Avai lable onl ine at www.sc iencedirect .com

V A L U E I N H E A L T H R E G I O N A L I S S U E S 2 ( 2 0 1 3 ) 3 7 5 – 3 8 0

2212-1099/$36.00 –

Published by Elsevie

http://dx.doi.org/10.

Conflicts of interparticipation of thein data analysis and

E-mail: jefferson

� CorrespondencAntioquia, carrera 5

journal homepage: www.elsevier .com/ locate /vhr i

Costo-Efectividad de la Proteína C Reactiva, Procalcitonina y Escala deRochester: Tres Estrategias Diagnosticas para la Identificación deInfección Bacteriana Severa en Lactantes Febriles sin Foco

Jefferson Antonio Buendía, MD, MSc, PhD1,2,*, Lisandro Colantonio, MD, MSc, PhD3

1Departamento de Farmacología y Toxicología. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia UdeA, Medellín, Colombia; 2Facultad de Farmacia y Bioquímica,Universidad de Buenos Aires, Argentina; 3School of Public Health, University of Alabama, Birmingham, EEUU

A B S T R A C T

Objective: The optimal practice management of highly febrile 1- to 3-month-old children without a focal source has been controversial. Therelease of a conjugate pneumococcal vaccine may reduce the rate ofoccult bacteremia and alter the utility of empiric testing. The objectiveof this study was to determine the cost-effectiveness of 3 differentscreening strategies of Serious Bacterial Infections (SBI) in ChildrenPresenting with Fever without Source in Argentina. Methods: Cost-effectiveness (CE) analysis was performed to compare the strategies ofprocalcitonin, C reactive protein and Rochester criteria. A hypotheticalcohort of 10 000 children who were 1 to 3 months of age and had afever of 4391C and no source of infection was modeled for eachstrategy. Our main outcome measure was incremental CE ratios.Results: C reactive protein result in US$ 937 per correctly diagnosed

see front matter Copyright & 2013, International S

r Inc.

1016/j.vhri.2013.10.001

est: The authors have indicated that they have noauthors was: JAB participated in the design, collecediting of the manuscript.

.buendia@gmail.com

ia: Jefferson Antonio Buendía, Departamento de F1d No. 62-83, Medellín, Colombia. Tel.: þ574 219-6

cases of SBI. The additional cost per additional correct diagnosis usingprocalcitonin versus C reactive protein was U$6127 while Rochestercriteria resulted dominated. Conclusions: C reactive protein is thestrategy more cost-effective to detect SBI in children with Feverwithout Source in Argentina. Due to low proportion of correctlydiagnosed cases (o 80%) of three tests in the literature and our study,however; an individualized approach for children with fever is stillnecessary to optimize diagnostic investigations and treatment in thedifferent emergency care settings.Keywords: Argentina, Bacterial, Infección en niños.

Copyright & 2013, International Society for Pharmacoeconomics andOutcomes Research (ISPOR). Published by Elsevier Inc.

Introducción

La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuentes en lasunidades de urgencias pediátricas [1]. En los niños y especialmenteen los lactantesmenores de 3meses es frecuente que la fiebre sea laúnica manifestación encontrada durante la entrevista clínica y estano se acompañe de ningún hallazgo al examen físico que oriente laetiología de la fiebre [2]. La mayoría de los niños que padecen esteestado clínico, denominado síndrome febril sin foco (SFSF), tienenun pronóstico favorable al tratarse la mayoría de cuadros clínicosbenignos y auto limitados [3]. Sin embargo, un pequeño porcentajede estos casos desarrollara alguna infección bacteriana severa IBS) ypotencialmente mortal como sepsis, neumonía, meningitis [4]. En laArgentina se estima que alrededor del 22.19% de las consultaspediátricas corresponden a fiebre y hasta el 74% de las mismaspueden corresponder a enfermedades que potencialmente puedencomprometer la vida como Neumonía, Bronquiolitis, InfecciónUrinaria, Enfermedad Diarreica Aguda, Meningitis, etc. [1]. Se estimaque la frecuencia de IBS en pacientes con SFSF en lactantesmenores de 2 años en la Argentina puede ser hasta del 23% [5].

La introducción de la vacunación contra el Haemophilus influenzaetipo b y Streptococcus pneumoniae redujeron ampliamente las tasasde IBS ocasionada por estos microorganismos [6–8], pero a su vezhan adquirido mayor importancia las infecciones ocasionadas porE. coli, serotipos de S. pneumoniae no cubiertos por las vacunas,Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, Salmonella sp, Enterococcus[9]. Aunado a esto aún sigue siendo evidente la constante hetero-geneidad en el manejo de SFSF, existiendo una gran diferencia -entre la evidencia y los criterios que utilizan los clínicos rutinar-iamente para justificar en algunos casos la internación de estospacientes [10]. Estas diferencias son debidas por la aplicación deestrategias clínicas subjetivas para el diagnóstico de IBS [11]. Se hanpropuesto históricamente diferentes esquemas para la detección dela IBS en lactantes menores de 3 meses con SFSF. Dentro de lasestrategias más utilizado se encuentra la escala de Rochester; unaescala clínico-analítica, que define el riesgo de IBS y a su vez lanecesidad de manejo intrahospitalario y con métodos diagnósticosinvasivos [12]. Sin embargo, dada las altas tasas de falsos positivosque genera la utilización de esta escala; se han propuesto diferentesbiomarcadores tales como la procalcitonina (PCT) y proteína C

ociety for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR).

conflicts of interest with regard to the content of this article. Thetion, analysis of data and editing the manuscript. LC participated

armacología y Toxicología, Facultad de Medicina, Universidad de022.

Fig. 1 – Árbol de decisiones planteado en el estudio. IBS, Infección bacteriana severa.

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reactiva (PCR), recuento de glóbulos blancos, neutrofilos y cayados,velocidad de eritrosedimentación , medición de niveles de inter-leuquinas 6 , 8 y el y el antagonista del receptor de la interleuquina1. Diversos estudios han evaluado la utilidad de dichos marcadorespara la detección de la IBS en lactantes FSF [13,14]. Dentro de losmétodos anteriormente mencionados la PCT y la PCR son los quecon mayor frecuencia se han descrito en diferentes guías clinicasinternacionales [15] y locales [16–18] dada su aceptable rendimientodiagnostico en la detección de la IBS [14,19]. Sin embargo, el costo elcosto extra y el hecho que pueden implicar metodologías analíticasno disponibles en todos los hospitales ha limitado su uso yaplicación rutinaria sin que se haya evaluado objetivamente lacosto-efectividad de los mismos; y así poder determinar el verda-dero papel que pueden tener estos biomarcadores en la prácticaclínica. El objetivo de este trabajo es determinar la costo-efectividadde la PCR y la PCT frente al manejo rutinario basado en laestatificación de riesgo de la escala de Rochester en lactantes deentre 1 y 3 meses desde la perspectiva del tercer pagador en laRepública Argentina.

Metodología

Pacientes y métodos

Se diseñó un modelo económico de costo-efectividad estructuradoutilizando la técnica de análisis de decisiones (árbol de decisiones)

Tabla 1 – Probabilidades que alimentaron los nodos del

Probabilidad Valor

Probabilidad de IBS 0,338Probabilidad de IBS por neumococo 0,029Efectividad vacunal 0,930Sensibilidad de la escala de Rochester 0,956Especificidad de la escala de Rochester 0,490Sensibilidad de la Proteína C reactiva 0,751Especificidad de la Proteína C reactiva 0,761Sensibilidad de la Procalcitonina 0,771Especificidad de la Procalcitonina 0,804

con el fin de seleccionar la mejor estrategia de identificación deInfección Bacteriana Severa (IBS)—definida como sepsis, meningi-tis bacteriana, neumonía o infección urinaria [2]—en lactantesentre 1 a 3 meses con diagnóstico de Síndrome Febril Sin Foco(SFSF)—definido como la presencia de fiebre en un paciente en elrango de edad mencionada en quien no se pudo establecer laetiología luego de una historia clínica y examen físico detallado [9].

Tres estrategias de diagnóstico de IBS fueron evaluadas: Pro-teína C reactiva, Procalcitonina y aplicación de la escala predictivade Rochester la cual constituye el test de referencia en la prácticaclínica actual local [16–18], ver figura 1. Los datos de sensibilidad yespecificidad de cada una de las pruebas, se extrajeron a partir derevisiones sistemáticas con meta-análisis para cada una de lasrespectivas pruebas a evaluar, ver tabla 1. Para este trabajo seconsideraron como valor positivos de IBS: la presencia de un valorde procalcitonina igual o superior a 0.81 mg/dl [20] , un valor deproteína C reactiva superior a 17.7 mg/l [21] y en el caso de laescala de Rochester aquel que no cumplía los criterios de bajoriesgo (es decir el no cumplimiento de cualquiera de las siguientescondiciones : niño previamente sano sin complicaciones perina-tales y sin antibioticoterapia previa, examen físico normal ,recuento de glóbulos blancos entre 5000-10000 por mm3, cayadosmenor a 1500 células por mm3 , uro análisis con presencia demenos de 10 glóbulos blancos por campo en orina centrifugada)[16,22]. Los datos clínicos relativos a la frecuencia de IBS utilizadosen este estudio fueron basados en el estudio argentino de Torre-gosa y colbs [5] dado que corresponde al estudio clínico publicado a

modelo.

Valor inferior Valor superior Fuente

0,050 0,400 [5]0,004 0,100 [5]0,796 0,985 [38–40]0,931 0,974 [34]0,360 0,690 [34]0,627 0,845 [21]0,710 0,806 [21]0,707 0,967 [20]0,303 0,830 [20]

Fig. 2 – Distribución de pacientes correcta e incorrectamentediagnosticados en cada una de las pruebas evaluadas.

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la fecha, realizado en población argentina, con mayor tamañomuestral y con datos accesibles en su publicación, ver Tabla 1.

Costos incluidos

El estudio se realizó bajo la perspectiva del financiador (ObraSocial) incorporando los costos directos del tratamiento, hospital-ización y diagnóstico.

Se empleó la técnica de microcosteo directo para determinarel gasto de hospitalización por días de internación, medicamen-tos, pruebas diagnósticas (Hemograma, urocultivos, hemoculti-vos, uroanálisis, cultivo de LCR, PCR, PCL), imágenes diagnosticas(Radiografía de Tórax, ecografía renal), procedimientos médicos yde enfermería; usando como fuente de información el listado detarifas vigentes 2012 del Hospital Español de Buenos Aires; siendotoda la información evaluada por un grupo de expertos (jefe delservicio de pediatría, infectóloga pediatra, jefe de compras einsumos , y auditores médicos del servicio); y los cuales acor-daron igualmente el rango de valores inferiores y superiores paracada costo. Todos los costos se expresaron en dolares americanos(Tasa de cambio 07/09/13, 1 US$ ¼ AR $ 5,70) y son reportados enla Tabla 2. Para el costo de la escala de Rochester se incluyó elcosto de un hemograma y un examen de orina completo conurocultivo. El costo de la procalcitonina y Proteína C reactivaincluyeron los costos directos de las pruebas. No se incluyó elcosto de la consulta médica en las tres pruebas dado que este escomún y no es diferencial entre los test a examinar. El costo deinternación de falso positivo para IBS incluyo los costos demedicamentos, pruebas diagnósticas, y demás costos descriptosanteriormente durante 3 días de internación , periodo luego delcual se obtienen resultados lecturas de hemocultivos y urocultivoscon los cuales se otorga el egreso hospitalario en paciente conbuena evolución clínica y resultados negativos en dichos cultivos.El costo de internación de un falso negativo incluyó los costos deuna primera internación por 3 días, como los mencionadosanteriormente para el caso de un falso positivo, y los costos deuna segunda internación por el manejo de una IBS (costo de falsopositivo þ costo de verdadero positivo); solo incluyendo costos demanejo en internación pediátrica sin incluir derivados de atenciónen unidad de cuidados intensivos pediátricos) dada la baja tasa decomplicaciones y mortalidad asociadas a la IBS en lactantes conSFSF reportadas tanto a nivel local como internacional [5–7,23,24].No se consideraron costos indirectos (ej.: costos por ausentismolaboral, etc.) ni costos directos no médicos (trasporte, etc.).

Costo-efectividad y análisis estadístico

El resultado principal es expresado en costo-incremental por casocorrectamente diagnosticado. Se realizó una simulación de MonteCarlo con cohorte hipotética de 10.000 pacientes con SFSF entre 1 a3 meses en cada una de las pruebas a evaluar, con el fin de estimarel número de casos correctamente diagnosticados por cada prueba

Tabla 2 – Costos de los diferentes estados y pruebas eva

Costo Valor (US $)

Costo internación falso negativo IBS 2311Costo internación Verdadero positivo IBS 1653Costo internación falso positivo IBS 658Costo de Procalcitonina 68Costo Rochester* 9Costo Proteína C Reactiva 7 4

IBS, Infección bacteriana severa.* Escala de Rochester.

y los costos asociados. Se utilizó una distribución gamma paratodos los costos incluidos en el análisis probabilístico.

Para evaluar la consistencia de las conclusiones estas seevaluaronmediante análisis de sensibilidad de una vía y reportadomediante un gráfico de tornado. Con el objetivo de incorporar elefecto de variaciones en la efectividad de la vacuna contra elneumococo en el análisis de sensibilidad; se ajustó la probabilidadde IBS a distintos rangos de efectividad vacunal, utilizando lafrecuencia de IBS debida a Streptococcus pneumoniae encontrada enel estudio de Torregosa y colbs [5], ver Tabla 1. Para todos losanálisis se utilizó el paquete estadístico Treeage 3.5s

Resultados

Número de casos correctamente diagnosticados y costospromedio por paciente en cada estrategia

Con base en esta simulación de Monte Carlo se determinó que laprueba con el mayor número de casos correctamente diagnosti-cados (verdaderos positivos þ verdaderos negativos) fue la PCT(7960/10000 casos correctamente diagnosticados, intervalo deconfianza del 95%: 7968 - 7603), seguida de la proteína C reactiva(7910/10000 casos correctamente diagnosticados, intervalo deconfianza del 95%: 7918 - 7754), y la escala de Rochester (6420/10000 casos correctamente diagnosticados, intervalo de confianzadel 95%: 6429 - 6293). La prueba con mayor cantidad de falsospositivos fue el uso de la escala de Rochester mientras aquellacon mayor número de falsos negativos fue la procalcitonina, verFigura 2. Respecto a los costos como consecuencia de seguir cada

luadas en el modelo.

Valor inferior (US $) Valor superior (US $)

1578 35081403 2631175 70117 703,5 171,7 10

Tabla 3 – Razón de costo-efectividad costo incremental de cada una de las pruebas evaluadas.

Estrategia Costo(US$)

CostoIncremental

(US$)

Pacientescorrectamentediagnosticados

Efectividadincremental

C/E (US$) c Costo adicional porun correcto

diagnostico AR$

Proteína C reactiva 710 Referencia 0,76 Referencia 937 ReferenciaProcalcitonina 748 38 0,79 0,035 943 1074Rochester 781 33 0,64 -0,15 1241 Dominada

C/E, razón de costo–efectividad.

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estrategia diagnostica se obtuvo que el menor costo promedio porpaciente se obtiene utilizando la proteína C reactiva U$ 710 (IC95% US$721-$680) seguida por la escala de Rochester US$781 (IC95% US$797-US$770) y PCT $748 (IC 95% US$758-US$716).

Análisis de costo—efectividad incremental

Al realizar el análisis de costo-efectividad, se observó que lautilización de la proteína C reactiva fue la estrategia más costoefectiva al obtener una razón de costo efectividad de US$937por caso correctamente diagnosticado frente a los US$943de la PCT y US$ 1241 de la escala de Rochester, ver Tabla 3. Lautilización de la escala de Rochester resulto ser la estrategiadominada por la Proteína C reactiva al ser más efectivas y conmenor costo que la escala de Rochester. Ahora, si bien con laprocalcitonina se obtiene la mayor proporción de pacientescorrectamente diagnosticados, el costo adicional respecto a laproteína C reactiva por cada paciente correctamente diagnosti-cado es de US$1074

Análisis de sensibilidad

Luego del análisis de sensibilidad de una vía y de tornado, lasvariables que tienen mayor influencia en los resultadosfueron: costos de internación por IBS, probabilidad de IBS, costosde falsos negativos, probabilidad de IBS debida a neumococo,sensibilidad de procalcitonina y costos de falsos positivos,ver Figura 3; sin que en ninguno de sus valores extremos,en cada variable, la escala de Rochester o la Procalcitoninasuperen a la proteína C reactiva como la opción más costoefectiva.

La probabilidad que la procalcitonina sea más costo efectivaque la proteína C reactiva es directamente proporcional a ladisponibilidad de pago; es decir si la disponibilidad de pago deltercer pagador u obra social por un paciente correctamentediagnosticado de IBS es igual o superior a los US$7000, laprocalcitonina se convierte en la mejor opción diagnostica. Antedisponibilidades de pago inferiores la proteína C reactiva

Fig. 3 – Diagrama de tornado sobre la razón de c

continua siendo la primera elección para la detección de casosde IBS en LFSF en la Argentina, ver Figura 4.

Discusión

Las infecciones son una de las causas más frecuente de consultatanto en servicios de atención ambulatoria como de guardiapediátrica [25,26]. La fiebre continúa siendo un motivo de aten-ción frecuente dada la ansiedad que la misma genera en padresrespecto a la fiebre [27]; y los errores médicos relacionados con undiagnóstico oportuno de infecciones bacterianas serias continúanocurriendo en la práctica pediátrica [28]. Es justamente en esteescenario donde cobra importancia contar con herramientas quepermitan detectar la mayor cantidad de casos IBS al menor costoposible dado el contexto de limitación de recursos que se vive enel sector salud y en especial en Latinoamérica [29–33].

En nuestro estudio encontramos que la proteína C reactiva fuela estrategia más costo-efectiva para la detección de la IBSrespecto a la procalcitonina y la aplicación de la escala deRochester. Este resultado es explicado por el mayor costo porpaciente correctamente diagnosticado que implica detectar IBSutilizado la escala de Rochester o la procalcitonina respecto a laproteína C reactiva. Si bien las diferencias las proporciones entrecasos correctamente diagnosticados entre la PCR y la PCT sonmuy pequeñas (0.76 vs. 0.79), el mayor costo extra por pacienteque implica la PCT ($ 6217 por cada paciente extra correctamentediagnosticado) hace que esta prueba diagnóstica no sea laestrategia de elección en este modelo de evaluación económica.

Ninguna de las pruebas evaluadas alcanzaron proporciones depacientes correctamente diagnosticados superiores al 80%; locual limita sin duda su uso como pruebas únicas para la tomade decisiones terapéuticas; y siempre debiéndose interpretarseen el contexto clínico del paciente tal como es expresado en lasguías de práctica clínica de esta entidad [10,15,16,19]. Así mismoen este estudio se evaluó en el análisis de sensibilidad el efectoque podrían tener distintos valores de sensibilidad y especificidadde cada una de las pruebas debido a que dichos valores fueronestimadas en poblaciones distintas a la Argentina o a diferencias

osto efectividad de la proteína C reactiva.

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

0 2000 4000 6000 8000 10000

Prop

orci

on d

e Co

sto-

efec

�vi

dad

Disponibilidad de pago

Curva de aceptabilidad

Rochester

Procalcitonina

Proteina C reac�va

Fig. 4 – Curva de aceptabilidad.

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en en la magnitud que dichos valores pueden tomar antedistintos puntos de corte. Sin embargo dentro de los distintosrangos evaluados de sensibilidad y especificidad que puedetomar cada prueba no existió cambio respecto al mayor costoefectividad de la proteína C reactiva frente a las demás pruebasevaluadas.

El hecho que la escala de Rochester tuviera un comporta-miento diagnostico inferior a la proteína C reactiva y PCR,concuerda con lo publicado anteriormente donde se evidenciauna pobre especificidad[26]; lo cual es debido a la gran cantidadde falsos positivos que incrementan su costo como estrategiadiagnostica. En este sentido en solo 2 de los 7 estudios incluidosen la revisión sistemática de Thompson del 2012 [19] los inter-valos de confianza de la especificidad de la escala de Rochestersuperan el valor de 0.74 como límite superior [34].

Si bien la proteína C reactiva tiene un incremento más tardío(þ/- 4-6 hrs) respecto a la PCT, no existen diferencias significati-vas finales en la cantidad de casos correctamente diagnosticadoscomo positivos o negativos tanto en las publicaciones anteriores[19,35,36], como en nuestra estimación. Esto en parte es explicadoporque en la mayoría de los estudios previos que comparandichas pruebas, muy pocos pacientes incluidos acudieron conmenos de 3 a 4 hrs de evolución en promedio; llevando a quecuando consultan realmente – esto es más allá de las 4 a 6 horasde evolución la proteína C reactiva ya sea detectable y no sepresenten tantas diferencias frente a la PCT en el momento dedetectar correcta o incorrectamente casos de IBS. Evaluar elimpacto que tendría la consulta temprana (o4 horas de iniciadoel cuadro febril) en la efectividad y costo-efectividad de laspruebas evaluadas escapa el alcance de este trabajo; sin embargoel panorama evaluado en los estudios comparativos publicadosdonde la mayoría de pacientes acuden luego de las 4-6 horas deiniciado el cuadro clínico no es muy distinto del panorama queocurre actualmente [25], brindándole mayor validez externa anuestros resultados.

Este es el primer estudio que evalúa la costó efectividad deestas pruebas diagnósticas en Latinoamérica, si bien existenrevisiones sistemáticas y meta-análisis evaluando el comporta-miento diagnostico en lactantes y niños con LFSF, no existenestudios previos que hayan estimado razones de costo efectivi-dad para cada una de las pruebas evaluadas. La aproximaciónmás cercana fue el estudio publicado por Lee y colaboradores enel 2001 [37], evaluando la costo-efectividad en el manejo de niñocon fiebre en la era de la vacuna por neumococo en EstadosUnidos [38–40] . En este estudio encuentran que hacer hemocul-tivo y tratar solo a aquellos pacientes con recuentos superiores15000 células/m3 constituía la estrategia más costo efectivo—entérminos de costo por año de vida ganado. Dicha razón de costoefectividad incremental fue altamente sensible a los cambios en

la prevalencia de bacteriemia, de tal forma que si esta disminuíaal 1% la estrategia más costo-efectiva la constituía el uso de laescala de Yale. En nuestro estudio la utilización de escalasclínico-analíticas como el Rochester solo fue costo-efectivo si laespecificidad de la misma es mayor a 0.66, y no encontramosmodificaciones en la decisión final sobre la superioridad de laproteína C reactiva sobre las demás pruebas al modificar losvalores de prevalencia tanto de IBS como de IBS por neumococodentro de los rangos declarados. Esto en parte puede ser debido alpoco impacto que tienen las modificaciones de esta prevalenciasobre la cantidad de falsos positivos en cada una de las pruebas -gracias a la baja especificidad que tienen cada una de ellas - loque no lleva a reducciones más amplias en los costos; y solo sidicha prevalencia es superior al 50% (valor umbral en nuestroestudio), se reducirían las diferencias en las razones de costoefectividad de las pruebas evaluadas.

El presente trabajo tiene varias limitaciones. Se tomaron solocostos directos y no indirectos ni asociados a una perspectivasocial los cuales incluyen pérdidas económicas por productividadlaboral de los padres ni se consideró el impacto sobre eventossanitarios como muertes, secuelas, ni sobre resultados de calidadcomo años de vida ganados ajustados por calidad. Así mismo lainformación de valores de sensibilidad, especificidad proviene decada una de las pruebas proviene de estudios no hechos en laArgentina. Sin embargo, toda la información proviene de meta-análisis de la literatura y se evaluó en el análisis de sensibilidad sicambiaba el resultado del estudio utilizando valores superiores einferiores del intervalo de confianza reportado. Así mismo lainformación de costos no proviene de manuales tarifarios púb-licos, validados por entidades gubernamentales y de libre accesocomo ocurre en otros países; si no que proviene de listadotarifario de un hospital privado de la Ciudad Autónoma deBuenos Aires, con lo cual posibles variaciones pueden presen-tarse respecto a hospitales públicos o privados; sin embargo en elanálisis de sensibilidad no se encontró cambio en el resultadofinal al cambio del valor de los valores de costos dentro de losrangos declarados para cada una de las variables de costeo.

En conclusión, la proteína C reactiva constituye la estrategiamás costo efectivo en la Argentina para la detección de la IBS enlactantes que acuden con SFSF. Sin embargo dado que estaprueba así como las demás evaluadas no tienen elevadas pro-porciones de casos correctamente diagnosticados; deben serinterpretadas dentro del contexto clínico del paciente y no comométodo único para la toma de decisiones terapéuticas.

Agradecimientos

Universidad de Antioquia, Estrategia de Sostenibilidad (2012-2013). Dr. Eduardo Urman, Dra. Gabriela Urman y Dr. ArnoldoGrossman del Hospital Español de Buenos Aires por el acceso a lainformación de costos y retroalimentación en el presente trabajo.El presente trabajo fue presentado por el autor como trabajo degrado para optar al título de Especialista en Pediatría de laUniversidad Maimonides, Buenos Aires, Argentina.

Fuentede financiamiento: Fondos propios.

R E F E R E N C I A S

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