coordinación servicio de urgencias- atención...
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Traumatismo craneoencefálico en ancianos polimedicados.
Coordinación Servicio de Urgencias-
Atención Primaria
Montse Alonso Díez Farmacéutica de Urgencias
Situación de partida ¿Por qué nos planteamos el estudio?
I D E A
• El TCE es un motivo frecuente de consulta en el área QTR de urgencias.
• La mayoría asociados a caídas en ancianos polimedicados
• Muchos de ellos antiagregados/anticoagulados
Traumatismo craneoencefálico
2
3
4
5
Concepto 1
Causas
Factores de riesgo
Relevancia sociosanitaria
Epidemiología
Objetivos
Factores riesgo
Diseñar una estrategia
conjunta con AP para actuar
sobre la medicación de
riesgo
Cuantificar TCEs ≥75a en QTR durante 2014
Equipo de investigación
Lista de correo
Grupo de WhatsApp Reuniones periódicas
Cronograma : Enero 2015-Marzo2016
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Revisión biblliográfica y diseño
Volcado y revisión
Trabajo de campo
Puesta en marcha
Recogida de datos (CRD)
Volcado a la BBDD
Análisis de resultados y elaboración del informe
Ene Feb Mar
Procesamiento y redacción
Métodos
Diseño
• Observacional
• 12 meses 2014
Participantes
• ≥ 75 años
• Área QTR
• TCE y CIE9 asociados
Variables
• Sociodemográficas
• Episodio
• Situación clínica
• Comorbilidades
Medicación
• Polifarmacia • Mtos. de riesgo y STOPP
• Antiagregantes / Anticoagulantes
Costes
• Estructura y personal
• Pruebas analíticas y diagnósticas (URV)
• GRD
Estadística
• SPSS 22.0
• X 2
• t, ANOVA, U de Mann-Whitney
Medicamentos y caídas
Fármacos que actúan sobre el SNC (1)
ATC Grupo farmacológico Nivel de riesgo Mecanismo
N05A Antipsicóticos Alto Hipotensión ortostática, sedación, pérdida de reflejos
N05B/ N05C Ansiolíticos/Hipnóticos y sedantes (BZ y Z-hipnóticos)
Alto Somnolencia, trastorno del equilibrio
N04B Dopaminérgicos. Inhibidores de la MAO-B
Alto Hipotensión ortostática, delirio
N02A Opioides Alto Sedación, pérdida equilibrio, delirio
N06A Antidepresivos Alto/Moderado Hipotensión ortostática, sedación, pérdida de reflejos
*Adaptado de Darowski A, et al. Medicines and Falls in hospital: Guidance Sheet produced by John Radcliffe Hospital, Oxford, March 2011.
Medicamentos y caídas
Fármacos que actúan sobre el SNC (2)
ATC Grupo farmacológico Nivel de riesgo Mecanismo
N03A Antiepilépticos Alto/moderado Sedación, inestabilidad
M03B Miorrelajantes de acción central
Moderado Somnolencia, disminución del tono muscular, visión borrosa
N07C Antivertiginosos Posible Alteraciones del movimiento, sedación, hipotensión
G04B Antiespasmódicos urinarios
Posible Efectos a nivel del SNC, acción anticolinérgica
R06A Antihistaminicos H1 Posible Sedación
*Adaptado de Darowski A, et al. Medicines and Falls in hospital: Guidance Sheet
produced by John Radcliffe Hospital, Oxford, March 2011.
Medicamentos y caídas Fármacos que actúan sobre el Sistema Circulatorio
ATC Grupo farmacológico Nivel de riesgo
Mecanismo
C01D Vasodilatadores antianginosos
Alto Hipotensión , síncope
C02 /G04C Antihipertensivos /bloqueantes a adrenérgicos
Alto Hipotensión ortostática
C03 Diuréticos (Tiazidas y de asa) Alto/ Moderado Hipotensión ortostática, debilidad
C07 Betabloqueantes (incluido colirios)
Alto Bradicardia, hipotensión, síndrome vasovagal
C09 Inhibidores del sist. renina-angiotensina (IECAs, ARA II)
Alto/Moderado Deshidratación, hipotensión ortostática
C08 Bloqueantes canales del Ca
Moderado Hipotensión , bradicardia
C01A/C01B
Antiarrítmicos
Moderado Bradicardia, arritmias
N06D Anticolinesterásicos Posible Bradicardia, síncope
Adaptado de Darowski A, et al. Medicines and Falls in hospital: Guidance Sheet produced by John Radcliffe Hospital, Oxford, March 2011.
Procesamiento de datos
Datos del episodio
Datos de los pacientes
Medicación crónica
Costes
SPSS 22.0
Características basales de los pacientes (n=859)
Características demográficas
mujer, n (%) 609 (70,9%)
edad media, años (DE) 84,5 (5,5)
rango de edad 75 - 102 Enfermedades crónicas y severidad nº de diagnósticos
media (DE) 5,5 (2,7)
rango 1-17 mediana 5
Índice de comorbilidad de Charlson (ICC) media (DE) 1,26 (1,47) rango 0 - 9 mediana 1
ICC ajustado por edad media (DE) 5,25 (1,59) rango 3-14 mediana 5
Factores de riesgo en el paciente, n (%) deterioro cognitivo 250 (29,1%) disminución agudeza visual y/o auditiva 164 (19,1%)
caídas previas 146 (17%) paciente dependiente y/o institucionalizado 126 (14,7%) movilidad reducida 125 (14,5%) incontinencia urinaria 52 (6%) otros factores de riesgo 17 (2%)
n=859
Causas del TCE
Posible causa Porcentaje de casos
Caída 84,9%
Golpes y contusiones 11,4%
Síncope 3,7%
Accidente de tráfico 1,8%
Alcoholismo 1,7%
Agresión 0,6%
Otras causas 0,4%
(*) En algunos pacientes coincidían varias causas y por ello el sumatorio no es 100.
96,8 %
2,3% 0,9%
GCS = 15
GCS = 13-14
GSC ≤ 12
Situación clínica al ingreso
Glasgow Coma Scale
Constantes al ingreso media (DE) rango
Tensión arterial, mmHg (n=759)
sistólica 149,7 (25,7) 80 - 226
diastólica 75,8 (14,8) 39 - 160
Frecuencia cardíaca, lpm (n=704) 72,1 (14,9) 40 - 140
Índice de Glasgow (n=809)
Determinaciones analíticas y pruebas radiológicas
90.9%
58,2%
53,9%
3,6%
0 200 400 600 800 1000
Rx
TAC
Hemograma/BQ/coagulación
ECG
Gasometría
Niveles fármacos
Consecuencias clínicas del TCE
Diagnóstico al alta
TCE 688 80,1%
Contusiones 82 9,5%
Fracturas 53 6,2%
Heridas 22 2,6%
Hemorragias 11 1,3%
Síncopes 3 0,3%
Tiempo de estancia en Urgencias
<6 horas 375 44,2%
6-23 horas 355 41,8%
≥24 horas 119 14,0%
Destino del paciente
Alta desde Urgencias 815 94,5%
Ingreso en planta 40 4,7%
Cirugía urgente 1 0,1%
Exitus 3 0,3%
Resultado del TC (n=500)
Negativo 430 86,0%
Hemorragia 51 10,2%
Fractura 19 3,8%
Mortalidad en ingresados (n=40) ≤ 30 días 4 10,0%
>30 días 11 27,5%
no fallecen 25 62,5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Alto riesgo Riesgointermedio
Bajo riesgo
0
1
2
≥3
Pacientes con medicamentos de riesgo
72% polimedicados (6,5 DE:3,2)
95% toman algún medicamento asociado a riesgo de caídas
62,2% toman algún medicamento STOPP
Nº de mtos.
Grupos farmacológicos más prescritos
2 3
1 Antihipertensivos (63,4%)
Benzodiacepinas (38,6%)
Opiáceos (39,2%)
4 5
Diuréticos (28,6%)
Antidepresivos (32,8%)
Indicaciones de TAC EN TCE leve ¿Nosotros a quien hacemos TAC?
Toman antiagregantes y/o
anticoagulantes
468 (56,9%)
Sí TAC : 411
(87,8%)
NO TAC: 57
(12,2%)
No toman antiagregantes ni anticoagulantes
354 ( 43.1%)
SÍ TAC: 80
(22,6%)
NO TAC: 274
(77,4%)
Hallazgos inesperados
Diagnósticos
Fracturas nasaleso faciales
TCE mínimo(GSC=15)
Contusiones oheridas
AAS 100 mg
Anti vit K yNACOs
AAS 300 mg
Clopidogrel
Otros
Medicamentos
4
57 pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante sin TAC
Hemorragia y anticoagulación
Análisis costes
Ingresos en planta 268.500 €
Episodios en
Urgencias 296.500 €
TOTAL TCE 2014 565.000€
Urgencia ingresada ≥ 6h (54,7%) 480,3 (37,8) €
Urgencia no ingresada <6h (45,3%) 221, 5 (33,6) €
* Aprox. 20% más que el coste medio de cualquier paciente en urgencias
Todo gracias a …. Trabajo de campo
Marian Acha Lourdes Alcedo Montse Alonso Mónica Ibarrola Carmen Mateo
Mirari Zarrabeitia
Al teclado Irune Loizaga
Proceso de datos y correción de textos Iñigo Gorostiza
Control de Calidad Mikel Martínez
Guión original y coordinación Montse Alonso
Mención especial Pili Merino
Mila Álvarez
Conclusiones e intenciones
• Identificar medicamentos asociados a riesgo de caídas
• Revisar y proponer cambios y/o desprescripción
• Coordinación con Atención Primaria
Pacientes pluripatológicos y
polimedicados
• Revisar bibliografía
• Definir indicaciones de TAC y Rx
• Estratificar el riesgo , tiempo de observación
Variabilidad en la utilización de
pruebas de imagen
• Prolongan la estancia y aumentan el coste del episodio
• Identificar el fármaco concreto
• Estudios prospectivos para riesgo de HIC en antiagregados
Antiagregantes y anticoagulantes
añaden morbilidad
El TCE asociado a caídas en ancianos es un motivo de consulta frecuente en los SU, conllevan carga asistencial importante y costes elevados.
De la intención a la acción… Proyecto coordinación Urgencias- AP
Objetivos del proyecto
K
S
• Priorizar desde la URG a los TCE
≥ 75 años polimedicados en BIE-
KRONIKOAK
• Realizar valoración del mayor y revisión de la medicación
• Identificar/cambiar/deprescribir medicamentos de riesgo
Reducir el nº de reingresos por
TCE-caída
Proceso
Presentación del estudio a los JUAPS Diseño del circuito de derivación URG-AP Difusión desde Dirección Médica y de Enfermería Apoyo informático
Farmacéutica URG facilita identificación de los casos Urgenciólogo solicita cita y entrega hoja de recomendaciones Secretaría URG cita en agenda de enfermería de AP
Revisión no presencial del episodio TCE y de la medicación Cita presencial enfermería : valoración del mayor y bolsa marrón Cita médico: conciliación, cambios y/o deprescripción
Citas seguimiento
Atención Primaria
Urgencias Pasos
previos
Indicadores para la evaluación
% pacientes citados desde URG/total de la población diana
% pacientes en los que se realiza valoración del mayor y revisión de la medicación (formularios RUM y VAL)
% pacientes con cambios en la prescripción de medicamentos con riesgo de caídas
% pacientes que reingresan por TCE-caída en 1, 6 y 12 meses
La coordinación URG-AP es posible
Todo gracias a …. Los que hacen el día a día
Equipo QTR de Urgencias del HUB Equipo informática del HUB
Elena Ruiz de Velasco Julia Fernández
Los jefes de Farmacia y Urgencias por su apoyo incondicional Mª Jesús Yurrebaso
Mikel Martínez
Dirección Médica y de Enfermería de de la OSI Bilbao-Basurto
por creer en el proyecto Isabel Rodriguez
Gemma Fernández Pilar Isla
