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Universidad de Granada Facultad de Farmacia
INDICADORES DE RIESGO
DE MORBILIDAD PREVENIBLE
CAUSADA POR MEDICAMENTOS
Tesis Doctoral
Ana María Dago Martínez
Granada, 2009
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INDICADORES DE RIESGO DE MORBILIDAD
PREVENIBLE CAUSADA POR MEDICAMENTOS
Memoria que presenta Ana Mª Dago Martínez
Para aspirar al Grado de Doctor
Esta Tesis Doctoral ha sido realizada bajo la dirección de:
Profa. Dra. Dña. Mª José Faus Dáder
Dra. Dña. Isabel Baena Parejo
Prof. Dr. D. Pedro Arcos González
Ana Mª Dago Martínez
Aspirante al Grado de Doctor
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Dª Mª José Faus Dáder, Profesora Titular del Departamento de Bioquímica y
Biología Molecular de la Facultad de Farmacia de Granada, Dra. Dña. Isabel
Baena Parejo y Prof. Dr. D. Pedro Arcos González
CERTIFICAN
Que el trabajo titulado INDICADORES DE RIESGO DE MORBILIAD
PREVENIBLE CAUSADA POR MEDICAMENTOS, ha sido realizado por el
Licenciado en Farmacia Dña. Ana Mª Dago Martínez bajo nuestra dirección,
para la obtención del Grado de Doctor, y considerando que se halla concluido
y reúne los requisitos oportunos, autorizamos su presentación para que pueda
ser juzgado por el tribunal correspondiente.
Y para que así conste, se expide en Granada a 28 de Octubre de 2009
Dra. Dña. Mª José Faus Dáder
Dra. Dña. Isabel Baena Parejo
Prof. Dr. D. Pedro Arcos González
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A Germán, Laura y Helena
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Agradecimientos Son tantos los que han contribuido a lo largo de estos años a que esta investigación haya llegado a su fin que no quiero olvidarme de nadie. Gracias a todos los que habéis compartido conmigo vuestros conocimientos y vuestro tiempo. A mis directores de tesis María José Faus, Isabel Baena y Pedro Arcos. Sin Mª José nunca hubiera iniciado este camino. Gracias Isabel por tu tendencia a la perfección y por tu disponibilidad a pesar de la distancia. Gracias Pedro por ver siempre la botella medio llena y por el trabajo invertido en esta tesis. Ha sido un lujo trabajar contigo. A Rosa Mª Simó y el equipo de farmacia del Hospital Universitario Central de Asturias por facilitarme el acceso a los datos. A todos los médicos y farmacéuticos que participaron en la realización del Delphy de forma totalmente altruista. A todos los amigos de la Fundación Pharmaceutical Care, de donde partió la idea de esta investigación. Especialmente a Joaquín Bonal por confiar en mí y animarme a realizar esta tesis. A Iñigo Gorostiza un amigo al que le debo mucho más que las ideas iniciales. A los amigos de la REAP (Red Española de Atención Primaria), con los que empecé a conocer el mundo de la investigación. Al COF de Asturias, especialmente el grupo de “los jueves”, sin ellos mi vida profesional no sería la misma. A Flor, Teresa y Borja porque mi vida profesional y personal va ligada a ellos. Siempre me han acompañado y apoyado. Finalmente y lo más importante para mi, gracias a mi familia. A mis padres que me han inculcado el amor por el estudio. A mis hijas, que son lo que más quiero y siempre entendieron y aceptaron de buen grado mi amor por la farmacia y la necesidad de aprender. A Germán que admitió los PRM en nuestras vidas. Sin su amor, su ánimo y su apoyo constante no lo habría logrado.
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Abreviaturas
AAS: Ácido Acetil Salicílico. AINE: Antiinflamatorio no esteroideo. AF: Atención Farmacéutica. ASHP: Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud. BID: Dos veces al día CE: Consejo de Europa. CESCA: Grupo multiprofesional de investigación, estudio y docencia en Atención Primaria y Medicina General/ de Familia. EPOC: Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica. EAM: Efecto adverso a medicamentos. EEUU: Estados Unidos. FIP: Federación Internacional de Farmacia. HMO: Health Maintenance Organization. HUCA: Hospital Universitario Central de Asturias. IAM: Infarto Agudo de Miocardio. IECA: Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina. IM: Infarto de Miocardio. QID: Cuatro veces al día. MPM: Morbilidad Prevenible causada por Medicamentos. MUR: Revisión de Medicación. MTM: Gestión de la Farmacoterapia. NCC MERP: Consejo Coordinador Nacional para la Prevención y Notificación de Errores de Medicación de los Estados Unidos. OMS: Organización Mundial de la Salud. PhC: Pharmaceutical Care. PCNE: Pharmaceutical Care Network Europe. PRM: Problema relacionado con medicamentos. RAM: Reacción adversa a medicamentos. RIN: Ratio Internacional Normalizada (Tiempo de Protombina). RNM: Resultado/s negativo/s de los medicamentos. RMPM: Riesgo de Morbilidad Prevenible causada por Medicamentos. SEFV: Sistema Español de Farmacovigilancia. TOM: Therapeutic Outcoms Monitoring. UR: Urgencias.
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Índice
1. INTRODUCCIÓN 9 1.1 La Atención Farmacéutica y los problemas relacionados con los medicamentos 12 1.2 La Atención Farmacéutica en España. 16 1.3 Magnitud de los problemas derivados del uso de medicamentos. 22 1.4 La prevención de los problemas relacionados con los medicamentos. 24 1.5 Los indicadores de riesgo de morbilidad prevenible causada por medicamentos 25 2. HIPOTESIS 29 3. OBJETIVOS 31 4. MÉTODO 33 4.1 Diseño 34 4.2 Método para la consecución del objetivo 1. Selección de los indicadores a estudio 34 4.2.1 Criterios de inclusión 48 4.3 Método para la consecución del objetivo 2. Clasificación de los indicadores de RMPM en función de los RNM asociados a la medicación 50 4.4 Método para la consecución del objetivo 3. Identificación de los indicadores de RMPM en pacientes con tratamiento farmacológico que acuden a un servicio de urgencias hospitalario. 53 4.4.1 Diseño 53 4.4.2 Población de estudio 53 4.4.3 Fuentes de información 54 4.4.4 Periodo de estudio 56 4.4.5 Ámbito del estudio 56 4.4.6 Procedimiento para detectar indicadores de RMPM 56 4.4.7 Procedimiento para la consecución del objetivo 3.4. Gravedad 57 4.4.8 Procedimiento para la consecución del objetivo 3.5. Clasificación de los RNM de las situaciones en las que se ha originado morbilidad 58 4.5 Definición operacional de variables. 58 4.6 Análisis estadístico 59 5. RESULTADOS 60 5.1 Objetivo 1. Delphi 61 5.2 Objetivo 2. Clasificación de los indicadores de RMPM en función de los RNM asociados a la medicación 79 5.3 Objetivo 3. Identificación de los indicadores de RMPM en pacientes con tratamiento farmacológico que acuden a un servicio de urgencias hospitalario 81 5.3.1 Descripción de la población 81
8
5.3.2 Objetivo 3.1.Características de los pacientes que presentan indicador 82 5.3.3 Objetivo 3.2. Frecuencia de los indicadores 89 5.3.4 Objetivo 3.3. Morbilidad 93 5.3.5 Objetivo 3.4. Gravedad 102 5.3.6 Objetivo 3.5. Clasificación de los RNM de las situaciones en las que se ha originado morbilidad 107 6. DISCUSIÓN 110 7. CONCLUSIONES 122 8. ANEXOS 125 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 139
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1- Introducción
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1- Introducción
La aparición en la primera mitad del siglo XX de los antibióticos, las vacunas y las
hormonas, así como la extensión de su accesibilidad y uso han permitido un
aumento en la esperanza de vida de las poblaciones, especialmente en los países
desarrollados. Debido a la disponibilidad de estos productos farmacéuticos, los
problemas de salud pública como las enfermedades transmisibles que eran
responsables de altas mortalidades, se han controlado y han dejado paso a otros
perfiles de morbimortalidad como son los relacionados con las enfermedades
crónicas. Ello ha conducido a un uso generalizado de medicamentos para
controlar estos procesos crónicos o paliar sus síntomas y, subsiguientemente, a
un aumento de los riesgos derivados de ese uso.
La tragedia de las consecuencias de la utilización de la Talidomida en 1960 ha
dado lugar a una nueva percepción de los riesgos de los medicamentos y ha
puesto de manifiesto la necesidad de una evaluación permanente de la relación
riesgo-beneficio del uso de estos productos. En este contexto, la Organización
Mundial de la Salud ha definido el concepto de Reacción Adversa a Medicamentos
(RAM, en adelante) como una respuesta a un fármaco que es nociva y no
intencionada, que se produce a dosis utilizadas normalmente en el hombre para la
profilaxis, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad, o para la modificación de
las funciones fisiológicas (1)
Esta definición se ha ido actualizando y adaptando al progreso técnico y el
ordenamiento jurídico. Se intenta abarcar todos los resultados consecuencia del
uso de medicamentos incluyendo el uso incorrecto y las consecuencias del mismo
(2).
A lo largo de la cadena de uso de los medicamentos, además de las ya citadas
RAM, existen diferentes causas potenciales que pueden conducir a que los
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resultados de un tratamiento farmacológico no sean los esperados. Para definir
estos acontecimientos adversos relacionados con los medicamentos se han
venido formulando diferentes conceptos que, además, varían de un país a otro.
(Nomenclatura de la OMS 2005-6). Algunos de estos conceptos se revisan a
continuación.
El error de medicación ha sido definido por el Consejo Coordinador Nacional para
la Notificación y Prevención de Errores de Medicación de los Estados Unidos
(NCC MERP) (3) y adoptado por la Federación Internacional Farmacéutica (FIP)
como cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o de lugar
a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando estos están bajo el
control de los profesionales sanitarios, del paciente o del consumidor. Los errores
de medicación pueden estar relacionados con fallos en la prescripción, la
dispensación, la comunicación, el etiquetado, la administración, utilización de los
medicamentos e incluso con los procedimientos o el sistema. Por otro lado, el
error médico ha sido definido como un fallo en el diagnóstico, pronóstico y/o
procedimiento médico o quirúrgico (4).
En un contexto similar, la Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de
Salud (ASHP) ha definido el accidente de medicación como aquel incidente o
peligro de origen iatrogénico (5). Se trata en este caso de un riesgo debido a la
propia naturaleza del medicamento y a respuestas inmunológicas o idiosincrásicas
ya sea por error humano o no. El efecto adverso de medicamentos (EAM) es
cualquier daño producido por un medicamento o por falta de un medicamento
prescrito (6) e incluye los efectos adversos derivados de los errores de
administración. La reacción adversa a medicamentos (RAM) ha sido definida por
la OMS como cualquier efecto nocivo, no deseado, no intencional de una droga,
que se presenta cuando la misma se utiliza a dosis utilizadas en humanos con
fines profilácticos, diagnósticos o terapéutico, excluidas las intoxicaciones, los
errores de administración, los fallos terapéuticos y el no-cumplimiento. (1,6,7)
12
De especial relevancia para este trabajo es el concepto de problemas
relacionados con los medicamentos (PRM) que ha sido definido por El FORO de
Atención Farmacéutica como aquellas situaciones que causan o pueden causar la
aparición de un resultado negativo asociado al uso de medicamentos (RNM). Los
problemas relacionados con los medicamentos (PRM, en adelante) son elementos
del proceso que suponen al usuario de medicamentos un mayor riesgo de sufrir un
RNM. (8)
El uso de los medicamentos, además de los efectos beneficiosos, conlleva daños
colaterales nada desdeñables, ya que implican sufrimiento para los pacientes y un
aumento innecesario del gasto sanitario (9-13). Estos efectos no deseados de los
medicamentos pueden estar relacionados con los profesionales, con los
procedimientos de trabajo, con los propios medicamentos, con la prescripción, con
la distribución, con la dispensación, con la educación y, finalmente, con la
utilización del propio medicamento. En ocasiones esos daños suponen una
interferencia en la evolución de la enfermedad o incluso la aparición de un nuevo
problema de salud (14,15). Por ejemplo, en EEUU y el Reino Unido las muertes
por los efectos adversos a medicamentos ocupan el tercer lugar después del
cáncer y las enfermedades cardiacas (16-18).
1.1 La atención farmacéutica y los problemas relaci onados con los medicamentos
Dos autores, Hepler y Strand, han agrupado a los daños colaterales que hemos
citado anteriormente bajo el concepto de problemas relacionados con
medicamentos (PRM) (19,20) y los han definido como un evento o circunstancia
que implica a un tratamiento con medicamentos que real o potencialmente
interfiere en la experiencia del paciente de un resultado óptimo en asistencia
médica. Además, los han clasificado en ocho categorías:
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1. Indicaciones no tratadas. El paciente no recibe un medicamento que necesita
para un problema de salud.
2. Selección inadecuada del medicamento. El paciente tiene una indicación
para uso de un medicamento pero está utilizando el medicamento incorrecto.
3. Dosis subterapéuticas. El paciente está siendo tratado con insuficiente
cantidad de medicamento.
4. El paciente no recibe el medicamento.
5. Sobredosificación. El paciente está siendo tratado con una dosis de
medicamento muy superior a la correcta.
6. Reacciones adversas a medicamentos. El paciente tiene un problema de
salud como resultado de una RAM o un efecto adverso.
7. Interacciones de medicamentos. El paciente tiene un problema de salud
como consecuencia de una interacción medicamento/medicamento,
medicamento/alimento o medicamento/análisis clínicos.
8. Empleo de un medicamento sin indicación.
Hepler y Strand también han definido la atención farmacéutica (AF)
(pharmaceutical care) como la provisión responsable de farmacoterapia, con el
propósito de alcanzar resultados definidos que mejoren la calidad de vida del
paciente (19,21). Esta definición remarca la importancia de los resultados y las
nuevas responsabilidades que supone. En 1990, el mismo año en que Hepler y
Strand definieron los PRM, una ley estadounidense (la Omnibus Budget
Reconciliation Act, OBRA 90) estableció la necesidad de efectuar la revisión del
uso de los medicamentos y el asesoramiento a todos los pacientes asegurados
14
por el sistema Medicaid. Sin duda esto ha tenido gran repercusión en la evolución
de la prestación de servicios farmacéuticos (22), naciendo así el concepto de
atención farmacéutica (pharmaceutical care) que ya había sido acuñado por
Brodie (23) en 1980. En este documento se postula la necesidad de determinar las
necesidades de medicamentos y otros servicios en un paciente concreto a lo largo
del tratamiento para asegurar que la terapia sea adecuada segura y eficaz. Este
nuevo concepto de la práctica farmacéutica se extendió fuera de EEUU y, tanto la
Organización Mundial de la Salud como la Federación Internacional Farmacéutica
(FIP) (24), han considerado que este nuevo modelo es el que permitiría desarrollar
mejor las funciones sanitarias exigidas a los farmacéuticos.
La Organización Mundial de la Salud, en el informe Tokio de 1993 sobre el papel
del farmacéutico en el sistema de atención de salud, avaló el concepto de
atención farmacéutica y ratificó el ejercicio profesional del farmacéutico en el
entorno de la atención farmacéutica con el objetivo de que los pacientes que
utilizan medicamentos obtengan los mayores beneficios posibles con el mínimo de
riesgo (25). Tanto en EEUU como en Europa, los farmacéuticos han hecho suya
esta filosofía que implica un cambio del ejercicio profesional ya que pone el acento
en los resultados de la farmacoterapia y en las nuevas responsabilidades que
supone.
En Europa se ha promovido el desarrollo de la atención farmacéutica a través de
las asociaciones profesionales farmacéuticas y también del Consejo de Europa
(CE) que, en marzo de 2001, adoptó una Resolución para que cada país
modificara su ordenamiento jurídico de forma que el nuevo rol del farmacéutico
tuviera cabida en él. En esta Resolución se señala, además, el papel de la AF en
la atención de los pacientes y en la administración segura y eficaz de los
medicamentos, así como la necesidad de una implantación sistemática del
sistema de AF para prevenir y disminuir la iatrogenia. (26) La aplicación de los
conceptos de AF ha dado lugar a dos corrientes distintas en su aplicación:
15
� La atención farmacéutica global. Basada en realizar el seguimiento de la
farmacoterapia a los pacientes que deseen participar en el programa en todo
tipo de situaciones (Strand). Con esta metodología el Proyecto Minerota ha
conseguido que un 70% de los pacientes se encuentren mejor, además de
conseguir un cambio de actitud de la corporación médica que ha pasado a
considerar al farmacéutico como un colaborador necesario, y no como un
intruso (27).
� La atención farmacéutica en grupos de riesgo. En este caso, el servicio se
oferta a aquellos pacientes crónicos con situaciones especiales y que, a priori,
serían los que más se beneficien del servicio. Es lo que han denominado
proyectos de monitorización de resultados (Therapeutic Outcoms Monitoring,
TOM) y que se han desarrollado en EEUU y en Europa a pacientes con
diferentes problemas como asma (Dinamarca, Finlandia, Alemania), diabetes,
hipertensión, enfermedad coronaria (España), pacientes ancianos, etc. Los
resultados de estos proyectos han sido desiguales, pero en todos ellos se ha
observado un mejor control de la enfermedad y un aumento de la calidad de
vida de los pacientes (28,30) Respecto de los profesionales, en este modelo,
como en la AF global, ha habido un aumento de la satisfacción de los
farmacéuticos y de los médicos del grupo intervención.
Dentro del ámbito de la atención farmacéutica, el concepto más utilizado es el de
PRM. Desde su formulación en 1990, se han sucedido las definiciones y
clasificaciones de los PRM en Europa, incluida España (31,33)con el fin de
agrupar la gran variedad de situaciones que pueden dar lugar a los PRM y con el
propósito de interpretar la realidad, de facilitar la práctica clínica, la formación, la
investigación y la comparación de los resultados.
En Europa se han sucedido definiciones y clasificaciones de los PRM no
totalmente coincidentes, como la de Apoteket Bolaget en Suecia con 12 categorías
(34), o la de la Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) que ha definido el
PRM como un hecho o circunstancia relacionado con la farmacoterapia que
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interfiere o puede interferir en los resultados de salud deseados. La PCNE ha
realizado varias versiones de su clasificación en la que se separan los problemas,
las causas, las intervenciones y los resultados (35). En la última versión se han
propuesto 6 items para el apartado Problemas, seis para Causas, cinco para el
apartado Intervenciones y tres para el de Resultados.
PROBLEMAS CAUSAS INTERVENCIONES RESULTADOS Reacción adversa
Selección del medicamento o la dosis
No intervenir Se desconocen los resultados de la intervención
Error en la elección del medicamento
Modo de uso del medicamento
Intervenir con el prescriptor
Problema totalmente resuelto
Problemas de dosis
Información Intervenir con el paciente
Problema parcialmente resuelto
Problemas de uso
Características del paciente
Intervenir sobre el medicamento (cambios en principio activo, dosis, pauta…)
Problema sin resolver
Interacciones Proceso de prescripción o dispensación
Otros
Otros Otros
1.2 La atención farmacéutica en España
En España el término pharmaceutical care se ha traducido como atención
farmacéutica (AF) y se ha definido como la provisión responsable de
farmacoterapia con el propósito de conseguir unos determinados resultados que
mejoren la calidad de vida del paciente (36,38). Con esta definición, la atención
farmacéutica se acerca más al concepto de salud de finales del siglo XX que
incluye no sólo la salud física, sino también los aspectos psicológicos, fisiológicos
socioculturales y económicos.
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El primer trabajo realizado en España siguiendo los conceptos AF fue el proyecto
TOMCOR (30). El objetivo de este estudio era evaluar los efectos de la AF en
pacientes que habían sufrido un episodio coronario agudo y eran seguidos en una
muestra de farmacias españolas. Se realizó el seguimiento a 600 pacientes
durante 12 meses y los resultados hallados eran que los pacientes que recibieron
AF tras un episodio coronario tendían a estar menos enfermos en los 12 meses
posteriores, conocían mejor la farmacoterapia y utilizaban mejor los servicios
sanitarios.
En 1998 un grupo de profesionales sanitarios creó la Fundación Pharmaceutical
Care España con los objetivos de implementar, promover y desarrollar la Atención
Farmacéutica, ofrecer formación y asesoramiento, promover la investigación en
AF y difundir los resultados. Un año después se creó la revista científica
Pharmaceutical Care España como primera acción para conseguir los objetivos
marcados.
En diciembre de 1998 se reunieron en Granada un grupo de farmacéuticos con el
objetivo de consensuar una definición y una clasificación de problemas
relacionados con los medicamentos (PRM). De esta forma, el primer Consenso de
Granada (31) definió el PRM como un problema de salud, vinculado con la
farmacoterapia y que interfiere o puede interferir con los resultados esperados de
salud en ese paciente, así como el problema de salud, citando al equipo CESCA,
(Grupo multiprofesional de investigación, estudio y docencia en Atención Primaria
y Medicina General/ de Familia) como todo aquello que requiere o puede requerir
una acción por parte de los agentes de salud (incluido el propio paciente), aunque
en general se refiere a cualquier situación no deseada que se presenta en los
pacientes relacionada con el uso de medicamentos.
Los PRM se han clasificado según las tres premisas básicas que debe cumplir
todo tratamiento: necesidad, efectividad y seguridad en la utilización de los
medicamentos, dando lugar así a seis categorías de PRM:
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� Según la necesidad , se clasifican en dos tipos de PRM: (i) el paciente no usa
los medicamentos que necesita o (ii) el paciente usa medicamentos que no
necesita.
� Según la efectividad , cuando: (i) el paciente usa un medicamento, que
estando indicado en su situación, está mal seleccionado o (ii) el paciente usa
una dosis, pauta y/o duración de tratamiento inferior a la que necesita de un
medicamento bien seleccionado.
� Según la seguridad , puede ocurrir que: (i) el paciente use una dosis, pauta y/o
duración de tratamiento superior a la que necesita de un medicamento bien
seleccionado o (ii) el paciente usa un medicamento que le provoca una
reacción adversa.
A raíz del Consenso de Granada comienzan a desarrollarse programas de AF con
dos objetivos básicos: (1) responsabilizarse junto con el paciente de los resultados
de la farmacoterapia y (2) prevenir y resolver los problemas que aparezcan por el
uso de medicamentos. El Consenso ha dado lugar también a un análisis de las
actividades de la AF que ha conducido a un debate sobre los conceptos y la
metodología a aplicar en las farmacias para realizar AF (39-42). En el año 2000 el
Ministerio de Sanidad y Consumo y la Dirección General de Farmacia promueve
un documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica con el objetivo de
estructurar las distintas actuaciones profesionales y potenciar las actividades
asistenciales orientadas al paciente que consume medicamentos. En este
documento quedaban definidas dos tipos de actividades:
� Actividades orientadas al medicamento, como la adquisición, la custodia, el
almacenamiento, la conservación de materias primas, especialidades
farmacéuticas y productos sanitarios.
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� Actividades orientadas al paciente, como la dispensación, la formulación
magistral, la consulta farmacéutica, la formación en uso racional, la educación
sanitaria, la farmacovigilancia y el seguimiento del tratamiento farmacológico.
El concepto de AF se ha ampliado así al conjunto de actividades asistenciales
como la participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la
dispensación y seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así
con el médico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que
mejoren la calidad de vida del paciente. Se han definido además los conceptos y
objetivos de cada uno de los servicios asistenciales (dispensación, indicación
farmacéutica y seguimiento farmacoterapéutico personalizado) a prestar dentro del
marco de AF.
El documento da especial relevancia al seguimiento farmacoterapéutico
personalizado y lo define como la práctica profesional en la que el farmacéutico se
responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los
medicamentos mediante la detección , prevención y resolución de problemas
relacionados con la medicación (PRM), de forma continuada, sistematizada y
documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás
profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que
mejoren la calidad de vida del paciente. El documento establece también la
necesidad de un plan de calidad total aplicado a todo el proceso de AF para su
correcto desarrollo.
En 2002 se publicó el Segundo Consenso de Granada (33) en el que se definían
los problemas relacionados con los medicamentos como problemas de salud,
entendidos como resultados negativos, derivados de la farmacoterapia que,
producidos por distintas causas, conducen a la no consecución del objetivo
terapéutico o a la aparición de efectos no deseados. Se trata de un cambio
sustancial en el concepto ya que sólo se consideran como PRM aquellos que ya
hayan producido resultados clínicos negativos (daño) olvidando por tanto la idea
de prevención. Esto origina un nuevo debate tanto entre los farmacéuticos como
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con otros profesionales (43-45) y la publicación de nuevas propuestas de
clasificación de PRM (46,47).
En el 2007 se creó el Foro de Atención Farmacéutica, un grupo de debate que
nacía con el propósito de establecer los medios y estrategias para la difusión y el
desarrollo de la Atención Farmacéutica. El Foro ha definido los problemas
relacionados con los medicamentos como aquellas situaciones que causan o
pueden causar la aparición de un resultado negativo asociado al uso de
medicamentos (RNM) (48). Los problemas relacionados con los medicamentos
son elementos del proceso que suponen al usuario de medicamentos un mayor
riesgo de sufrir un RNM. Los RNM son resultados en la salud del paciente no
adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso de medicamentos.
Para la clasificación se ha propuesto un listado de PRM que pueden ser causa de
RNM, tres categorías de RNM cada una de ellas se divide a su vez en dos
subcategorías según:
� Necesidad , en base a la (i) necesidad del medicamento (problema de salud no
tratado) o (ii) no necesidad de Medicamento (efecto de un medicamento
innecesario).
� Efectividad , en base a la (i) Inefectividad no cuantitativa o (ii) la inefectividad
cuantitativa.
� Seguridad , en base a la (i) inseguridad no cuantitativa o (ii) la inseguridad
cuantitativa
El Foro de Atención Farmacéutica ha propuesto, además, el siguiente listado de
causas que pueden dar lugar a un resultado negativo de la medicación, así como
de las posibles intervenciones:
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Listado de problemas relacionados con los medicamen tos (PRM)
� Administración errónea del medicamento
� Características personales
� Conservación inadecuada
� Contraindicación
� Dosis, pauta y/o duración inadecuada
� Duplicidad
� Errores en la dispensación
� Errores en la prescripción
� Incumplimiento
� Interacciones
� Otros problemas de salud que afectan al tratamiento
� Probabilidad de efectos adversos
� Problema de salud insuficientemente tratado
� Otros
Listado de posibles intervenciones
� Facilitar información
� Ofrecer educación sanitaria
� Derivar a seguimiento farmacoterapéutico
� Derivar a médico comunicando el PRM/RNM
� Derivar al médico proponiendo cambios en el tratamiento
� Proponer otras modificaciones
� Notificar a farmacovigilancia
22
En este documento se recoge también el concepto de episodio de seguimiento
como un proceso de evaluación puntual de los posibles problemas relacionados
con los medicamentos (PRM) y/o resultados negativos asociados a los mismos
(RNM), cuando hay una incidencia en el servicio de dispensación, utilizando
herramientas propias del servicio de seguimiento. Este concepto aparece por
primera vez en 2003 en un artículo en el que se define el episodio de atención
farmacéutica y el episodio de PRM (49) y que, posteriormente, Gastelurrutia
denominará episodio de seguimiento (50)
El Segundo Consenso de Granada fue revisado de acuerdo con los conceptos de
FORO para adaptarse a este concepto de AF. Recientemente se ha publicado el
Tercer Consenso de Granada (51). En este documento se asumen las definiciones
propuestas y se entiende que los PRM son causa de RNM. Además, se clasifican
los RNM en tres categorías, según necesidad, efectividad y seguridad. Cada una
de estas categorías puede dar lugar a dos tipos de RNM que también se definen
en el Consenso
1.3 Magnitud de los problemas derivados del uso de medicamentos
El concepto de atención farmacéutica desarrollado en los noventa ha favorecido
un cambio en el enfoque de los problemas derivados del uso de medicamentos y
en el concepto de seguridad de los medicamentos que, además del riesgo de
producir reacciones adversas cuando no se usan adecuadamente, pueden dar
lugar a numerosos efectos no deseados durante el proceso de su utilización (52).
Durante los últimos años se han llevado a cabo diferentes investigaciones para
conocer la incidencia de estos problemas. Los datos publicados a este respecto
indican que, según las características del estudio, entre un 0,4% y un 26% (53-56)
de todos ingresos hospitalarios se debe a morbilidad relacionada con la seguridad
del paciente que usa medicamentos como reacciones adversas, problemas de
dosis, incumplimiento, mala utilización, errores de prescripción, etc. En términos
23
de mortalidad, Lazarou et al. han llevado a cabo el metaanálisis de 39 estudios
prospectivos sobre la incidencia de reacciones adversas a medicamentos (RAM)
en pacientes hospitalizados y sus resultados señalan a las RAM entre la cuarta y
la sexta causa de mortalidad (17).
Además, según Ernst y Grizzle (57) los problemas relacionados con los
medicamentos producen un incremento del 85% en los costes de las visitas al
médico, del 155% en los de los ingresos hospitalarios, del 8% en las visitas a
urgencias, del 127% en ingresos de atención crónica, del 81% en las
prescripciones adicionales y del 10.1% en las muertes atribuibles. Esto implicaría
unos costes hospitalarios de 177.400 millones de dólares en el año 2000 en
Estados Unidos. Los problemas relacionados con los medicamentos tienen un
impacto sanitario y económico muy importante. Su coste en USA se ha estimado
en 177 billones de Dólares al año (57).
La publicación de dos informes elaborados por el Instituto de Medicina en EEUU
alerta sobre la falta de seguridad de la asistencia sanitaria y la repercusión social y
económica causada por los errores clínicos y por el uso de medicamentos, siendo
estos los de mayor prevalencia. Este estudio estimó en 45.000 las muertes
producidas por errores médicos, que los problemas relacionados con
medicamentos ocasionan más de 7.000 muertos al año en EEUU y que en el 2%
de los pacientes hospitalizados estos problemas podrían prevenirse (58). Otros
estudios señalan que el 3,2% de los ingresos hospitalarios en los Estados Unidos
y Europa son debidos a morbilidad prevenible causada por medicamentos (59).
En julio de 2006 se ha publicado el último informe del Instituto de Medicina de
EEUU y en él se insiste en lo comunes y costosos que son los errores de
medicación para el país. Este informe estima que en EEUU se producen como
mínimo un millón y medio de acontecimientos adversos relacionados con los
medicamentos (60,61) al año que implican un incremento de la morbilidad e
incluso de la mortalidad, con el consiguiente aumento de consultas, de las
estancias hospitalarias y, por tanto, del gasto sanitario.
24
En España se han llevado a cabo diversos estudios para conocer la incidencia de
las consultas e ingresos debidos a los efectos no deseados de los medicamentos,
tanto a nivel hospitalario como en el medio ambulatorio. En el año 2000 Tuneu et
al. (11) realizaron un estudio con 416 pacientes que acudieron al servicio de
urgencias del Hospital San Pau de Barcelona y observaron que el 19% de los
pacientes que acudían al servicio de urgencias lo hacían por presentar un
problema relacionado con los medicamentos. Por otro lado, una revisión y el
posterior análisis de las características de los PRM, su prevalencia y factores de
riesgo asociados realizados sobre 208 historias clínicas de pacientes ingresados
en el Hospital Universitario de Valencia ha dado como resultado que el 53% de los
pacientes presentaban un PRM y en el 63% de los casos era la cusa del ingreso,
observándose también que en la mayoría de los casos se podría haber evitado
(62).
1.4 La prevención de los problemas relacionados con los
medicamentos
En el ámbito de los problemas relacionados con los medicamentos gran parte de
las ultimas investigaciones se centran en conocer cuantos de estos efectos no
deseados pueden ser prevenidos. En este sentido, un estudio de Otero et al. sobre
la evitabilidad de los acontecimientos adversos inducidos por medicamentos ha
concluido que su incidencia es alta y su gravedad superior a la de los
acontecimientos inevitables (63). Otros estudios, como el de Martín et al., han
concluido que 7,7% de los ingresos hospitalarios eran debidos a problemas
relacionados con los medicamentos y que, de estos, el 68% eran evitables (64).
Hay otros autores que cifran en el 12% los ingresos hospitalarios relacionados con
la utilización de medicamentos (65,66).
25
Un estudio realizado durante un año en el Hospital Virgen de las Nieves de
Granada en pacientes que acudían al servicio de urgencias ha mostrado que el
32,2% de las urgencias atendidas en ese periodo (179.965) se debían a
problemas relacionados con los medicamentos y que esta era la causa de dos de
cada cinco ingresos. Se consideraron evitables cuando se realiza Seguimiento
Farmacoterapéutico, el 73,1% de las urgencias debidas a PRM (67,68). Por su
parte, la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria ha concluido en un estudio
prospectivo de errores de medicación que, con una correcta actuación de los
profesionales sanitarios, el 90% de los errores podrían ser prevenidos (69).
La posibilidad de prevención de las distintas situaciones que pueden producir un
RNM es diferente y depende de los medicamentos implicados y de su posible
gravedad, en caso de que no se actúe ante ellos. Otro factor que influye es la
capacidad del profesional sanitario para actuar, es decir sus conocimientos, lugar
de trabajo, tiempo, etc. Por todo ello, se hace necesario estudiar e identificar
aquellas situaciones en las que una actuación profesional a tiempo puede
garantizar de algún modo la prevención de los efectos no deseados. Dicho de otro
modo, aquellos escenarios en los que esta actuación sea más eficiente. Esta
disminución de la morbilidad causada por medicamentos tendrá un impacto sobre
el gasto sanitario y la calidad de vida de los pacientes.
1.5 Los indicadores de riesgo de morbilidad preveni ble causada por medicamentos
Según el esquema formulado por Hepler y Strand (19), un problema relacionado
con los medicamentos es prevenible cuando se dan tres condiciones: (i) el PRM
es detectable, (ii) su resultado adverso es previsible y, (iii) tanto su causa, como su
resultado son identificables y controlables. En este ámbito, diversos equipos en
EEUU, Canadá y el Reino Unido (70-77) han desarrollado una serie de
indicadores de prevención que abordan diversos escenarios de utilización de
medicamentos y en los que existe evidencia fiable de los resultados de la
26
prevención. Para ello han utilizado el método Delphi, una de las técnicas más
utilizadas en la investigación de Servicios de Salud (78-81). Este método permite
conocer la opinión de un grupo, con el mayor consenso posible en la respuesta, de
manera que esta opinión se considera igual o mejor que las opiniones individuales.
La calidad de los resultados de esta técnica depende, en gran medida, del
cuestionario utilizado y del grupo de expertos consultados.
En EEUU, Mackinnon y Hepler (72) han hecho una revisión bibliográfica limitada a
la morbilidad causada por medicamentos en ancianos y con esta revisión han
realizado un listado de 50 escenarios o situaciones clínicas en las que están
representados los PRM prevenibles. Los escenarios clínicos que describen tienen
que cumplir cuatro criterios para ser incluidos en el listado: i) estar bien
referenciados en la literatura, ii) ocurrir frecuentemente en ancianos, iii) dar lugar a
un resultado clínico moderado/grave, iv) ser registrables/investigables en las
historias clínicas. Utilizando la técnica Delphi en dos rondas, un panel de expertos
formado por seis médicos y un farmacéutico de hospital, que a su vez podían
proponer nuevas situaciones clínicas, obtuvieron un listado con 52 indicadores de
morbilidad prevenible causada por medicamentos. Posteriormente, se ha realizado
un estudio basado en una revisión retrospectiva de las historias clínicas (73) de los
pacientes de Medicare en hospitales de Florida para conocer la incidencia de
estos 52 indicadores. Según este estudio la incidencia de los indicadores de
morbilidad causada por medicamentos era del 2,9%, particularmente 5 de estos
indicadores serían los causantes del 46,8% de todos los PRM prevenibles que se
hallaron.
En Reino Unido, Morris et al. (76) han utilizado esos 52 indicadores y realizado
una primera validación, con tres farmacéuticos con experiencia clínica, para
determinar cuales de estos indicadores no eran relevantes en la práctica clínica
del Reino Unido. Fueron aceptados 37 de los indicadores propuestos en EEUU y,
posteriormente, se realizó un Delphi con dos rondas y un panel de expertos
formado por seis médicos generalistas y diez farmacéuticos. En la primera ronda,
el grupo de expertos propuso 16 nuevos indicadores y, finalmente en la segunda
27
ronda, se aceptaron 29 del total, 19 eran del listado propuesto en EEUU y 10 de
los propuestos por los expertos del Reino Unido. Posteriormente Morris y Cantrill
(74) realizaron un nuevo estudio utilizando el método Delphi para validar los
indicadores obtenidos y desarrollar nuevos indicadores derivados de la práctica
clínica. El panel de expertos estaba formado por ocho farmacéuticos y nueve
médicos generalistas. Se logró el consenso en denominar indicador de morbilidad
prevenible causada por medicamentos el 52% de los escenarios propuestos
En Canadá (75) también se ha utilizado como punto de partida el listado de los 52
indicadores propuesto en EEUU. El Delphi se hizo en dos rondas y con dos
paneles de expertos diferentes, uno formado por seis geriatras y seis
farmacólogos clínicos y el otro con doce médicos generalistas que revisaron el
listado propuesto. Obtuvieron consenso para 58 indicadores de morbilidad
prevenible causada por medicamentos. Los médicos generalistas estuvieron de
acuerdo con 52 (90%) indicadores y, posteriormente, se validaron 4 de estos
indicadores relacionados con tratamiento a pacientes con problemas
cardiovasculares o cerebrovasculares (70). Se utilizaron cinco farmacéuticos
clínicos como panel de expertos y cada uno de ellos revisó 119 casos en los que
estaban representados los escenarios de los indicadores. La validez de los 4
indicadores se fijó en función de la sensibilidad, especificidad y los valores
predictivos positivo y negativo. El estudio concluyó que estos 4 indicadores
pueden ser utilizados para ayudar a identificar pacientes ancianos susceptibles de
sufrir problemas relacionados con los medicamentos prevenibles.
En Portugal, Guerreiro et al. en su estudio para validar 61 indicadores escogidos
de la literatura, 18 de los desarrollados en EEUU y 43 del el Reino Unido,
aceptaron únicamente 35 como indicadores de morbilidad evitable relacionada con
medicamentos para adultos en cuidados primarios tras ser sometidos a un panel
de expertos formado por veinte farmacéuticos comunitarios y diecisiete geriatras.
(82)
28
De estas experiencias de los escenarios de utilización de medicamentos que han
sido sometidos a paneles de expertos en diferentes países se desprende que la
utilización de indicadores de morbilidad prevenible causada por medicamentos
puede ser una herramienta que permita identificar aquellos pacientes con riesgo
de sufrir un resultado negativo de la medicación. Estos estudios han señalado
también la influencia de otras variables que influyen en los resultados,
particularmente el modelo de sistema sanitario en el que se aplica, los
procedimientos de trabajo de ese sistema, el modelo de monitorización y la
comercialización de medicamentos en el país, así como las diferencias culturales y
sociológicas entre países. Todo ello sugiere que cada país debería desarrollar un
listado propio de indicadores acorde a las características antes descritas.
Es necesario que en nuestro país se desarrollen indicadores de riesgo de
morbilidad prevenible causada por los medicamentos (RMPM) y que dichos
indicadores estén adaptados a las características particulares del sistema sanitario
español. Los farmacéuticos comunitarios pueden ser unos profesionales sanitarios
adecuados para llevar a cabo esta labor debido a que son muy accesibles por
parte de los pacientes, están estratégicamente situados en la cadena sanitaria y
cuentan con gran información del consumo de medicamentos provenientes de
distintos sistemas sanitarios (atención primaria, hospital, medicina privada y
automedicación). Este es, en parte, el objetivo de esta investigación.
29
2- Hipótesis
30
2- Hipótesis
En los pacientes con tratamiento farmacológico se presentan determinadas
situaciones clínicas que son susceptibles de ser utilizadas como indicadores de
riesgo de morbilidad prevenible causada por medicamentos.
31
3- Objetivos
32
3- Objetivos
El estudio tiene tres objetivos:
1. Elaborar una lista de ciertas situaciones clínicas que puedan ser usadas
como indicadores de riesgo de morbilidad prevenible causada por
medicamentos.
2. Clasificar los indicadores de Riesgo de Morbilidad Prevenible causada por
Medicamentos en función de resultados negativos asociados a la medicación
que originan.
3. Identificar Indicadores de Riesgo de Morbilidad prevenible causada por
Medicamentos en pacientes con tratamiento farmacológico que acuden a un
servicio de urgencias hospitalario.
3.1 Describir las características de los pacientes que presentaban indicador
de Riesgo de Morbilidad prevenible causada por Medicamentos.
3.2 Estudiar la frecuencia con que se produce cada indicador de Riesgo de
Morbilidad prevenible causada por Medicamentos.
3.3 Establecer si el motivo de consulta está relacionado con el indicador de
Riesgo de Morbilidad Prevenible causada por Medicamentos.
3.4 Establecer la gravedad de los pacientes cuyo motivo de consulta al
servicio de urgencias coincide con alguna de las situaciones clínicas
descritas en los indicadores.
3.5 Identificar el tipo de Resultado Negativo de la Medicación que presentan
los pacientes cuyo motivo de consulta al servicio de urgencias coincide
con alguna de las situaciones clínicas descritas en los indicadores.
33
4- Método
34
4- Método
4.1. Diseño
El estudio es un diseño de tipo mixto en dos fases:
1- Para la selección de los indicadores se realiza un estudio cualitativo mediante
técnica Delphi
2- Para probar la utilidad de los indicadores seleccionados se realiza un estudio
observacional descriptivo transversal.
4.2- Método para la consecución del primer objetivo . Selección de los
indicadores a estudio
En una primera fase, relacionada con el objetivo número 1, se hace un estudio
de tipo cualitativo mediante la técnica Delphi (83-86) llevada a cabo por un panel
de catorce expertos constituido por seis farmacéuticos (un farmacéutico de
Hospital, tres de oficina de farmacia, un farmacéutico de Centro de Información
de Medicamentos y otro de Atención Primaria) y ocho médicos (cinco médicos
especialistas en Medicina de Familiar y Comunitaria, un especialista en Medicina
Interna, un Farmacólogo y un especialista en Análisis Clínicos).
Se hace en primer lugar una revisión de los indicadores de Riesgo de Morbilidad
Prevenible causada por Medicamentos (MPM en adelante) recogidos en la
literatura, tras lo cual el Comité Científico formado por cuatro farmacéuticos y
dos médicos especialistas en salud pública, selecciono aquellos cuyo contenido
refleja mejor una práctica asistencial más cercana al Sistema Sanitario Español y
tienen una estructura clara y fácilmente comprensible.
35
Se utilizaron para su análisis los indicadores sugeridos en dos estudios, el
efectuado por Robertson y Mackinnon en Canadá (75) y el Morris y Cantril en
Manchester (76). Estos dos grupos de indicadores fueron traducidos al español y
revisados nuevamente, eliminando los duplicados en ambos listados y los de uso
poco frecuente en nuestro medio. De esta forma, se estableció un conjunto de
68 indicadores iniciales, 66 originales junto a dos más repetidos como
indicadores de consistencia interna para su evaluación por el panel de 14
expertos mediante la técnica Delphi. La descripción y características de estos 68
indicadores se muestran a continuación (Tabla 1).
Tabla 1: Indicadores propuestos al inicio del Delph i
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-1 1. Más de 65 años. 2. No hay contraindicaciones para la vacuna contra la gripe (alergia anafiláctica a los huevos, síndrome de Guillain-Barré después de vacunas previas contra la gripe). 3. No ha recibido la vacuna anual contra la gripe.
Visita a la consulta del médico de cabecera / visita a UR / ingreso debido a una neumonía relacionada con la gripe.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-2 1. Historial médico de fibrilación auricular crónica.
2. No existe uso de anticoagulante ni de AAS.
Visita a urgencias, ingreso o internamiento de larga estancia debido a un accidente trombo embólico cerebro-vascular.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-3 1. Uso de un anticoagulante. 2. No se determina el RIN en los últimos 30 días.
Visita a urgencias ingreso debido a un episodio de hemorragia.
36
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-4 1. Uso de un anticoagulante.
2. Uso de un AINES (incluyendo COX-2) sin determinar RIN en los últimos 10 días.
Visita a urgencias o ingreso debido a un episodio de hemorragia.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-5 1. Uso de un hipoglucemiante (ej. Clorpropamida). 2. No supervisar el nivel de glucosa en los últimos seis meses.
Visita a urgencias o ingreso debido a una hipoglucemia
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-6 1. Diagnóstico de hipertensión sistólica aislada. 2. No existe un tratamiento farmacológico.
Visita a urgencias o ingreso debido a un accidente cerebro-vascular.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-7 1. Diagnóstico de hipertensión. 2. No existe un tratamiento farmacológico.
Visita a urgencias o ingreso debido a un accidente cerebro-vascular ó una enfermedad cardiovascular.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-8 1. Mujer 2. Diagnóstico de osteoporosis 3. No está usando, ni contemplando uso de bisfosfonato.
Visita a urgencias, ingreso internamiento de larga estancia debido a una fractura de la cadera.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-9 1. Varón. 2. Diagnóstico de osteoporosis. 3. No usa un bisfosfonato.
Visita a urgencias, ingreso o internamiento de larga estancia debido a una fractura de la cadera.
37
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-10 Uso de dos medicamentos ó más con moderada actividad anticolinérgica.
Visita al médico de cabecera / visita a urgencias / ingreso como consecuencia de una retención urinaria aguda.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-11 Uso de un medicamento con elevada actividad anticolinérgica
Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso como consecuencia de una retención urinaria aguda.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-12 1. Historial médico de glaucoma.
2. Uso de dos ó más medicamentos con actividad anticolinérgica de baja a moderada
Internamiento de larga estancia debido a la pérdida de visión.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-13 1. Historial médico de glaucoma.
2. Uso de un medicamento de elevada actividad anticolinérgica.
Internamiento de larga estancia debido a la pérdida de visión.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-14 1. Uso de Ticlopidina.
2. Recuento globular completo o recuento de plaquetas sin hacer dentro de las dos semanas siguientes al inicio de la terapia.
Ingreso debido a neutropenia o trombocitopenia.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-15 1. Diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva.
2. Uso de un AINE (incluyendo agentes de COX-2)
3. Sin seguimiento médico en la primera semana.
Visita a urgencias o ingreso debido a la exacerbación de una insuficiencia cardiaca congestiva.
38
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-16 1. Uso simultáneo de corticoides / anticoagulantes ó diagnóstico de enfermedades múltiples ó una historia clínica de enfermedad ulcerosa.
2. Uso de un AINE.
3. Sin uso de protección gástrica. (Misoprostol ó IBP).
Visita a urgencias o ingreso debido a úlcera ó hemorragia gastrointestinal.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-17 1. Uso simultáneo de corticoides / anticoagulantes ó diagnóstico de múltiples enfermedades ó una historia clínica de enfermedad ulcerosa. 2. Uso de un AINE. 3. Uso de un antagonista H2 (citoprotección).
Visita a urgencias o ingreso debido a úlcera ó hemorragia gastrointestinal.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-18
1. Uso simultáneo de corticoides o anticoagulantes o diagnóstico de múltiples enfermedades o historia clínica de enfermedad ulcerosa.
2. Uso de un AINE.
3. Uso de dosis inadecuada de gastroprotección.
Visita a urgencias o ingreso debido a úlcera ó hemorragia gastrointestinal.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-19 1. Uso de dos AINE ó más.
Visita a urgencias o ingreso por úlcera ó hemorragia en tracto gastrointestinal.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-20 1. Uso de un AINES con una dosis superior a la dosis diaria recomendada.
Visita a urgencias o ingreso por úlcera ó hemorragia en tracto gastrointestinal.
39
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-21 1. Uso de un medicamento sustitutivo tiroideo.
2. No supervisar la T4 / TSH a los 3 a 6 meses después del inicio de la terapia ó cada 12 meses a partir de entonces.
Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a hipo / hipertiroidismo.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-22 1. Diagnóstico de asma o EPOC.
2. Uso de un beta-bloqueante.
Visita a urgencias o ingreso debido a una insuficiencia respiratoria.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-23 1. Uso de un diurético gastador de potasio.
2. No supervisar los electrolitos dentro de un mes desde la terapia y cada seis meses a partir de entonces.
Visita a urgencias o ingreso debido a hipopotasemia.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-24 1. Uso de un diurético ahorrador de potasio.
2. No supervisar los electrolitos dentro de un mes desde la terapia y cada seis meses a partir de entonces.
Visita a urgencias o ingreso debido a hiperpotasemia
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-25 1. Uso de digoxina.
2. Usa pauta superior a la habitual o existe uso simultáneo de otro medicamento que interacciona subiendo nivel de digoxina, sin comprobar los niveles de digoxina 6 meses después del inicio de la pauta o la posible interacción.
Ingreso debido a toxicidad de digoxina.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-26 1. Historial médico de fallo cardiaco congestivo.
2. Uso de un diurético a dosis altas (ej. Furosemida 80 mg dos veces al día)
3. Uso de inhibidor IECA en paciente ambulatorio con dosis alta (ej. Enalapril 10 mg dos veces al día)
Visita a urgencias o ingreso debido a confusión, mareo o caídas.
40
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-27 1. Uso de un anticoagulante y un antibiótico (ej. Cotrimoxazol, Levofloxacino, Ciprofloxacino).
2. No hacer el RIN dentro de los cinco días después de empezar con el antibiótico.
Ingreso debido a un accidente hemorrágico.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-28 1. Uso de una dosis repetida de meperidina por vía oral (no inyección) durante más de 2 días, en personas con más de 75 años.
Visita a urgencias / ingreso debido a una confusión aguda o una convulsión.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-29 1. Uso de un anticonvulsivante que requiera supervisión del nivel plasmático del medicamento (ej. Fenitoina).
2. No medir el nivel plasmático del medicamento al iniciar la terapia y como mínimo cada seis meses.
Estado epiléptico y/o visita a urgencias o ingreso debido a una convulsión.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-30 1. Uso de un agente hipoglucémiante de acción larga (ej. Clorpropamida) 2. No medir el nivel de A1c de la hemoglobina como mínimo cada 6 meses.
Visita a urgencias / ingreso debido a una hiperglucémia.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-31 1. Uso de un medicamento tiroideo ó antitiroideo (ej. Levotyroxina, propyltiouracil) 2. No supervisar la T4 / TSH dentro de las 6 semanas después del inicio de la terapia y como mínimo cada 12 meses a partir de entonces.
Visita a urgencias / ingreso debido a síntomas de hipertiroidismo.
41
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-32 1. Historia médica o diagnóstico de IM
2. Ausencia de tratamiento con AAS y/ ó un beta-bloqueante (ej. Metoprolol)
Reinfarto de miocardio.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-33 1. Paciente con más de 75 años.
2. Tiene signos de Parkinson.
3. Padece de daño cognitivo leve.
4. Señales de agitación suave a moderado por la tarde.
5. Inicia tratamiento con neuroléptico (ej. Haloperidol).
Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a una situación de confusión aguda después de iniciar un tratamiento con un neuroléptico antiguo. (Ej. Haloperidol).
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-34 1. Paciente con más de 75 años.
2. Diagnóstico de demencia.
3. Señales de agitación.
4. Inicio tratamiento con Risperidona 1mg dos veces al día.
Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a una confusión creciente y sedación.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-35 1. Paciente con 75 años ó más 2. Daño cognitivo leve. 3. Tiene signos de Parkinson. 4. Inicia tratamiento con Carbidopa-levodopa 25/100QID
Visita a urgencias o ingreso debido a una situación de confusión aguda, agitación y alucinaciones debido a carbidopa-levodopa. QID
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-36 1. Paciente de, al menos, 75 años.
2. Padece de una demencia leve.
3. Ingreso previo (hace al menos seis meses) por delirio.
4. Inicio de Risperidona en el momento del ingreso debido a un comportamiento físico agresivo.
5. Continuación de la Risperidona tras haber sido dado de alta, sin seguimiento.
Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a pérdida de movilidad o síntomas de Parkinson por el uso a largo plazo de Risperidona (durante 6 meses ó más) sin seguimiento.
42
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-37 1. Paciente, hombre ó mujer, con diagnóstico de osteoporosis.
2. Tiene por lo menos 65 años.
3. No recibe cantidades adecuadas de calcio, ni vitamina D en la dieta, ni en complementos a la dieta.
Ingreso debido a una fractura en un paciente con osteoporosis.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-38 1. El paciente padece de un dolor crónico
2. Recibe una medicación analgésica (AINES ó un opioide).
3. Le indican que tome una dosis cuando tenga dolor.
Visita al médico de cabecera o visita a urgencias por control insuficiente de dolor por dosis inadecuada de un medicamento analgésico.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-39 1. El paciente tiene diagnóstico de una afección de la motilidad gástrica.
2. Tiene por lo menos 75 años.
3. Tratado con Metoclopramida 10 mg media hora antes de comer y al acostarse.
4. No hay seguimiento dentro de los siete días después del inicio de la terapia.
Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a los efectos extrapiramidales del uso de Metoclopramida.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-40 1. Uso múltiple de medicamentos psicótropos, (ej. Benzodiazepina, antidepresivo tricíclico, dosis baja de neuroléptico).
Visita al médico de cabecera o a urgencias o ingreso por confusión aguda como consecuencia del uso múltiple de medicación psicótropa. (Ej. Benzodiazepina, antidepresivo tricíclico, dosis baja de neuroléptico).
43
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-41 Uso de un benzodiazepina de acción larga vida en un paciente con un diagnóstico reciente de depresión.
Contacto con el médico de cabecera ó un hospital debido a una depresión y /ó un aumento de la dosis en el antidepresivo.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-42
Uso de lamotrigina sin supervisar el nivel de medicamento como mínimo cada seis meses.
La pérdida del control de ataques.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-43 Uso de carbamazepina sin un recuento globular completo antes de iniciar la terapia y periódicamente durante la terapia.
Discrasia sanguínea.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-44 Uso de un AINE oral durante un mes ó más
en un paciente con un diagnóstico reciente de una úlcera péptica y / ó hemorragia reciente del tracto gastrointestinal.
Dispepsia ó sangre en tracto gastrointestinal superior ó perforación ó úlcera en tracto gastrointestinal ó anemia.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-45 Uso de un corticoide oral durante un periodo de tres meses como mínimo en un paciente con un diagnóstico reciente por una úlcera péptica y / ó hemorragia reciente del tracto gastrointestinal.
Dispepsia ó sangre en tracto gastrointestinal superior o perforación o úlcera de tracto gastrointestinal ó anemia.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-46 Uso de digoxina en un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva, bloqueo cardiaco ó bradicardia importante.
Contacto con médico de cabecera u hospital por insuficiencia cardiaca y / ó fallo cardiaco.
44
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-47 Uso de fenitoina sin supervisar el nivel de medicamento como mínimo cada seis meses.
Aumento de la frecuencia de los ataques.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-48 Uso de anticoagulante sin supervisar RIN antes de iniciar la terapia, al principio del tratamiento en días alternos, y luego en intervalos más largos y finalmente, como mínimo, cada tres meses
Incidente menor ó mayor de hemorragia.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-49 Uso de carbamazepina sin supervisar el nivel de medicamento como mínimo cada seis meses.
Aumento de frecuencia de los ataques.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-50 Uso de un beta-bloqueante en un paciente con un diagnóstico reciente de una úlcera péptica y / ó hemorragia reciente del tracto gastrointestinal.
Dispepsia ó sangre en el tracto gastrointestinal (GI) superior ó perforación del GI, ó úlcera en el GI ó anemia.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-51 El uso de carbamazepina sin supervisar el nivel del medicamento como mínimo cada 6 meses.
Toxicidad de carbamazepina.
Indicador Resultado probable
I-52 Uso de un agente anticolinérgico en un paciente con un diagnóstico de hipertrofia prostática benigna.
Retención urinaria aguda.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-53 Uso de un AINE oral en un paciente con hipertensión y /ó insuficiencia cardiaca congestiva durante un periodo de tres meses ó más.
Contacto con médico de cabecera u hospital por insuficiencia cardíaca congestiva y / ó sobrecarga de líquido.
45
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-54 Uso de un beta-bloqueante en un paciente diabético.
Contacto con médico de cabecera u hospital por hipoglucemia enmascarada.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-55 Uso de fenitoina sin supervisar el nivel de medicamento como mínimo cada seis meses.
Toxicidad de fenitoina.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-56 Uso de un beta-bloqueante en un paciente con un diagnóstico actual de insuficiencia cardiaca.
Contacto con el médico de cabecera ó el hospital debido a una insuficiencia cardiaca.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-57
Uso de inhalador broncodilatador de acción corta más de una vez al día o por la noche en un paciente asmático sin terapia de prevención de inhalación (corticosteroide, Cromoglicato o Nedocromilo)
Contacto con el médico de cabecera ó el hospital debido a los síntomas de asma.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-58
Uso de un valproato de sodio sin supervisar el nivel de medicamento como mínimo cada tres meses.
Toxicidad de valproato de sodio
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-59
No recetar un inhibidor de IECA a un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva cuando no hay contraindicaciones para IECA.
Contacto con el médico de cabecera ó el hospital debido a una insuficiencia cardiaca congestiva.
46
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-60
Uso simultaneo de un anticoagulante y un inhibidor de IECA sin supervisar el INR dentro de un periodo de 10 días.
Incidente menor ó mayor de hemorragia.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-61
Uso de un bloqueante de los canales del calcio en un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva.
Contacto con el médico de cabecera ó el hospital debido a insuficiencia cardiaca congestiva.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-62
Uso de insulina sin supervisar el nivel de la hemoglobina glicoxilada como mínimo cada seis meses.
Hipoglucemia ó hiperglucemia.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-63
Uso de un AINE oral durante 1 mes ó más, sin el uso simultaneo de un anti H2, ó un inhibidor de bomba de protones, ó supervisar la hemoglobina / hematocrito / recuento globular completo dentro de un periodo de 30 días desde el inicio de la terapia y como mínimo cada tres meses a partir de entonces.
Dispepsia ó sangre en el tracto gastrointestinal (GI) superior ó perforación del GI ó úlcera en el GI ó anemia.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-64
Uso de diurético gastador de potasio sin uso simultaneo de suplemento de potasio o diurético ahorrador de potasio y sin supervisar electrolitos del suero como mínimo cada dos meses.
Hipopotasemia.
47
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-65 1. Paciente mayor de 65 años.
2. Enfermedad coronaria en tratamiento con vasodilatadores (nitratos o Molsidomina).
3. Utilización de sildenafilo o tadalafilo.
Visita al médico de cabecera o visita a urgencias por ingreso debido a accidente cardiovascular.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-66 1. Enfermedad coronaria previa.
2. Utilización de Triptanes para la migraña.
Visita a médico de cabecera o a urgencias o ingreso, debido a un accidente cardiovascular.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-67 1. Diagnostico de asma/ EPOC
2. Uso de un beta-bloqueante vía oftálmica
Visita a urgencias o ingreso debido a una insuficiencia respiratoria.
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-68 1. Tratamiento con opiáceos.
2. Ausencia de prescripción de laxantes.
Estreñimiento u obstrucción intestinal
A los efectos de este estudio, la morbilidad producida por medicamentos se ha
definido como el conjunto de problemas relacionados con los medicamentos
(PRM, en adelante) detectables por un profesional sanitario, cuyo resultado
adverso (Resultado Negativo de la Medicación) es previsible, y tanto la causa
como el resultado pueden ser identificables y controlables (63,72).
Los indicadores deberán reunir tres características:
a) El PRM debe ser detectable por el profesional sanitario en el medio habitual en
el que ejerce.
b) Debe existir un resultado adverso (RNM) previsible con evidencia científica del
mismo y que sea frecuente en el contexto de la asistencia sanitaria ambulatoria.
48
c) Deben existir una causa y un resultado controlables, es decir que sea factible
que el profesional sanitario actúe sobre ellas (72).
De esta forma, los indicadores así definidos reflejan situaciones de la práctica
diaria con dos elementos:
a) La descripción de las condiciones del proceso de uso del medicamento y de los
antecedentes del paciente (situación clínica del paciente).
b) El resultado previsible si se lleva a cabo ese proceso específico de uso del
medicamento.
4.2.1. Criterios de inclusión
Los criterios de inclusión establecidos para considerar una situación como
indicador son:
a) Estar bien referenciada en la literatura científica.
b) Ocurrir frecuentemente en la población a aplicar.
c) Dar lugar a un resultado clínico de grave a moderado.
d) Ser registrables/investigables en las historias clínicas y/o farmacoterapéuticas.
Para el análisis de los indicadores se ha diseñado una plantilla de evaluación que
se muestra a continuación.
49
Se realizarán dos rondas Delphi, en la primera se enviará la plantilla de evaluación
con los indicadores inicialmente seleccionados, las instrucciones para la
evaluación, un resumen del proyecto con sus objetivos, los criterios de inclusión
de los indicadores, la definición de MPM, así como las principales referencias
bibliográficas de interés. El plazo de evaluación será de 4 semanas (Anexo I)
Se establecen como criterios de aceptación del indicador que el coeficiente de
variación en las respuestas sea menor de 0.3, que la media de las puntuaciones
asignadas por los expertos sea igual o superior a 3,5 y que la suma de los
porcentajes de los valores 4 y 5 fuera superior al 70%.
En el análisis estadístico de las respuestas se utilizarán frecuencias absolutas y
relativas, así como la prueba de normalidad de Kolmogorov y la prueba no
paramétrica de Mann-Whitney.
PLANTILLA DE EVALUACIÓN La morbilidad prevenible causada por el uso de medicamentos (MPM) se define como el conjunto de problemas relacionados con los medicamentos que son reconocibles, tienen una causa relacionada probablemente con el uso del medicamento y un resultado previsiblemente adverso que es, a la vez, identificable y controlable. Teniendo esto en cuenta, valora cada indicador según la tabla que tenemos a continuación. Marca con un círculo la puntuación de 1 a 5 que corresponda a cada situación propuesta según tu criterio. Indicador nº Resultado clínico: Reinfarto de miocardio Situación clínica:
• Historia médica/ diagnostico de IM • Ausencia de tratamiento con AAS y/o un beta-bloqueante
Definitivamente es un indicador de riesgo de MPM
Probablemente es un indicador de riesgo de MPM
No estoy seguro que sea un indicador de MPM
Probablemente no es un indicador de riesgo MPM
Con seguridad no es un indicador de riesgo de MPM
5 4 3 2 1 Observaciones o comentarios a esta indicador
50
4.3- Método para la consecución del segundo objetiv o.
Con el listado de indicadores obtenido después de las dos rondas se procedió a
agruparlos en función de los fármacos implicados y del problema de salud o la
situación previa del paciente. De este modo se intenta facilitar el conocimiento de
las situaciones clínicas que serían prevenibles para poder detectarlas en la
práctica clínica, se ha descrito en cada grupo aquellas situaciones que pueden dar
lugar a un RNM de acuerdo con lo mostrado a continuación:
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE, en adelante):
� Paciente mayor de 75 años
� Uso concomitante de corticoides
� Uso concomitante de anticoagulantes orales
� Historia previa de úlcera o complicación ulcerosa
� Dosis máxima de AINE durante periodos prolongados
� Usar más de un AINE
� Hemorragia digestiva previa por consumo de AINE
� Dosis insuficiente
Anticoagulantes:
� Iniciar la farmacoterapia sin determinar RIN
� Necesidad del anticoagulante o AAS (fibrilación auricular crónica)
� Uso de AINE sin determinar RIN
Anticolinérgicos:
� Potencia del anticolinérgico
� Persona mayor de 75 años
� Glaucoma
� Hipertrofia benigna de próstata
51
Antiagregantes:
� Con Ticlopidina: recuento de plaquetas a los 15 días del inicio
� Necesidad de AAS (en IM)
� Necesidad de AAS o anticoagulante en fibrilación auricular crónica)
Betabloqueantes:
� Necesidad (IM)
� Asma y uso de Betabloqueantes (incluida vía oftálmica)
� Diabetes y uso de Betabloqueantes
Diuréticos:
� Supervisión de electrolitos en diuréticos ahorradores de potasio
� Dosis altas de Diurético + IECA
� Necesidad de suplemento de potasio con los gastadores de potasio
Digoxina:
� Dosis
� Interacciones
� Insuficiencia cardiaca congestiva, bradicardia
Anticonvulsivantes:
� Fenitoina: Medida de niveles plasmáticos cada 6 meses
� Carbamazepina: recuento globular al inicio del tratamiento y periódicamente y
nivel plasmático cada 6 meses
52
Corticoides:
� Duración del tratamiento mayor de 3 meses
� Antecedentes de ulcera y/o hemorragia reciente del tracto gastrointestinal
� Uso concomitante con AINE
� Gastroprotección insuficiente o inexistente
Broncodilatadores:
� Dosis diaria
� Falta de tratamiento preventivo
� Uso concomitante de betabloqueante (incluida vía oftálmica)
Ancianos:
� Inicio de tratamiento con neurolépticos
� Inicio de tratamiento con Risperidona y no hacer seguimiento
� Inicio de tratamiento con metoclopramida sin seguimiento
� Uso múltiple de psicótropos y neurolépticos
� Utilización de sildenafilo o tadalafilo en pacientes con enfermedad coronaria y
que usan nitratos o molsidaina.
� Falta de calcio y vitamina D en osteoporosis
Otros:
� Uso de un sustitutivo tiroideo sin supervisar T4/TSH
� Uso múltiple de psicótropos
� Tratamiento con opiáceos y ausencia de prescripción de laxantes.
La clasificación de los indicadores en función de los resultados negativos de la
medicación se realiza en relación a las tres dimensiones de la clasificación de
Resultado Negativo de la Medicación de FORO (48):
a) Necesidad, en base a la (i) necesidad del medicamento (problema de salud
no tratado) o (ii) no necesidad de Medicamento (efecto de un medicamento
innecesario).
53
b) Efectividad, en base a la (i) Inefectividad no cuantitativa o (ii) la
inefectividad cuantitativa
c) Seguridad, en base a la (i) inseguridad no cuantitativa o (ii) la inseguridad
cuantitativa.
4.4- Método para la consecución del tercer objetivo
En la segunda fase de este estudio, relacionada con el objetivo número 3, se
intentará probar el funcionamiento de los indicadores establecidos en un colectivo
de pacientes que hayan estado en tratamiento farmacológico.
4.4-1 Diseño
Se realizará un estudio observacional descriptivo transversal utilizando la base de
datos de un estudio multicéntrico de prevalencia de RNM realizado en el Hospital
Universitario Central de Asturias (HUCA) (87).
4.4-2 Población de estudio
Todos pacientes que utilizaban medicamentos tomados de un estudio previo de
prevalencia de RNM realizado en el servicio de urgencias del HUCA (87).
La población del estudio de prevalencia de RNM del HUCA fueron todos los
usuarios del servicio de urgencias.
Se excluyeron del estudio a aquellos los pacientes que presenten alguna de éstas
características:
� Síntomas de intoxicación aguda voluntaria por toma de fármacos de carácter
autolítico.
� Pacientes que no esperaron a la consulta médica. No pudieron evaluarse pues
no se disponía del diagnóstico médico, elemento clave en el método de
detección de la presencia de RNM.
54
� Pacientes que acudieron dos o más veces al servicio de urgencias con el
mismo RNM en el mismo día. En este caso sólo se consideró la primera visita.
� Pacientes que se derivaron a otro centro hospitalario antes de que el médico
cumplimentase el informe del ingreso y/o se realizara la entrevista el paciente.
� Usuarios de urgencias del hospital materno infantil.
La muestra de este estudio fue determinada de acuerdo al promedio de pacientes
atendidos en urgencias del HUCA en el año 2001, para un error máximo admisible
de 0,01 y un intervalo de confianza del 95% y consta de 599 pacientes
seleccionados mediante un muestreo de conglomerados con submuestreo, con
probabilidades iguales y sin reemplazo en primera etapa y con muestreo
sistemático en segunda etapa, siendo los conglomerados días, y seleccionando
dentro de cada día una muestra sistemática de pacientes atendidos en urgencias.
Para ello se seleccionará a uno de cada tres pacientes atendidos en el Servicio de
Urgencias en las 24 horas de los días 9 y 22 de abril, 5, 8, 12, 15 y 28 de mayo del
año 2003.
4.4-3 Fuentes de información
a) Para el estudio de prevalencia de RNM
A los pacientes seleccionados se les realizó una entrevista que se describe
posteriormente y la información se obtendrá mediante un cuestionario que se
recoge en el Anexo II. El cuestionario ha sido diseñado y validado por el grupo
investigador del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Virgen de las
Nieves (88,89). Las entrevistas a los pacientes, y la cumplimentación de los
cuestionarios se hacen por ocho farmacéuticos entrenados adecuadamente.
El cuestionario consta de 39 preguntas. Las 10 primeras hacen referencia al día y
hora en el que el paciente acude al Servicio de Urgencias, síntomas que describe,
tiempo que transcurrió desde el inicio de los mismos, si toma o no medicamentos,
si conoce alergia a algún medicamento, y enfermedades de base que tenga,
indicando si el paciente ingresa o no. Seguidamente, se pasa a la parte de
evaluación farmacoterapéutica que consta de las siguientes cuestiones:
55
� Fármacos que toma y su dosis.
� Posología.
� Pauta del tratamiento y vía de administración.
� Tiempo de duración del tratamiento.
� Cumplimiento. Para determinar el grado de cumplimiento se realizan tres
preguntas. Se pretende saber si ayer, antes de ayer, o alguna vez en los
últimos 5 días tomando como referencia el día de la entrevista, se olvidó de
tomar el medicamento en cuestión.
� Prescriptor. Médico de urgencias, médico de atención primaria, médico
especialista, indicación por el farmacéutico o automedicación.
� Conocimiento: Se pregunta si sabe para qué debe de tomarlo y hasta cuándo
aproximadamente.
� Cómo le va con el medicamento. Se pretende conocer la experiencia personal
del paciente con el medicamento, respecto a la enfermedad o sus síntomas.
� Medicamentos con estrecho margen terapéutico.
� Control periódico de la medicación con estrecho margen terapéutico. Se trata
de saber si se vigilan los niveles de fármaco mediante pruebas de laboratorio.
Terminada la parte del cuestionario centrada en la farmacoterapia, se continúa con
otra de 12 cuestiones más generales, como por ejemplo si el paciente toma
plantas medicinales, fuma o bebe, y datos demográficos.
b) Para este estudio de indicadores de RMPM, las fuentes de información fueron:
� Base de datos referente al HUCA de un estudio multicéntrico de
prevalencia de RNM (87).
� Además se utilizará la historia clínica de urgencias como fuente de
información, junto con el diagnostico para determinar si la situación
clínica que presenta el paciente es la descrita en alguno de los
indicadores.
56
4.4.4 Periodo de estudio
El estudio de prevalencia de RNM se realizó durante los meses de marzo a mayo
de 2003 y por tanto es el mismo periodo de estudio para este trabajo.
4.4.5 Ámbito de estudio
El estudio se realizó en el servicio de urgencias del Hospital Universitario Central
de Asturias (87).
El Hospital Universitario Central de Asturias es el hospital de referencia del
Principado de Asturias y cuenta con 1400 camas. Presenta tres áreas de
hospitalización diferenciadas: Hospital Materno Infantil, Hospitalización General y
el Instituto Nacional de Silicosis (especializado en patología respiratoria).
4.4.6 Procedimiento para detectar indicadores de RMPM
A partir de los datos de la entrevista recogidos en el cuestionario del estudio
multicéntrico de prevalencia de PRM, se hará la evaluación de la existencia de
indicadores de RMPM, excluyendo aquellos pacientes que no utilizan ningún
medicamento, es decir, todos los cuestionarios en los que la respuesta a la
pregunta número 8 es negativa. Con el resto de cuestionarios se hace una nueva
revisión para identificar aquellos que cumplan con alguno de los siguientes
criterios:
a) Utilizar algún medicamento relacionado con las situaciones clínicas descritas en
los indicadores.
b) Presentar una enfermedad relacionada con los indicadores de RMPM.
c) El motivo de acudir a urgencias este relacionado con los indicadores.
Para ello, se utilizarán específicamente las siguientes preguntas del cuestionario:
� Ingreso
� Síntomas, motivo de consulta
� Enfermedad de base
� Diagnostico médico
� Desde cuando presenta los síntomas que le ha comentado al médico
� Sexo
57
� Edad
� Cuándo fue la última vez que vino a urgencias y con qué motivo
� Los datos de medicamentos que toma y su dosis.
� Posología (cuándo los toma)
� Pauta de tratamiento y vía de administración (cómo los toma)
� Desde cuándo los toma
� Cumplimiento
� Realización o no de pruebas de laboratorio en los casos en los que sea
necesario.
� Origen de la prescripción. Se registra para cada medicamento quién fue el
prescriptor: médico de Atención Primaria, especialista, servicio de urgencias,
farmacéutico, automedicación
Los indicadores se agrupan para este objetivo en función del problema de salud o
los medicamentos con los que están relacionados como sigue: AINE, asma/EPOC,
osteoporosis, digoxina, psicótropos, diuréticos, tiroides, Infarto agudo de
miocardio, ticlopidina, anticoagulantes, anticolinérgicos antiagregantes,
betabloqueantes, anticonvulsivantes, corticoides y otros.
La evaluación del origen de la prescripción se realiza teniendo en cuenta el
número de facultativos diferentes responsables del tratamiento del paciente
Con todos estos datos se realiza una evaluación global del paciente, relacionando
los síntomas que describe a su llegada a urgencias, que fueron recogidos tanto en
el cuestionario como en la historia clínica, con los medicamentos que utiliza y con
el diagnostico final. La evaluación de esta parte del cuestionario permite dar
respuesta a los objetivos 3.1, 3.2 y 3.3
4.4.7 Procedimiento para la consecución del objetivo 3.4
Para evaluar la gravedad de los pacientes que acudieron a urgencias por
presentar RNM se utilizan los siguientes criterios:
Leve: el paciente es dado de alta después de la consulta médica
58
Moderada: el paciente permanece en observación en boxes
Grave: el paciente ingresa
Exitus: el paciente muere
4.4.8 Procedimiento para la consecución del objetivo 3.5
En aquellos pacientes que acuden al servicio de urgencias por un motivo
relacionado con alguna de las situaciones clínicas descritas en los Indicadores de
Riesgo de Morbilidad causada por Medicamentos se clasificarán los Resultados
negativos de la Medicación que presentaba el paciente según las tres categorías
descritas en Foro (48)
� Necesidad
Necesidad de medicamento (problema de salud no tratado)
No necesidad de medicamento (efecto de un medicamento innecesario)
� Efectividad
Inefectividad no cuantitativa
Inefectividad cuantitativa
� Seguridad
Inseguridad no cuantitativa
Inseguridad cuantitativa
4.5 Definición operacional de variables
Variable dependiente:
El indicador de Riesgo de Morbilidad Prevenible causada por Medicamentos.
La morbilidad producida por medicamentos se ha definido como el conjunto de
problemas relacionados con los medicamentos detectables por un profesional
sanitario, cuyo resultado adverso (Resultado Negativo de la Medicación) es
previsible, y tanto la causa como el resultado pueden ser identificables y
controlables (63,72).
59
Variables independientes:
� Edad: variable numérica contÍnua.
� Género: dos categorías, hombre y mujer.
� Número de medicamentos: variable numérica contínua. Pacientes que usan
1,2,3,4,5,6,7,8 medicamentos y si usan más de 8 medicamentos se agrupan
como más de 8.
� Número de prescriptores diferentes: variable numérica. Se refiere al número de
facultativos diferentes responsables del tratamiento del paciente. Se
establecen las siguientes categorías: médico de Atención Primaria, médico
especialista, farmacéutico, automedicación y urgencias.
� Enfermedad base: Variable categórica. Indica si el paciente padece alguna
patología crónica. Las definidas fueron hipertensión, diabetes, EPOC,
hipertensión+diabetes, patología hepática y patología renal.
� Gravedad: cuatro categorías: leve, moderado, grave y exitus.
� Ingreso: dos categorías, si y no
4.6 Análisis estadístico
Las variables cualitativas se han expresado como porcentajes y las cuantitativas
como medias con sus desviaciones estándar. En el análisis estadístico de las
respuestas se utilizarán frecuencias absolutas y relativas, así como la prueba de
normalidad de Kolmogorov y la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Para la
comparación de proporciones se ha efectuado la prueba de x2, y para la
comparación de medias la prueba t de Student. Se han usado también
representaciones gráficas de los datos en forma de diagramas de barras y de
diagramas de 360º. Para ver los rangos de las distribuciones se ha usado el
Coeficiente de Variación de Pearson.
5-Resultados
61
5- Resultados
5.1- Resultados objetivo 1. Delphi
Los catorce expertos consultados completaron las dos rondas de evaluación y no
propusieron nuevos indicadores. En la primera ronda se desestimaron 11 de los
68 indicadores iniciales al no cumplir los criterios de idoneidad establecidos. La
Tabla 2 recoge la valoración de los indicadores analizados en la primera ronda
Delphi. En la segunda ronda se modificó la redacción de 10 indicadores en base a
las observaciones de los expertos, que expresaron dificultades en la decisión
porque la redacción no era clara. Las modificaciones realizadas figuran en la Tabla
3, se muestran los indicadores modificados para la segunda ronda Delphi, en su
redacción inicial y acompañada del texto modificado en cursiva. En general, las
modificaciones fueron debidas al uso de siglas o a una escasa definición de las
situaciones clínicas que podría dar lugar a diferentes interpretaciones.
En la segunda ronda se remitió al panel de expertos la plantilla de evaluación con
los 57 indicadores resultantes de la primera ronda. De los 10 indicadores
modificados 7 fueron ratificados y 3 rechazados. Las situaciones que describen
estos tres indicadores estaban relacionadas con un problema de seguridad de la
medicación.
Los resultados de esta segunda vuelta pueden verse en la Tabla 4.
El 85,9% de los indicadores tienen un grado de aceptación por encima de del 71%
(Tabla 5)
Estos 43 indicadores finalmente aceptados se referían a tres ámbitos:
a) El tipo de medicamento (medicamentos de estrecho margen terapéutico, con
dosis individualizada y con reacciones adversas frecuentes y graves).
b) El problema de salud (problemas crónicos especialmente asma, enfermedad
cardíaca, tiroidea, prostática y dolor).
62
c) El tipo de paciente (ancianos y/o polimedicados).
Tabla 2: Valoración de los indicadores analizados en la primera ronda Delphi
Ind nº
Media DT CV % *
Ind nº
Media DT CV % *
1 3,71 (1,32) 0,35 63 35 3,50 (1,01) 0,28 64 2 4,28 (1,13) 0,26 68 36 3,92 (1,20) 0,30 77 3 3,57 (1,34) 0,37 69 37 3,92 (1,14) 0,29 63 4 3,92 (0,82) 0,20 76 38 3,92 (1,49) 0,38 71 5 3,64 (1,27) 0,34 74 39 3,92 (0,99) 0,25 78 6 3,21 (1,31) 0,40 43 40 4,00 (1,03) 0,25 87 7 3,71 (0,99) 0,26 64 41 2,64 (0,84) 0,31 14 8 3,14 (1,09) 0,34 35 42 3,00 (1,61) 0,53 35 9 2,50 (1,16) 0,46 60 43 4,28 (0,91) 0,21 85
10 3,50 (0,94) 0,26 64 44 4,78 (0,42) 0,08 99 11 3,64 (0,74) 0,20 64 45 4,35 (1,00) 0,22 91 12 4,00 (0,53) 0,13 92 46 4,00 (0,78) 0,19 70 13 4,64 (0,49) 0,10 99 47 4,28 (0,91) 0,21 87 14 4,28 (1,06) 0,24 85 48 4,35 (1,27) 0,29 84 15 3,71 (0,72) 0,19 71 49 4,00 (0,87) 0,21 63 16 4,57 (1,08) 0,23 92 50 2,30 (0,94) 0,40 7 17 3,64 (1,15) 0,31 63 51 3,71 (1,49) 0,40 63 18 3,92 (0,99) 0,25 85 52 4,35 (0,49) 0,11 98 19 4,14 (0,66) 0,15 85 53 4,00 (0,70) 0,17 77 20 4,21 (0,42) 0,09 99 54 3,78 (1,18) 0,31 70 21 4,42 (1,08) 0,24 92 55 4,00 (1,30) 0,32 63 22 4,14 (0,80) 0,19 85 56 3,07 (1,20) 0,39 42 23 4,14 (0,77) 0,18 92 57 4,07 (1,07) 0,26 77 24 4,14 (0,66) 0,15 85 58 3,64 (1,21) 0,33 42 25 3,92 (0,91) 0,23 56 59 3,64 (1,49) 0,40 57 26 3,92 (1,14) 0,29 70 60 2,57 (1,22) 0,47 21 27 4,14 (0,53) 0,12 91 61 3,00 (1,30) 0,43 42 28 3,46 (0,96) 0,27 53 62 3,35 (1,54) 0,45 50 29 4,35 (0,92) 0,21 84 63 3,28 (1,20) 0,36 42 30 3,92 (0,82) 0,20 77 64 2,38 (1,44) 0,60 38 31 4,50 (0,65) 0,14 91 65 4,57 (0,51) 0,11 98 32 4,28 (1,06) 0,24 84 66 4,35 (0,49) 0,11 98 33 3,92 (1,07) 0,27 77 67 4,00 (0,78) 0,19 70 34 3,92 (0,91) 0,23 70 68 4,57 (0,64) 0,14 99
DT = Desviación típica, CV = Coeficiente variación, * % aceptación del indicador
63
Tabla 3: Modificaciones introducidas en los indicad ores
Indicador 17
Redacción inicial: Modificación:
Situación clínica:
1. Uso simultáneo de corticoides / anticoagulantes ó diagnóstico de múltiples enfermedades ó una historia clínica de enfermedad ulcerosa.
2. Uso de un AINE.
3. Uso de un antagonista H2 (citoproteción).
1. Uso simultáneo de corticoides / anticoagulantes ó una historia clínica de enfermedad ulcerosa.
2. Uso de un AINE.
3 Ausencia de tratamiento con un protector gástrico.
Resultado: Visita a urgencias o ingreso debido a una úlcera ó hemorragia gastrointestinal.
Indicador 25
Redacción inicial: Modificación:
Situación clínica:
1. Uso de digoxina.
2. No comprobar los niveles de digoxina y / creatinina en suero a intervalos de 6 meses después del inicio terapia.
2. Usa pauta superior a la habitual o existe uso simultáneo de otro medicamento que interacciona subiendo nivel de digoxina, sin comprobar los niveles de digoxina seis meses después del inicio de la pauta o la posible interacción.
Resultado: Ingreso debido a toxicidad de digoxina.
Indicador 26
Redacción inicial: Modificación:
Situación clínica:
Situación clínica:
1. Historial médico de fallo cardiaco congestivo.
2. Uso agresivo de un diurético (ej. Furosemida 80mg BID )
3. Uso de un inhibidor IECA en un paciente ambulatorio con una dosis alta (ej. Enalapril 10 mg BID)
Se cambia BID por 2 veces al día
Resultado: Visita a urgencias o ingreso debido a confusión, mareo o caída.
64
Indicador 34
Redacción inicial: Modificación:
Situación clínica:
1. Paciente con más de 75 años.
2. Diagnóstico de demencia.
3. Señales de agitación.
4. Risperidona 1 mg BID iniciado.
Se cambia BID por 2 veces al día
Resultado: Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a una confusión creciente y sedación debido a una dosis alta de Risperidona (1 mg BID).
Indicador 35
Redacción inicial: Modificación:
Situación clínica:
1. Paciente con 75 años ó más
2. Daño cognitivo leve.
3. Tiene signos de Parkinson.4. Inicia tratamiento con Carbipoda-levodopa 25/100QID
Se cambia QID por 4 veces al día
Resultado: Visita a urgencias o ingreso debido a una situación de confusión aguda, agitación y alucinaciones debido a Carbidopa-levodopa. QID
Indicador 41
Redacción inicial: Modificación:
Situación clínica:
Uso de una benzodiazepina de acción larga de vida en un paciente con un diagnóstico reciente de depresión.
Uso de una benzodiazepina de vida media larga en un paciente con un diagnóstico reciente de depresión, a tratamiento con antidepresivos.
Resultado: Contacto con el médico de cabecera ó un hospital debido a una depresión y /ó un aumento de la dosis en el antidepresivo.
Contacto con el médico de cabecera ó con un hospital debido al empeoramiento de la depresión.
65
Indicador 46
Redacción inicial: Modificación:
Situación clínica:
El uso de digoxina en un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva, oclusión cardiaca, ó bradicardia importante.
El uso de digoxina en un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva, bloqueo cardiaco ó bradicardia importante.
Resultado: Contacto con el médico de cabecera ó el hospital debido a la insuficiencia cardiaca y / ó una oclusión cardiaca.
Contacto con el médico de cabecera ó el hospital debido a la insuficiencia cardiaca y / ó fallo cardiaco.
Indicador 54
Redacción inicial: Modificación:
Situación clínica:
Uso de una beta-bloqueante en un paciente diabético.
Resultado: Contacto con el médico de cabecera ó el hospital debido a hipoglucemia
Contacto con el médico de cabecera ó el hospital debido a hipoglucemia enmascarada
Indicador 58
Redacción inicial: Modificación:
Situación clínica:
El uso de un valproato de sodio sin supervisar el nivel de medicamento como mínimo cada tres meses.
Resultado: Toxicidad de Valproato de sodio. Toxicidad de Valproato de sodio
Indicador 64
Redacción inicial: Modificación:
Situación clínica:
Uso de un diurético gastador de potasio sin el uso simultaneo de un suplemento de potasio ó un diurético ahorrador de potasio, y sin supervisar los electrolitos del suero como mínimo cada dos meses.
Resultado: Hiperpotasemia. Hipopotasemia
66
Tabla 4: Valoración de los Indicadores analizados en la segunda ronda Delphi.
Ind nº Media DT CV %* Ind
nº Media DT CV %*
1 3,71 (1,58) 0,42 64,2 33 4,21 (0,80) 0,19 78 2 4,42 (1,08) 0,24 85,7 34 4,00 (0,67) 0,16 78,5 3 3,50 (1,28) 0,36 78,5 35 3,64 (0,84) 0,23 57 4 3,92 (0,99) 0,25 78,5 36 4,35 (0,84) 0,19 92 5 3,64 (1,27) 0,34 64,2 37 4,07 (1,14) 0,28 71 7 3,28 (1,38) 0,42 42,8 38 4,50 (0,85) 0,18 92 10 3,50 (0,85) 0,24 57,1 39 3,92 (0,99) 0,25 78 11 3,85 (0,94) 0,24 78,5 40 4,28 (0,61) 0,14 92 12 3,92 (0,61) 0,15 78,5 41 2,78 (0,97) 0,34 28 13 4,30 (0,74) 0,17 85,7 43 4,21 (0,89) 0,21 85 14 4,28 (0,61) 0,14 92,8 44 4,71 (0,46) 0,09 100 15 3,64 (0,84) 0,23 71 45 4,07 (1,07) 0,26 78,5 16 4,35 (1,08) 0,24 92,8 46 4,23 (0,59) 0,13 92 17 4,61 (0,50) 0,10 100 47 4,35 (0,74) 0,17 85 18 3,92 (0,99) 0,25 85,7 48 4,64 (0,63) 0,13 92 19 4,07 (0,47) 0,11 92,8 49 4,07 (0,91) 0,22 78 20 3,92 (0,27) 0,06 92 51 3,78 (1,42) 0,37 71 21 4,14 (1,16) 0,28 78,5 52 4,35 (0,63) 0,14 92 22 4,00 (0,96) 0,24 71 53 3,78 (0,80) 0,21 71 23 3,78 (0,89) 0,23 78,5 54 4,00 (0,87) 0,22 78 24 3,76 (0.89) 0,23 78,5 55 4,00 (1,35) 0,33 78,5 25 4,57 (0,85) 0,18 92 57 4,14 (1,02) 0,24 71 26 4,14 (0,66) 0,15 85 58 3,78 (1,14) 0,38 71 27 3,78 (0,89) 0,23 78 62 3,28 (1,32) 0,40 42 29 4,07 (0,61) 0,14 85 64 3,78 (1,05) 0,27 71 30 3,78 (1,18) 0,31 64 65 4,50 (0,65) 0,14 92 31 4,07 (1,07) 0,26 78 66 4,42 (0,75) 0,16 85 32 4,07 (0,99) 0,24 71 67 4,07 (0,73) 0,17 78 68 4,42 (0,51) 0,11 100
DT = Desviación típica, CV = Coeficiente variación, * % aceptación del indicador
67
Tabla 5: Distribución del grado de aceptación de lo s Indicadores.
% Aceptación n % < 60 5 8,8 61-70 3 5,3 71-80 26 45,6 81-90 8 14,0 91-100 15 26,3 Total 57 100
Tabla: 6 Indicadores aceptados
Indicador Situación clínica Resultado probable (potencial)
Clasificación RNM
I-2 1. Historial médico de fibrilación auricular crónica.
2. No existe uso de anticoagulante ni de AAS.
Visita a urgencias, ingreso o internamiento de larga estancia debido a un accidente trombo embólico cerebro-vascular.
Necesidad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-4 1. Uso de un anticoagulante.
2. Uso de un AINE (incluyendo COX-2) sin determinar RIN en los últimos 10 días.
Visita a urgencias o ingreso debido a un episodio de hemorragia.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-11 Uso de un medicamento con elevada actividad anticolinérgica
Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso como consecuencia de una retención urinaria aguda.
Seguridad
68
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-12 1. Historial médico de glaucoma.
2. Uso de dos ó más medicamentos con actividad anticolinérgica de baja a moderada
Internamiento de larga estancia debido a la pérdida de visión.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-13 1. Historial médico de glaucoma.
2. Uso de un medicamento de elevada actividad anticolinérgica.
Internamiento de larga estancia debido a la pérdida de visión.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-14 1. Uso de Ticlopidina.
2. Recuento globular completo o recuento de plaquetas sin hacer dentro de las dos semanas siguientes al inicio de la terapia.
Ingreso debido a neutropenia o trombocitopenia.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-15 1. Diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva.
2. Uso de un AINE (incluyendo agentes de COX-2)
3. Sin seguimiento médico en la primera semana.
Visita a urgencias o ingreso debido a la exacerbación de una insuficiencia cardiaca congestiva.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-16 1. Uso simultáneo de corticoides / anticoagulantes ó diagnóstico de enfermedades múltiples ó una historia clínica de enfermedad ulcerosa.
2. Uso de un AINE.
3. Sin uso de protección gástrica. .
Visita a urgencias o ingreso debido a úlcera ó hemorragia gastrointestinal.
Necesidad
69
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-18
1. Uso simultáneo de corticoides o anticoagulantes o diagnóstico de múltiples enfermedades o historia clínica de enfermedad ulcerosa.
2. Uso de un AINE.
3. Uso de dosis inadecuada de gastroprotección.
Visita a urgencias o ingreso debido a úlcera ó hemorragia gastrointestinal.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-19 1.Uso de dos AINE ó más.
Visita a urgencias o ingreso por úlcera ó hemorragia en tracto gastrointestinal.
Necesidad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-20 1. Uso de un AINE con una dosis superior a la dosis diaria recomendada.
Visita a urgencias o ingreso por úlcera ó hemorragia en tracto gastrointestinal.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-21 1. Uso de un medicamento sustitutivo tiroideo.
2. No supervisar la T4 / TSH a los 3 a 6 meses después del inicio de la terapia ó cada 12 meses a partir de entonces.
Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a hipo / hipertiroidismo.
Seguridad/efectividad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-22 1. Diagnóstico de asma o EPOC.
2. Uso de un beta-bloqueante.
Visita a urgencias o ingreso debido a una insuficiencia respiratoria.
Seguridad
70
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-23 1. Uso de un diurético gastador de potasio.
2. No supervisar los electrolitos dentro de un mes desde la terapia y cada seis meses a partir de entonces.
Visita a urgencias o ingreso debido a hipopotasemia.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-24 1. Uso de un diurético ahorrador de potasio.
2. No supervisar los electrolitos dentro de un mes desde la terapia y cada seis meses a partir de entonces.
Visita a urgencias o ingreso debido hiperpotasemia
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-25 1. Uso de digoxina.
2. Usa pauta superior a la habitual o existe uso simultáneo de otro medicamento que interacciona subiendo nivel de digoxina, sin comprobar los niveles de digoxina 6 meses después del inicio de la pauta o la posible interacción.
Ingreso debido a toxicidad de digoxina.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-26 1. Historial médico de fallo cardiaco congestivo.
2. Uso de un diurético a dosis altas (ej. Furosemida 80 mg dos veces al día)
3. Uso de un inhibidor IECA en un paciente ambulatorio con una dosis alta (ej. Enalapril 10 mg dos veces al día)
Visita a urgencias o ingreso debido a confusión, mareo o caídas.
Seguridad
71
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-27 1. Uso de un anticoagulante y un antibiótico (ej. Cotrimoxazol, Levofloxacino, Ciprofloxacino).
2. No hacer el RIN dentro de los cinco días después de empezar con el antibiótico.
Ingreso debido a un accidente hemorrágico.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-29 1. Uso de un anticonvulsivante que requiera supervisión del nivel plasmático del medicamento (ej. fenitoina).
2. No medir el nivel plasmático del medicamento al iniciar la terapia y como mínimo cada seis meses.
Estado epiléptico y/o visita a urgencias o ingreso debido a una convulsión.
Efectividad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-32 1. Historia médica o diagnóstico de IM
2. Ausencia de tratamiento con AAS y/ ó un beta-bloqueante (ej. Metoprolol)
Reinfarto de miocardio.
Necesidad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-33 1. Paciente con más de 75 años.
2. Tiene signos de Parkinson.
3. Padece de daño cognitivo leve.
4. Señales de agitación suave a moderado por la tarde.
5. Inicia tratamiento con neuroléptico (ej. haloperidol).
Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a una situación de confusión aguda después de iniciar un tratamiento con un neuroléptico antiguo. (Ej. haloperidol).
Seguridad
72
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-34 1. Paciente con más de 75 años.
2. Diagnóstico de demencia.
3. Señales de agitación.
4.Inicio tratamiento con risperidona 1mg dos veces al día.
Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a una confusión creciente y sedación.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-36 1. Paciente de, al menos, 75 años.
2. Padece de una demencia leve.
3. Ingreso previo (hace al menos seis meses) por delirio.
4. Inicio de risperidona en el momento del ingreso debido a un comportamiento físico agresivo.
5. Continuación de la risperidona después de haber sido dado de alta, pero sin seguimiento.
Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a pérdida de movilidad o síntomas de Parkinson por el uso a largo plazo de risperidona (durante 6 meses ó más) sin seguimiento.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-37 1. Paciente, hombre ó mujer, con diagnóstico de osteoporosis.
2. Tiene por lo menos 65 años.
3. No recibe cantidades adecuadas de calcio, ni vitamina D en la dieta, ni en complementos a la dieta.
Ingreso debido a una fractura en un paciente con osteoporosis.
Necesidad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-38 1. El paciente padece de un dolor crónico
2. Recibe una medicación analgésica (AINE ó un opioide).
3. Le indican que tome una dosis cunado tenga dolor.
Visita al médico de cabecera o visita a urgencias por control insuficiente de dolor por dosis inadecuada de un medicamento analgésico.
Efectividad
73
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-39 1. El paciente tiene diagnóstico de una afección de la motilidad gástrica.
2. Tiene por lo menos 75 años.
3. Tratado con metoclopramida 10 mg media hora antes de comer y al acostarse.
4. No hay seguimiento dentro de los siete días después del inicio de la terapia.
Visita al médico de cabecera o visita a urgencias o ingreso debido a los efectos extrapiramidales del uso de Metoclopramida.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-40 1. Uso múltiple de medicamentos psicótropos, (ej. benzodiazepina, antidepresivo tricíclico, dosis baja de neuroléptico).
Visita al médico de cabecera o a urgencias o ingreso por confusión aguda como consecuencia del uso múltiple de medicación psicótropa. (Ej. benzodiazepina, antidepresivo tricíclico, dosis baja de neuroléptico).
Necesidad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-43 Uso de carbamazepina sin un recuento globular completo antes de iniciar la terapia y periódicamente durante la terapia.
Discrasia sanguínea.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-44 Uso de un AINE oral durante un mes ó más en un paciente con un diagnóstico reciente de una úlcera péptica y / ó hemorragia reciente del tracto gastrointestinal.
Dispepsia ó sangre en tracto gastrointestinal superior ó perforación ó úlcera en tracto gastrointestinal ó anemia.
Seguridad
74
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-45 Uso de un corticoide oral durante un periodo de tres meses como mínimo en un paciente con un diagnóstico reciente por una úlcera péptica y / ó hemorragia reciente del tracto gastrointestinal.
Dispepsia ó sangre en tracto gastrointestinal superior o perforación o úlcera de tracto gastrointestinal ó anemia.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-46 Uso de digoxina en un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva, bloqueo cardiaco ó bradicardia importante.
Contacto con médico de cabecera u hospital por insuficiencia cardiaca y / ó fallo cardiaco.
Necesidad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-47 Uso de fenitoina sin supervisar el nivel de medicamento como mínimo cada seis meses.
Aumento de la frecuencia de los ataques.
Efectividad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-48 Uso de anticoagulante sin supervisar RIN antes de iniciar la terapia, al principio del tratamiento en días alternos, y luego en intervalos más largos y finalmente, como mínimo, cada tres meses
Incidente menor ó mayor de hemorragia.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-49 Uso de carbamazepina sin supervisar el nivel de medicamento como mínimo cada seis meses.
Aumento de frecuencia de los ataques.
Seguridad
75
Indicador Resultado probable Clasificación RNM
I-52 Uso de un agente anticolinérgico en un paciente con un diagnóstico de hipertrofia prostática benigna.
Retención urinaria aguda.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-53 Uso de un AINE oral en un paciente con hipertensión y /ó insuficiencia cardiaca congestiva durante un periodo de tres meses ó más.
Contacto con médico de cabecera u hospital por insuficiencia cardíaca congestiva y / ó sobrecarga de líquido.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-54 Uso de un beta-bloqueante en un paciente diabético.
Contacto con médico de cabecera u hospital por hipoglucemia enmascarada.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-57
Uso de inhalador broncodilatador de acción corta más de una vez al día o por la noche en un paciente asmático sin terapia de prevención de inhalación (corticosteroide, cromoglicato o nedocromilo)
Contacto con el médico de cabecera ó el hospital debido a los síntomas de asma.
Necesidad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-64 Uso de diurético gastador de potasio sin uso simultaneo de suplemento de potasio o diurético ahorrador de potasio y sin supervisar electrolitos del suero como mínimo cada dos meses.
Hipopotasemia. Necesidad
76
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-65 1. Paciente mayor de 65 años.
2. Enfermedad coronaria en tratamiento con vasodilatadores (nitratos o Molsidomina).
3. Utilización de sildenafilo o tadalafilo.
Visita al médico de cabecera o visita a urgencias por ingreso debido a accidente cardiovascular.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-66 1. Enfermedad coronaria previa.
2. Utilización de Triptanes para la migraña.
Visita a médico de cabecera o a urgencias o ingreso, debido a un accidente cardiovascular.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-67 3. Diagnostico de asma/ EPOC
4. Uso de un beta-bloqueante vía oftálmica
Visita a urgencias o ingreso debido a una insuficiencia respiratoria.
Seguridad
Indicador Situación clínica Resultado probable Clasificación RNM
I-68 1. Tratamiento con opiáceos.
2. Ausencia de prescripción de laxantes.
Estreñimiento u obstrucción intestinal
Necesidad
Con los 43 indicadores resultantes (Tabla 6) se estudiaron las diferencias de
valoración efectuadas por los médicos y los farmacéuticos participantes. En
relación con este aspecto, se hallaron diferencias estadísticamente significativas
para los indicadores número 13 (p= 0,0011), número 15 (p= 0,037), número 33 (p=
0,005), número 44 (p= 0,04), número 65 (p=0,006) y número 66 (p= 0,007) (ver la
Tabla 7 y Figura 1).
77
Tabla 7: Diferencias de valoración de médicos y far macéuticos para los indicadores en los que la diferencia fue s ignificativa.
Ind Nº Media farmacéuticos
Media médicos
t (p)
I-13 5,0 3,87 4,2 (0,001) I-15 4,16 3,25 2,3 (0,037) I-33 4,83 3,75 3,3 (0,005) I-44 5,0 4,5 2,2 (0,04) I-65 5,0 4,1 3,3 (0,006) I-66 5,0 4,0 3,2 (0,007)
t = t de Student, P = significación estadística I-13: Uso de medicamento con elevada actividad anticolinérgica en un paciente con historial de glaucoma. I-15: Uso de AINE sin seguimiento médico en un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva. I-33: Inicio de tratamiento con un neuroléptico en un paciente mayor de 75 años, con signos de parkinson, daño cognitivo leve y señales de agitación por la tarde. I-44: Uso de un AINE en paciente con diagnóstico reciente de ulcera péptica o hemorragia del tracto gastrointestinal. I-65: Utilización de sildenafilo o tadalafilo en un paciente mayor de 65 años con enfermedad coronaria a tratamiento con vasodilatadores. I-66: Utilización de triptanes en pacientes con enfermedad coronaria.
Todos estos indicadores tenían que ver con una situación relacionada con la
seguridad del tratamiento. Los farmacéuticos diferían en la valoración de esos
indicadores sobrevalorando sistemáticamente el indicador en relación con los
médicos (Coeficiente de Correlación de Pearson = 0,83).
78
Figura 1: Diferencias de valoración entre médicos y farmacéuticos para los indicadores en los que la diferencia fue s ignificativa
79
5.2 Resultados objetivo 2 En la tabla 6 también podemos ver en el apartado “clasificación RNM” la
clasificación de cada indicador en función de los criterios de seguridad, necesidad
y efectividad de los Resultados Negativos de la Medicación que provoca.
Los indicadores se han agrupado, y descrito en cada grupo aquellas situaciones
que pueden dar lugar a un RNM de acuerdo con lo descrito en el apartado de
método.
En la Tabla 8 se clasifican los indicadores de RMPM en función de resultados
negativos asociados a la medicación según tres categorías: necesidad, efectividad
y seguridad del fármaco descritas en el método.
De los 43 indicadores de resultados negativos asociados a la medicación
obtenidos, 29 (67,4%) estaban en relación con la seguridad, 10 (23,2%) eran
indicadores de resultados negativos relacionados con la necesidad, y 5 (11,6%)
estaban relacionados con la efectividad.
Uno de los indicadores de resultados negativos obtenidos, el I-21 (uso de un
medicamento sustitutivo tiroideo sin supervisar hormonas tiroideas) podría ser
clasificado en relación con la efectividad o con la seguridad en función del
resultado en cada paciente.
Dentro del grupo más frecuente (67,4%) de indicadores de resultados negativos
asociados a la medicación, es decir los relacionados con la seguridad, el 69%
estaban en relación con una inseguridad de tipo no cuantitativo y el 31% con una
de tipo cuantitativo.
80
Tabla 8: Clasificación de los indicadores de RMPM según los resultados negativos asociados a la medic ación
Subcategoría
n (%)
RNM
Indicador
n (%)
Necesidad
Necesidad del medicamento
I-2, I-16, I-32, I-37, I-57, I-64, I-68
7 (16,3)
10 (23,2) No necesidad del Medicamento
I-19, I-40, I-46 3 (7,0)
Efectividad
Inefectividad no cuantitativa
- 0 (0,0)
5 (11,6) Inefectividad cuantitativa
I-21, I-29, I-38, I-47, I-49 5 (11,6)
Seguridad 29 (67,4)
Inseguridad no cuantitativa
I-4, I-11, I-13, I-14, I-15, I-22, I-23, I-24, I-27, I-33, I-36, I-39, I-43, I-45, I-48, I-52,I-54, I-65, I-66, I-67
20 (46,5)
Inseguridad cuantitativa
I-12, I-18, I-20, I-21, I-25, I-26, I-34, I-44, I-53
9 (21,0)
Dentro del grupo de los 10 (23,2%) indicadores de resultados negativos
relacionados con la necesidad, 7 (70%) tenían que ver con la necesidad del
medicamento y 3 (30%) con una no necesidad del medicamento.
En la categoría de resultados negativos relacionados con la efectividad hubo 5
(11,6%) indicadores, todos ellos asociados a una inefectividad de tipo cuantitativo.
81
5.3 Resultados objetivo 3
5.3.1 Descripción de la población
Tal como se ha indicado en el apartado de material y métodos, para este tercer
objetivo se parte del estudio multicéntrico de prevalencia de PRM realizado en el
Hospital Universitario Central de Asturias. La muestra es de 599 pacientes cuyos
resultados se recogen a continuación.
Uno de los pacientes presentaba una situación clínica compatible con dos
indicadores diferentes por lo que se han considerado como dos pacientes
diferentes. De estos 600 pacientes 164 (27,3%) no utilizaban medicamentos.
Iniciamos el estudio con una muestra constituida por 436 pacientes que fueron al
servicio de urgencia y utilizaban medicamentos
De esta forma, de los 436 casos, 233 (53,4%) eran mujeres y 192 (44%) hombres.
En 11 (2,5%) pacientes no constaba la variable género.
La edad del conjunto de los pacientes estudiados va desde los 15 hasta los 99
años y la media de edad era de 59 años. En las mujeres la edad media era de 60
años y en los hombres de 58. La variable edad no había sido recogida en 16
(3,7%) de los pacientes de la muestra.
El total de los pacientes estudiados utilizan una media de 3,5 medicamentos por
paciente y el 31% estaban polimedicados es decir, utilizaban 5 o mas
medicamentos.
En relación con las enfermedades de base que figuran recogidas en el estudio
multicéntrico realizado en el momento del ingreso en urgencias, 70 (16%)
pacientes tenían hipertensión arterial, 31 (7,1%) diabetes, 37 (8,5%) una
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 2 (0,4%) problemas hepáticos, 1 (0,2%)
problemas renales, 19 (4,3%) hipertensión arterial y diabetes asociadas, mientras
que 255 (58,5%) no presentaban ninguna de éstas enfermedades en el momento
82
del ingreso en urgencias. En 21 (4,85%) de los pacientes no constaba registrada
la enfermedad base.
Del total de pacientes, 92 (21,1%) fueron ingresados y 344 (78,9%) no necesitaron
ingreso.
5.3.2 Resultados objetivo 3.1. Características de los pacientes que presentan
indicador
De los 436 pacientes estudiados, 57 (13,1%) presentaban alguna de las
situaciones descritas en los indicadores.
La media de edad de los pacientes en los que se ha hallado las situaciones
clínicas descritas en los indicadores era de 63 años, predominando las mujeres
con un 61,4% (35) y con una media de edad de 64 años, frente al 38,6% (22) de
hombres y con una media de edad de 61 años.
De estos 57 pacientes 11 (19,3%) necesitaron ser ingresados, el 64% de ellos
eran mujeres (ver la Tabla 9).
Se observa que los pacientes del grupo con indicador tienen más edad, ingresan
más y usan más medicamentos de media. Respecto al uso de medicamentos en
este grupo se ha observado que la media de medicamentos utilizados es de 3,9 y
el porcentaje de polimedicados es del 38,6%.
Existieron diferencias estadísticamente significativas (χ2 = 8,78; p<0,001) entre los
pacientes con indicador y sin indicador en cuanto al género, en el sentido de una
mayor proporción de mujeres entre los pacientes con indicador. Por otro lado, no
hubo una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al porcentaje de
ingresos en función del género en los dos grupos de pacientes. En lo relativo a la
media de medicamentos usados y, a pesar de que esta media era mayor en las
83
mujeres del grupo de pacientes con indicador, la diferencia no era
estadísticamente significativa (Tabla 9).
Tabla 9: Distribución de pacientes en ambos grupos por género (H hombre, M mujer)
Pacientes
Genero n (%)
Media de edad
Ingreso
n (%)
Medicam. usados (media)
Sin indicador
H 170 (44,8) 58 40 (23,5) 3,5
N=379 M 198 (52,2) 59 39 (19,7) 3,4
Con indicador
H 22 (38,6) 61,0 4 (18,2) 3,6
N=57 M 35 (61,4)* 64,0 7 (20,0) 4,1
* Diferencia estadísticamente significativa.
En la Tabla 10 y la Figura 2 se muestran las distribuciones de frecuencia de de los
dos grupos de pacientes, con y sin indicador, según el consumo de medicamentos
que estos realizaban. Se pueden apreciar dos distribuciones claramente diferentes
en el sentido de una significativa mayor presencia (t = 3,95; p=0,004) de pacientes
polimedicados en el grupo de pacientes con indicador.
84
Tabla 10: Distribución de pacientes según consumo de medicamentos
Número de
medicamentos usados
Pacientes sin
indicador n (%)
Pacientes
con indicador n (%)
1 81 (21,4) 5 (8,8)
2 66 (17,4) 9 (15,8)
3 45 (11,9) 12 (21,0)
4 38 (10,0) 9 (15,8)
5 37 (9,8) 10 (17,5)
6 26 (6,9) 8 (14,0)
7 17 (4,5) 1 (1,7)
8 7 (1,8) 3 (5,3)
Más de 8 12 (3,2) 0 (0,0)
TOTAL 379 (100) 57 (100)
En el total de pacientes hay 49 nulos
85
Figura 2: Distribución de pacientes (%) según el nú mero de medicamentos consumidos (de 1 a más de 8) en amb os grupos
En la Tabla 11 se muestra la distribución de los pacientes según la presencia de
una enfermedad crónica a su llegada a urgencias, tanto en grupo de pacientes sin
indicador como en el grupo de pacientes con Indicador de RMPM. Se
consideraron como enfermedades base la hipertensión, la diabetes, el
asma/EPOC, los problemas hepáticos y los problemas renales. De esta forma, en
el grupo de pacientes con indicador, el 50,8% presentaba alguna de estas
enfermedades a su llegada a urgencias, frente al 34,4% de los pacientes que no
presentaban indicador.
Había un significativamente mayor número de pacientes hipertensos (χ2 = 307,4;
p<0,01), pacientes con problemas respiratorios relacionados con el asma y EPOC
(χ2 = 365,6; p<0,01) y pacientes con hipertensión más diabetes (χ2 = 393,1;
p<0,01) en el grupo de pacientes con indicador. Por otro lado, había un
86
significativamente menor número de pacientes con diabetes (χ2 = 376,2; p<0,01) y
de pacientes sin enfermedad (χ2 = 75,7; p<0,01) en el grupo de pacientes con
indicador.
Tabla 11: Enfermedad crónica a la llegada a urgenci as
Problema de salud a la llegada a urgencias
Pacientes sin
indicador n = 379 n (%)
Pacientes
con Indicador n = 57 n (%)
Hipertensión 58 (15,3) 12 (21,0) * Diabetes 27 (7,1)* 4 (7,0) Asma/EPOC 27 (7,1) 10 (17,5)* Problemas hepáticos 2 (0,5) 0 (0,0) Problemas renales 1 (0,2) 0 (0,0) Hipertensión + Diabetes 19 (4,2) 3 (5,3)* No enfermedad 227 (60,0)* 28 (49,1) Desconocido 21 (5,5) 0 (0,0) TOTAL (436) 379 (100) 57 (100)
* Diferencia estadísticamente significativa
El origen de la prescripción puede verse en la Tabla 12 y Figuras 3 y 4. Los
prescriptores son el médico de Atención Primaria, especialista, médico de
urgencias, el farmacéutico, y el propio paciente (automedicación).
En el caso de los pacientes con indicador en la prescripción intervienen el médico
de Atención primaria, el médico especialista o ambos. No se observa
automedicación en este grupo de pacientes.
87
Tabla 12: Distribución del origen de la prescripció n en ambos grupos
Origen de la prescripción Pacientes sin indicador N = 379 n (%)
Pacientes con indicador
N = 57 n (%)
Médico de Atención Primaria 81 (36,6) 12 (42,8)* Médico especialista 112 (50,7)* 14 (50,0) Farmacéutico 3 (1,3) 1 (3,5)* Automedicación 16 (7,2)* 0 (0,0) Urgencias 9 (4,0)* 1 (3,5) Total con 1 prescriptor 221 (100) * 28 (100) 1 Prescriptor 221 (58,3) * 28 (49,1) 2 Prescriptores 89 (23,5) 22 (38,6)* 3 Prescriptores 4 (1,0) 6 (10,5)* Nulos 65 (17,1) 1 (1,7) Total general (436) 379 (100) 57 (100)
* diferencia estadísticamente significativa
Hubo significativamente más pacientes con indicador en los grupos cuyos
prescriptores habían sido dos (χ2 = 243,3, p<0,01) o tres (χ2 = 416,6, p<0,01) que
en los que habían tenido un solo prescriptor (χ2 = 80,6, p<0,01). En este grupo de
pacientes con un sólo prescriptor hubo significativamente más pacientes con
indicador cuando el prescriptor había sido el médico de atención primaria (χ2 =
269,9; p<0,01) o el farmacéutico (χ2 = 428 p<0,01) y significativamente menos
cuando lo había sido un médico del servicio de urgencias (χ2 = 416,2; p<0,01) .
Por otro lado, en este mismo grupo de pacientes con un solo prescriptor hubo
significativamente menos pacientes con indicador cuando el prescriptor era el
médico especialista (χ2 = 220,5, p<0,01).
88
Figura 3: Distribución de los pacientes (%) según el origen de la prescripción
Figura 4: Distribución de los pacientes (%) según el número de prescriptores
89
5.3.3 Resultados Objetivo 3.2 Frecuencia de los indicadores
De los 43 indicadores propuestos, y después de la revisión de los 436 pacientes,
se ha observado que son 17 (39,5%) los indicadores de RMPM que presentan los
pacientes que acudieron a la consulta de urgencias durante el periodo de estudio.
El indicador más frecuente es un indicador relacionado con asma/EPOC, el I-57
que aporta casi un 30% de los pacientes con indicador. Estos pacientes, según su
historia clínica utilizaban un inhalador broncodilatador de acción corta más de una
vez al día o por la noche sin terapia de prevención de inhalación con
corticosteroide, Cromoglicato o Nedocromilo.
El siguiente grupo en importancia está relacionado con el uso de AINE, el 19% de
los pacientes acudían a urgencias por falta de control de un dolor crónico, se les
había indicado que tomasen la medicación analgésica cuando hubiese dolor (I-38),
otros 3 (5,3%) pacientes usaban simultáneamente dos AINE ó más (I-19) y 2
(3,5%) pacientes con diagnostico de ulcera péptica utilizaron un AINE durante
más de un mes (I-44)
Un 8,8% de los pacientes presentaban diagnóstico de osteoporosis y no recibieron
dosis adecuadas de calcio y vitamina D3 (I-37). Por presentar RNM relacionados
con la utilización múltiple de medicamentos psicótropos (I-40) acudieron al servicio
de urgencias en el periodo de estudio el 7% de los pacientes con indicador.
El uso de digoxina también da lugar a la presencia de pacientes en el servicio de
urgencias, el 5,3% presentaban la situación clínica descrita en el indicador I-25
(uso de digoxina; usa una pauta superior a la habitual o existe un uso simultáneo
de otro medicamento que interacciona elevando el nivel de digoxina, sin
comprobar los niveles de digoxina tras seis meses después del inicio de la pauta
o la posible interacción) y hubo un paciente (1,8%) con insuficiencia cardiaca
congestiva que utilizaba digoxina (I-46).
90
Había asimismo 2 (3,5%) pacientes que utilizaban un medicamento sustitutivo
tiroideo a los que no se les supervisó la T4/TSH (I-21).
Otros dos pacientes diagnosticados de infarto de miocardio tenían ausencia de
tratamiento con AAS y/o betabloqueante (I-32).
En el estudio encontramos dos pacientes mayores de 75 años que habían iniciado
recientemente tratamiento con un neuroléptico y presentan signos de parkinson y
daño cognitivo leve (I-33).
El indicador I-14 lo presentaban dos pacientes a tratamiento con Ticlopidina a los
que no se les había realizado recuento globular completo según su historia clínica.
Tres pacientes presentaban los indicadores I-23, I-24 e I-26 relacionados con la
utilización de diuréticos sin supervisar los electrolitos y por el uso del diurético a
dosis altas con un inhibidor de la ECA en un paciente con fallo cardiaco
congestivo.
Hay un paciente (1,8%) que mayor de 75 años, con diagnóstico de demencia y
señales de agitación que había iniciado tratamiento con Risperidona 1mg dos
veces al día, unos días antes de acudir al servicio de urgencias con somnolencia y
confusión.
Un paciente diabético (1,8%) acudió al servicio de urgencias con una hipoglucemia
que no había detectado tras usar betabloqueantes.
En la tabla 13 podemos ver el grado de aceptación de cada uno de los indicadores
por parte del panel de expertos, en relación al número de pacientes que los
presentan. En el 41% de los indicadores el grado de aceptación oscila entre el
92% en el menor de los casos al 100%, los participantes en el panel de expertos
opinaron que las situaciones clínicas descritas eran claramente un indicador de
riesgo de morbilidad prevenible causada por medicamentos.
91
Tabla 13: Grado de aceptación de cada in dicador
Indicador Pacientes n (%)
N= 436
Grado de aceptación
(%)
I-21 2 (0,4) 78,5 I-32 2 (0,4) 71 I-14 2 (0,4) 92,8 I-33 2 (0,4) 78 I-34 1(0,2) 78,5 I-54 1(0,2) 78 I-40 4(0,9) 92 I-23 1(0,2) 78,5 I-24 1(0,2) 78,5 I-26 1(0,2) 85 I-46 1(0,2) 92 I-25 3 (0,7) 92 I-37 5 (1,1) 71 I-44 2 (0,4) 100 I-19 3 (0,7) 92,8 I-38 11 (2,5) 92 I-57 15 (3,4) 71
La Figura 5 muestra la distribución de pacientes en relación al problema descrito
en el indicador, ya sea como consecuencia de la utilización de un medicamento o
por presentar alguna de las enfermedades relacionadas con el indicador.
En ella se observa que, de los 57 pacientes que acudieron al servicio de urgencias
presentando una situación clínica descrita en alguno de los indicadores de RMPM,
el 28% lo había hecho por un problema relacionado con la utilización de un AINE,
un 26,3% por problemas relacionados con el asma/EPOC (estos pacientes usaban
más de una vez al día un broncodilatador de acción corta y no estaban sometidos
a terapia antiinflamatoria de prevención).
92
Figura 5: Distribución de pacientes segúnel problema relacionado con el indicador
28
26,3
8,8
7
7
5,3
3,5
3,5
3,5
7
0 5 10 15 20 25 30
AINE
Asma-EPOC
Osteoporosis
Digoxina
Psicotropos
Diuréticos
Tiroides
Inf Ag Miocardio
Ticlopidina
Otros
Pacientes
Un 8,8% de los pacientes que acudieron a la consulta de urgencias con un
diagnóstico previo de osteoporosis, eran mayores de 65 años que no recibían
cantidades adecuadas de calcio y vitamina D según su historia clínica. Un 7% de
los casos estaba relacionado con el uso de Digoxina y otro 7% con el uso de
psicótropos, el 5,3% con el uso de diuréticos, el 3,5% con patología tiroidea, otro
3,5% con Infarto Agudo de Miocardio (IAM), otro 3,5% con el uso de ticlopidina,
finalmente encontramos 4 casos (7%) con diversa patologías.
93
5.3.4 Resultados Objetivo 3.3. Morbilidad
En estos 57 pacientes que presentan alguna de las situaciones clínicas descritas
en los Indicadores de Riesgo de Morbilidad Prevenible causada por Medicamentos
el motivo de acudir al servicio de urgencias se corresponde con la situación
clínica descrita en el indicador en 46 (80,7%) casos. En los otros 12 (21%) casos
acudieron a urgencias por otro motivo pero en la revisión de la historia clínica se
observa que presentan la situaciones clínicas descritas en alguno de los
Indicadores (Tabla 14)
Tabla 14: pacientes que acuden a urgencias por un m otivo relacionado con
el indicador.
Indicador
relacionado con
Pacientes
que
presentan el
indicador
n (%)
Motivo
relacionado
con el
indicador
n (%)
Asma/EPOC 15 (26,3) 12 (80)
AINE 16 (28) 14 (87,5)
Osteoporosis 5 (8,8) 2 (40)
Digoxina 4 (7) 3 (75)
Diuréticos 3 (5,3) 3 (100)
Tiroides 2 (3,5) 2 (100)
Infarto agudo de
miocardio
2 (3,5) 2 (100)
Psicótropos 4 (7) 4 (100)
Otros 6 (10,5) 4 (66,6)
TOTAL 57 (100) 46 (80,7)
94
Tabla 15: % de consultas urgentes e ingresos relaci onados con el Indicador y media de medicamentos
Indicador Pacientes
n (%)
N= 57
% consultas urgentes
relacionadas con
indicador
% ingresos relacionados
con indicador
I-21 2 (3,5) 100 0 I-32 2 (3,5) 100 50 I-14 2 (3,5) 0 0 I-33 2 (3,5) 100 0 I-34 1(1,7) 100 0 I-54 1(1,7) 100 100 I-40 4(0,9) 100 50 I-23 1(1,7) 100 0 I-24 1(1,7) 100 100 I-26 1(1,7) 100 0 I-46 1(1,7) 100 0 I-25 3 (5,3) 67 67 I-37 5 (8,8) 40 0 I-44 2 (3,5) 100 0 I-19 3 (5,3) 67 0 I-38 11 (19,3) 91 0 I-57 15 (26,3) 80 40
Se han encontrado 15 pacientes (3,4%) del total y correspondientes al indicador
relacionado con el asma/EPOC (indicador I-57). 7 de ellos eran hombres con una
edad media de 63,6 años y 8 eran mujeres con una media de edad de 62,2. Estos
pacientes utilizaban una media de 3,2 medicamentos, sin diferencias entre
hombres y mujeres.
De estos 15 pacientes relacionados con el asma/EPOC, 10 (67%) de los pacientes
con indicador, presentaban la situación clínica descrita específicamente en el
indicador I-57 (uso de un inhalador broncodilatador de acción corta más de una
vez al día o por la noche en un paciente asmático sin terapia de preventiva de
inhalación con corticosteroide, Cromoglicato o Nedocromilo) y otros 5 pacientes,
95
aunque no se correspondían exactamente con el indicador, no utilizaban o no
tenían prescrito un beta-adrenérgico de rescate.
Respecto al motivo por el que estos pacientes habían acudido a urgencias, en 12
(80%) de los casos el motivo estaba relacionado con la situación clínica descrita
en el indicador y con el resultado descrito en el mismo, es decir, una agudización
del asma.
En todos los casos se realizaron cambios en el tratamiento para añadir un
corticoide o un beta- adrenérgico. 6 (40%) de los pacientes tuvieron que ser
ingresados y, de ellos, 3 no utilizaban beta-adrenérgico de rescate. Todos los
pacientes que al ingreso en urgencias presentaban una situación moderada o
grave (53,3%) habían acudido por presentar la situación clínica descrita
específicamente en el indicador y en todos ellos se realizaron cambios en la
prescripción. 3 de los pacientes cuya situación era grave no tenían prescrito un
broncodilatador de acción corta. Respecto de los otros Indicadores de RMPM
relacionados con asma ( I-22, I-67), no se encontró ningún paciente que
presentase una situación clínica relacionada con el uso concomitante de
betabloqueantes tanto por vía oral como oftálmica.
Se encontraron 16 (3,7%) pacientes que presentaban situaciones clínicas
compatibles con los indicadores relacionados con la utilización de AINE, es decir
con los indicadores I-15, I-16, I-18, I-19, I-20, I-38, I-44, I-53. La edad media de
este grupo de pacientes era de 53,7 años, siendo la media de edad de 52,2 años
en los 5 hombres y de 54,4 en las 11 mujeres. Estos 16 pacientes utilizaban una
media de 3,2 medicamentos (3,6 en los hombres y 3,0 en las mujeres. Estos 16
pacientes representan el 28% de los pacientes con indicador.
11 (19,3%) pacientes del total de pacientes con indicador, mostraban la situación
descrita en el indicador I-38 (el paciente padece de un dolor crónico o recibe una
medicación analgésica tipo AINE ó un opioide y se le indica que tome una dosis
cuando tenga dolor). 2 (3,5%) de los pacientes presentaban la situación descrita
en el indicador I-44 (uso de un AINE oral durante un mes ó más en un paciente
con un diagnóstico reciente de una.
96
úlcera péptica y / ó hemorragia reciente del tracto gastrointestinal). Finalmente, 3
(5,3%) de los pacientes estaban en la situación descrita en el indicador I-19 (uso
de dos AINES ó más) y 1 presentaba una situación clínica a su llegada a
urgencias compatible con los indicadores I-19 e I-38, es decir utilizaba dos AINE a
demanda. La clasificación de la gravedad fue moderada en 1(6,2%) caso y leve en
los demás pacientes (93,7%).
No se encontraron pacientes que presentasen las situaciones clínicas descritas en
los indicadores I-15, I-16, I-18, I-20, I-53 (Tabla 16). El motivo de acudir a
urgencias en 14 (87,5%) de los casos fue por presentar la situación clínica descrita
en el indicador. Los otros dos acudieron por presentar un cuerpo extraño en un ojo
y por un cólico de riñón. En 5 (31,2%) de los casos los pacientes acudieron a
urgencias por falta de control del dolor como consecuencia de la utilización de
infradosis. Ninguno de estos pacientes fue ingresado.
97
Tabla: 16 Indicadores relacionados con el uso de AI NE no presentes en el
estudio
Indicador Situación clínica Resultado probable
I-15 1. Diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva. 2. Uso de un AINE (incluidos los agentes de COX-2). 3. Sin seguimiento médico en la primera semana
Visita a UR/ingreso debido a
la exacerbación
I-16 1. Uso simultáneo de corticoides/anticoagulantes o diagnóstico de enfermedades múltiples o una historia clínica de enfermedad ulcerosa. 2. Uso de un AINE. 3. Sin uso de protección gástrica (misoprostol o IBP)
Visita a UR/ingreso debido a
una úlcera o hemorragia GI
I-18 1. Uso simultáneo de corticoides/anticoagulantes o diagnóstico de múltiples enfermedades o una historia clínica de enfermedad ulcerosa. 2. Uso de un AINE. 3. Uso de una dosis inadecuada para gastroprotección
Visita a UR/ingreso debido a
una úlcera o hemorragia GI
I-20 Uso de un AINE con una dosis superior a la dosis diaria recomendada
Visita a UR/ingreso debido a
una úlcera o hemorragia GI
I-53 El uso de un AINE oral en un paciente con hipertensión y/o insuficiencia cardiaca congestiva durante un período de 3 meses o más (Continúa)
Contacto con el médico de cabecera o el hospital debido a una insuficiencia cardiaca congestiva y/o sobrecarga de líquido
AINE: Antiinflamatorio no esteroideo UR: Urgencias GI: Gastrointestinal IBP: Inhibidor de la bomba de protones
98
En relación con la osteoporosis (hay un único indicador relacionado con este
problema, el I-37) en el grupo estudiado se hallaron 5 (1,1%) pacientes, 3 mujeres
y 2 hombres, diagnosticados de osteoporosis que no recibían dosis adecuadas de
calcio y vitamina D3.
Dos de los casos habían acudido al servicio de urgencias por problemas
relacionados con la osteoporosis (caídas y dolores) y tres de ellos, aunque habían
acudido por otros motivos, al examinar sus historias clínicas se observó que tenían
un diagnóstico de osteoporosis y no recibían tratamiento.
En dos de los casos se los remite al médico de cabecera. Un paciente acudió por
un ictus y fue ingresado. La gravedad en estos pacientes fue clasificada como
leve, excepto en el caso de un paciente que tuvo exitus no relacionado con el
indicador.
Estos 5 pacientes representan el 8,8% de pacientes con indicador. Este grupo de
pacientes utilizan una media de 4 medicamentos y su media de edad es de 77,2
años.
Hay dos indicadores de RMPM relacionados con el uso de digoxina , el I-25 y el I-
46. Encontramos 4 (0,9%) pacientes que presentaban una situación clínica
compatible con estos indicadores.
Se trata de un grupo de pacientes polimedicados que utilizan una media de 6,5
medicamentos y su media de edad era de 79 años. Tres de los pacientes
presentaban una situación clínica como la descrita en el indicador I-25 (uso de
digoxina; usa una pauta superior a la habitual o existe un uso simultáneo de otro
medicamento que interacciona elevando el nivel de digoxina, sin comprobar los
niveles de digoxina tras seis meses después del inicio de la pauta o la posible
interacción).
Dos de ellos acudieron a urgencias por el motivo descrito en el indicador (uso de
otros medicamentos que elevan el nivel de digoxina), y tuvieron que ser
ingresados.
99
El otro paciente acudió a urgencias por una lesión facial, no ingresó pero se
realizaron cambios en su tratamiento. Una paciente presentaba la situación
descrita en el indicador I-46 (uso de digoxina en un paciente con insuficiencia
cardiaca congestiva, bloqueo cardiaco ó bradicardia importante), se le retiró la
digoxina y fue ingresada.
En el listado de indicadores aceptado encontramos cuatro que están relacionados
con la utilización de los diuréticos (indicadores I-26, I-24, I-23, I-64).
Se hallaron 3 (0,7%) pacientes que presentaban alguna de las situaciones clínicas
descritas y cuya edad media era de 86,7 años. Se trataba de pacientes
polimedicados que utilizaban una media de 5,3 medicamentos.
El motivo de acudir a urgencias en los tres casos estaba relacionado con la
presencia del indicador (utilización de diuréticos sin supervisar los electrolitos,
dosis altas de diurético con IECA en pacientes con fallo cardiaco congestivo). En
un caso el diagnostico era de hipopotasemia, en el otro hiperpotasemia, y el
tercero acudió a urgencias con síntomas de confusión y mareos. En los tres casos
se realizaron cambios en la medicación.
Se encontraron 14 (3,2%) pacientes que presentaban situaciones clínicas
descritas en los indicadores I-21, I-32, I-14, I-33, I-34, I-54 e I-40. En este grupo
había 10 mujeres y 4 hombres cuya media de edad era de 59 años. Utilizaban una
media de 4,6 medicamentos y, en el 86% de los casos, el motivo para acudir a
urgencias estaba relacionado con la situación clínica descrita en cada Indicador. 4
(28,6%) de estos pacientes necesitaron ser ingresados.
El Indicador I-21 se refiere al uso de un medicamentos sustitutivo tiroideo sin
supervisión de hormonas tiroideas, y este era el caso de los dos pacientes del
estudio, a los que en el servicio de urgencias se les diagnosticó hipotiroidismo.
100
Había dos pacientes que a su llegada a urgencias presentaban la situación clínica
descrita en el Indicador I-32 (historia de infarto agudo de miocardio y ausencia de
tratamiento con AAS y/o betabloqueante) y en ambos casos se les prescribió AAS.
La ausencia de analítica al inicio en pacientes que usaban ticlopidina, (indicador I-
14) se detectó en la historia clínica de dos pacientes que habían acudido al
servicio de urgencias por otros motivos (intolerancia digestiva y una caída).
Hubo dos pacientes mayores de 75 años que acudieron al servicio de urgencias
por una situación de confusión aguda después de iniciar un tratamiento con
neurolépticos, situación descrita en el indicador I-33.
Otro paciente presenta a su llegada a urgencias un cuadro de confusión y
sedación compatible con el inicio de tratamiento con risperidona, Indicador I-34.
Un paciente diabético a tratamiento con un betabloqueante acudió a urgencias por
una hipoglucemia (indicador I-54), fue ingresado y se le ajustó el tratamiento.
Hubo cuatro pacientes, un hombre y tres mujeres que acudieron al servicio de
urgencias por presentar la situación clínica descrita en el Indicador I-40 (uso
múltiple de medicamentos psicótropos). Todos ellos usaban como mínimo dos
benzodiacepinas, algunos que usaban incluso tres y/o un antidepresivo. Este
grupo tenía una media de edad de 41,2 años y usa una media de 4,5
medicamentos.
Hubo dos ingresos relacionados con el uso de medicamentos psicótropos.
Se observa que en el total de pacientes estudiados 63 (14,4%) acudieron a
urgencias por un traumatismo (accidente domestico, laboral, de tráfico, caída) y,
de ellos, 20 (31,7%) estaban tomando al menos una benzodiacepina.
101
En 11 (65%) de los 17 Indicadores, el total de pacientes acude a la consulta de
urgencias por la situación descrita en el indicador. Más de 8 de cada diez
pacientes que presentaban la situación clínica descrita en el indicador acudieron al
servicio de urgencias por el motivo descrito en el mismo (Tabla 15)
.
Tabla 17: % de ingresos y media de medicamentos uti lizada para cada grupo de indicadores
Indicador relacionado con
% consultas urgentes relacionadas con indicador
% ingresos relacionados con indicador
% ingresos sobre consultas
Media de medicamentos
Razón H/M
Asma 80,0 40,0 50,0 3,2 0,80 AINE 87,5 0,00 0,00 3,2 0,45 Osteoporosis 40,0 20,0 50,0 4,0 0,60 Digoxina 75,0 50,0 66,0 6,5 1,00 Diurético 100 33,3 33,0 5,3 0,50 Otros 80,0 20,0 25,0 4,7 0,40 Psicótropos 100 50,0 50,0 4,5 0,30
En la Tabla 17 podemos ver los pacientes que acudieron a urgencias por un
motivo relacionado con los indicadores y la proporción de ingresos de los mismos
para cada grupo de indicadores. El hecho de que un paciente acuda a la consulta
de urgencias está relacionado con el medicamento y con la situación clínica del
paciente.
Las mujeres acuden a la consulta de urgencias entre dos y tres veces más que los
hombres por los indicadores relacionados con el uso de psicótropos, AINE y
diuréticos.
102
5.3.5 Resultados objetivo 3.4 Gravedad
De los 436 pacientes estudiados en relación con la gravedad de su estado clínico
a la llegada al Servicio de Urgencias. 291 pacientes (67%) presentaban un cuadro
de tipo leve, 16 (4%) de tipo moderado y 83 (19%) de tipo grave. Hubo 6 (1%)
pacientes que fallecieron. (Figura 6)
Figura 6: Distribución de pacientes con indicador según
la gravedad valorada en el Servicio de Urgencias
7%
19%
2% 4%
68%
Leve
Moderado
Grave
Exitus
No consta
Respecto de la valoración de la gravedad que presentan los 57 pacientes con
indicador de RMPM en 39 (68,4%) casos fue considerada como leve.
En 29 (50,9%) pacientes con indicador y valorados como leves el motivo de
acudir a urgencias estaba relacionado con la situación clínica descrita en el
indicador.
103
En el total de pacientes con indicador el mayor porcentaje de pacientes graves se
encuentra entre los pacientes asmáticos y los que utilizan digoxina. Es importante
destacar que el 93,7% de los pacientes que presentaban algún indicador
relacionado con el uso de AINE su situación era moderada por falta de control del
dolor (infradosis) (Tabla 18)
Tabla18: Distribución de la gravedad en relación
al problema de salud o del medicamento
Problema de salud o medicamento
Leve n (%)
Moderada n (%)
Grave n (%)
Exitus n (%)
Asma 7 (46,6) 2 (13,3) 6 (40,0) 0 (0,0)
AINE 1(6,25) 15 (93,7) 0 (0,0) 0 (0,0)
Osteoporosis 4 (80,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (20,0)
Digoxina 2 (50,0) 0 (0,0) 2 (50,0) 0 (0,0)
Diurético 1 (33,3) 1(33,3) 1(33,3) 0 (0,0)
Psicótropos 2 (50,0) 1(25,0)) 1(25,0) 0 (0,0)
Otros 8 (80,0) 0 (0,0) 2 (20,0) 0 (0,0)
En 4 (7%) casos se consideró moderada, 11 (19,3%) fueron considerados graves.
Todos los pacientes con Indicador de RMPM cuya situación clínica fue clasificada
como moderada o grave (26,3%) el motivo de acudir a urgencias era el descrito en
los Indicadores de RMPM. (Tabla 19)
Hubo un exitus de un paciente que acudió a urgencias por un motivo no
relacionado con los indicadores. Hay 2 (3,5%) casos en los que no fue valorada la
gravedad del paciente (Tabla19 y Figura 7)
104
Tabla 19: Distribución de los pacientes según gravedad en los tres grupos.
Gravedad
Leve n (%)
Moderada
n (%)
Grave n (%)
Exitus n (%)
Nulos n (%)
Total n (%)
Total pacientes
291 (67) 16 (4) 83 (19) 6 (1) 39 (9) 436 (100)
Pacientes con indicador
39 (68,4) 4 (7,0) 11 (19,3) 1 (1,7) 2 (3,5) 57 (100)
Pacientes que el motivo de acudir a urgencias es el indicador
29 (63) 4 (8,7) 11 (24) 0 2 (4,3) 46 (100)
La distribución de los pacientes en cuanto a su gravedad no aporta diferencias
estadísticamente significativas entre el total de pacientes y el grupo de pacientes
con indicador
No se han hallado diferencias estadísticamente significativas entre los grupos del
total de pacientes con indicador y el de pacientes que acuden a urgencias por un
motivo relacionado con el indicador en cuanto a su distribución según su gravedad
ni para los pacientes de tipo leve (χ2 = 1,47; p = 0,225), ni para los
moderadamente graves (χ2 = 0,0; p = 1,00), ni para los graves (χ2 = 0,0; p = 1,00),
ni tampoco para los fallecidos (χ2 = 1,0; p = 0,317).
De los 11 casos considerados graves 5 (45,4%) están relacionados con alguno de
los indicadores de asma, 2 (18,2%) con el uso de digoxina, 1(9%) con el
tratamiento en IAM, 1 (9%) con el uso de betabloqueantes, 1 (9%) con el uso de
diuréticos y 1 (9%) con el uso de psicótropos.
105
Figura 7: Distribución de los pacientes según la gravedad en ambos grupos
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Leve
Moderado
Grave
Exitus
Nulos
Gra
vedad
Porcentaje de pacientes
Total de pacientes Pacientes con indicador
La distribución de la gravedad del problema de salud en función del número de
medicamentos que utilizaban los pacientes puede verse en la Tabla 20 y en la
Figura 8. En relación con la clasificación de la gravedad, había 66 (15%) registros
nulos en el total de pacientes, 2 (3,5%) en el grupo de pacientes con indicador.
El porcentaje de pacientes cuyo estado de salud es considerado como “grave” es
mayor en el grupo de pacientes con indicador y aumenta al aumentar el número
de medicamentos que utilizan.
106
Tabla 20: Distribución de los pacientes totales y c on indicador según
número de medicamentos usados y clasificación de gr avedad
Nº de medic. Gravedad
1 2 3 4 5 ó más
Leve* 75 (17,2) 4 (7,0)
58 (13,3) 7 (12,3)
39 (6,5) 9 (15,8)
33 (8,9) 5 (8,8)
68 (15,6) 14 (24,6)
Moderado 0 (0,0) 0 (0,0)
4 (0,9) 2 (3,5)
2 (0,4) 1 (1,7)
2 (0,4) 1 (1,7)
6 (1,4) 0 (0,0)
Grave* 10 (2,3) 1 (1,7)
11 (2,5) 0 (0,0)
10 (2,3) 1 (1,7)
8 (1,8) 2 (3,5)
40 (9,1) 7 (12,3)
Exitus 0 (0,0) 0 (0,0)
1 (0,2) 0 (0,0)
1 (0,2) 0 (0,0)
1 (0,2) 0 (0,0)
1 (0,2) 1 (1,7)
Total* 85 (19,4) 5 (8,8)
74 (16,9) 9 (15,8)
52 (11,9) 11 (19,3)
44 (10,1) 8 (14,0)
115 (26,4) 22 (38,6)
* Diferencias significativas. En negrita pacientes con indicador
A nivel global, existen diferencias estadísticamente significativas (t=5,74, p=0,004)
entre el grupo del total de pacientes y el de los pacientes con indicador en cuanto
al tipo de consumo de medicamentos en el sentido de que los consumos son
mayores (consumo de 3, 4 y 5 ó más medicamentos) en el grupo de pacientes con
indicador.
Este diferente patrón de consumo se repite también en el caso de los pacientes
con gravedad leve entre los que también hay una diferencia significativa (t= 5,82, p
= 0,004) en el sentido de un mayor multiconsumo (3, 4 y 5 ó más medicamentos)
en el grupo de los pacientes con indicador. En los pacientes graves la diferencia
entre los dos grupos está en el límite de la significación (t=2,76, p = 0,05) y afecta
sólo a los consumidores de 4 y 5 ó más medicamentos. Por otro lado, en los
pacientes con moderada gravedad, así como en el grupo de los fallecidos, las
diferencias entre los dos grupos no son significativas.
107
Figura 8: Distribución de los pacientes totales (T) y con indicador (IND) según
número de medicamentos usados y gravedad del problema
0
5
10
15
20
25
30
1 T 1 IND 2 T 2 IND 3 T 3 IND 4 T 4 IND 5 T 5 IND
Número de medicamentos usados
Porcenta
je de paciente
s
Leve Moderado Grave Exitus
5.3.6 Resultados Objetivo 3.5 Clasificación de los RNM de las situaciones en las que se ha originado morbilidad Se originó morbilidad en 46 (80,7%) pacientes que presentaban alguno de los
indicadores de RMPM y este fue el motivo de que acudiesen al servicio de
urgencias (Tabla 21 y 22)
108
Tabla 21: Consultas urgentes relacionadas con RNM
Clasificación RNM de pacientes con indicador
Nº de pacientes
n %
Consultas urgentes relacionadas con el RNM
n %
Necesidad 22 (38,6) 16 (28) No necesidad 8 (14) 7 (12,3) Inefectividad cuantitativa
12 (21) 11 (19,3)
Inseguridad cuantitativa
8 (14) 7 (12,3)
Inseguridad no cuantitativa
7 (12,3) 5 (8,8)
TOTAL 57 (100) 46 (80,7)
Tabla 22: % de RNM manifestados/no manifestados
en los pacientes con indicador
RNM % No manifestado
n %
% Manifestado n %
Necesidad 6 (27,2) 16 (72,7) No necesidad 1 (12,5) 7 (87,5) Inefectividad cuantitativa
1 (8,3) 11 (91,6)
Inseguridad cuantitativa
1 (12,5) 7 (87,5)
Inseguridad no cuantitativa
2 (28,5) 5 (71,4)
109
El 52% de los pacientes con indicador presentaban un RNM de necesidad/ no
necesidad y el 77% de estos acudieron al servicio de urgencias por manifestar el
RNM.
Los RNM de seguridad suponen el 26,3% de los pacientes con indicador y el 80%
estaba manifestado.
Uno de cada cuatro pacientes que presenta una situación clínica descrita en
alguno de los indicadores de RMPM presenta una situación grave y tiene que ser
ingresado (Tabla 23).
Tabla 23: Distribución de pacientes en relación con tipo de RNM y los medicamentos implicados
RNM Necesidad
del medicamento
n(%)
No necesidad del medicamento
n(%)
Inefectividad no cuantitativa
n(%)
Inefectividad cuantitativa
n(%)
Inseguridad no cuantitativa
n(%)
Inseguridad cuantitativa
n(%) Asma 12(21) AINE 2(3,5) 10(17,5) 2(3,5) Osteoporosis 2(3,5) Digoxina 1(1,7) 2(3,5) Diurético 2(3,5) 1(1,7) Psicótropos 4(7) Otros 2(3,5) 2(3,5) 4(7) TOTAL 16(28) 7(12,2) 12(21) 8(14) 3(5,2)
110
6- Discusión
111
6- DISCUSIÓN
En la ya larga historia de la Atención Farmacéutica la naturaleza de los PRM ha
conducido a prolijas discusiones (31-33) que han generado dudas sobre la
necesidad de intervención del farmacéutico cuando este observa una situación
anómala en un paciente que usa o van a usar un medicamento. En este sentido, la
investigación de Hepler y Noyce (76) en 2002 pretendía definir que situaciones
eran, muy probablemente, acreedoras de la intervención del farmacéutico que las
observa para evitar el daño a la salud de los pacientes y reducir la morbilidad por
medicamentos.
En Europa, los Estados Unidos y Canadá se han estudiado diferentes indicadores
de riesgo de morbilidad producida por medicamentos (70-76) y las diferencias más
llamativas entre los estudios efectuados se refieren al punto de partida de los
listados de indicadores o a la composición y número del panel de expertos. En
algunos de esos trabajos (70,72,75) se hacía un primer listado de indicadores a
partir de una revisión de las historias clínicas de un determinado centro sanitario o
entidad aseguradora, mientras que en alguno de los otros (71,74), así como en el
nuestro, se han utilizado como punto de partida listados de indicadores ya
publicados. En cuanto a las diferencias en la composición del panel de expertos es
de destacar que el panel más heterogéneo, en lo relativo a las diferencias
profesionales y el ámbito territorial, es el de nuestro estudio. Nuestros resultados
muestran diferencias en la valoración de los indicadores según la perspectiva de
cada colectivo profesional. De forma que los indicadores relacionados con la
seguridad de la farmacoterapia, como son los indicadores que describen
interacciones o reacciones adversas, son significativamente más valorados como
indicador de riesgo por parte de los farmacéuticos que por los médicos. Esto
quiere decir que el contexto profesional en el que se podría utilizar el indicador es
un factor a tener en cuenta en la puesta en marcha de un sistema de este tipo. Sin
embargo, este resultado no se corresponde con la notificación de sospechas de
112
RAM al Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV) ya que el 68% de las
mismas corresponden a médicos (36% a médicos de familia y 32% otras
especialidades) frente al 26% de notificaciones realizadas por farmacéuticos (90).
En el análisis de este aspecto debe mencionarse que el reducido tamaño de
muestra estudiado es una limitación que ha hecho que la prueba de normalidad de
Kolmogorov no haya tenido suficiente potencia estadística para demostrar
distribuciones diferentes de la normal. Por otro lado, aunque hemos observado
que los médicos tienden a sobrevalorar los indicadores relacionados con pruebas
objetivas (analíticas, de imagen, etc.) frente a los farmacéuticos, la prueba no
paramétrica de Mann-Whitney no resultó significativa. Aunque no se han estudiado
las causas de esa distinta valoración, pudiera estar en relación con diferentes
factores como son la distinta formación académica de ambos profesionales (unos
más clínicos y los otros más farmacológicos), la incertidumbre en la toma de
decisiones, los estilos de práctica profesional o la propia presión asistencial.
Como cabría esperar, los 43 indicadores finalmente aceptados tienen que ver con
los medicamentos de mayor riesgo utilizados asimismo en los pacientes de más
riesgo. Es por ello que el conocimiento de estos indicadores por parte de los
profesionales sanitarios con responsabilidades en el proceso de uso de
medicamentos permitiría presumiblemente evitar situaciones de riesgo en los
pacientes. Por otra parte, sus intervenciones estarían más apoyadas por la
revisión y evaluación que se ha realizado en este estudio.
También cabe señalar que entre los indicadores propuestos en Estados Unidos,
Canadá y el Reino Unido se encuentran situaciones relacionadas con pacientes
diabéticos mientras que en un estudio realizado en Portugal (82) así como en el
nuestro (91) no fueron aceptadas ninguna de las situaciones clínicas propuestas
como indicador y que están relacionadas con los pacientes diabéticos. Esto puede
ser debido a que en España desde los centros de Atención Primaria se realizan
programas de intervención sobre estos pacientes que se han confirmado efectivos
tanto para prevenir como para retrasar el avance de la diabetes mellitus y sus
complicaciones (92-94).
113
Sin embargo, la diabetes mellitus (DM) constituye actualmente uno de los
principales problemas, tanto de orden social como sanitario a nivel mundial. En
Europa la tasa de mortalidad oscila entre el 8 y el 33 por 100.000 habitantes; en
España es del orden de 23 (29 en mujeres por 16 en hombres) por 100.000
habitantes (95,96).
Las bajas tasas de consecución del control metabólico, estimadas en tan solo un
30-40% de los diabéticos en tratamiento, provocan que la morbimortalidad
cardiovascular sea tres a cuatro veces mayor en los pacientes diabéticos tipo 2
que en la población en general (97,98). Por otro lado en los resultados de un
estudio publicados en 1999 por Otero et al (63) la insulina es uno de los
medicamentos responsable del 50% de los acontecimientos adversos
considerados como prevenibles.
De la muestra de 436 pacientes utilizada en este trabajo el 13,1% presentaban
alguna de las situaciones clínicas descritas en el listado de indicadores de RMPM
aceptados, esto supone casi 6 veces mas que lo hallado por Otero et al (63) que
en su trabajo detecta un 2,25% de acontecimientos adversos inducidos por
medicamentos y de los que el 43,3% eran prevenibles.
En el grupo de pacientes en los que se dieron las situaciones clínicas descritas en
los indicadores de RMPM, el 61,4% eran mujeres con una media de edad de 64
años. Así mismo, este grupo de pacientes consume más medicamentos que el
grupo total. Aunque se han realizado diversos estudios para conocer la influencia
de diferentes variables, como el género, en el consumo de medicamentos no es
fácil sacar conclusiones con estudios que utilizan distintas fuentes de información,
así como distintas poblaciones y métodos de trabajo (99-104). Los resultados de
este trabajo se corresponden con los de estudios como el de Sanfélix et al. (105)
que sugieren que las mujeres, en términos globales, consumen más
medicamentos que los hombres y que este consumo aumenta con la edad (106).
Respecto de las enfermedades previas que presentan los 57 pacientes con
indicador encontramos un significativo mayor porcentaje de pacientes con
hipertensión y asma/EPOC respecto del total de pacientes que acudieron al
114
servicio de urgencias en el periodo de estudio. La hipertensión es uno de los
procesos causantes de mayor morbimortalidad y el asma/EPOC una de las
enfermedades más frecuentes en todas las edades de la vida. En este trabajo
realizado en Oviedo se agruparon asma y EPOC, ambas asociadas al
envejecimiento de la población y al consumo de tabaco. Según la Encuesta de
Salud de 2002 del Principado de Asturias (103) el 17% de los encuestados dice
padecer hipertensión y el 10% asma/EPOC.
En el 80,7% de los pacientes que presentaban algunas de las situaciones clínicas
descritas en los indicadores de RMPM, el motivo de acudir al servicio de urgencias
era la situación descrita en el indicador. El estado del 26,3% de estos pacientes
era considerado de moderado a grave, es decir, o bien permanecieron en boxes o
bien fueron ingresados (24,6%), estos resultados son similares a los hallados por
Otero et al. (63).
Hemos observado que el porcentaje de pacientes graves era mayor en el grupo de
pacientes con indicador y aumentaba con el número de medicamentos que
utilizan. Casi en el 50% de los casos la prescripción tenía su origen en un único
prescriptor, 21% el médico especialista y 24,6% el médico de atención primaria.
No hemos observado automedicación, lo que difiere de los resultados de otros
estudios en los que la automedicación era responsable del 17,7% de los
acontecimientos adversos debidos a medicamentos (63). Pensamos que estos
datos avalan la utilidad de los indicadores en su conjunto.
En la revisión de las historias clínicas de los 436 pacientes que acudieron al
servicio de urgencias en el periodo de estudio encontramos 17 de los 43 (39,5%)
indicadores de RMPM y que los mas frecuentes eran los relacionados con
asma/EPOC y con la utilización de AINE. 15 pacientes presentaban la situación
clínica descrita en uno de los indicadores de RMPM relacionados con
asma/EPOC, esto supone un 3,4% de los pacientes que acuden a urgencias en el
periodo de estudio y un 26,3% de los pacientes que presentaban indicador. La
situación clínica descrita en estos indicadores supone la ausencia de tratamiento
adecuado para estos pacientes, el 80% de los cuales acudieron al servicio de
115
urgencias por una agudización de su problema respiratorio descrita en el apartado
de resultado probable del indicador.
Esto es particularmente relevante porque la prevalencia del asma está en
aumento (107-113) y afecta entre el 3 y el 7% de la población adulta aunque varía
entre países. En España esta prevalencia se sitúa entre el 5 y el 10% (114-117) y
en Oviedo es del 9,4% (118).
El tratamiento de fondo del asmático es una combinación de medicamentos para
controlar la inflamación mediante el uso de corticosteroides y el tratamiento
sintomático con broncodilatadores beta-2 adrenérgicos (119-123). Entre los
problemas que ocasionan el mal control del asma se encuentran el incumplimiento
terapéutico que afecta al 50% de los pacientes (119) y las diferencias en la técnica
de inhalación, estimada entre el 46 y el 89,5% dependiendo del tipo de inhalador
utilizado (120,121).
En el caso de los pacientes con EPOC, Según el estudio IBERPOC (122) el 80%
de los pacientes estudiados no estaban diagnosticados y el 50% de los que tenían
obstrucción grave no tenían pautado un tratamiento para EPOC. Los resultados
preliminares del estudio TORCH sugieren que los tratamientos combinados que
contienen corticosteroide inhalado y un agonista beta-2 de larga duración
muestran beneficios en mortalidad en pacientes con EPOC (123,124).
En nuestro trabajo el 3,4% de los pacientes que acudían a urgencias lo hacían por
un problema respiratorio. El indicador de RMPM relacionado con asma/EPOC que
presentan estos pacientes se refiere precisamente a la falta de control del
problema respiratorio como consecuencia de la no utilización de la terapia
adecuada (corticoesteroide más broncodilatador). El 53,3% de estos pacientes
presentaban un estado de salud moderado a grave y el 40% de ellos no tenían
prescrito o no utilizaban un beta-2 adrenérgico. Este resultado sugiere la
necesidad de ampliar el indicador a una situación en la que el paciente utiliza
corticosteroides como tratamiento de fondo pero no el broncodilatador de rescate.
En el 80% de los casos el motivo de que los pacientes hayan acudido a urgencias
116
era exactamente la situación descrita en el indicador lo que, a nuestro juicio,
refuerza este indicador como predictor de riesgo de morbilidad.
Por su parte los antiinflamatorios no esteroideos son el grupo de fármacos más
prescrito en España y su consumo va en aumento (125). Además, hay que tener
en cuenta que es el grupo más susceptible de automedicación (126). La elevada
utilización de AINE se debe en gran medida a la buena relación coste eficacia y a
la relativa seguridad (127). No obstante, se trata del grupo terapéutico con mayor
incidencia entre los motivos de ingreso hospitalario por problemas relacionados
con los medicamentos (128-130).
Del total de pacientes estudiados el 3,7% presentaba una situación clínica
relacionada con los indicadores relativos al uso de AINE y representaban el 28%
de los pacientes con indicador. El motivo de acudir a urgencias en el 87,5% de los
casos era el descrito en el indicador y la gravedad fue clasificada como leve en el
93,7% de los casos. Las situaciones clínicas de estos pacientes estaban
relacionadas con la dosis (31,2% con infradosis), falta de gastroprotección y uso
simultaneo de dos AINE. No se encontró ningún paciente que acudiese al servicio
de urgencias por gastropatía.
La gastropatía por AINE se define como un conjunto de síntomas sin lesión
aparente y de lesiones, con o sin síntomas, inducidos por los AINE en la mucosa
digestiva. Esto implica una falta de correlación entre la clínica y la gravedad de las
reacciones adversas. Muchos pacientes seguirán con su tratamiento por falta de
síntomas, sin que esto suponga un menor riesgo de lesiones graves.
El riesgo de padecer una hemorragia digestiva alta por AINE varía hasta 20 veces
dependiendo del AINE y entre 3 y 7 veces dependiendo de la dosis (131), siendo
factores de riesgo su uso concomitante con otros medicamentos como corticoides
y anticoagulantes, sin la necesaria protección gástrica, así como tener una historia
clínica de enfermedad ulcerosa (132-135). Estas situaciones son las descritas en
los indicadores I-16, I-18 e I-20. En este sentido, nuestros resultados contrastan
117
con los obtenidos en el Hospital General de Requena, en su programa de
detección y prevención de los ingresos hospitalarios por problemas relacionados
con la medicación, en el que durante el periodo 1997-2003 se detectaron 188
ingresos hospitalarios por hemorragia digestiva alta causada por AINE (136). Sin
embargo, nuestros resultados están en la línea de lo publicado por De Abajo et al.
que en su estudio sobre la evolución de la utilización de AINE concluyen que en
España el patrón de uso ha cambiado, con un aumento de la prescripción de los
AINE con mejor perfil gastrointestinal y un aumento paralelo del consumo de
inhibidores de la bomba de protones (125).
El tercer indicador en frecuencia estaba relacionado con la osteoporosis. La
prevalencia de la osteoporosis ha aumentado en los últimos años y continuará
haciéndolo de forma exponencial, acompañando al progresivo envejecimiento de
la población. Es una enfermedad frecuentemente asintomática que suele debutar
con su peor complicación, la fractura, como consecuencia de un incremento de la
fragilidad ósea debida a la progresiva desmineralización del hueso y al cambio de
su microarquitectura (137-139).
Numerosos estudios (140-142) avalan la necesidad de suplementos de calcio y
vitamina D en ancianos, especialmente en mujeres, para prevenir las fracturas.
Pero uno de los problemas con los que nos encontramos es la falta de adherencia
al tratamiento, ya que según el estudio RECORD (143) solamente el 54,5% de la
población estudiada continúa con el tratamiento a los 24 meses. En este sentido,
el indicador puede ayudar a detectar tanto la ausencia de tratamiento como la falta
de cumplimiento en estos pacientes.
En el grupo de indicadores de RMPM aceptados tenemos dos relacionados con el
uso de digoxina y encontramos un 0,9% de pacientes que presentaban las
situaciones clínicas descritas en los mismos de los que el 75% acudieron a
urgencias por el motivo descrito en el indicador y fueron ingresados. La utilización
de diuréticos dio como resultado que el 0,7% de los pacientes acudiesen a
urgencias por presentar las situaciones descritas en los indicadores (100%).
Según un estudio observacional publicado en 2002 (144) los diuréticos se
118
encuentran entre los medicamentos implicados más frecuentemente (50%) en
acontecimientos adversos. En el estudio de Otero el al (63) sobre evitabilidad de
acontecimientos adversos inducidos por medicamentos la digoxina y los diuréticos
estaban entre los medicamentos causantes del 50% de los acontecimientos
adversos considerados prevenibles. Los resultados de otro trabajo posterior
también implican a la digoxina (16,7%) y los diuréticos (18,8%) entre los
medicamentos asociados con mayor frecuencia a los efectos adversos a
medicamentos (145). Esto sugeriría que los indicadores de RMPM relacionados
con el uso de digoxina y diuréticos serían útiles para detectar y prevenir estos
acontecimientos adversos.
Otro grupo de medicamentos con una presencia importante en los resultados de
nuestro trabajo eran los pertenecientes al Sistema Nervioso y había un 0,9% de
pacientes que acudían a urgencias por presentar la situación clínica descrita en el
indicador de RMPM I-40 (uso múltiple de medicamentos psicótropos). El 75% de
ellos eran mujeres, la media de edad era de 41,2 años y con un consumo de 4,5
medicamentos de media. Estos resultados se corresponden con los publicados por
el Ministerio de Sanidad y Consumo en su informe sobre el consumo farmacéutico
por grupos terapéuticos de 2004 (106). Según este informe, los medicamentos del
Sistema Nervioso tienen un claro predominio de consumo (65% o más) por parte
de las mujeres en el tramo de edad entre 15 y 44 años. Los medicamentos del
Sistema Nervioso ocupan la tercera posición en consumo si se analiza este en
Dosis Diaria Definida (DDD) y pasan a ocupar la primera posición si se utiliza el
número de envases. Según la encuesta de Salud de 2008 del Principado de
Asturias el 12% y el 10% de los encuestados dicen padecer depresión o ansiedad
respectivamente y las mujeres en una proporción tres veces superior a la de los
hombres (146).
Hay 6 indicadores RMPM con menor presencia (0,45% a 0,22%) en el grupo de
estudio y otros 26 (60,5%) que no son detectados. Esto puede deberse a que los
medicamentos implicados tienen un menor consumo entre la población o al medio
en el que se realiza el trabajo, consulta de urgencias de hospital.
119
De los 43 indicadores de riesgo de morbilidad prevenible causada por
medicamentos aceptados por el grupo de expertos, el 35% tuvieron un grado de
aceptación superior al 92%. Sin embargo en la revisión de la historia clínica de los
436 pacientes que acuden al servicio de urgencias en el periodo de estudios sólo
7 de estos indicadores están presentes. Hay dos indicadores I-68 (consumo de
opiáceos y ausencia de laxante) e I-17 (ausencia de protección gástrica en el uso
concomitante de AINE, corticoide/anticoagulante) que tuvieron una aceptación del
100% y no encontramos pacientes que presentasen estos indicadores. Puede
deberse al medio en el que se realizó el estudio, el servicio de urgencias de
hospital, y los resultados podrían ser otros si el estudio se realiza en la farmacia
comunitaria o en la consulta de atención primaria.
Los estudios sobre utilización de opiáceos muestran muchas diferencias entre los
distintos países (147,148). En estados unidos un 20% de las prescripciones para
el dolor son de opiáceos y de más de 30 días de duración. El efecto adverso mas
frecuente es el estreñimiento, que según los autores va desde el 15 al 90% en
pacientes que reciben opiáceos para el dolor no relacionado con cáncer. Como
consecuencia del estreñimiento muchos de estos pacientes abandonan o alteran
el tratamiento (149-151)
Los indicadores de RMPM pueden ser útiles para gestionar el riesgo terapéutico,
ya que identifican aquellos procesos de uso de medicamentos que potencialmente
tienen mayor riesgo para la salud y que por tanto pueden ser evitados. El
conocimiento de estos procesos de mayor riesgo sanitario por parte de los
profesionales implicados en el uso adecuado de los medicamentos, puede
contribuir a optimizar el uso de los medicamentos y minimizar riesgo de los
pacientes. Sin embargo, el papel de los farmacéuticos comunitarios respecto a la
identificación de nuevas situaciones de morbilidad prevenible relacionada con los
medicamentos no parece muy importante en la literatura revisada.
120
De lo publicado en los últimos años en que los servicios de revisión de
medicación (MUR), en el Reino Unido y los servicios de Gestión de la
Farmacoterapia (MTM), en EEUU, se han extendido considerablemente, no
encontramos nuevas situaciones de riesgo identificadas. En mi opinión, la razón
es porque el objetivo asistencial de esas actividades lleva a reflexionar y analizar
más detalladamente cuáles fueron las actuaciones de los profesionales
farmacéuticos en cada caso y no se analizan las razones por las que el
farmacéutico hubo de intervenir.
Así un trabajo del grupo de Minnesota dirigido por Cipolle (152) publica un análisis
comparativo del tipo de problemas hallado por farmacéuticos de Minnessota y del
sur de Australia que ofertaban atención farmacéutica. Los resultados se refieren a
si hubo más problemas de incumplimiento o de necesidad de nuevo fármaco o de
aumento de dosis en un territorio o en el otro y también, si ese tipo de diferencias
en los problemas sobre los que se actuó estaban más relacionados con unas u
otras enfermedades.
En otro trabajo que analiza un servicio de MTM prestado a los asegurados de una
HMO (Health Maintenance Organization) en Carolina del Norte (153), el análisis de
las intervenciones de los farmacéuticos refiere que consiguen mayor satisfacción,
educar en el conocimiento de la enfermedad y su tratamiento, pero casi no hay
diferencias entre el grupo control y el intervención respecto del coste total o el nº
de medicamentos en uso, aunque la intervención más frecuente para solucionar
los problemas encontrados fue el cambio de medicamento. En ninguno de los
casos citados anteriormente se analiza el proceso de uso de los medicamentos y
si este proceso constituye un riesgo para el paciente.
Incluso en las tesis doctorales sobre Atención Farmacéutica realizadas en nuestro
país (154,155) el análisis de lo hallado no conduce a ningún nuevo supuesto de
morbilidad no conocida sino que se centra en la idoneidad y eficiencia del proceso
asistencial desarrollado, tanto respecto de los pacientes diabéticos en el caso de
J.Fornos (154), como respecto a los pacientes que ingresan en un hospital con
fractura de cadera en el caso de A.Torres Antiñolo (155). Por último una reciente
tesis de Irujo M (156) que analiza los factores que influyen en la notificación de las
121
RAM por parte de las farmacias comunitarias, tampoco considera objeto especial
de análisis si la sospecha de RAM más desconocidas está entre los factores que
influyen en la mayor o menor notificación.
La constatación de una mayor morbilidad debida a un inadecuado proceso de uso
de un medicamento o de todo un grupo terapéutico es, sin duda, una necesidad
del Sistema de Salud para mejorar sus resultados asistenciales, pero exige unos
conocimientos y una práctica asistencial que en el caso de los médicos está
definida, pero no así en el de los farmacéuticos.
El proceso de Atención Farmacéutica (8,19,157) puede hacer que farmacéuticos
comunitarios sean unos profesionales sanitarios adecuados para llevar a cabo
esta labor. Centra al farmacéutico en la atención al paciente y define la práctica
asistencial mediante la utilización de procedimientos facilitando la toma de
decisiones. Los farmacéuticos comunitarios con una formación cualificada en el
entorno del medicamento, una posición de proximidad y accesibilidad al paciente
y utilizando procesos de Atención Farmacéutica pueden tener una mayor
implicación asistencial en beneficio de la salud de los pacientes y añade una
nueva dimensión al estudio de los afectos adversos de la farmacoterapia (158).
Para ello es necesario además que se registren las actuaciones realizadas, lo que
nos permitirá detectar nuevas situaciones. Hay que tener en cuenta que la
aparición de nuevos medicamentos da lugar a cambios en los hábitos de
prescripción y cómo consecuencia las situaciones clínicas utilizadas como
indicador podrían estar cambiando.
Sería necesario validar en grupos amplios de pacientes con grupos de control las
ventajas y el coste del uso generalizado de los indicadores que, a priori, se han
mostrado como más relevantes en cuanto a su capacidad potencial de detección
de problemas relacionados con el uso de medicamentos.
122
7- Conclusiones
123
7- CONCLUSIONES
1- En los pacientes con tratamiento farmacológico se originan situaciones
clínicas no deseadas relacionadas con la utilización de los medicamentos
que son detectables y prevenibles mediante el uso de indicadores diseñados
específicamente para ese fin.
2- El nivel de aceptación de los indicadores propuestos, por parte de los
expertos, es muy alto para 15 de los indicadores ensayados, aunque existen
diferencias en cuanto a la relevancia concedida a cada uno de ellos según el
tipo de profesional sanitario que lo evalúa, médico o farmacéutico.
3- Casi el 70% de los indicadores de Riesgo de Morbilidad Prevenible causada
por Medicamentos están relacionados con Resultados Negativos de la
Medicación de seguridad.
4- 17 de los 43 indicadores propuestos se detectaron en los pacientes que
acudieron al servicio de urgencias del HUCA.
5- El 13% de los pacientes que acuden al servicio de urgencias hospitalario y
que toman medicación, presentaron una de las situaciones clínicas descritas
en alguno de los indicadores de Riesgo de Morbilidad Prevenible causada
por medicamentos.
6- El perfil del paciente con indicador es una mujer mayor de 64 años que utiliza
4 o más medicamentos.
7- El mayor porcentaje de pacientes con indicador tenía un problema
relacionado con asma/EPOC, seguido en importancia de la utilización de
AINE y la utilización de digoxina.
8- En más del 80% de los pacientes que presentan alguna de las situaciones
descritas en los indicadores, este fue el motivo de acudir a urgencias.
9- Uno de cada cuatro pacientes que presenta una situación clínica descrita en
alguno de los indicadores de RMPM presenta una situación grave y tiene que
ser ingresado.
124
10- Más de la mitad de los pacientes con indicador presentaban un RNM de
necesidad y aproximadamente las tres cuartas partes de estos acudieron al
servicio de urgencias por manifestar el resultado negativo de la medicación.
Los RNM de seguridad suponen una cuarta parte de los pacientes con
indicador y el 80% estaba manifestado.
125
8- Anexos
126
ANEXO I
Ana María Dago Martínez
Coordinadora del Proyecto
Investigación de MPM
Gijón 1 de julio de 2004
Querido Colaborador:
Queremos darte las gracias por tu disponibilidad para este trabajo que esperamos sea
satisfactorio para todos. En primer lugar querríamos disculparnos por el retraso según las
fechas que os habíamos dado previamente y que ha sido debido a la necesidad de concretar
mejor algunos puntos del proyecto
Para unificar la información que cada uno ha recibido por parte de los distintos miembros
del Comité Científico que contactaron con vosotros, os enviamos un resumen del proyecto
que pretendemos llevar a cabo.
Los indicadores que os proponemos para su evaluación son resultado de la revisión
bibliográfica llevada a cabo por el Comité Científico sobre estudios similares llevados a
cabo en otros países. De esta revisión se han tomado y traducido aquellos Indicadores que a
nuestro juicio podrían ser útiles en nuestro ámbito sanitario aunque también se han añadido
otros procedentes de la experiencia profesional de algunos de los miembros de este Comité.
También vosotros y en función de vuestra experiencia podéis proponer nuevos indicadores
si así lo estimáis oportuno.
Con los listados se adjuntará la plantilla y los criterios de evaluación para obtener la
valoración de cada uno de los indicadores propuestos. Los envíos del material para las
distintas rondas del Delphi se realizarán por correo electrónico.
El Delphi constará de dos evaluaciones consecutivas, con unas tres semanas de diferencia
entre cada una de ellas. Con esta carta te adjunto la primera evaluación que espero me
remitas cumplimentada antes del 30 de julio, la segunda la recibirás la primera quincena de
septiembre. Pretendemos que el informe final con el listado resultante esté en nuestro
poder el 30 de noviembre.
Los artículos originales que figuran como bibliografía en el resumen, están a vuestra
disposición. Podéis solicitarlos a la coordinadora del estudio.
La coordinadora del estudio es Ana María Dago Martínez con la que podéis contactar a
través del correo electrónico o el teléfono.
Tf: 678614435
Gracias una vez más por vuestra colaboración.
127
Proyecto de investigación
1. Título
Indicadores de Riesgo de Morbilidad Prevenible Causada por uso de
Medicamentos. (Proyecto de investigación de la Fundación Pharmaceutical Care).
2. Resumen:
Esta investigación tiene dos objetivos:
a) Diseñar y validar, una serie de Indicadores de Riesgo de Morbilidad
Prevenible causada por Medicamentos identificable desde la Farmacia
Comunitaria.
b) Observar si se modifica la frecuencia de las intervenciones en la Farmacia
Comunitaria, una vez que se conocen estos indicadores.
Definimos la Morbilidad Prevenible causada por el uso de Medicamentos (MPM)
como:
• el conjunto de PRM detectables por un profesional s anitario,
cuyo resultado adverso es previsible, y tanto la ca usa del PRM
como el resultado pueden ser identificables y cont rolables
Por tanto las tres características que deben reunir los indicadores son:
a) Que el PRM sea detectable por el profesional y en el medio que ejerce.
b) Que el resultado adverso sea previsible porque hay evidencia científica del
mismo y es frecuente en el medio ambulatorio.
c) Que la causa y el resultado sean controlables, es decir que el profesional
puede actuar sobre ellos.
128
Mediante la técnica Delphi se validará el contenido de un listado de Indicadores
obtenido a partir de los ya recogidos en la bibliografía revisada y la experiencia de
los expertos del panel.
Los sujetos del estudio son los Indicadores de los que se parte. El análisis del
resultado del Delhi se hará de acuerdo con el % de consenso establecido como
válido para cada indicador.
3 .Antecedentes y estado actual del tema
El uso de los medicamentos además de los efectos beneficiosos conlleva unos
daños colaterales que no son nada desdeñables, ya que implican un aumento
innecesario del gasto sanitario además de sufrimiento para los pacientes. Existe
una abundante literatura al respecto. Algunos autores sostienen que más de la
mitad de estos efectos colaterales pueden ser prevenidos con una correcta
actuación de los profesionales sanitarios.
La posibilidad de prevención de las distintas situaciones en que se pueden dar
estos efectos colaterales es diferente, ya que depende de los medicamentos
implicados y su posible gravedad en caso de que no se actúe ante ellos. Otro
factor que influye es la capacidad del profesional sanitario para actuar:
conocimientos, lugar de trabajo, tiempo, etc. Por todo ello se hace necesario
seleccionar aquellas situaciones en las que una actuación profesional a tiempo
pueda garantizar de algún modo la prevención de los efectos no deseados. Dicho
de otro modo, aquellos escenarios en los que esta actuación sea más eficiente.
Con esta finalidad diversos equipos en USA y Gran Bretaña han desarrollado una
serie de indicadores de prevención en los que se abordan diversos escenarios de
utilización de medicamentos, en los que existe evidencia fiable de los resultados
de la prevención. Estos escenarios han sido sometidos a paneles de expertos en
USA dónde se han seleccionado 51 de ellos. Posteriormente, se ha repetido el
proceso con los mismos indicadores en Gran Bretaña, dando lugar a un listado de
129
41 indicadores después de un primer Delphi y otro de 24 tras un segundo Delphi.,
ambos con diferente panel de expertos. Uno de los factores que ha podido influir
en estas diferencias entre USA y UK han podido ser las distintas características de
la práctica sanitaria en uno y otro país.
Es necesario que en nuestro país se desarrollen indicadores de riesgo de
morbilidad prevenible causada por los medicamentos y que dichos indicadores
estén adaptados a las características particulares del sistema sanitario español.
Los farmacéuticos comunitarios pueden ser unos profesionales sanitarios
adecuados para llevar a cabo esta labor, debido a que son muy accesibles por
parte de los pacientes, a que están estratégicamente situados en la cadena
sanitaria y a que integran información del consumo de medicamentos provenientes
de distintos sistemas sanitarios (atención primaria, hospital y medicina privada).
4. Objetivos e hipótesis
1. Diseñar y validar una serie de indicadores de riesgo de morbilidad
prevenible causada por uso de medicamentos e identificables desde la
farmacia comunitaria.
2. Observar la presencia de los indicadores en pacientes que acuden a
solicitar medicamentos a la farmacia comunitaria y/o en pacientes a
tratamiento farmacológico que acuden a la consulta de urgencias.
5. Metodología
En primer lugar se realizara una revisión bibliográfica sobre los indicadores
propuestos en la literatura científica sobre morbilidad prevenible debido al uso de
los medicamentos.
El estudio constará de dos fases, cada una abarcando uno de los objetivos Para el
primer objetivo se pasará un listado, obtenido de los previamente establecidos en
USA, UK o Canadá, a un panel de expertos, y utilizando la técnica Delphi, se
conseguirá un nuevo listado de indicadores adaptado a nuestro medio. Para el
130
segundo objetivo se hará una revisión retrospectiva y un estudio prospectivo de
las intervenciones realizadas por farmacéuticos comunitarios en un periodo
definido.
El panel de expertos constará de 15 profesionales sanitarios que son los
siguientes:
• 5 Médicos de AP
Javier Gorostiza [email protected] Francisco Abal Ferrer (Asturias) [email protected] Raimundo Pastor Sánchez (Madrid) [email protected] Juan Tormo Molina [email protected] Fermín Quesada [email protected]
• 2 Médicos Internistas
Joaquín López Contreras (Barcelona) [email protected] Concha Fernández (Asturias) [email protected]
• 1 Farmacéutico de CIM
Juan del Arco (Bilbao) [email protected]
• 1 Farmacéutico de AP
Carmen Duran Parrondo (Lalin, Pontevedra) [email protected]
• 3 Farmacéuticos de OF
131
Teresa Eyaralar (Asturias) [email protected] Benet Fité (Barcelona) [email protected] Paloma Fajardo (Granada) [email protected]
• 1 Farmacólogo
Joan Costa Pagés [email protected]
• 2 Farmacéuticos de Hospital
Rosario Marín [email protected] Montse Alonso (Bilbao) [email protected]
5.1 Los sujetos de estudio:
Son los Indicadores encontrados en la bibliografía y que vamos a revisar, para tras
la consulta al panel de expertos obtener un listado de indicadores que sea útil en
nuestro medio. Un Indicador consta de dos partes:
a) Una, en la que se describe el proceso de uso de los medicamentos así
como antecedentes del paciente (situación clínica del paciente).
b) Dos, el resultado previsible si se lleva a cabo ese concreto proceso de uso
de medicamentos
Los indicadores así descritos para ser considerados indicadores de MPM deben
cumplir los siguientes criterios:
• Los resultados de morbilidad deben estar documentados
científicamente.
132
• Ocurrir frecuentemente en el medio extrahospitalario en población adulta
en España.
• La gravedad de estos resultados debe ser considerada de media a alta.
• Que puedan ser registrados en las historias clínicas de Atención
Primaria y/o en las historias farmacoterapéuticas de las Farmacias
Comunitarias.
5.2. Criterios de inclusión :
a) Estar bien referenciados en la literatura científica
b) Ocurrir frecuentemente en la población donde se quiere aplicar
c) Dar lugar a un resultado clínico de grave a moderado
d) Poder investigarse/registrarse en las historias clínicas y/o
farmacoterapéuticas
5.3. Muestra
Listados adjuntos
5.4. Diseño
El método a usar será la técnica conocida como Delphi y constará de tres
ciclos de evaluación de los listados. En función de los recursos disponibles
se valorará la posibilidad de validar los indicadores propuestos.
Para la primera fase, obtención del listado de indicadores, se utilizarán como
documentos de partida los listados publicados encontrados en la revisión
bibliográfica (1-8).
133
6. Comité Científico D. José Martínez Olmos (Médico) Dª. María Isabel Baena Parejo (Farmacéutica) Dª. Flor Álvarez de Toledo Saavedra (Farmacéutica) D. Iñigo Gorostiza Hormaetxea (Farmacéutico) D. Pedro Ignacio Arcos González (Médico) D. Joaquín Bonal de Falgás (Farmacéutico) Dª. Ana María Dago Martínez (Farmacéutica) 7. Bibliografía más relevante
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134
ANEXO II
135
136
137
138
139
9- Referencias bibliográficas
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