes graves• Medidas de soporte

    • Anticoagulación

    • Soporte de oxígeno

  • Antibióticos• Solo en sospecha de infección bacteriana agregada

    • Se ha demostrado que esto solo ocurre en menor del 3% de los cuadros.

    • Debe valorarse los casos

    Clin Microbiol Infect. 2020 Jul 22;S1198-743X(20)30423-7.

  • Dexametasona• Estudio RECOVERY.

    • Evaluó mortalidad en primeros 28 días.

    • Disminución de mortalidad en pacientes con hipoxemia

    • Mayor efectividad en aquellos intubados críticamente enfermos.

    N Engl J Med. 2020 Jul 17;NEJMoa2021436

  • Remdesevir• Ensayo clínico aleatorizado comparando Remdesivir vs

    Placebo.

    • Sólo mejora en tiempo de recuperación.

    • No hay diferencia en mortalidad

    N Engl J Med online 22 May 20

    https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2007764?query=featured_home

  • Tocilizumab• No alcanzó criterio de valoración principal en pacientes

    adultos hospitalizados con neumonía grave asociada a COVID-19.

    • El criterio de valoración principal fue el estado clínico, que se midió mediante una escala ordinal de 7 categorías basada en la necesidad de oxígeno suplementario y el uso de cuidados intensivos y / o ventilador.

  • Otros tratamiento• Plasma Convaleciente

    • Baricitinib

    • LY-CoV555

  • Medicación sin eficacia demostrada

    • Hidroxicloroquina

    • Azitromicina

    • Lopinavir-Ritonavir

    • Ivermectina

  • Prevención

    1

  • • Lavarse las manos con frecuencia (desinfectante a base de alcohol y / o agua y jabón)

    • Uso de mascarilla (preferiblemente quirúrgica)

    • Distancia social (1 m algo protector, se prefiere al menos 6 pies / 1,8 metros)

    VOLUME 395, ISSUE 10242, P1973-1987, JUNE 27, 2020

    https://www.thelancet.com/journals/lancet/issue/vol395no10242/PIIS0140-6736(20)X0026-2

  • • EVITAR MULTITUDES, LUGARES CONGESTADOS, particularmente espacios interiores (restaurantes, bares, iglesias), que continúan siendo focos de transmisión

    • UTILICE UNA MÁSCARA FACIAL EN PÚBLICO CUANDO ESTÉ EN PRESENCIA DE OTROS: Protéjase y proteja a los demás al evitar la propagación de gotitas nasales / respiratorias

    • Higiene respiratoria, es decir, cubrirse la nariz y la boca al estornudar o toser

    • Desinfecte las superficies comunes

    • Evite tocarse los ojos, la nariz, la boca

    VOLUME 395, ISSUE 10242, P1973-1987, JUNE 27, 2020

    https://www.thelancet.com/journals/lancet/issue/vol395no10242/PIIS0140-6736(20)X0026-2

  • Vacunación• Fases de vacunación:

    1. Pre clinica: Aún no en humanos (138)

    2. Fase 1: Vacuna en ensayos pequeños (25)

    3. Fase 2: Vacuna en ensayos expandido (15)

    4. Fase 3: Vacuna en ensayos de gran escala (7)

    5. Aprobados (0)

  • Mensajes para casa• La mayoría de pacientes serán casos asintomáticos o casos

    leves.

    • La mejor prevención: distanciamiento social, lavado de manos, uso de mascarilla

    • El gold estándar para el diagnóstico es la prueba molecular

    • No existe tratamiento antiviral hasta el momento