covid - 19 · 2020. 9. 1. · replicación y diseminación viral •la máxima diseminación viral...
TRANSCRIPT
-
COVID - 19
C. Brian Delfín Rodríguez
Infectólogo
-
Introducción• Desde fines del 2019 se comenzó a identificar casos
sospechosos de nuemonia sin identificación de germen
• Posteriormente se hallo una nuevo tipo de coronavirus (posterirmente SARS-COV 2)
• En el Perú se informo el primer caso el 6 de marzo
-
Estructura viral
-
Transmisión • Las microgotas son el modo principal de transmisión
• Es posible la transmisión por aire/aerosol, pero probablemente no sea el mecanismo principal.
• Las tasas de transmisión más altas son por contactos cercanos y dentro de los hogares.
• La transmisión de fómites es posible, pero es probable que tenga un papel menor.
2020;10.1001/jama.2020.12458
-
Replicación y diseminación viral• La máxima diseminación viral comienza 5-8 horas antes del
inicio de los síntomas
Nat Med 26, 672–675 (2020).
-
Replicación y diseminación viral• Tiempo estimado de incubación aproximado es de 5 días
después de la exposición (4,1 a 7,0 días) pero tan corto como 36 horas.
• Las cargas virales en individuos asintomáticos y sintomáticos en el momento del diagnóstico son similares.
• La transmisión después de 7 a 10 días de enfermedad es poco probable.
1
-
• Pacientes con COVID-19 grave o crítico muestran que la duración de la diseminación del virus varió de 0 a 20 días después del inicio de los síntomas.
• La probabilidad de detectar virus cayó por debajo del 5% después de 15 días.
1
-
• En paciente con enfermedades leves, la eliminación de ARN viral analizado por RT-PCR alcanza su valor máximo el día del inicio de los síntomas, permanece alta durante aproximadamente 6 días, disminuye significativamente en la segunda semana de la enfermedad y generalmente cesa al día 14.
• La duración máxima de la prueba de PCR positiva en varias series grandes es de 43 días desde el inicio de los síntomas y 28 días desde la resolución de los síntomas
• El 19% de los pacientes son positivos a la PCR 2 semanas después de la resolución de los síntomas.
-
Fisiopatología
-
Factores de riesgo• Sexo masculino• Obesidad• Diabetes mellitus• Hipertensión• Adulto mayor• Enfermedad cardiovascular• Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC)• Enfermedad renal crónica• Cáncer
• Embarazo• Enfermedad hepática• Inmunosupresión• Fumador• Fibrosis pulmonar
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Who Is at Increased Risk for Severe Illness? - People of Any Age with Underlying Medical Conditions. CDC
-
Factores de mortalidad• Sexo masculino
• Edad
• Obesidad
• Saturación baja al ingreso a ala emergencia (realidad nacional)
-
Sintomatología
-
• Alrededor de 40% son asintomáticas o mínimamente sintomáticos.
• Aproximadamente el 15% de los pacientes desarrollará una enfermedad grave
• El 5% requerirá ventilación mecánica.
Euro Surveill. 2020 Mar; 25 (10)
-
Síntomas• Tos en un 50%• Fiebre (38 ° C) en el 43
%• Mialgia en 36 % • Dolor de cabeza en el
34 % • Disnea en el 29 %• Dolor de garganta en
un 20 %
• Anosmia 10%• Disgeusia/ageusia 10%• Diarrea en el 19 %• Náuseas/vómitos en el
12.• Eritema
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(24):759. Epub 2020 Jun 19.
-
Cuadro clínico• Pródromo de 7 a 10 días, que puede progresar a dificultad
para respirar en cualquier momento, a menudo en la segunda semana.
• Promedio de 8 días para el desarrollo de disnea y promedio de 9 días para el inicio de neumonía / neumonitis.
• Principales signos vitales de presentación (en el triaje): temperatura> 38ºC (30,7%), saturación de O2 100 latidos / min (43,1%)
-
Otras presentaciones• Miocarditis
• Insuficiencia cardíaca
• Infarto de miocardio
• ECV
• Eventos tromboembólicos
• Lesión renal aguda
• SDRA
• Insuficiencia orgánica múltiple
• Sindrome multi inflamatorio (MIS-C)
1
-
Exámenes auxiliares• Linfopenia
• Leucocitosis o leucopenia
• Niveles elevados de enzimas hepáticas (TGO, TGP)
• niveles elevados de lactato deshidrogenasa (DHL)
• Marcadores inflamatorios elevados (Ferritina, proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular)
• Dímero d elevado
• Anomalías en las pruebas de coagulación (TP, TTP)
N Engl J Med. 2020;382(24):2372. Epub 2020 Apr 17N Engl J Med. 2020;382(18):1708. Epub 2020 Feb 28
-
Imagenología
-
Radiografía • Opacidades focales
• Patron intersticial
• Distribución bilateral
• En zonas periféricas
• Región pulmonar inferior
• La afectación pulmonar aumentó durante el curso de la enfermedad, con un pico de gravedad a los 10 a 12 días después del inicio de los síntomas.
Radiology. 2020;296(2):E72. Epub 2020 Mar 27.
-
Tomografía• Lesiones:
Opacificaciones de vidrio esmerilado: 83%
Opacificaciones de vidrio esmerilado con consolidación mixta: 58%
Engrosamiento pleural adyacente: 52%
Engrosamiento del tabique interlobulillar: 48%
Broncogramas aéreos: 46%
• Lesiones usualmente bilaterales, de distribución periférica y mayor afección en lobulos inferiores.
J Am Coll Radiol. 2020;17(6):701. Epub 2020 Mar 25.
-
Radiology 2020; 295:210-217
-
Diagnóstico
-
Reacción en cadena de polimerasa (PCR)
• Realiza da al hisopar región nasofaríngeos u otras muestras del tracto respiratorio superior,.
• Diveresas variedades de objetivos de genes de ARN se emplean, y la mayoría de las pruebas se dirigen a 1 o más genes de la envoltura (env), nucleocápside (N), pico (S), ARN polimerasa dependiente de ARN (RdRp) y ORF1.
• Sensibilidades de aproximadamente un 70% (aumenta en lavado broncoalveolar)
Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA 2020, May 6
-
Detección de anticuerpos• Útil en pacientes con enfermedad leve a moderada que acuden
tardíamente (luego de 2 semanas del inicio de la enfermedad).
• El marcador serológico más sensible y más temprano son los anticuerpos totales, cuyos niveles comienzan a aumentar a partir de la segunda semana del inicio de los síntomas.
• Aunque se ha encontrado que los ELISA de IgM e IgG son positivos incluso desde el cuarto día después del inicio de los síntomas, ocurren niveles más altos en la segunda y tercera semana de enfermedad
1 Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA 2020, May 6
-
1 Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA 2020, May 6
-
Tratamiento
-
Paciente no graves• Uso de Sintomáticos como Paracetamol si presenta fiebre o
dolor
• Hidratación
• Monitoreo de frecuencia respiratoria, temperatura y saturación.
-
Pacientes graves• Medidas de soporte
• Anticoagulación
• Soporte de oxígeno
-
Antibióticos• Solo en sospecha de infección bacteriana agregada
• Se ha demostrado que esto solo ocurre en menor del 3% de los cuadros.
• Debe valorarse los casos
Clin Microbiol Infect. 2020 Jul 22;S1198-743X(20)30423-7.
-
Dexametasona• Estudio RECOVERY.
• Evaluó mortalidad en primeros 28 días.
• Disminución de mortalidad en pacientes con hipoxemia
• Mayor efectividad en aquellos intubados críticamente enfermos.
N Engl J Med. 2020 Jul 17;NEJMoa2021436
-
Remdesevir• Ensayo clínico aleatorizado comparando Remdesivir vs
Placebo.
• Sólo mejora en tiempo de recuperación.
• No hay diferencia en mortalidad
N Engl J Med online 22 May 20
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2007764?query=featured_home
-
Tocilizumab• No alcanzó criterio de valoración principal en pacientes
adultos hospitalizados con neumonía grave asociada a COVID-19.
• El criterio de valoración principal fue el estado clínico, que se midió mediante una escala ordinal de 7 categorías basada en la necesidad de oxígeno suplementario y el uso de cuidados intensivos y / o ventilador.
-
Otros tratamiento• Plasma Convaleciente
• Baricitinib
• LY-CoV555
-
Medicación sin eficacia demostrada
• Hidroxicloroquina
• Azitromicina
• Lopinavir-Ritonavir
• Ivermectina
-
Prevención
1
-
• Lavarse las manos con frecuencia (desinfectante a base de alcohol y / o agua y jabón)
• Uso de mascarilla (preferiblemente quirúrgica)
• Distancia social (1 m algo protector, se prefiere al menos 6 pies / 1,8 metros)
VOLUME 395, ISSUE 10242, P1973-1987, JUNE 27, 2020
https://www.thelancet.com/journals/lancet/issue/vol395no10242/PIIS0140-6736(20)X0026-2
-
• EVITAR MULTITUDES, LUGARES CONGESTADOS, particularmente espacios interiores (restaurantes, bares, iglesias), que continúan siendo focos de transmisión
• UTILICE UNA MÁSCARA FACIAL EN PÚBLICO CUANDO ESTÉ EN PRESENCIA DE OTROS: Protéjase y proteja a los demás al evitar la propagación de gotitas nasales / respiratorias
• Higiene respiratoria, es decir, cubrirse la nariz y la boca al estornudar o toser
• Desinfecte las superficies comunes
• Evite tocarse los ojos, la nariz, la boca
VOLUME 395, ISSUE 10242, P1973-1987, JUNE 27, 2020
https://www.thelancet.com/journals/lancet/issue/vol395no10242/PIIS0140-6736(20)X0026-2
-
Vacunación• Fases de vacunación:
1. Pre clinica: Aún no en humanos (138)
2. Fase 1: Vacuna en ensayos pequeños (25)
3. Fase 2: Vacuna en ensayos expandido (15)
4. Fase 3: Vacuna en ensayos de gran escala (7)
5. Aprobados (0)
-
Mensajes para casa• La mayoría de pacientes serán casos asintomáticos o casos
leves.
• La mejor prevención: distanciamiento social, lavado de manos, uso de mascarilla
• El gold estándar para el diagnóstico es la prueba molecular
• No existe tratamiento antiviral hasta el momento