coooc professional 4_2013_cat.pdf · lectoescriptura i proposar els tractaments òptims per...

COOOC professional

Visió i aprenentatge (I) Optometria neurocognitiva

a l’etapa escolar

Marta Fransoy Bel

Montse Augé Serra

Quaderns científics del Col·legi Oficial d’Òptics i Optometristes de Catalunya · Nº 4 · Maig 2013

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

2

Marta Fransoy Bel - Col. 4965

Formació acadèmica- Diplomada en òptica. UPC, 1988.- Diplomada en òptica i optometria . UA, 1995.- Terapeuta d’escolta E-083605. ALTOM, 2005.- Màster d’especialització en optometria comportamental i teràpia visual. UPC-Pacific

University, 2010. Professor Robert Sanet.

Experiència professional- Òptica-optometrista col. 4965 des de 1988.- Professora titular d’ÒPTICA OFTÀLMICA a la Facultat d’Òptica i Optometria de

Terrassa de la UPC des de setembre de 1990.- Subdirectora de l’EUOOT de 1993 a 1996. Impulsora del programa interuniversitari

Erasmus i dels convenis de cooperació educativa i les relacions universitat-empresa.- Editora del llibre “Tecnologia óptica: lentes oftálmicas, diseño y adaptación”.

J Salvadó, M Fransoy et al. Edicions UPC. Politecnos, abril 2001.- Terapeuta d’escolta E-083605, des de 2005. Col·laboradora en equips

interdisciplinaris de visió i aprenentatge.

Montse Augé Serra - Col. 3714

Formació acadèmica- Diplomada en òptica i optometria. UPC, 1985.- Master of science in clinical optometry. Pennsylvania College of Optometry, 1995.- Bachelor of science in optometry. Pennsylvania College of Optometry, 2000.- Llicenciada en psicologia. Especialitat en clínica. UNED, 2002.- Màster d’investigació en psicologia de la infància i l’adolescència UAB, 2005.- Màster d’especialització en optometria comportamental i teràpia visual. UPC-Pacific

University, 2010. Professor Robert Sanet.

Experiència professional- Òptica-optometrista col. 3714 des de 1985.- Professora titular de la UPC. Professora de contactologia, estrabismes i teràpies

visuals des de setembre 1987 a la Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa.- Coordinadora de la unitat de visió i aprenentatge del Centre Universitari de la Visió

(UPC) des de 2006.- Presidenta de la vocalia de prevenció visual, visió infantil i teràpia visual del Col·legi

Oficial d’Òptics Optometristes de Catalunya des de febrer 2011.

Des del curs 2007-2008, estem treballant en equip:- Impulsant accions de prevenció i cribratges visuals a les escoles.- Incorporant activitats d’innovació docent a les assignatures que impartim.- Treballant per donar a conèixer l’optometria des de la vocalia de prevenció visual,

visió infantil i teràpia visual del Col·legi Oficial d’Òptics Optometristes de Catalunya des de febrer 2011.

- La fotografia que apareix en aquest monogràfic l’hem feta al pati de l’olivera de la FOOT, davant la placa-homenatge al nostre company Joan Salvadó i Arqués, a qui devem molta part del que sabem i que segueix entre nosaltres donant nom al nou auditori del Centre Universitari de la Visió.

Il·lustracions de Monse Fransoy Bel

Índex

Presentació.

Introducció.

La vista no és la visió! Habilitats visuals.

Veure per aprendre. Model d’aprenentatge.

Models de visió:

Evolució dels models de l’optometria.

Model de visió comportamental.

Neurofisiologia del procés visual.

Lectoescriptura: La sinèrgia de tres siste-mes: motor, auditiu i visual.

Etapes de l’aprenentatge escolar.

Model neurocognitiu de la lectoescriptura.

Avaluació de les habilitats visuals. Preven-ció de la salut visual a l’aula.

Tractament de dificultats d’aprenentatge d’origen visual.

El millor tractament és una bona prevenció.

Cribratges visuals.

Teràpia visual neurocognitiva: Qualitats de l’optometrista.

Fonaments teòrics.

Esquema de treball.

Camps d’aplicació de la teràpia visual.

Projecció professional en visió i aprenen-tatge.

Conclusió.

Agraïments.

Referències bibliogràfiques.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

3

Marta Fransoy Bel - Montse Augé Serra

Visió i aprenentatge (I) Optometria neurocognitiva

a l’etapa escolar.

PresentacióEn primer lloc volem donar les gràcies a la Junta del Col·legi Oficial d’Òptics Optometristes de Catalunya per haver-nos proposat escriure aquest monogràfic amb el qual ens agrada-ria sintetitzar l’actuació de l’optometrista en les dificultats d’aprenentatge dins un context global que considera tots els àmbits de l’entorn del nen i les interrelacions amb possibles intervencions terapèutiques simultànies a l’optometria.

Fa molt de temps que treballem juntes en aquest camp: des del curs 2006-2007, a través de la nostra tasca docent a la Facultat d’Òptica i Optometria de la UPC. També des de l’any 2011, a través de la Vocalia de Prevenció, Visió Infantil i Teràpia Visual del Col·legi Oficial d’Òptics Optometristes de Catalunya, amb les nostres companyes Cati Poveda Martínez i Dolors Muñoz Arca.

En tot aquest temps de treball ens ha impulsat l’afany, no només d’aportar solucions als nens que estan etiquetats de difícils, fins i tot de TDAH i dislèxia quan en realitat només tenen una insuficiència de convergència, sinó també fer arribar el missatge als optometristes que volen, però encara no saben com fer-ho, començar a tractar aquells casos de “fracàs es-colar” en els quals la visió és el desencadenant i el punt clau per la recuperació. La prevenció de la salut visual és una de les àrees en què l’optometrista té una tasca molt important a fer i és un dels pilars del nostre treball a les escoles i també a les nostres consultes.

Treballar en el món de les dificultats d’aprenentatge ens ha permès adonar-nos de com n’és d’important col·laborar estretament i coordinadament amb altres especialistes de diferents camps; com n’és d’important saber determinar, en el cas d’un nen concret, quin és el cro-nograma i la jerarquia per programar les intervencions que el poden ajudar més, per on començar a abordar el cas i com continuar.

El que aquí us presentem no pretén ser una publicació d’alta especialització sinó, més bé, una eina divulgativa que l’optometrista pot tenir a la seva consulta, que ens agradaria que també trobés el seu lloc entre els mestres dels nens i que arribés a interessar als pares. De manera que llegir aquestes pàgines pot ser útil no nomes als optometristes que les re-breu, sinó també a tots aquells adults que interactuen amb el nen que passa per dificultats d’aprenentatge: els pares a casa, els mestres, monitors i pedagogs a l’escola, i tots els profes-sionals de la salut que hi entren en interacció. El nostre desig és aportar coneixement sobre l’àmbit d’intervenció de l’optometrista pel que fa al desenvolupament i a la salut visual dels nens en edat escolar, de manera que es pot ajudar a establir les àrees de cooperació interprofessional per apropar-nos al desitjat model d’intervenció interdisciplinària, on el nen és el centre de l’acte terapèutic global, que de vegades pot estar orquestrat per diferents professionals en continu diàleg i intercanvi.

Per arribar a aquest model de funcionament cal que ens donem a conèixer, que expliquem de manera senzilla què fem cadascú i així, quan un terapeuta arriba al límit de la seva in-tervenció, sap a qui pot derivar el nen, sempre respectant el codi deontològic, per continuar ajudant-lo en el seu camí cap a l’èxit escolar..., que només és un reflex de la restauració de l’equilibri físic-mental-emocional i social que li permet trobar la seva identitat i sentir-se bé en la seva pell. Des d’aquesta perspectiva (el model bio-psico-social de la salut (1)), aprendre és un procés emergent. Quan tot està al seu lloc a tots els nivells, l’individu inte-racciona correctament amb l’entorn i, en el processament d’aquesta informació, es produeix l’aprenentatge.

Desitgem , doncs, que aquesta lectura us resulti interessant.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

4

Visió i aprenentatge (i). Optometria neurocognitiva a l’etapa escolar.

IntroduccióPer què un monogràfic sobre visió i aprenentatge? Se’ns acudeixen unes quantes raons. A la societat actual, la Societat del Coneixement, on l’emergència de les tecnologies de la informació i la comunicació estan transformant les vies tradicionals de comunicació i apre-nentatge, és el moment històric en què el fracàs escolar està assolint un dels nivells més alts. Nens que no arriben a acabar l’ensenyament obligatori o adolescents que abandonen abans de poder arribar a la Universitat (2). No pretenem entrar a fer una anàlisi de la contribució o adequació del sistema educatiu a les necessitats dels nostres nens i adolescents (això seria tema suficient per un altre monogràfic!) (3)(4)(5).

El que sí podem fer, des de la nostra professió, és aprofundir en les dificultats escolars que estan causades directament per la visió o en estreta relació amb el sistema visual, mostrar com es poden detectar i diagnosticar els dèficits en les habilitats visuals necessàries per la lectoescriptura i proposar els tractaments òptims per restablir la funcionalitat correcta.

Ens centrem en l’etapa escolar, però l’aprenentatge és una capacitat necessària al llarg de tota la vida. Des de naixem comencem a interactuar amb l’entorn. La informació ens arriba a través dels canals sensorials, es processa en el sistema nerviós central i la resposta es ma-terialitza en una acció en la qual el sistema motor acostuma a ser l’efector. Si el resultat de la nostra acció és beneficiós per la supervivència i ens ajuda a adaptar-nos al medi, queda emmagatzemat en els diferents compartiments de memòria del nostre cervell i podem recu-perar aquesta informació (transformada en experiència) per fer front a situacions semblants en el futur.

Conservar la capacitat d’aprendre serà fonamental per consolidar una trajectòria acadèmica que ens permeti accedir a una professió. I pel desenvolupament i l’evolució professional serà imprescindible la formació continuada al llarg de la vida per mantenir les habilitats profes-sionals i millorar-les amb el temps. La societat actual demana professionals flexibles capaços d’adaptar-se a les exigències del món laboral i canviar d’orientació si convé (fins i tot s’està estenent el concepte de “reinventar-se”!).

En aquest monogràfic ens centrem en la importància de la visió en el procés d’aprenentatge en l’etapa escolar, tot i que molts dels aspectes que tractarem es poden fer extensius a l’aprenentatge en altres etapes de la vida.

Presentem en primer lloc el paradigma del que partim: La visió és molt més que la vista! La visió implica entendre per aprendre! Proposem un model d’aprenentatge que ens serà molt útil per exposar la naturalesa de les habilitats visuals necessàries per la lectoescriptura.

Treballar amb un model de visió holístic implica adoptar els procediments de l’optometria comportamental o neurocognitiva que ens permet avaluar, diagnosticar i tractar les dificul-tats visuals presents en els problemes d’aprenentatge segons la seva etiologia i en el context global de l’individu, tenint present com aquestes dificultats visuals estan limitant la seva vida quotidiana i amb l’objectiu de retornar l’individu al seu ple potencial.

Per continuar, entrem de ple a exposar les habilitats motrius, d’escolta i visuals necessàries per la lectoescriptura en l’etapa escolar que, conceptualment i per facilitar la presentació, hem dividit en “aprendre a llegir” (de 5 a 7 anys) i “llegir per aprendre” (de 7 anys en en-davant).

Un cop exposades les habilitats motrius, d’escolta i visuals, proposarem i aprofundirem en els procediments de l’avaluació optomètrica de les habilitats visuals específiques per la lec-toescriptura en funció dels signes i símptomes que presenta el nen. Finalment expliquem les línies directrius dels possibles tractaments amb programes de teràpia visual o amb sistemes compensadors com lents i prismes.

I acabem fent una reflexió a temps present sobre el paper actiu de l’optometrista com a professional especialista en prevenció, diagnòstic i tractament en el camp de la visió i l’aprenentatge, presentant la nostra professió com una eina fonamental i peça clau pel futur, fent èmfasi en la importància del diàleg interdisciplinari i mostrant una proposta d’itineraris de derivacions.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

5


La vista no és la visió!Habilitats visuals

Mentre que el concepte “vista” s’utilitza per designar l’agudesa visual de lluny, la “visió” és un conjunt d’habilitats interrelacionades (figura 1) que ens permeten extreure el significat de l’entorn que ens envolta i interactuar-hi de manera adaptada. Quan el canvi conductual que es produeix és beneficiós per l’adaptació (augmentant les possibilitats de supervivència o millorant el rendiment), es pot localitzar al cervell (es crea una nova via o xarxa neuronal) i és durador en el temps. Aquesta és la base de l’aprenentatge.

Podem dir, doncs, que la visió és un procés neurològic complex que integra totes aquestes habilitats visuals que ens permeten identificar, interpretar i comprendre tots els estímuls aferents que arriben a la retina.

Podem parlar de diferents nivells d’habilitats visuals i proposem explicar-les de manera entenedora per aquells que no n’estan familiaritzats:

Relacionades amb la funció visual:

Agudesa visual:

Fa referència al valor quantitatiu de la visió, és a dir, la capacitat de distingir detalls petits a una determinada distància. La mesura es fa monocularment per saber si els dos ulls hi veuen de manera suficient i semblant. Especifiquem el seu valor en notació decimal. L’agudesa visual òptima és la unitat.

Refracció ocular:

La condició refractiva és la capacitat de l’ull d’enfocar la imatge a la retina. L’emmetrop és aquella persona que enfoca a la seva retina, nítidament i sense esforç, les imatges llunyanes,

Fig. 1. Habilitats visuals.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

6


mentre que l’ametropia és la condició en què no existeix la proporció correcta entre la lon-gitud de l’ull i la seva potència diòptrica i, com a resultat, la imatge a la retina és borrosa. En aquest context podem classificar les ametropies en miopia (que es compensa amb lents negatives), hipermetropia (que es compensa amb lents positives) i astigmatisme (que es com-pensa amb lents astigmàtiques).

Visió del color:

Quan existeixen dificultats per distingir els colors i els seus matisos, l’aprenentatge amb llibres de text de colors pot quedar compromès (6).

Relacionades amb l’eficàcia visual:

Motilitat ocular:

És l’habilitat per seguir un objecte en moviment dins del nostre camp visual (moviments de seguiment) i la capacitat per saber dirigir els ulls de forma ràpida i eficaç d’un estímul a un altre (moviments sacàdics). Són imprescindibles en la lectura, l’escriptura i en l’activitat esportiva. A més estan íntimament lligats amb altres funcions del nostre organisme com el llenguatge, l’audició, la coordinació motora i l’equilibri.

Acomodació:

És l’habilitat que ens permet mantenir l’enfocament en diferents activitats en visió propera com la lectura i l’escriptura. La flexibilitat acomodativa és la que ens permet enfocar ràpida-ment al canviar la mirada d’un estímul a un altre situats a diferents distàncies .

Binocularitat: És l’habilitat que permet utilitzar el dos ulls de manera coordinada i simultà-nia i que, en perfectes condicions, dóna pas a l’estereòpsia o visió en 3D.

Relacionades amb la percepció visual:

En aquest apartat s´inclouen les habilitats que impliquen el reconeixement i el record de la informació que es presenta a través del sistema visual durant el procés de lectoescriptura:

Atenció visual i atenció visual sostinguda:

És la capacitat de fer una activitat de forma continuada sense interferències externes.

Processament de la informació visual:

És un conjunt d’habilitats que permeten discriminar, visualitzar i arxivar en memòria les imatges que percep el nostre sistema visual. En absència de discriminació i memòria visual, per exemple, es poden confondre lletres o paraules similars i dificultar la comprensió lectora.

Visió perifèrica:

És la capacitat que ens permet ser conscients del que passa al nostre voltant mentre estem realitzant una activitat específica.

Habilitats d’integració sensorial:

A més de les habilitats purament visuals, per la lectoescriptura són especialment importants les habilitats d’integració sensorial com la integració viso-espacial, la viso-motora i la viso-auditiva:

Integració viso-espacial:

Permet entendre l’espai, situar-se en ell i així localitzar objectes i calcular distàncies. Tres són les habilitats relacionades amb aquest concepte:

• Lateralitat: Permet tenir consciència interna dels dos costats del nostre cos i saber dife-renciar-los (gràcies a les informacions que provenen del sistema vestibular, propioceptiu i visual, com veurem més endavant).

• Direccionalitat: Tenir consciència i diferenciar dreta-esquerra en l’espai exterior tridimen-sional.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

7


• Integració bilateral: És l’habilitat que ens permet ser conscients de les dues parts del nostre cos separada i simultàniament. En aquesta habilitat és rellevant la funció del cos callós del cervell.

Integració viso-motora:

Permet integrar les habilitats visuals i perceptives amb el control postural i aconseguir con-trol del moviment motor, propiciant la base pel control manual fi.

Integració viso-auditiva:

Permet relacionar el que escoltem amb el que veiem. És la capacitat per igualar la distribu-ció temporal d’un estímul auditiu a la distribució espacial d’un estímul visual. És també la capacitat d’integrar la informació aferent visual i auditiva i la corresponent resposta eferent oral i escrita.

Veure per aprendre Veure-hi implica entendre per poder aprendre

Podem dir que aprenem quan, com a resultat de l’experiència, es produeix un canvi rela-tivament permanent en les conductes (que són la manera pròpia d’una espècie d’actuar o reaccionar davant l’entorn) i que no es pot atribuir a un canvi maduratiu (que seria el canvi natural de l’organisme a través del temps, induït pel programa genètic d’aquesta espècie).

Per tant, en un esquema simplificat, l’aprenentatge és possible gràcies a l’intercanvi d’informació de l’individu amb el seu entorn. I perquè això sigui possible cal tenir unes vies d’entrada de la informació (els sentits) fins al sistema nerviós central i unes vies de sortida (motores) de la informació, convertida en acció, segons mostra la figura 2.

El procés d’aprenentatge, doncs, es concreta en la interacció i integració de la informació que, a través de les diferents vies sensorials arriba al cervell, on es processa, per sortir de l’individu en forma d’acció. En el cas de la lectoescriptura, l’entrada d’informació es pro-dueix a través de la via visual, la via de l’escolta, la via de l’equilibri (a través del sistema vestibular) i la via de la propiocepció (que m’informa d’on sóc jo) i la sortida de la infor-mació es produeix a través del llenguatge (expressió oral) i de la funció manual (expressió escrita). Així, doncs, veiem que les habilitats visuals també es poden classificar atenent a si faciliten la informació aferent (l’entrada), el processament o la informació eferent (sortida) com es resumeix a la taula 1.

Fig. 2. Esquema del procés

d’aprenentatge.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

8


INFORMACIÓ D’ENTRADA PROCESSAMENT INFORMACIÓ DE SORTIDA motilitat ocular

binocularitat acomodació

discriminació visual relacions espacials constància de forma

figura-fons tancament visual

memòria visual i memòria visual seqüencial

coordinació ull-mà: escriptura coordinació visió-llenguatge: parla

Entendre el paper de la visió dins aquest esquema general fa necessari un enfocament dinà-mic: la visió és un procés tant d’entrada com de sortida i necessita de dos mecanismes de control que van en les dues direccions: top-down (del còrtex a l’ull) i bottom-up (de l’ull al còrtex). En un primer estadi del procés visual, l’individu selecciona una àrea de l’espai on dirigir l’atenció (finestra atencional) i extreure’n el significat. El cervell informa l’ull sobre què vol mirar (procés top-down) i es produeix un moviment sacàdic que situa la retina en el lloc correcte per rebre la informació de l’exterior (procés bottom-up). De manera que un moviment sacàdic és una decisió per actuar, doncs és gràcies a aquest moviment que podem canviar de lloc la finestra atencional. En l’apartat del model neurocognitiu de la lectoes-criptura (segons Lanyon i Denham) s’amplien aquests conceptes (vegeu la referència (17)).

Model de visióEn aquesta introducció el nostre objectiu ha estat posar de manifest la contribució indis-cutible de la visió a l’aprenentatge, partint de la idea que la visió és molt més que la vista.

L’optometria que, actualment i segons el Centre de Terminologia de la Generalitat de Ca-talunya (7), es considera la “branca de l’estudi de la visió que es basa en la valoració, el tractament i el seguiment de les alteracions del sistema visual des de les perspectives òptica, funcional i ergonòmica”, ha evolucionat de manera evident seguint el ritme dels temps i les exigències visuals de la societat del coneixement, en la qual l’ús de les TIC s’ha imposat de manera manifesta.

Si en un principi les atribucions professionals van començar essent les que definia el Diccio-nario de la Real Academia de la Lengua (8): “Optometría es el término que se utiliza para designar la medida de la agudeza visual para corregir los defectos de la visión mediante lentes”, actualment l’Optometria dóna resposta a un ampli ventall de dificultats visuals que comprometen l’eficàcia visual, el rendiment i l’aprenentatge de les persones de qualsevol edat.

Es fa necessari, doncs, abans de continuar, presentar com ha anat evolucionant la tasca de l’optometrista des de les primeres manifestacions de l’optometria estructural fins arribar al model d’optometria neurocognitiva, que és el paradigma més adequat per tractar les dificul-tats d’aprenentatge d’origen visual. Aquest recorregut històric i conceptual permetrà a cada professional identificar-se amb la seva metodologia de treball.

Evolució dels models d’optometria

L’evolució dels models d’optometria en el temps ha estat paral·lela a les exigències culturals de la societat, que comporten la utilització d’habilitats visuals cada cop més elaborades i complexes, i també ha seguit l’evolució dels diferents corrents de la Psicologia: des de l’estructuralisme (“què és” la ment), al funcionalisme (“per a què és” la ment), seguint amb la psicologia conductista (que estudia la relació entre l’estímul com a esdeveniment en l’entorn i la resposta com a comportament de l’individu), per arribar a la Gestalt, que sorgeix com a reacció dels anteriors corrents, i que no accepta la relació mecànica estímul-resposta sinó que dóna importància als processos interns de percepció individual. Per tant, podem dir que la part de l’optometria que avalua les habilitats visuals de percepció està basada en el corrent psicològic de la Gestalt (sinònim de forma, patró, estructura, configu-ració) (9).

L’optometria estructural vetlla per la integritat física del sistema visual: els ulls i les vies oculars. L’optometria estructural parla de VISTA, de manera que tenir bona vista és sinònim de tenir una agudesa visual unitat i els òrgans visuals en perfectes condicions de salut.

Taula 1. Classificació de les

habilitats visuals segons el model

d’aprenentatge.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

9


L’optometria funcional té en compte que els dos ulls han de funcionar coordinadament per obtenir una imatge única, i nítida de l’escena exterior. Vetlla per la qualitat funcional del sistema binocular. Es té en consideració que el sistema nerviós és l’integrador de les dues imatges monoculars per obtenir una zona de VISIÓ BINOCULAR NÍTIDA SIMPLE I CÒMODA.

L’optometria comportamental estudia el sistema visual a partir de la consideració que la visió és una funció de la interrelació entre la persona i el medi ambient. Vetlla pel rendi-ment del sistema visual, tenint en compte que per les exigències culturals de la societat, cada cop és més important tenir un bon nivell de funcionament a distàncies curtes, que és on es produeix l’estrès del punt proper. Té molt present la INFLUÈNCIA DE L’ESTRÈS EN EL RENDIMENT de l’individu. L’origen de l’optometria comportamental el trobem en els conceptes de la psicologia cognitiva-conductual de principis del segle XX. El model d’optometria comportamental va més enllà de l’optometria funcional. És una especialitat dins de l’optometria que s’ocupa d’estudiar la funció del sistema visual des d’un punt de vista holístic, considerant el sistema visual com part integrant de l’organisme, que es veu afectat en gran part per el seu desenvolupament neurològic, sensorial, motor i cognoscitiu. Per tant, també s’ocupa del desenvolupament del sistema visual i de l’anàlisi de la percepció i l’aprenentatge amb l’objectiu d’adquirir unes habilitats visuals adequades perquè el siste-ma visual treballi de forma eficaç. Va ser desenvolupada per A.M. Skeffington a principis del segle XX, amb la fundació de la organització de l’Optometric Extension Program, el 1927. Va formular l’anàlisi visual psicomètric, amb el qual s’avalua l’estat de deteriorament del sistema visual en el moment present, detecta els signes de deteriorament del sistema visual i evita que es desenvolupin els canvis negatius pel sistema.

Segons l’optometria comportamental, les disfuncions visuals poden ser provocades, en la seva majoria, per dues causes: l’adaptació del sistema visual a factors estressants (deman-da excessiva en visió propera) o l’exposició a factors de risc. Els principals factors de risc són: una nutrició inadequada, activitats visuals massa perllongades en visió propera, nivells d’il·luminació insuficients, postures inadequades, distància de lectura reduïda, el tapar-se un ull durant les activitats en visió propera, el número excessiu d’hores davant de la televisió, ordinador, videojocs i altres pantalles, la permanència exagerada en espais tancats, i utilitzar la compensació òptica de lluny per activitats visuals de prop en el cas dels miops.

L’optometrista comportamental tracta de desenvolupar en el pacient habilitats i capacitats visuals amb l’ús de tècniques de teràpia visual relacionades amb la funció sensorial i moto-ra especialment en visió propera per fer el sistema visual més eficient. Sobretot treballa el desenvolupament de la capacitat acomodativa, binocular i oculomotora del sistema visual.

Els postulats de l’optometria comportamental són:

- La visió és un sistema integrador que no té una localització específica en el cos, sinó que està interrelacionada en tot el funcionament de l’organisme.

- La visió és un procés que s’aprèn i, per tant, es pot entrenar.

- L’optometrista comportamental realitza avaluacions i tractaments específics es-pecialitzats en el desenvolupament de la funció visual amb lents en visió propera, prismes, filtres, teràpia visual i ergonomia amb tècniques de modificació de la con-ducta i el medi ambient en el qual es desenvolupa la persona.

- Els optometristes comportamentals es dediquen a la prevenció dels problemes vi-suals, així com a la millora del funcionament del sistema visual, quan aquest actua a un nivell inferior a l’esperat.

L’optometria neurocognitiva, al segle XXI, coincidint amb l’era de les neurociències, va un pas més enllà, i relaciona el procés visual amb els processos neurobiològics i neurofisiològics subjacents, ajudant-se de sistemes de diagnòstic per la imatge com és els PEV (potencials evocats visuals), els TAC (tomografia axial computeritzada), les RMN (ressonància mag-nètica nuclear) i ajuda a entendre les sinèrgies entre el sistema visual i els altres sistemes sensorials. Estudia les interaccions entre visió-escolta-psicomotricitat en el procés de la lec-toescriptura.

Per tant, entenent l’individu com un TOT integrat en un entorn amb el qual interacciona, que ha d’integrar-se a la societat amb un bon nivell de competència cultural i professional, els processos de l’optometria neurocognitiva estan enfocats a RESTAURAR L’ÒPTIM PO-TENCIAL de la persona que, per causa de la visió, es troba en dificultats d’aprenentatge.

De vegades el terme optometria comportamental s’utilitza com a terme ampli per designar també els interessos de la optometria neurocognitiva. A la taula 2 presentem un resum d’aquesta evolució.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

10


Model de visió comportamental

En el paradigma de l’optometria comportamental-neurocognitiva, La visió és qui dóna sig-nificat i direcció a l’acció (Robert Kraskin, OD) (10). És una funció complexa que no té una localització específica en el cos, sinó que està integrada en el funcionament de tot l’ésser humà: el 80% de les fibres nervioses que arriben al cervell estan relacionades amb la visió.

Quan diem que la visió és una funció complexa, volem dir que emergeix de la perfecta re-lació i equilibri entre totes les habilitats visuals i l’organisme entès com un tot. El professor A.M. Skeffington proposa el model holístic de visió, classificant les habilitats visuals en qua-tre àrees o subfuncions, que representa mitjançant quatre cercles entrellaçats: antigravetat, centrament, identificació i parla-audició. La intersecció dels quatre cercles és la visió, tal com mostra la figura 3.

EL CERCLE ANTIGRAVETAT:

Representa tots els processos que ajuden a entendre l’espai i la nostra ubicació en ell, gràcies a la contribució de les dades vestibulars, posturals i propioceptives per a l’estructuració de la percepció visual.

Són els processos que aporten la informació necessària per respondre la pregunta On sóc jo?

EL CERCLE CENTRAMENT:

Representa tots els processos que ens permeten respondre la pregunta: On és l’objecte? Aquest procés perceptiu té a la base la motilitat ocular i la coordinació dels ulls, això és, el mecanisme de dirigir els dos ulls al mateix punt de l’espai per estimular les dues fòvees o les àrees retinals corresponents que projecten la imatge a zones corresponents del cervell. És el mateix concepte que la finestra atencional: el fet de seleccionar una àrea de l’espai en què focalitzar l’atenció per localitzar on és l’objecte que volem veure.

EL CERCLE IDENTIFICACIÓ:

Quan hem localitzat en l’espai l’objecte de la nostra atenció, es tracta de veure’l nítid per poder identificar-lo. El procés subjacent a aquesta funció és la acomodació. Dóna resposta a la pregunta Què és?

Taula 2. Evolució de l’optometria, de

l’estructural a la neurocognitiva.

Fig. 3. Model holístic de visió,

els quatre cercles de Skeffington.

OPTOMETRIA ESTRUCTURAL

OPTOMETRIA FUNCIONAL

OPTOMETRIA COMPORTAMENTAL

OPTOMETRIA NEUROCOGNITIVA

Estructura: ull. Funció: visió.Visió en relació:

individu-medi ambient.Integració.

Salut ocular.Agudesa visual.

Visió binocular. Estrès visió propera. Visió per l’acció.

VISTA VISIÓ RENDIMENT POTENCIAL

HARDWARE SOFTWARE APRENENTATGE APRENENTATGE

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

11


EL CERCLE PARLA-AUDICIÓ:

Es va incorporar el cercle al model en constatar que el llenguatge juga un paper important en el desenvolupament visual. Resumeix el paper de l’experiència prèvia en la visió, i permet respondre la pregunta: Què puc dir de l’objecte?

Aquesta estreta relació entre les quatre funcions es pot explicar gràcies a les bases neurofi-siològiques del procés visual.

Neurofisiologia del procés visual.

La via neurològica que condueix la imatge des de la retina, en forma d’impuls nerviós, fins a la zona occipital del cervell (via geniculoestriada), a l’arribar allà es divideix en dues bran-ques: la ventral i la dorsal (figura 4). La via ventral es dirigeix al lòbul temporal inferior a través de les neurones del sistema parvocel·lular (també anomenat sistema analític o sistema objecte), i s’encarrega de la visió central i del processament dels detalls de l’objecte (repre-sentat en el cercle de Skeffington identificació). La via dorsal es dirigeix al lòbul parietal posterior mitjançant les neurones del sistema magnocel·lular, enviant informació de la visió perifèrica, és a dir sobre la localització de l’objecte (representat en el cercle de Skeffington centrament).

De les fibres que surten des de la retina, el 80% correspon al sistema parvocel·lular i el 20% restant al magnocel·lular. El sistema parvo està localitzat físicament a la zona de la fòvea, màcula i paramàcula, el disseny és perfecte per aconseguir una bona resolució: molts recep-tors en una àrea molt petita. En canvi, les fibres corresponents al sistema magno surten des de la zona perifèrica de la retina, i tenen camps receptors grans. Mentre el sistema parvo porta informació de la visió del color, el sistema magno no, ja que els seus receptors són els bastons.

Els sistemes magno i parvocel·lular funcionen sinèrgicament entre ells i amb la resta del cos, amb suport dels sistemes auditiu i cinestèsic. Les característiques més rellevants de les vies magno i parvocel·lulars queden resumides a la taula 3.

Però, contràriament al que s’ha cregut durant molt de temps, la via geniculoestriada no es l’única que porta informació visual al cervell. Del nervi òptic parteixen onze branques que arriben a diferents àrees cerebrals. Una d’aquestes branques és la tectopulvinar (figura 4) (taula 4), que fa sinapsi als col·lículs superiors, una estructura on arriben també aferències del sistema auditiu. La funció principal dels col·lículs superiors és la coherència sensorial , és a dir, el funcionament sincrònic i sinèrgic de les dues modalitats sensorials. La coherència sensorial és la base de l’efecte Mc Gurk (11) (12). Gràcies a la seva existència veiem que els llavis es mouen al mateix temps que escoltem la veu, tot i que la sensació visual arriba abans que l’auditiva: el moviment dels llavis arriba al còrtex auditiu temporal abans que

Taula 3. Funcions dels sistemes magno i

parvocel·lular.

SINÈRGIA

SISTEMA MAGNOCEL·LULAR SISTEMA PARVOCEL·ULAR

Retina perifèrica. Retina central: macular i paramacular.

Sistema inconscient preparat per l’acció.Sistema conscient preparat per la memòria de símbols.

Via ràpida de transmissió de l’impuls nerviós.Via més lenta de transmis-sió de l’impuls nerviós.

Es desenvolupa abans que el parvo. Es desenvolupa després del magno.

Receptors: bastons. Receptors: cons per la visió del color.

Funció visual: orientació espa-cial, ubicació i desplaçaments.

Funció visual: discriminació del detall.

Integra amb el sistema ves-tibular i propioceptiu.

Relacionat amb l’agudesa visual.

MOVIMENTS OCULARS I VERGÈNCIES ACOMODACIÓ

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

12


la paraula mateixa! Podem escoltar sense mirar però, normalment, mirem els llavis de la persona que parla, de manera que utilitzem la visió com un mètode d’anticipació per ajudar en el processament del llenguatge. Per gaudir d’una bona integració viso-auditiva (cercle de Skeffington parla-audició), fonamental per la lectoescriptura, és necessari que aquestes estructures cerebrals funcionin correctament.

Estructura FuncióCgL: cos geniculat lateral Sinapsi

CS: colículs superiors Coherència sensorial

COF: camps oculars frontals Corticalització de la Informació visual

Per tal d’il·lustrar la importància de seva interrelació sinèrgica, podem analitzar quines són les habilitats visuals implicades en la senzilla tasca de beure quan tenim set...

La sensació de set és enviada al cervell des dels receptors de la boca (procés bottom-up) i a l’arribar la informació a l’hipotàlem, envia l’ordre de beure (procés top-down).

Les primeres habilitats d’eficàcia visual que s’activen són:

- si algú em porta una ampolla, faré un moviment de seguiment (cercle centrament de Skeffington).

- si percebo que a la perifèria visual hi ha una ampolla (per exemple en un extrem de la taula) faré un moviment sacàdic (cercle centrament de Skeffington).

- si vull agafar l’ampolla que he localitzat prèviament, he d’estimar per càlcul a qui-na distància està per obtenir la informació de com he d’allargar el braç. Per tant, el primer que necessito saber és on sóc jo (cercle antigravetat de Skeffington).

- si vull llegir l’etiqueta, mantindré la fixació en l’ampolla.

- per veure nítides les lletres, cal tenir una bona agudesa visual i per enfocar-les per llegir-les, cal activar el mecanisme de l’acomodació (cercle identificació de Skeff-ington).

- si, a més a més, vull servir l’aigua en un got, el buscaré fent moviments sacàdics per trobar el més proper a l’ampolla.

Fig. 4. Vies neurològiques implicades

en la lectoescriptura.

Taula 4. Estructures neurològiques

relacionades amb la lectoescriptura.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

13


Les habilitats de percepció visual que s’utilitzen són:

- la discriminació visual: puc identificar si l’aigua és freda o natural segons les gotes condensades al vidre i puc identificar si l’aigua té gas o no. Puc saber si l’ampolla és de plàstic o vidre i fer una estimació del seu pes, per exercir més o menys força o pressió a l’agafar-la.

- orientació espacial: per agafar l’aigua, el moviment serà diferent segons si l’envàs és una ampolla o una gerra, i segons on estigui situada la nansa.

- memòria: em cal recordar on l’he deixat el darrer cop que he begut. I puc fer re-lacions amb experiències anteriors pel que fa a la marca, el gust, la temperatura...

- constància de forma: entre altres objectes de la taula puc diferenciar quins son les ampolles d’aigua, encara que tinguin diferents mides i formes.

- figura-fons: he de distingir la meva ampolla d’aigua entre els altres objectes de la taula, o entre d’altres ampolles d’aigua.

Les habilitats d’integració viso-auditiva que es necessiten:

- al buidar l’ampolla sense mirar, pel soroll que fa, puc estimar quina quantitat d’aigua hi pot quedar.

La lectoescriptura La sinèrgia de tres sistemes: motor, auditiu i visual.

Hem posat l’exemple de com s’activen i relacionen les habilitats visuals per actuar quan vo-lem beure aigua, però no podem oblidar que el procés de llegir i escriure en si mateix és una habilitat d’un ordre de complexitat superior, que depèn bàsicament de la integritat anatò-mica i funcional, no només del sistema visual, sinó també de l’auditiu i del motor (figura 5).

Entre els tres sistemes hi ha d’haver una perfecta integració a nivell cerebral, perquè la infor-mació sensorial que arriba des de cadascun d’ells sigui analitzada a temps, contrastada amb les altres i d’aquesta coordinació sorgeixi una informació d’ordre superior: (en vermell a la

Fig. 5. Sinèrgia dels sistemes motor,

d’escolta i visual.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

14


figura 5) el llenguatge oral, la orientació espacial (que depèn bàsicament de la integració de les aferències visuals, vestibulars i propioceptives) i la descodificació dels símbols escrits (grafe-mes), síl·labes, paraules i els símbols auditius (fonemes)... Quan la funció es òptima en aquests dos nivells, es pot assolir l’habilitat lectoescriptora, en un tercer nivell de complexitat (13).

Llegir és bàsicament associar un grafema a un fonema, i tenir l’aparell motor a punt per pronunciar la paraula, si llegim en veu alta. Escriure és el mateix, però un cop associats grafema i fonema, ha d’existir una bona coordinació ull-mà i una bona psicomotricitat fina.

És per aquest motiu que quan hi ha una dificultat en la lectoescriptura és fonamental fer el diagnòstic diferencial sobre l’origen del problema: és visual?, és auditiu?, és motriu? I el tractament és sovint una combinació de teràpia visual neurocognitiva, d’entrenament neurofuncional de l’escolta (Tomatis, Bérard, Sena...), i de teràpia de moviments rítmics per integrar els reflexos primaris retinguts, o un entrenament de naturalesa psicomotriu individualitzat.

Per tant, sovint la solució no està en mans d’un únic especialista. En alguns casos cal més d’una intervenció, i és en aquest punt que la cooperació ordenada dels diferents profes-sionals serà la clau de l’èxit. Per poder col·laborar és imprescindible compartir la mateixa filosofia, treballant a partir del mateix model, que és el que us hem presentat fins ara.

Etapes de l’aprenentatge escolar.

Al nostre país, l’ensenyament obligatori comença als 6 anys amb el primer curs de primària. Però abans d’això, la majoria de nens, per raons laborals dels pares, des de ben petits han passat per l’etapa d’escola bressol (fins als 3 anys) i d’educació infantil (de 3 a 5 anys). És l’objectiu principal de primer curs de primària que, en acabar, el nen hagi après a llegir i escriure, i tanmateix, la majoria d’infants a l’arribar a aquest curs ja han tingut relació amb la lectoescriptura, han utilitzat el material didàctic, han agafat llapis i colors, han assajat de pintar, d’escriure el seu nom...

A l’arribar a primer, es dóna per suposat que el nen ha assolit una plena maduració en el seu desenvolupament i que té totes les habilitats motrius, d’escolta i visuals a punt. Si això fos així no existirien les dificultats d’aprenentatge, o es donarien en un percentatge inferior a l’actual.

Tenim l’exemple en el sistema educatiu de Finlàndia, on els nens no arriben a una institució educativa fins els 7 anys i, dos anys després ja obtenen els millors resultats en els informes PISA. (14)

Si ens centrem en el que passa a casa nostra, el nen de 5 o 6 anys ha d’ingressar en el sistema educatiu obligatori havent assolit certes habilitats com són: tenir noció del seu esquema corporal, amb un bon nivell de lateralització (saber quina és la seva mà dominant) , amb una bona coordinació ull-mà i una bona visió binocular.

Les exigències visuals del nen vénen determinades pel programa del curs escolar en què es troba i, així és com s’han associat les tasques específiques que un nen ha de ser capaç de realitzar a una edat determinada. Però en aquest punt caldria reflexionar: una cosa és l’edat del nen i l’altra ben diferent l’estat maduratiu i de desenvolupament del sistema visual, que no sempre correlacionen com exposen els llibres, havent-hi una gran variabilitat individual. Tractar aquest tema amb la profunditat que es mereix (la maduració i el desenvolupament dels sistemes implicats en la lectoescriptura, amb la seva corresponent avaluació i tracta-ment) serà objecte d’un altre monogràfic.

Però, seguint amb el que es dóna en el sistema educatiu vigent, ens trobem que a partir dels 6 anys, quan l’aprenentatge de la lectoescriptura és fa fonamental, les exigències visuals van augmentant amb el pas del temps i de cap manera n’hi ha prou amb tenir una agudesa visual unitat. És més, molts dels nens que tenen “bona vista” (AV = 1) estan en situació de fracàs escolar, degut al fet que no tenen una bona visió, sobretot de prop. Per tant, es fan més necessàries les habilitats corresponents al processament i la interpretació de la informació visual (percepció visual). Per exemple, poder diferenciar una lletra d’una altra (discrimina-ció visual), identificar un mateix símbol escrit encara que canviï la mida (constància de la forma visual) o recordar el què s’ha après (memòria visual).

I amb el pas dels cursos escolars, pels nens més grans de 6 anys, la motilitat ocular, la percep-ció i els sistemes acomodatius i binoculars juguen un paper fonamental, ja que gràcies a ells el nen pot aconseguir una bona eficàcia durant les activitats perllongades en visió propera, com la lectura i l´escriptura.

En l’aprenentatge de la lectoescriptura, per tant, veiem que hi ha dues etapes ben diferen-ciades (15):

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

15


En un primer moment, s’aprèn a llegir i, quan la lectura ja està automatitzada comença la fase en la qual llegir serveix per continuar aprenent. Les habilitats visuals que entren en joc en una i altra etapa són ben diferents i les hem resumit a la taula 5.

En aquesta taula 5 podem apreciar com en l’etapa “d’aprendre a llegir” és l’hemisferi es-querre del cervell qui treballa més, a través de la via fonològica, doncs per discriminar les lletres cal fer un anàlisi seqüencial de descodificació. A l’etapa de “llegir per aprendre” va adquirint importància la capacitat de l’hemisferi dret d’interpretar i integrar el context per extreure el significat del que es llegeix, el que s’anomena la via lèxica (veure la figura 6). En ambdós casos és fonamental la integració viso-auditiva per poder associar els grafemes escrits amb el so dels fonemes.

Perquè es produeixi el diàleg entre els dos hemisferis, és necessari que una estructura ce-rebral estigui plenament desenvolupada i a ple rendiment: el cos callós (figura 7), l’espai per on passen les fibres nervioses que viatgen d’un hemisferi a l’altre (16). Podem suposar que quan el cos callós no està prou madur, neurològicament parlant, hi haurà dificultats d’evolucionar des de l’etapa d’aprendre a llegir a la de llegir per aprendre: pot ocórrer que el nen reconegui les lletres i les articuli juntes, però no aconsegueixi entendre el significat d’una frase.

Taula 5. Etapes de la lectoescriptura.

SEOGNS UN ETSUDI DE LA UNVIERISTAT AGNLESA,NO IPMOTRA L’ODRRE EN QUÈ LES LLRETES ESTUIGIN ECSRITES,

L’ÚCNIA CSOA IMPOTRANT ÉS QUE LA PMRIREA I L’ÚTLIMA LLTERA

EGSTIUIN ESCRTIES EN LA PIOSCIÓ CRORETCA. LA RSETA POEDN ETSAR TTOAMLENT MALAMNET I ECNRAA ES PDORÀ LLEIGR SESNE PORBMLEES.

AXIÒ ÉS PEQURÈ NO LLGIEM CDAA LTLERA PER SÍ MATXEIA SNIO LA PAARULA EN UN TOT Fig. 6. Un exemple del funcionament

de la via lèxica.

Fig. 7. Cos callós vist des de baix.

APRENDRE A LLEGIR(FINS ALS 7 ANYS)

LLEGIR PER APRENDRE(A PARTIR DELS 7 ANYS)

COM? Lletra per lletra Reconeixement de paraules senceres. Mapa mental: memòria visual “fotografia”

OBJECTIU Reconeixement de la paraula :c-a-s-a

Extracció del significat:La casa d’en Pau està al carrer major del poble.

HABILITATS NECESSÀRIES Habilitats visuals de tipus perceptiu, com ara la orientació viso-espacial, la discriminació i la memòria visual, a més d’una motilitat ocular precisa.

Es fa petita la mida de la lletra i augmenta el número de paraules per full. Es tornen més importants les habilitats acomodatives i de vergències. A més, augmenten les exigències lectores tant en velocitat com en comprensió.

INTEGRACIÓ VISO-AUDITIVA

Discriminació i reforç auditiu: Primer es reforça la lectura en veu alta, després només movent els llavis, i després només mentalment (escolta interna).

Els lectors més eficaços són els que ja no s’escolten mentre llegeixen.

VIA NEUROLÒGICA VIA FONOLÒGICA (HEMISFERI ESQUERRE) VIA LÈXICA (HEMISFERI DRET)

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

16


Per il·lustrar les funcions de cada hemisferi cerebral en la lectoescriptura (i en general), presentem la taula 6.

Model neurocognitiu de la lectoescriptura.

Quin és el procés neurològic que ens permet extreure informació d’un conjunt de lletres impreses?

En primer lloc, cal una motivació, una necessitat, desig o intenció de llegir, en forma de mis-satge que l’escorça cerebral elabora i envia als ulls, que immediatament es predisposen a fer un moviment sacàdic per arribar al començament de la frase. Segons el model de Lanyon i Denham (2009) (17), aquest és un procés TOP-DOWN, doncs s’inicia en l’escorça cerebral i l’ordre és enviada als centres inferiors. Un cop localitzat el principi de la frase, cal activar la convergència per conduir els dos eixos visuals al mateix punt. Sacàdics i convergència són processos controlats pel sistema magnocel·lular (que permet respondre a la pregunta: ON ES LOCALITZA L’ESTÍMUL?). Quan els dos ulls ja han convergit, si volem veure el detall cal fer una fixació per mantenir els ulls en el mateix punt el temps suficient i acomodar per enfocar-lo. La visió del detall (o visió objecte) és responsabilitat del sistema parvocel·lular (que permet respondre a la pregunta: QUÈ ÉS L’ESTÍMUL?). I aquest procés es repeteix síl·laba a síl·laba, paraula a paraula (figura 8).

Basant-nos en aquest procés, ens adonem que l’acte de llegir una frase (figura 9) resulta de la coordinació perfecta entre els sistemes magno per localitzar i parvo per identificar, de manera que la seva sincronia és absolutament necessària.

Taula 6. Funcions dels hemisferis

cerebrals i el cos callós.

MOVIMENT SACÀDIC CONVERGÈNCIA FIXACIÓ ACOMODACIÓ

VISIÓ ESPACIAL. GLOBAL. VIA MAGNOCEL·LULAR

VISIÓ OBJECTE. ANALÍTICA. VIA PARVOCEL·LULAR

Fig. 8. Seqüència de processos al llegir

i vies neurològiques implicades.

HEMISFERI ESQUERREAprendre a llegir.

COS

CALLÓS

HEMISFERI DRETLlegir per aprendre.

Lineal. Deductiu.

Racional. Emocional.

Memòria immediata. Memòria a llarg termini.

Controlador temporal. Controlador espacial.

Seqüencial. Perceptual.

Verbal. Musical

Integra el detall. Integra el context.

Descodifica (lletres-números). Interpreta el context.

Interpreta la realitat. Creatiu.

Activitat de vigília. Activitat del son.

INTEGRACIÓ

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

17


Avaluació de les habilitats visualsEl paper del optometrista és realitzar una avaluació completa de totes les habilitats vi-suals i la seva vinculació amb altres àrees relacionades, especialment amb els problemes d’aprenentatge. Per tant, l’optometrista treballa en la prevenció, diagnòstic i tractament de les disfuncions visuals amb l’aplicació de sistemes òptics (lents, prismes, ajudes visuals...) i també amb mètodes de reeducació amb teràpia visual per potenciar el rendiment del sistema visual. L’exploració optomètrica comportamental i neurocognitiva és la que convé fer a tots els estudiants que presenten problemes d’aprenentatge.

Per assegurar un diagnòstic diferencial cal contrastar la major quantitat possible de resul-tats, emprant diferents proves capaces d’assegurar aquest contrast (posturologia, escolta, psicomotricitat) i la complementarietat d’aquests mateixos resultats.

Els cinc àmbits d’exploració visual propis de l’optometria neurocognitiva, coincidint amb les diferents categories d’habilitats visuals, són els següents:

- Anamnesi.

- Funció visual.

- Eficàcia visual.

- Processament de la informació visual.

- Integració sensorial i motora.

En aquest sentit és important prendre consciència, tant els pares, com els educadors, com també els mateixos professionals de la salut, de la necessitat d’una detecció precoç de les disfuncions visuals en benefici de la disminució de les estadístiques que assenyalen xifres de baix rendiment o fins i tot fracàs escolar.

A continuació presentem un resum de les proves de l’examen optomètric que realitzarem a un nen amb problemes d’aprenentatge:

ANAMNESI

L’anamnesi és una part fonamental de l’avaluació. Serveix per establir el primer contacte amb el nen i els seus pares i permet extreure una gran quantitat d’informació valuosa a partir de la qual podem centrar el cas per arribar al diagnòstic de manera més ferma. És convenient disposar d’un formulari d’anamnesi que reculli tota la informació significativa per cadascun dels tipus de pacients que podem rebre a la consulta. Una anamnesi pediàtrica té unes característiques particulars ben diferents d’una geriàtrica o d’un cas de traumatisme

Fig. 9. Sincronització dels sistemes

magno i parvocel·lulars en l’acte de

llegir una frase.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

18


cranial, o d’un estrabisme o una ambliopia. Fins i tot és molt útil de fer arribar als pares el formulari-qüestionari de l’anamnesi perquè l’omplin amb antelació a la primera visita del nen, i que el retornin per correu electrònic, de manera que quan veiem el nen per primera ve-gada ja sabem moltes coses d’ell i no cal invertir massa més temps del que un nen pot soste-nir col·laborant en les proves. D’això es pot concloure que resulta molt interessant que cada professional dissenyi els seus propis formularis especialitzats per cada tipologia de pacient.

Una bona anamnesi per un nen amb problemes d’aprenentatge, pot ser la que inclou la informació que us proposem a continuació:

• Dades personals.

• Motiu de consulta.

- Raó de la visita.

- Quan, com i on sent les seves molèsties.

- Les necessitats del nen.

- Entorn habitual del nen.

- Última visita al pediatra, motiu.

- Última exploració visual, motiu.

• Expectatives dels pares sobre el resultat de l’avaluació i possible tractament.

• Signes i símptomes:

- Confon dreta-esquerra.

- Confusions temporals.

- Problemes d’atenció.

- Nen desmotivat a l’escola.(figura 10).

- Velocitat lectora lenta.

- Pobre comprensió lectora.

- Inclina molt el cap al llegir o escriure.

- Postures inadequades. (figura 11).

- Gira el paper al llegir o escriure (figura 12).

- Pot llegir i escriure en totes direccions.

- Respon més fàcilment oralment que per escrit.

- Inversions de lletres i números.(figura 13).

- Canvia les lletres i paraules a l’escriure o copiar.(figura 14).

- Escriu desordenadament.

- Esborra i tatxa a l’escriure constantment.

- Alinea malament els símbols alfanumèrics en vertical i horitzontal (figura 15).

- Escriptura ascendent i descendent. (figura 16).

- Problemes importants en les activitats aritmètiques.

- Problemes en la pràctica esportiva.

- És maldestre en les activitats quotidianes.

• Antecedents personals:

- Embaràs (diabetis gestacional, embaràs d’alt risc, pèrdues...).

- Part (cesària, part programat, prematur...).

- Desenvolupament psicomotriu.

- Control d’esfínters.

- Otitis de repetició.

- Escola Bressol.

- Vacunes.

- Com menja, com dorm.

Fig. 10.

Fig. 11.

Fig. 12.

Fig. 13.

Fig. 14.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

19


- Intervencions quirúrgiques.

- Al·lèrgies.

- Salut (patologies: otitis, varicel·la, refredats tot l’hivern…).

- Medicaments.

• Història visual (temps que fa que porta Rx...).

• Antecedents familiars:

- Diabetis tipus I o II, malalties relacionades amb els ulls (retinosis pigmentàries, glaucoma, cataractes, estrabismes…).

- Antecedents d’esquerrans a la família.

• Observació externa:

- Com camina.

- Posició cap, asimetries facials...

- Comportament (si s’està quiet, si es mou molt...).

- Valorar l’alçada palpebral, conjuntiva i annexes...

FUNCIÓ VISUAL

Els SÍMPTOMES, SIGNES O CONDUCTES que l’alumne pot manifestar a l’aula quan té problemes en la funció visual són, entre d’altres:

- Fer ganyotes amb els ulls.

- Parpellejar de forma continuada tot i no estar realitzant tasques en visió propera.

- Fregar-se els ulls amb freqüència.

- Veure-hi borrós de lluny i/o de prop.

- Obrir sovint els ulls de manera excessiva.

- Presentar problemes d’atenció visual sostinguda o de concentració.

- Voler seure sempre a prop de la pissarra.

- Sentir molèstia amb els canvis d’intensitat de llum.

- Tenir dificultats per distingir els colors.

- Acostar-se excessivament al text al llegir.

L’AVALUACIÓ de la funció visual consta de quatre proves que valoren el funcionament del sistema visual per obtenir una visió òptima de lluny i de prop amb la prescripció òptica més adequada si és necessari.

Una bona avaluació de la funció visual inclou les següents proves visuals:

1. AGUDESA VISUAL

Es comença per prendre l’agudesa visual de lluny, amb correcció (Rx) i sense correcció, mo-nocular i binocular. Es repeteix el procediment per la distància de prop. És molt important observar bé el pacient, si s’apropa, si tanca un ull, si arruga el front...

Agudesa visual amb estenopeic:

Si ens trobem davant d’una disminució de l’AV amb la seva correcció, utilitzem el forat estenopeic per saber si és d’origen refractiu i per determinar l’agudesa visual potencial del pacient. En cas que no hi hagi alteracions orgàniques a les vies òptiques ni a la retina, si l’agudesa visual augmenta al mirar a través de l’estenopeic ens trobem davant un error refractiu no corregit i, si no millora és probable que ens trobem davant una ambliopia o un problema patològic.

2. VALORACIÓ DEL COLOR

Si no sospitem de patologia ocular, es realitza binocularment. Amb la Rx habitual i bona il·luminació. Els tests més utilitzats són el d’Ishihara i el Farnsworth Munsell (D-28 HUE).

El test d’Ishihara consta de 28 làmines. Les làmines de la 21 a la 28 serveixen par valorar la normalitat o l’anomalia. Quan el pacient respon bé a més de 17 làmines el resultat es considera normal. Si en respon a menys de 13, indica deficiència cromàtica.

Fig. 15.

Fig. 16.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

20


3. RETINOSCOPIA

És el mètode objectiu per excel·lència a l’hora de mesurar la refracció de l’ull observant la llum reflectida per la retina. Avaluant el reflex podem esbrinar si el reflex és nítid, si presenta moviment en tisora, aberracions de la còrnia, del cristal·lí...

Es pot realitzar de diferents maneres:

a. Punt de fixació:

Es realitza amb els dos ulls oberts. L’optotipus és una llum puntual. Primer es col·loca la lent retinoscòpica al foròpter a l’ull dret i es miopitza l’ull dret. A través del mirall còncau del retinoscopi s’observen els reflexos: la franja més prima és l’eix del cilindre i el posicionem. Neutralitzem l’esfera, i després neutralitzem el cilindre. Canviem a mirall pla i observem el moviment que té, per si hem hipercorregit. I, finalment, deixant ja la correcció a l’ull dret, repetim el mateix procediment amb l’ull esquerre.

b.Miopització:

Depenent de la distància a la qual avaluem, el resultat varia. És per això que, si avaluem a 66 cm haurem de restar 1.5 D al resultat que obtinguem i, si ho fem a 50 cm cal restar 2 D. Es pot realitzar també amb la lent retinoscòpica del foròpter (2D). És millor realitzar aquest procediment amb els dos ulls oberts, miopitzant l’ull que no s’està avaluant al principi (so-bretot en nens per controlar l’acomodació). L’optotipus és el de 0.15 (lletra gran). Utilitzant el mirall pla observem moviment directe quan el reflex retinoscòpic es mou en la mateixa direcció que el moviment exploratori, i haurem d’afegir lents positives. Si es produeix el moviment del reflex en direcció contrària a l’exploratori caldrà afegir lents negatives. I un cop neutralitzat el moviment en el meridià explorat, cal comprovar si en el perpendicular hi ha astigmatisme, i si és així, es compensa de la mateixa manera, utilitzant lents cilíndriques.

Cal observar detingudament tres característiques del reflex:

- La velocitat: per errors refractius grans el moviment és lent.

- La brillantor: el reflex es fa més brillant com més a prop ens trobem del punt neutre.

- L’amplada: Amb el mirall pla, la franja és estreta pels errors refractius grans i es fa més ample a mida que ens apropem a la neutralització. En potències molt ele-vades s’observa una banda molt ampla, com si fos una pseudoneutralitat (podem apropar-nos més per veure millor l’ombra).

c. Retinoscopia Mohindra:

Convé fer-la quan el pacient no pot col·laborar. Les condicions de realització són les se-güents: L’habitació ha d’estar totalment a les fosques, a distància de 50 cm, amb els dos ulls oberts, primer es valora l’ull dret i després l’esquerre i, un cop obtingut el valor brut de la refracció, cal restar-hi -1,25 D.

4. SUBJECTIU

En fer el subjectiu cal tenir present que, després de l’examen monocular, és important re-alitzar les proves d’equilibri biocular i seguidament les d’equilibri binocular, mitjançant la miopització, utilitzant el test bicromàtic o el test amb filtres polaritzats.

EFICÀCIA VISUAL

Els SÍMPTOMES, SIGNES O CONDUCTES que l’alumne pot manifestar a l’aula quan te problemes d’eficàcia visual són, entre d’altres:

- Es nega a llegir, o manifesta que no li agrada.

- Quan llegeix, es cansa més fàcilment que la resta de companys de classe.

- Ressegueix amb el dit per llegir.

- Repeteix síl·labes o paraules llegides.

- Quan llegeix es salta paraules o perd la línia.

- Per llegir necessita girar el cap.

- Al llegir habitualment omet paraules o monosíl·labs.

- Te problemes de comprensió lectora.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

21


- Té una velocitat lectora per sota els companys de classe.

- Necessita rellegir algunes paraules.

- Se salta línies, lletres o paraules.

- No entén el que llegeix.

- Confon “el” per “le”.

- És significativament més bona la comprensió oral que l’escrita.

- S’acosta excessivament al llegir i escriure.

- Al llegir o escriure sol tancar o tapar-se un ull.

- Té dificultats per escriure en línia recta i de mantenir l’espai entre lletres i paraules.

- Ratlla o esborra sovint el text que escriu.

- Quan copia de la pissarra i/o del llibre sovint tarda més que els seus companys. i /o fa errors.

- Té poca memòria visual.

L’AVALUACIÓ de l’eficàcia del sistema visual consisteix en valorar que el sistema visual presenti uns moviments ocular adequats i un sistema acomodatiu i binocular eficaç per ob-tenir una visió còmoda i nítida a totes les distàncies, especialment en visió propera.

Les habilitats visuals que s’avaluen en aquest apartat son les següents:

1. OCULOMOTRICITAT

Els principals SÍMPTOMES, SIGNES I CONDUCTES que ens poden fer sospitar que el nen presenta dificultats en la motilitat ocular són, entre d’altres:

- Rellegir paraules.

- Lectura lenta.

- Resseguir amb el dit per llegir.

- Moure el cap per llegir.

- Confon “el” per “le”.

- Saltar-se línies, lletres o paraules.

- No entendre el que es llegeix.

- Poca memòria visual.

- Espaiament inadequat entre les lletres

Una bona avaluació de la motilitat ocular inclou, com a mínim, tres proves:

- Fixació: Habilitat de mantenir l’atenció en l’objecte.

- Moviments de seguiment: Habilitat per seguir un objecte en moviment sense moure el cap.

- Moviments sacàdics: Habilitat de moure els ulls en direcció a l’objecte a observar.

FIXACIÓ

L’avaluem demanant al pacient que mantingui la mirada en un objecte durant 10 segons. La condició de fixació es pot avaluar mentre fem la prova d’oclusió (cover test).

MOVIMENTS DE SEGUIMENT

Per seguir un objecte en moviment sense moure el cap, hi ha d’haver una bona relació entre els músculs extraoculars. Els moviments han de ser suaus, precisos, extensos i com-plets (SPEC) per totes les posicions de mirada. Es comença en posició primària de mirada, i generalment es fa binocularment. Si es detecta alguna anomalia, es realitza de manera monocular. Alguns dels tests utilitzats per avaluar els seguiments es mostren a la figura 17.

MOVIMENTS SACÀDICS

Els salts que fan els ulls entre fixació i fixació són els moviments sacàdics. En la lectoescrip-tura s’activen els sacàdics de petita amplitud, cosa que permet el pas d’un punt a un altre, d’una síl·laba a una altra, d’una paraula a l’altra...Per tant, quantes menys fixacions calgui fer, millor serà la velocitat lectora. Fig. 17. Tests per l’avaluació dels

moviments de seguiment.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

22


Els sacàdics de gran amplitud permeten fer el pas de mirar de lluny a mirar de prop, canviar de fixació d’un objecte a l’altre, separats una certa distància. S’avaluen amb les varetes de Wolff (figura 18), que representen dos punts de fixació separats entre si.

Els sacàdics de petita amplitud (els necessaris per la lectoescriptura) s’avaluen amb el test DEM (Developmental Eye Movements) de J.E. Richman (18), que és una prova de detecció i no de diagnòstic i serveix per diferenciar entre un problema de motilitat i un d’atenció i automaticitat durant la lectura. És un test viso-verbal, dissenyat per edats compreses entre 6 i 13 anys, que avalua la funció oculomotora en funció de la velocitat, verbalització i precisió dels moviments. El DEM mesura per una banda l’atenció i automaticitat a l’hora d’anomenar els números (test A, B) i per altra els moviments sacàdics curts que s’utilitzen durant la lectura (test C). Es realitza binocularment, cronometrant el temps que el pacient inverteix en llegir tres làmines. Les làmines A i B consten d’una sèrie de números disposats en 2 columnes (s’han de llegir verticalment) i la làmina C consta de números disposats en línies horitzontals amb diferents espais entre ells. Per enregistrar els resultats, mentre el pacient està llegint, s’han d’apuntar les omissions, repeticions, substitucions i translacions de números... (figura 19). El temps obtingut es compara amb els valors normalitzats de la taula 7, i segons aquests, s’estableixen quatre tipologies fonamentades en la causa de la dificultat lectora:

- Tipus I: No hi ha trastorn.

- Tipus II: Trastorn motor.

- Tipus III: Capacitat de verbalització disminuïda.

- Tipus IV: Trastorn motor i capacitat de verbalització disminuïda.

Per què és important realitzar el DEM?

Perquè quan es mesuren els moviments oculars sacàdics de petita amplitud mitjançant exer-cicis viso-verbals, obtenir un resultat deficient pot ser degut a un dèficit en l’automatisme i no a una disfunció pròpiament oculomotora. El DEM és un test ràpid de detecció del comportament oculomotor, que intenta descartar el paper de l´automatisme, doncs només un 20-25% dels nens amb problemes de lectura tenen un problema oculomotor (tipus II), la resta acostuma a presentar una manca d’atenció sostinguda o d’automatisme en la resposta viso-verbal (19). El processament automàtic viso-verbal és l’habilitat per dur a terme certes

Fig. 18. Varetes de Wolff.

Fig. 19. Exemple de correcció del DEM.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

23


operacions, per exemple, anomenar números, lletres o paraules sense tenir present el signi-ficat conscient o sense parar atenció, a comparació dels processos controlats i amb esforç de les activitats que requereixen una atenció conscient. A mesura que la realització de les activitats es fa de manera més automàtica s’utilitzarà menys temps per completar-la. Hi ha uns factors que poden influir en l’automatisme de la resposta en el DEM com són:

- Atenció visual sostinguda.

- Reconeixement de números i recuperació dels mateixos.

- Temps d’integració viso-verbal.

- Temps de dubte (pausa) entre temps i vocalització.

L’eficàcia de la verbalització es fa més automàtica amb l’edat i es desenvolupa ràpidament durant els primers cursos de primària. S’ha trobat que els lectors normals són generalment més ràpids, és a dir, més automàtics que els mals lectors en la verbalització dels dígits.

Com es puntua el test?

Amb els resultats obtinguts es determina la ràtio, que és el factor crític per determinar si el problema és oculomotor, i que es calcula com el quocient entre el temps horitzontal ajustat (en el numerador) i el temps vertical (en el denominador). Ajustar el temps horitzontal signi-fica aplicar un factor de correcció tenint en compte les omissions, substitucions, translacions i addicions de números. Cal anotar la ràtio en el full de respostes.

Temps vertical: 45 segons.

Temps horitzontal ajustat: 54 segons.

Ràtio = (Temps horitzontal Ajustat/ Temps vertical)

Ràtio = 54/45=1.20

Si la prova vertical dóna un temps molt elevat, es repeteix dues vegades més. Si es manté elevat, és que hi ha un problema de falta d’atenció sostinguda o automatisme. I si millora el resultat de la puntuació vertical, cal procedir a realitzar prova horitzontal.

Si el resultat de la prova horitzontal no és bo (el temps invertit és excessiu), es repeteix dues vegades més la prova horitzontal. En cas que el temps continuï sent elevat, és que hi ha un problema oculomotor i en aquest cas es repeteix el test horitzontal permetent que el pacient ressegueixi els números amb el dit i es valora si el resultat millora.

Si la ràtio calculada no correspon a un valor considerat normal per l’edat, cal repetir dues vegades les proves horitzontal i vertical. Si el resultat horitzontal no millora, es tracta d’un problema oculomotor i, si el resultat vertical tampoc no millora, es tracta d’un problema d’automatisme o manca d’atenció sostinguda.

3. ACOMODACIÓ

Els principals SÍMPTOMES, SIGNES I CONDUCTES que ens poden fer sospitar de dificul-tats en l’acomodació són, entre d’altres:

- Fatiga general.

- Tensió al coll.

- Irritabilitat.

- Fotofòbia ocasional.

- Llagrimeig.

Taula 7. Interpretació dels resultats del

DEM.EDAT TEMPS

VERTICAL

(A+B)

TEMPS

HORITZONTAL

(C)

ERRORS

PERMESOS

RATIO

(A+B/C)

6 anys a 6 anys 11 mesos 63.11 – 79.70 98.26 - 130.27 15 1.58 – 2.03

7 anys a 7 anys 11 mesos 54.83 - 64.03 87.94 - 116.12 12 1.60 – 2.01

8 anys a 8 anys 11 mesos 46 - 53.89 57.73 - 70.05 5 1.24 – 1.42

9 anys a 9 anys 11 mesos 42.33 - 50.53 51.13 - 64.43 2 1.21 – 1.40

10 anys a 10 anys 11 mesos 40.28 - 47.71 47.64 - 57.75 2 1.19 – 1.36

11 anys a 11 anys 11 mesos 37.14 - 42’56 42.62 - 50.23 1 1.15 – 1.28

12 anys a 12 anys 11 mesos 35.14 - 41.01 39.35 - 47.46 1 1.12 - 1.22

13 anys a 13 anys 11 mesos 33.35 - 40.28 37.56 - 44.79 1 1.12 -1.24

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

24


- Cefalees (mals de cap).

- Incomoditat i fatiga ocular associades amb les tasques que requereixen la visió pro-pera.

- Visió de prop borrosa.

- Dificultat en prestar atenció i concentrar-se al llegir.

- Sensació de cremor després d’haver realitzat alguna tasca en visió propera.

L’AVALUACIÓ de l’acomodació (figura 20) té com a finalitat valorar la consistència i dinà-mica de la resposta de l’acomodació. A l’hora de realitzar les proves és important tenir en compte l’edat del pacient, si la prova es realitza monocular o binocularment o si es fa per la distància de lluny o de prop. Les principals anomalies de l’acomodació que podem trobar són: insuficiència d’acomodació, excés d’acomodació, inflexibilitat acomodativa i acomo-dació mal sostinguda.

Un bon examen de l’acomodació inclou, com a mínim, quatre proves que són les següents:

AMPLITUT ACOMODATIVA: Es realitza monocularment i binocularment, a una distàn-cia de 40 cm, amb bona il·luminació i amb el test d’agudesa visual una línia menys respecte a la màxima AV de l’ull amb menor AV. Al valor brut d’amplitud acomodativa que obtenim, cal afegir -2.50 D, degut a la distància d’examen. Per exemple: si el valor brut que obtenim és -5.50 D, el valor net que li correspon és de -8.00 D.

Valors normals: Am mínima = 15 – (0.25 x edat)

ACOMODACIÓ RELATIVA NEGATIVA (ARN): Es realitza la prova binocularment. Co-mencem el test augmentant progressivament la quantitat de lents positives sobre la seva Rx habitual fins que el pacient no sigui capaç de llegir la línia d’AV (que ha de ser una línia menys que la màxima AV de l’ull amb menor AV). La distància de realització del test ha de ser 40 cm. Obtenir un valor baix d’ARN dóna indicis d’una acomodació espasmòdica.

Valor normal: +2.50 D.

ACOMODACIÓ RELATIVA POSTIVA (ARP): Es realitza la prova binocularment. Co-mencem el test augmentant progressivament la quantitat de lents negatives sobre la seva Rx habitual fins que el pacient no sigui capaç de llegir la línia d’AV (que ha de ser una línia menys que la màxima AV de l’ull amb menor AV). La distància de realització del test ha de ser 40 cm.

Valor normal: -2.50 D.

FLEXIBILITAT ACOMODATIVA: Aquesta prova serveix per mesurar la velocitat màxima en què es poden realitzar canvis acomodatius per l’enfocament. Es realitza mono i binocu-larment. En l’examen binocular cal controlar la supressió, per això s’utilitza el test de barres de lectura vermell-verd amb ulleres anàglifes (figura 21). L’AV del test que es presenta ha de ser una línia menys que la màxima AV de l’ull amb menor AV. Es registren els cicles per minut i cal valorar si manté el mateix ritme al llarg del minut, si té més dificultat en aclarir el test amb les lents positives o les negatives, etc...

Valors normals en persones joves:

monocular: 12 cicles per minut (cpm)

binocular: 9 cicles per minut (cpm)

4.BINOCULARITAT

Els principals SÍMPTOMES, SIGNES I CONDUCTES que l’alumne pot manifestar a l’aula i que ens poden fer sospitar de dificultats en la binocularitat són, entre d’altres:

- Problemes de rendiment de prop.

- Tanca un ull al llegir.

- Diplopia ocasional.

- Pot donar la sensació que gira ull (sobretot si el nen està cansats o malalt...).

- Es perd en la lectura, omet paraules, te necessitat de rellegir el text.

- Sensació que es mouen les lletres.

- Pèrdua de concentració.

Fig. 20. Acció del cristal·lí en

l’acomodació.

Fig. 21. Test de barres vermell-verd (A) per avaluar la

flexibilitat acomodativa (B).

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

25


- Distancia de lectura molt reduïda

- El treball de prop es veu borrós al cap d’una estona i, algunes vegades, després d’haver treballat molt de temps en visió propera, també apareix dificultat de veure-hi de lluny (inflexibilitat acomodativa).

- Mal de cap després de realitzar tasques de prop.

- Fatiga visual, pitjor a última hora del dia.

L’AVALUACIÓ de la binocularitat té com a finalitat la integració neurofisiològica de les imatges dels dos ulls gràcies una adequada coordinació i alineament dels ulls sobre l’objecte fixat. Al fer l’ avaluació cal realitzar proves tant de l’estat motor com de l’estat sensorial de la visió binocular. Les principals anomalies de binocularitat que podem trobar són:

Latents:

- A qualsevol distància: endofòria bàsica, exofòria bàsica, i fusió inestable.

- En visió propera: insuficiència i excés de convergència.

- En visió llunyana: insuficiència i excés de divergència.

Manifestes:

- Estrabismes comitants i incomitants.

Un bon examen de la binocularitat inclou, com a mínim, dos tipus de proves: les de l’estat motor i les de l’estat sensorial:

1.- ESTAT MOTOR:

- Prova d’oclusió.

- Punt proper de convergència.

- Mesura de fòries.

- Mesura de les vergències fusionals.

2.- ESTAT SENSORIAL:

- Els tres nivells de fusió:

- Percepció simultània.

- Fusió plana.

- Estereòpsia.

- Varetes de Maddox.

- Llums de Worth.

A continuació descriurem els procediments d’examen, classificant-los segons avaluïn l’estat motor o l’estat sensorial:

1.- AVALUACIÓ DE L’ESTAT MOTOR:

PROVA D’OCLUSIÓ:

Permet avaluar la presència i magnitud d’una fòria o d’una tropia. Es realitza tant amb co-rrecció com sense correcció. Tradicionalment també s’anomena cover test. S’ha de fer amb un estímul acomodatiu, per poder discriminar els estrabismes d’origen acomodatiu i és molt important utilitzar un oclusor translúcid (figura 22), perquè així podem veure la trajectòria de l’ull que estem ocloent. Hi ha dos tipus de prova d’oclusió: unilateral i alternant (figura 23).

Prova d’oclusió unilateral:

Serveix per diferenciar entre fòria i tropia i, en cas que existeixi, ens dóna informació sobre la naturalesa de la tropia: unilateral o alternant.

Es comença tapant l’ull dret i s’observa si hi ha moviment de l’ull esquerre. Si l’ull esquerre es mou, indica que hi ha una tropia. Per saber si aquesta tropia és unilateral o alternant el que fem seguidament és destapar l’ull dret mentre ens fixem atentament en l’ull dret. Si es mou (per tant hi ha un moviment de refixació), l’estrabisme és unilateral de l’UE, però si no es mou (l’UD no realitza cap moviment de refixació), l’estrabisme és alternant UD/UE.

Fig. 22. Oclusor translúcid.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

26


Tornem a començar: observem atentament què fa l’UE quan tapem l’UD. Si no es mou, ens indica que no hi ha tropia. Per assegurar-nos-en, repetim l’operació tapant l’UE i observant què fa l’UD mentre el tapem. Si tampoc es mou, es confirma que no hi ha tropia, però pot existir una fòria.

I un cop hem descartat que existeixi una tropia i sabem que el pacient té una fòria arriba el moment de fer la prova d’oclusió alternant.

Prova d’oclusió alternant:

Serveix per determinar la magnitud i direcció de la desviació, però no discrimina entre fòria o tropia. L’objectiu de l’alternança en l’oclusió és trencar la fusió. Sempre observem el comportament de l’ull que no hem tapat. Per exemple: tapem l’UD i mirem què fa l’UE: no es mou, però en el procés de destapar l’UD, l’UE gira cap endins, això vol dir que la seva condició natural quan no s’activa la fusió és EXO. Si l’UE girés cap a fora, voldria dir que en absència de fusió, el seu estat fòric és ENDO. Totes les situacions que es poden donar al realitzar la prova d’oclusió alternant són les següents:

- Que no hi hagi moviment: estat orto.

- Que hi hagi un moviment de fora cap a dins: estat exo.

- Que hi hagi un moviment de dins cap a fora: estat endo.

- Si hi ha un moviment de baix a dalt en l’ull dret ens indicarà una fòria vertical en l’ull dret, que s’anomena hipo. Si és a la inversa és una híper.

Per conèixer la magnitud de la tropia o la fòria, en cas d’endo s’afegeixen prismes de base externa (temporal) fins que es neutralitza el moviment. I en cas d’exo, s’afegeixen prismes de base interna (nasal) fins la neutralització del moviment (figura 23).

Depenent de l’edat i sobretot en cas d’estrabisme és important fer-ho no tan sols en posició primària, sinó en totes les demés posicions de mirada.

(A) (B)

PUNT PROPER DE CONVERGÈNCIA:

És l’habilitat per convergir els ulls mentre es manté la fusió. Dóna la mesura de l’amplitud de triangulació. Cal repetir la prova tres vegades (figura 24) per valorar l’efecte de la fatiga visual.

Valors normals: ruptura 7 cm, recuperació 15 cm.

Fig. 23. Prova d’oclusió unilateral (A) i alternant (B).

http://www.umsl.edu/~garziar/strab_intro.htm

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

27


AVALUACIÓ DE LES FÒRIES DE LLUNY I DE PROP

Avaluant les fòries horitzontals estem mesurant l’habilitat del pacient d’utilitzar la vergència horitzontal per mantenir la visió binocular.

Es realitza tant de lluny (entre 5 i 6 m) com de prop (a 40 cm) amb la seva correcció habi-tual.

Valors normals:

- Fòria horitzontal de lluny: orto o 0,5 d’exo.

- Fòria horitzontal de prop: 4-6 exo.

- Fòria vertical de lluny i de prop: orto.

AVALUACIÓ DE LES VERGÈNCIES FUSIONALS DE LLUNY I DE PROP

Al realitzar el test de vergències horitzontals estem mesurant la tonicitat de la convergència. Els valors que prenem són:

- Punt de borrositat: representa el punt on el pacient no pot compensar per més temps el prisma induït mentre manté l’acomodació estable.

- Punt de trencament: l’acomodació ja ha entrat en joc. Representa el punt on el pacient no pot mantenir la visió simple utilitzant les seves fonts de vergència.

- Punt de recuperació: el pacient pot accedir al sistema de vergències i obtenir una imatge única.

Per mesurar les vergències fusionals comencem per projectar un optotipus d’AV 0,4 o 0,5 amb una sola lletra aïllada. Se li demana al pacient que miri la lletra i, mentre nosaltres afe-gim els prismes de manera progressiva, que ens digui quan la veu borrosa, quan la veu doble perquè seguim afegint prisma, i a partir del moment en què la imatge es desdobla, anem reduint la quantitat de prisma fins que torni a veure una única imatge. Primer comencem per afegir prismes de base nasal i després de base temporal. Si durant aquest procés el pacient veu que la imatge es desplaça cap a la dreta o cap a l’esquerra és que està suprimint un ull i, depenent de la direcció en què vegi que es desplaça, podrem saber quin ull suprimeix, ja que la imatge sempre es desplaçarà en direcció al vèrtex del prisma que hem introduït.

És molt convenient utilitzar una barra de prismes. A l’augmentar la potència del prisma base interna (base nasal) d’una manera gradual, estem forçant el pacient a utilitzar el seu sis-tema de vergències per compensar la disparitat. És la convergència fusional negativa (CFN).

Valors normals:

Lluny: X/9/5 Δ

Prop: 15/21/15 Δ

Quan repetim el procediment amb prismes base externa (base temporal), estem mesurant la convergència fusional positiva (CFP).

Valors normals:

Lluny: 7-9/19/10 Δ

Prop: 14/22/18 Δ

Fig. 24. Mesura del punt proper de

convergència.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

28


2.- AVALUACIÓ DE L’ESTAT SENSORIAL

VARETA DE MADDOX i CARTA DE THORINGTON

La prova amb les varetes de Maddox serveix per examinar la percepció simultània. Valora les fòries horitzontals i verticals. Es realitza amb correcció i sense correcció, en un entorn poc lluminós, a les distàncies de 5 a 6 m i a 40 cm.

Per mesurar el component horitzontal:

El pacient porta la correcció habitual i li col·loquem la vareta de Maddox (amb les ratlles horitzontals) davant de l’ull director. Suposant que tenim la vareta en l’ull dret podem ob-tenir els següents resultats:

- El punt a l’esquerra i la línia vertical a la dreta: endo.

- El punt a la dreta i la línia vertical a l’esquerra: exo.

- El punt i la ratlla se superposen: orto.

Per mesurar el component vertical:

Realitzem el mateix procediment però en aquest cas la vareta de Maddox se situa amb les ratlles verticals, obtenint com a imatge una línia horitzontal quan mirem la llum puntual a través seu. Suposant que tenim la vareta a l’ull dret ens podem trobar:

- Que la llum i la línia horitzontal se superposin: orto.

- Que la llum es vegi per damunt la línia horitzontal: híper de l’ull dret.

- Que la llum estigui a sota de la línia horitzontal: híper de l’ull esquerre.

La carta de Thorington ens mesura no només la direcció de la desviació, sinó també el seu valor (figura 25). És un test principalment per prop, tot i que existeix la versió per lluny. Consisteix en una creu amb una escala de diòptries prismàtiques a cada braç, i un forat central a través del que es projecta un llum puntual (pot ser una llanterna o un led incor-porat). El pacient observa la llum a través de les varetes de Maddox i on es forma la línia (horitzontal o vertical) podem llegir directament el valor de la fòria. Hi ha dos models de test: per adults i pediàtric, i la diferència està en la resolució: pels adults la mínima distància entre les marques és 0,5 Δ mentre que pels infants és de 2 i les marques són dibuixos, amb una targeta de confirmació perquè al nen no li calgui anomenar la figura.

FILTRE VERMELL

El filtre vermell s’utilitza per valorar el segon grau de fusió o fusió plana. La prova es re-alitza amb la correcció habitual del pacient i sense correcció, amb poca il·luminació. Per començar, es col·loca el filtre vermell alternativament sobre un ull i sobre l’altre amb la llum puntual en visió de lluny (de 5 a 6 m) i en visió propera (a 40 cm) (figura 26) i seguidament es pregunta al pacient què veu:

- Si veu una llum: Pot ser que la vegi vermella o blanca i hem de seguir investigant:

- Si la veu vermella: tapem l’ull que no porta el filtre i li tornem a preguntar de quin color veu la llum: Podem obtenir dues respostes:

• més vermella: no hi ha supressió.

• si diu que no la veu més vermella: suprimeix l’ull que hem tapat.

- Si la veu blanca: li tapem l’ull que porta el filtre vermell i li preguntem si la veu encara més blanca.

• més blanca: no hi ha supressió.

• si diu que la veu igual que abans: està suprimint l’ull que hem tapat.

- Si veu dues llums, podem trobar-nos amb les següents situacions:

- Veu dues llums i ràpidament una: la fusió és lleugerament dèbil.

- Veu dues llums i lentament una: la fusió plana és molt fràgil.

- Veu permanentment dues llums: no té segon grau de fusió a nivell sensorial. Per aconseguir que fusioni haurem d’utilitzar la barra de prismes.

Si comencem col·locant el filtre vermell a l’ull dret i el pacient veu la llum vermella a la seva esquerra hi ha diplopia heterònima i per tant la condició fòrica és exo. Si la diplopia és homònima, ens indica que la fòria és endo.

Fig. 25. Varetes de Maddox i carta de

Thorington.

Fig. 26. Filtre vermell amb llum puntual.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

29


LLUMS DE WORTH

Utilitzem les llums de Worth per valorar la fusió plana tant de lluny com de prop. La prova es realitza amb la correcció habitual i en condicions de baixa il·luminació. Per començar, col·loquem al pacient les ulleres anaglifes, amb el filtre vermell a la dreta. L’ull que porta el filtre vermell veu les llums de color vermell i cancel·la les de color verd. La prova de lluny es realitza amb la imatge del projector d’optotips, mentre que per la de prop s’utilitza la llanterna de Worth (figura 27).

Tenint en compte que porta el filtre vermell davant del seu ull dret, preguntem al pacient què veu. Les respostes poden ser les següents:

- Dues llums vermelles: hi ha supressió de l’ull esquerre.

- Tres llums verdes: hi ha supressió de l’ull dret.

- Quatre llums: pot passar que:

• en vegi dues vermelles i dues verdes: ull sensorial és l’ull que porta el filtre vermell.

• en vegi una vermella i tres verdes: l’ull sensorial és el que porta el filtre verd.

- Cinc llums:

• si veu els verds a la dreta dels vermells és una exo.

• si veu els verds a l’esquerra dels vermells és una endo.

• si veu els punts verds més amunt que els vermells: és una hiperfòria UD/UE.

• si veu els punts verds a sota dels vermells és una hipofòria UD/UE o, el que és el mateix, una hiperfòria UE/UD.

PROCESSAMENT DE LA INFORMACIÓ VISUAL

Els principals SÍMPTOMES, SIGNES O CONDUCTES que l’alumne pot manifestar a l’aula quan té dificultats en el processament de la informació visual són, entre d’altres:

- Té dificultats de memòria visual.

- Són freqüents els problemes de comprensió lectora.

- Confon paraules que comencen o acaben igual.

- Comet errors de pronunciació i no presenta dislèxia fonològica.

- Es nega a llegir/ escriure o manifesta que no li agrada.

- Habitualment necessita vocalitzar en la lectura silenciosa.

- La comprensió oral es significativament més bona que la comprensió lectora i/o escrita.

- Confon lletres de grafia semblant (b/d, p/q, n/u...).

- Presenta disortografia.

- Fa inversions de grafies.

- No pot reconèixer una mateixa paraula repetida en una pàgina.

- És incapaç de distingir la idea principal dels detalls insignificants en un text.

- Generalitza en excés al classificar objectes.

Fig. 27. Llums de Worth en optotip de

lluny i llanterna per avaluació de prop.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

30


Una disfunció en la percepció i/o l’anàlisi visual implica que el nen no ha desenvolupat les habilitats necessàries per discriminar, recordar o interpretar la informació visual. El nen es incapaç d’apreciar petites diferències o similituds entre formes, com poden ser algunes lletres o paraules. Per tant es important, en aquests nens, fer un bon diagnòstic diferencial entre una dislèxia fonològica i un problema viso-perceptiu.

Les proves psicològiques d’avaluació cognitiva o que valoren el rendiment intel·lectual del nen, com per exemple el WiSC-IV (escala d’intel·ligència de Weschler per a nens) (20) (21), poden donar una informació important i permetre fer un diagnòstic diferencial en un histo-rial clínic amb problemes d’aprenentatge. Generalment, el nen amb problemes de percepció visual obté puntuacions significativament més baixes en les escales que avaluen les aptituds no verbals o de realització que en les que valoren les aptituds verbals. Els nens amb proble-mes d’aprenentatge no relacionats amb la visió tenen dificultats principalment en la fonètica i la descodificació.

L’AVALUACIÓ de les habilitats de processament de la informació visual es realitza mi-tjançant el TVPS (Test of visual-perceptual skills) del Dr. Morrison F. Gardner (22). El TVPS determina les habilitats viso-perceptives no motores més dèbils en nens d’edats compreses entre 4 i 18 anys. És una prova diagnòstica que conté 112 ítems dividits en 7 subproves diferents.

El TVPS s’ha d’administrar individualment en un lloc tranquil, ben il·luminat i ventilat, sen-se distraccions visuals ni auditives. El nen ha d’estar assegut còmodament en una taula amb els peus ben recolzats a terra, sense creuar-los. No és recomanable passar la prova al nen si es troba cansat, massa ansiós o excitat. Queden exclosos de realitzar la prova els nens que presenten una pèrdua auditiva severa, amb problemes en el llenguatge expressiu i receptiu, i nens amb retard mental.

El temps d’execució de la prova depèn de l’edat del nen. Pels nens preescolars es pondera la seva selecció sense tenir en compte el temps, mentre que els nens en edat escolar han de completar ràpidament la prova per avaluar la seva habilitat en el processament en la infor-mació visual. La variació del temps total en realitzar la prova oscil·la entre 7 minuts pels els nens preescolars a uns 15 minuts pels nens en edat escolar. Tot i que no es valora el temps que triga el nen a donar la resposta, l’examinador ha d’animar el nen a decidir ràpidament la resposta apropiada en cada ítem, fins i tot si la resposta que dóna el nen és a l’atzar. El temps aproximat en donar una resposta ha de ser d’uns 10 segons.

L’examinador ha d’anotar en la fitxa una descripció detallada de la conducta del nen quan realitza la prova. Les pautes de conducta del nen ajuden a l’examinador a determinar la vali-desa dels resultats de la prova. Algunes pautes conductuals que poden influir en els resultats de la prova són les següents:

- Distret.

- Capacitat d’atenció reduïda.

- Dificultats per concentrar-se.

- Por a fallar en les respostes.

- Hiperactiu.

- Hipoactiu.

- Impulsiu.

- Dificultats par entendre les instruccions i directrius de la prova.

- Retret.

Si aquestes conductes persisteixen i interfereixen en la bona marxa de la prova, aquesta s’ha de discontinuar fins que el nen estigui més tranquil i no presenti de forma habitual aquestes pautes conductuals.

És imprescindible que el nen entengui les instruccions abans de començar la prova. S’anima el nen que en tots els ítems indiqui una resposta fins i tot si no sap la resposta. S’indica al nen que només cal donar una resposta de cada ítem.

Cadascuna de les 7 subproves que conté el TVPS presenta al principi un exemple (A) que no puntua, seguit dels 16 ítems que composen cada subprova en ordre de dificultat. És impor-tant que l’exemple (A) que apareix al principi de cada subprova sigui administrat, encara que no puntuï, perquè el nen entengui en què consisteix cadascuna de les subproves que es disposa a realitzar. Cada ítem conté 4 o 5 respostes possibles i només una d’elles és correcta. El nen pot respondre de dues maneres diferents: assenyalant o apuntant amb el dit quina és la resposta correcta, o bé indicant el número de la resposta correcta.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

31


Una bona avaluació del processament de la informació ha d’incloure la realització de les 7 subproves corresponents a les següents habilitats visuals que, segons el seu grau de comple-xitat, podem classificar en tres categories:

- Processos bàsics: Discriminació , relacions espacials i constància de forma.

- Processos complexes (o d’integració): Figura-fons i tancament visual.

- Processos de memòria: Memòria visual i memòria visual seqüencial.

Procedim a descriure cadascuna de les habilitats que s’avaluen amb les proves:

- Discriminació visual: És l’habilitat del nen per trobar o determinar exactament les característiques distintives entre figures amb formes similars (figura 28).

- Relacions espacials. És l’habilitat del nen per determinar, entre cinc figures d’idèntica configuració, l’única que es troba en una direcció o orientació diferent a las altres figures (figura 29).

- Constància de forma: És l’habilitat de veure i trobar una figura determinada en-cara que aquesta sigui de diferent mida, girada, invertida i/o amagada entre altres formes (figura 30).

- Figura-fons. L’habilitat del nen per percebre una figura visualment i trobar aques-ta figura amagada en un fons determinat (figura 31).

- Tancament visual o figura incompleta. L’habilitat del nen par determinar entre quatre figures incompletes l’única que és idèntica a la figura completa de l’estímul presentat (figura 32).

Fig. 28. Test de discriminació visual.

Fig. 29. Avaluació de les relacions

espacials.

Fig. 30. Test de constància de forma.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

32


- Memòria visual. La capacitat del nen per recordar de forma immediata (després de 4-5 segons) totes les característiques d’una figura amb un format determinat i trobar-la entre una sèrie de figures amb formes similars (figura 33).

- Memòria visual seqüencial: La capacitat del nen para recordar de forma immedia-ta (després de 4-5 segons) una sèrie de figures entre 4 sèries de figures separades (figura 34).

La taula 8 és un resum de les habilitats viso-perceptives necessàries per la lectoescriptura, que valorem amb el TVPS, classificades en les tres categories per ordre de complexitat i els problemes que un nen pot manifestar a l’aula quan les seves habilitats no estan plenament desenvolupades.

Fig. 31. Test figura-fons.

Fig. 32. Test de tancament visual.

Fig. 33. Avaluació de la memòria visual. Fig. 34. Avaluació de la memòria visual seqüencial.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

33


TVPS

HABILITATS VISO-PERCEPTIVES

FUNCIÓ EN LA LECTOESCRIPTURA

PROBLEMES A L’AULA QUAN MANCA L’HABILITAT

DISCRIMINACIÓ VISUAL Permet reconèixer la grafia. Confusió de paraules que comencen o acaben igual o que s’assemblen: casa-cosa.Costa trobar la mateixa imatge repetida en un mateix espai.

RELACIONS ESPACIALS És la capacitat de comprendre els conceptes direccionals.

Confusió de lletres que es diferencien només per la seva orientació: bd, pq,un, inversions a l’escriure.

CONSTÀNCIA DE FORMA

Permet reconèixer una forma vista des de diferents perspectives.Els llibres de gerónimo Stilton serveixen per entrenar l’habilitat.

Problema per identificar les lletres de diferent estil tipogràfic: arial-times, majúscula-minúscula, lletra lligada-impremta…).Dificultat en la còpia de dibuixos i lletres.

FIGURA-FONS Permet reconèixer una forma entre molts distractors.Els llibres On és en Wally? són molt bons per entrenar l’habilitat.

És un problema central-perifèric que implica la dificultat de diferenciar el que és essencial del què és accessori. Al llegir un text es manifesta pel fet de perdre el fil de l’argument entre els detalls de les descripcions.

TANCAMENT VISUAL Habilitat d’arribar a una conclusió lògica. Manera en què es completa una tasca.Permet ser conscient d’estímuls que ajuden a determinar la percepció final sense la necessitat de tenir tots els detalls. Pregunta diagnòstica: li agraden els puzzles?

Dificultat per reconèixer paraules veient-ne només una part. Per tant, implica menys velocitat i comprensió lectora.Dificultat de fer prediccions lectores.Lectors lents, dificultat d’arribar a una conclusió lògica del què llegeixen. Analogia amb el tancament auditiu.

MEMÒRIA VISUAL Capacitat de recordar una cosa en la totalitat dels seus atributs: la forma, el color, la mida...

Dificultat de passar de la lectura sil·làbica (via fonològica) a la global (via lèxica). Dificultat per copiar de la pissarra.Dificultat per fer una representació mental de les coses que llegim i, per tant, dificultat de comprensió lectora.

MEMÒRIA VISUAL SEQÜENCIAL

Capacitat d’aprendre sèries d’elements en ordre. Habilitat relacionada amb el pensament lògic i seqüencial (planificació) i el llenguatge (lletreig).

Problemes de planificació espacial, de lletreig.Dificultat per copiar de la pissarra.

INTEGRACIÓ SENSORIAL I MOTORA

Els principals SÍMPTOMES, SIGNES I CONDUCTES que l’alumne pot manifestar a l’aula i que ens poden fer sospitar de dificultats d’integració sensorial en general són, entre d’altres:

- Dificultats per diferenciar la dreta i l’esquerra.

- Tendència a treballar amb un costat del cos mentre que l’altre no participa.

- Capacitat per llegir en totes direccions.

- Fer inversions al llegir i a l’escriure.

- Incapacitat per mantenir els espais o la línia al llegir.

- Problemes d’orientació espacial al paper a l’escriure.

- Escriure de forma ascendent o descendent.

- Hipertonia en l’activitat gràfica.

- Ratllar o esborrar sovint el text a l’escriure.

L’AVALUACIÓ de la integració sensorial té com a finalitat descobrir l’origen de la dificultat d’aprenentatge. Cal tenir sempre present que en el procés de lecto-escriptura, a més del sistema visual, intervenen el sistema auditiu amb la funció d’escolta, i el sistema motor, atès que llegir requereix de la integració visual-auditiva-oral: s’associa un grafema a un fonema i es pronuncia. Així, l’escriptura, ja sigui per còpia o per creació, es produeix per la integració dels sistemes visual-auditiu i motor: a més d’associar el grafema al fonema (perquè el veiem o visualitzem) cal coordinar el moviment de la mà per reproduir-lo en paper o en un teclat (23), (15).

Amb el Test Illinois d’aptituds psicolingüístiques-ITPA (24) es poden valorar les habilitats automàtiques i les cognitives que intervenen en la lectoescriptura. A la taula 9 presentem un resum d’aquestes dues categories d’habilitats cognitives que es deriven de la correcta integració del sistema visual amb el motor per una banda (canal viso-motor) i de l’auditiu amb el motor, en aquest cas el sistema fonador (canal auditiu-verbal). En el nivell automàtic es troben les funcions més bàsiques en les que no està implicada la cognició, i en el nivell representatiu estan classificades les habilitats cognitives superiors en les que participa la consciència.

Taula 8. Habilitats viso-perceptives

necessàries per la lectoescriptura

que s’avaluen amb el TVPS.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

34


Un bon examen de la integració sensorial inclou el diagnòstic diferencial de l’origen de la di-ficultat, per poder començar el tractament per l’entrada sensorial adequada (visió o escolta), o per iniciar l’entrenament pel sistema motor, quan el problema no és d’entrada sinó de sor-tida de la informació. Per això cal realitzar tres tipus de proves: d’integració viso-auditiva, d’integració viso-motora i d’integració viso-espacial, per avaluar el grau d’integració dels tres subsistemes. La taula 10 és un resum de les habilitats d’integració visual amb les demés modalitats sensorials que són necessàries per la lectoescriptura, i els problemes que un nen pot manifestar a l’aula quan les seves habilitats no estan plenament desenvolupades.


El VADS (visual aural digit span test o test de memòria auditiva i visual de dígits) (25), consta de quatre parts, en les quals s’utilitzen com a estímuls seqüències numèriques de dígits de l’1 al 9. El nen repeteix oralment o escriu les seqüències de memòria.

Permet valorar diferents vies d’entrada i de sortida de la informació: visual-oral (repetició de dígits presentats visualment), visual-escrita (escriure els números que ha vist), auditiva-oral (repetició dels dígits presentats oralment), auditiva-escrita (escriure els números que ha escoltat), determinant la capacitat d’integrar la informació visual i auditiva rebuda i la seva corresponent resposta oral i escrita (figura 35).

El test AVIT (auditive visual integration test) (26) avalua la capacitat del nen per igualar la distribució temporal d’un estímul auditiu a la distribució espacial d’un estímul visual (figura 36). En aquesta prova, el nen ha de relacionar un patró de distribució d’estímuls visuals (una sèrie de punts impresos separats una certa distància entre ells) a una distribució d’estímuls auditius que presenta l’examinador (poden ser cops de percussió amb diferent interval entre ells).

INTEGRACIÓ VISO-MOTORA

El test VMI (visual-motor integration) (27) consta de 24 dibuixos de formes geomètriques per ordre de complexitat creixent. La tasca del nen és copiar aquestes formes. Valora la Integració de la capacitat de processament de la informació visual amb moviments motors fins (figura 37).

Taula 9. Funcions lingüístiques:

integració visual-auditiva-motora.

Taula 10. Resum de les habilitats

d’integració sensorial necessàries per la

lectoescriptura.

CANAL AUDITIU-VERBAL CANAL VISO-MOTOR

NIVELL REPRESENTATIU Comprensió auditivaAssociació auditiva

Expressió verbal

Comprensió visualAssociació visualExpressió motora

NIVELL AUTOMÀTIC Integració gramaticalIntegració auditivaMemòria auditiva

Integració visualMemòria viso-motora

Fig. 35. Dígits del test VADS

utilitzats en la prova auditiva-oral o

auditiva-escrita.

Fig. 36. Resposta visual del test AVIT.

TESTS

HABILITATS D’INTEGRACIO

VISUALFUNCIÓ

PROBLEMES A L’AULA QUAN MANCA L’HABILITAT


VADSAVIT

Permet relacionar el què escoltem amb el què veiem.És la capacitat d’igualar la distribució temporal d’un estímul auditiu a la distribució espacial d’un estímul visual.

Errors en fer dictats.Dificultats en les activitats rítmiques.

INTEGRACIÓ VISO-MOTORA

VMI

Permet integrar les habilitats visuals perceptives amb el control postural i aconseguir control del moviment motor i propiciar la base pel control manual fi.Un bon desenvolupament motor i sensorial propicia la coordinació del cos a l’espai.

Problemes en conceptes com dreta-esquerra, dalt-baix, davant-darrere, en el propi cos i òbviament en l’espai.Manca de coordinació i equilibri.Dificultats per seguir un ritme.Dificultats per treballar només amb una part del cos i controlar-la.Dificultats en la còpia.Dificultats per escriure en línia recta i mantenir una estructura.

INTEGRACIÓ VISO-ESPACIAL

Permet entendre l’espai, situar-se en ell i així localitzar objectes, calcular distàncies...Els components són:- integració bilateral.- lateralitat (tenir consciència i identificar dreta-esquerra).- direccionalitat (interpretació de la lateralitat espai exterior tridimensional).

No saber on és la dreta i l’esquerra.Raonaments lògics erronis.Inversions de lletres i nombres.Canvi d’ordre en lletres o paraules.Mala comprensió lectora.Dificultats per orientar-se

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

35


INTEGRACIÓ VISO-ESPACIAL

El nen ha d’organitzar una bona simetria funcional corporal i neuronal de les dues parts del seu cos per arribar a una bona integració bilateral. Un correcte desenvolupament en les etapes prelaterals facilita que el nen arribi als 4 - 5 anys d’edat amb una bona lateralitat.

L’especialització lateral cap a un costat del cos a partir dels 5 anys d’edat s’anomena do-minància lateral (28).

Entre els factors que predisposen a desenvolupar problemes en l’establiment de la lateralitat (durant les etapes prelaterals) podem citar els següents:

- Parts traumàtics.

- Asimetries facials o cranials.

- Problemes sensorials visuals o auditius.

- Alteracions de la psicomotricitat de base.

- Nens que han corregit l’ús de la mà.

- Els nens que han començat a escriure prematurament.

- Accidents físics (fractures o cremades) i alteracions o disfuncions cerebrals.

- Impactes emocionals negatius:

• Separacions familiars traumàtiques.

• Maltractaments físics i psíquics (abús sexual).

• Problemes de gelosia (naixement d’un germà).

• Problemes d’adaptació (canvi d’escola).

Mentre que els factors més habituals que poden contribuir a l’aparició d’una dominància ocular creuada són, entre d’altres:

- Problema de desenvolupament.

- Anisometropia.

- Ambliopia.

- Problema de binocularitat.

- Problemes orgànics/patològics.

- Problemes d’estrès.

Realitzar l’avaluació de les dominàncies ens permetrà valorar el desenvolupament de la late-ralitat del nen i el grau d’integració de les habilitats viso-espacials. Aquestes són les proves d’avaluació que proposem:

VALORACIÓ DE LES DOMINÀNCIES VISUALS:

Dominància visual motora: Se li proposa al nen de mirar a través d’un tub, i l’ull amb què espontàniament escull mirar acostuma a ser el dominant motor. Es repeteix la prova per si el

Taula 11. Criteris d’avaluació i

diagnòstic postural, sensorial i motriu

en les etapes prelaterals.

Fig. 37. Dibuixos de diferent

complexitat utilitzats en el test VMI.

ORGANITZACIÓ POSTURAL

ORGANITZACIÓ SENSORIAL

ORGANITZACIÓ MOTORA

0 a 8 mesos. Monolateral alternant.

Percepció fons-forma. Siluetes.

Reflex tònic cervical.Volteig a terra.Reptat circular.

8 a 12 mesos. Bilateral. Percepció duocular. Reptat lineal homomonolateral

1 a 5 anys. Contralateral. Binocularitat.Identificació d’objectes i símbols.Distingeix codis alfanumèrics.

més de 5 anys. Unilateral. Dominància visual, auditiva i manual.

Lateralitat.Direcionalitat.Coordinació ull-mà.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

36


nen estava distret. El mateix es pot avaluar fent mirar un punt en un mirall, amb els dos ulls oberts. Quan es tanca alternativament un i l’altre ull, el que manté la fixació en el punt és el dominant motor. I una altra manera de descobrir quin és l’ull dominant motor és fent un forat en un full de paper i demanar al nen que comenci amb el paper davant de la seva cara a la distància màxima que pugui i que, poc a poc el vagi apropant als ulls. En un moment donat veurà que només està veient la imatge a través del forat amb un dels dos ulls, que, està clar que serà l’ull dominant motor.

Dominància visual sensorial: S’avalua amb el filtre vermell i els llums de Worth, tal com hem explicat en l’apartat de l’avaluació de l’estat sensorial de la visió binocular.

VALORACIÓ DE LA LATERALITAT:

Una lateralitat ben definida és el mecanisme que permet assentar les bases de l’aprenentatge. La lateralització, s’estableix en el nen a partir dels 5-6 anys, després de passar amb èxit per les etapes prelaterals, des de la monolateral alternant a la contralateral, i és un procés que es fonamenta en l’assimilació de les bases contralaterals, directament proporcional al grau de connexió interhemisfèrica a través del cos callós. Aquesta connexió interhemisfèrica te com a funció desenvolupar la resposta global del sistema nerviós a partir de l’activació de les funcions de la visió i de l’audició, relacionant-les amb l’activació dels sistemes motrius de resposta (senso-psicomotricitat).

En la valoració de la lateralitat es fan les següents proves:

GRAU DE SIMETRÍA FUNCIONAL:

Domini, integració i automatització en els nivells d’organització lateral:

• Volteig de peu i tombat en els dos sentits.

• Arrossegament o reptat circular i lineal.

• Gateig endavant i enrere.

• Que es posi de peu des de terra.

• Deambulació decussada.

• Saltar amb els peus junts en vertical.

• Caminar sobre un tauló estret.

• Equilibri monopodal alternant sense moure’s.

• Desplaçaments en posició monopodal alternant (figura 38).

AUTOMATITZACIÓ:

Per valorar el grau d’automatització de tots els moviments s’introdueix que:

• El nen realitzi els moviments seguint el ritme.

• El nen adapti els moviments als canvis de ritme.

• El nen faci els moviments amb els ulls tancats.

• El nen expliqui alguna cosa o que contesti preguntes mentre fa els moviments.

MOVIMENTS BILATERALS I CONTRALATERALS:

Aquests moviments s’avaluen mitjançant la PROVA DE PIAGET (dissenyada per edats com-preses entre 5 i 10 anys).

SECCIÓ A. (Les parts del cos del nen).

• Ensenya’m la teva mà dreta

• Ensenya’m la teva cama esquerra

• Toca la teva orella esquerra

• Ensenya’m la teva mà esquerra

• Ensenya’m la teva cama dreta

• Senyala el teu ull dret.

SECCIÓ B. (Les parts del cos de l’examinador).

• Ensenya’m la meva mà esquerra

• Senyala la meva orella dreta

Fig. 38. Patró contralateral

Delacato 1986 (50).

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

37


• Ensenya’m la meva cama esquerra

• Ensenya’m la meva mà dreta

• Senyala la meva orella esquerra

• Ensenya’m la meva cama dreta

SECCIÓ C.

Posar una moneda sobre la taula a l’esquerra d’un llapis en relació amb el nen.

• Està el llapis a la dreta o a l’esquerra de la moneda?

• Està la moneda a la dreta o a l’esquerra del llapis?

A continuació, el nen passa a l’altre costat de la taula:

• Està el llapis a la dreta o a l’esquerra de la moneda?

• Està la moneda a la dreta o a l’esquerra del llapis?

SECCIÓ D. L’examinador seu davant del nen amb una moneda a la seva mà dreta i un rellotge o braçalet al seu braç esquerra:

• Veus aquesta moneda. On la tinc a la meva mà dreta o a la meva mà esquerra?

• On està el rellotge al meu braç dret o al meu braç esquerra?

PROVA DE PIAGET

CRITERIS D’AVALUACIÓ NIVELL CORRESPONENT A EDAT

A 5 anys.

A 6 anys.

AC 7 anys.

ABCD 8-10 anys.

FIGURA UNIVERSAL:

Fer dibuixar al nen la figura universal serveix per avaluar el desenvolupament de les habi-litats d’anàlisis de la informació visual i valorar com el nen percep les parts del dibuix i la capacitat d’integració global. A la figura 39 es representen quatre figures universals dibuixa-des per quatre nens de diferents edats (A,B,C i D). Podem observar que:

A: Correspon al dibuix d’un nen de 3 anys que percep el contorn però no integra les línies interiors del dibuix com una unitat.

B i C: Són els dibuixos de dos nens de 4 anys que integren bé la línia mitja corporal però encara són incapaços de realitzar moviments basats en la coordinació contralateral.

D: Dibuix d’un nen de 5 anys que integra bé les diagonals al tenir bon nivell d’organització contralateral i una visió binocular completament desenvolupada.

Taula 12. Criteris d’avaluació de la

prova de Piaget pels moviments

bilaterals i contralaterals.

Fig. 39. La figura universal dibuixada

per quatre nens de diferents edats (16)

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

38


Tractament de dificultats d’aprenentatge d’origen visualEL MILLOR TRACTAMENT ÉS UNA BONA PREVENCIÓ...

...I per això els optometristes hem de dedicar una part de la nostra tasca professional a conscienciar i educar per la salut visual a la població (vegeu referència (1)).

Educar per la salut visual implica promoure programes educatius dirigits a la població esco-lar i el seu entorn, per mitjà de campanyes informatives sobre l’etiologia i desenvolupament dels trastorns visuals i sobre els tractaments preventius mitjançant pràctiques saludables concretes. El disseny i aplicació de tot programa d’intervenció ha d’implicar el context i les condicions que disposen i enforteixen el comportament a instaurar (29).

L’aplicació de programes preventius a les escoles durant el període acadèmic obligatori té l’avantatge de permetre abastar gairebé la totalitat de la població en edat escolar. En canvi, els seus efectes a llarg termini no serien duradors si no es complementessin amb programes d’intervenció ambiental i conductual. Els objectius d’aquests programes són instaurar ru-tines saludables incompatibles amb els hàbits perjudicials mitjançant una planificació am-biental adequada tant en el context familiar com a l’escolar, i el reforçament de conductes saludables (30).

En el nostre sistema sanitari es consideren tres graus de prevenció visual, depenent del mo-ment en què es realitza la intervenció (figura 40):

PREVENCIÓ PRIMÀRIA: La prevenció visual primària inclou les estratègies comporta-mentals per enfortir la salut i prevenir l’aparició de disfuncions encara no presents. Els trac-taments es basen en la incorporació a la vida quotidiana de bons hàbits de prevenció visual, potenciar activitats a la natura, realitzar un control anual de l’estat de la visió (cribratges visuals a les escoles com a detecció i avaluació optomètrica en consulta pel diagnòstic...).

PREVENCIÓ SECUNDÀRIA: Es tracta de les estratègies que s’adopten per eliminar o con-trolar problemes visuals ja manifestos, encara que lleus, abans no s’agreugin (utilització d’ulleres, prismes, teràpia visual, adquirir conductes de compliment del tractament ...).

PREVENCIÓ TERCIÀRIA: Són els procediments necessaris per reduir la probabilitat de recaigudes en alteracions ja superades i alleujar els efectes perjudicials derivats dels trastorns crònics (manteniment dels beneficis teràpia visual, ajuts de baixa visió...).

Consells de prevenció visual

El tractament de les disfuncions visuals des d’un enfocament preventiu primari es basa en la promoció de consells de prevenció visual i postural tant a nivell escolar com familiar (31).

Fig. 40. Protocol de prevenció visual

que proposem.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

39


Aquests hàbits o conductes saludables no són, generalment, una pràctica habitual a les ruti-nes familiars i escolars, en les que la implicació de pares i mestres és fonamental.

Com a prevenció primària en l’àmbit de l’educació per la salut visual, és important que els estudiants segueixin els consells de prevenció visual i postural per evitar algunes conductes inadequades quan realitzen activitats visuals en visió propera.

Les recomanacions preventives més importants en prevenció visual i postural són las se-güents: (32) (33).

1) Mantenir una distància adequada al realitzar activitats en visió pròxima. Es recoma-na una distància mínima de 35 a 40 cm al llegir o escriure (figura 41), i de 40 a 45 cm. davant de l’ordinador, depenent en ambdós casos de l’edat del pacient. La distància de lectura adequada per cada persona ha de ser, com a mínim, igual a la longitud de l’avantbraç des del dit índex fins el colze (distància de Harmon).

2) Al realitzar un treball continuat i concentrat en visió pròxima, al llegir o mirar fixament la pantalla de l’ordinador, és convenient canviar la mirada a un punt llunyà per relaxar el sistema visual durant uns 5 minuts. És aconsellable realitzar aquesta activitat cada 30-40 minuts de treball de prop.

3) Utilitzar nivells d’il·luminació adequats al realitzar treballs en visió pròxima. És reco-manable aprofitar la llum solar, i utilitzar una bona il·luminació directa a la nit, que ha de ser tres vegades més intensa que la llum ambiental. Cal evitar que hi hagi reflexos o ombres al paper o a la pantalla de l’ordinador.

4) Mirar la televisió des d’una distància mínima de 3 metres amb una adequada il·luminació ambiental, evitant els reflexos a la pantalla. Es recomana no mirar la televisió més de dues hores seguides.

5) Evitar les postures inadequades, com ara una inclinació excessiva del cap, o el tronc al llegir, mirar la televisió o davant de la pantalla de l’ordinador. Es recomana asseure’s amb l’esquena recta i no ajeure’s al sofà o al llit. Els dispositius ergonòmics com ara els faris-tols ajuden a mantenir una posició del cap adequada en tasques de sobretaula (estudiar, escriure, copiar...).

Els hàbits visuals haurien de tenir un caràcter de pràctica cultural implantada tant a la família com a l’escola i determinada tant per la disponibilitat de recursos econòmics i sani-taris, com pel coneixement i competència en las accions implicades. L’objectiu de qualsevol programa preventiu de salut visual ha de ser la consecució del màxim rendiment visual, prestant especial atenció a las activitats de prop i mini-mitzant els costos requerits per la seva posada en marxa (34). La figura 42 és una reproducció del cartell de consells de prevenció visual que proposem utilitzar per difondre les bones pràctiques de prevenció visual.

CRIBRATGES VISUALS

La millor manera per identificar un problema visual és examinant la visió de cada nen. Però en l’entorn escolar, realitzar un examen visual a cada nen no és possible degut a l’elevat cost que això suposa. En aquest sentit, el cribratge visual és un procediment que consisteix en una observació més superficial per detectar presència o absència de categories generals de problemes visuals. Els programes preventius a les escoles durant el pe-ríode acadèmic obligatori tenen l’avantatge que permeten abastar gairebé la totalitat de la població en edat escolar a un cost econòmic sostenible.

No s’ha de confondre un cribratge visual amb un examen visual. Una avaluació optomètrica es realitza en condicions controlades (control de la il·luminació, correcció habitual, distàncies etc...), és realitzat per part d’un optometrista i és un procediment diagnòstic, mentre que el cribrat-ge visual és un procediment de detecció de disfuncions visuals, realitzat també per l’optometrista, però en aquest cas en condicions no contro-lades (a la mateixa escola), amb la qual cosa s’aconsegueix arribar a un número elevat de població escolaritzada (35) (36).

L’objectiu principal del cribratge és que sigui un instrument d’exploració visual objectiu i sistemàtic que permeti detectar, tot catalogant-les, les possibles disfuncions visuals en la població escolar. La durada de la bate-ria de proves no ha de ser més de 20 a 30 minuts per cada alumne.

Fig. 41. (B) Distància de lectura òptima: Harmon. (A) Distància de lectura reduïda.

Fig. 42. Cartell de consells de

prevenció visual.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

40


Tenint present aquesta funció del cribratge, hem elaborat un protocol de detecció de proble-mes visuals a l’escola. Es tracta d’un conjunt de proves que no requereixen de grans aparells i que té com a finalitat la detecció preventiva de possibles problemes visuals en els alumnes, amb l’objectiu final de poder derivar els alumnes amb problemes de visió a un optometrista comportamental especialitzat en problemes de visió i aprenentatge perquè en faci un diag-nòstic precís i pugui informar les famílies sobre el tractament més adequat.

Les revisions visuals que formen part d’aquests protocols preventius, haurien d’incloure els següents exàmens (37):

En primer lloc la realització d’un qüestionari de detecció de problemes visuals. A continua-ció presentem dos exemples, el primer qüestionari adreçat als infants en etapa preescolar (taula 13) , i el segon dissenyat per a estudiants de primària i secundària (taula 14).

El qüestionari de preescolar (38) es classifica en tres etapes: de 8 mesos a dos anys, de dos a quatre anys i de quatre a vuit anys. Només permet contestar SÍ, quan el nen presenta la

Taula 13. Qüestionari de detecció de

problemes visuals a l’etapa preescolar.

Taula 14 Qüestionari de detecció de

problemes visuals per estudiants de

primària i secundària.

SÍMPTOMES SIGNES I CONDUCTES (EDUCACIÓ PREESCOLAR)

SI NO

8 mesos a 2 anys:

No mostra atenció pels objectes que observa.

No s’acosta als ulls els objectes que toca per inspeccionar-los.

No li interessen els dibuixos que li ensenyem.

No acostuma a assenyalar els objectes o persones que veu.

2 a 4 anys:

Per inspeccionar visualment els objectes ha de tocar-los simultàniament.

Normalment no s’interessa ni riu quan li mostrem objec-tes que li agraden o persones que coneix.

No li agrada explorar espais o objectes que no coneix.

No li agrada mirar ni imitar altres nens.

No li agrada dibuixar ni acolorir els dibuixos impresos.

No li agrada mirar els dibuixos dels llibres.

4 a 8 anys:

A l’acolorir, surt fàcilment de la línia.

Li costa llegir o copiar algunes lletres o paraules senzilles.

Li costa fer activitats manuals de retallar o modelar.

Li costa ordenar objectes segons la forma, el color i la mida.

Li costa col·locar objectes en obertures petites.

No li agrada explorar ni inspeccionar objectes ni llocs desconeguts.

Normalment no explica res sobre les persones que ha trobat o els llocs que ha vist.

SÍMPTOMES SIGNES I CONDUCTES(EDUCACIÓ PRIMÀRIA I SECUNDÀRIA)

1.- Mai o quasi mai.

2.- Algunes vegades.

3.- Quasi sempre.

1 Hi veus borrós o doble al llegir o estudiar?

2 Tens mal de cap i/o d’ulls al llegir o estudiar?

3 Necessites tapar-te un ull al llegir o estudiar?

4 Necessites inclinar el cap o acostar-te massa al paper quan llegeixes?

5 Necessites moure el cap per seguir la línia?

6 Et piquen els ulls o has de parpellejar sovint quan llegeixes?

7 Et distreus fàcilment quan llegeixes?

8 Necessites molta estona per fer els deures?

9 Et distreus al fer els deures?

10 Et costa entendre les preguntes dels exàmens?

11 Et perds al llegir o copiar del llibre?

12 Confons paraules semblants o canvies l’ordre de les lletres al llegir o escriure?

13 T’equivoques quan copies de la pissarra?

14 Xoques amb els objectes ? Confons dreta i esquerra?

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

41


condició que s’exposa, i NO quan el nen no presenta la condició plantejada. Obtenir la majoria de SÍ és indici de que el nen presenta un problema visual que pot interferir en el seu desenvolupament.

En canvi, el qüestionari de detecció de símptomes visuals a l’etapa escolar (39), es pot re-alitzar tant als alumnes d’educació primària com als de la ESO. Contempla tres possibles respostes ordenades segons la freqüència amb què el nen presenta el signe, símptoma o conducta. S’atorga una puntuació d’1 quan el símptoma no apareix quasi mai, de 2 quan apareix algunes vegades i de 3 quan està present quasi sempre. I la interpretació d’aquest qüestionari es fa segons la suma de punts obtinguda a l’acabar el test, segons es mostra a la figura 43.

En un cribratge visual en una escola, un cop els estudiants (o els pares) han omplert el qüestionari de problemes visuals, és el moment de realitzar les proves de detecció. A con-tinuació presentem una llista de les proves bàsiques i indispensables que ha d’incloure tot bon cribratge visual. També establirem la diferència entre l’etapa preescolar i l’etapa escolar de primària i secundària, doncs les necessitats visuals són ben diferents així com també les habilitats que podem avaluar (taules 15 i 16).

CRIBRATGE VISUAL A L’ETAPA PREESCOLAR

HABILITAT QUE S’AVALUA EXAMEN CORRESPONENT

Percepció de la forma AV sc mono i binocular.AV cc mono i binocular.

Motilitat ocular Seguiments.Sacàdics.

Binocularitat Proves d’oclusió.PPC.

Estereòpsia.

Salut Ocular Visió del color.

La figura 44 és el cartell d’indicadors de problemes visuals, la nostra proposta de material educatiu per entregar a les escoles on realitzem els cribratges visuals, ja que il·lustra molt gràficament i sintèticament tots els símptomes, signes i conductes dels nens que manifesten dificultats visuals a l’aula.

TERÀPIA VISUAL

La teràpia visual neurocognitiva és l’art d’aconseguir les condicions necessàries perquè el pacient es faci conscient de les noves relacions en el seu món visual, i a través d’aquestes noves relacions pugui aprendre a utilitzar processos que li permetin extreure una gran quan-titat de l’entorn de manera més eficient. (Ralph Schrock, OD, FCOVD (40) (41), seguint els postulats de Skeffington, va ser un dels promotors d’aquest concepte a partir de la seva pràctica clínica a la dècada dels 70!).

Des d’aquest punt de vista, l’optometrista, doncs, és el professional que aconsegueix crear

Taula 15. Proves d’un cribratge visual

per preescolar.

Fig. 43. Interpretació del resultat del

qüestionari de detecció de problemes

visuals per estudiants de primària i

secundària.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

42


les condicions necessàries perquè el pacient pugui arribar a aprendre mitjançant la visió, doncs la recuperació d’una funció visual té les mateixes bases neurobiològiques i neurop-sicològiques que un procés d’aprenentatge. En això es basa la teoria de la teràpia visual neurocognitiva. De manera que, més que plantejar-nos aconseguir millorar els valors de fun-cionalitat normal de certes habilitats com l’acomodació, la convergència o els moviments oculars, el canvi de paradigma rau en que el nostre propòsit és aconseguir certs objectius a partir dels quals, i com un efecte induït, l’acomodació, la convergència i els moviments oculars milloren.

És molt important, doncs, que els objectius específics del procediment de teràpia visual que-din fixats després d’escoltar activament al pacient durant l’anamnesi, sobretot el motiu de consulta i les seves expectatives de millora en la seva vida quotidiana. I això ha de quedar segellat com un contracte entre optometrista i pacient.

Una de les premisses més importants d’incorporar la cognició a la teràpia visual tradicional és que la millora que s’aconsegueix a nivell d’habilitats visuals es transfereix a les actuacions del pacient en la vida quotidiana, atès que una de les repercussions més immediates dels resultats de la teràpia és que la persona, conscient del guany manifest en precisió i eficàcia, experimenta un augment radical de l’autoconfiança, que repercuteix en altres àrees de la seva vida. Molt sovint el canvi es produeix a tots els nivells, fins i tot en el físic (millora el to muscular, la postura és més equilibrada) i en l’emocional (els pacients se senten més

CRIBRATGE VISUAL A L’ETAPA ESCOLAR

HABILITAT EXAMEN CORRESPONENT

Percepció de la forma AV sc mono i binocular.AV cc mono i binocular.

Motilitat ocular Seguiments.Sacàdics.Fixacions.

Acomodació PPA.Flexibilitat acomodativa.

Binocularitat Proves d’oclusió.PPC.

3 graus de fusió.

Processament de la informació visual Discriminació .Memòria visual.

Inversió de símbols alfanumèrics.

Postura Posició en què situa el paper.Postura del cos.

Distància de treball.Mida, posició i espais entre lletres.Habilitat per escriure en línia recta.

Taula 16 Proves d’un cribratge visual

per primària i secundària.

Fig. 44. Cartell d’indicadors de

problemes visuals.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

43


actius i més implicats amb el seu entorn, ja que finalment el poden “comprendre”, i molts d’ells “tornen a somriure”). Per tant, no és gens agosarat afirmar que amb la teràpia visual neurocognitiva (o comportamental) podem arribar a canviar vides..., així d’important és la nostra tasca!

En aquest monogràfic, més que aprofundir en els procediments específics de teràpia visual que podem utilitzar per millorar una habilitat concreta, ens centrarem en presentar els punts forts de la teràpia visual neurocognitiva com a eina fonamental en les dificultats d’aprenentatge d’origen visual, i en una publicació posterior farem una presentació explícita dels procediments més adequats en cada un dels casos. (Visió i Aprenentatge (III) Procedi-ments de teràpia visual neurocognitiva.)

Hi ha tres conceptes bàsics que volem presentar d’entrada, que són:

1. Les qualitats i condicions de contorn que ha de tenir un optometrista per desen-volupar la teràpia visual cognitiva amb èxit.

2. Els fonaments teòrics dels procediments de teràpia visual a manera de decàleg de bones pràctiques.

3. Un esquema de treball vàlid i aplicable per optimitzar els resultats de la teràpia.

1. Qualitats de l’optometrista:

Què necessita un optometrista per realitzar una bona teràpia visual? En primer lloc, com-petència clínica: és fonamental que tot el seu equip de treball comparteixi la mateixa visió, que s’entengui la figura de l’optometrista de la mateixa manera.

En segon lloc, la motivació, que ha d’estar present tant en l’optometrista com en el pacient. Si el pacient s’arriba a desmotivar o avorrir (en el cas dels nens és força habitual, sobretot en procediments repetitius), és responsabilitat de l’optometrista tornar el pacient a un estat intern d’activació i expectació pel proper procediment, perquè està clar que recordem millor el que fem amb interès, i encara millor el que fem amb entusiasme i diversió.

En tercer lloc, les habilitats comunicatives, ja que és fonamental mantenir una comunicació fluïda i de confiança, no només amb el pacient, sinó amb tot l’equip de treball del centre, i amb els altres professionals que simultàniament estan tractant el nen, que l’han derivat o a qui es derivarà després de concloure el període de teràpia visual. És fonamental tenir present no només el què comuniquem, sinó el com ho comuniquem, cal tenir nocions d’intel·ligència emocional per saber què convé dir en cada moment, perquè l’acte comunicatiu sigui eficaç i constructiu, edificant en tot moment (42). Fins i tot és important la comunicació amb la comunitat i els agents socials de la zona, per poder establir vincles com poden ser les ac-tuacions de prevenció visual a les escoles, de les quals ja hem parlat. I, en quart i últim lloc, les habilitats de gestió, cal saber organitzar i disposar dels espais i temps necessaris per fer les avaluacions rigorosament, és molt important tenir nocions de màrqueting i haver visitat molts centres de teràpia visual per acabar integrant la pròpia idea sobre l’excel·lència en un centre de teràpia.

2. Fonaments teòrics dels procediments de teràpia visual neurocognitiva:

El més important al començar la relació amb el pacient és conèixer bé el motiu principal de la seva consulta (en quines àrees la seva visió està limitant la seva vida quotidiana) i les expectatives que diposita en l’optometrista com a professional i en el mateix programa de teràpia visual. D’aquesta informació sorgirà l’objectiu principal del tractament, que serà acordat entre l’optometrista i el pacient (els pares del nen en edat escolar).

1. Abans de començar el procediment pròpiament dit, cal explicar al pacient quines implicacions i repercussions tindrà en la seva vida quotidiana el fet de millorar les seves habilitats visuals, en quines àrees millorarà de manera evident. Relacionar el procediment que estem a punt de començar amb l’objectiu i les expectatives que ens ha manifestat a l’anamnesi. Això serveix per mantenir la motivació alta mal-grat que els procediments puguin arribar a resultar repetitius i durs d’executar. Periòdicament cal anar comentant amb el pacient com la millora visual l’ajudarà a aconseguir els seus objectius, per mantenir-ho sempre en ment.

2. Perquè el pacient s’adoni que necessita la teràpia visual, és necessari, al començar, crear situacions que facin evident que, de manera habitual, el pacient sol no pot fer front a la tasca.

3. És important conèixer bé el pacient i marcar objectius realistes pel procediment. El pitjor és fixar d’entrada objectius massa elevats perquè, en cas de no poder assolir-los, el pacient o s’avorreix o sent frustració i abandona.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

44


4. Garantir que el pacient s’involucra i participa activament. Si el pacient s’avorreix i l’optometrista es cansa, és que no estem fent el procediment adequat en el mo-ment adequat. És important prestar més atenció al pacient que al procediment en sí. El canvi cognitiu en l’optometrista és aplicar la seva atenció en què està fent i com està el pacient en cada moment, preguntar-se: Hi posa prou atenció? Segueix motivat?

5. El procediment ha de sostenir l’atenció visual en tot moment, ja que així l’estem entrenant. Cal recordar sempre que l’habilitat per mantenir l’atenció de manera continuada és molt important per l’aprenentatge.

6. El procediment que escollim ha de ser vàlid per si mateix. Cal poder respondre en cada moment què estem fent i per què. No és motiu suficient fer un procediment perquè és el següent de la llista.

7. Existeix una seqüència de procediments idònia: és aquella en la qual un proce-diment prepara les habilitats pel següent, de manera que l’ordre de dificultat és creixent.

8. És molt bo començar sempre per l’àrea on el pacient demostra tenir més habili-tat, perquè no es tracta de proposar-li de fer el que no pot, sinó que faci el que pugui fer. Aprofitar els recursos que ell té per portar-lo a fer allò en què necessita millorar.

9. El procediment ha de proporcionar retroalimentació, ha de tenir sentit tant pel pacient com per l’optometrista: cal explicar, fins que el pacient arribi a compren-dre i se n’adoni fàcilment, quan els seus ulls estan treballant harmònicament, quan un sacàdic és precís, quan l’acomodació o la convergència són insuficients i com activar-les...

10. Cal ajudar el pacient a autoavaluar-se. Preguntar estimulant la resposta: què estàs fent?, com o has aconseguit? Tot i que a moltes persones no els agra-den aquestes qüestions, perquè no resulten còmodes de respondre, és important educar-les a arribar al nivell de metacognició, és a dir, a pensar sobre el que estan pensant! Només si una habilitat arriba a un nivell elevat de consciència pot arri-bar a ser integrada (cal que hi participi el còrtex).

11. Cal treballar en condicions d’eustrès (estrès positiu). El procediment ha de ser un repte constant pel pacient. Quan arriba a un nivell d’execució òptim per una tasca determinada, cal augmentar immediatament el nivell de dificultat perquè no decaigui el seu interès i s’avorreixi. Una tasca massa difícil pot arribar a avorrir perquè el pacient ja no intenta ni realitzar-la..., per això l’atenció de l’optometrista a l’observar l’actitud del pacient és fonamental. Desenvoluparem aquest concepte de repte cognitiu quan parlem de l’esquema de treball per opti-mitzar els resultats de la teràpia visual.

12. Reforçar l’èxit sempre! Però donant informació concreta sobre quin ha estat l’assoliment del dia: “avui has estat molt atent”, “avui el procediment no ha sor-tit del tot bé, però el teu esforç es mereix un reconeixement...”. Tendir a felicitar més per l’esforç realitzat que pels resultats aconseguits “és el millor que hem pogut fer avui” i sobretot, evitar elogiar de manera genèrica. Aquestes pautes ajuden a créixer els nens per esdevenir adults saludables. Fins i tot es pot donar premis per motivar, a cadascú en el seu nivell.

13. Abans d’acabar el programa de teràpia visual cal garantir que les habilitats ad-quirides han de ser ràpides, sostingudes i en un nivell automàtic, i és necessari perseverar durant un temps per integrar l’habilitat de manera permanent. És important explicar al pacient que el motiu pel qual el programa de teràpia visual acostuma a ser llarg és perquè cal crear una nova via neuronal i entrenar-la per assegurar el seu manteniment en el temps i que, com més llarg és el tractament, hi ha més probabilitats d’automatitzar els procediments per evitar regressions.

14. Cal també estimular el pacient perquè sigui constant i proactiu en els exercicis prescrits per fer a casa, per reforçar les habilitats visuals acabades d’adquirir.

15. És necessari recordar sempre que no tots els procediments són adequats per tots els pacients i que, si un pacient no pot realitzar un procediment pot ser degut a què s’ha introduït en el programa de teràpia en un moment inoportú.

En síntesi, la teràpia visual neurocognitiva és com qualsevol aprenentatge: es tracta de pro-porcionar la informació adequada en el moment oportú, de manera que el nen (o el pacient en general) pugui assimilar nous conceptes que, repetits de manera sistemàtica aplicant la

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

45


metacognició i practicant el temps suficient, permeten arribar a la zona de confort de re-alització de la tasca, quan el nen ja la troba fàcil de realitzar. Aquest és el moment oportú per plantejar la nova tasca d’un ordre superior de dificultat per tornar a captar l’atenció i motivació del nen (a la figura 45 presentem un esquema d’aquest procés que anomenem cicle de la teràpia visual).

Convé remarcar que quan parlem de pacients (perquè és la manera habitual de referir-nos a ells), hauríem d’estar parlant dels actors o agents de la teràpia visual, ja que la seva participació activa en els procediments els converteix en els protagonistes del programa d’entrenament! I en el nostre cas, cal recordar en tot moment que els pacients són nens en edat escolar, de manera que és fonamental arribar a conscienciar els pares de tot el que hem exposat i de la importància del compliment dels exercicis a casa. Si aconseguim transmetre aquests missatges als pares de manera eficaç, comptem amb els millors aliats per aconseguir l’èxit.

3. Esquema de treball de la teràpia visual neurocognitiva:

Ja hem parlat de la importància de poder transferir a la vida quotidiana les millores deriva-des de la integració de les habilitats visuals adquirides amb el programa de teràpia visual. Perquè això succeeixi, és molt important escollir bé el nivell de dificultat de la tasca que ha de realitzar el nen, ja que si li resulta massa fàcil o massa difícil pot perdre la motivació. Si no li representa un petit esforç respecte les seves activitats habituals, no produirà cap mena d’aprenentatge. El nivell de dificultat de la tasca ha de ser la mida justa que permeti crear noves associacions en el cervell, i per tant generar noves vies neuronals, que amb la pràc-tica continuada s’acabaran establint i es produirà el canvi profund. El nen deixa d’aplicar “estratègies” per resoldre problemes, i incorpora un nou “esquema” de resposta sòlid i consistent en el temps.

A continuació (figura 46) presentem un esquema de treball vàlid i aplicable per optimitzar els resultats de la teràpia visual, fonamentat en l’elecció del nivell idoni de dificultat de la tasca.

Com altres sistemes del cos humà, muscular, respiratori, cardiovascular, el sistema visual també pot millorar el seu rendiment si és sotmès a entrenament, és a dir, la pràctica reglada i programada d’estimulació visual.

La teràpia visual es pot considerar un conjunt de tècniques actives que tenen com a finalitat obtenir una millor qualitat de visió que permeti l’individu d’aconseguir realitzar, amb un màxim grau de confort i mínim d’esforç, totes aquelles activitats que implícitament necessi-ten la contribució del procés visual (43). És una de les opcions de tractament per millorar la qualitat i l’eficàcia de les habilitats del sistema visual quan la correcció amb lents o prismes no és suficient. L’optometrista realitza una valoració acurada de totes aquelles habilitats que integren el sistema visual i elabora un diagnòstic. Prepara els programes de teràpia in-dividualitzats per a cada pacient d’uns 50 minuts de durada cada sessió setmanal. Es lliura material per treballar a casa i se segueix un programa de visites setmanals o quinzenals a la consulta en funció de la naturalesa del problema.

Fig. 45. Cicle de la teràpia visual.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

46


CAMPS D’APLICACIÓ DE LA TERÀPIA VISUAL

Com qualsevol altre entrenament, la teràpia visual pot ser aplicada, no només als nens, sinó a totes aquelles persones que desitgin optimitzar el funcionament i el rendiment del seu sistema visual per aconseguir una visió més eficient, en el seu màxim potencial. Durant la teràpia, els pacients van adquirint un major coneixement i control sobre les habilitats visuals que després podran aplicar a les seves activitats diàries.

Quan una persona (nen o adult) realitza un programa de teràpia visual, aprèn a controlar les seves habilitats visuals amb uns exercicis determinats. Durant l’evolució de la teràpia es varia el nivell de dificultat i l’optometrista va afegint diverses demandes segons el problema de cada pacient. Amb les modificacions de cada exercici el pacient serà capaç de transferir les noves habilitats que ha après o millorat en la teràpia a altres aspectes de la vida (lectura, esport, ordinador, jocs...). D’aquesta manera, finalment aconsegueix desenvolupar un siste-ma visual eficaç i resistent que rendeix amb el mínim esforç.

La teràpia visual s’utilitza per ajudar a completar el procés normal de desenvolupament del sistema visual, en especial aquelles persones, nens i adults joves, que utilitzen sobretot la visió propera i que no ho han aconseguit d’una manera completa o en un temps adequat, i l’efecte és evitar i/o millorar el retard en l’aprenentatge (44). La teràpia visual també és útil en adults que presenten problemes visuals causats per l’ús sovintejat de l’ordinador, o que volen millorar el rendiment esportiu, o per rehabilitar els efectes d’un dany cerebral. En general es pretén aconseguir el següent:

1. Conservar el sistema visual en condicions òptimes de funcionament per evitar l’aparició de problemes visuals. Frenar l’aparició o evolució de les miopies fun-cionals, i/o símptomes de fatiga visual i ocular.

2. Reduir problemes de funcionament visual com (45):

- Disfuncions oculomotores.

- Alteracions acomodatives. Milloren el procés de l’acomodació que intervé en l’enfocament adequat dels ulls quan es canvia de distància de treball de visió llunyana a propera i viceversa.

- Trastorns de coordinació binocular.

- Disfuncions visuals dels usuaris de monitors d’ordinador.

- Alteracions en el processament de la informació visual que indueixen proble-mes d’aprenentatge.

Fig. 46. El repte cognitiu com a motor

de la teràpia visual.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

47


3. Tractaments per rehabilitar:

- Ambliopies.

- Estrabismes acomodatius o funcionals.

4. Obtenir els millors nivells d’execució visual en aquells individus que desitgin aconseguir millors rendiments en:

- Activitats amb grans demandes visuals com esportistes d’alta competició.

- Realitzar tècniques de lectura ràpida (potenciant la visió perifèrica, habilitats d’atenció visual sostinguda o visió binocular). (44)

- La vida quotidiana, pel fet de tenir una millor qualitat de visió.

Actualment, la teràpia visual neurocognitiva amplia el seu camp d’acció a:

- Prevenció de trastorns del desenvolupament visual.

- El desenvolupament de les habilitats visuals.

- Rehabilitació dels trastorns específics ja diagnosticats.

- Millora de les capacitats visuals en situacions específiques.

La teràpia visual compta amb bases científiques sòlides i contrastades i segueix evolucio-nant per adequar-se a les necessitats socials com en el cas de poblacions tan diverses com els afectats de Parkinson, traumatismes cranioencefàlics, autisme o millora de les habilitats visuals a l’escola.

Projecció professional en visió i aprenentatgePartint de la premissa que una dificultat d’aprenentatge és d’origen multifactorial, l’optometrista que es vulgui especialitzar en visió i aprenentatge ha de formar part d’un equip interdisciplinari on intervinguin altres professionals que, compartint el mateix pa-radigma, també es dediquin al diagnòstic i tractament de problemes d’aprenentatge, des de les seves disciplines respectives, com neuropsicòlegs, psicòlegs clínics, psicomotricistes, terapeutes d’escolta (47), logopedes, pedagogs, terapeutes ocupacionals, pediatres, metges especialistes, etc. En aquest equip és fonamental establir les bases de la dinàmica de deriva-cions, tenint ben present en tot moment el codi deontològic que regula les relacions inter-professionals en el camp de la salut (48). La proposta que fem sobre el diagnòstic diferencial de l’etiologia de la dificultat d’aprenentatge, que ens ajudarà a saber quin professional ha d’actuar, l’hem esquematitzada a la figura 47 i la detallem a continuació:

Davant una dificultat d’aprenentatge manifesta, sigui en forma de retard en les adquisicions en els cursos primerencs, o suspensos en les avaluacions en cursos més avançats, ens hem de fer dues preguntes en primer lloc:

1.- A la història del nen hi ha hagut problemes durant la gestació i/o en el desenvo-lupament i la maduració del sistema nerviós?

2.- El nen té, a més de la dificultat d’aprenentatge, problemes de coordinació i/o equilibri?

Si la resposta és afirmativa a les preguntes 1 i/o 2, l’origen pot ser motor, d’escolta o visual. A la figura 47, hi apareixen els símptomes més significatius que ens poden fer sospitar sobre l’origen del problema.

Si hi ha algun trastorn al sistema motor, el nen pot presentar, principalment, els següents símptomes:

- Postura hipotònica.

- Inquietud motora.

- Seure damunt d’una cama.

- Gronxar-se contínuament.

- Caminar de puntetes.

- Sentir necessitat de córrer.

- Mala motricitat fina associada a moviment de boca.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

48


Si el trastorn és en el sistema de l’escolta, els símptomes característics són:

- Otitis de repetició abans dels 3 anys.

- Retard en la parla.

- Hipersensibilitat a alguns sons.

- Comprensió pobre.

- Dificultat de seguir ordres seqüencials.

- Poca retenció de memòria.

- Veu poc modulada.

- Dificultat de llegir en veu alta.

- Moltes errades ortogràfiques.

I si el trastorn principal està en el sistema visual, com ja hem exposat anteriorment, podrem classificar els símptomes segons corresponguin a:

Fig. 47. Diagnòstic diferencial de les

dificultats d’aprenentatge

i itinerari de derivacions.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

49


- Funció visual.

- Eficàcia visual.

- Processament de la informació visual.

- Integració viso-espacial, viso-auditiva i viso-motora.

Un cop hem fet aquesta primera aproximació a la possible etiologia del trastorn a partir de la valoració dels símptomes, cal començar amb les avaluacions exhaustives en cadascuna de les tres àrees. Proposem que l’ordre de les actuacions es correspongui amb el procés de desenvolupament i maduració del nen, així doncs:

1.- Avaluació dels reflexos primaris, per descartar que no s’hagin integrat adequada-ment i avaluació posturològica que ens donarà informació sobre la propiocepció de l’infant.

2.- Avaluació neurofuncional de l’escolta per descartar que hi hagi un bloqueig que dificulti el processament de la informació auditiva.

3.- Avaluació optomètrica comportamental o neurocognitiva, per descartar que si-gui una disfunció visual el que està desencadenant el problema d’aprenentatge.

En aquest ordre, ja que els estímuls en l’univers uterí són d’origen propioceptiu, motriu i d’escolta (que està plenament desenvolupada al quart mes i mig de gestació (49)) i, final-ment, al néixer, comença a desenvolupar-se la visió.

Si suposem que, arribat aquest punt, encara no hem descobert on rau el problema, llavors és molt important analitzar l’adequació de la dieta del nen, ja que pot haver-hi alguna into-lerància que interfereixi en el seu rendiment intel·lectual com és el cas dels sucres i les farines de blat refinades, el gluten, la lactosa i els fruits secs, entre d’altres, com a substàncies més característiques. En aquest cas és un nutricionista qui ha de donar les pautes.

I si tampoc la dieta sembla ser el problema, llavors l’avaluació neurològica pot ser la clau que doni la resposta. El neuròleg o el neuropsicòleg poden ser els professionals que prenguin la paraula i, com una brúixola, marquin la direcció del camí que ha de seguir-se cap a la recuperació.

ConclusióCom a conclusió, el que proposem és crear les condicions òptimes perquè el nen pugui caminar cap a l’èxit escolar sense interferències i conquerint els objectius que són propis per la seva edat (salvant i respectant sempre les diferències interindividuals). Per aquest motiu considerem que, amb aquest monogràfic, només hem cobert una petita etapa del desenvolupament del nen. Per donar una visió global i al mateix temps sintètica, que ens ajudi a entendre per poder categoritzar i tractar els possibles trastorns característics de cada etapa, estem preparant la segona part (Visió i Aprenentatge (II). Desenvolupament de les habilitats visuals) en la qual abordarem què pot haver passat en les primeres etapes de desenvolupament del nen perquè arribi a l’escola sense haver adquirit les habilitats visuals, d’escolta, posturals i psicomotrius que li han de permetre, en primer lloc, aprendre a llegir... i posteriorment, llegir per aprendre.

AgraïmentsVolem agrair de tot cor a tots aquells que ens heu estat encoratjant perquè escrivíssim aquest monogràfic, ja que la vostra fe en nosaltres és el que ens ha empès a considerar la possibilitat d’ampliar l’horitzó d’aquesta publicació amb dues més. La llista de noms és molt llarga, i no ens agradaria deixar ningú sense esmentar. Començant pels de casa, els fills Biel i Genís que han sobreviscut a les “crisis creatives” de la mare. La germana Monse, que és la il·lustradora dels cartells de salut visual i que ens ha ajudat molt. En Jesús, que a més d’un excel·lent company és un gran editor i ens ha fet de corrector. Les que n’heu seguit la gestació i ens heu donat suport i bones idees: les nostres incondicionals amigues i companyes de Vocalia, la Cati i la Dolors. La família del COOOC, Carles, Lluís i Alfons que han estat els primers lectors, la Glòria de l’editorial... i l’Elisenda, dirigint el projecte amb la planificació i el cronograma, que ens ha ajudat a trobar el temps on semblava que no en quedava! Per tots vosaltres!

Moltes gràcies a tots els que heu

fet possible aquest monogràfic !!!

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

50


Referències bibliogràfiques

(1) Costa, M. y López, E. (1996). Educación para la salud. Una estrategia para cambiar los estilos de vida. Madrid: Pirámide.

(2) Boada, C., Herrera, D., Mas, E., Miñarro, E., Olivella, M., Riudor, X. Informe sobre el risc de fracàs escolar a Catalunya. Fundació Bosch i Gimpera (Universitat de Barcelona). Consell de Treball, Econòmic i Social de Catalunya. Barcelona, 2011.

(3) Organització pel desenvolupament i la cooperació económica. Informe PISA.

http://www.oecd.org/pisa/

(4) http://www.youtube.com/watch?v=q1I9tuScLUA Vídeo molt interessant (en anglès) que explica com es valora l’eficàcia dels sistemes educatius.

(5) Robinson, K. Canviant els paradigmes educatius. http://www.youtube.com/watch?v= Z78aaeJR8no

(6) Torrents, A., Bofill, F.,Cardona, G. Suitability of School Textbooks for 5 to 7 Year Old Children with Colour Vision Deficiencies. Learning and Individual Differences, v21 n5 p607-612. Elsevier, oct 2011.

(7) Definició d’Optometria segons el Centre de Terminologia de la Generalitat de Catalunya (http://www.termcat.cat/) .

(8) Diccionario de la Real Academia de la Lengua, XXII ed. 2001

(9) Saona, C.L. Optometria Behavioral. Ed.Cardellach, Terrassa, 1987.

(10) Kraskin, R. You can improve your vision (1968) Doubleday and Co.

(11) Nath, A.R., Beauchamp, M.S. A neural basis for interindividual differences in the Mc-Gurk effect, a multisensory speech illusion. NeuroImage, 59(1), 781-787) , 2011.

(12) http://www.youtube.com/watch?v=G-lN8vWm3m0. Video (en anglès) que explica la coherència sensorial i l’efecte Mc Gurk.

(13) López Juez, M.J. ¿Por qué yo no puedo? Fundamentos biológicos de las dificultades de aprendizaje. Ed. M.J. López Juez. Marzo 2010.

(14) http://www.abc.es/20121008/familia-educacion/abci-consigue-finlandia-numero-edu-cacion-201210011102.html

(15) Scheiman, M.M.; Rouse, M.W. Optometric management of learning-related vision problems. 2a Ed. St. Louis: Mosby Elsevier, 2006. ISBN 0-323-02965-5.

(16) Ferré, J.; Aribau, E. El desarrollo neurofuncional del niño y sus trastornos: visión, aprendizaje y otras funciones cognitivas. Barcelona: Lebón, 2002.

(17) Lanyon LJ, Denham SL (2009). Modelling Attention In Individual Cells Leads To A System With Realistic Saccade Behaviours. Cognitive Neurodynamics (2009). Setem-bre 3 (3), 223–242.

(18) Ayton LN, Abel LA, Fricke TR, McBrien NA. Developmental Eye Movement Test: What is it Really Measuring?.Optometry and vision science (2009) Vol.86 (6): 722-730.

(19) Adler DM, Vershner N, Oushomisky E, Michel Millodot M, The possible effect of attention on the Developmental Eye Movements (DEM) test: a pilot study. J Behav Optometry. 2004: 15 (1), pp 7-9.

(20) Baron, IS. Test review: Wechsler Intelligence Scale for Children-Fourth Edition (WISC-IV).Child Neuropsychol. 2005 Oct;11(5):471-5.

(21) Augé M., Quevedo, Ll. Alteraciones en el procesamiento de la información visual (I). Ver y Oír, 23, 95-99. 2009.

(22) Martin , NA. (2006). Test of visual perceptual skills. Ed.Academic therapy publications.

(23) Campbell, R. (2008). The processing of audio-visual speech: empirical and neural ba-ses. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences, 363, 1001-1010.

(24) Test Illinois de aptitudes psicolingüisticas. Kirk, S.A. McCarthy, J.J. y Kirk, W.D., 1968; Edición en España en el año 1989, Madrid: TEA. Edición revisada de la prueba, 2004, Madrid: TEA. http://lamagda2.wordpress.com/2010/01/23/itpa/

(25) Koppitz, E.M., (1981). The visual aural digit span test for seventh graders: a normative study. Journal of Learning Disabilities,14, 93–95.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

4 · M

aig

201

3

51


(26) Birch, H.G.; Belmont, L. (1965) Auditory-visual integration, intelligence and reading ability in school children. Perceptual Motor Skills, 20, 295-305.

(27) Beery KE. (1989) The Developmental Test of Visual-Motor Integration.3rd Ed. Cleve-land: Modern Curriculum Press.

(28) Ferré, J.; Casaprima, V.; Catalán, J.; Mombiela, J.V. El desarrollo de la lateralidad in-fantil: Niño diestro - niño zurdo. 3a Ed. Barcelona: Lebón, 2004. ISBN 84-89963-06-1.

(29) Maciá, D., Méndez, F.X. y Olivares, J. (1991). Intervención comportamental educativa para la salud en atención primaria. Revista de Psicología de la salud, 3, 119-145.

(30) Guio, S., Santacreu J. (1992) Salud Visual: Evaluación de hábitos visuales en escolares. Análisis y modificación de conducta. 18, 357-371.

(31) Seet, B., Wong, T.Y., Tan, D.T., Saw, S.M., Balakrishnan, V., Lee, L.K. et al. (2001). Mio-pía in Singapore: taking a public health approach. British Journal of Ophthalmology, 85, 521-526.

(32) Birnbaum, M. (1993). Optometric management of nearpoint vision disorders. Boston: Butterworth-Heinemann.

(33) Saw, S.M., Nieto, F.J., Katz, J y Chew, S.J. (1999). Distance, lighting and parental beliefs: undestanding near work in epidemiological studies of miopia. Optometry and Vision Science, 76, 355-362.

(34) Brodney, A.C., Pozil, R., Mallinson, K., y Kehoe, P. (2001). Vision Therapy in a school setting. Journal of behavioral optometry, 12, 99-103.

(35) Yawn, B.P., Lydick, E.J. y Jacobsen, S.J. (1996). School vision screening: what are the results? Journal of school health, 66, 171-175.

(36) Zaba JN, Johnson RA, and Reynolds WT. Vision examinations for all children entering public school - the new Kentucky law. Optometry 2003; 74:149-58.

(37) Maples WC. Visual factors that significantly impact academic performance. Optometry 2003; 4:35-49.

(38) Scheiman MM. (1990). Problems in Optometry: Pediatric Optometry. Philadelphia: Lippincott Co.

(39) Scheiman, M.M.; Rouse, M.W.(2006). Optometric management of learning-related vision problems. 2a Ed. St. Louis: Mosby Elsevier. ISBN 0-323-02965-5.

(40) Schrock, R A Model of Problem Solving, (from Optometric Training in Action, CII, Series 3, No. 9 June 1971 by.) és un capitol d´aquest llibre: Vision Therapy: Visual Thinking for Problem Solving (Optometric Extension Program, Volume 38, Number 3) (Vision Therapy, Volume 38)

(41) RE Schrock, M Grossman. Pilot Study: Motivation in Reading.- The Reading Teacher, 1961 – JSTOR.

(42) http://www.bcn-toastmasters.com/about-barcelona-toastmasters-club

(43) Saona, C.L. Entrenamientos Visuales. Ed Cardellach. Terrassa, 1989.

(44) Williams, M.C., Lecluyse, K., Rock-Faucheux, A. (1992). Effective interventions for reading disability. Journal of American optometry association, 63, 411-417.

(45) Ciuffreda, Kenneth J. The Scientific Basis for and Efficacy of Optometric Vision The-rapy in Nonstrabismic Accommodative and Vergence Ddisorders. Optometry 2002; 73:735-62.

(46) Solan HA, Shelley-Tremblay J, Ficarra A, Silverman M, Larson S. Effect of attention therapy on reading comprehension. Journal of Learning Disabilities. 2003; 36(6):556-63.

(47) Tomatis, AA. El fracaso escolar. Ed Biblària.Col. Didascàlica. Barcelona 1989.

(48) Codi deontològic i manual de bones pràctiques en optometria. http://www.cnoo.es/codigo_deontologico.asp

(49) Tomatis, AA. Nueve meses en el paraíso. Ed Biblària.Col. Didascàlica. Barcelona 1989.

(50) Roure M. Predominis visuals. Ed Pagès. Lleida 2012.

Rocafort 65, baixos - 08015 Barcelona - Tfn: 93 424 51 02 - Fax: 93 424 11 50

coooc professional 4_2013_cat.pdf · lectoescriptura i proposar els tractaments òptims per...

Documents