Favot Alberto 114342

Patología y Terapéutica Quirúrgica Aplicada

2º Curso. Grado de Odontología

Curso 2016-2017

Indicaciones de Coronariografia y Prueba de esfuerzo.

Vascularizaciòn Cardiaca

El musculo estriado del corazon es vascularizado por una red de arteriolas que vienen de una de las ramas mas proximales de la Aorta que se subdivide en:

• Coronaria Izquierda que a su vez se desarrolla en descendente anterior y circunfleja en el surco coronario irrigando:o Atrio izquierdo.o Ventriculo izquierdo (la mayor parte y el margen obtuso).o Parte del ventriculo derecho.o Parte anterior del septum.

• Coronaria Derecha que lleva sangre oxigenada a: o Atrio derecho.o Ventriculo derecho (mayor parte y el margen acuto).o Parte mas posterior del ventriculo izquierdo.o Parte posterior del septum intraventricular.

Coronariografia con cateterismo cardiacoLa Coronariografia es una tecnica medica invasiva que tiene dos utilidades:1. Diagnostico complementario.2. Terapeutico.

Grados de recomendacion segun el nivel de evidencia cientifica demostrada hasta elmomento para su realizacion:I. Clase I: evidencia de que un determinado procedimiento diagnostico y/o terapeutico

es beneficioso, util y efectivo. II. Clase II: resultados contradictorios sobre la evidencia y/o divergencia

de opiniones sobre la utilidad/eficacia del procedimiento. • Clase IIa: opinion favorable a su utilidad/eficacia.• Clase IIb: su utilidad/eficacia no es evidente.

III. Clase III: evidencia de que un determinado procedimiento diagnóstico y/o terapeutico no es beneficioso.

Indicaciones de coronariografia en la angina estable e inestable

1. Pacientes con enfermedad coronaria conocida o asintomaticos, con angina estable:i. Clase I: Angina grado III o IV que no toleran el tratamiento médico y Resucitados. ii. Clase II: Angina grado I o II que no responden el tratamiento médico. Presentan un perfil

clínico de alto riesgo o pruebas no invasivas patológicas.

2. Dolor torácico inespecífico: Evidencia de riesgo alto mediante pruebas no invasivas

3. Angina inestable: Riesgo alto de evolución adversa (se recomiendacateterismo dentro de las 48 horas siguientes). Sospecha de anginavariante de Prinzmetal.

4. Isquemia en pacientes previamente revascularizados:i. Clase I: Sospecha de oclusión aguda o trombosis subaguda del stent

tras revascularización percutánea.ii. Clase II: Isquemia recurrente sintomática en los 12 meses posteriores

a revascularización quirúrgica (alto riesgo mediante pruebas noinvasivas). Angina recurrente mal controlada.

Indicaciones de coronariografia en el manejoinicial del infarto agudo de miocardio

1. IAM con elevación del ST (o bloqueo de rama)1. Coronariografía con intención de realizar angioplastia primaria: Como

alternativa al tratamiento trombolítico en pacientes en los que sepuede realizar angioplastia dentro de las 12 horas. Como estrategia dereperfusión en pacientes que presentan alguna contraindicación parala fibrinolisis.

2. Coronariografía precoz en pacientes en los que no se ha decididoangioplastia primaria: “Angioplastia de rescate”: en pacientescandidatos a revascularización tras trombolisis fallida. Shockcardiogénico o inestabilidad hemodinámica persistente.Coronariografía precoz dentro de las primeras 24 horas tras fibrinolisiseficaz.

2. IAM SIN ELEVACIÓN DEL ST1. Coronariografía precoz en IAM sin elevación del ST: Isquemia

sintomática persistente o recurrente, espontánea o inducida, con osin cambios asociados en el ECG. Presencia de Shock, congestiónpulmonar severa o hipotensión mantenida.

Indicaciones de coronariografia en el manejoinicial del infarto agudo de miocardio

3. PACIENTES CON CUALQUIER CLASE DE IAM (“con” y “sin” elevación del ST)1. Angioplastia coronaria durante el manejo intrahospitalario:

1. Clase I: Isquemia miocárdica espontánea o provocada por esfuerzosmínimos, durante la recuperación del infarto. Previa a tratamientodefinitivo de una complicación mecánica del infarto o Inestabilidadhemodinámica persistente.

2. Clase II: El IM ocurre por un mecanismo diferente a la oclusióntrombótica.

2. Durante la fase de estratificación del riesgo coronario:1. Clase I: Isquemia provocada a un bajo nivel de ejercicio con

cambios ECG (descenso del SST ≥ 1mm y/o anormalidades enpruebas de imagen).

2. Clase II: ICC clínicamente significativa durante el ingreso.Incapacidad para realizar una prueba de esfuerzo (FE<0,45 ).

Otras indicaciones de coronariografia1. Evaluación perioperatoria en cirugía no cardíaca. 2. Pacientes con valvulopatías.3. Pacientes con cardiopatías congénitas.4. Pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.

Prueba de esfuerzo en cardiopatia isquemicaCapacidad de poner en evidencia alteraciones cardiovasculares no presentes en reposo y que puedenmanifestarse con el ejercicio. La sensibilidad de la prueba de esfuerzo para el diagnóstico de cardiopatíaisquémica varía dependiendo de la magnitud de la enfermedad coronaria:• 25-60% en pacientes con enfermedad de un vaso.• 38-91% en aquellos con enfermedad de dos vasos.• 73-100% en los de enfermedad de tres vasos.

Los métodos más utilizados en nuestro medio son el cicloergómetro y el tapizrodante o treadmill.Antes de iniciar la prueba deberá registrarse un electrocardiograma (ECG) endecúbito y en ortostatismo para valorar alteraciones basales en el ECG delpaciente.Durante la prueba se monitorizará el ECG del paciente de forma continua y al finalde la prueba durante la recuperación (3-5 minutos en ausencia de hallazgospatológicos, hasta que el paciente recupere sus constantes basales). Indicadores deuna prueba positiva clínica:• La presencia de angina compatible con isquemia miocárdica durante la prueba.• Signos indirectos de disfunción ventricular izquierda.Por otro lado son indicativos de positividad eléctrica:• Una elevación > 1 mm del segmento ST en ausencia de necrosis previa• Descenso≥ a 1 mm a los 60-80 mseg. del punto J.

Contraindicaciones para la realización de una prueba de esfuerzo

1. Absolutas1. IAM reciente (< 3 días).2. Angina inestable no estabilizada con medicación.3. Arritmias cardíacas incontroladas con deterioro i

hemodinámico.4. Estenosis aórtica severa sintomática Insuficiencia cardíaca

no estabilizada.5. Disección aórtica.6. Incapacidad física/psíquica para realizar la prueba.

2. Relativas1. Estenosis del tronco común izquierdo y valvular moderada.2. Alteraciones electrolíticas.3. Hipertensión arterial severa (PAS > 200 y/o PAD >100

mmHg). 4. Taquiarritmias o bradiarritmias.5. Miocardiopatía hipertrófica u otras formas de obstrucción al

tracto de salida del ventrículo izquierdo.6. Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado.

Criterios para la finalización de la prueba de esfuerzo

1. Absolutosa. Dolor torácico anginoso progresivob. Descenso > 10 mmHg de la presión sistólica pese

al aumento de la carga de ejercicioc. Arritmias severas/malignas.d. Mala perfusión periférica (cianosis o palidez).e. Deseo reiterado del paciente de detener la

prueba.f. Mala señal electrocardiográfica que impida el

control del trazado.2. Relativos

a. Cambios llamativos del segmento ST o del QRSFatiga, cansancio, claudicación muscular o disnea.

b. Taquicardias no severas incluyendo las paroxísticassupraventriculares.

Valoración diagnóstica1. Indicación clase I: En el contexto de estudio o

evaluación de un dolor torácico (pacientesmenores de 40 años con angina típica,pacientes entre 40-60 años con angina atípicao pacientes mayores de 60 años con dolor decaracterísticas no anginosas).

2. Indicación clase II: Puede realizarse en casosde sospecha de angina vasoespástica.

1. Indicación clase I: Está indicada su realización en laevaluación inicial de la enfermedad coronaria.

2. Indicación clase II: Pacientes con angina inestable deriesgo intermedio sin marcadores de necrosismiocárdica y sin cambios en el ECG en las 6-12 horasdel inicio de los síntomas, si en el periodo deobservación han permanecido asintomáticos.

Valoración pronóstica

Valoración post IAM

• Indicación clase I: La prueba de esfuerzo después del infarto de miocardio tiene como objetivoproporcionar información sobre la estratificación del riesgo, el pronóstico y la capacidad funcional delpaciente, adecuar el tratamiento médico instaurado o evaluar la necesidad de realizar nuevas maniobrasdiagnósticas o terapéuticas.

• Indicación clase II: En pacientes revascularizadospercutáneamente antes del alta, para definir una pautade actividad física o como entrenamiento en unprograma de rehabilitación cardíaca (No se aconsejapara la monitorización en pacientes en programas derehabilitación cardíaca).

• Indicación clase III: Se contraindica en pacientes a losque se ha practicado cateterismo cardíaco paraidentificar isquemia de una lesión al borde de lasignificación antes del alta.

Bibliografia

• Sans J., Cabrera S., Serrano I. y Bardaji A. Indicacion de la prueba de esfuerzo en cardiopatia isquemica. Medicine 2005; 9(44): 2904-2907

• Morcillo Hidalgo L., Jimenez Navarro M.F., Alonso Briales J.H. y Hernandez Garcia J.Ma.Indicaciones de coronariografia. Medicine. 2009;10(36):2439-41