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Costo-efectividad de los tratamientos con análogos de la somatostatina de larga
duración en el manejo de pacientes con acromegalia en el
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
16 de Agosto 2007
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Antecedentes
• La acromegalia es una enfermedad crónica que afecta principalmente a personas de mediana edad, causada por la secreción excesiva de hormona del crecimiento (HG), la cual es producida en la glándula pituitaria.
• La acromegalia se caracteriza por presentar numerosas complicaciones endocrinas, cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, osteoarticulares y alteraciones neoplásicas que deben ser tratadas con estrategias terapéuticas adecuadas (Tabeada 2005)
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Epidemiología
• La acromegalia tiene una prevalencia de 40 a 60 casos por millón a nivel mundial y una incidencia, según diversos autores, de 3 a 4 casos por millón/año de habitantes (Eugster et. al 1999; Scacchi et al. 2006;
Ben et al. 2001; Colao et al. 2004)
• La mortalidad se encuentra incrementada, principalmente, por las complicaciones cardiovasculares; éstas llegan a ser responsables de 50-60% de las muertes (Bates et al 1993)
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Tratamiento
• La acromegalia se puede controlar utilizando fármacos que permiten a los pacientes recuperar los niveles normales de hormona de crecimiento y la posterior reducción parcial del tamaño de sus órganos y extremidades, sobre todo en aquellos casos en donde la cirugía, la radioterapia y el manejo con otro tipo de medicamentos no han tenido éxito.
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Medicamentos más usados en el tratamiento médico de la
acromegalia
Grupo Medicamentos Pacientes objetivo
Análogos de la somatostatina
OctreótidoLanreótido
Tratamiento primario o coadyuvante
Agonistas de la dopamina
Cabergolina Tumores secretores de hormona de crecimiento y prolactina
Antagonistas de la hormona de crecimiento
Pegvisomant Pacientes resistentes a los análogos de la somatostatina
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Tratamientos Comparadores
COMPARADORES PRECIO
Octreótido LAR*
SUSPENSION INYECTABLE. Cada frasco ámpula contiene: Acetato de octreotida equivalente a 20.0 mg de octreotida. Envase con un frasco ámpula y
dos ampolletas con diluyente ó Envase con un frasco ámpula y una jeringa prellenada con 2.5 ml
de diluyente.
$12,537.93
SUSPENSION INYECTABLE. Cada frasco ámpula contiene: 60.0 mg de lanreótido.
$7,940.70
SUSPENSION INYECTABLE. Cada frasco ámpula contiene: 90.0 mg de lanreótido.
$11,911.03 Lanreótido Autogel
SUSPENSION INYECTABLE. Cada frasco ámpula contiene: 120.0 mg de lanreótido.
$15,881.38
Cifras en pesos mexicanos a precios corrientes * Fuente: IMSS compró bienes 2007 ** Precios proporcionados por el laboratorio IPSEN
®
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Tratamientos Comparadores
COMPARADORES PRECIO
Octreótido LAR
SUSPENSION INYECTABLE. Cada frasco
ámpula contiene: Acetato de octreótida
equivalente a 20.0 mg. de octreótida. Envase
con un frasco ámpula y dos ampolletas con
diluyente ó Envase con un frasco ámpula y una jeringa prellenada con
2.5 ml de diluyente.
$12,537.93
Lanreótido Autogel
SUSPENSION INYECTABLE. Cada frasco ámpula contiene: 90.0
mg. de lanreótido.
$11,911.03®
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Algoritmo de manejo de la acromegalia según el
Consenso Mexicano, 2004
Adenoma con ón paraselar o macroadenoma invasor
Adenoma intraselarextensi ón supraselar mínima
Tratamiento m édicoRadioterapia Cirug ía transfenoidal
Discordante Curació
Co-morbilidad
NO SI
Remanente tumoral
Evaluaci ó
Tratamiento m é NO SI
Remanente tumoral
SI NO
Cirug ía transfenoidal
Tratamiento médico
Diagnóstico de Acromegalia
Activo
Adenoma con invasion paraselar o macroadenoma invasor
Adenoma inraselar o con extensión supraselar mínima
Tratamiento médicoRadioterapia Cirugía transesfenoidal
Discordante Curación
Co-morbilidad
NO SI
Remanente tumoral
Evaluación anual
NO SI
Remanente tumoral
SI NO
Cirugía trasnesfenoidal
Tratamiento médico
Diagnóstico de AcromegaliaDiagnóstico de AcromegaliaDiagnóstico de Acromegalia
Activo
Tratamiento médico
Tratamiento médico
Curado: GH nadir < 0.3 ng/mL o < 1 ng/mL; IGF-I Normal Activo: GH nadir > 0.3 ng/mL o > 1 ng/mL; IGF-I ElevadoDiscordante: GH nadir < 0.3 ng/mL o < 1 ng/mL; IGF-I Elevado; GH nadir > 0.3 ng/mL o > 1 ng/mL; IGF-I Normal
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Algoritmo de manejo de la acromegalia modificado del Consenso Mexicano, 2004
Análogo de la somatostatina de
larga duración
HC<2.0
IGF-1 Normal
HC<2.0
IGF-1 Elevado
HC≥2.0
IGF-1 Normal
HC≥2.0
IGF-1 Elevado
Aumentar tiempo para nueva dosis
Continuar tratamiento igual
Mejoría clínica y/o bioquímica
SI NOHC<2.0
IGF-1 Normal
HC<2.0
IGF-1 Elevado
Aumentar tiempo para nueva dosis
Volver a la dosis inicial
Evaluación individual del paciente; evaluar
tratamiento con otro medicamento
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• Pregunta de Investigación:– ¿Cuál es el impacto clínico y económico de
utilizar Lanreótido Autogel® vs. Octreótido LAR dentro de los tratamientos con análogos de la somatostatina de larga duración en el manejo de los pacientes con Acromegalia dentro del IMSS?
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Objetivo General
Estimar las razones de costo – efectividad promedio e incremental para los tratamientos con análogos de la somatostatina de larga duración Lareótido Autogel® y Octreótido LAR en el manejo de los pacientes con Acromegalia dentro del IMSS.
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Objetivos Específicos
• Identificar y valorar los costos de tratamiento farmacológico para los pacientes con Acromegalia dentro del IMSS.
• Estimar los costos médicos directos del manejo de pacientes.
• Construir un modelo de árbol de decisiones que simule la evolución de una cohorte hipotética de pacientes bajo los diferentes esquemas de tratamiento considerando un horizonte temporal de 15 meses.
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Objetivos Específicos
• Estimar y analizar las razones de costo – efectividad promedio e incremental entre los distintos esquemas de tratamiento con análogos de la somatostatina de larga duración en pacientes con Acromegalia en el IMSS.
• Comprobar la robustez de las conclusiones obtenidas con un análisis de sensibilidad univariado y de tipo probabilístico de las variables más relevantes de la investigación.
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Diseño de la investigación
• Perspectiva de la investigación. Proveedor de servicios de salud (IMSS). Se estimarán sólo costos médicos directos.
– Costos Directos de Atención de la Acromegalia• Se identificaron los costos directos generados por la
atención medica integral de la Acromegalia de acuerdo al algoritmo propuesto por el Consenso Mexicano en el 2004.
• Los costos incluyen:– Consultas– Medicamento– Cirugía– Estudios de Gabinete– Hospitalización en Tercer Nivel (día cama)– Radioterapia (25 sesiones y seguimiento)
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Diseño de la investigación
• Población del estudio– Criterios de Inclusión
• Población >18 años• Pacientes con diagnóstico de Acromegalia con
Actividad Bioquímica.
– Criterios de exclusión• Pacientes menores de 18 años• Que hayan presentado de forma paralela algún
otro diagnostico que pueda afectar la estimación de costos correspondientes Acromegalia y/o que hayan alcanzado los niveles de GH adecuados con un tratamiento previo.
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Fuentes de información
• Costos – El costo de los diferentes servicios utilizados para la
atención de los pacientes se obtuvo de los costos unitarios de atención médica publicados en el Diario Oficial de la Federación en Enero de 2007.
* El factor de Inflación para el periodo 2006-2007 es de 4.5%
**
Consulta de Especialidad $1,189Cirugía $22,032Hospitalización (Día Cama) $4,315Tomografía Axial Computarizada $7,681Radioterapia $14,537 $15,191Seguimiento (Radioterapia) $4,509 $4,712
DescripciónCosto Unitario
2006Costo Unitario
2007
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Fuentes de información
• Costos – La utilización de recursos se obtuvo a través del algoritmo de
atención planteado por el Consenso Mexicano de Acromegalia, en 2004.
– Los costos correspondientes a los Medicamentos comparados se tomaron del cuadro Básico de Medicamentos del IMSS (Junio 2007).
– En el caso del tratamiento de Lanreótido Autogel®, el precio de éste fue obtenido con información del laboratorio IPSEN.
PRESENTACIONES PRECIO SUSPENSION INYECTABLE. Cada frasco ámpula
contiene: 60.0 mg de lanreótido. $7,940.70
SUSPENSION INYECTABLE. Cada frasco ámpula contiene: 90.0 mg de lanreótido.
$11,911.03 Lanreótido Autogol ®
SUSPENSION INYECTABLE. Cada frasco ámpula contiene: 120.0 mg de lanreótido.
$15,881.38
Lanreótido Autogel ®
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Dosis promedio de los Tratamientos Comparados
Acromegalia
* Dosis por periodo de 28 días
Fuente Octeótrido
LAR
Lanreótido
Autogel®
Ashwell et al, 2004 20 mg 93.3 mg
Alexopoulou et al, 2004 25.2 mg 108 mg
* Razón Lanreotido Autogel®/Octeótrido LAR.
Octreótido
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Distribución de dosis ajustadas por efectividad de
los Tratamientos Comparados
Acromegalia
(mg) % % ajustado x fallas60 31% 23%90 15% 11%
120 54% 66%
Terminaron 74%Falla 26%
Dosis Promedio 96.9
Fuente:* Caron 2006
Distribución de Pacientes X Dosis
LANREOTIDO AUTOGEL *
(mg) % % ajustado x fallas10 7% 5%20 22% 16%30 71% 79%
Terminaron 74%Falla 26%
Dosis Promedio 26.4
Fuente:** Mercado 2007
Distribución de Pacientes X Dosis
OCREOTIDO LAR **OCTREÓTIDO LAR**
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Fuentes de información
• Efectividad y Seguridad.– Revisión de literatura relevante en las bases
de datos:• Ovid,Medline, Interscience, EBSCO, Scielo, Lilacs
e Imbiomed.
– Revisión de estudios recientes presentados en reuniones científicas internacionales.
– Diseños basados en fundamentos de medicina basada en la evidencia
• Ensayos clínicos y estudios observacionales
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• Indicador de efectividad
• Éxito– Porcentaje de pacientes que logró reducción de
Niveles de IGF-1 y Hormona de Crecimiento seguras.
• Fracaso– El complemento correspondiente a los pacientes que
tienen respuesta discordante parcial o en los cuales se tiene respuesta insuficiente.
Diseño de la investigación
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Artículos Seleccionados dentro del Estudio
TIPO DE ESTUDIOSNÚMERO DE ARTÍCULOS
SELECCIONADOS
Epidemiológicos 18
Económicos 6
Clínicos 25
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Efectividad Reportada para cada uno de los Tratamientos
Comparadores
Niveles Normales de
IGF-1
Respuesta Discordante
Parcial
Respuesta Insuficiente
Lanreótido Autogel ® 30% 44% 26%Octreótido LAR ® 30% 44% 26%
Fuente:Rochi CL. et.al. 2007
Descripción
Efectividad
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Costo de los Tratamientos Farmacológicos
Comparados
Fuente: Precios Unitarios obtenidos de la Página de Cuadros Básicos del Instituto Mexicano del Seguro Social (Julio 2007) y Laboratorio IPSEN.
Acromegalia
Lanreótido Autogel ® 12,824.21$ $76,945Octreótido LAR ® 16,550.07$ $99,300
Descripción Costo Mensual Costo 6 Meses
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Costo Promedio de los Resultados Potenciales del ModeloDe Acromegalia a 15 Meses
Lanreótido Autogel ® Octreótido LAR
Éxito 206,817$ 253,408$ Respuesta Discordante 258,865$ 295,852$ Respuesta Insuficiente --> Cross Over 258,706$ 261,841$ Respuesta Insuficiente --> Cirugía 122,765$ 157,244$ Respuesta Insuficiente --> Cirugía --> Radioterapia 165,633$ 176,290$
TratamientosResultado Potencial
Cabe mencionar que dado el horizonte temporal utilizado para el modelo, los costos asociados a tratamiento ligados a la respuesta insuficiente no están adecuadamente representados, dadas las complicaciones futuras de pacientes que no logran un control sobre los niveles hormonales de GH.
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Modelo de Árbol de Decisiones
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Modelo de Árbol de Modelo de Árbol de Decisiones de AcromegaliaDecisiones de Acromegalia
(15 meses)(15 meses)
EXITO(Niv e les Normales de IGF-1)
Res p ues ta Discord ante Parc ial
Cross Over
(Dis minuye n los niv eles de GH)
RadioterapiaCirug ía
Res p ues ta Insu fic iente
LA NREOTIDO A UTOGEL
EXITO (Niv e les Normales de IGF-1)
Res p ues ta Discord ante Parc ial
Cross Over
(Dis minuye n los niv eles de GH)
RadioterapiaCirug ía
Res p ues ta Insu fic iente
OCTREOTIDO LA R
PA CIENTE CON A CROMEGA LIA(A CTIV IDA D BIOQUIMICA )
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Modelo de Árbol de Modelo de Árbol de Decisiones de AcromegaliaDecisiones de Acromegalia
(15 meses)(15 meses)EXITO(Niv e les Normales de IGF-1)
.3
Res p ues ta Discord ante Parc ial.4 4
Cross Over.8
(Dis minuye n los niv eles de GH)
.8
Radioterapia.2
Cirug ía.2
Res p ues ta Insu fic iente .2 6
LA NREOTIDO A UTOGEL
EXITO (Niv e les Normales de IGF-1)
.3
Res p ues ta Discord ante Parc ial.4 4
Cross Over.8
(Dis minuye n los niv eles de GH)
.8
Radioterapia.2
Cirug ía.2
Res p ues ta Insu fic iente .2 6
OCTREOTIDO LA R
PA CIENTE CON A CROMEGA LIA(A CTIV IDA D BIOQUIMICA )
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Análisis de Sensibilidad
• Univariado – Precio del Tratamiento
10% el precio del tratamiento farmacológico
• Análisis Probabilístico (Simulación Monte Carlo)– Distribución y valor puntual
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Resultados
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Resultados del Modelo de Árbol de Decisiones de
Acromegalia
Lanreotido Autogel ® $236,586 0.3 $788,620Octreótido LAR $269,035 $32,449 0.3 0 $896,782 Dominada
Efectividad Incremental
Razon de Costo/
Efectividad
Razón de Costo Efectividad Incremental
Comparadores CostoCosto
IncrementalEfectividad
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Resultados Modelo de Árbol de Decisiones de
AcromegaliaAnálisis de Costo Efectividad
Paciente con Acromegalia
Efectividad
Co
sto
-0.01 0.02 0.05 0.08 0.11 0.14 0.17 0.20 0.23 0.26 0.29 0.32 0.35 0.38 0.41
$290,000
$240,000
$190,000
$140,000
$90,000
$40,000
-$10,000
LANREOTIDO AUTOGEL
OCTREOTIDO LAR
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ResultadosAnálisis de Sensibilidad
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Análisis Gráfico Probabilístico de Componentes Acromegalia
Octreótido Lar vs. Lanreótido Autogel®
Tratamiento base (Ocreotido Lar)Tratamiento comparador (Lanreotido Autogel ®)
Gráfico de Costo Efectiv idad Lanreótido Autogel vs. Ocreótido Lar
Efectividad Incremental
Co
sto
In
cre
me
nta
l
-1.00 -0.90 -0.80 -0.70 -0.60 -0.50 -0.40 -0.30 -0.20 -0.10 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00
$60,000
$50,000
$40,000
$30,000
$20,000
$10,000
$0
-$10,000
-$20,000
-$30,000
-$40,000
-$50,000
-$60,000
C1
C2C4
C3 C5
C6
IV
III
III
Octreótido Lar
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Tratamiento base (Octreótido Lar)Tratamiento comparador (Lanreótido Autogel ®)
Análisis Gráfico Probabilístico de Componentes Acromegalia
Octreótido Lar vs. Lanreótido Autogel ®
Indiferente: Donde las estrategias son equivalentes.
C3: El comparador es menos costoso pero se encuentra por arriba de la Disponibilidad a PagarC4: El comparador es más costos pero se encuentra por la Disponibilidad a PagarC5: El comparador es menos costoso pero se encuentra por debajo de la Disponibilidad a PagarC6: Donde el comparador es Dominado
Donde:C1: El comparador es DominanteC2: El comparador es más costoso pero se encuentra por arriba de la Disponibilidad a Pagar
Componente CuadranteEfectividad Incremental
Costo Incremental
ICER Numero de Puntos Porcentaje
C1 IV IE>0 IC<0 Sup 10000 100.00%C2 I IE>0 IC>0 <280000 0 0.00%C3 III IE<0 IC<0 >280000 0 0.00%C4 I IE>0 IC>0 >280000 0 0.00%C5 III IE<0 IC<0 <280000 0 0.00%C6 II IE<0 IC>0 Inf 0 0.00%
Indiferente origen IE=0 IC=0 0/0 0 0.00%
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Gráfico de RCE/ Acromegalia
Gráfico de Costo Efectiv idad
Efectividad
Co
sto
-10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
$340,000
$300,000
$260,000
$220,000
$180,000
$140,000
$100,000
$60,000
$20,000
-$20,000
LANREOTIDO AUTOGEL
OCTREOTIDO LAR
IV
III
III
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Curva de Aceptabilidad / Acromegalia
(Octreótido Lar vs. Lanreótido Autogel ®)Curva de Aceptabilidad
Disponibilidad a Pagar del Prestador de Servicios (IMSS)
Pro
porc
ión
de C
ost
o E
fect
ivid
ad
$0 $28,000 $56,000 $84,000 $112,000 $140,000 $168,000 $196,000 $224,000 $252,000 $280,000
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
LANREOTIDO AUTOGEL
OCTREOTIDO LAR
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Conclusiones• La efectividad de los tratamientos en la obtención de
niveles normales de IGF-1 y niveles normales de la hormona de crecimiento es igual en ambos tratamientos (30%).
• Al igual en las frecuencias de obtención de Respuesta Discordante Parcial y Respuesta Insuficiente (44% y 26%).
• El tratamiento de Lanreotido Autogel® presentó el precio promedio mas bajo por paciente con Acromegalia de $236,586 pesos frente al tratamiento de Octreótido Lar $269,035 pesos.
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Conclusiones• El tratamiento de Lanreótido Autogel ® es el
tratamiento más costo efectivo, por obtener la razón de costo efectividad mas baja por caso de éxito (niveles normales de IGF-1 y niveles normales de la hormona de crecimiento ) $788,620 pesos.
• El tratamiento de Octreótido Lar se encuentra dominado por el tratamiento de Lanreótido Autogel®, por tener la misma efectividad y mayor precio.
• Dado los resultados se propondría la inclusión del tratamiento de Lanreótido Autogel® como un tratamiento de primera línea para el manejo de pacientes con acromegalia, ya que representaría, además de ser un tratamiento costo-efectivo, ser un tratamiento costo ahorrador para la institución.